Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Экспрессия онкобелка Е7 в механизме развития цервикальных неоплазий и оптимизация тактики ранней диагностики рака шейки матки

На правах рукописи

ЛЕСКОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭКСПРЕССИЯ ОНКОБЕЛКА Е7 В МЕХАНИЗМЕ РАЗВИТИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.03.03 — патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 НОЯШ

Сургут —2013

005541004

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Коваленко Людмила Васильевна

доктор медицинских наук

профессор, заслуженный врач РФ Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор, Заслуженный врач РФ

Ведущая организация:

Долгих Владимир Терентьевич ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой патофизиологии

Башмакова Надежда Васильевна ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения РФ директор

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ (г. Москва)

Защита состоится « 21 » декабря 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), с авторефератом: на сайте вуза - www.surgu.ru.

Автореферат разослан ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.Н. Поборский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречается у 50-80 % населения и в 99,7 % случаев подтвержденного рака шейки матки, является важной проблемой современного здравоохранения. Ежегодно в мире регистрируется 529,4 тыс. больных раком шейки матки (9 % среди всех злокачественных новообразований у женщин) и 274,9 тыс. умерших женщин от данной патологии (Е.М. Аксель, 2012). Данные последних лет, опубликованные в Кокрановских обзорах, свидетельствуют о четырехкратном увеличении случаев рака шейки матки среди женщин до 35 лет (DOI: 10.1002/1465185 8.CD00103 5.pub2,2011).

Увеличилась также частота папилломавирусной инфекции (ПВИ) в целом, которая встречается у 44 % женщин, обратившихся на прием к гинекологу (Т.Г. Сухих, В.Н. Прилепская, 2012). На фоне персистирующей ПВИ урогени-тального тракта развивается большинство цервикальных интраэпителиальных неоплазий, которые в 15-20 % случаев могут заканчиваться онкологической патологией (carcinoma in situ и инвазивный рак) (В.Н. Прилепская, 2013). Основная цель современных исследований - выделить из огромной когорты инфицированных женщин ту группу, которая относятся к высокому риску про-грессирования поражения до развития цервикальной интраэпителиальной не-оплазии и рака. Для решения этой задачи необходимы новые молекулярные маркеры, перспективы внедрения которых позволят с учетом определяющей биологической роли вируса папилломы и патогенетическими механизмами трансформации тканей при инфицировании, своевременно выявить прогресси-рование патологии шейки матки (С.И. Роговская, 2011).

Учитывая высокую распространенность папилломавирусной инфекции, неопределенность её исхода, важно определить фазу взаимодействия ВПЧ с клеткой. В период репродукции ВПЧ в организме наблюдается персистенция его генома в эписомальной форме с продукцией вирусных частиц. По данным ряда исследователей при данной фазе репродукции высока вероятность спонтанной ремиссии (И. А. Аполихина, 2007, В.Н. Прилепская, 2013).

В последнее десятилетие одним из прогрессивных перспективных методов диагностики ВПЧ является определение уровня онкобелка Е7 в соскобах с шейки матки, так как ему принадлежит основная роль в индукции опухолевой трансформации (И.А. Аполихина, 2007).

В процессе прогрессирования патологии развивается интегративная фаза, которая характеризуется встраиванием последовательностей ДНК ВПЧ 16-го и 18-го серотипов в хромосому инфицированной клетки и сопровождается синтезом онкобелка Е7. Экспрессия онкопротеина Е7 является фактором, значительно повышающим риск онкогенной трансформации цервикального эпителия (Т.В.Клинышкова, И.Б.Самосудова, 2013).

По данным Кокрановской библиотеки и других научных исследований последних лет, которые направлены на изучение факторов и механизмов развития состояний предшествующих раку, выделяют группы женщин высокого риска по развитию данной патологии, что помогает сосредоточить внимание на этих группах, сформулировать алгоритм их обследования и лечения (DOI: 10.1002/14651858.CD008054.pub 2013; DOI: 10.1002/14651858.CD008587,

2010; В.Н. Прилепская, 2013; Я. Р. Ьви^а, 2009). Недостаточное количество клинических работ по исследованию содержания онкобелка Е7 при ПВИ пока не позволяет широко использовать данный показатель в практическом здравоохранении (Н.И. Кондриков, 2010).

Цель исследования: Оптимизация тактики ранней диагностики рака шейки матки на основе определения значения экспрессии онкобелка Е7 в механизме развития цервикальных неоплазий и рака шейки матки.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Определить влияние ПВИ на заболеваемость шейки матки у женщин в амбулаторно-поликлинических условиях (ретроспективное исследование).

2. Изучить состояние эпителия шейки матки у женщин при инфицировании папилломавирусной инфекцией и в ее отсутствии.

3. Определить уровень экспрессии онкобелка Е7 у пациенток с патологией шейки матки при отсутствии ВПЧ-инфицирования.

4. Изучить уровень экспрессии онкобелка Е7 у пациенток с патологией шейки матки при ВПЧ-инфицировании.

5. Установить взаимосвязь между экспрессией онкобелка Е7 и состоянием эпителия шейки матки.

6. Усовершенствовать алгоритм диагностики предраковых заболеваний шейки матки.

Научная новизна. Проведено комплексное обследование женщин с введением в диагностику метода экспрессии онкобелка Е7. Доказано, что повышенная экспрессия онкобелка Е7 является важным прогностическим критерием развития онкологической патологии шейки матки.

Доказано, что повышенная экспрессии онкобелка Е7 указывает на интеграцию инфекционного процесса и повышенный риск развития злокачественной трансформации клеток эпителия шейки матки.

Установлены группы риска по развитию рака шейки матки с определением степени тяжести предракового процесса. Доказано, что хронический воспалительный процесс предшествует цервикальной неоплазии и раку шейки матки.

Теоретическая и практическая значимость. По результатам исследования дополнен диагностический алгоритм в группах высокого риска по развитию рака шейки матки определением экспрессии онкобелка Е7 в цервикальных пробах. При положительной экспрессии онкобелка Е7 можно прогнозировать прогрессирование развития интраэпителиальных неоплазий, предположить неблагоприятный прогноз в развитии заболевания и рекомендовать более активные методы лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Папилломавирусная инфекция ассоциируется с нарастающими не-опласгическими изменениями эпителия шейки матки.

2. Экспрессия онкобелка Е7 сопровождается прогрессирующими изменениями эпителия шейки матки.

3. Оценка показателей экспрессии онкобелка Е7 в диагностике заболеваний шейки матки позволяет прогнозировать риск основных осложнений и заболеваемость раком шейки матки.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на X Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2009); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); ^Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); III эмбриологическом симпозиуме всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов Югра-эмбрио-2011 «Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и животных» (Ханты-Мансийск, 2011); XI Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); Scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young Scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants «Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine» (Surgut, 2012); XII Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2011); I Всероссийской конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2012).

Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка медицинских карт амбулаторного больного для ретроспективного и проспективного исследований. Проводился прием гинекологических пациенток с изучением анамнеза, сбора данных объективного обследования, проведением расширенной кольпоскопии, выполнением биопсии и проведением ультразвукового исследования органов малого таза. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80 %.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертационного исследования используются в работе кабинета специализированного приема по патологии шейки матки. Данные о взаимосвязи результатов показателей экспрессии онкобелка Е7 и риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий, полученные в рамках исследования, внедрены в практику женских консультаций МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 1», МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 2», МБУЗ «Городская поликлиника № 3».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 5 снимками, 25 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 154 источника, из которых 90 - отечественных и 64 - иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных научным исследованием задач была проведена научная работа в II этапа. I этап - сплошной, когортный, ретроспективный анализ 145 медицинских карт амбулаторного больного (ф. 025-у) с разделением на группы: контрольная - здоровые (40 карт); основная 1-е патологией шейки матки с отрицательным ВПЧ-статусом (60 карт), основная II - с патологией шейки матки и с положительным ВПЧ-статусом (45карт).

II этап - проспективное исследование, представлено сплошным рандомизированным исследованием женщин (128) с разделением на группы по результатам обследования (рис. 1). Контрольную группу (1) составили здоровые пациентки с отрицательным ВПЧ-статусом (38 человек). Основную группу (I) составили женщины с патологией шейки матки, ВПЧ-отрицательные (57), которые были поделены на 2 подгруппы, по результатам экспрессии онкобелка Е7: (основная I Е7 пол2) 13 человек - с положительным результатом по экспрессии онкобелка Е7 и (основная I Е7 отр3) 44 человека с отрицательным результатом по экспрессии онкобелка Е7. Основную II группу составили 38 человек, с патологией шейки матки, инфицированные вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска, которые также были поделены на 2 подгруппы, по результатам экспрессии онкобелка Е7: (основная II Е7 пол4) 11 человека - с положительным результатом по экспрессии онкобелка Е7 и (основная II Е7 отр5) 27 человек - с отрицательным результатом по экспрессии онкобелка Е7.

Рис. 1. Группы проспективного исследования

При проведении обследования инфекционный скрининг (Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma genitalium) проводился методом ПЦР-диагностики с детекцией в режиме реального времени (формат «Real-time»). Использовался набор реагентов для ПЦР-амплификации ДНК с детекцией в режиме реального времени (формат «Real-time») ООО «НПО ДНК-технология», г. Москва.

Для выявления ДНК Human Papilloma Virus высокого канцерогенного риска (ВКР) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 типов в клиническом материале использовалась полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. На первом этапе диагностики использовалась тест-система «Ам-плиСенс ВПЧ ВКР-скрин-FL» (производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзо-ра, ООО ИнтерЛабСервис, Москва), обладающая максимальной диагностической чувствительностью и выявляющая широкий спектр высокоонкогенных типов ВПЧ. При обнаружении на первом этапе вирусов 16, 18 типов использовалась тест -система «АмплиСенс» R-V12 (RG, iQ, М) вариант скрининг-тест - FRT

(производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, ООО ИнтерЛабСервис, Москва), предназначенная для ПЦР амплификации и дифференциации ДНК вирусов папилломы человека 16 и 18 типов с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме «реального времени».

Ультразвуковую эхографию и допплерометрическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате фирмы «Voluson Expert 730» (США), имеющем режим тканевой гармоники, с использованием эндокавитального (трансвагинального) конвексного датчика 8,0 МГц и трансабдоминалыюго датчика 1,8-5,0 МГц при 2D методах исследования. Ультразвуковое исследование включало исследование тела матки, шейки и придатков, оценку объемов структур малого таза, наличие свободной жидкости в полости малого таза

Кольпоскопия (простая и расширенная) проводилась с помощью бинокулярного кольпоскопа «Karl Zeiss» с увеличением в 10-30 раз. Кольпоскопия проводилась по общепринятой методике при помощи последовательного нанесения 3 % раствора уксусной кислоты, затем 2 % водного раствора Люголя (проба Шиллера) на шейку матки. При интерпретации кольпоскопических картин пользовались руководствами отечественных и зарубежных исследователей.

При проведении кольпоскопии оценивалось состояние шейки матки и влагалища, определялась локализация и границы очага поражения, дифференцировались доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности, осуществлялось прицельное взятие цитологических мазков и биопсии.

Цитологического исследования мазков-отпечатков проводили после забора материала с поверхности эндоцервикса и эктоцервикса с помощью цервикс-брашей путем соскоба поверхностных слоев эпителия с обязательным прицельным захватом клеток со всех подозрительных участков (включая стык цилиндрического и плоского эпителия) с последующим нанесением тонким слоем на предметное стекло. Образец немедленно обрабатывался спреем, состоящим из равных частей 95 % спирта и эфира, если предполагалась окрашивание по Папаниколау, или допускали высушивание на воздухе, если предполагалась окрашивание гемо-токсилин-эозином. Нами для окраски мазков использовался и метод Романовского (в модификации Май-Грюнвальда-Гимзы), который допускал фиксацию мазков (высушивание на воздухе).

Для интерпретации цервикальных мазков использовалась Терминологическая система Бетесд'а (Terminologi Bethesda System, TBC).

Морфологическое изучение ткани шейки матки проведено стандартными методиками после использования формалиновой фиксации, спиртовой проводки и формалиновой заливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм. Изготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Количественное измерение онкобелка Е7 в цервикальных пробах проводили с использованием иммуноферментной тест-системы ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова (Москва). В качестве стандарта титровали очищенный реком-бинантный белок Е7 16/18-го типов. Измерение оптической плотности (ОП) проводили при двух длинах волн 450 нм и 620-680 нм. Выведение спектрофотометра на нулевой уровень осуществлялось по воздуху. Затем определяли критическую ОП для каждой постановки. Результат исследования образца считался положительным, если соответствующая ему оптическая плотность больше или

равна ОПкрит. Результат исследования образца считался отрицательным, если соответствующая ему оптическая плотность меньше ОПкрит.

Дизайн проспективного исследования представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Дизайн проспективного исследования

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6,0» для Windows. В большинстве выборок распределение данных отличалось от нормального распределения показателей. В связи с этим статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами (С. Гланц, 1999). Сравнение двух независимых выборок проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни. При сравнении более двух групп использовали критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки статистической значимости между процентными долями двух выборок (групп) оценивалась по значению критерия углового преобразования Фишера (ф). Анализ корреляционных связей переменных проводился по методу Спирмена. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхний и нижний квартиль (Me (Q25-Q75))» критический уровень значимости при проверке стати-

сгических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 (В.М. Зайцев и соавт., 2006; А.Е. Платонов, 2000; С. Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Средний возраст пациенток в группах ретроспективного исследования составил 35,500 (33,00-39,00); 32,500 (25,50-37,50) и 32,000 (26,00-35,00) соответственно ('"2,3р<0,01). Средний возраст пациенток в группах проспективного исследования составил 36,00 (34,00-39,00); 35,00 (28,00-39,00); 31,00 (24,5036,00); 31,00 (25,00-34,00) и 34,00 (26,00-40,00) соответственно (ьз'4р<0>01)-Длительность проживания на Севере, начало менструальной функции, половой жизни, количество родов в исследуемых группах проспективного и ретроспективного исследования не имели статистически значимых различий. Количество половых партнеров в группах ретроспективного исследования преобладало во II основной группе в сравнении с I основной и составило; 3,00 (2,00-5,00); 2,00 (1,00-3,00) и 3,00 (2,00-5,00) соответственно (2~3р<0,05): в группах проспективного исследования также было наибольшим во II основной группе - 3,00 (2,005,00); 2,00 (2,00-3,00); 2,00 (1,00-3,00); 3,00 (2,00-7,00) и 3,00 (2,00-5,00) соответственно (3""-5р<0,05), что подтверждало роль промискуитета в инфицировании ПВИ. В анамнезе у исследуемых женщин в основных группах ретроспективного исследования выявлен статистически значимый повышенный уровень абортивных исходов (более 3): (2,50 %; 10,00 % и 13,33 % соответственно, р<0,05), что подтверждало данные о роли травмирующих факторов в прогрес-сировании патологии шейки матки.

При изучении ретроспективного исследования экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) встречались достаточно часто во всех группах (60,00 %; 48,33 % и 46,66 % соответственно, р>0,05).Среди нозологических форм в основной II группе преобладали хронические воспалительные заболевания почек (7,5 %; 13,33 % и 20,0 % соответственно, 1_3р<0,05).

Гинекологическая заболеваемость в анамнезе у пациенток составила 92,5 %; 98,33 % и 97,77 % (р>0,05), и была представлена преимущественно доброкачественной патологией шейки матки (20,00 %; 85,00 % и 80,00 %, " • р<0,01). CIN I преобладала в обеих основных группах (13,33 % и 13,33 %) по сравнению с контрольной (2,50 %) группой в 5,3 раза чаще (р<0,01). CIN II-III встречались только в основных группах (р<0,01), причем CIN И преобладала в основной II группе (6,66 %) в 1,3 раза, CIN III (6,66 %) в 4,0 раза чаще в сравнении с основной I группой.

Из инфекций, передаваемых половым путем, в основных группах по сравнению с контрольной преобладала уреаплазменная инфекция (в 2,4 раза чаще, р<0,05), микоплазменная (в 2,7 раз) и хламидийная инфекция (в 1,8 раз, р>0,05). Трихомонадная инфекция выявлялась в II Е7 пол4 в 9,1 раз чаще в сравнении с контрольной и основной I группами (р<0,05).

В проспективном исследовании ЭГЗ были сопоставимы во всех группах научного исследования и составили 57,60 %; 46,15 %; 45,45 %; 36,36 % и 48,15 % случаев соответственно (р>0,05). В структуре заболеваний преобладали в основной группе II Е7 пол4 заболевания почек 27,27 %, эндокринные заболевания -27,27 % в сравнении с группой контроля (р<0,05).

Гинекологическая заболеваемость в группах исследования имела очень высокую частоту и составила 93,90 %; 100,00 %; 100,00 %; 100,00 % и 100,00 % соответственно (р>0,05). Среди гинекологической патологии выявлено статистически значимое увеличение воспалительных заболеваний в основной II Е7 пол4 группе: неспецифический вульвовагинит (в 1,4 раза чаще, р<0,05) и хронический сальпингоофорит (в 2,4 раза чаще, р<0,05). Инфицирование мочеполовых органов возбудителями инфекций, передаваемыми половым путем (ИППП), по данным анамнеза, преобладали также в основной II Е7 пол4 группе: уреа-плазменная (в 3,0 раза), микоплазменная (в 18,2 раза) и хламидийная инфекция (в 3,0 раза, р<0,05). Обращает на себя внимание высокий процент заболеваний шейки матки в анамнезе. Цервикальная эктопия в группах исследования составила: 21,20 %; 84,62 %; 88,64 %; 100,00 % и 81,42 % соответственно, '•2-3-4>5р<0,01). СПМ I в анамнезе встречалась в основной II Е7 пол4 группе в 3,0 раза чаще, С1Ы П преобладала в 9,1 раз в сравнении с группой контроля (р<0,05).

Влияние ПВИ на заболеваемость шейки матки у женщин в амбулаторно-поликлинических условиях по данным ретроспективного исследования

При проведении ретроспективного исследования женщин оценивалось влияние ПВИ на состояние эпителия шейки матки.

При проведении инфекционного скрининга заболеваемость ИППП в основной II группе преобладала в 2,0 раза в сравнении с группой контроля. Причем уреаплазменная инфекция — в 1,8 раза, микоплазменная инфекция - в 1,8 раза, хламидийная инфекция - в 2,7 раз (р>0,05).

При проведении инфекционного скрининга методом ПЦР на вирус папилломы человека инфекция определена в основной II группе и отсутствовала в контрольной и I основной группах (р<0,01). Причем ВПЧ 16 типа определялся в 66,66 % случаев, а ВПЧ 18 типа определялся у 44,44 % женщин. У 5 пациенток (11,11 %) имело место инфицирование обоими серотипами ВПЧ.

При цитологическом исследовании мазков (табл. 1) в основной II группе преобладали результаты патологических исследований в 2,2 раз чаще в сравнении с контрольной группой (р<0,01) и с I основной группой в 1,3 раза (р>0,05).

Таблица 1

Данные цитологического обследования у пациенток исследуемых групп

Контрольная Здоровые (п-40) Основная I Патология шейки матки ВПЧ- (п=60) Основная П Патология шейки матки ВПЧ+ (п=45)

1 2 В

Показатели % (абс) % (абс.) % (абс.)

Норма 57,50% (23) 26,66% (16) 26,66%(12)

Воспаление 42,50% (17) 71,66%(43) 68,88%(31)

ЬБГЬ 0,00% (0) •'■*•' 5,00%(3)»*' 20,00%(9)

НБШ 0,00% (0)**' 0,00%(0)"' 8,88%(4)

АБСиЭ 0,00% (0) 0,00%(0) 0,00%(0)

Примечание: Фишер (<р) 9 ** р<0,01 контрольная группа (1) по сравнению к основной группе (I)2 и основной группе (Н? <р <р **3; * р<0,05 контрольная группа (1) по сравнению к основной группе (I)1 и основной группе (П)3 <р *2"3; ф *2; ** р<0,01 основная группа (Г)1 по сравнению к основной группе (П)* ф ***

Доброкачественные клеточные изменения в виде воспаления в основной II группе чаще выявлены в 1,6 раз чаще в сравнении с группой контроля (р<0,01). Признаки ЬБ1Ь выявлены в основной II группе в 4,0 раза чаще, чем в основной I группе (р<0,01).

Признаки Ш1Ь встречались только в основной II группе в 8,88 % случаев, что было статистически значимо в сравнении в контрольной и I основной группами (р<0,01).

При кольпоскопическом обследовании (рис. 3) у пациенток основной II группы преобладала аномальная кольпоскопическая картина (1_2'3р<0,01).

® АБЭ

иЙНЗ

ВАСС

а Мозаика

«Пунктуация

йРШМ

57,77%

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Основная I Основная II

Рис. 3. Сравнительная характеристика аномальных кольпоскопических картин в основных группах

Признаки воспаления встречались чаще в 7,7 раз в сравнении с контрольной группой (3"'р<0,01) и в 1,2 раза чаще в сравнении с I основной группой.

Характерными кольпоскопическим признаками пациенток с патологией шейки матки, осложненной ПВИ, были: атипические сосуды 57,77 % (в 3,2 раза чаще, чем в группе без ПВИ, р<0,01), йоднегативная зона 48,88 % (в 3,3 раза чаще, чем в группе без ПВИ, р<0,01), мозаика в 44,44 % (в 3,2 раза чаще, чем в группе без ПВИ, р<0,01), ацетобелый эпителий 26,66 % (в 1,6 раз чаще, чем в группе без ПВИ, р>0,05). Пунктуация обнаружена только в основной II группе и составила 8,88 % (р<0,01).

Всем пациенткам с патологическими заключениями кольпоскопической картины была проведена биопсия шейки матки с целью верификации диагноза (рис. 4). При гистологическом исследовании в группе женщин с патологией шейки матки, осложненной ПВИ (основной II), преобладали: цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (37,77 %, в 2,1 раза чаще, чем в основной I группе, р<0,05), цервикальная интраэпителиальная неоплазия средней степени (28,88 % в 2,9 раз чаще, чем в основной I группе, р<0,01), цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени (15,55 % в 9,4 раз чаще, чем в основной I группе, р<0,01). Рак шейки матки был диагностирован только в основной II группе и составил 6,66 %.

Основная I Основная II

Рис. 4. Сравнительная характеристика данных гистологического исследования в основных группах

Таким образом, при ассоциации патологии шейки матки с ПВИ значимо возрастает риск развития интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки.

Состояние эпителия шейки матки у женщин с патологией шейки матки без папилломавирусной инфекции (основной I группы) в сравнении с контрольной группой

В ходе проспективного исследования проведен анализ группы контроля здоровых женщин ВПЧ/ДНК отрицательных и основной группы I состоящей из двух подгрупп: I Е7 пол2- женщины с патологией шейки матки, ВПЧ/ДНК отрицательные, с положительным результатом по экспрессии онкобелка Е7 и I Е7 отр3- женщины с патологией шейки матки, ВПЧ/ДНК отрицательные, с отрицательным результатом по экспрессии онкобелка Е7.

Цервикальная эктопия в анамнезе преобладала в основной I группе в I Е7 пол2 группе в 4,0 раза чаще, в I Е7 отр3 группе в 4,2 раза чаще в сравнении с контрольной группой ('"2,3р<0,01). Цервикальные интраэпителиальные неопла-зии преобладали в I Е7 отр3 группе, причем CIN I вьивлялась в 5,3 раза чаще, CIN II в 6,8 раз, CIN III в 2,2 раза чаще ('"Зр<0,05).

Инфицирование мочеполовой системы возбудителями ИППП, по данным анамнеза, чаще встречалось в основной I группе: уреаплазменная инфекция преобладала в I Е7 пол2 группе в 3,4 раза ( р<0,05), микоплазменная инфекция в 7,7 раза (12р<0,05), в IЕ7 отр3 группе в 6,8 раз чаще (13р<0,01) в сравнении с контрольной группой. Хламидийная инфекция также превалировала в I основной группе (15,38% и 13,64%) в сравнении с контрольной группой (6,10%, 1_2'3р>0,05)^

Признаки вульвовагинита/цервицита выявлялись в группе I Е7 пол2 группе в 2,5 раза чаще в сравнении с контрольной группой (, 2р<0,05).

При обследовании женщин I основной группы на ИППП в группах научного исследования не было выявлено статистически значимых различий показателей.

При проведении ультразвукового исследования тела и шейки матки оценивались их длина, ширина, толщина и рассчитывался объем. В группах сравнения размеры шейки матки не имели статистических различий (р>0,05).

При проведении кольпоскопического обследования (табл. 2) в контрольной группе исследования преобладали нормальные кольпоскопические признаки в виде оригинального многослойного плоского эпителия в 90,90 %. Церви-кальная. эктопия на фоне хронического цервицита преобладала в I Е7 пол2 группе в 61,5 раза, в I Е7 отр группе в 77,3 раз в сравнении с группой контроля (р<0,01). Аномальные кольпоскопические признаки в виде атипических сосудов выявлялись в IЕ7 пол2 группе в 23,1 раз чаще, в IЕ7 отр3 группе в 18,2 раз чаще (р<0,01). Ацетобелый эпителий обнаруживался в I Е7 пол2 группе в 23,1 раз чаще, в I Е7 отр3 группе в 13,6 раз в сравнении с контрольной группой (р<0,01). Пунктуация (нежная и грубая) преобладала в I Е7 отр группе в 4,5 раз (р<0,01), мозаика в основной группе превысила показатели в IЕ7 пол2 группе в 15,4 раза, в I Е7 отр3 группе в 11,4 раза в сравнении с контрольной группой (р<0,01).

Таблица 2

Особенности кольпоскопической картины у пациенток исследуемых групп

Группы Контрольная (Здоровые) Основная I (Патология ВПЧ-) Основная П (Патология ВПЧ+)

Признаки (п=33) IЕ7 пол1 (п=13) 1Е7отр> (п=44) IIЕ7 пол4 (ч=Ч) П Е7 отр5 (п=27)

I 2 3 4 5

Нормальные кольпоскопические картины

Многослойный плоский эпителий 90.90%(30) 0,00%(0) 0,00%(0) 0,00%(0) 0,00%(0)

Цервикальиая эктопия 0%<0)""" 61.54%(8) ,4 77,27%(34) 90,90%(10) " 59.26%(16)

Метаплазия эпителия (ретенционные кисты) зз,зз%01)*'*,)4' 69,23%(9) 72,72%(32) 8|,81%<9) 62,96%(17)

Аномальные кольпоскопические картины

АБЭ 0%(0) 30.77% (4) 13,64% (6) 18,18%(2) 33,33%(9)

ЙНЗ 0%(0) ' 23,08%(3) 13,64% (б)*4**' 45,45%(5) 55,55%(15)

Мозаика 0%(0) **"4' 15,38%(2) 11,36%(5)"" 54.54%<6) 44,44%(12)

Пунктуация 0%(0) 4 5 0,00%(0) 4,54% (2) 9,09%(1) 7,40%(2)

Атипические сосуды 0%(0) ••" 41 23,08%(3) "4 5 18,18%(8) 63,63%(7) 59,26%(16)

Рак шейки матки 0%(0> *4 0,00%(0) 0,00%(0)*4 9,09%(1) 3,70%(1)

Другие кольпоскопические картины

Воспаление 53,84%(7) 43,18%(19) •' 72,72%(8) 55,55%(15)

Примечание: Фишер (ф) ф ** р0,01 контрольная группа (1) по сравнению к IЕ7 пол2,1 Е7отр\ IIЕ7 пол* и ПЕ7 отр'группе <р ! *р<0,05 контрольная группа (1) по сравнению к IЕ7 пол2; 1Е7 отр3; П Е7 пол4 и И Е7 отр'группе

•р<0,05 группа IЕ7 пол2 по сравнению к П Е7 пол4 и П Е7 отр' группе (I)2 Ф ' * р*0,01 группа1 Е7 отр5 по сравнению к ПЕ7 пол4 и11Е7отр3группе (II)1 ф нению к □ Е7 пол4 группе Ф *4; *р<0,05 группа П Е7 пол4по сравнению к И Е7 отр1; ф *' р<0,05 группа! Е7 отр1 по срав-

Таким образом, в I основной группе значительно чаще встречались аномальные кольпоскопические результаты (ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, атипические сосуды) в сравнении с группой контроля здоровых женщин. При кольпоскопическом исследовании осуществлялось прицельное взятие цитологических мазков (табл. 3) и биопсии.

При цитологическом обследовании женщин признаки воспаления встречались в IЕ7 пол2 группе в 1,4 раз, в I Е7 отр3 группе в 1,7 раз чаще в сравнении с контрольной группой (р<0,01). Признаки преобладали в I Е7 пол2 группе в 7,7 раз, в I Е7 отр3 группе в 4,5 раза чаще в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Признаки Н81Ь встречались только в I Е7 отр3 группе в 2,27 % (Р>0,05).

Таблица 3

Данные цитологического обследования у пациенток исследуемых групп

4 Группы Признаки Контрольная • (Здоровые) Основная I (Патология ВПЧ-) Основная П (Патология ВПЯ+)

(п-33) IЕ7 пол* (о-13) IE7orpJ (п=44) П Е7 пол" (п-11) II Е7 отр (п-27)

1 2 3 4 5

Норма 54,54%(18) •"•" 38,46%(5) 25,00%(11) 18,1S%(2) 33,33%(9)

Воспаление 4SM'M\i)""" 61.54%(8) 77,27%(34) 81,81%(9) 66,66%(1)

LSIL 0%(0) 7.69%(1) 4.54%(2) 18,18%(2) 14,81%(4)

HSIL 0%(0) 0,00%(0) 2,27%(1) «4 18,18%(2) *•' 0,00%(0)

ASCUS 0%(0) 0%(0) 0%(0) 0%(0) 0%(0)

Примечание: Фишер (ф) ф ** р<0,01контрольная группа (1) по сравнению х IЕ7 отр"1, IIЕ7 пол* и П Е7 отр"* группе <р «р<0,05 контрольная группа (1) по сравнению к IЕ7 пол2; IЕ7 отр5; П Е7 пол* и П Е7 отр'группе ф *ил5; *р<0,05 группа IЕ7 пол2 по сравнению к П Е7 пол4 ф •р<0,05 группа1 Е7 отр5 по сравнению к П Е7 пол4 ф *4 !, ••р<0,01 группа П Е7 пол4по сравнению к П Е7 отр'; ф **'

При гистологическом исследовании (табл. 4) признаки хронического воспалительного процесса в виде цервицита преобладали в основной I группе в 61,5 раз и в 56,8 раз соответственно в сравнении с группой контроля (р<0,01).

Таблица 4

Данные гистологического исследования у пациенток исследуемых групп

^^Группы Признахи Контрольная (Здоровые) Основная I (Патология ВПЧ-) Основная П (Патология ВПЧ+)

(п-33) IE7nOB* (п=13) IE7 0TP5 (п=44) II Е7 пол (п-11) II Е7 отр5 (п-27)

1 2 3 4 5

Нет показаний 1О0%(33) MUA3 0,00%(0) 0,00%(0) 0.00%(0) 0,00%(0)

Хр. цервмцэт 0%(0) 61.54%(S) 56,82%(25) 45,45%(5) 55,55%(15)

Стационарный эндоиервикоз 0%(0)**"'4J 30,77% (4) 38,63% (17) 18, |8%(2) 33,33%(9)

Эпедермизирую-щий эндопервикоз 0%(0) 38,46%(5) 38,63%(17) 45,45%(5) *' 18,52%(5)

Лейкоплакия 0%(0) ••"■4J 23.08%(3) 9,09%(4) 18,18%(2) 18,52%(5)

CIN I 0%(0) »'••w 7,б9%(1) 22,72% (101 36,36%С) 40,74%(11)

СШП 0%(0) 15,38%(2) 9,09%(4) * 27.27%(3) 29,63%(8)

CIN III VM0)'""-' 7.69%(1) 0,00%(0) 27,27%(3) 22,22%(б)

Рак шейки матки 0%(0) •4-) 0,00%(0) 0,00%(0) •' 9,09%(1) 7,40%(2)

Койлошггоз 0%(0)""" 7.69% (1) "" 2,27%(1) "4' 54,54%(6) 51,85%(14)

Метаплазия 0%(0) 38.46% (5) *' 9,1% (4) 54,54%(6) 37,04%(10)

Примечание: Фиш<р(ф) ф " р<0,01 контрольная группа (I) по сравнению к IЕ7 пол*, IР-7 спр', IIЕ7 пол* и11Е7 отр'группе ф , *р<0,05 контрольная группа (1) по сравнению к IЕ7 пол2; П Е7 пол4 и IIЕ7 отр'группе ф *!А\ **р<0,01 группа IЕ7 пол2 по сравнению к П Е7 пол4 и П Е7 отр'группе *р<0,05 труппа 1Е7 пол2 по сравнению к IЕ7 отр5 и П Е7 пол4 группе 9 **' •* р<0,01 группа1 Е7 отр5 по сравнению к П Е7 пол4 и IIЕ7 отр'группе ф •**4-'; * р<0,05 группа! Е7 отр5 по сравнению к П Е7 отр'труппе ф *'; *р<0.05 группа П Е7 пол4по сравнению к II117 отр' ф

Признаки стационарного эндоцервикоза встречались в I основной группе (30,77 % и 38,63 %) соответственно (р>0,05). Эпидермизирующий эндоцервикоз верифицирован чаще в основной IЕ7 пол2 группе в 38,5 раз, в IЕ7 отр3 группе в 38,7 раз в сравнении с группой контроля (р<0,01).

CIN I чаще диагностирована в I Е7 пол2 группе в 7,7 раз (р<0,05), в I Е7 отр3 группе в 22,7 раз чаще ¿<0,01). CIN II преобладала в подгруппах I основной группы 15,4 раза и в 9,1 раз в сравнении с группой контроля (р<0,01) соответственно. CIN III отмечена чаще в I Е7 пол2 группе в 7,7 раз (р<0,01). Мета-плазированный эпителий выявлялся в I Е7 пол2 группе в 38,5 раз, в I Е7 отр3 группе в 9,1 раз чаще (^''"p^Ol).

Таким образом, в I основной группе по результатам гистологического исследования чаще встречались цервикальные интраэпителиальные неоплазии средней и тяжелой степени. Причем в I Е7 пол2 группе СШ II, III, а также метаплазия эпителия, по заключению морфологов, определялись чаще, чем в контрольной группе и IЕ7 отр3.

Состояние эпителия шейки матки у женщин с патологией шейки матки с папилломавирусной инфекцией (в основной II группе) в сравнении с контрольной и основной I группами

В ходе проспективного исследования проведен сравнительный анализ основной группы И, состоящей из двух подгрупп: I Е7 пол4- женщины с патологией шейки матки, ВПЧ/ДНК положительные, с положительным результатом по экспрессии онкобелка Е7 и I Е7 отр5- женщины с патологией шейки матки, ВПЧ/ДНК положительные, с отрицательным результатом по экспрессии онкобелка Е7 с группой контроля здоровых женщин и основной I группой.

При оценке результатов мазков на микробную флору признаки вульвова-гинита и хронического цервицита преобладали в II Е7 пол4 группе в 2,4 раза в сравнении с контрольной группой (р>0,05).

При проведении обследования пациенток на ИППП путем, хламидийная инфекция обнаружена только в основной II Е7 пол4 группе (в 9,1 раз чаще, чем в группе контроля, р<0,05), уреаллазменная инфекция преобладала в 4,5 раза (р<0,05), микоплазменная инфекция выявлялась в основной II Е7 пол5 группе в 2,4 раза чаще, чем в контрольной и в 1,5 раза чаще, чем в II Е7 пол группе (р>0,05). Папилломавирусная инфекция зарегистрирована в основной II группе в 100% случаев, что являлось целенаправленным итогом разделения на группы. Причем ВПЧ 16 типа встречался в II Е7 пол4 группе в 54,5 раза чаще и в II Е7 отр5 группе в 74,1 чаще, чем в группе контроля, а ВПЧ 18 типа - в 54,5 раз чаще и в 37,0 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,01).

При проведении ультразвукового исследования шейки матки оценивалась ее длина, ширина, толщина, рассчитывался объем. При анализе результатов в II Е7пол4 группе толщина шейки матки составила 23,800 (20,95-26,45), что было статистически значимо в сравнении с II Е7 отр5 группой - 21,400 (17,1023,90) (р<0,05). Данный показатель может быть связан с процессами пролиферации стромы на фоне хронического воспалительного процесса, о чем свидетельствует выраженная экспрессия онкобелка Е7. Данные параметры подтверждают развитие гипертрофии шейки матки при патологических процессах шейки матки. По остальным параметрам статистических различий выявлено не было.

При цитологическом обследовании групп (табл. 3) признаки воспаления преобладали в IIЕ7 пол4 группе в 1,8 раз, в П Е7 отр5 группе в 1,5 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Признаки ЬБ1Ь встречались в II Е7 пол группе в 18,2 раз, в II Е7 отр5 группе в 14,8 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,01) и в 2,5 и 4,0 раза чаще, чем в группах основной I группы (р>0,05). Признаки НБ1Ь выявлены только в II Е7 пол4 группе в 18,18 %, что также имело статистическую значимость отличий с показателями группы контроля здоровых женщин и основной I группой (р<0,01).

Сравнительная характеристика результатов цитологического исследования в основных группах представлены на рисунке 5.

II Е7 отр ШШ

Ш 14,81%

IIЕ7 пол

§18,18% 18,18%

IЕ7 отр

ЯШМ ,2.27%

■Ими

■ 1,54%

в>Ш1Ь

IЕ7 пол

7,69«

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

Рис. 5. Сравнительная характеристика показателей плоскоклеточного интраэпителиального поражения в группах с патологий шейки матки по данным цитологии

При проведении кольпоскопического обследования (табл. 2) в группе контроля аномальных кольпоскопических картин выявлено не было. В основной II группе доминировала осложненная цервикальная эктопия, которая встречалась во II Е7 пол4 группе чаще в 90,9 раз в сравнении с группой контроля (р<0,01) и в 1,5 раз (р<0,05) в сравнении с основной I группой. Аномальные кольпоскопические признаки в виде атипических сосудов преобладали в II Е7 пол4 группе в 63,6 раз (р<0,01) и в II Е7 отр5 группе в 59,3 раз (р<0,01) в сравнении с группой контроля и в 3,5 раза в сравнении с основной I группой (р<0,01), мозаика преобладала в II Е7 пол4 группе в 54,5 раз (р<0,01) и в II Е7 отр5 группе в 44,4 раза соответственно с контрольной группой (р<0,01) и в 3,5 раза в сравнении с основной I группой (р<0,05).

Йоднегативная зона при кольпоскопическом исследовании встречалась в II Е7 пол4 группе в 45,5 раз чаще (р<0,01) и в II Е7 отр5 группе в 55,6 раз чаще (р<0,01), чем в контрольной группе и в 2,4 раза в сравнении с основной I группой (р<0,05); рак шейки матки преобладал в 9,1 раз в II Е7 пол4 группе (р<0,05) и в II Е7 отр5 группе в 3,7 раз (р>0,05), в сравнении с контрольной и с основной I группами (рис 6).

Таким образом, в группе женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с ПВИ ( II основной группе) значительно чаще встречались аномальные кольпоскопические картины (йод-негативный эпителий, пунктуация, мозаика, ацетобелый эпителий, атипические сосуды), что подтверждало повреждающее действие вируса папилломы человека на состояние эпителия шейки матки (активацию патологической пролиферации клеток и неоангиогенез) и вызывало прогрессирование процессов до интраэпителиальных неоплазий и инвазав-ного рака.

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Рис. 6. Сравнительная характеристика аномальных кольпоскопических картин в основных группах

При проведении гистологического исследования (табл. 4) признаки хронического воспалительного процесса в виде цервицига преобладали в II Е7 пол группе в 45,5 раз (р<0,01), в II Е7 отр5 группе в 55,6 раз чаще (р<0,01), чем в контрольной группе. СГЫ I, И, III преобладал во II основной группе, причем по результатам гистологического заключения СШ I преобладала в II Е7 пол группе в 36,4 раза (р<0,01) ив II Е7 отр5 группе в 40,7 раз (р<0,01) в сравнении с группой контроля и в 4,7 раз в сравнении с основной I группой (р<0,05).

СШ II выявлялась в II Е7 пол4 группе в 27,3 раза чаще (р<0,01) и в II Е7 отр5 группе в 29,6 раз чаще (р<0,01) в сравнении с группой контроля и в 3,3 раза чаще в сравнении с основной I группой (р<0,05).

СШ III отмечена в II Е7 пол4 группе чаще в 27,3 раза (р<0,01) и в II Е7 отр5 группе в 22,3 раза чаще, чем в контрольной и в основной I группе (р<0,01).

Рак шейки матки 0 степени был диагностирован в II Е7 пол4 группе в 9,1 раз чаще (р<0,05) и в II Е7 отр5 группе в 7,4 раза (р<0,05) чаще, при сравнении с группой контроля и основной I группой, что свидетельствует о роли ВПЧ в реализации процессов малигизации.

Показатели койлоцитоза во II основной группе были максимальные и имели статистическую значимость с контрольной группой (р<0,01). Метаплази-рованный эпителий выявлен в группах в 0,00%; 38,46%; 9,10%; 54,54% и 37,04% соответственно, что имело статистическую значимость с контрольной группой (2Л4,5"'р<0,01). Следует отметить, что максимальные показатели имели группы с повышенной экспрессией онкобелка Е7.

Во II основной группе по результатам гистологического исследования чаще встречались цервикальные интраэпителиальные неоплазии средней и тяжелой степени, а также рак шейки матки. Причем в группах с положительной экспрессией онкобелка Е7 СГЫ П-Ш и рак шейки матки, а также койлоцитоз и метаплазия эпителия, по заключению морфологов, определялся достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,01). Данная закономерность свидетельствует о начавшемся процессе малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ и является неоспоримым доказательством Е7 как онкомаркера.

Уровень экспрессии онкобелка Б7 у пациенток с патологией шейки матки, не осложненной ПВИ, в сравнении с контрольной группой

При количественном определении онкобелка Е7 в цервикальных пробах в качестве стандарта титровали очищенный рекомбинантный белок Е7 16-го типа. По результатам измерения критическая оптическая плотность равнялась 0,145. При количественном определении онкобелка Е7 в цервикальных пробах в качестве контроля исследовали цервикальные пробы у 33 здоровых женщин. Во всех случаях в группе контроля проба на онкобелок Е7 была отрицательной (табл. 5).

У не инфицированных ВПЧ вирусом женщин с патологией шейки матки уровень экспрессии онкобелка Е7 определялся в 22,88 %, что свидетельствует о возможном влиянии других серотипов онкогенных вирусов, которые не были выявлены в нашем исследовании, на формирование патологии шейки матки.

Таблица 5

Показатели экспрессия онкобелка Е7 у пациенток исследуемых групп

Признаки\ Контрольная I (Здоровые) Основная I (Патология ВПЧ-) Основная 11 (Патология ВПЧ+) Статистика

1 (п=33) 1Е7пол* (о-13) 1Е7отр> (п=44) П Е7 пол4 (п=1!) 11Е7отр' (п=27) Краскелла-Уоллиса

Ме (0,1-0™ Ме (Ои-Отп Ме (О^От,, Ме (015-0™ Ме (Ог.-От!, Хи-квадрат

1 г 3 4 5

Е7 0,087 (0,07-0,12) и"" 0,190 (0,18-0,39) и"" 0,074 (0,06-0,10) и»«4-5 0,200 (0,17-0,31) и"' 0,081 (0,07-0,10) 33,116 р< 0,001

ОП крит 0,145 (0,145-0,196) 0,145 (0,145-0,196) 0,145 (0,145-0,196) 0,145 (0,145-0,196) 0,145 (0,145-0,196)

Примечание: Краскела-Уолиса: Хи- квадрат; р (*р<0,05 внутри всех пяти групп) Маин-Уигни (и) и **р<0,01 контрольная (I) по сравнению к IЕ7 пол2и ПЕ7 пол4-и **2,3; **р<0,01 группа1 Е7 пол*по сравнению к IЕ7 отр' и IIЕ7 отр' -и ',!'5. •*р<0101 группа IЕ7 отр'по сравнению к П Е7 пол4и П Е7 отр' -и4*4'5, **р<0,01 группаЛ Е7 пол4 по сравнению к П Е7 отр' -и**'

При исследовании экспрессии онкобелка Е7, его уровень в контрольной и основной I группах составил: 0,087 (0,07-0,12); 0,190 (0,18-0,39) и 0,074 (0,06-0,10) (р<0,01).

Повышенная экспрессия онкобелка Е7 преобладала в I Е7 пол2 группе в 2,2 раза в сравнении с контрольной группой и в 2,6 раз в сравнении I Е7 отр3 (р<0,01).

Уровень экспрессии онкобелка Е7 у пациенток с патологией шейки матки, осложненной ПВИ, в сравнении с контрольной группой

Согласно современным данным онкобелки Е6 и Е7 являются ключевыми факторами в развитии пролиферативных процессов в клетках, инфицированных ВПЧ. Их синтез необходим для поддержания опухолевого фенотипа инфицированных клеток, а их ингибирование приводит к регрессу заболевания. Повышенная продукция вирусных онкогенов Е6 и Е7 приводит к активации патологической пролиферации (и соответственно к снижению апоптоза), усилению клеточного деления, неоангиогенеза и инвазии, то есть основных биологических событий, опосредующих канцерогенез. В ДНК клетки хозяина возникают генетические мутации, результатом которых является усиленная опухолевая трансформация вирус-инфицированных клеток. С течением времени в резуль-

тате последовательной селекции клеточных клонов, содержащих интегрированную вирусную ДНК и обладающих повышенной малигнизирующей активностью, формируются цервикальные неоплазии и рак шейки матки.

При исследовании уровень экспрессии онкобелка Е7 в контрольной группе и основной И группе составил: 0,087 (0,07-0,12); 0,200 (0,17-0,31) и 0,081 (0,07-0,10) соответственно (р<0,01). Было установлено статистически значимое повышение онкобелка Е7 во II основной группе (Е7 пол ), в сравнении с контрольной группой в 2,3 раза и II основной (Е7отр5) в 2,5 раза (р<0,01)^

Повышенная экспрессия онкобелка Е7 во II основной группе (Е7 пол ) была максимальной по сравнению с контрольной и II основной (Е7 отр ) группами (р<0,01), что является показателем агрессивности зарождающегося опухолевого процесса и критерием неблагоприятного прогноза.

Полученные результаты подтверждают, что определение содержания онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов в цервикальных пробах служит критерием в оценке характера (степени злокачественности) патологического процесса шейки матки и позволяет избежать ложноположительных результатов, обусловленных кратковременным и/или прошлым присутствием ВПЧ в организме человека. В то же время обращает на себя внимание, что не у всех женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, было повышение уровня экспрессии онкобелка Е7. Это можно объяснить определенными этапами развития канцерогенеза и выявлением подпороговых значений экспрессии. Отмечена высокая чувствительность теста в обеих основных группах (8е=100 %). Показатели специфичности составили в основной I группе 43 %, в основной П группе 55 %.

Взаимосвязь между экспрессией онкобелка Е7 и состоянием эпителия шейки матки у пациенток исследуемых групп

При изучении взаимосвязи состояния эпителия шейки матки у пациенток II основной группы, выявлена прямая средней силы корреляционная связь между повышением экспрессии онкобелка Е7 с увеличением частоты метаплазии эпителия (ге=0,518; р<0,01) и СШ II (ге=0,629; р<0,01), а также между повышением уровня экспрессии онкобелка Е7 с хроническим цервицитом (гз=0,736; р<0,01) и инфицированием ПВИ (ге=0,528; р<0,01). Таким образом, повышенная экспрессия онкобелка Е7 указывает на хронический воспалительный процесс шейки матки и подтверждает роль ПВИ в генезе неопластических процессов.

Данные согласуются с современными исследованиями, показавшими, что усиление экспрессии ранних вирусных белков Е6 и Е7 свидетельствует о встраивании вирусной ДНК в геном эпителиальной клетки на фоне хронического воспалительного процесса шейки матки.

Алгоритм диагностики предраковых заболеваний шейки матки

Ранняя диагностика предраковых заболеваний шейки матки предусматривает возможности первичной и вторичной профилактики. Главная роль в первичной профилактике отводится так называемым интервенционным программам, направленным на повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, использовании барьерной контрацепции, улучшение здоровья населения. Вторичная профилактика включает раннее выявление различных форм

ПВИ, предрака и рака шейки матки. Приведенные в предыдущих главах данные свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимых мероприятий по профилактике и лечению патологических процессов шейки матки.

При расширении алгоритма обследования (рис. 7) за счет определения уровня экспрессии онкобелка Е7 мы сможем активизировать врачебную тактику диагностики и лечения, так как данный метод диагностики позволяет:

определить стадию развития вирусной инфекции. Повышение синтеза онкобелка Е7 указывает на интеграцию инфекционного процесса, при которой вероятность спонтанной ремиссии очень мала;

уровень экспрессии Е7 достаточно значимо коррелирует с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак;

онкобелок Е7 является мощным иммуносупрессором, который существенно снижает эффективность индукторов интерферона и иммуномодуляторов.

Таким образом, при положительной экспрессии онкобелка Е7 можно прогнозировать прогрессирование развития интраэпителиальных неоплазий и предположить неблагоприятный прогноз в развитии заболевания и рекомендовать более активные методы лечения.

Рис. 7. Алгоритм диагностики заболеваний шейки матки

выводы

1. При папилломавирусной инфекции (по данным ретроспективного исследования) наблюдалось патологическое состояние эпителия шейки матки: воспаление в 1,6 раза чаще, признаки LSIL и HSIL в 4,0 раза чаще; при кольпо-скопии - атипические сосуды (в 3,2 раз чаще), йоднегативный эпителий (в 3,3 раза чаще), мозаика (в 3,9 раз чаще); при морфологическом исследовании — цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (в 2,1 раза чаще, р<0,05), средней степени (в 2,9 раз чаще, р<0,01), тяжелой степени (в 9,4 раз чаще, р<0,01). Рак шейки матки выявлен в 6,66 % случаев.

2. В группе женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией (проспективное исследование) выявлено увеличение случаев патологии: при кольпоскопии - мозаики (в 3,5 раз чаще, р<0,01), ацетобелого эпителия (в 2,4 раза, р<0,05), атипических сосудов (в 3,5 раз, р<0,01), пунктуации (в 2,3 раза, р<0,05), рака шейки матки (в 9,1 раза, р<0,05); при цитологическом исследовании признаков LSIL (чаще 2,4 раза), HSIL выявлены только в группе с папилломавирусной инфекцией (р<0,01); при гистологическом исследования CIN I (в 4,7 раза, р<0,05), CIN II в 3,2 раза чаще (р<0,05), CIN III в 22,3 раза чаще (р<0,01). Это подтверждает повреждающее действие вируса папилломы человека на состояние эпителия шейки матки и осложняет течение патологических процессов в сторону канцерогенеза.

3. У неинфицированных вирусом папилломы женщин с патологией шейки матки уровень экспрессии онкобелка Е7 определялся в 22,88 %, что свидетельствует о возможном влиянии других серотипов онкогенных вирусов.

4. У инфицированных ВПЧ вирусом женщин с патологией шейки матки уровень экспрессии онкобелка Е7 повышенный в 2,3 раза (р<0,01) свидетельствует об агрессивности зарождающегося опухолевого процесса (CIN).

5. У пациенток с патологией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, выявлена прямая средней силы корреляционная связь между повышением уровня экспрессии онкобелка Е7 и увеличением частоты метаплазии эпителия (rs=0,518; р<0,01) и CIN II (rs=0,629; р<0,01), а также между повышением экспрессии онкобелка Е7 с хроническим цервицитом (rs=0,736; р<0,01) и инфицированием ПВИ (rs=0,528; р<0,01).

6. Доказанная взаимосвязь между повышенным уровнем экспрессии онкобелка Е7 и CIN позволяет дополнить диагностический алгоритм определением этого трансформирующего белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение комплексного обследования женщин с патологией шейки матки и выделение групп повышенного риска развития злокачественной трансформации клеток эпителия шейки матки.

2. Пациентки из группы риска по развитию рака шейки матки подлежат углубленному обследованию с введением в диагностику определения экспрессии онкобелка Е7. Повышение синтеза онкобелка Е7 указывает на интеграцию инфекционного процесса, при которой вероятность спонтанной ремиссии очень мала.

3. Высокий уровень экспрессии Е7 значимо коррелирует с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.

4. Пациенткам из группы высокого риска по развитию рака шейки матки и повышенной экспрессией онкобелка Е7 требуется своевременное принятие превентивных мер, направленных на предотвращение развития онкологического заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Лескова, С. В. Роль вируса папилломы человека в патогенезе эктопии шейки матки / С. В.Лескова // Морфология. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 2011. - Т. 140, № 5. - С. 54.

2. Лескова, С. В. Роль экспрессии онкобелка Е7 в ранней диагностике рака шейки матки [Электронный ресурс] / Л. Д. Белоцерковцева, Л В. Коваленко, С. В. Лескова // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. - 2013. - № 4. - Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/ 1ех1_&11.р11р?1ё=1106. - Загл. с экрана.

3. Лескова, С. В. Изучение экспрессии онкобелка Е7 в диагностике заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, С. В. Лескова // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 4. - С. 7-11.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

4. Лескова, С. В. Эффективность лечения заболеваний шейки матки в женской консультации МУЗ «КГП № 1» города Сургута / С. В. Лескова // Наука и инновации XXI века : мат-лы X Юбил. окр. конф. молодых ученых / Сургут, гос. ун-т ХМАО - Югры. - Сургут, 2010. - Т. 1. - С. 127-128.

5. Лескова, С. В. Лечение патологии шейки матки методом лазеровапори-зации / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, С. В. Лескова // Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере : сб. мат-лов Между-нар. науч.-пракг. конф. - Сургут, 2010. - С. 32-33.

6. Лескова, С. В. Состояние эпителия шейки матки у женщин с патологией шейки матки в зависимости от инфицированное™ папилломавирусной инфекцией ! Л. Д. Белоцерковцева, С. В. Лескова И Вестник СурГУ. Серия Медицина. -2010.-Т. 4.-С. 4-7.

7. Лескова, С. В. Влияние папилломавирусной инфекции на состояние эпителия шейки матки / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, С. В. Лескова // Мать и дитя : сб. мат-лов IV Регион, науч. форума. - Екатеринбург, 2010. -С. 36-37.

8. Лескова, С. В. Роль папилломавирусной инфекции в патогенезе патологии шейки матки / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, С. В. Лескова // Мать и дитя: сб. мат-лов XI Всерос. науч. форума. - М., 2010. - С. 311-312.

9. Лескова, С. В. Роль папилломавирусной инфекции в генезе неопластических процессов шейки матки / С. В. Лескова II Наука и инновации XXI века: сб. мат-лов XI Окр. конф. молодых ученых. - Сургут, 2010. - Т. 1. - С. 117-118.

10. Лескова, С. В. Экспрессия онкобелка Е 7 у женщин с патологией шейки матки / С. В. Лескова // Наука и инновации XXI века : сб. мат-лов XII Окр. конф. молодых ученых. - Сургут, 2011.-Т. 1.-С.19-20.

11. Лескова, С. В. Современные аспекты скрининга рака шейки матки (обзор литературы) / Л. Д. Белоцерковцева, С. В. Лескова // Вестник СурГУ. Серия Медицина. - 2012. - Т. 5. - С. 50-59.

12. Лескова, С. В. Экспрессии онкобелка Е7 в диагностике неопласгиче-ских заболеваний шейки матки / Л. Д. Белоцерковцева, С. В. Лескова // Вестник СурГУ. Серия Медицина. - 2012. - Т. 5. - С. 60-63.

13. Лескова, С. В. Изучение уровня экспрессии онкобелка Е7 при выделении групп повышенного онкогенного риска среди пациенток с заболеваниями шейки матки / С. В. Лескова // Наука и инновации XXI века: сб. мат-лов I Всерос. конф. молодых ученых. - Сургут, 2012. - Т. II. - С. 131-134.

14.Leskova, S. V. Е7 oncoprotein expression in patients with HPV infection / S. V. Leskova // Scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young Scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants «Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine» (Collection of papers). - 2012. - C. 78-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБЭ - ацетобелый эпителий

АСС - атипическая сосудистая сеть

ВПЧ (HPV) - вирус папилломы человека

ВКР - высокий канцерогенный риск

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЗТ - зона трансформации

ИФА- иммуноферментный анализ

ЙНЗ - йод-негативная зона

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

МБУЗ - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

МПЭ - многослойный плоский эпителий

ОП - оптическая плотность

ПАП-тест (Pap-тест) - мазки по Паппаниколау

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РШМ - рак шейки матки

ТСБ - терминологическая система Бетесда

CIN I, II, III - cervical intraepithelial neoplasia - цервикапьная интраэпителиаль-ная неоплазия I, II, III степени

ASC-US - atypical squamous cells of undetermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости)

HSIL - High-grade squamous intraepithelial lesion - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

LSIL - Low-grade squamous intraepithelial lesion - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

ЛЕСКОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭКСПРЕССИЯ ОНКОБЕЛКА Е7 В МЕХАНИЗМЕ РАЗВИТИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.11.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 86.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.