Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших комбинированную флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

Боренштейн Александра Ильинична

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ФЛЕБЭКГОМИЮ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

Москва - 2014

005551449

005551449

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Кириенко Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Стойко Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор кафедры факультетской хирургии №2

Первого МГМУ им. Сеченова Крылов Алексей Юрьевич

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва)

Защита состоится «15» сентября 2014 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «10» июля 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили Михаил Шалвович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий - одно из самых распространенных и опасных нежелательных явлений у госпитализированных пациентов.

В научной литературе большинство сообщений, посвященных профилактике ВТЭО в хирургии, касаются пациентов травматолого-ортопедического, онкологического или общехирургического профиля. Это неудивительно, поскольку практически все пациенты онкологических и травматологических стационаров и значительная часть больных, перенесших абдоминальные вмешательства, относятся к категории высокого риска послеоперационного венозного тромбоза [White RH, et al., 2003]. Между тем, интерес к контингенту больных, подвергающихся таким распространенным в хирургических стационарах вмешательствам как флебэктомия, далеко не столь велик.

Ввиду отработанности техники, кажущегося незначительного объема вмешательства и быстрой послеоперационной реабилитации пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, профилактика ВТЭО у них, нередко, остается вне зоны интереса хирургов. Кроме того, после комбинированной флебэктомии все пациенты должны в течение довольно продолжительного времени использовать компрессионные бандажи или трикотаж, что воспринимается хирургами как, своего рода, гарантия от развития венозного тромбоза.

В то же время, по некоторым объективным причинам, больные после флебэктомии имеют едва ли не большую вероятность развития ВТЭО, чем, например, пациенты, которым планируют провести грыжесечение или холецистэктомию [Anderson FA Jr et al., 1991.; Dimick JB et al., 2004]. Причиной этого служит недооценка риска ВТЭО. Во-первых, пациенты, оперированные по поводу ВБНК, имеют относительно меньшее, в сравнении с остальными пациентами хирургических стационаров, количество индивидуальных факторов риска [Lonnie L et al., 2007; Rij A.M. et al., 2004]. В частности, возраст больных с ВБНК в среднем, меньше, чем у других категорий хирургических пациентов. Во-вторых, миниинвазивность современной флебэктомии приводит к тому, что активизируются эти

пациенты чрезвычайно быстро, их выписывают на амбулаторное лечение максимум на 5 — 8 сутки, а во многих случаях операцию проводят вообще вне стационара, без госпитализации. Помимо этого, сам факт наличия варикозной болезни часто не учитывается в качестве фактора риска ВТЭО, ввиду того, что им выполнено вмешательство, направленное на ее радикальное лечение. Кажущиеся моментальность реабилитации и «отсутствие» риска ВТЭО приводят на практике к тому, что врачи воспринимают пациента после флебэктомии, как больного с низким риском, которому нет необходимости проводить профилактику вне зависимости от клинического статуса. Такое отношение к флебэктомии со стороны хирургов, казалось бы, обосновано практикой и данными литературы. Если оценивать результаты ряда исследований, согласно которым частота ВТЭО после этой операции составляет не более 0,1 - 2%, то, действительно, ситуация не выглядит беспокоящей [Karla М et al., 2008; Mills EJ et al., 2006].

Между тем, большинство полученных результатов могут не вполне корректно отражать ситуацию. Пациенты после флебэктомии часто предъявляют жалобы на боли в оперированной конечности, дискомфорт в ней. При осмотре у многих больных в первые дни после флебэктомии можно выявить незначительный или умеренный отек конечности. Эти симптомы, проявившись у пациента, которому не выполняли никакого вмешательства на нижней конечности, с высокой степенью вероятности могут быть истолкованы, как признаки венозного тромбоза. Обнаружив же их у больных, перенесших флебэктомию, хирурги обычно считают эти признаки последствиями хирургической травмы. Следует также принимать во внимание то, что после флебэктомии больные носят компрессионный бандаж или трикотаж, что снижает выраженность боли и отека вне зависимости от того, что явилось их причиной. Вследствие этого, истинную частоту ВТЭО после флебэктомии можно обоснованно предполагать существенно большей, нежели обычно сообщается в литературе.

Внимательный анализ проблемы позволяет обнаружить данные, согласно которым частота ВТЭО после флебэктомии выше - от 1 до 3% [Lonnie L et al., 2007] и даже от 3 до 7% [Rij A.M., 2004; Critchley G et al., 1997]. Кроме того, исследования, посвященные тромботическим осложнениям после флебэктомии и сообщающие о низкой их частоте, преимущественно основываются на анализе случаев с явными клиническими

проявлениями ТГВ или ТЭЛА, в то время как для объективной оценки частоты послеоперационных ВТЭО требуется применение ультразвукового ангиосканирования как скрининговой методики у всех без исключения включаемых больных. Rij A.M. и соавторы в своем проспективном исследовании применили УЗ АС до и после операции и обследовали 377 пациентов (494 конечности). Результаты исследования были таковы: у 20 больных (5,3%) в послеоперационном периоде развился ТГВ, причем клиническая картина, характерная для данного заболевания, была только у 8 пациентов (2,1%). Т.о., скрининговые исследования показывают, что частота ВТЭО после флебэктомии может оказаться более значимой, чем считают многие хирурги.

В связи с редкостью публикаций, посвященных развитию ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию, а также опираясь на практический опыт нашей клиники (нередко к нам поступают больные с массивной ТЭЛА после флебэктомии), мы решили детальнее изучить состояние проблемы послеоперационных ВТЭО у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Цель исследования: выявление частоты ВТЭО у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни и оптимизацию их профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить частоту послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию в условиях стационара.

2. Изучить возможные факторы риска развития венозного тромбоза после флебэктомии и установить наиболее значимые из них.

3. Оптимизировать регламент профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе полученных данных о факторах риска

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале выполнено поперечное исследование с последовательным набором больных, которым было выполнено ультразвуковое ангиосканирование для выявления послеоперационного венозного тромбоза после комбинированной

флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей в условиях стационара.

Впервые в отечественной практике с помощью объективного способа диагностики определена частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии.

Впервые проведен целенаправленный поиск факторов риска ВТЭО у данной категории пациентов. На основании проведенного анализа установлен единственный значимый фактор риска, ранее не рассматриваемый в данном аспекте. Прочие же критерии и индивидуальные особенности пациентов отвергнуты как возможные факторы риска.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных тактических подходов к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии. В результате разработан и апробирован эффективный регламент специфической профилактики ВТЭО.

Практическая значимость работы:

Определена частота ВТЭО у пациентов, которым выполняют комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни в стационаре. Установлено, что в отсутствии специфической профилактики, частота ВТЭО высока.

Выяснено, что на вероятность развития венозного тромбоза не влияют какие-либо факторы, связанные с клиническим состоянием пациента или с особенностями проведенного вмешательства. Единственным, что может быть расценено, как фактор риска, служит лишь факт выполнения комбинированной флебэктомии.

Показана целесообразность отнесения комбинированной флебэктомии к операции, сопряженной, как минимум, с умеренным риском тромботических осложнений.

Установлена неэффективность проводимой рутинной профилактики послеоперационного 11 В у данной категории пациентов, а, следовательно, необходимость внедрения в практику нового тактического подхода.

Доказана эффективность предлагаемого подхода к профилактике ВТЭО, который заключается в назначении антикоагулянтов всем пациентам, перенесшим флебэктомию в стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота ВТЭО после флебэктомии составляет 18-19%, что заметно превышает литературные данные.

2. Необходимо учитывать абсолютно все случаи формирования тромботических масс, даже если область поражения - это сегмент протяженностью не более 1 см в одной из мышечных вен голени. Несмотря на то, что клиническое и прогностическое значение таких тромбозов пока детально не изучено, наш опыт позволяет считать, что само по себе появление даже такого тромбоза в венозном русле весьма тревожно. Это свидетельствует о «тромботической готовности» организма и без антикоагулянтной терапии может привести к распространению процесса на магистральные вены со всеми возможными негативными последствиями.

3. В рутинной практике преобладает недооценка степени риска развития ВТЭО у больных перенесших флебэктомию, тогда, как указанное оперативное вмешательство, выполненное в условиях стационара по-поводу ВБНК даже при отсутствии каких-либо дополнительных индивидуальных факторов сопряжена как минимум с умеренным риском развития ВТЭО.

4. Применение стандартного подхода к профилактике ВТЭО с применением в послеоперационном периоде НФГ у больных, перенесших флебэктомию, является неэффективным.

5. Назначение всем пациентам после флебэктомии НМГ позволяет в несколько раз снизить риск венозного тромбоза. Преимуществом данного класса антикоагулянтов служит возможность пролонгирования профилактики в случае ранней выписки пациента из стационара.

6. Высокая частота выявленных ВТЭО в данном исследовании демонстрирует необходимость более высокого уровня настороженности со стороны оперирующего хирурга в отношении развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. В свою очередь, это в целом требует пересмотра тактики ведения пациентов с варикозной болезнью, направляемых на госпитализацию в стационар для планового хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования

Оптимизированная тактика лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и Центральной клинической больницы Московского Патриархата города Москвы № 5.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены в форме устного доклада на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием в 14-15 мая 2010 г. в Москве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, и них 3 статьи -в ведущих рецензируемых ВАК научных журналах.

Объём и структура работы

Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кириенко) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н, профессор А.Г.Камкин). Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 11 отечественных и 57 иностранных источников. Работа изложена на 77 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами и 4 рисунками.

Статистические методы анализа данных

Статистический анализ результатов первого этапа работы выполнили при помощи пакета прикладных программ "STATISTICA 6.0" и программы "Microsoft Office Excel 2003". Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Факторы риска изучены с использованием таких статистических инструментов, как абсолютный риск, относительный риск и отношение шансов с оценкой их 95% доверительного интервала. Статистический анализ результатов второго этапа работы выполнен при помощи пакета прикладных программ "STATISTICA 6.0". Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных

частот. При сравнении клинических групп использован двусторонний точный критерий Фишера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В основу работы положен опыт лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, накопленный на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (и.о. заведующего кафедрой - академик А.И. Кириенко) РНИМУ им Н.И. Пирогова на базе городской клинической больницы №1 им Н.И. Пирогова за период с 2009 по 2013 гг.

Исследование было выполнено в два этапа, во время каждого из которых проводили отдельный набор пациентов. Первым этапом выполнили поперечное обсервационное исследование, включившее 278 пациентов, с целью определения частоты и факторов риска ВТЭО после комбинированной флебэктомии. Затем на основании сравнительного исследования (116 больных) оценили преимущества предложенного тактического подхода к определению степени риска ВТЭО и алгоритма профилактики у данной категории пациентов. Всего в работу включено 394 пациента.

Характеристика клинического материала первого этапа работы (поперечное обсервационное исследование')

Поперечное обсервационное исследование с последовательным набором пациентов, которым выполняли флебэктомию по поводу ВБНК в нашей клинике, прошло в 2009-2010 гг.

Задачами этого этапа работы стали:

• определение с помощью скринингового ультразвукового

ангиосканирования частоты ВТЭО после радикальной флебэктомии

• определение факторов риска развития ВТЭО после флебэктомии.

При планировании такого рода исследований может произойти систематическая ошибка, связанная с намеренной или ненамеренной селекцией пациентов при наборе. В нашем случае это могло случиться, если бы в исследование включали пациентов только определенного отделения, либо оперируемых только определенными хирургами (например, сотрудниками клиники, вовлеченными в работу в рамках данного исследования), либо только пациентов определенного пола или возраста и

т.д. и т.п.. В связи с этим мы должны были исключить влияние подобного рода факторов, что можно было реализовать только при последовательном наборе пациентов в условиях отсутствия критериев исключения из исследования.

Т.о., при наборе пациентов в группу вошли больные всех отделений, оперированные всеми хирургами клиники. Исследование носило обсервационный характер, поэтому решение вопросов об объеме оперативного вмешательства, его характере, а также необходимости профилактики ВТЭО оставались на усмотрение лечащего врача. Селекции пациентов по объему выполненного вмешательства мы также не проводили. Более того, скрининговое ультразвуковое обследование выполняли специалисты ультразвуковой диагностики, не заинтересованные каким-либо образом в получении определенных данных. В силу этого мы можем говорить о проведении УЗАС в рамках данного этапа работы независимыми исследователями.

В поперечное исследование включены пациенты, комбинированная флебэктомия у которых включала в разных сочетаниях удаление стволов БПВ и/или МПВ, лигирование несостоятельных перфорантных вен, минифлебэктомию варикозно измененных притоков. Во всех случаях вмешательство выполняли на одной нижней конечности.

В сроки от 3 до 7 суток после выполненного вмешательства, вне зависимости от особенностей течения раннего послеоперационного периода, всем без исключения больным выполняли ультразвуковое ангиосканирование, задачей которого было выявление послеоперационного ТГВ, определение его локализации и особенностей тромботического поражения. Исследованию в обязательном порядке подлежали как оперированная, так и контралатеральная конечность. Оценивали клинический статус пациента в поисках симптомов, характерных для легочной эмболии.

Группа пациентов составлена из 278 человек. Основные описательные характеристики представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики больных, включенных в поперечное обсервационное

исследование

Признак % N

Пол

■ Мужской 33,1% 92

■ Женский 66,9% 186

Возраст

■ < 40 лет 38,5% 107

■ > 40 лет 61,5% 171

■ < 60 лет 90,3% 251

• > 60 лет 9,7% 27

Длительность заболевания

< 5 лет 23,4% 65

> 5 лет 76,6% 213

< 10 лет 50,4% 140

> 10 лет 49,6% 138

Класс ХЗВ

С2 35,6% 99

С2, 3 45,0% 125

С2, 3,4 16,2% 45

С2, 3,4, 5 2,9% 8

С2, 3, 4, 6 0,4% 1

Индекс массы тела

<30 83,1% 231

>30 16,9% 47

Мужчин было 92 (33,1%) , женщин - 186 (66,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет (медиана 45 лет, интерквартильный размах от 35 до 54 лет).

У большинства пациентов варикозная болезнь протекала без трофических расстройств. Максимальный клинический класс С2 зафиксировали у 99 (35,6%) больных, СЗ - у 125 (45,0%). Трофические расстройства без трофической язвы (С4) выявили у 45 (16,2%) пациентов. Зажившая трофическая язва обнаружена у 8 (2,9%) больных. Только одному пациенту (0,4%) комбинированная флебэктомия была выполнена на фоне открытой трофической язвы (С6).

Трое из четырех пациентов (76,6%) страдали варикозной болезнью более 5 лет. В половине случаев (49,6%) длительность заболевания превышала 10 лет.

Лишь 16,9% пациентов страдали ожирением. Во всех остальных наблюдениях индекс массы тела не превышал 30.

Степень риска послеоперационных ВТЭО мы определяли в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО в редакции 2010 г. [В.С. Савельев и соавторы., 2010]. К группе низкого риска были отнесены 49 (17,6%) больных. Согласно упомянутому документу в данной ситуации в качестве методов профилактики венозного тромбоза должны быть использованы ранняя активизация и эластичная компрессия. Подавляющее большинство пациентов (82,4%) имели умеренную или высокую степень риска ВТЭО, что требует назначения антикоагулянтной профилактики.

Длительность выполненной операции зависела от заранее запланированного объема и косвенно отражала ее травматичность. В качестве временного критерия, говорящего об увеличении риска ВТЭО, мы использовали рекомендованные многими документами 60 минут. У 91 (32,7%) больного вмешательство длилось менее 60 минут, в то время, как у 187 (67,3%) операция продолжалась более часа, соответственно такие пациенты имели повышенный риск осложнений.

Частота венозных тромбоэмболнческнх осложнений после комбинированной флебэктомии и факторы риска их развития

На оперированной конечности признаки тромбоза глубоких вен выявлены у 51 из 278 больных. Ни в одном наблюдении мы не обнаружили ТГВ на контралатеральной конечности. Клинических признаков, которые могли бы свидетельствовать о развитии тромбоэмболии легочных артерий мы также не зарегистрировали ни в одном случае.

Таким образом, общая частота ВТЭО в исследуемой группе составила 18,3%. У 45 (16,2%) больных тромботический процесс ограничивался глубокими венами голени. У 18 больных были тромбированы только суральные вены, у 9 — только задние большеберцовые, в 13 случаях - только мышечные. У 5 пациентов выявили сочетание тромботического поражения различных глубоких вен голени.

У 6 (2,1%) пациентов проксимальная граница тромбоза располагалась в подколенной вене и имела неокклюзивный (флотирующий) характер. Ни одного случая тромбоза бедренных или подвздошных вен обнаружено не было.

Следует отметить, что при анализе клинической симптоматики у всех пациентов было бы практически невозможным заподозрить ТГВ. Отек носил незначительный характер, болевые ощущения либо отсутствовали, либо были незначительными, укладываясь в типичную картину послеоперационного периода.

У 13 (25,5%) пациентов при ультразвуковом исследовании мы обнаружили тромбированную культю лигированной перфорантной вены голени с распространением тромбоза на глубокую венозную систему.

Можно предполагать, что именно культя перфоранта послужила местом формирования тромба, а с учетом обнаружения подобной ситуации в каждом четвертом случае венозного тромбоза, можно обсуждать повышение риска ВТЭО у пациентов, которым запланирована и проведена диссекция перфорантных вен. В этой связи следует вспомнить о ведущейся дискуссии относительно целесообразности лигирования перфорантных вен при варикозной болезни [И.А. Золотухин и соавторы., 2012].

В подавляющем большинстве наблюдений тромбоз был окклюзивным. Только в 6 случаях верхушка тромба имела неокклюзивный характер и имела признаки фиксации только в одной точке (флотация). Подобную проксимальную часть обнаружили у обоих пациентов с тромбозом подколенной вены, в 4 случаях флотацию наблюдали у больных с тромбозом глубоких вен голени. Во всех наблюдениях линейные размеры (протяженность) флотирующей верхушки не превышала 3 см. В связи с этим проведение хирургических вмешательств, направленных на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий, было признано нецелесообразным. Пациентам назначили антикоагулянтную терапию, при дальнейшем наблюдении за ними признаков ТЭЛА не зафиксировали.

Т.о., частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии составила 18,3%. На наш взгляд, столь заметные различия обусловлены тем, что в нашей работе мы использовали скрининговое инструментальное исследование - УЗАС. Оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении дистального ТГВ, чего нельзя сказать о

клинической диагностике этого варианта тромбоза. Между тем, также, как и в ранее проведенных исследованиях, в нашем абсолютное большинство ВТЭО составили дистальные венозные тромбозы. Вполне объяснимо, что в условиях отсутствия обязательной послеоперационной ультразвуковой диагностики, на фоне послеоперационного отека и болевого синдрома, гематом, пациенты не предъявляют характерных для тромботического поражения магистральных вен жалоб. В результате анализируемые осложнения остаются в большинстве случаев недиагностированными, если полагаться только на анализ клинической симптоматики.

Факторы риска ВТЭО после флебэктомии Определив частоту послеоперационных ВТЭО мы решили выявить тех пациентов, у которых риск венозного тромбоза выше в сравнении с остальными. Иными словами, мы попытались проанализировать различные факторы и выявить среди них факторы риска ВТЭО после комбинированной флебэктомии. Вначале мы определили абсолютный риск, т.е. частоту ВТЭО, в подгруппах пациентов, разделенных по некоторым признакам, традиционно используемым в качестве подобного рода критериев (таблица 2). Для анализа мы решили использовать следующие факторы: пол, возраст с селекцией на группы старше/младше 40 и 60 лет (эти возрастные планки используются во всех клинических рекомендациях), длительность варикозной болезни и ее клинический класс, а также длительность комбинированной флебэктомии (использовали также общеупотребимый критерий в более/менее 60 минут). Кроме того, мы оценили частоту ВТЭО у пациентов групп низкого и умеренного/высокого рисков. Мы сочли уместным объединить больных с риском выше низкого в одну подгруппу, поскольку принципиальным отличием их от больных с малым риском ВТЭО служит необходимость назначения антикоагулянтов. Также мы проанализировали частоту ВТЭО у больных, которым проводили антикоагулянтную профилактику в сравнении с теми, у кого ограничились ранней активизацией и компрессионным бандажом.

Таблица 2. Абсолютный риск (частота ВТЭО), относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) в подгруппах пациентов, разделенных по некоторым признакам

Признак Частота ВТЭО ОР (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) N

N %

Пол

Мужской 16 17,4% 1,08 (0,63- 1,85) 1,10 (0,57-2,12) 92

Женский 35 18,8% 186

Возраст

<40 лет 17 15,9% 1,25 (0,74-2,13) 1,31 (0,69 - 2,49) 107

>40 лет 34 19,9% 171

<60 лег 46 18,3% 1,01 (0,44-2,33) 1,01 (0,36 - 2,82) 251

> 60 лет 5 18,5% 27

Длительность заболевания

< 5 лет 9 13,8% 1,42 (0,73 - 2,77) 1,53 (0,70 - 3,34) 65

> 5 лет 42 19,7% 213

< Юлет 25 17,9% 1,06 (0,64- 1,73) 1,07 (0,58- 1,96) 140

> 10 лет 26 18,8% 138

Класс ХЗВ

С2 22 22,2% 0,73 (0,44- 1,20) 0,68 (0,36-1,26) 99

СЗ-С6 29 16,2% 179

С2-СЗ 37 16,5% 1,57 (0,92 - 2,69) 1,77 (0,88-3,58) 224

С4-С6 14 25,9% 54

Масса тела

ИМТ<30 42 18,2% 1,05 (0,55-2,01) 1,07 (0,48-2,37) 231

ИМТ>30 9 19,1% 47

Длительность операции

<60 минут 15 16,5% 1,17 (0,68-2,02) 1,21 (0,62-2,34) 91

> 60 минут 36 19,3% 187

Риск ВТЭО

Низкий 7 14,3% 1,35 (0,64-2,81) 1,43 (0,60-3,39) 49

средний и высокий 44 19,2% 229

Антикоагуляптпая профилактика ВТЭО

использована 15 20,0% 0,89 (0,52- 1,52) 0,86 (0,44-1,69) 75

не использована 36 17,7% 203

Примечание: п - абсолютная частота, % - относительная частота, N - общее число больных в подгруппе. Риск ВТЭО оценен согласно российским рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Различие всех сравниваемых групп по частоте ВТЭО оказалось статистически незначимым (95% доверительные интервалы ОР и ОШ включают 1).

Предварительный анализ показал отсутствие каких-либо заметных отличий в созданных подгруппах пациентов. Для более точной оценки полученных данных мы провели расчет относительного риска и отношения шансов развития ВТЭО с определением 95% доверительного интервала (таблица 2). Основным инструментом для оценки фактора служит отношение шансов, т.е., в случае, если отношение шансов того, что событие произойдет к тому, что оно не произойдет, превышает 1, а ДИ не включает единицу, мы можем говорить о том, что обнаружили фактор риска.

Закончив оценку различных факторов, которые могли бы иметь значение в качестве факторов риска ВТЭО, мы убедились в том, что ни один из них не оказал значимого влияния на частоту развития венозного тромбоза в группе пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию в стационарных условиях.

Помимо анализа возможных факторов риска, нам представилось интересным выяснить, насколько эффективной была антикоагулянтная профилактика нефракционированным гепарином у данной категории пациентов. Весьма неожиданным, на первый взгляд, оказалось то, что у больных, получавших антикоагулянтную профилактику, по сравнению с пациентами, которым антикоагулянты не назначали, частота ВТЭО оказалась выше (20,0% против 17,7% соответственно). Оценка 95% ДИ интервала ОР и ОШ показала отсутствие статистически значимых различий всех анализируемых показателей (ОР - 0,89 (ДИ - 0,52 - 1,52), ОШ - 0,86 (ДИ 0,44- 1,69).

Не менее интересными оказались данные, полученные при сравнении частоты ВТЭО и оценке риска в подгруппах пациентов, разделенных в зависимости от степени вероятности венозного тромбоза. Мы использовали градации уровней риска согласно последней версии Российских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. опубликованной 2010 г. [B.C. Савельев и соавторы., 2010 ]. Сравнение провели между подгруппой больных низкого риска и подгруппой, в которой объединили пациентов умеренного и высокого рисков. У пациентов с предполагаемым низким риском частота диагностированного в послеоперационном периоде ТГВ составила 14,3%, у больных с умеренным и высоким - 19,2%. Действительно, частота ВТЭО оказалась несколько выше у

больных второй подгруппы. Тем не менее, при анализе ОР и ОШ не было установлено статистически значимых различий.

Что касается легочной эмболии, то в нашем исследовании мы не зафиксировали ни одного случая клинически манифестированной ТЭЛА. Вместе с тем, клиническая практика свидетельствует о то, что легочная эмболия развивается у данных пациентов. Частоту этого осложнения нам установить не удалось, мы можем лишь сказать о том, что она определенно меньше, чем 0,4% (т.е., встречается реже, чем у 1 пациента из 278)

Характеристика клинического материала второго этапа работы (сравнительное проспективное исследование').

Дизайн и задачи второго этапа работы были сформулированы нами по завершении анализа результатов первого этапа. Было решено провести сравнительное проспективное исследование эффективности двух различных тактических подходов к профилактике венозного тромбоза и легочной эмболии после комбинированной флебэктомии.

Сравнительное проспективное исследование проведено в течение 6 месяцев 2012 года. Перед проведением данного этапа работы мы определили необходимый объём выборки для обеспечения статистической мощности планируемого исследования. Для этого использовали в качестве пилотного установленный на первом этапе показатель частоты ВТЭО после флебэктомии в 18,3%. Мы предположили, что использование предлагаемого тактического подхода к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии позволит снизить их частоту в два раза, т.е. до 9%. При статистической мощности 80% необходимый для того, чтобы обнаружить значимые различия, объем выборки составил 200 пациентов. Всего в исследование включили 116 пациентов с варикозной болезнью, которым провели комбинированную флебэктомию на одной из нижних конечностей.

Среди них было 22 (19%) мужчины и 94 (81%) женщины в возрасте от 25 до 74 лет (медиана 45,5 лет, интерквартильный размах от 35 до 56 лет). У 15 (13%) пациентов в качестве максимального выявлен клинический класс класс С2, у 76 (66%) - класс СЗ, у 20 (17%) - класс С4, у 4 (3%) - класс С5 и у 1 (1%) - класс Сб.

Больных разделили на две группы соответственно примененному тактическому подходу к профилактике венозного тромбоза. Первую

(основную) группу составили 69 пациентов, которым в послеоперационном периоде назначали низкомолекулярные гепарины. Использовали эноксапарин, надропарин, дальтепарин в дозах, рекомендованных российскими экспертами для больных с умеренным и высоким риском ВТЭО. Принципиальной особенностью проведения профилактики в данной группе послужило назначение НМГ всем без исключения пациентам. Другими словами, у всех больных риск ВТЭО расценивали как умеренный или, при наличии дополнительных факторов риска, как высокий, назначая антикоагулянты в соответствующих дозировках. У отдельных пациентов, имевших большую массу тела (ожирение IV степени) применяли промежуточные дозы НМГ.

Вторую (контрольную) группу составили 47 пациентов, у которых, также, как и при проведении первого этапа работы, профилактику ВТЭО назначали лечащие врачи, определив группу риска в соответствии с самостоятельно проведенным анализом клинического статуса пациента. 15 больных этой группы хирурги расценили, как пациентов умеренного и высокого риска послеоперационных ВТЭО, и назначили им профилактические дозы нефракционированного гепарина. 32 пациентам антикоагулянты не назначали вовсе, определив ситуацию, как низкий риск венозного тромбоза.

Включение пациентов в основную или контрольную группы осуществляли только после подписания ими информированного согласия.

В сроки от 3 до 7 суток после операции всем участникам сравнительного исследования проводили контрольное УЗАС оперированной и контрлатеральной конечности с целью выявления послеоперационного ТГВ, а также оценивали клинический статус, обращая внимание на симптомы, характерные для эмболического поражения легочного артериального русла.

Основные характеристики пациентов исследуемых групп представлены в таблице 3.

В обеих группах преобладали женщины. Продолжительность заболевания в абсолютном большинстве случаев превышала 5 лет, а у половины пациентов первые признаки варикозной болезни появились за 10 лет и более до обращения за хирургической помощью. Значительный

избыток массы тела (ИМТ более 30) имел практически каждый третий пациент.

Всем больным в стационаре провели комбинированную флебэктомию в бассейне большой или малой подкожных вен. Объём операции включал в себя приустьевое лигирование магистральной подкожной вены, удаление ее на различном протяжении с помощью зонда, минифлебэктомию и, по показаниям, диссекцию несостоятельных перфорантных вен. Характер оперативного вмешательства определяли лечащие врачи, учитывая результаты физикального и ультразвукового обследования. 88 (76%) больным была выполнена флебэктомия в бассейне большой подкожной вены, 13 (11%) пациентам — в бассейне малой подкожной вены, 9 (8%) пациентам — одновременно в бассейнах большой и малой подкожных вен. 6 (5%) больным было проведено вмешательство по поводу рецидива варикозной болезни.

Таблица 3. Основные характеристики пациентов, включенных в сравнительное проспективное исследование_

Признак Основная группа Контрольная группа

N % п %

Пол

Мужской 10 14% 12 26%

Женский 59 86% 35 74%

Возраст

<40 лет 24 35% 20 43%

> 40 лет 45 65% 27 57%

<60 лет 59 86% 43 91%

> 60 лет 10 14% 4 9%

Длительность заболевания

< 5 лет 14 20% 11 23%

> 5 лет 55 80% 36 77%

< 10 лет 33 48% 22 47%

> 10 лет 36 52% 25 53%

Класс ХЗВ

С2 7 10% 8 17%

СЗ-С6 62 90% 39 83%

С2-СЗ 55 80% 36 77%

С4-С6 14 20% 11 23%

Индекс массы тела

<30 48 70% 36 77%

>30 21 30% 11 23%

Эффективная профилактика ВТЭО после комбинированной флебэктомии

В общей сложности у 13 больных из обеих групп при обследовании в послеоперационном периоде диагностирован ТГВ. Случаев развития тромбоэмболии легочных артерий или поверхностного тромбофлебита мы не зарегистрировали ни в одном из случаев.

Принципиально важным моментом в оценке эффективности использованных методов профилактики ВТЭО служит сопоставимость (однородность) исследуемых групп больных. С этой целью мы сравнили группы по таким основным параметрам, как пол и возраст больных, длительность заболевания, класс хронического заболевания вен (ХЗВ), наличие ожирения, длительность операции. Кроме того, мы сравнили доли пациентов с различным риском послеоперационных ВТЭО, определенным в соответствии с национальными клиническими рекомендациями (таблица 4).

Сравнительный анализ выявил статистически значимое различие основной и контрольной групп только по показателю длительности операции (р=0,038). В основной группе преобладали пациенты, у которых продолжительность операции превышала 60 минут. По всем остальным параметрам исследуемые группы оказались сопоставимыми.

Частота ВТЭО в анализируемых группах существенно различалась. В основной ТГВ диагностировали у 4 (6%) больных (у трех - тромбоз локализовался в мышечных, суральных или берцовых венах, у одного -развился сегментарный тромбоз общей бедренной вены в месте технически адекватно лигированного сафенофеморального соустья). В контрольной группе ТГВ развился у 9 (19%) пациентов (у 7 - тромбоз глубоких вен голени, у одного - сегментарный тромбоз общей бедренной вены в месте перевязки большой подкожной вены, у одного - тромбоз культи малой подкожной вены, аномально впадавшей в глубокую вену бедра, с переходом на этот сосуд).

Таблица 4. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп

Параметры

Основная группа (п=69)

п (%)

Контрольная группа (п=47)

п (%)

Точный критерий Фишера (двусторонний тест)

Пол:

Мужской 10 (14%) 12 (26%)

Женский 59 (86%) 35 (74%)

Возраст больных:

<40 лет 24 (35%) 20 (43%)

> 40 лет 45 (65%) 27 (57%)

<60 лет 59 (86%) 43 (91%)

> 60 лет 10 (14%) 4 (9%)

Длительность заболевания:

< 5 лет 14 (20%) 11 (23%)

> 5 лет 55 (80%) 36 (77%)

< 10 лет 33 (48%) 22 (47%)

> 10 лет 36 (52%) 25 (53%)

Класс ХЗВ:

С2-СЗ 55 (80%) 36 (77%)

С4-С6 14 (20%) 11 (23%)

Масса тела больных:

ИМТ<30 48 (70%) 36 (77%)

ИМТ>30 21 (30%) 11 (23%)

Длительность операции:

<60 минут 27 (39%) 28 (60%)

> 60 минут 42 (61%) 19 (40%)

Риск ВТЭО:

низкий 10(14%) И (23%)

средний и высокий 59 (86%) 36 (77%)

р = 0,154

р = 0,439 р = 0,396

р = 0,819 р = 1,000

р = 0,819 р = 0,526 р = 0,038* р = 0,231

* - различие групп статистически значимо (р < 0,05).

Различие частот ВТЭО в группах оказалось статистически значимым (р = 0,035). Таким образом, предлагаемый нами тактический подход к профилактике ВТЭО после флебэктомии продемонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению со стандартной тактикой.

Следует подчеркнуть, что в рамках сравнительного исследования частота ВТЭО в контрольной группе составила 19% и оказалась практически равной величине в 18,3%, которая была зафиксирована нами при проведении поперечного исследования для определения факторов риска ВТЭО после флебэктомии. В рамках нашей предыдущей работы отношение к оценке риска ВТЭО и алгоритм действий по их предотвращению со стороны оперировавших хирургов были такими же, как и в данном исследовании в

контрольной группе, т.е. пациентов делили на три группы высокого, умеренного и низкого риска

Т.о., результаты сравнительного исследования подтвердили вывод первого этапа работы о том, что все случаи комбинированной флебэктомии при варикозной болезни, выполненной под регионарной анестезией в хирургическом стационаре, следует относить к умеренному или, при наличии дополнительных факторов, высокому риску ВТЭО. Соответственно, каждому из пациентов данной категории необходимо проведение антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периоде в течение не менее, чем 7 суток. Мы не проводили сравнения эффективности НФГ и НМГ в данном исследовании, но можем предположить, что снижению частоты ВТЭО способствовало не только изменение тактики ведения пациентов после флебэктомии, но и использование низкомолекулярных гепаринов в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. Частота венозных тромбоэмболических осложнений после комбинированной флебэктомии, выполненной под регионарной анестезией в условиях хирургического стационара, высока и составляет 18-19%.

Большинство этих осложнений после комбинированной флебэктомии представляют собой бессимптомно протекающий дистальный венозный тромбоз, который может быть выявлен только при помощи ультразвукового ангиосканирования. Частота клинически явной тромбоэмболии легочных артерий после флебэктомии не превышает 0,4%.

2. Риск венозных тромбоэмболических осложнений после флебэктомии не зависит от возраста и пола пациента, тяжести и длительности заболевания, наличия ожирения, продолжительности операции.

Единственным значимым фактором риска венозного тромбоза у данной категории пациентов служит сам факт выполнения комбинированной флебэктомии под регионарным обезболиванием в стационаре.

3. С учетом выявленной частоты венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, о каждом случае выполнения комбинированной флебэктомии, вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска, следует говорить, как о ситуации с умеренным риском.

При наличии дополнительных факторов пациента следует относить к группе высокого риска.

4. Всем больным, которые перенесли комбинированную флебэктомию под регионарной анестезией в стационаре, показана специфическая антикоагулянтная профилактика венозных

тромбоэмболических осложнений на протяжении не менее 7 суток послеоперационного периода, предпочтительно НМГ.

Такой тактический подход эффективнее стандартного, подразумевающего разделение пациентов на три группы — низкого, умеренного и высокого риска, с отказом от использования антикоагулянтов в первой группе. Использование предлагаемого алгоритма профилактики позволяет снизить риск развития венозного тромбоза в несколько раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с подозрением на развитие венозного тромбоза в послеоперационном периоде после флебэктомии следует выполнять ультразвуковое ангиосканирование, поскольку подтвердить или отвергнуть диагноз на основании только клинических данных невозможно.

2. Все пациенты, которым провели в условиях хирургического стационара комбинированную флебэктомию под регионарной анестезией, вне зависимости от пола, возраста, объема поражения венозной системы, длительности заболевания, отсутствия любых других критериев, которые могут быть расценены, как факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений, должны быть отнесены к группе, как минимум, умеренного риска.

3. При наличии дополнительных факторов риска, особенно в случае одновременного их выявления у пациента, ситуацию можно расценивать, как наличие высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Всем без исключения пациентам, перенесшим комбинированную флебэктомию в условиях стационара под реионарной анестезией, необходимо проводить специфическую медикаментозную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с назначением антикоагулянтов парентерально.

5. Продолжительность профилактического введения антикоагулянтов должна составлять не менее 7 суток после операции.

Следует использовать низкомолекулярные гепарины в дозировках, рекомендованных пациентам с умеренным или высоким риском послеопреационных венозных тромбоэмболических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.И. Боренштейн. Профилактика венозных троммбоэмболических осложнений после флебэктомии/ А.И. Боренштейн, А.В.Андрияшкин, И.А.Золотухин, и др./ Флебология, 2012;4:29-34

2. А.И. Боренштейн. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных, перенесших флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей/ А.И. Боренштейн, С.М. Юмин, И.А. Золотухин и др./ Флебология 2012;4:11-15.

3. А.И. Боренштейн. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных, перенесших флебэктомию при варикозной болезни/А.И. Боренштейн, A.B. Андрияшкин, И.А. Золотухин и др./ Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России, Москва. Флебология 2012; 2:107-136

4. А.И. Боренштейн. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после флебэктомии: результаты сравнительного исследования двух тактических подходов/ И.А. Золотухин, А.И. Боренштейн., А.И. Кириенко и др. Флебология 2013;3:10-16

5. А.И. Боренштейн. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных перенесших флебэктомию/ А.И. Боренштейн, С.М. Юмин, И.А. Золотухин и др./ Материалы научной пироговской медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва. Вестник Российского Государственного Медицинского Университета 2013; 1. 383-384.

Список сокращений и условных обозначений

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

11 В - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХЗВ - хронические заболевания вен

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НФГ - нефракционированный гепарин

ИМТ - индекс массы тела

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование

АР - абсолютный риск

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ДИ - 95% доверительный интервал

Подписано в печать: 29.06.14

Объем: 1,5 пл. Тираж: 100 экз. Заказ № 537 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru