Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологическое обоснование прогноза и тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки I степени

На правах рукописи

□03484067

ЛАЗАРЕВА Оксана Вячеславовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ I СТЕПЕНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

1 9 КОЯ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

003484067

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 и патологической анатомии с курсом клинической патологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Рудакова Елена Борисовна Мозговой Сергей Игоревич

Клинышкова Татьяна Владимирована Петров Семен Венедиктович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится ! Я 2009 года в /2. часов

на заседании диссертационного совета Д~208.0б/01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (381-2) 231332

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 5~"~/ кОЛЬ^Л 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ,— В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Развитию рака шейки матки (РШМ) предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН). По современным представлениям, ЦИНII и III относятся к группе истинных предраковых изменений шейки матки с высокой вероятностью прогрессирования в карциному с инвазией при отсутствии лечебных мероприятий (Фролова И.И., Бабиченко И.И. и др., 2004; Tavassoli F.A., Devilee P. et al. WHO: Pathology and Genetics of the Breast and Female Genital Organs, 2003; Daistein V. et al., 2006; Naucler P., Ryd W. et al., 2007; Dane С. et al 2009).

Существует представление о следующих вариантах дальнейшего развития изменений эпителия шейки матки при ЦИН: регресс - спонтанное, т.е. без лечения исчезновение признаков дисплазии/неоплазии в пласте экзоцервикса, дальнейшее прогрессирование изменений, персистенция ЦИН - полное отсутствие каких-либо изменений в течение длительного времени (Кондриков Н.И., 2008; Минкина Г.Н., 2008; Elit L.M., 2004; Pretet J-L., Jacquard A-C. et al., 2008; Ordi J., Garcia S. et al., 2009). При ЦИН I вероятность этих событий составляет: регресс - от 40% до 75% случаев, прогрессирование - от 5% до 10%, персистенция от 29% до 43% (Минкина Г.Н. и др., 2008; Elit L.M., 2004; Nam E.J. et al., 2008; Dane С. et al 2009).

Своевременное выявление и лечение ЦИН является профилактикой рака шейки матки. Врачебная тактика при ЦИН II и III предполагает лечение методом эксцизии или аблации, тогда как алгоритм ведения пациенток с ЦИН I четко не определен (Минкина Г.Н., 2008; Прилепская В.Н., 2008; Cruin С.Р. 2003; Guido R., Schiffinan M. et al.,.2004; Bergeron С. et al.,2007). В связи с высокой вероятностью регресса, при ЦИН I помимо хирургического подхода, в качестве тактики выбора может применяться наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестированием через 12 мес (Кулаков В.И, Паа-вонен Й., Прилепская В.Н., 2008; Wright T. et al., 2003; Gilles С., Manigart Y. et al., 2004). Осложнения после хирургического лечения шейки матки, такие как шеечные кровотечения, цервикальный стеноз и т.д. могут достигать 40 - 50% случаев (Роговская С.И., 2008; Montz F.J. et al, 2003; Richart R.M., Wight T.C., 2004; Rossetti D., Gerli S. et al., 2007).

Четких критериев позволяющих выбрать тот или иной вариант ведения пациенток с ЦИН I в настоящее время не существует, что обусловливает важность поиска диагностических тестов, позволяющих прогнозировать вариант развития ЦИН I и обосновать выбор врачебной тактики ведения пациенток.

Цель исследования. Обосновать клинико-морфологические критерии прогноза развития ЦИН I для дифференцированного подхода к ведению пациенток с данной патологией. Задачи исследования.

1. В открытом проспективном когортном исследовании изучить клиническую картину и морфологические особенности экзоцервикса при основных вариантах развития ЦИН I (регресс и персистенция заболевания).

2. Оценить значение метода ПЦР для обнаружения ВПЧ, кольпоскопического исследования при основных вариантах развития ЦИН I.

3. Определить особенности клеточного обновления экзоцервикса с оценкой экспрессии Ki-67, Р53, P16ink4a при основных вариантах развития ЦИН I.

4. На основании оценки прогностической значимости выявленных клинических и морфологических особенностей при ЦИН I разработать способ определения прогноза варианта развития ЦИН I.

5. Предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с ЦИН I и обосновать его медико-экономическую эффективность.

Научная новизна.

Предложена клинико-морфологическая характеристика цервикальной ин-траэпителиальной неоплазии I степени как гетерогенной группы, обладающей различным потенциалом развития: регресс, персистенция, прогрессирование. На основании полученных клинических, кольпоскопических, иммуногистохи-мических характеристик разработаны критерии прогноза развития ЦИН I, позволяющие оптимизировать выбор врачебной тактики при данной патологии. Практическая значимость.

Определен способ прогнозирования варианта развития ЦИН I с оценкой количественных и качественных кольпоскопических характеристик по Ке1с1 и СоррЬэоп, определением распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании биоптатов, оценкой экспрессии Р16тк4а при иммуногистохи-мическом исследовании.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выделять группы пациенток для различных вариантов развития ЦИН I и определяющий дифференцированный подход к выбору врачебной тактики. Внедрение в клиническую практику.

Предложенный алгоритм ведения пациенток с ЦИН I внедрен в работу Центра планирования семьи и репродукции, Центра амбулаторной хирургии, гинекологического отделения Областной клинической больницы г. Омск. Результаты диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии №2, кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. ЦИН I представляют собой гетерогенную группу с различными кольпо-скопическими характеристиками и параметрами клеточного обновления, определяющими прогноз развития заболевания.

2. Значимыми для прогноза развития ЦИН I являются следующие характеристики: определение кольпоскопических индексов 11е!с1 и Сорркэоп; детекция распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании, оценка экспрессии Р16тк4а в экзоцервиксе при иммуногистохимическом исследовании.

3. Предложенный способ определения прогноза развития ЦИН I с оценкой значимых кольпоскопических, морфологических и иммуногистохимиче-ских показателей является эффективным, а разработанный на его основе лечебно-диагностический алгоритм - экономически оправданным. Апробация работы. Основные положения работы доложены на Международном Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008),

Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), региональных конференциях (2008,2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено уведомление о поступлении и регистрации заявки на изобретение (регистрационный №2009126010).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов. Работа изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 31 рисунком. Библиографический показатель содержит 266 работы (106 источников на русском языке и 160 иностранных источника).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в дизайне когортного открытого проспективного контролируемого (рис. 1). Критерии включения: гистологически подтвержденный диагноз ЦИН I, возраст от 20 до 41 года. Необходимым условием участия в исследовании было информированное согласие. Критерии исключения: беременность, лактация; генитальные инфекции, острый вагинит, использование гормональных контрацептивов менее чем за 6 месяцев до исследования, наличие гинекологических заболеваний таких как, миома матки, гиперпластический процесс эндометрия, кисты и кистомы яичников, прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания.

Расчет минимального числа пациенток в выборке производился исходя из трех основных переменных интереса: прогнозируемый (ожидаемый) уровень инфицированное™ ВПЧ высокого риска (16, 18 варианты); прогнозируемый уровень снижения пролиферативной активности экзоцервикса во второй исследовательской точке; уровень пролиферативной активности экзоцервикса в первой исследовательской точке, отличающийся у гипотетически предполагаемых двух подгрупп с высоким (отсутствие регресса CIN I) и низким (достигнутый регресс CIN I) значением этого показателя. Вычислялось стандартизованное различие (SD) исследуемого статистического параметра в группах сравнения [Флетчер Р., 1998; Зайцев В.М., 2006]. Объем минимального размера выборки для исследования рассчитывался по номограмме Альтмана [Altman D.G., 1983].

Обследование всех пациенток проводилось по единой схеме, включающей изучение паспортных данных, жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общеклинического и гинекологического исследования и специальных методов исследования.

1. Иммуногенетическое и микробиологическое исследование выполнялись на базе Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА (заведующая центром - д.м.н., проф. Долгих Т.И.). Проводилось исследование со-скоба цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18 типы) типов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Хирургическое лечение

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Рис. 1. Схема этапов работы, отражающая дизайн исследования

2. Кольпоскопический метод исследования проводился на базе Центра планирования семьи и репродукции Областной клинической больницы г. Омск (руководитель центра - Богданова О.Н.). Выполнялась простая и расширенная кольпоскопия по стандартной методике (Прилепская В.Н., 1997). В определении кольпоскопических изменение при ЦИН наиболее часто встречается ацето-белый эпителий (Sellor J.W., Sakaranarayanan R., 2003; Жак Маршетт, 2009). Для характеристики кольпоскопических картин при ЦИН I проводился количественный анализ с использованием индекса Reid (Reid R., Scalzi P., 1985; Reid R., 1993; Sellors J.W., 2003), характеризующего ацетобелый эпителий и йод-негативный участок с использованием полуколичественной шкалы. Для качественной характеристики кольпоскопических картин использовали систему аттестации с двумя классами по Coppleson (Coppleson М. et al., 1986, 1992, 1993), основанную на характеристике ацетобелого эпителия.

Морфологический раздел работы (цитологические, гистологические и иммуногистохимические исследования) выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (заведующий - д.м.н., проф. Кононов А.В.).

3. Всем пациенткам выполнялось цитологическое исследование мазков по Папаниколау. Забор материала для исследования осуществлялся при помощи щеток типа cyto-brush и cervex-brush. Полученный материал наносился на обезжиренные стекла. Сразу после нанесения материала выполнялась его фиксация специальным аэрозолем на основе спирта. Стекла окрашивались по Папаниколау (гематоксилин Гарриса, Papanicolaou OG-6, Papanicolaou ЕА50). Оценка результатов цитологического исследования проведена в соответствии с Терминологической системой Бетесда, 2001г.

4. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки. Выполняли прицельную биопсию зон измененного эпителия шейки матки под контролем кольпоскопа (Прилепская В.Н., 1997; Crum С.Р. et al., 1996). С целью проведения обзорной микроскопии материала образцы шейки матки окрашивали гематоксилином и эозином; для идентификации клеточных муцинов проводили ШИК-реакцию и окрашивание альциановым синим при рН=2,5; для определения подлежащей стромы экзоцервикса срезы окрашивали пирофуксином по Ван Гизону. Критерием распространенного койлоцитоза считалось наличие более 10 койлоцитов в одном поле зрения при большом увеличении (х400). (McCluggage W.G. et al., 1996; Trivijitsilp E. et al., 1998; Ferekidis E. et al., 2006; Bergeron C. et al., 2008).

5. Иммуногистохимическое исследование. Реакцию проводили на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода. Использовались моноклональные антитела к Ki-67 (маркер клеточной пролиферации, клон MIB-1, готовые к использованию - RTU, "DAKO", Дания), Р53 (маркер повреждения ДНК, клон DO-7, готовые к использованию - RTU, "DAKO", Дания), P16ink4a (протеин, ингибирующий циклинзависимые киназы 4 и 6, клон JC8, разведение 1:200, «BioCare Medical», США). Применяли систему детекции КР-500 (Diagnostic Biosystems, США). Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения на водяной бане в течение 1 часа при использовании цит-

ратного буфера (рН=6,0). Определение индекса экспрессии Ki-67, Р53 (процента позитивно меченых клеток) производилось путем подсчета не менее чем 1000 клеток в 10 полях зрения. При анализе экспрессии P16ink4a считали процент цитоплазматической метки при подсчете не менее 1000 клеток в 10 полях зрения. Интерпретация результатов осуществлялась с использованием полуколичественной шкалы", минимальная экспрессия (1-10% позитивных клеток) -1+; умеренно выраженная экспрессия (10-40%) - 2 +; выраженная - (более 40%) - 3+ (Ekalaksananan Т., С. Pientong, S. et al, 2006; Abcer A Bahnassy et al., 2007; Giannoudis A., Herrington C.S. et al. 2008; Nam E.J., Kim J.W. et al., 2008).

6. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных данных и порядковых величин. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась равной 0,05 (Зайцев В.М., 2006). Для расчета достоверности различий в группах применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вил-коксона, Хи-квадрат, ранговый критерий Краскелла-Уоллеса) (Иванов Ю.И., 1990; Гланц С., 1999; Власов В.В., 2001; Петри А., Сэбин К., 2009). Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензионных статистических пакетов «Statistica 7,0» и «Microsoft Excel ХР» в лицензионной программной оболочке «Windows Vista SP1».

7. Для расчета чувствительности, специфичности прогностических признаков, а также прогностической ценности положительного результата теста, отрицательного результата теста, отношение шансов эффективности в данной группе пациентов по отношению к прочим больным выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей.

РЕЗУЛЬТАТАТЫ СОБСТВЕНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2006-2009 гг. нами обследована 231 пациентка с цитологическими диагнозами ASC-US (n=58) (atypical squamous cells of undertermined significance, атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) - клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для постановки диагноза «плоскоклеточное интраэпи-телиальное поражение», LSIL (n=138) (low-grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени), HSIL (п=35) (high-grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени).

При ASC-US выявлялись немногочисленные, иногда единичные клетки плоского эпителия и, как правило, незрелые метаплазированные клеточные элементы с укрупненными ядрами с четким контуром.

В категорию LSIL были включены мазки с признаками койлоцитарной атипии и ЦИН I. При койлоцитарной атипии определялись клетки плоского эпителия неправильной формы с четкими границами - койлоциты, которые характеризовались наличием крупного гиперхромного центрально расположенного ядра с неровным контуром с наличием четко отграниченной перинуклеарной зоны просветления - так называемым "перинуклеарным гало". При окраске по

Папаниколау было характерным наличие признаков амфофшши цитоплазмы, иногда отмечалось наличие двуядерных клеток. При ЦИН I выявлялись клетки плоского эпителия (экзоцервикса) с увеличением размеров ядра до половины площади клетки. Хроматин в слабо гиперхромных круглых ядрах с четким контуром располагался равномерно с наличием редких мелких зон конденсации. Случаи с незрелой плоскоклеточной метаплазией, имитирующие ЦИН, из исследования исключались.

Цитологические мазки типа HSIL выявляли клеточные изменения, характерные для ЦИН II и III. Клеточный состав мазка при ЦИН II характеризовался наличием клеток поверхностного, промежуточного и парабазального ряда с наличием умеренного дискариза. Контуры умеренно гиперхромных ядер были неровные с наличием глыбок конденсированного хроматина. При ЦИН III выявлялись клетки с резко выраженным увеличением ядерно-цитоплазма-тического отношения, контуры ядер имели волнистый характер, отмечались крупные участки конденсации хроматина.

Всем пациенткам проводилось обследование на ВПЧ 16 и 18 типов методом ПЦР, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки, гистологическое исследование биоптатов. По результатам гистологического исследования была сформирована когорта из 156 человек с гистологически верифицированным диагнозом ЦИН I, соответствующая критериям включения, при отсутствии критериев исключения (табл. 1). Пациентам с гистологически верифицированным диагнозом ЦИН II и III было проведено хирургическое лечение шейки матки с использованием радиоволнового метода.

Морфологически при ЦИН I определялась пролиферация клеток с нерезким нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения и гиперхромными ядрами клеток в нижней трети пласта экзоцервикса. При ЦИН II поражение наблюдалось в нижних двух третях эпителия и характеризовалось наличием незрелых клеток базального типа, полиморфизмом клеточных элементов, нарушением полярности клеток, наличием, митозов, в том числе патологических; в верхней трети эпителиального пласта дифференцировка клеток сохранялась. При ЦИН III патологический процесс поражал всю толщину эпителиального пласта.

Таблица 1

Соотношение цитологических и гистологических диагнозов_

^-\Гистология Цитология В пределах нормы (абс, %) ЦИН I (абс., %) ЦИН 11 (абс., %) ЦИН III (абс., %)

ASC-US (п=58) 28 (48,3%) 26 (44,8%) 4 (6,9%) -

LSIL (п=138) 4 (2,9%) 125 (90,6%) 9 (6,5%) -

HSIL (п=35) - 5 (14,3%) 21 (60%) 9 (25,7%)

72 (46,15%) пациентки с гистологическим диагнозом ЦИН I выбыли из протокола исследования по различным причинам. 19 пациенток выбыли по причине несоответствия критериям включения и/или исключения, 33 - предпочли хирургическое лечение, 6 - были потеряны для наблюдения. При цитологическом исследовании через 6 месяцев у 3 пациенток диагноз соответствовал НБ1Ь (ЦИН II) и им выполнена эксцизия шейки матки. 11 пациенток с ци-

тологическим диагнозом LSIL (ЦИН I) отказались от дальнейшего наблюдения, им выполнена эксцизия шейки матки радиоволновым методом.

После формирования когорты (первая исследовательская точка) и сопоставление результатов кольпоскопии, обследования на ВПЧ, морфологического и иммуногистохимического исследований проводилось динамическое клинико-биопсийное наблюдение. Тактика наблюдения была предложена женщинам при условии удовлетворительной кольпоскопии и согласия пациентки с протоколом наблюдения, который предусматривал повторное цитологическое исследование и кольпоскопию через 6 месяцев.

При повторном цитологическом исследовании через 6 месяцев у 3-х пациенток цитологический диагноз интерпретировался как HSIL (в пределах ЦИН II) и им произведена радиохирургическая эксцизия шейки матки. 11 пациенток с цитологическим диагнозом ЦИН I отказались от дальнейшего наблюдения и предпочли хирургическое лечение. Остальные пациентки имели следующие цитологические заключения: 21 - в пределах нормы (негативны в отношении интраэпителиальных поражений или злокачественности по Терминологической системе Бетесда, 2001), 8 - ASC-US, 55 - LSIL. Учитывая молодой возраст и удовлетворительные кольпоскопические картины, пациенткам рекомендовано повторное обследование через 6 месяцев (цитологическое исследование по Па-паниколау, обследование на ВПЧ, кольпоскопическое, морфологическое, им-муногистохимическое исследование), согласно предложенному протоколу.

В зависимости от результатов гистологического исследования через 12 месяцев, 84 пациентки с ЦИН I были разделены на три группы: 1-я группа - 41 (48,8%) пациентка с регрессом ЦИН I; 2-я группа - 37 (44,1%) пациенток с отсутствием регресса (персистенцией ЦИН I); 3-я группа - 6 (7,1%) пациенток с прогрессированием заболевания до ЦИН II. Кроме этого, использовалась группа контроля, состоявшая из 10 здоровых женщин. Учитывая малый объем выборки группы с прогрессированием до ЦИН II, основной интерес представляло сопоставление результатов исследования между группой с регрессом ЦИН I и группой с персистенцией ЦИН I. Иммуногистохимическое исследование проведено у всех пациенток группы контроля и группы с прогрессированием до ЦИН II, у 11 - из группы с регрессом ЦИН I, у 11 - из группы с персистенцией ЦИН I.

1. Медико-социальная характеристика пациенток основных исследуемых групп.

Все пациентки с ЦИН I находились в репродуктивном возрасте; средний возраст составил 32,1±1,22 лет. При изучении возрастного состава пациенток с ЦИН 1 были выявлены достоверные различия среди женщин в возрасте 26-30 (достоверно больше в группе с регрессом ЦИН I, р=0,028) и в возрасте 36 - 41 года (достоверно больше в группе с персистенцией ЦИН I, р=0,037), что согласуется с литературными данным о наибольшей распространенности ВПЧ-инфекции у женщин в возрасте 15 — 30 лет. Отмечается, что у молодых женщин самопроизвольная элиминация ВПЧ и регресс имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии происходит быстрее по сравнению с женщинами старшего возраста (Коломиец JI.A., 2002; Роговская С.И., 2008; Peto J., Gilham С. et al., 2004; Vijayaraghavan A. et al., 2007; Jandira M.G. et al., 2008).

Достоверных различий в социальном статусе между пациентками основных групп выявлено не было. Среди жалоб в обеих группах преобладали указания на периодически возникающие обильные бели из половых путей (8 - в группе с регрессом ЦИН I, 14 - в группе с персистенцией ЦИН I, х2=2,384, р=0,123), но достоверных различий между группами не отмечалось. У пациенток, включенных в исследование, отсутствовали нарушения биоценоза влагалища на момент обследования. Однако, имелись указания на наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (микоплазменная, уреаплазменная, хламидийная инфекции), нарушения биоценоза влагалища. Отмечено, что в группе с персистенцией ЦИН I достоверно чаще встречались указания на наличие бактериального вагиноза в анамнезе (х2=4,572; р=0,032), но данные литературы показывают отсутствие четкой корреляции между бактериальным ваги-нозом и плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки (Spitzbart Н.Е. et al., 2005; Barcelos A.S. et al., 2007; Vetrano G. et al., 2007; Boyle D.C. et al., 2008). Однако, наличие бактериального вагиноза увеличивает риск заражения и активации ВПЧ, что связано с определенной ролью состояния влагалищного биоценоза в восприимчивости к ВПЧ (Watts D.H. et al., 2005).

Достоверных различий в особенностях сексуальной функции и методах контрацепции у пациенток обеих групп выявлено не было. Большинство пациенток обеих групп указывали на наличие 2-3 половых партнера в течение жизни (27 случаев - в группы с регрессом ЦИН I, 23 - в группе с персистенцией ЦИН I, хг=0,011, р=0,918). В качестве контрацепции пациентки обеих групп чаще использовали низкодозированные эстроген-гестагенные препараты (16 случаев - в группы с регрессом ЦИН I, 11 - в группе с персистенцией ЦИН I, Хг=0,388, р=0,533). В характере репродуктивной функции достоверных различий в обеих группах не выявлено.

Структура гинекологических заболеваний у пациенток обследованных групп представлена в таблице 2.

Достоверных различий при анализе гинекологических заболеваний между пациентками с регрессом и персистенцией ЦИН I выявлено не было. В случаях указания на наличие патологии шейки матки в анамнезе мы учитывали факт проведения специального обследования, в частности кольпоскопия и биопсии. Принимая во внимание, что в последние годы взгляды на патологию шейки матки пересмотрены и существенно изменены, мы предположили, что большинство из указанных пациенток, возможно, не имели существенных поражений эпителия шейки матки. И, вероятно, большая часть обследований и лечения проводились при отсутствии на то показаний (например, при наличии эндоцер-викоза). Указания на наличие в анамнезе у кого-либо поражений шейки матки типа интраэпителиальных неоплазий не имелось.

Анализ случаев экстрагенитальной патологии среди пациенток основных групп не выявил достоверных различий (р>0,05). Однако, имело место преобладание соматически здоровых лиц в группе с регрессом ЦИН I (х2=4,048; р=0,044). На курение табака (более 5 сигарет в день) указывало 5 пациенток из группы с регрессом ЦИН I и 6 пациенток из группы с персистенцией ЦИН I (Хг=0,034; р=0,854).

Таблица 2

Структура гинекологических заболеваний у пациенток Ц ЩН1

Выявленная патология Группа с регрессом ЦИН I (п=41), абс. Группа с персистенцией ЦИН I (п=37), абс. Критерий X2 Группа с прогресси-рованием до ЦИН II (п=6), абс.

Сальпингоофорит 7 11 1,114; р=0,291 1

Патология шейки матки в анамнезе 15 19 1,176; р=0,278 4

Разрывы шейки матки в родах 3 4 0,020; р=0,887 -

Хирургическое лечение шейки матки в анамнезе: - криотерапия -электрохирургические методы 7 4 3 12 4 8 1,726; р=0,189 0,049; р=0,826 2,210; р=0,137 4 4

Кисты яичников, (пролечены) 3 1 0,414; р=0,520 -

Полипы цервикального канала в анамнезе 2 0,625; р=0,429

Полипы эндометрия в анамнезе 2 3 0,014; р=0,906

Гиперплазия эндометрия в анамнезе „ 1 0,003; р=0,959

Бесплодие в анамнезе 5 7 0,258; р=0,612

2. Сравнение клинико-морфологических характеристик между группой с регрессом ЦИНI и группой с персистенцией ЦИНI в 1-й исследовательской точке.

Мы не выявили достоверных различий в выявлении ВПЧ 16, 18 типов между группами с регрессом ЦИН I и персистенцией ЦИН I, что вероятно связано с несовершенством метода (определение ДНК вируса в цервикальной слизи, выявление эписомальной формы вируса), а также участием других типов ВПЧ в онкогенезе. По литературным данным ВПЧ 16, 18 типов инициируют 60 -70% случаев цервикального рака (Munozi N. et al., 2003; Garland S.M. et al., 2007; Smith J.S. et al., 2007; Conzalez-Bosquet E., 2008).

При анализе кольпоскопических образований с использованием количественного индекса Reid имелись достоверные различия между группами с регрессом и персистенцией ЦИН 1. Оценка от 0 до 2 баллов достоверно чаще (Х2=18,981; р<0,001) встречалась в группе с регрессом ЦИН I, тогда как оценка в 3 балла - чаще (х2=11,890; р<0,001) в группе с персистенцией ЦИН I (табл. 3). Оценка в 4 и более баллов отмечалась редко в основных группах (1 случай - в группе с регрессом ЦИН 1,4 случая — в группе с персистенцией ЦИН I), так как соответствующие ей кольпоскопические образования наблюдаются преимущественно при ЦИН II и III.

При проведении качественного анализа кольпоскопических картин, используя систему Coppleson в группе с регрессом ЦИН I достоверно чаще (х5=4,017; р=0,045) встречались незначащие кольпоскопические признаки, характеризующиеся прозрачным или полупрозрачным ацетобелым эпителием с

неострыми границами, не образующего четких фигур, с короткими межкапиллярными промежутками, атипичные сосуды отсутствовали, (табл. 4).

Таблица 3

Баллы Группа с регрессом ЦИН I (п=37), абс Критерий X2 Группа с персистенцией ЦИН 1 (п=41), абс Группа с прогресси-рованием до ЦИН II (п=6), абс

0-2 36 18,981; р<0,001* 14 -

3 4 11,890; р<0,001* 19 2

4 1 0,384; р=0,536 3 3

5-8 - 0,003; р=0,959 1 1

*- различия достоверны

Таблица 4

_Характеристика колъпоскопических картин по системе Coppleson_

Признак Группа с регрессом ЦИН I (п=37), абс Критерий t Группа с персистенцией ЦИН I (п=41), абс Группа с про-грессированием до ЦИН II (п=6), абс

1.Незначащий 32 4,017; р=0,045* 20 2

2.3начащий 4 4,822; р=0,028* 12 4

*- различия достоверны

При анализе результатов гистологического исследования нами отмечено достоверное различие между группами с регрессом ЦИН I и персистенцией ЦИН I в выявлении распространенного койлоцитоза (табл. 5). В группе с персистенцией ЦИН 1 достоверно чаще регистрировался распространенный кой-лоцитоз (х2=7,513, р=0,006).

Таблица 5

Частота встречаемости койлоцитоза у пациенток с ЦИН 1_

Группа с регрессом ЦИН I (п=41), абс. Группа с персистенцией ЦИН I (п=37), абс. Критерий t

Отсутствие койлоцитоза 11 4 3,832; р=0,051

Распространенный койлоцитоз 8 25 7,513; р=0,006

Единичные койлоциты 22 8 0,018; р=0,895

При иммуногистохимическом исследовании нами не выявлено достоверных различий в экспрессии Ki-67 (р=0,374) и Р53 (р=0,056) между группами с регрессом ЦИН I и персистенцией ЦИН I (рис. 2, рис. 3), что показало нецелесообразность использования данньк маркеров для определения прогноза варианта развития ЦИН I.

При иммуногистохимическом определении экспрессии P16ink4a выявлены достоверные различия (р<0,001) между группами с регрессом ЦИН I и персистенцией ЦИН I (рис. 4), что подтверждает мнение о возможности его использования как суррогатного маркера интегрированной формы ВПЧ в цервикальном скрининге (Murphy N., Ring M. et al., 2003; Trank M.J., Dallenbach-Hellweg G. et al., 2004; Bose S., Evans H. et al., 2005; Kalof A.N., Evans M.F. et al., 2005; Nieh S., Chen S.F. et al., 2005; Holladay E.B., Logan S. et al., 2006; Kong C.S., Balzer B.L. et al., 2007; Nam E.J., Kim J.W. et al., 2008; Ordi J. Et al., 2008; Herrington C.S. et al., 2009).

Группа Группа с Группа с Группа с

контроля регрессом персистенцией прогрессированием

ЦИН I ЦИН 1 до ЦИН II

Рис. 2. Сравнение экспрессии К.1-67 в исследуемых группах. Указаны медиана, межквартильный интервал (25 - 75% значений), минимальное и максимальное значение для каждого числового ряда. во

50 ■

40 I

ЗО I

20 ■

ю ■

о

Группа Группа с Группа с Группа с

контроля регрессом персистенцией прогрессированием ЦИН I ЦИН I до ЦИН II

Рис. 3. Сравнение экспрессии Р53 в исследуемых группах.

во

во

АО

20

О

-2 О

Группа Группа с Группа с Группа с

контроля регрессом персистенцией прогрессированием

ЦИН I ЦИН I до ЦИН II

Рис. 4. Сравнение экспрессии Pl6ink4a в исследуемых группах.

Для характеристики уровня экспрессии P16ink4a применялись полуколичественные критерии с целью определения возможности их использования в качестве диагностического стандарта (Ekalaksananan Т., С. Pientong, S. et al, 2006; Abcer A Bahnassy et al., 2007; Giaraioudis A., Herrington C.S. et al. 2008; Nam E.J., Kim J.W. et al., 2008). (табл. 6).

Таблица 6

Оценка экспрессии P16ink4a в исследуемых группах_

Процент положительных клеток Группа контроля (п=10), абс. Группа с регрессом ЦИН I (п=П), абс Группа с персистенцией ЦИН I (п=11),абс Критерий f (между группами с регрессом и персистенцией ЦИН I) Группа с прогрессированием до ЦИН II (п=6), абс

1-10% (1+) 7 2 - 0,550; р=0,458 -

10-40% (2+) - 9 3 4,583 ;р=0,032* -

Более 40% (3+) - - 8 9,625 ;р=0,002* 6

*- различия достоверны

При сравнении основных групп достоверно чаще встречались случаи с 1040% положительных клеток в группе с регрессом ЦИН I (х2=4,583; р=0,032), тогда как в группе с персистенцией ЦИН I преобладали случаи с наличием более 40% положительных клеток (х2=9,625; р=0,002), что характеризует гипреэкс-прессию Р16шк4а при неблагоприятном варианте развития ЦИН I.

3. Сравнение клинико-морфологических характеристик в динамике наблюдения.

При обследовании на ВПЧ достоверных различий в группах с регрессом ЦИН I и персистенцией ЦИН I между 1-й и 2-й исследовательскими точками выявлено не было (х2=2,250; р=0,134 для 1-й группы, xJ=l,500; р=0,221 - для 2-й группы). Не отмечено достоверных различий в вьивлении ВПЧ высокого он-когенного риска между основными группами во 2-й исследовательской точке (Х2=1,333; р=0,248).

При гистологическом исследовании отмечено достоверное уменьшение случаев койлоцитоза (х2=7,111; р=0,008) через 12 месяцев в группе пациенток с регрессом ЦИН I, что объясняется эффектом спонтанной элиминации вируса. Тогда как в группе с персистенцией ЦИН I достоверных различий в характеристики койлоцитоза выявлено не было (%2=0,500; р=0,480). При анализе случаев распространенного койлоцитоза не выявлено достоверных различий между исследовательскими точкам (для группы с регрессом ЦИН I - х2=1>333, р=0,248; для группы с персистенцией ЦИН I - х2=0,000, р=1,000). Однако достоверные различия между основными группами в 1-й исследовательской точке обусловили достоверность различий между группой с регрессом ЦИН I и группой с персистенцией ЦИН I во 2-й исследовательской точке (х2=4,017; р=0,045).

При количественном анализе кольпоскопических картин по Reid нами не выявлено достоверных различий в группах при наблюдении через 12 месяцев (для 0-2 балла - в группе с регрессом ЦИН I х2=1>333, р=0,248; в группе с персистенцией ЦИН I х2=0,800, р=0,371; для 3 баллов - в группе с регрессом ЦИН I х2=0,ООО, р=1,ООО; в группе с персистенцией ЦИН 1х2=0,500, р=0,480). Как и в 1-й исследовательской точке достоверно отличались кольпоскопические характеристики при оценке между основными группами во 2-й исследовательской точке (оценка в 0-2 балла достоверно чаще встречалась в группе с регрессом ЦИН I, х2=18,981, р<0,001; оценка в 3 балла достоверно чаще встречалась в группе с прогрессированием ЦИН I, х2=12,641, р<0,001).

При качественной характеристики кольпоскопических картин с использованием системы Coppleson нами не выявлено достоверных различий в основных группах при контроле через 12 месяцев (х2=0,500; р=0,480 - для группы с регрессом ЦИН I; х2=0,800; р=0,371 - для группы с персистенцией ЦИН I). Достоверно чаще во 2-й исследовательской точке встречались значащие кольпоскопические признаки в группе с персистенцией ЦИН I (х2=4,822, р=0,028), что обусловлено достоверными различиями между основными группами в 1-й исследовательской точке. Отсутствие достоверных изменений кольпоскопических картин в пределах одной группы при обследовании через 12 месяцев объясняется требованием достаточно большого временного интервала, необходимого для визуальных изменений эпителия при наличии патологических изменений.

При иммуногистохимическом исследовании нами не выявлено достоверных различий в уровне экспрессиии Ki-67 в обеих группах между 1-й и 2-й исследовательскими точками (р=0,054 - для группы с регрессом ЦИН I; р=0,054 - для группы с персистенцией ЦИН I), а также между основными группами во 2-й исследовательской точке (р=0,051). В группе с регрессом ЦИН I выявлено достоверное

60"

а о

о*-

40

30 <

20

10>

О

Группа контроля

Ж

Группа с

регрессом

ЦИН1

р=0,0(8

р=0,054

р<0,001

Группа с персистен-цией ЦИН I

1 исслед. 2 исслед. 1 исслед. 2 исслед. точка точка точка точка

Рис. 5. Сравнительная оценка экспрессии PI6ink4a в динамике наблюдения. Указаны медиана, минимальное и максимальное значение.

снижение экспрессии Р53 через 12 месяцев (р=0,018), которое обусловило достоверность различий в уровне экспрессии Р53 между основными группами во второй исследовательской точке (р=0,032), что объясняется эффектом спонтанной элиминации ВПЧ и подтверждает мнение большинства исследований последних лет о том, что уровень экспрессия Ki-67 и Р53 увеличивается пропорционально степени повреждения эпителия шейки матки (от ЦИН I до ЦИН III), но только увеличение Р53 является статистически значимым (Bahnassy А.А., Zekri A.R. et al., 2006; Yang S.F. et al., 2006; Song S.H., Park H.M. et al., 2007; Turkcuoglu I., Tezcan S. et al., 2007; Nam E.J. et al, 2008).

Отмечено достоверное уменьшение экспрессии P16ink4a (р=0,018) в группе с регрессом ЦИН I при обследовании через 12 месяцев, тогда как группе с персистенцией ЦИН I уровень экспрессии данного маркера изменился незначительно (р=0,054) (рис. 5), что предполагает наличие интегрированных форм ВПЧ в группе с персистенцией ЦИН I. Достоверно различался уровень экспрессии данного белка между основными группами во 2-й исследовательской точке P16ink4a (р<0,001).

4. Принципы курации пациенток с ЦИНI.

Мы определили прогностическую значимость используемых клинико-морфологических характеристик (табл. 7).

Таблица 7

Прогностическая значимость клииико-морфологических характеристик

Признак Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата Эффективность

Тест наВПЧ 16,18 типов 64,8% 48,8% 53,3% 60,6% 1,76

Индекс Reíd 87,8% 62,2% 72,0% 82,1% 11,68

Оценка по Coppleson 85,4% 70,3% 76,1% 81,2% 13,8

Распространенный койлоцитоз 77,1% 80,5% 77,1% 76,7% 11,14

Экспрессия P16ink4a 81,8% 72,7% 75% 80% 12

Принимая во внимание низкую прогностическую значимость ВПЧ-теста, мы не использовали его для оценки прогноза варианта развития ЦИН I. Отсутствие достоверных различий в уровнях экспрессии Кл-67 и Р53 между группами с регрессом ЦИН I и персистенцией ЦИН I в 1-й исследовательской точке не позволяет использовать данные маркеры для прогноза варианта развития ЦИН I.

Согласно методике расчета количественного влияния факторов и используя метод неоднородного последовательного анализа Вальда, нами проводилось вычисление диагностических коэффициентов для факторов, определяющих вариант развития ЦИН I. Были заданы пороги, достижение которых при суммировании диагностических коэффициентов позволяет говорить о варианте развития ЦИН I. Величины пороговых сумм диагностических коэффициентов при допустимом проценте ошибок первого и второго рода 2% составили +12 -12. При достижении порога со знаком "+" выносится решение о риске неблагоприятного варианта развития ЦИН I (отсутствие регресса или прогрессирование заболевания) и принимается решение об оперативном лечении шейки матки, а при достижении порога со знаком "-" - о благоприятном варианте развития ЦИН I и предлагается консервативное ведение пациенток (табл. 8).

Таблица 8

_Диагностическая таблица прогноза варианта развития ЦИН I

Признак

Величина признака

Диагностический коэффициент

Койлоцитоз распространенный

- отсутствует

- присутствует

-1

+3

Кольпоскопический индекс Reid

Характеристика по Coppleson

0-2 балла 3 и > баллов

- незначащий признак

- значащий признак

-3

+2 -2 +2

Экспрессия P16ink4a

1 - 10 % 10-40% более 40 %

-4 -2

+5

Мы оценили прогностическая значимость предложенной диагностической таблицы: чувствительность - 92,7%; специфичность - 86,1%; прогностическая ценность положительного результата теста - 86,4%, прогностическая ценность положительного результата теста—92,5%.

На основании предложенной диагностической таблицы был разработан ле-чебно-днагностический алгоритм ведения пациенток с ЦИНI (рис. 6).

Для оценки медико-экономической эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма проводился анализ с определением показателя «стоимости болезни» (COI - cost of illness) по формуле:

COI 1 + COI 2 + COI 3.....+ COI n

C =-------------------------------------------,

N

где С - показатель «стоимости болезни», COI l,2,3,...n - показатель стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го, ..., n-го пациента, п - число пациентов, принятых в расчет. COI = DC + 1С, где COI - показатель стоимости болезни, DC - прямые затраты, 1С - косвенные затраты (Воробьев П.А., Авксентьева М.В. и соавт., 2004).

Были рассчитаны прямые медицинские затраты на диагностические мероприятия у пациенток при стандартных методах диагностики ЦИН I и при дополнительном использовании иммуногистохимического определения экспрессии P16ink4a, включающие общеклинические методы обследования, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое, иммуногистохимическое исследование, затраты на хирургическое лечение при отсутствии осложнений и хирургическое лечение при наличии осложнений. Непрямые затраты, связанные с нетрудоспособностью, производственными потерями и т.д. не учитывались в связи с трудностью сбора соответствующей информации. Среди осложнений хирургического лечения нами учитывалось наиболее часто встречаемое - шеечное кровотечение.

Рис. 6. Алгоритм ведения пациенток при ЦИНI.

При использовании стандартного алгоритма предполагается, что в 70% случаев будет выполняться хирургическое лечение шейки матки (в практическом здравоохранении до 84,6% случаев ЦИН I лечатся хирургически (Минки-на Г.Н., 2008; Роговская С.И., 2008)). Осложнения после хирургического лечения шейки матки могут достигать 40% случаев (Фролова И.И., 2004; Montz F.J. et al, 2003; Richart R.M., Wight T.C., 2004; Rossetti D., Gerli S. et al., 2007). Показатель стоимости болезни (С) при использовании стандартного подхода для ведения пациенток с ЦИН I составил 6488 рублей 60 копеек на одну пациентку.

При использовании предложенного нами алгоритма предполагается, что в 60% случаев пациентки будут вестись консервативно, учитывая вероятность регресса ЦИН I от 40% до 75% случаев (Минкина Г.Н. и др., 2008; Elit L.M., 2004; Nam E.J. et al., 2008; Dane С. et al 2009). Соответственно в 40% случаев предполагается проведение хирургического лечения шейки матки (частота осложнений — 16%). Показатель стоимости болезни (С) для предложенного алгоритма составил 5740 рублей 20 копеек. Таким образом, предложенный нами алгоритм является экономически выгодным.

Мы использовали предложенный алгоритм у 22 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом ЦИН I за период 2007 - 2009 г. У 6 пациенток при сумме диагностических коэффициентов достигнут порог со знаком «+» и принято решение об оперативном лечении шейки матки (лечение проведено аппаратом «Сургитрон» с использованием энергии радиоволн). У 15 пациенток сумма диагностических коэффициентов имела порог со знаком «-» и оперативного лечения не выполнялось. Этим пациенткам выполнялся цитологический контроль через 6 месяцев. При этом у 6 пациенток получен цитологический результат в пределах нормы и им предложен ежегодный цитологический скрининг. У 9 - при повторном цитологическом контроле через 6 месяцев отмечено: в 3-х случаях - ASC-US, в 6-ти - подозрение на ЦИН I. При последующем цитологическом контроле через 6 месяцев у 2-х пациенток выставлен диагноз LSIL, у 1 — ASC-US, у остальных 6-ти - цитологический результат в пределах нормы. У троих пациенток с цитологическим диагнозом >ASC-US выполнена кольпоскопия, биопсия шейки матки: при ASC-US результат гистологии соответствовал норме, при LSIL гистологический диагноз - ЦИН 1.2-м пациенткам с ЦИН I выполнено хирургическое лечение шейки матки радиоволновым методом. Вероятно, при более длительном наблюдении пациенток с персистенци-ей ЦИН I был возможен регресс заболевания.

Применение алгоритма, разработанного на основании комплексного кли-нико-морфологического анализа, позволяет повысить эффективность курации пациенток с ЦИН I, обосновать выбор врачебной тактики индивидуально по отношению к каждой пациентке

ВЫВОДЫ

1. Цервикальная шпраэпителиалная неоплазии I степени - гетерогенная группа с различными вариантами развития: благоприятный (регресс — 48,8%) и неблагоприятный (отсутствие регресса - 44,1%, прогрессирова-ние изменений до ЦИН II - 7,1%).

2. Для определение прогноза развития ЦИН I при колыюскопическом исследовании значение имеет количественная характеристика с использованием индекса (оценка 0-2 балла ассоциирована с регрессом заболевания (р<0,001), 3 и более баллов - с отсутствие регресса (р<0,001)), а также регистрация значащих признаков по системе Сорр1еБоп - для неблагоприятного варианта развития заболевания (р=0,028).

3. Выявление ВПЧ высокой онкогенности методом ПЦР не определяет прогноз развития ЦИН I, в то время как регистрация распространенного кой-лоцитоза при гистологическом исследовании биоптата шейки матки является прогностически значимым (р=0,006).

4. Определяющим иммуногистохимическим параметром для прогноза варианта развития ЦИН I является уровнь экспрессии Р16тк4а: экспрессия более 40% позитивно окрашенных клеток экзоцервикса ассоциирована с неблагоприятным вариантом развития. Иммуногистохимическое определение экспрессии Кл-67 и Р53 коррелирует с динамикой морфологических изменений, но не значимо для прогноза варианта развития ЦИН I.

5. Предложенный способ определения прогноза варианта развития ЦИН I является эффективным, а разработанный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий дифференцированно подходить к ведению пациенток с данной патологий - экономически обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного выбора врачебной тактики при гистологическом диагнозе ЦИН I необходимы: определение индексов 11е1(1 и Сорркэоп при кольпоскопическом исследовании, оценка распространенности койло-цитоза при гистологическом анализе, иммуногистохимическое определение процента цитоплазматической метки Р16тк4а в биоптате.

2. При использовании прогностической таблицы определяется сумма коэффициентов: при знаке «+» ожидается неблагоприятный прогноз заболевания (персистенция или прогрессирование ЦИН I) и следует предпочесть хирургическое лечение; при знаке «-» более вероятен регресс ЦИН I и возможно консервативное ведение пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудакова Е.Б. Состояние эпителия шейки матки при ВПЧ-ассоциированной инфекции гениталий / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Выпуск 12. - Красноярск, 2005. - С. 460 - 465.

2. Рудакова Е.Б. Влагалищный дисбиоз на фоне папилломавирусной инфекции и заболевания шейки матки / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2005. - С.679 - 680.

3. Рудакова Е.Б. Заболевания шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции и влагалищного дисбиоза / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева // Акту-

альные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии (материалы конгресса). - Новосибирск, 2006. - С.71-73.

4. Лазарева О.В. Вопросы терапии папилломавирусной инфекции гениталий в сочетании с влагалищным дисбиозом / О.В. Лазарева, Е.Б. Рудакова // Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (материалы десятой Российской научно-практической конференции). -Кемерово, 2006. - Спецвыпуск №2. - С. 142 - 144.

5. Рудакова Е.Б. Болезни шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции и влагалищного дисбиоза / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева, О.Ю. Цыганкова // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : сб. науч. тр.: (материалы международного конгресса). - Москва, 2006. - С. 100-101.

6. Рудакова Е.Б. Врачебная тактика при цервикальной интразпителиальной неоплазии 1 степени / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева // Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее : сб. науч. тр.: (материалы международной научно-практическая конференции).- Москва, 2007. - С.88 - 89.

7. Рудакова Е.Б. Влагалищный дисбиоз и патология шейки матки / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева // Клиническая гинекология: Избранные лекции. -М.:МЕДпресс-информ, 2007. - С. 120 -128.

8. Лазарева О.В. Врачебная тактика при патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией в сочетании с бактериальным ва-гинозом и рецидивирующим вульво-вагинальным кандидозом у женщин репродуктивного возраста / О.В. Лазарева, Е.Б. Рудакова // Вестник Кузбасского научного центра (материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Выпуск №4. -Кемерово, 2007. - С. 267 - 271.

9. Рудакова Е.Б. Бактериальный вагиноз / Е.Б. Рудакова, С.И. Мозговой, О.В Лазарева // Лечащий врач. - 2008. - №6. - С. 61 - 65.

10. Цыганкова О.Ю. Анализ заболеваемости раком шейки матки в городе Омске / О.Ю. Цыганкова, Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева // Медицина в Кузбассе. Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии (материалы XII Российской научно-практической конференции). Спецвыпуск №4. - Кемерово, 2008. - С. 132 - 134.

11. Рудакова Е.Б. Использование различных методик забора цитологического материала для повышения эффективности скрининга рака шейки матки / Е.Б. Рудакова, С.И. Мозговой, О.В.Лазарева // Вестник Уральской медицинской академии наук. - Приложение №2,- Екатеринбург, 2008. - С. 57 -58.

12. Рудакова Е.Б. К вопросу об алгоритме врачебных действий при цервикальной интразпителиальной неоплазии I степени / Е.Б. Рудакова, О.В. Лазарева, О.Ю.Цыганкова // Сибирский медицинский журнал. - №4, том 23. -Томск, 2008.-С. 74-76.

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВА Оксана Вячеславовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ I СТЕПЕНИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 02.10.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Развитию рака шейки матки (РШМ) предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН). По современным представлениям, ЦИН II и III относятся к группе истинных предраковых изменений шейки матки с высокой вероятностью прогрессирования в карциному с инвазией при отсутствии лечебных мероприятий [Фролова И.И., Бабиченко И.И. и др., 2004; Tavassoli F.A., Devilee P. et al. WHO: Pathology and Genetics of the Breast and Female Genital Organs, 2003; Dalstein V. et al., 2006; Naucler P., Ryd W. et al., 2007; Dane C. et al 2009].

Существуют различные варианты развития ЦИН: регресс — спонтанное, т.е. без лечения исчезновение признаков дисплазии/неоплазии в пласте экзоцервикса, дальнейшее прогрессирование изменений, персистенция ЦИН — полное отсутствие каких-либо изменений в течение длительного времени [Кондриков Н.И., 2008; Минкина F.H., 2008; Elit L.M., 2004; Pretet J-L., Jacquard A-C. et al., 2008; Ordi J., Garcia S. et al., 2009]. Естественная история развития нелеченных ЦИН I характеризуется высоким уровнем спонтанной регрессии и низким уровнем прогрессирования этих поражений [Ostor А., 1993]. Результаты различных проспективных исследований показали, что вероятность регресса при ЦИН I составляет от 40% до 75% случаев, прогрессирования - от 5% до 10%, персистенции от 29% до 43% [Минкина Г.Н. и др., 2008; Elit L.M., 2004; Nam E.J. et al., 2008; Dane С. et al 2009].

Врачебная тактика при ЦИН II и III предполагает лечение методом эксцизии или аблации, тогда как алгоритм ведения пациенток с ЦИН I четко не определен [Минкина Г.Н., 2008; Прилепская В.Н., 2008; Crum С.Р: 2003; Guido R., Schiffman М. et al., 2004; Bergeron С. et al.,2007]. В связи с высокой вероятностью регресса, при ЦИН I помимо хирургического подхода, в качестве тактики выбора может применяться наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестированием через 12 мес [Кулаков В.И, Паавонен Й., Прилепская В.Н., 2008; Wright Т. et al., 2003;

Gilles С., Manigart Y. et al., 2004]. Однако хирургическое лечение может повлечь за собой до 40 - 50% осложнений [Фролова И.И., 2004; Montz F.J. et al, 2003; Richart R.M., Wight T.C., 2004; Rossetti D., Gerli S. et al., 2007]. Среди них такие, как шеечное кровотечение, стенозы и стриктуры цервикального канала, экстравазаты и субэпителиальные гематомы, инфекции малого таза, исмико-цервикальная недостаточность, эндометриоз.

Четких критериев позволяющих выбрать тот или иной вариант ведения пациенток с ЦИН I в настоящее время не существует, что обусловливает важность поиска диагностических тестов, позволяющих прогнозировать вариант развития ЦИН I и обосновать выбор врачебной тактики ведения пациенток.

Цель исследования. Обосновать клинико-морфологические критерии прогноза варианта развития ЦИН I для дифференцированного подхода к ведению пациенток с данной патологией. Задачи исследования.

1. В открытом проспективном когортном исследовании изучить клиническую картину и морфологические особенности экзоцервикса при основных вариантах развития ЦИН I (регресс и персистенция заболевания).

2. Оценить значение метода ПЦР для обнаружения ВПЧ, кольпоскопического исследования при основных вариантах развития ЦИН1.

3. Определить особенности клеточного обновления экзоцервикса с оценкой экспрессии Ki-67, Р53, P16ink4a при основных вариантах развития ЦИН I.

4. На основании оценки прогностической значимости выявленных клинических и морфологических особенностей при ЦИН I разработать способ определения прогноза варианта развития ЦИН I.

5. Предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с

ЦИН I и обосновать его медико-экономическую эффективность. 7

Научная новизна.

Предложена клинико-морфологическая характеристика цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени как гетерогенной группы, обладающей различным потенциалом развития: регресс, персистенция, прогрессирование. На основании полученных клинических, кольпоскопических, иммуногистохимических характеристик разработаны критерии прогноза развития ЦИН I, позволяющие оптимизировать выбор врачебной тактики при данной патологии.

Практическая значимость.

Определен способ прогнозирования варианта развития ЦИН I с оценкой количественных и качественных кольпоскопических характеристик по Reid и Coppleson, определением распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании биоптатов, оценкой экспрессии P16ink4a при иммуногистохимическом исследовании.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выделять группы пациенток для различных вариантов развития ЦИН I и определяющий дифференцированный подход к выбору врачебной тактики.

Внедрение в клиническую практику.

Предложенный алгоритм ведения пациенток с ЦИН I внедрен в работу Центра планирования семьи и репродукции, Центра амбулаторной хирургии, гинекологического отделения Областной клинической больницы г. Омск. Результаты диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии №2, кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено уведомление о поступлении и регистрации заявки на изобретение (регистрационный №22009126010).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Международном Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), региональных конференциях (2008, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ЦИН I представляют собой гетерогенную группу с различными кольпоскопическими характеристиками и параметрами клеточного обновления, определяющими прогноз развития заболевания.

2. Значимыми для прогноза развития ЦИН I являются следующие характеристики: определение кольпоскопических индексов Reid и Coppleson; детекция распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании, оценка экспрессии P16ink4a в экзоцервиксе при иммуногистохимическом исследовании.

3. Предложенный способ определения прогноза развития ЦИН I с оценкой значимых кольпоскопических, морфологических и иммуногистохимических показателей является эффективным, а разработанный на его основе лечебно-диагностический алгоритм — экономически оправданным.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов. Работа изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 31 рисунком. Библиографический показатель содержит 266 работы (106 источников на русском языке и 160 иностранных источника).

выводы

1. Цервикальная интраэпителиалная неоплазии I степени — гетерогенная группа с различными вариантами развития: благоприятный (регресс — 48,8%) и неблагоприятный (отсутствие регресса — 44,1%, прогрессирование изменений до ЦИН II - 7,1%).

2. Для определение прогноза развития ЦИН I при кольпоскопическом исследовании значение имеет количественная характеристика с использованием индекса Reid (оценка 0 — 2 балла ассоциирована с регрессом заболевания (р<0,001), 3 и более баллов — с отсутствие регресса (р<0,001)), а также регистрация значащих признаков по системе Coppleson - для неблагоприятного варианта развития заболевания (р=0,028).

3. Выявление ВПЧ высокой онкогенности методом ПНР не определяет прогноз развития ЦИН I, в то время как регистрация распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании биоптата шейки матки является прогностически значимым (р=0,006).

4. Определяющим иммуногистохимическим параметром для прогноза варианта развития ЦИН I является уровнь экспрессии P16ink4a: экспрессия более 40% позитивно окрашенных клеток экзоцервикса ассоциирована с неблагоприятным вариантом развития. Иммуногистохимическое определение экспрессии Ki-67 и Р53 коррелирует с динамикой морфологических изменений, но не значимо для прогноза варианта развития ЦИН I.

5. Предложенный способ определения прогноза варианта развития ЦИН I является эффективным, а разработанный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий дифференцированно подходить к ведению пациенток с данной патологий — экономически обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного выбора врачебной тактики при гистологическом диагнозе ЦИН I необходимы: определение индексов Reid и Coppleson при кольпоскопическом исследовании, оценка распространенности койлоцитоза при гистологическом анализе, иммуногистохимическое определение процента цитоплазматической метки P16ink4a в биоптате.

2. При использовании прогностической таблицы определяется сумма коэффициентов: при знаке «+» ожидается неблагоприятный прогноз заболевания (персистенция или прогрессирование ЦИН I) и следует предпочесть хирургическое лечение; при знаке «-» более вероятен регресс ЦИН I и возможно консервативное ведение пациенток.