Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-морфологическое обоснование применения лазерной "биологической" сварки в реконструктивной хирургии околоносовых пазух

На правах рукописи

ЦЕПЛЯЕВ Максим Юрьевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ «БИОЛОГИЧЕСКОЙ» СВАРКИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2005

Работа выполнена в ГОУ В ПО Амурской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития РФ на кафедре оториноларингологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Блоцкий Александр Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плужников Мариус Стефанович

доктор медицинских наук, профессор Говорун Михаил Иванович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_

часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. Акад. И.П. Павлова по адресу: 197 087 Санкт- Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

Диссертант выражает сердечную благодарность заведующему кафедрой гистологии, цитологии и клеточной биологии Амурской государственной медицинской академии д.м.н., профессору С.С. Целуйко за неоцинимую консультативную помощь, добрые советы и критический анализ нашего труда.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в современной ринологии широкое распространение получила реконструктивно-восстановительная хирургия. Оперативное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух в большинстве случаев заканчивается восстановлением утраченных анатомических структур тем или иным видом пластического материала, что предопределяет полноценное функционирование органа (Ашмарин М. П., 2000; Волков А.Г., 2000; Блоцкий А.А., Коноплев О.И., Манакова Л.Н., 2000; Сиволапов К.А., 2002; КШсгугаИ В., Mielcaгek-Kuchta D., 1998).

Как правило, при пролиферативных формах синуситов применяются способы экстраназального вскрытия околоносовых пазух, которые не лишены недостатков и не исключают осложнений, обусловленных образованием больших костных дефектов в области лицевых стенок околоносовых пазух (Плужников М.С. и соавт., 1992; Николаев М.П., Кассин В.Ю., Тезикова Л.А., 1995; Ярлыков С.А., 1995). Используемые для пластических целей методы и материалы не всегда дают положительные отдаленные результаты, что обусловлено не достаточно эффективными процессами приживления трансплантантов, несовершенной трофикой, недостаточной их фиксацией, подвижностью и не герметичностью применяемых для восстановления костных стенок околооносовых пазух материалов (Мишенькин Н.В., Фейман Е.Б., 1983).

Важным моментом пластики дефектов околоносовых пазух, наряду с выбором пластического материала, является способ фиксации трансплантата к материнской кости, что предопределяет успешное его замещение новообразованной костной тканью и снижает риск развития послеоперационных осложнений. Выбор способа фиксации трансплантата зависит от материала, используемого для пластики, обширности дефекта костных стенок и характера поражения пазухи Но несмотря на разнообразие предложенных методов восстановления целостности околоносовых пазух, все они не обеспечивают герметичной фиксации трансплантата к стенкам трепанационного отверстия, и не исключают возможного распространения воспалительного процесса из полости пазухи на прилежащие к ней мягкие ткани лицевого скелета. В связи с этим в настоящее время ведутся поиски более совершенных способов реконструктивно-восстановительного лечения больных страдающих острыми и хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, сочетающие в себе как щадящее отношение к анатомическим структурам околоносовых пазух, так и их полноценную реконструкцию.

Цель исследования

Разработать эффективный метод пластики утраченных костных

структур и слизистой оболочки околоносовых пазух с использованием лазерной «биологической» сварки, как одного из методов фиксации трансплантата.

В соответствии с указанной целью решались следующие задачи:

1. Экспериментально на животных изучить целесообразность использования лазерной «биологической» сварки, особенности морфофункциональ-ной перестройки исследуемых тканей (твёрдой мозговой оболочки и плоских костей свода черепа плода человека).

2. Установить параметры импульсного и постоянного режима лазерного излучения, отработка методики лазерной «биологической» сварки на различных типах тканей.

3. Клинически оценить результаты пластики дефектов лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух после лазерной «биологической» сварки.

4. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета, продуктов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты тканей, а также отдельных биохимических показателей сыворотки крови у больных после реконструктивно-восстановительных операций.

5. Дать оценку применения магнитно-резонансной томографии и микроэндоскопического исследования околоносовых пазух, как методов диагностики хронических синуитов и перестройки трансплантата на различных его сроках после пластики лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух методом лазерной «биологической» сварки.

Научная новизна работы. Впервые определены стадии и сроки морфологической перестройки различных типов тканей после применения лазерной «биологической» сварки, а также доказано стимулирующее влияние высокоэнергетического лазерного излучения на процессы регенерации.

Впервые установлены и определены параметры лазерного луча полупроводникового лазера для сварки различных тканей, применяемых для пластики дефектов лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух.

Впервые разработаны на основе комплексных исследований и внедрены в практику методы хирургического восстановления целостности лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух после выполнения экстраназальных операций с помощью лазерной «биологической» сварки.

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена целесообразность применения лазерной «биологической» сварки для фиксации биологических тканей и доказано ее стимулирующее воздействие на окружающие ткани в ускорении перестройки трансплантата. Разработаны показания и противопоказания к выполнению пластики дефектов лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух.

Получен патент на изобретение № 2239385 от 10.12.04, № 2240751 от 27.11.04, № 2240094 от 20.11.04, положительные решения по заявке на изобретение № 2004107533(007915) от 12.03.04 г., рационализаторское предложение № 1403,1404, 1408 от 5.09. 03 г., № 1464 от 19.03.04 г. Практическая значимость работы.

1. Разработаны способы и технические приемы вмешательства с использованием лазерной «биологической» сварки для фиксации трансплантата, при дефектах лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух с достижением хороших функциональных результатов. Предложенный способ фиксации трансплантата является надежным и атравматичным, а также стимулирует процессы перестройки и регенерации тканей.

2. Методики микроэндоскопического, магнитно-резонансного исследования, а также отдельных иммунологических и биохимических показателей, являются дополнительным диагностическим и прогностическим подспорьем для контроля за процессом перестройки трансплантата и регенерации тканей.

Внедрение результатов работы в практику Практические разработки методик лечения, а также комплекс методик исследования, необходимых для контроля за процессом перестройки трансплантата, внедрены в клиническую практику кафедры ЛОР болезней Амурской государственной медицинской академии, ЛОР отделения Амурской областной клинической больницы и ЛОР отделения 1-ой городской больницы г. Благовещенска, а также включены в программу обучения студентов, интернов и ординаторов Амурской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Доказательство высокой эффективности предложенных методов восстановления целостности лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух лазерной «биологической» сваркой.

2. Разработка хирургической методики и установление параметров лазерной «биологической» сварки при восстановления целостности лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. На заседании Цикловой методической комиссии №4 Амурской государственной медицинской академии (АГМА) (Благовещенск, март 2003 г.).

2. На V Ринологическом конгрессе (Новосибирск, июнь 2003 г.).

3. На 13 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г.).

4. На научно-практической конференции «Дети - здоровье - общество» (Благовещенск, март 2004 г.).

5. На заседании Амурского областного научного медицинского общества оториноларингологов (Благовещенск, март 2004 г.).

6. На 69-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, март 2004 г.).

7. На заседании Центральной проблемной комиссии АГМА (Благовещенск, апрель 2004 г.).

8. Ш-ем съезде иммунологов России (Екатеринбург, май - июнь, 2004 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации иллюстрирован 53 рисунками и 5 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, из них 144 отечественных и 71 иностранный.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнялись на крысах. Всего использовалось 20 животных, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 10 крыс, которым дефекты костей черепа закрывались костной аллобрефотканью. Во второй группе - 10 крысам имплантировалась твердая мозговая оболочка плода в подкожную клетчатку спины. Для фиксации трансплантатов мы использовали излучение медицинского полупроводникового лазера «АТКУС-15» с длиной волны 0,83±0,4 мкм в постоянном режиме контактным способом с мощностью излучения 8 Вт (лазерное изделие класса 4 в соответствии с ГОСТ Р 50723 и Сан ПиН 5804-91). Указанные параметры излучения были определены путем подбора и оказались оптимальными для создания прочного соединения тканей и наименьшей их травматизации.

Трансплантаты после экспериментального воздействия были изучены непосредственно после фиксации и через 15,25 и 35 дней.

Костный трансплантат, обработанный лазером, имеет хорошо сохранившуюся структуру костной ткани. Малоизмененная надкостница представлена соединительной тканью. В месте воздействия лазером наблюдается некроз толщиной 0,5 мм. Со стороны эндоста наблюдалось увеличение количества остеобластов.

Анализ костного трансплантата через 15 дней эксперимента свидетельствует об изменениях костной ткани, в первую очередь со стороны остеоцитов. Отмечается увеличение лакун, в которых располагаются клет-

ки, появлением тонкого базофильного ободка вокруг клеточного элемента. Наиболее устойчивой частью трансплантата оказались участки лазерной коагуляции. Их темная окраска хорошо выявляется при световой микроскопии.

Через 25 дней эксперимента выявляются «остатки» костного трансплантата в виде единичных островков дегенерирующей костной ткани с расширенными лакунами остеобластов и остеоцитов. Надкостница и остеобласты периоста полностью отсутствуют. Многочисленные участки развития новой костной ткани образуются на поверхности материнской надкостницы экспериментального животного. Происходит формирование новой кости из интенсивно делящихся остеобластов материнской костной ткани.

Через 35 дней эксперимента в новообразующихся костных почках начинает формироваться пластинчатая костная ткань.

В твердой мозговой оболочке, в месте воздействия лазером, надкостница коагулирована, а фибробласты сохранились лишь в более глубоких слоях ткани. В зоне более мощного воздействия лазера коагуляцион-ный некроз более выраженный, часто обнаруживаются открытые пустые полости между коллагеновыми и эластическими волокнами.

Анализ трансплантата твердой мозговой оболочки через 15 дней эксперимента свидетельствует об изменениях в фибриллах, в первую очередь со стороны коллагеновых. Отмечается их разволокнение и вакуолизация. Промежутки между ними увеличиваются и заполняются интенсивно делящимися фибробластами и лимфоидными клетками. В местах полной деструкции участков трансплантата врастают кровеносные сосуды.

Через 25 дней эксперимента на месте разрушенного трансплантата формируется соединительнотканный рубец представленный волокнистой соединительной тканью. Оставшаяся часть твердой мозговой оболочки представлена участками оформленной соединительной ткани и остатками коагулированной ткани.

На 35 день эксперимента в месте внедрения трансплантата твердой мозговой оболочки обнаруживаются единичные остатки коагулированной ткани. Местные скопления фибробластов и лимфоидных клеток значительно уменьшены. На их месте начинает формироваться новая оформленная соединительная ткань. Она отличается от твердой мозговой оболочки более рыхлым расположением коллагеновых фибрилл и отсутствием эластических волокон.

Таким образом, в экспериментальных условиях при морфологическом исследовании динамики изменений трансплантата обнаружена его первичная резорбция с последующей активацией роста фиброзной грубо-волокнистой ткани. Через 35 дней на ее месте происходит формирование молодой пластинчатой костной и соединительной ткани.

На базе клиники Амурской областной больницы, за период с 2002 по 2004 год, нами разработаны хирургические методы замещения костных дефектов и дефектов слизистой оболочки околоносовых пазух аллоб-рефоматериалом с фиксацией трансплантата лазерной «биологической» сваркой. Клиническое исследование охватывает 51 пациента с хроническим воспалительным процессом в околоносовых пазухах, которым выполнялось санирующее вмешательство с одномоментной пластикой стенок околоносовых синусов и фиксацией трансплантата излучением высокоэнергетического лазера. У 34 пациентов из указанной группы (66,6%), хронический процесс в околоносовых пазухах (лобных и гайморовых) имел продуктивный, или смешанный (чаще всего гнойнополипозный), характер. 16 пациентов (31,4 %) находились на лечении с диагнозом «Хронический синусит. Кистозная форма». Один пациент (2%) оперирован по поводу остеомы лобной пазухи. У восьми человек (15,6 %) отмечена заинтересованность нескольких синусов - по типу гемисинусита или двухстороннего гайморита. Средний возраст больных составил 39±3,1 года. Количество мужчин и женщин составило 57% и 43% соответственно. Все больные находились на лечении с неосложненными формами синуситов. Для контроля за состоянием трансплантата и окружающих тканей использовался комплекс мероприятий, включающий общеклиническое, эндоскопическое и микроэндоскопическое, рентгенологическое, магнитно-резонансное, микробиологическое исследования. Также выполнялось исследование продуктов перекисного окисления липидов и системы анти-оксидантной защиты тканей, уровня кальция и магния сыворотки крови, функции внешнего дыхания. Все исследования выполнялись до и в различные сроки после оперативного вмешательства.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Для анализа результатов реконструкции слизистой оболочки пазухи использована методика микроэндоскопического исследования полости оперированного синуса. Для этих целей мы использовали медицинскую приборную стойку с комплексом оборудования компании «Азимут» и набором жестких эндоскопов, диаметром 4мм, с углом наблюдения 0°, 30° и 90°. Оценивая динамику перестройки трансплантата твердой мозговой оболочки по данным эндоскопического исследования, можно определить ряд закономерностей. Трансплантат замещается полностью вновь образованной слизистой оболочкой. Этот процесс протекает с развитием молодой грануляционной ткани, которая появляется в течении первой недели после фиксации трансплантата излучением высокоэнергетического лазера. Замещение происходит от периферии трансплантата к его центральным отделам в сроки до четырех месяцев (при диаметре дефекта слизистой

оболочки 2,0 - 2,5 см). Процесс перестройки протекает с умеренно выраженными реактивными явлениями слизистой оболочки пазухи, которые сохраняются в течении всего периода наблюдения и купируются к моменту завершения процесса перестройки трансплантата.

Длительно протекающие воспалительные процессы в околоносовых пазухах, как известно, приводят к вторичным иммунодефицитным состояниям. Также известно, что коагулированный коллаген на месте лазерного шва может приобретать антигенные свойства и вызывать иммунологические сдвиги в организме. В связи с этим, нас интересовало наличие или отсутствие иммунологического конфликта между организмом реципиента и пересаженными фрагментами после применения лазерной «биологической» сварки, на фоне уже имеющихся иммунологических сдвигов. Изначально, наибольшую разницу с контрольной группой (здоровые лица) при гнойнополипозной форме синусита имеют значения В-лимфоцитов -78,6 %, при кистозной - «0» клеток - 77,5 %. Процентная разница с показателями здоровых лиц Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров в обеих группах больных примерно одинаковая и составляет 32%, 25% и 71% соответственно. Значения клеточного фагоцитоза до оперативного лечения отличаются от показателей контрольной группы в среднем на 25 - 27 %. На 28 - 32 сутки после реконструктивного вмешательства с применением лазерной биологической сварки, разница показателей всех компонентов клеточного и гуморального иммунитета в сравнении с контрольной группой становится незначительной (р>0,05) и составляет 0,5 - 7,5 %.Оценивая состояние системы клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойнополипозной и кистозной формами хронического синусита до и после реконструктивного вмешательства с применением лазерной «биологической» сварки, можно сделать вывод, что имеющиеся в организме, на фоне хронического воспаления околоносовых пазух, иммунологические сдвиги после аллобрефопластики стенок околоносовых пазух и применения высокоэнергетического лазерного излучения не увеличиваются, а пересаженные аллоткани и лазерное воздействие являются ин-тактными для иммунной системы. Параллельно с клиническими наблюдениями и исследованием иммунологического статуса, проводилось исследование некоторых биохимических тестов, как показателей процесса регенерации. Изменения, происходящие в организме лиц, страдающих хроническим воспалением околоносовых пазух, сопровождаются синдромом пероксидации, угнетением системы антиоксидантной защиты и расходованием ее компонентов. Повышение значений продуктов перекисного окисления липидов и включение механизмов антиоксидантной защиты возможно, также, при выполнении реконструктивных вмешательств, как реакция на установку и перестройку трансплантата, а также травму, связанную с его лазерной фиксацией. У больных различными формами хро-

нического синусита, до оперативного лечения, выявлено достоверное (р <0,001) повышение значений продуктов перекисного окисления липидов по сравнению с контрольной группой (здоровые лица) (рис. 1,2). В группе больных с кистозной формой синусита отмечено повышение значений диеновых конъюгатов на 51,5 % (49,55±0,58 нмоль/мл), малонового ди-альдегида на 35,1 % (7,77±0,18 нмоль/мл), гидроперекисей липидов на 13,0 % (32,2±0,44 нмоль/мл). В группе больных с гнойнополипозной формой синусита показатели продуктов перекисного окисления липидов повышены на 88,5 % (61,64±0,8 нмоль/мл), 74,4 % (10,03±0,24 нмоль/мл) и на 53,3 % (43,7±0,66 нмоль/мл) соответственно. Через 2 8-32 дня после вмешательства показатели продуктов перекисного окисления липидов приближаются к значениям контрольной группы (р>0,05).

Рис. 1. Динамика показателей продуктов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты по отношению к контрольной группе (%) при кистозной форме синусита.

Рис. 2. Динамика показателей продуктов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты по отношению к контрольной группе (%) при гнойнополипозной форме синусита.

Оценивая систему антиоксидантной защиты тканей у больных хроническими синуситами, следует отметить, что исходный уровень показателей у больных обеих групп достоверно снижен на 18% (р<0,001) по отношению к контрольной группе. При этом при кистозной форме показатель церулоплазмина составляет - 18,44+0,46 мг/100 мл, а - токоферола -18,7+0,23 мкг/мл, при гнойнополипозной форме - 11,18+0,44 мг/100 мл; 10,24+0,24 мкг/мл соответственно. Через 28 - 32 дня после вмешательства значения компонентов системы антиоксидантной защиты приближаются к контрольным показателям (р>0,05). В целом можно сделать вывод, что брефопластика стенок околоносовых пазух, а также применение высокоэнергетического лазерного излучения, для фиксации трансплантата, не усугубляют развитие имеющегося при хроническом синусите синдрома пероксидации и не вызывает расходования компонентов системы антиок-сидантной защиты тканей, а в комплексе с санирующим вмешательством на пораженном синусе, вызывают нормализацию (на 28 - 32 день) указанных биохимических показателей.

Динамика показателей кальция и магния сыворотки крови при хроническом синусите отражает заинтересованность костной стенки пазухи, а также процессы перестройки трансплантата, или возможного его рассасывания, после выполненных реконструктивных вмешательств с использованием высокоэнергетического лазерного излучения. В связи с этим, мы сочли целесообразным, исследовать динамику данных показателей до и после вмешательства.

Анализируя динамические показатели магния сыворотки крови, мы пришли к выводу, что содержание магния в крови больных кистозной и полипозногнойной формой синуситов примерно одинаковое и составляет 0,867+0,016 и 0,891+0,014 ммоль/л соответственно. Причем примерно такое же содержание магния отмечено у лиц контрольной группы -0,88+0,02 ммоль/л. В первые девять дней после вмешательства с использованием высокоэнергетического лазерного излучения отмечено незначительное повышение уровня магния у всех больных на 5,0-5,4 % (0,911+0,018 ммоль/л - при кистозной форме и 0,939+0,011 ммоль/л при гнойнополипозной). Через 30 дней после лазерной фиксации трансплантатов отмечено приближение показателей к исходным величинам -0,883+0,019 ммоль/л - при кистозном процессе и 0,867+0,012 ммоль/л -при гнойнополипозной форме. При поступлении больных в стационар, значения кальция сыворотки крови у всех больных, также, были близки к норме и составили в группе больных с кистозным синуситом -2,156+0,005 ммоль/л, в группе больных с полипозногнойным синуситом -2,149+0,003 ммоль/л. Через 7 - 9 дней после вмешательства отмечено незначительное повышение уровня кальция в обеих группах - на 1,5-1,6 % (2,19+0,002 ммоль/л - при кистозном синусите, 2,183+0,002 ммоль/л - при

полипозногнойном). При исследовании через 28 - 32 дня показатели были близки к исходным результатам и составили 2,146+0,003 ммоль/л и 2,148±0,003 ммоль/л. для первой и второй групп соответственно.

Говоря о показателях кальция и магния сыворотки крови, после выполненных реконструктивных вмешательств на околоносовых пазухах при хронических синуситах с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, можно определить ряд закономерностей их динамики. Содержание как кальция, так и магния не зависит от формы синусита и приближается к величинам контрольной группы. В течении первой недели после пластики отмечено незначительное повышение обоих показателей, что, вероятно, связано с начинающимися процессами перестройки трансплантатов. В течении последующего месяца, уровень кальция и магния приближается к исходным величинам. Отсутствие выраженных динамических сдвигов и достаточно стабильные показатели как кальция, так и магния сыворотки крови в течении всего периода исследования, говорят о состоятельности пластики и отсутствии костной деструкции после применения высокоэнергетического лазерного излучения.

Всем больным в пред - и послеоперационном периоде проводилось динамическое магнитно-резонансное исследование, что позволило наблюдать изменения слизистой оболочки в течении всего периода перестройки трансплантатов, а также уровни и сроки изменения самого трансплантата. При использовании высокоэнергетического лазерного излучения полное восстановление костных структур и купирование реактивных изменений тканей происходит в течении шестнадцати недель. Вмешательство, проведенное без использования лазерной «биологической» сварки, удлиняет сроки перестройки трансплантатов на четыре - пять недель и протекает с более выраженными изменениями окружающих тканей, в связи с чем, можно предположить, что высокоэнергетическое лазерное излучение обладает стимулирующим действием и повышает регенеративные свойства ткани.

Варианты реконструктивных вмешательств на околоносовых пазухах с применением высокоэнергетического лазерного излучения.

Одномоментная пластика дефектов лицевых стенок околоносовых пазух (лобной и гайморовой) с использованием лазерной «биологической» сварки выполнялась после экстраназального вскрытия пазухи и выполнения санирующего вмешательства. Из плоской кости свода черепа плода человека выкраивали лоскут на 0,2 - 0,3 см превышающий диаметр трепа-национного отверстия. После установки трансплантата в области дефекта, выполнялась его лазерная фиксация к материнской кости непрерывным лазерным швом по краю, по всему периметру, путем контактного воздействия дистального торца световода с мощностью лазерного излучения 8 Вт, в непрерывном режиме (рис. 3).

Рис. 3. Пластика дефекта передней стенки гайморовой пазухи (схема), а) фронтальная проекция, б) сагиттальная проекция.

Рис. 4.Фиксация трансплантата лазерной сваркой и с помощью «расщепов» (схема), а) фронтальная проекция, б) сагиттальная проекция.

При другом варианте замещения дефекта лицевых стенок околоносовых пазух выполняли дополнительную (помимо лазерной сварки) фиксацию трансплантата с помощью лоскутов - «расщепов» длиной 0,2 -0,3 см, выполненных в краевых отделах трансплантата. Фиксация к материнской кости также выполняется непрерывным лазерным швом по краю по всему периметру трансплантата, путем контактного воздействия дис-тальным концом световода с мощностью излучения 8 Вт в непрерывном режиме (рис. 4). Данная модификация увеличивает прочность фиксации, но является технически более сложной.

Пластика слизистой оболочки пазух осуществлялась после удаления ее ограниченных пролиферативных изменений. Из участка твердой мозговой оболочки плода выкраивали лоскут на 0,2 - 0,3 см превышающий размер дефекта слизистой оболочки. Предварительно осушив полость гайморовой пазухи, лоскут укладывали на область дефекта с нахлестом на 0,2 - 0,3 см на слизистую синуса и фиксировали к остаткам слизистой па-

зухи и ее костным стенкам с помощью лазерной «биологической» сварки. Фиксация осуществлялась контактным способом, отдельными точечными воздействиями через 2-3 мм, в импульсном режиме с длительностью импульса 500 мс, с мощностью излучения 8 Вт (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация ТМО плода в полости пазухи (схема), а) дефект слизистой, б) фиксированный трансплантат.

Пластика слизистой оболочки дефекта передней стенки лобной и гайморовой пазух осуществлялась после экстраназальных вмешательств. Непосредственно перед выполнением реконструкции костного дефекта передней стенки готовился комплекс трансплантатов по следующей методике. На подготовленный участок плоской брефокости с внутренней стороны (обращаемой в полость пазухи) накладывается лоскут твердой мозговой оболочки плода несколько меньшего диаметра (на 0,2 - 0,3 см.). После чего выполнялась фиксация трансплантанта твердой мозговой оболочки к костному трансплантату высокоенергетическим лазерным излучением, контактным способом, отдельными точечными воздействиями через 2-3 мм, в импульсном режиме с длительностью импульса 500 мс, с мощностью излучения 8 Вт. Затем комплекс трансплантатов фиксировался лазерной сваркой к краям костного дефекта пазухи непрерывным лазерным швом по периметру трансплантата путем контактного воздействия с мощностью излучения 8 Вт. При этом твердая мозговая оболочка обращалась в полость пазухи.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально на животных отработана методика лазерной «биологической» сварки для фиксации плоских костей свода черепа и твердой мозговой оболочки плода. Установлены параметры импульсного (контактное воздействие дистального торца световода, длительность импульса 500 мс, мощность излучения 8 Вт) и постоянного (контактное воз-

действие дистального торца световода с мощностью лазерного излучения 8 Вт) режима лазерного излучения полупроводникового лазера, для соединения различных типов тканей. Указанный уровень энергетического воздействия является оптимальным, для создания прочного лазерного шва, а также безопасным, как в отношении специфического лучевого воздействия, так и в отношении термического повреждения подлежащих структурных элементов.

2. На животных изучены особенности морфофункциональной перестройки исследуемых тканей (плоские кости свода черепа и твердая мозговая оболочка плода) после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения в различные сроки, с положительными функциональными результатами.

3. Применение высокоэнергетического лазерного воздействия позволяет добиться плотной фиксации трансплантата к стенкам пазухи, восстановления анатомической целостности синуса, полной изоляции полости пазухи от мягких тканей лица, исключения возможности развития послеоперационных осложнений и формирования косметических дефектов.

4. Имеющиеся в организме, на фоне хронического воспаления, иммунологические сдвиги после применения высокоэнергетического лазерного излучения не увеличиваются, а пересаженные аллоткани и лазерное воздействие являются интактными для иммунной системы. Лазерное воздействие не усугубляют развитие имеющегося при хроническом синусите синдрома пероксидации и не вызывают расходования компонентов системы антиоксидантной защиты тканей. Достаточно стабильные показатели, как кальция, так и магния сыворотки крови говорят о состоятельности пластики и отсутствии костной деструкции после применения лазерной «биологической» сварки.

5. По данным магниторезонансного исследования, выявлена стадийность перестройки имплантированных тканей. Полное восстановление костных структур и купирование реактивных изменений, после использования высокоэнергетического лазерного излучения, происходит на 4 - 5 недель раньше, чем при вмешательстве, выполненном без использования лазерной «биологической» сварки. В связи с чем, можно говорить, о стимулирующем влиянии высокоэнергетического лазерного излучения на регенеративные свойства тканей.

6. По данным эндоскопического исследования, трансплантат твердой мозговой оболочки, фиксированный лазерной «биологической» сваркой замещается полностью вновь образованной слизистой оболочкой, от периферии трансплантата к его центральным отделам в сроки до четырех месяцев (при диаметре дефекта слизистой оболочки 2,0 - 2,5 см).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пластики костных дефектов лицевых стенок околоносовых пазух целесообразно использовать плоские кости свода черепа плода человека. Из плоской кости готовится фрагмент на 0,2 - 0,3 см превышающий диаметр трепанационного отверстия. После установки трансплантата в области дефекта, выполняется его лазерная фиксация к материнской кости непрерывным лазерным швом по краю, по всему периметру, путем контактного воздействия дистального торца световода с мощностью лазерного излучения 8 Вт, в непрерывном режиме.

2. При другом варианте замещения дефекта лицевых стенок околоносовых пазух, выполняется дополнительная (помимо лазерной сварки) фиксация трансплантата с помощью лоскутов - «расщепов» длиной 0,2 -0,3 см, выполненных в краевых отделах трансплантата. Фиксация к материнской кости выполняется непрерывным лазерным швом по краю по всему периметру трансплантата, путем контактного воздействия дисталь-ным концом световода с мощностью излучения 8 Вт в непрерывном режиме. Данная модификация увеличивает прочность фиксации.

3. Для пластики дефектов слизистой оболочки лобной и гайморовой пазух, целесообразно использовать лоскут твердой мозговой оболочки плода, который укладывается на область дефекта с нахлестом на 0,2 - 0,3 см на сохраненную слизистую синуса и фиксировать к остаткам слизистой пазухи и ее костным стенкам с помощью лазерной «биологической» сварки. Фиксация выполняется контактным способом, отдельными точечными воздействиями через 2-3 мм, в импульсном режиме с длительностью импульса 500 мс, с мощностью излучения 8 Вт.

4. Замещение дефектов слизистой оболочки лицевых стенок околоносовых пазух в области костного дефекта, после экстраназальных вмешательств, целесообразно выполнять комплексом трансплантатов -плоская кость свода черепа + твердая мозговая оболочка плода, который готовится по следующей методике. На подготовленный фрагмент плоской брефокости с внутренней стороны (обращаемой в полость пазухи) накладывается лоскут твердой мозговой оболочки плода несколько меньшего диаметра (на 0,2 - 0,3 см.). После чего выполняется фиксация трансплантата твердой мозговой оболочки к костному трансплантату высокоэнергетическим лазерным излучением, контактным способом, отдельными точечными воздействиями через 2-3 мм, в импульсном режиме с длительностью импульса 500 мс, с мощностью излучения 8 Вт. Затем комплекс трансплантатов фиксируется лазерной сваркой к краям костного дефекта пазухи непрерывным лазерным швом по периметру трансплантата путем контактного воздействия с мощностью излучения 8 Вт. При этом твердая мозговая оболочка обращается в полость пазухи.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цепляев М.Ю. Аллобрефопластическое восстановление костей лицевого скелета излучением высокоэнергетического лазера / А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев, С.С. Целуйко, О.Н. Денискин // Folia Otorhinolaryngologica, Vol. 9, №3-4,2003, С. 85-91.

2. Цепляев М.Ю. Применение в реконструктивной ринохирургии метода лазерной «биологической» сварки / А.А. Блоцкий, С.С. Целуйко, М.Ю. Цепляев, Е.О. Жукова // Российская ринология, № 2,2003, С. 95.

3. Цепляев М.Ю. Иммунологические показатели у больных хроническими синуитами после реконструктивных операций / М.Ю. Цепляев, А.А. Блоцкий, Л.Н. Манакова и др. // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Тез. докл., Санкт-Петербург, 2003, С. 245.

4. Цепляев М.Ю. Лазерная «биологическая сварка» лицевых стенок околоносовых пазух / А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Тез. докл., Санкт-Петербург, 2003, С. 239.

5. Цепляев М.Ю. Морфофункциональная оценка перестройки бре-фотрансплантатов в условиях материнского ложа после лазерной «биологической» сварки / С.С. Целуйко, А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев, Е.О. Жукова // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Тез. докл., Санкт-Петербург, 2003, С. 244.

6. Цепляев М.Ю. Лазерная сварка, как способ фиксации трансплантата в полости околоносовых пазух / А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Тез. докл., Санкт-Петербург, 2003, С. 240.

7. Цепляев М.Ю. Использование видеодиагностики и видеохирургии при лечении заболеваний верхних дыхательных путей и реконструктивных вмешательствах на околоносовых пазухах /М.Ю. Цепляев, А.А. Блоцкий, Л.Н. Манакова // Сборник итоговой научно-практической конференции «Дети - здоровье - общество», Благовещенск, 2004, С. 397 - 399.

8. Цепляев М.Ю. Восстановление архитектоники костей лицевого скелета лазерной «биологической» сваркой / А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев // Сборник научных работ АРМА и Амурского областного научного общества оториноларингологов «Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии», Благовещенск, 2004, С. 24 - 28.

9. Цепляев М.Ю. Устранение дефектов лицевых стенок околоносовых пазух / А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев // Дальневосточный медицинский журнал, № 2,2004, С. 25 - 27.

10. Цепляев М.Ю. Восстановление анатомической целостности лицевых

стенок околоносовых пазух высокоэнергетическим лазером / А.А. Блоц-кий, М.Ю. Цепляев // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, I часть, Курск, 2004, С. 188 -189.

11. Tseplyaev M.U. The reconstruction surgery in otorinolaringology with use of the metod of laser «biological» welding / A.A. Blotsky, M.U. Tseplyaev, E.O. Zhukova, at all // The Eleventh International Symposium of the Japan -Russa Medical Exchange, Niigata, 2004,343.

12. Цепляев М.Ю. аллобрефопластическое восстановление посттравматических дефектов костей лицевого скелета излучением высокоэнергетического лазера / А.А. Блоцкий, М.Ю. Цепляев // материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Приамурья, Благовещенск, 2004, С. 92 -99.

Отпечатано в ИПК «Зея» Заказ № 137. Подписано к печати «18» марта 2005 г. Усл. п.л. 1,0. Тираж 100. ул. М. Калинина 6.

22 ЛОР 2005

248

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в современной ринологии широкое распространение получила реконструктивно-восстановительная хирургия. Оперативное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух в большинстве случаев заканчивается восстановлением утраченных анатомических структур тем или иным видом пластического материала, что предопределяет полноценное функционирование органа (Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В., 1990; Пискунов С.В., Пискунов Г.З., 1991; Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Ланцов И.П., 1994; Митин Ю.В., 1995; Николаев М.П., Кассик В.Ю., Тезикова Л.А., 1995; Пискунов Г.З., Коржевникова Т.В., Лопатин А.С., 1995; Филатов В.Ф. и соавт., 1995; Блоцкий А.А., Целуйко С.С., 1998; Блоцкий А.А. 2000; Kern Е.В., Wang T.D., 1995; Walter С. 1995).

В зависимости от характера патоморфологического процесса в околоносовых пазухах производится тот или иной вид оперативного вмешательства. Как правило, при пролиферативных формах синуситов применяются способы экстраназального вскрытия околоносовых пазух, которые не лишены недостатков и не исключают осложнений, обусловленных образованием больших костных дефектов в области лицевых стенок околоносовых пазух. Послеоперационные осложнения после экстраназальных гайморо- и фронтотомий составляют от 5-8,8% до 40-49,1% (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С., 1982; Мишенькин Н.В., Фейман Е.Б., 1983; Плужников М.С. и соавт., 1992; Николаев М.П., Кассик В.Ю., Тезикова Л.А., 1995; ЯрлыковС.А. и соавт., 1995). Активно внедряемая в последние годы эндоскопическая микросинусотомия также приводит к послеоперационным осложнениям, связанным в частности образованием костных дефектов лицевых стенок пазух, которые достигают от 0,5% до 17,8% (Лопатин А.С., 1998).

Нередко у больных наблюдают втяжение мягких тканей щеки, лба и их ущемление. Пролабированная ткань может срастаться с внутренними стенками пазух и, нередко, некротизироваться с образованием отдельных или многокамерных полостей заполненных гноеродной жидкостью. В области лба и щеки образуются рецидивирующие инфильтраты и флегмоны мягких тканей, внутриглазничные осложнения. Больных беспокоят боли тригеминального характера в послеоперационном периоде из-за натяжения пролабированной рубцовой тканью первой и второй ветвей тройничного нерва (Мишенькин Н.В., Фейман Е.Б., 1983). Происходит нарушение воздухоносной и резонаторной функции околоносовых пазух, нарушаются физиологические взаимоотношения с полостью носа, а удаление здоровой кости несет в себе нарушение анатомии пазухи.

Учитывая существующие недостатки и осложнения, возникающие после экстраназальных методов вскрытия околоносовых пазух, продолжается поиск более щадящих методов оперативного лечения, материалов и способов их фиксации, которые могли бы с успехом заместить утраченные костные и мягкотканые структуры околоносовых пазух.

В последние годы получили распространение способы одномоментного восстановления целостности лицевых стенок околоносовых пазух после их трепанации с использованием ауто-, аллотрансплантантов, ксеноматериалов, синтетических полимеров, керамических имплантантов, сплавов металлов, или облитерация оперированных пазух (Псахис Б.И., Нудьга А.П., 1974; Меланьин В.Д., Нестеренко А.В., 1976; Мишенькин Н.В., Фейман Е.Б., 1983; Пальчун В.Т, Лапченко А.С., Ланцев И.И.1994; Митин Ю.В., Богданов В.В., Балобанцев А.Г. 1995; Николаев М.П., Николаев P.M., Титова Л.А., 2000; Блоцкий А.А., Коноплев О.И., Манакова Л.Н., 2000; Волков А.Г., 2000; Ашмарин М.П., 2000; Сиволапов К.А. 2002; Антонив В.Ф., Николаев P.M., Белова Е.А., 2002; Schultz-Coulon M.Y., 1989; Torimi D.M., Larrabee W.F., Walire J.W., 1990; Romo

Т., Yablonski R.D., 1992).

Используемые для пластических целей методы и материалы не всегда дают положительные отдаленные результаты, что обусловлено не достаточно эффективными процессами приживления трансплантатов, несовершенной трофикой, недостаточной их фиксацией, подвижностью и не герметичностью применяемых для восстановления костных стенок околоносовых пазух материалов. Это ведет, в свою очередь, к развитию рецидивирующих инфильтратов и флегмон мягких тканей, внутриглазничных осложнений, нейропатии первой и второй ветвей тройничного нерва (Мишенькин Н.В., Фейман Е.Б., 1983), отсутствием или развитием недостаточного эффекта после реконструкции утраченных костных структур.

В хирургии и травматологии уделяется большое внимание вопросам костной брефопластики - пересадке гомологичной кости плодов и новорожденных (Сысолятин П.П., 1972; Иванилов В.Я, Рузин Г.П., Болгов А.Ф., 1975; Островский И.И, Цурикова Т.В., Касысов А.П., 1982; Блоцкий А.А., 1991; Блоцкий А.А., Коноплев О.И., Манакова JI.H., 2000; Torimi D.M., Larrabee W.F., Walire J.W., 1990). Губчатое строение эмбриональной кости, малая дифференциация, низкая антигенная активность, большое количество нуклеиновых кислот, углеводсодержащих белков, обуславливают высокий стимулирующий эффект остеогенеза, способствуют быстрому замещению трансплантационного материала новообразованной костью (Окулова А.Н., 1961; Клебановская JI.P., 1967; Костандян Л.И., 1985; Блоцкий А.А., 1991; Блоцкий А.А., Коноплев О.И., Манакова JI.H., 2000). Аллорбрефоткань обладает необходимыми для пластического материала качествами -эластичностью, достаточной толщиной, быстрой реваскуляризацией с отделами материнского ложа.

Важным моментом пластики дефектов околоносовых пазух, наряду с выбором пластического материала, является способ фиксации трансплантата к материнской кости, что предопределяет успешное его замещение новообразованной костной тканью и снижает риск развития послеоперационных осложнений. Без сомнения выбор способа фиксации трансплантата зависит от материала, используемого для пластики, обширности дефекта костных стенок, характера поражения пазухи, а также заинтересованности твердой мозговой оболочки, если речь идет о лобной пазухе. Но, несмотря на разнообразие предложенных методов восстановления целостности околоносовых пазух, все они не обеспечивают герметичной фиксации трансплантата к стенкам трепанационного отверстия, и не исключают возможного распространения воспалительного процесса из полости пазухи на прилежащие к ней мягкие ткани лицевого скелета. В связи с этим в настоящее время ведутся поиски более совершенных способов реконструктивно-восстановительного лечения больных страдающих острыми и хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, сочетающие в себе как щадящее отношение к анатомическим структурам околоносовых пазух, так и их полноценную реконструкцию.

В результате развития лазерных технологий в настоящее время во многих областях медицины применяется лазерная сварка. Преимущества лазерных операций заключается в практическом отсутствии кровопотери, быстроте проведения операции, асептичности и абластичности метода, хороших функциональных и косметических результатах, отсутствии осложнений (Патякина O.K., Пальчун В.Т., Мишенькин Н.В., 1989).

В настоящее время известны основные морфологические проявления эффекта лазерной сварки клеточных и тканевых структур, в основе которого лежит коагуляционный термический некроз, соединяющий на одном уровне сшиваемые поверхности биоматериалов. Механизм лазерной сварки ещё не до конца понятен из-за происходящих в тканях морфологических преобразований. При разогревании происходит денатурация коллагеновых волокон сопоставленных краёв ткани, а затем их достаточно прочное соединение по месту стыка.

Практически все морфологические исследования, проводимые до настоящего времени посвящены изучению коагуляционного действия лазеров на различные виды тканей (Бухман JI.A. и соавт., 1967; Кулль М.М., Неворотин А.И., 1986; Rowe et el., 1994), тогда как его стимулирующее влияние на ткани практически не изучалось (Мишенькин Н.В. и соавт., 1990; Овчинников М.Ю. и соавт., 1995).

Цель исследования

Разработать эффективный метод пластики утраченных костных структур и слизистой оболочки околоносовых пазух с использованием лазерной «биологической» сварки, как одного из методов фиксации трансплантата.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Экспериментально на животных изучить целесообразность использования лазерной «биологической» сварки, особенности морфофункциональной перестройки исследуемых тканей (твёрдой мозговой оболочки и плоских костей свода черепа плода человека).

2. Установить параметры импульсного и постоянного режима лазерного излучения, отработать методику лазерной «биологической» сварки на различных типах тканей.

3. Клинически оценить результаты пластики дефектов лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух после лазерной «биологической» сварки.

4. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты тканей (АОЗ), а также некоторых биохимических показателей сыворотки крови у больных после реконструктивно-восстановительных операций.

5. Дать оценку применения магнитно-резонансной томографии и микроэндоскопического исследования околоносовых пазух, как методов диагностики хронических синуитов и перестройки трансплантата на различных сроках после пластики лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух методом лазерной «биологической» сварки.

Научная новизна

Впервые определены стадии и сроки морфологической перестройки различных типов тканей после применения лазерной «биологической» сварки, а также доказано стимулирующее влияние высокоэнергетического лазерного излучения на процессы регенерации.

Впервые установлены и определены параметры лазерного луча полупроводникового лазера для сварки различных тканей, применяемых для пластики дефектов лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух.

Впервые разработаны на основе комплексных исследований и внедрены в практику методы хирургического восстановления целостности лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух после выполнения экстраназальных операций с помощью лазерной «биологической» сварки (патент на изобретение № 2239385 от 10.12.04, № 2240751 от 27.11.04, № 2240094 от 20.11.04, заявка на изобретение № 2004107533(007915) от 12.03.04, рационализаторское предложение № 1403, 1404, 1408 от 5.09. 03, № 1464 от 19.03.04).

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена целесообразность применения лазерной «биологической» сварки для фиксации биологических тканей и доказано ее стимулирующее воздействие на окружающие ткани, что уменьшает сроки перестройки трансплантата. Разработаны показания и противопоказания к выполнению пластики дефектов лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух.

Впервые применена магнитно-резонансная томография, как метод оценки процесса перестройки трансплантанта после пластики дефектов стенок околоносовых пазух у больных с хроническими синуитами.

Практическая значимость работы

Практическая значимость проведенной работы определяется:

1. Разработкой способов и технических приемов вмешательства с использованием лазерной «биологической» сварки для фиксации трансплантанта, при дефектах лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух с достижением хороших функциональных результатов. Предложенный способ фиксации трансплантанта является надежным и атравматичным, а также стимулирует процессы перестройки и регенерации тканей.

2. Методики микроэндоскопического, магнитно-резонансного исследования, а также отдельных иммунололгических и биохимических показателей являются дополнительным диагностическим и прогностическим подспорьем для контроля за процессом перестройки трансплантанта и регенерации тканей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказательство высокой эффективности предложенных методов восстановления целостности лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух лазерной «биологической» сваркой.

2. Разработка хирургической методики и установление параметров лазерной «биологической» сварки при восстановления целостности лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На заседании Цикловой методической комиссии №4 Амурской государственной медицинской академии (АГМА) (март 2003 г.).

2. На V Ринологическом конгрессе (июнь 2003 г.).

3. На 13 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (ноябрь 2003 г.).

4. На научно-практической конференции «Дети - здоровье - общество» (март 2004 г.).

5. На заседании Амурского областного научного медицинского общества оториноларингологов (март 2004 г.).

6. На 69-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (март 2004 г.).

7. На заседании Центральной проблемной комиссии АГМА (апрель 2004 г.).

8. Ш-ем съезде иммунологов России (май 2004 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Предложенные виды лазерной пластики лицевых и внутренних стенок околоносовых пазух внедрены в практическую деятельность отделения оториноларингологии Амурской областной клинической больницы, ЛОР отделения 1-ой Муниципальной больницы г. Благовещенска и включены в программу обучения студентов, врачей интернов, клинических ординаторов -оториноларингологов АГМА.

Публикации результатов исследования

По результатам проведения диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, 5 подано в печать, получено 3 патента на изобретения, подана 1 заявка на изобретение, 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально на животных отработана методика лазерной «биологической» сварки для фиксации плоских костей свода черепа и твердой мозговой оболочки плода. Установлены параметры импульсного (контактное воздействие дистального торца световода, длительность импульса 500 мс, мощность излучения 8 Вт) и постоянного (контактное воздействие дистального торца световода с мощностью лазерного излучения 8 Вт) режима лазерного излучения полупроводникового лазера, для соединения различных типов тканей. Указанный уровень энергетического воздействия является оптимальным, для создания прочного лазерного шва, а также безопасным, как в отношении специфического лучевого воздействия, так и в отношении термического повреждения подлежащих структурных элементов.

2. На животных изучены особенности морфофункциональной перестройки исследуемых тканей (плоские кости свода черепа и твердая мозговая оболочка плода) после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения в различные сроки, с положительными функциональными результатами.

3. Применение высокоэнергетического лазерного воздействия позволяет добиться плотной фиксации трансплантата к стенкам пазухи, восстановления анатомической целостности синуса, полной изоляции полости пазухи от мягких тканей лица, исключения возможности развития послеоперационных осложнений и формирования косметических дефектов.

4. Имеющиеся в организме, на фоне хронического воспаления, иммунологические сдвиги после применения высокоэнергетического лазерного излучения не увеличиваются, а пересаженные аллоткани и лазерное воздействие являются интактными для иммунной системы. Лазерное воздействие не усугубляет развитие имеющегося при хроническом синусите синдрома пероксидации и не вызывает расходования компонентов системы антиоксидантной защиты тканей. Достаточно стабильные показатели, как кальция, так и магния сыворотки крови говорят о состоятельности пластики и отсутствии костной деструкции после применения лазерной «биологической» сварки.

5. По данным магниторезонансного исследования, выявлена стадийность перестройки имплантированных тканей. Полное восстановление костных структур и купирование реактивных изменений, после использования высокоэнергетического лазерного излучения, происходит на 4 - 5 недель раньше, чем при вмешательстве, выполненном без использования лазерной «биологической» сварки. В связи с чем, можно говорить, о стимулирующем влиянии высокоэнергетического лазерного излучения на регенеративные свойства тканей.

6. По данным эндоскопического исследования, трансплантат твердой мозговой оболочки, фиксированный лазерной «биологической» сваркой замещается полностью вновь образованной слизистой оболочкой, от периферии трансплантата к его центральным отделам в сроки до четырех месяцев (при диаметре дефекта слизистой оболочки 2,0 - 2,5 см).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пластики костных дефектов лицевых стенок околоносовых пазух целесообразно использовать плоские кости свода черепа плода человека. Из плоской кости готовится фрагмент на 0,2 - 0,3 см превышающий диаметр трепанационного отверстия. После установки трансплантата в области дефекта, выполняется его лазерная фиксация к материнской кости непрерывным лазерным швом по краю, по всему периметру, путем контактного воздействия дистального торца световода с мощностью лазерного излучения 8 Вт, в непрерывном режиме.

2. При другом варианте замещения дефекта лицевых стенок околоносовых пазух, выполняется дополнительная (помимо лазерной сварки) фиксация трансплантата с помощью лоскутов — «расщепов» длиной 0,2 — 0,3 см, выполненных в краевых отделах трансплантата. Фиксация к материнской кости выполняется непрерывным лазерным швом по краю по всему периметру трансплантата, путем контактного воздействия дистальным концом световода с мощностью излучения 8 Вт в непрерывном режиме. Данная модификация увеличивает прочность фиксации.

3. Для пластики дефектов слизистой оболочки лобной и гайморовой пазух, целесообразно использовать лоскут твердой мозговой оболочки плода, который укладывается на область дефекта с нахлестом на 0,2 - 0,3 см на сохраненную слизистую синуса и фиксировать к остаткам слизистой пазухи и ее костным стенкам с помощью лазерной «биологической» сварки. Фиксация выполняется контактным способом, отдельными точечными воздействиями через 2-3 мм, в импульсном режиме с длительностью импульса 500 мс, с мощностью излучения 8 Вт.

4. Замещение дефектов слизистой оболочки лицевых стенок околоносовых пазух в области костного дефекта, после экстраназальных вмешательств, целесообразно выполнять комплексом трансплантатов — плоская кость свода черепа + твердая мозговая оболочка плода, который готовится по следующей методике. На подготовленный фрагмент плоской брефокости с внутренней стороны (обращаемой в полость пазухи) накладывается лоскут твердой мозговой оболочки плода несколько меньшего диаметра (на 0,2 - 0,3 см.). После чего выполняется фиксация трансплантата твердой мозговой оболочки к костному трансплантату высокоэнергетическим лазерным излучением, контактным способом, отдельными точечными воздействиями через 2-3 мм, в импульсном режиме с длительностью импульса 500 мс, с мощностью излучения 8 Вт. Затем комплекс трансплантатов фиксируется лазерной сваркой к краям костного дефекта пазухи непрерывным лазерным швом по периметру трансплантата путем контактного воздействия с мощностью излучения 8 Вт. При этом твердая мозговая оболочка обращается в полость пазухи.