Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-морфологическое обоснование патогенеза и тактики лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных детей



1 7 № ?еп2

На правах рукописи

Ионушене Светлана Владимировна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕЗА И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Т.В.Красовская Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюнпсин

Доктор медицинских наук, профессор В. Е. Щетинин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «__»_2002г. в_часов на

заседании диссертационного совела К 208.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

пЩ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан «___»_2002г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Сапелкина

¡-ЧЪЪ , Ч!Ъ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Некротический энтероколит (НЭК) - это заболевание новорожденных, чаще недоношенных детей, при котором происходит гангрена определенной части кишечника. Данный процесс сопровождается клиникой сепсиса и часто приводит к смерти, даже при условии раннего агрессивного лечения. (Красовская Т.В., 1993, Chandler JC, 2000). Частота НЭК по данным разных авторов в отделениях реанимации новорожденных составляет от 1 % до 7,7%, в популяции 1 - 3 на 1 ООО живых новорожденных (Kosloske А., 1994, Ашкрафт К., 1997, Caty М., 2000). Смертность при данном заболевании колеблется от 11,3 до 13 на 100 000 рожденных живыми, а летальность на сегодняшний день в мире составляет 20 - 40 %, при этом послеоперационная летальность по данным большинства клиник достигает 60 % (Красовская Т.В., 1991, Chandler J., 2000).

Мнения большинства исследователей сходятся в том, что к развитию НЭК приводит комбинация многих факторов риска на фоне не-сформированных защитных механизмов новорожденных, особенно недоношенных и незрелых детей. Первопричина этого состояния остается неопределенной (Красовская Т.В., 1993, Ford Н., 1997, Caty М., 2000). Среди факторов риска чаще выделяют инфекцию и интести-нальную ишемию. Однако, остается невыясненным вопрос, какое из упомянутых звеньев патогенеза НЭК приоритетно: является ли ишемия инициатором НЭК, или она - финал патологического процесса, вызванного инфекцией и воспалительным каскадом на фоне иммунологической незрелости кишечника (Nanthakumar N., 1999, Caty М., 2000). Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что единой точки зрения исследователей по данному вопросу в настоящее время нет. Ученые, занимающиеся исследованием особенностей

кишечного кровотока, ишемии и реперфузии, склонны считать данные факторы наиболее важными в развитии НЭК (Подкаменев A.B., 1999, Ашкрафт К., 1997, Caty М., 2000). В то же время, авторы, описывающие воспалительный каскад, полагают, что именно он являются началом процесса, итогом которого будет нарушение регионарного кровотока и ишемия органа (Новикова Б.Ч., 1981, Edelson М.В., 1999, Ford H.R., 1999, Insoft R.M., 1996).

Отсутствие единого представления об этиологии и патогенезе НЭК, а так же недостаточная специфичность клинических и лабораторных проявлений различных стадий данного заболевания определяет трудности в выборе тактики лечения, существующие алгоритмы которого достаточно универсальны и не учитывают особенности течения НЭК у каждого ребенка.

Наблюдая новорожденных детей с НЭК на разных стадиях его развития, мы отметили, что далеко не во всех случаях имеется сочетание основных факторов риска. Так же, в лечении этих детей часто необходимым было применение дополнительных методов, воздействующих либо на воспалительное, либо на гемодинамическое звенья патогенеза.

На основании данных наблюдений мы выдвинули гипотезу, которая предполагает, что в различных случаях НЭК главенствующую роль в его возникновении может играть либо регионарная цирулятор-ная ишемия, либо инфекция и воспаление. В таком случае, своевременно выделяя основной патогенетический фактор, мы получим возможность дифференцированно подойти к вопросу о его терапии, а значит, улучшить результаты лечения данного заболевания.

ЦЕЛЬ исследования - разработка методов профилактики хирургических осложнений некротического энтероколита у новорожденных детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить роль различных факторов риска в возникновении НЭК у новорожденных детей.

2. Определить значение в патогенезе НЭК сочетаний факторов риска в анамнезе новорожденного.

3. Определить наличие взаимосвязи патогенеза с морфологическими проявлениями НЭК.

4. На основании полученных данных разработать классификацию вариантов течения НЭК.

5. Разработать алгоритм диагностики вариантов течения НЭК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые произведен многомерный дискриминантный анализ сочетаний факторов риска с клиническими и лабораторными проявлениями НЭК. Доказано, что в патогенезе разных инцидентов НЭК ведущая роль может принадлежать либо интестинальной ишемии, либо инфекционно-воспалительным процессам, либо их совокупности.

Установлена взаимосвязь начала НЭК с постконцепционным возрастом недоношенных детей.

. Выявлена взаимосвязь между ведущим звеном патогенеза НЭК и морфологическими проявлениями этого заболевания.

Впервые предложена классификация НЭК с учетом варианта его патогенеза. Разработаны дифференциальные диагностические критерии и алгоритм диагностики вариантов течения НЭК.

Предложены комбинации методов лечения, селективно воздействующие на ведущее патогенетическое звено при различных вариантах патогенеза НЭК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложенная классификация и алгоритм диагностики вариантов патогенеза НЭК позволяют выделить ведущее патогенетическое звено в развитии и течении конкретного инцидента данного заболевания. Это предопределяет дифференцированный подход к лечению.

Предложенные комбинации методов лечения способствуют регрессу НЭК и являются профилактикой развития хирургических осложнений данного заболевания.

Продемонстрирована перспективность дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза НЭК, создание новых алгоритмов диагностики и методов лечения данного заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Апробация работы проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, сотрудников ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова от 1 марта 2002 года.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Центра хирургии и реанимации новорожденных и недоношенных детей, отделения патологии новорожденных, отделения для новорожденных с инфекционными заболеваниями Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, детского отделения и отделения реанимации новорожденных Областного перинатального центра, детского отделения Иркутского городского лечебно-диагностического центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации

используются в материалах занятий и лекций на циклах «Детская хирургия» и «Неонатология» Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Основные положения работы представлены на VI Конгрессе педиатров России (г. Москва, 1999), областном обществе неонатологов и акушеров-гинекологов (г. Иркутск, 1999), специализированной выставке с международным участием «Сибздра-воохранение-2000» (г. Иркутск, 2000).

Публикации: опубликовано 5 печатных работ (3 в центральной печати).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 14 рисунков, 6 таблиц. Указатель литературы содержит 69 отечественных и 156 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

За период с 1995 по 2000 годы в специализированном Центре хирургии и реанимации новорожденных детей Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска находились на лечении 45 пациентов с наиболее тяжелыми, прогрессирующими формами НЭК, которые составили исследуемую группу. Во всех случаях, наряду с общеклиническими и лабораторными методами исследования, проводились обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости в динамике, исследование микробного пейзажа организма (посевы на флору из глаз, пупочной ранки, носа и посевы на диз.группу). На основании результатов данных исследований верифицирован НЭК. Ста-

дия течения заболевания определялась согласно принятой в России классификации (Красовская Т.В., 1993). У оперированных детей дополнительно применялись цитологическое исследование перитоне-альной жидкости, полученной при лапароцентезе и гистологическое исследование интраоперационных препаратов кишечника. Сопутствующие заболевания верифицированы на основании данных нейросо-нографии, эхокардиографии, и рентгенографии других полостей и костных структур.

Среди всех больных НЭК было 17 (37,8±7,22%) доношенных и 28 (62,2±7,32%) недоношенных (рисунок 1). В связи с тем, что сроки начала заболевания у всех детей были разными и составляли от 1 до 27 суток жизни, мы особое внимание уделяли постконцепционному возрасту недоношенных детей на момент первых клинических проявлений НЭК. Выявлено, что с преобладали новорожденные дозревшие до 33-35 (49%) недель (рисунок 2).

Рисунок 1. Распределение новорожденных по гестацнонному возрасту.

30-32 нед. 20,0%

36-38яед. 15,6%

До 29 вед 4,4%

Рисунок 2. Постконцепциониый возраст недоношенных детей на момент начала НЭК

30-32 нед. 22%

33-35 вед.

49%

Сопоставление результатов клинического обследования, лабораторных и цитологических исследований при распределении по полу не выявило статистически значимых различий в исследуемой группе между мальчиками и девочками. Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для сравнения без половых различий (рисунок 3).

На II стадии развития НЭК в клинику поступило 9 (20,0±5,96%) новорожденных. В одном из этих случаев на фоне молниеносного течения заболевания развился перфоративный перитонит, и ребенок умер после операции. На III стадии НЭК поступило 30 (66,7±7,02%) больных. Из них, оперативное лечение применялось у 7 (15,6±5,40%) новорожденных. Три (6,7±3,71%) ребенка умерли. На IV стадии или стадии перфоративного перитонита поступило 6 (13,3±5,07%) детей. Оперативное лечение проводилось у пяти (11,1±4,68%) из них, два (4,4±3,06%) ребенка в последствии умерли. У одного из новорожденных, имевших IV стадию НЭК, сформировался инфильтрат брюшной полости, который успешно излечен консервативно (рисунок 4).

Рисунок 3. Распределение больных по Рисунок 4. Распределение больных

полу. по стадиям, методам лечения и

исходам

Так же, для анализа нами выбраны ряд признаков, характеризующих как течение антенатального, интранатального, так и раннего неонатального периодов с учетом сопутствующих заболеваний и лабораторных изменений в дебюте НЭК у каждого новорожденного (таблица 5).

Таблица 5. Дополнительные анамнестические и клинические параметры сравнения в исследуемой группе.

Признак Количество детей, имеющих данный признак % от общего количества

Отягощенный анамнез инфекционно-воспалительного характера 15 33,33+-7,02

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 33 73,33+-6,59

Патология предлежания плода 4 8,89+-4,24

Задержка внутриутробного развития 12 26,66+-6,59

Быстрые или стремительные'роды 15 33,33+-7,02

Длительные роды 7 15,55+-5,4

Абдоминальное кесарево сечение 13 28,89+-6,76

Оценка по шкале Апгар менее 6 баллов 14 31,11+-6,9

Натальная краниоспинальная травма 20 44,44+-7,4

Тяжелые нарушения кардиогемодинами-ки, легочной дистресс-синдром 25 55,55+-7,4

Применение вазоактивных препаратов 14 31,11+-6,9

Умеренно выраженные лабораторные признаки воспаления. 23 51,И+-7,45

Значительно выраженные лабораторные признаки воспаления 19 42,22+-7,36

Тяжелое поражение ЦНС. 19 42,22+-7,36

Поражение ЦНС средней степени тяжести 20 44,44+-7,4

Синдром интоксикации на момент начала заболевания 20 44,44+-7,4

Поскольку в исследуемой группе все дети имели сочетание указанных признаков, то для анализа данных мы применили вариант многомерного дискриминантного анализа - кластеризацию по методу Ward.

Проводилось гистологическое исследование всех интраопераци-онных и аутопсийных препаратов тонкого отдела кишечника в исследуемой группе. Особенности гистологической картины НЭК относительно статистических кластеров определялась на основании корреляции.

В общий комплекс лечения новорожденных с НЭК входили декомпрессия желудка, инфузионная терапия с элементами парентерального питания. В схеме антибактериальной терапии обязательным компонентом был метронидазол, поскольку среди выделенных из кишечника новорожденных исследуемой группы микроорганизмов преобладали Kl. pneumoniae, E.coli, а также Ps.aeruginosa, Proteus, Citro-bacter, Enterobacter и анаэробные бактерии.

В случае сохраняющегося синдрома системного воспалительного ответа на фоне проводимого лечения выполнялся дискретный гравитационный плазмаферрез с замещением удаленной плазмы донорской в объеме не более 80% объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

С целью устранения симпатического влияния на интраорган-ный кровоток и перистальтику кишечника, а так же для купирования болевого послеоперационного синдрома у 24 (55,8±7,57%) применялись нейроаксиальные блокады (сакроспинальные, перидуральные и каудальные).

Показания для лапаротомии определялись согласно рекомендациям Kosloske et al. (1980). Всего оперировано 13 (18,916,76%) детей. Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: наложение кишечной стомы - 5 (11,1±4,68%), резекция участка кишки с наложением энтероанастомоза - 3 (6,713,73%), резекция участка кишки с выведением стомы - 5 (11,114,68%). В двух случаях также выполнена манипуляция по направлению кровотока (Подкаменев А.В., 1999). Ре-лапаротомии были предприняты в 5 (11,114,68%) случаях (таблице 6).

Таблица 6. Консервативные и оперативные методы лечения в исследуемой группе.

Методы лечения л %

Декомпрессия желудка 45 100

Инфузионная терапия с элементами парентерального питания 45 100

Эфферентные методы детоксикации

Дискретный плазмаферрез (не более 80% ОЦП) 6 13,3±5,06

Антибактериальная терапия

Метронидазол + цефалоспорин 3 (4) 22,5мг/кг в сутки 100 мг/кг в сутки 45 100

Смена Цефалоспорина на ципрофлоксацин 20 мг/кг в сутки 15 33,3±7,03

Усиление схемы флюконазолом 10 мг/кг в сутки 15 33,3±7,03

Дополнительно внутрь гентамицин либо амика-цин 10 мг/кг в сутки 4 8,9±4,24

Нейроаксиальные блокады

Сакроспинальная блокада Из них выполнялись повторно Новокаин 0,25% 1 мл/кг с каждой стороны 20 14 44,4±7,40 31.1±6,90

Перидуральные блокады Бупивакаин 0,125%- 1 мл/кг 4 8,9±4,24

Оперативное лечение

Лапароцентез 13 18,9±6,76

Лапаротомия (всего) 13 18,9±6,76

Лапаротомия, наложение стомы 5 11,1±4,68

Лапаротомия, резекция участка кишки, энте-роанастомоз 3 6,7±3,73

Лапаротомия, резекция участка кишки, наложение стомы 5 11,1±4,68

Релапаротомия 5 11,1+4,68

Манипуляции по направлению кровотока 2 4,4+3,05

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведения кластерного анализа сочетаний факторов риска и проявлений НЭК в исследуемой группе 43 случая из 45 разделились на 4 кластера. Два случая располагались отдельно от всех, в связи с чем, в дальнейшем они не рассматривались.

Результаты кластерного анализа по методу Ward.

Tree Diagram for 45 Cases Ward's method Euclidean distances

1 2

Ось X - Эвклидовы расстояния; OcbY - расстояния связей.

При анализе полученных данных, отмечено, что в каждом кластере имеются признаки, которые встречаются в 50% случаев и более. То есть они типичны или характерны для данной группы детей. Кроме того, есть признаки, проявление которых в тех же кластерах единичны, и при вычислении частости имеется большая ошибка процента. Эти показатели нерепрезентативны, и, следовательно, данные призна-

ки для конкретного кластера мы считаем нетипичными или нехарактерными. Относительно всех кластеров такими признаками стали:

- родоразрешение абдоминальным кесаревым сечением;

- срок гестации менее 29 недель;

- патология предлежания в родах;

- длительное течение родов.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП), с большой частотью встречающаяся во всех кластерах, определяет, вероятно, снижение порога резистентности по отношению к любым факторам агрессии у новорожденных.

В анамнезе у детей 1 и 2 группы отмечено преобладание состояний, ведущих к централизации кровообращения, следствием которой может быть интестинальная ишемия. К ним относятся кардио-респираторный дистресс-синдром в результате различных причин, травматическое поражение ЦНС, применение вазоактивных препаратов. О том, что инфекционный процесс у детей в данной группе менее выражен, свидетельствуют умеренные лабораторные воспалительные изменения на начальных стадиях заболевания, а так же сроки начала НЭК с 1 по 4 сутки жизни новорожденных. Известно, в этот период происходит лишь процесс контаминации организма, тогда как колонизация, в том числе и патологическая, еще несостоятельна.

Морфологическая картина НЭК в первом и втором кластерах отличалась от остальных слабой выраженностью воспалительных изменений или их отсутствием. Характерным субстратом НЭК в данной группе являлись резко выраженные расстройства кровообращения в стенке кишки в виде полнокровия сосудов подслизистого слоя, стазов эритроцитов, обширных очагов кровоизлияний, визуализирующихся во всех слоях, ишемических некрозов слизистой оболочки практически без клеточной реакции.

Таким образом, указанное сочетание признаков свидетельствует о том, что превалирующим звеном патогенеза НЭК в 1 и 2 группе было нарушение регионарной гемодинамики в кишечнике. Частота встречаемости указанных признаков в 1 и 2 кластерах не имела значимых различий (р<0,001), что позволило нам их объединить.

У новорожденных, составивших 3 кластер, так же имеются указания на состояния, приводящие к централизации кровообращения. Наряду с этим, дебют НЭК у этих детей сопровождался выраженными лабораторными признаками воспаления и синдромом интоксикаций. О значительной роли инфекции и воспаления говорит и то, что заболевание у большинства новорожденных началось позднее 5 суток жизни. Данные сроки характерны для процесса колонизации, которая, скорее всего, была патологической, потому что многие из пациентов находились в стационаре на момент начала заболевания.

В морфологической картине НЭК 3 кластера выражен сосудистый компонент. Наряду с этим, имеется воспалительная инфильтрация во всех слоях стенки кишки в виде диффузного распространения, либо скопления сегментоядерных лейкоцитов с формированием многочисленных язвенных дефектов вплоть до мышечного, а иногда и до серозного слоев.

Представленные результаты позволили вынести суждение о том, что в патогенезе НЭК у детей в данной группе играли важную роль как интраорганные гемодинамические расстройства, так и инфекция.

В 4 кластере, наибольшая встречаемость таких признаков, как инфекционно-воспалительный анамнез, синдром интоксикации в дебюте НЭК, выраженные лабораторные воспалительные изменения на начальных стадиях заболевания, начало заболевания позднее 9 суток жизни, а так же отсутствие указаний на нарушение центральной ге-

модинамики, определяет преимущественно инфекционно-воспалительный вариант течения НЭК.

Морфологическая картина препаратов в данной группе характеризуется преобладанием воспалительных реакций над сосудистым компонентом. Во всех слоях выражен отек и полиморфноклеточная инфильтрация (лейкоциты, макрофаги, лимфоциты) вплоть до флегмоны стенки кишки. В некоторых местах, чаще в области дна язвенных дефектов, визуализируются скопления микрофлоры. Характерным для этого варианта течения является наличие интестинального пневматоза. Изменения со стороны сосудов и сосудистой стенки минимальные.

Таким образом, характерным звеном в патогенезе НЭК у детей, составляющих 4 кластер, являлись инфекция и воспаление.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного статистического и морфологического исследования подтвердили выдвинутую нами гипотезу и демонстрируют, что, в целом, в патогенезе НЭК значимыми являются и интести-нальная ишемия, и инфекция. Существенная разница заключается в том, что в различных инцидентах заболевания решающую роль играет только один из указанных факторов альтерации, тогда как другой -вторичен. Так, у одних новорожденных в возникновении НЭК исходными и наиболее важными были регионарные гемодинамические нарушения, которые развивались либо вследствие централизации кровообращения, либо в результате вегетативных висцеральных дисфункций на фоне тяжелого поражения ЦНС. У других детей началу патологического процесса положили инфекция и воспалительные реакции,

развившиеся в результате патологической контаминации, а затем и колонизации в раннем неонатальном периоде.

Кроме того, установлено, что в патогенезе НЭК одинаковое значение могут иметь как интраорганные гемодинамические расстройства, так и инфекция. В этом случае степень выраженности каждого фактора недостаточно велика для того, чтобы самостоятельно привести к развитию заболевания. Однако, их совокупность является достаточным фактором альтерации для возникновения НЭК.

Проведенный анализ позволяет выделить три основных варианта патогенеза (или течения) НЭК:

1. Гемодинамический;

2. Инфекционно-воспалительный;

3. Смешанный.

В исследуемой группе больных с НЭК, учитывая вариант его течения, больные распределились следующим образом (таблица 7):

Таблица 7. Распределение больных с учетом варианта течения НЭК.

Вариант течения НЭК N % , ошибка %

Гемодинамяческий 22 48,9±7,43%

Смешанный 10 22,2±6,19

Инфекционно-воспалительный 11 24,4±б,40%

Многомерный дискриминантный анализ указывает, что каждый из выделенных вариантов имеет свои анамнестические, клинические и лабораторные характеристики. Учитывая полученные результаты, мы разработали таблицу дифференциальных признаков (таблица 8) и алгоритм диагностики каждого из вариантов течения НЭК (рисунок 9), которые учитывают как данные о течении беременности и ро-

дов, так и состояние ребенка в раннем неонатальном периоде, сроки начала заболевания, его клинические и лабораторные проявления.

Необходимо, так же, отметить, что результаты нашего статистического исследования подтверждают литературные указания на то, что НЭК более подвержены недоношенные дети. Chandler JC et al. (2000г.) полагает, что чаще НЭК болеют новорожденные гестацион-ного возраста 35-36 недель. По данным Nanthakumar N.N. (2000г.) и de Souza J.C.K. (2001г.) новорожденные, гестационный возраст которых 33-34 недели заболевают на 1 неделе жизни. Chang К.Н. (1997г.) и Caty M.G. (2000г.) указывают, что у детей, гестационный возраст которых 32 недели, НЭК начинается в конце 1-начале 2 недели жизни. Проводя наше исследование, мы отметили более выраженную зависимость не от гестационного, а от постконцепционного возраста на момент начала заболевания. Недоношенные дети исследуемой группы чаще (49%) заболевали НЭК при достижении постконцепционного возраста 33 - 35 недель, независимо от срока гестации к моменту рождения. Необходимо отметить, что большинство из этих пациентов имели воспалительный либо смешанный вариант течения исследуемого заболевания, что, вероятно, обусловлено незрелостью иммунитета и естественных защитных барьеров организма недоношенных новорожденных.

Таблица 4.1.3. Диагностические критерии вариантов течения НЭК.

имнестич. и гаич. крите-1 Геиодинамический вариант Смешанный вариант Инфекцвонно-воспалительный вариант

стационный возраст Более 36 недель. Недоношенные и глубоко недоношенные дети, (для начала заболевания характерен постконцепцион-ный возраст 33-35 недель)

роки начала аболевания 1-4 сутки жизни 5-8 сутки жизни после 5 суток, но чаще после 9 суток жизни.

Течение на-оящей беременности ХВУГП, ЗВУР ХВУГП, инфекционно-воспалительные заболевания матери ХВУГП, инфекционно-воспалительные заболевания матери

:чение родов Быстрые или стремительные роды, асфиксия, кранио-спинальиая травма Асфиксия в родах нет связи

чение перио-1 адаптации юрожденных Кардио-респираторный дистресс-синдром, , применение вазоактивных препаратов Кардио-респираторный ди-стр есс-сицдром,. Колонизация в условиях стационара. М. б. синдром интоксикации в дебюте НЭК Колонизация в условиях стационара. Выраженный синдром интоксикации в дебюте НЭК.

еврологиче-сий дефицит поражение ЦНС тяжелой степени поражение ЦНС средней степени тяжести поражение ЦНС ср. степени тяжести

1бораторные критерии умеренной выраженности лабораторные признаки воспаления Значительной выраженности лабораторные признаки воспаления Значительные лабораторные признаки воспаления

Характерные тологические изменения Полнокровие сосуды, стазы, тромбы. Кровоизлияния во всех слоях кишечной стенки. Отек. Феномен «краевого стояния нейтрофилов». Воспалительная инфильтрация слабо выражена, реактивная. Ишемические некрозы слизистой без клеточной реакции. Дистрофия энтероцитов. Полнокровие сосудов и кровоизлияния, наряду с выраженной воспалительной инфильтрацией. Отек. Поражение преимущественно подслизистого слоя. Язвенные дефекты вплоть до мышечного слоя. Сосудистый компонент выражен мало.Во всех слоях выраженный отек и полиморфноклеточ-ная инфильтрация до флегмоны стенки кишки. Глубокие язвенные дефекты со скоплениями лимфоидных клеток вокруг и микрофлоры на дне язв. Пневматоз.

Рисунок 4.1.4. Алгоритм диагностики вариантов патогенеза НЭК.

Инфекционные заболевания матери во время беременности и родов

да

Гемодинамический вариант НЭК

Да

Смешанный вариант НЭК

да

Инфекционно-воспалительный

Антенатальный

период

Течение родов

Период рш ней адапта ции

Лаборатор ные изменения

Срок начала заболевания

В процессе лечения НЭК в исследуемой группе мы применяли по соответствующим показаниям дополнительные методы, направленно воздействующие на различные звенья патогенеза данного заболевания.

В случаях гемодинамического варианта течения НЭК мы уделяли особое внимание своевременной коррекции расстройств центральной гемодинамики и дыхания, а так же с целью устранения симпатического влияния на интраорганный кровоток и перистальтику кишечника применяли нейроаксиальные блокады: сакроспинальные у 20 (44,4±7,40%), перидуральные и каудальные у 4 (8,9+4,24%) детей. При лапаротомии в стадию предперфорации, в случаях сегментарных нарушений кровообращения в стенке кишки выполнялись манипуляции по направлению кровотока в пораженный участок (Подкаменев A.B., 1999).

В случаях инфекционно-воспалительного варианта течения НЭК мы использовали селективную деконтаминацию кишечника, направленную антибактериальную терапию (с учетом бактериологического мониторинга) и методы гравитационой хирургии (чаще плазмаферрез в 14% случаев).

Описанная тактика лечения способствовала регрессу патологического процесса у 31 (79,5%) новорожденного из 39, поступивших на II и III стадиях НЭК. Оперативное лечение на стадии предперфорации полого органа было необходимым только у 5 (12,9±4,68%) из этих детей. Ни одному из этих детей не понадобилась релапаротомия, и у всех заболевание после оперативного вмешательства регрессировало. У троих из 39 детей на фоне лечения развился перфоративный перитонит, двое из них умерли.

Таким образом, применение дополнительных методов лечения в исследуемой группе позволило в ряде случаев избежать оперативного лечения и уменьшить количество неблагоприятных исходов заболева-

ния. Лапаротомия была необходима только в 8 (20,5%) случаях НЭК у детей, поступивших на фоне прогрессирования заболевания. Остальные оперативные вмешательства проводились детям с перфоративным перитонитом, развившимся до их перевода в хирургический стационар. По данным литературы оперативное лечение требуется 25-50% пациентов с НЭК (Azarov K.S., 1997, Fasoli L., 1999, Chandler J.C., 2000). Летальность в исследуемой группе составила 13,3% в сравнении с 20-40% по данным других клиник (Красовская Т.В., 1991, Chandler J., 2000).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интенсивные исследования факторов риска и патогенеза НЭК в последние десятилетия, а так же поиск оптимальных диагностических и лечебных программ привели к значительному улучшению исходов данного заболевания. Тем не менее, НЭК до настоящего времени остается недостаточно изученным и приводит к высокой летальности среди новорожденных, особенно недоношенных детей во всем мире.

Проведенный в нашем исследовании многомерный дискримина-натный анализ сочетаний данных анамнеза беременности и развития новорожденных, а так же клинических и лабораторный параметров НЭК, позволил, с одной стороны, выделить из них те признаки, которые действительно играют роль в возникновении изучаемого заболевания. С другой стороны, определение закономерностей сочетаний различных исследуемых признаков, а так же изучение морфологии кишечника, пораженного НЭК, приводит нас к выводу о том, что патогенез данного заболевания может протекать в трех вариантах, нача-

ло каждого из которых имеет собственные причины и пути развития (гемодинамический, инфекционно-воспалительный, смешанный), тогда как итог этого процесса единый для всех - некроз стенки кишки.

Основной задачей в лечении НЭК является предотвращение прогрессирования заболевания и развития перфоративного перитонита, поскольку в этих случаях прогноз для жизни новорожденных резко ухудшается и летальность возрастает до 70% (Kosloske A.M., 1980).

Современная тактика лечения НЭК достаточно универсальна и предусматривает в основном воздействие на инфекционный агент, декомпрессию желудка и инфузионную терапию с элементами парентерального питания. Использование предложенного нами алгоритма дифференциальной диагностики вариантов течения НЭК позволяет выделить ведущее патогенетическое звено в развитии заболевания у каждого новорожденного. Это дает возможность целенаправленно применить дополнительные методы коррекции превалирующих расстройств.

Последствия возникновения и развития данного заболевания у новорожденных поистине трагичны. Предложенные нами в дополнение к основному проколу лечения НЭК нейроаксиальные блокады и манипуляции по направлению кровотока в пораженный отдел кишки при гемодинамическом варианте НЭК, а также селективная деконта-минация, направленная антибактериальная терапия и эфферентные методы детоксикации при инфекционно-воспалительном варианте заболевания, на наш взгляд, позволяют вовремя остановить это заболевание и предотвратить развитие его хирургических осложнений.

22

ВЫВОДЫ

1. Наибольшее значение в возникновении НЭК у новорожденных детей имеют следующие факторы риска: ЗВУР, анамнез с указанием на инфицирование, ХВУГП, быстрые или стремительные роды, кранио-спинальная родовая травма, асфиксия в родах, кар-дио-респираторный дистресс синдром, применение вазоактивных препаратов, тяжелое и средне тяжелое поражение ЦНС, недоношенность, постконцепционный возраст 33-35 недель.

2. Патогенез НЭК имеет особенности в зависимости от сочетания факторов риска заболевания: с преобладанием в патогенезе нарушений регионарной гемодинамики кишечника, с преобладанием в патогенезе инфекционно-воспалительных процессов в кишечнике и с одинаково значимыми указанными процессами.

3. Имеется прямая тесная корреляция между морфологическими проявлениями НЭК и вариантом его патогенеза у новорожденных детей.

4. Соответственно вариантам патогенеза, НЭК имеет три варианта течения: гемодинамический, инфекционно-воспалительный и смешанный.

5. Каждый вариант течения НЭК имеет характерные анамнестические, клинические и лабораторные признаки, которые легли в основу разработанных таблицы дифференциальных диагностических признаков и алгоритма диагностики вариантов течения НЭК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении возможности возникновения НЭК необходимо учитывать наличие у новорожденных факторов риска в течении настоящей беременности, родов и раннего неонатального периода, особенно, у недоношенных, достигших постконцепционного возраста 33-35 недель.

2. Выделение основного звена в патогенезе конкретного инцидента НЭК основывается на предложенной классификации и определяется на основании дифференциальных диагностических признаков и алгоритма, разработанного с учетом характерных для каждого варианта патогенеза анамнестических, клинических и лабораторных признаков данного заболевания.

3. При выборе тактики консервативной терапии и оперативного лечения необходимо учитывать патогенетический вариант НЭК:

- для коррекции регионарных гемодинамических расстройств в кишечнике возможно применение нейроаксиальных блокад (сакроспинальной, перидуральной и каудальной), а так же интраоперационных манипуляций по направлению кровотока в пораженный отдел кишечника;

- для коррекции инфекционно-воспалительных процессов целесообразно применение селективной деконтаминации кишечника, целенаправленной антибактериальной терапии и эфферентных методов детоксикации.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ионушене C.B., Подкаменев A.B., Новожилов В.А. О патогенезе и лечении язвенно-некротического энтероколита новорожденных детей.// Неотложные состояния у детей. Сборник материалов VI Конгресса педиатров России, г. Москва, февраль 2000.

2. Новожилов В.А., Ионушене C.B., Подкаменев A.B. О патогенезе перитонитов новорожденных.// Неотложные состояния у детей. Сборник материалов VI Конгресса педиатров России, г. Москва, февраль 2000.

3. Novozilov V., Ionoushene S., Kikina E.// The pathogenic various of neonatal necrotizing enterocolitis.// Abstract. 11th World Congress of International Association of Surgeons and Gastroenterologists.-Nov. 2001.

4. Ионушене C.B., Юрлова O.B., Новожилов B.A. Роль анте-интранатального поражения ЦНС в течении язвенно-некротического энтероколита новорожденных детей.// Детская хирургия.-М.- 2002.- №3.

5. Ионушене C.B., Красовская Т.В., Кикина Е.И. и соавт. Значение сочетаний факторов риска в возникновении и развитии некротического энтероколита у новорожденных детей.// Вопросы современной педиатрии.-М.-2002.-№3.