Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологическое обоснование особенностей течения воспалительного процесса в пародонте при базовой терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом

На правах рукописи

003468893

ЧЕРКАШИН ДЕНИС СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПАРОДОНТЕ ПРИ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - стоматология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

003468893

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Недосеко Владимир Борисович

кандидат медицинских наук доцент

Городилов Роман Вячеславович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович (Московский медико-стоматологический университет)

доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович (Челябинская государственная медицинская академия Росздрава)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург)

Защита состоится »¿/СС&кЛ 2009 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 644043, г. Омск-43, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан < г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета

Сулимов А.Ф.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В России общая заболеваемость гингивитом и пародонтитом достигает 80% (Григорьян A.C., 2004, Барер Г.М., 2008). Несмотря на значительные достижения современной стоматологии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний пародонта, сохраняется высокая частота рецидивов заболевания, короткие периоды ремиссии, переход в более тяжелые формы заболевания. Это, как правило, свидетельствует о часто недостаточной эффективности применяемых методов комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта (Satraka М., 2005, Цепов Л.М., 2006).

Современный уровень знаний патогенеза пародонтита определяет воспалительную концепцию в качестве основной, как результат взаимодействия «микроорганизм-хозяин». Однако, для реализации дебюта заболевания недостаточно воздействия одних патогенных факторов микробной природы, так как микрофлора в субгингивальной бляшке присутствует постоянно. Защита тканей пародонта от повреждающего воздействия ферментов и эндотоксинов микроорганизмов осуществляется факторами неспецифической и специфической защиты, которые реализуются в пародонте кооперацией иммунокомпетен-тых клеток. Но, до определенного момента отсутствуют клинические проявления такой воспалительной инфильтрации, а ткани десны при визуальном обследовании соответствуют норме (Григорьян A.C., 2002, Орехова Л.Ю., 2004, Hetz G., 2001).

Известно, что в качестве клинических критериев тяжести поражения пародонта используют такие характеристики, как степень резорбции альвеолярной кости и глубина пародонтального кармана. Но эти параметры не учитывают текущую активность воспаления в тканях десны, хотя она тесно связана с локальными патологическими реакциями, протекающими в тканях пародонта.

Установлено, что при хроническом воспалительном процессе в десне участвуют иммунные механизмы, регулирующие межклеточные взаимодействия. А появление Т-лимфоцитов памяти и возможность эпителиоцитов к процессингу антигенов создают условия для

хронизации и повторного обострения процесса (Григорьян A.C., 2001, Saint - Mezard Р. et al., 2004). Тем не менее, недостаточно изученным остается характер межклеточных взаимодействий и их роль в механизмах персистенции и регресса воспалительного процесса в паро-донте (Быков В.Л.,2001).

В связи с этим представляется актуальным исследование, посвященное изменениям клинических признаков тяжести пародонтита на фоне проводимого лечения пациентов, в сравнении с динамикой структурных изменений тканей десны и оценкой иммунных механизмов регуляции течения воспалительной реакции. Цель исследования:

Обосновать необходимость коррекции базового лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от кли-нико - морфологических характеристик пародонта. Задачи исследования:

1. Проанализировать и сопоставить клинические и гистологические проявления воспалительного процесса в тканях десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в различные сроки базового лечения.

2. Изучить иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата в тканях десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Разработать морфологические критерии ремиссии воспалительного процесса в десне при хроническом генерализованном паро-донтите.

4. Определить клинические признаки отсутствия морфологической ремиссии воспалительного процесса в тканях десны. Научная новизна. Установлена персистенция воспалительного

инфильтрата в тканях десны после проведенного курса консервативного лечения при клинических признаках, соответствующих ремиссии воспаления. Индекс ПМА является достоверным клиническим индексом, отражающим отсутствие гистологической ремиссии воспалительного процесса в тканях десны. Полученные данные иммуноги-стохимического исследования количества клеток воспалительного

инфильтрата, экспрессирующих маркеры С04+, С08+, С020+, свидетельствуют об иммунном характере воспалительного процесса, протекающего при хроническом генерализованном пародонтите и о преобладании клеточного механизма защиты. Оценённые нами субпопуляции лимфоцитов, участвуют в межклеточных взаимодействиях и тем самым осуществляют регуляцию как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Снижение активности воспалительного процесса сопровождается уменьшением количества СВ4+, СЭ8+, С020+ лимфоцитов в тканях десны. При этом персистенция воспалительного инфильтрата, после проведенного консервативного лечения, характеризуется сохранением в собственной пластинке слизистой оболочки десны и эпителиальном компартменте инфильтрации им-мунокомпетентными клетками.

Практическая значимость. Выделены клинические и гистологические признаки, позволяющие оценить эффективность консервативного лечения и обосновать изменение тактики комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Положения, выносимые на защиту:

1. Персистенция воспалительного инфильтрата в тканях десны у пациентов с клиническими признаками ремиссии воспалительного процесса требует коррекции базового лечения и изменения тактики комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.

2. Сохранение активного воспалительного процесса в биоптатах десны контролируется иммунными механизмами, что влияет на сроки наступления клинической и гистологической ремиссии. Апробация. XIII, XIV, XV, Международный симпозиум - выставка «Новые материалы и оборудование, технологии их применение в стоматологической практике» (Омск 2007, 2008, 2009), на межкафедральных совещаниях сотрудников стоматологических кафедр и кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (2008, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 3 печатных работы из них 1 в журнале по списку ВАК.

Объём и структура. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц, иллюстрирована 49 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 221 источник, из них, 119 отечественных и 102 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена в дизайне открытого проспективного сравнительного исследования 47 пациентов по следующей схеме (рис. 1).

Рисунок 1. Схема дизайна исследования 6

Критерии включения в исследование:

1. Лица в возрасте от 20 до 50 лет, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом

2. Лица, давшие информированное согласие на обследование и лечение

Критерии исключения:

1. Лица, отказавшиеся дать информированное согласие на обследование и лечение

2. Лица, страдающие тяжелой соматической патологией, в стадии декомпенсации

3. Лица, имеющие наркотическую зависимость

4. Лица, не выполняющие рекомендации врача Методы клинического обследования

Для оценки стоматологического статуса обследуемых определяли: пародонтальный индекс (A. Russell 1956), костный показатель Фукса (Fuchs, 1964), индекс ПМА (по Shour., I Massler., 1947, модифицированный С. Parma 1960), индекс кровоточивости десневого края (по Saxer и Muhlemann), индекс зубного налета, индекс зубного камня, упрощенный индекс гигиены (Green,Vermilion, 1964), патологическую подвижность зубов, цвет и плотность десны, рецессию десневого края (по классификации P.D.Miller 1985), глубину предверия полости рта, высоту прикрепления уздечек верхней и нижней губ, уровень прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки полости рта, вид окклюзии, глубину пародонтального кармана.

Осмотр органов и тканей полости рта, определение индексной оценки состояния тканей пародонта, проводился в момент первичного обследования (1 исследовательская точка), через 14 дней (удаление зубных отложений, разработка индивидуальной гигиенической программы) (2 исследовательская точка) и 90 дней (санация полости рта) (3 исследовательская точка) с момента первичного обследования и начала лечения.

На этапе обследования и лечения в биоптатах десны (в трёх исследовательских точках) определяли степень активности воспалительного процесса и иммунофенотип клеток воспалительного ин-

фильтрата. Взятие биоптата для иммуноморфологического исследования проводилось в области межзубного сосочка после проведения местной анестезии 2% раствором лидокаина.

Морфологические методы исследования

Биоптаты зубодесневого сосочка фиксировали 14-18 часов в 10%-ном растворе формалина, приготовленном на фосфатном буфере (pH 7,2-7,4). Проводку материала осуществляли по общепринятой методике. Перед заливкой в парафин Histomix кусочки ориентировали с целью получения срезов перпендикулярных к поверхности слизистой оболочки. Срезы толщиной 4 мкм помещали на стекла обработанные поли-Ь-лизином. Окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Для объективной оценки гистологической картины использовали метод ослепления морфолога, который анализировал биоптаты без учета клинического диагноза. В биоптатах оценивали степень воспалительной инфильтрации по субъективным критериям: активное воспаление, минимальной активности и «стационарная» стадия воспаления, с учетом клеточного состава и доминирующей локализации в пределах собственной пластинки слизистой оболочки десны и эпителиального пласта (табл. 1). Микроскопия биоптатов и фотографирование наиболее показательных полей зрения осуществляли на фотомикроскопе Carl Zeizz, Germany (Axioskop 40, Axiocam MRC 5).

Таблица 1

Гистологические признаки степени тяжести воспалительного процесса в биоптатах десны

Степень Критерий Показатель

1 2 3

Активное воспаление (п=47) Топография клеток воспалительного инфильтрата Как в пределах эпителиального пласта, так и в собственной пластинке слизистой оболочки в виде диффузной инфильтрации

Полуколичественная оценка воспалительного инфильтрата Выраженный, реже - умеренно-выраженный

Состав воспалительного инфильтрата Полиморфноклеточный с доминированием нейтрофильных лейкоцитов

Акантоз Выраженный

Окончание табл. 1

1 2 3

Воспаление минимальной активности (п=46) Топография клеток воспалительного инфильтрата Тенденция к периваскулярной локализации в собственной пластинке слизистой оболочки с обязательным наличием единичных клеточных элементов интраэпителиально

Полуколичественная оценка воспалительного инфильтрата Умеренно-выраженный, реже выраженный

Состав воспалительного инфильтрата Исключительно мононуклеарный, состоящий из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов с возможным наличием единичных нейтрофилов во всем биоптате

Акантоз Выраженный, умеренно-выраженный

«Стационарная » стадия воспаления (п=48) Топография клеток воспалительного инфильтрата Исключительно в собственной пластинке слизистой оболочки десны с тенденцией к периваскулярной локализации

Полуколичественная оценка воспалительного инфильтрата Слабовыраженный, скудный

Состав воспалительного инфильтрата Исключительно мононуклеарный с доминированием лимфоцитов и макрофагов

Акантоз (Умеренно-выраженный, слабовыраженный

Иммуиогистохимическпе методы исследования

Для определения иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата использована панель антител (табл. 2). Иммуногистохими-ческие реакции проводили на серийных парафиновых срезах. Для выявления белка срезы толщиной 4 мкм тщательно депарафинировали в 2-х порциях ксилола по 5 минут, с последующим обезвоживанием в батарее спиртов нисходящей концентрации - 95°, 90°, 80° - по 3 минуты в каждом. Так как наличие остаточного парафина в срезах приводило к увеличению фонового окрашивания, ксилолы и спирты использовали для обработки не более 20 стекол. После промывания срезов в дистиллированной воде (5 минут) и помещения их в трис-буфер на 5 минут с целью повышения специфичности реакции проводили

демаскировку антигенов в водяной бане при температуре 90° -95° С в течение 45 минут. Давали срезам остыть до комнатной температуры, помещая их в трис-буфер на 20-25 минут.

Таблица 2

Панель антител, использованных в работе

Маркер Клон (производитель) Биологическая роль

CD4 1F6 («Diagnostic Bio Systems») Маркер Т-лимфоцита-хелпера

CD8 144В («Diagnostic Bio Systems») Маркер Т-лимфоцита-киллера

CD20 L26 ("DakoCytomation") Маркер В-лимфоцита

С целью уменьшения фона и снижения неспецифического окрашивания осуществляли блокирование эндогенной пероксидазы 3%-ным раствором перекиси водорода в течение 5 минут и обработкой протеин-блоком - 20 минут. В дальнейшем проводили инкубацию с первичными антителами - 60 мин (37°С), после которой срезы помещали в трис-буфер - 3 порции по 5 мин. Затем срезы обрабатывали вторыми (биотилинированными) антителами - 20 минут и инкубировали со стрептавидин-биотин-пероксидазным комплексом в течение 20 минут. Дальнейшая окраска хромогеном осуществлялась под визуальным контролем в течение 5-30 минут. В биоптатах, обработанных иммуногистохимическим методом, при увеличении 340 случайным образом выбирали 6-10 полей зрения и подсчитывали количество позитивно окрашенных клеток. Полученные значения пересчитывали на 1 мм2 среза. В качестве докраски использовали гематоксилин Майе-ра.

Статистические методы исследования

Для определения минимально допустимого размера выборки использовали расчет по формуле Jlepa (Lehr R., 1992) относительно основных переменных интереса. Для клинической части основными пе-

ременными интереса являлись показатели папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса - ПМА и индекса кровоточивости десневого края по Saxer и Muhlemann. За клинически значимый результат принималось снижение показателя индекса кровоточивости минимум на 2 балла (т.е. 2 балла от 4 баллов - 50% или 0,5). За клинически значимый результат при оценке индекса ПМА принималось снижение показателя индекса ПМА минимум на 1 балл (т.е. 1 балл от 3 баллов -33,3% или 0,33). Таким образом, исходя из наибольшего из требуемых размеров выборки, необходимо наличие 41 человека (исходя из индекса ПМА), чтобы иметь 90% шанс обнаружения значимой разницы до и после лечения при 5% уровне значимости.

Распределение не соответствовало критериям нормального, что проверялось с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для предварительной характеристики исследуемых показателей использовалось представление данных в форме М±а, где M - среднее арифметическое; о - стандартное отклонение, тогда как для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии, позволяющие обойтись без предположения о каком-либо распределении и имеющие вместе с тем высокую степень чувствительности. В частности, для проверки нулевой гипотезы об отсутствии разницы между генеральными параметрами, оцениваемой по выборочным показателям в случае сравнения выборок с попарно связанными вариантами использовался критерий Уилкоксона - W критерий (сравнение двух групп - данный 1 и 2 или 2 и 3 исследовательских точек), Крускала-Уоллиса - H критерий (сравнение трех групп - 1, 2 и 3 исследовательские точки), Манна - Уитни (U) и критерий Фридмана (F). За статистически значимую разницу принимали значение р<0,05. Также рассчитывался коэффициент корреляции рангов Пирсона (г) и Спир-мана (р), и критерий их достоверности.

Для расчетов и построения статистических графиков использован статистический пакет Microsoft Excel-2003 для операционной системы WindowsXP, а также статистические программные пакеты BIOSTAT (Primer of Biostatistics, version 4.03) и SPSS 11.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-морфологические сопоставления воспалительного процесса у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Всем больным было проведено базовое, местное медикаментозное противовоспалительное лечение, направленное на устранение инфекционных агентов с поверхностей зубов и из зоны пародонталь-ных карманов. Все пациенты, которым проводилось исследование в зависимости от степени тяжести генерализованного пародонтита, распределись на три группы ХГПТС - 17 человек, ХГПСС - 18 человек, ХГПЛС - 12 человек. На основании полученных нами данных динамики индексной оценки состояния тканей пародонта мы выявили статистически значимое снижение индексов гигиены, кровоточивости (рис. 2) и ПМА (рис. 3) во всех трех исследовательских точках вне зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита.

Рисунок 2. Индексная оценка (ИГ,ИК) состояния тканей пародонта у пациентов с различной степенью тяжести заболевания на этапах исследования.

70 * 60

Я 50

о До лечения 4(?1>м 14 дней Ч0Р05 90 дней

щпмл 6.5,32 2%6 _ ".....л

Рисунок 3. Значения индкса ПМА на этапах первичного обследования и лечения.

Изменение значений ПИ, КП, глубины пародонтальных карманов, патологической подвижности зубов, на фоне проводимой базовой терапии, оказались статистически не значимы. Но, несмотря на это, можно считать, что к окончанию исследования мы достигли клинической ремиссии воспалительного процесса в десне, на основании снижения значений динамических индексов оценки состояния паро-донта.

Анализ корреляционных взаимоотношений значений динамических, деструктивных индексов и степенью выраженности воспалительного процесса в биоптатах десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом вне зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита в динамике базового лечения коэффициентом Спирмана (р), выявил, что для оценки выраженности воспалительного процесса в тканях десны наиболее информативными являются значения индексов ПМА, ИГ и ИК (табл. 3).

При проведении морфологического исследования биоптатов десны, мы обнаружили несоответствие между степенью выраженности воспалительного процесса с клиническими признаками пародонтита (табл. 4).

Таблица 3

Корреляционные взаимоотношения между значениями динамических, деструктивных индексов и активностью воспалительного процесса в биоптатах десны больных хроническим генерализованным пародонтитом вне зависимости от степени тяжести

ИЗН ИЗК ИГ ИК ПГТМА ПИ КП активность воспаления

изн 1 0,619 0,930 0,723 0,718 0,19 0,04 -0,393

р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001

изк 0,619 1 0,833 0,615 0,744 0,319 -0,198 -0,513

р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

иг 0,930 0,833 1 Г0Л95 0,813 0,284 -0,105 -0,494

р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

ик 0,723 0,651 0,795 1 0,806 0,262 -0,09 -0,460

р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 <0,001

ПМА 0,780 0,744 0,813 0,806 1 0,278 -0,134 -0,590

р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 <0,001

активность воспаления -0,396 -0,513 -0,494 -0,460 -0,590 -0,218 -0,110 1

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05

Таблица 4

Степень выраженности воспалительного процесса в биоптатах десны у пациентов на этапах лечения

Степень выражен- I исследователь- II исследователь- III исследователь-

ности воспали- ская точка (число ская точка (число ская точка (число

тельного процесса пациентов) пациентов) пациентов)

Активное воспале- 28 13 6

ние.

Признаки мини- 19 16 11

мальной активно-

сти.

Признаки «стацио- 0 18 30

нарной» стадии.

При сравнении гистологических изменений воспалительного процесса в тканях десны с динамикой клинических проявлений обследованных пациентов мы выявили, что на фоне проведенной терапии снижение степени выраженности воспалительного процесса к третьей исследовательской точке произошло не во всех случаях. То есть к моменту нормализации клинических показателей индексной оценки в 36% наблюдений в тканях десны сохраняется воспалительный инфильтрат. Исходя из этого мы решили разделить пациентов на две группы: группу А составили наблюдения с положительной динамикой воспалительного процесса, а группу В - с отрицательной динамикой воспалительного процесса. Группу с положительной динамикой воспалительного процесса составили 30 человек (ХГПТС -7 человек, ХГПСС - 13 человек, ХГПЛС - 10 человек) в биоптатах десны выявлены гистологические признаки «стационарной» стадии воспалительного процесса (группа А). У остальных (группа В) 17 (36%) пациентов (ХГПТС - 10 человек, ХГПСС - 5 человек, ХГПЛС - 2 человека) в биоптатах десны гистологических признаков наступления «стационарной» стадии воспаления не отмечено, у 6 пациентов сохранились морфологические признаки активного воспаления, у 11 пациентов - признаки минимальной активности воспаления.

При сравнении клинических показателей состояния тканей паро-донта у пациентов в группах А и В, выявлены статистически значимые различия по значению индекса ПМА (при завершении консервативного лечения 8,34% и 15,23% соответственно) и тенденция к сохранению более высокого показателя индекса кровоточивости в группе В, по сравнению с группой А (рис. 4). Тем не менее, при сравнении показателей остальных клинических индексов, статистически значимых различий в значениях динамических индексов не выявлено. Это свидетельствует о высокой значимости индекса ПМА как маркера отрицательной динамики воспалительного процесса в тканях десны у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом.

Данная группа пациентов требует продления курса местного медикаментозного лечения до появления морфологических признаков ремиссии воспалительного процесса в биоптате межзубного сосочка

и снижения значений динамических индексов (индекса ПМА ниже 8%, ИК ниже 1 балла).

Рисунок 4. Значения индекса ПМА в группах А и В на этапах первичного обследования и лечения.

Иммуногистологическая характеристика течения воспалительного процесса в тканях десны у больных генерализованным пародонтитом.

Анализ иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата показал, что к третьей исследовательской точке статистически значимо снижалось количество СБ4+, СБ8+ и СБ20+ - лимфоцитов в 1 мм2 биоптата десны (табл. 5)

Полученные данные свидетельствуют об иммунном характере воспалительного процесса, протекающего в десне при хроническом пародонтите. Оцененные нами субпопуляции лимфоцитов, участвуют в межклеточных взаимодействиях и тем самым осуществляют регуляцию как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

При корреляционном анализе полученных количественных данных о характере распределения иммунокомпетентных клеток воспалительного инфильтрата мы выявили доминирование реакций клеточного иммунитета в 1-ой исследовательской точке. Во второй исследо-

Таблица 5

Изменение субпопуляций лимфоцитов в 1 мм2 биоптата десны

у больных хроническим гене эализованным пародонтитом

Группы биоптатов Количество СЭ4+ лимфоцитов в 1 мм2 биоптата десны. Количество СЭ8+ лимфоцитов в 1 мм2 биоптата десны. Количество СЭ20+ лимфоцитов в 1мм2 биоптата десны.

1 - Активное воспаление (п=47). 112.40 ±25.42 61.00 ±12.77 60.68 ± 15.50

2 - Признаки минимальной активности (п=46). 90.88 ±27.66*" 48.88 ± 14.18"* 49.77 ±13.65*"

3 - Признаки «стационарной» стадии (п=48). 46.63 ±25.94"* 23.00 ±13.94"' 44.05 ±10.18*"

Примечание: - критерий Крускалла - Уоллиса (р< 0.001).

вательской точке обнаружена сильная положительная связь между популяциями СБ4+ и С08+ и между СБ4+ и С020+ - лимфоцитами, что, вероятно, свидетельствует о включении гуморального механизма в регуляцию воспалительного процесса. В третьей исследовательской точке, сохранялась сильная положительная корреляционная связь между СБ4+ и С08+ лимфоцитами, в то время как корреляция в паре С04+/С020+ лимфоцитов была статистически не достоверной (коэффициент Пирсона г = 0.349, р = 0.08). Результаты проведенного корреляционного анализа позволяют утверждать, что при хроническом генерализованном пародонтите воспалительный процесс в десне реализуется с преобладанием клеточного механизма специфической защиты (табл. 6).

При анализе данных морфометрии СЭ4+, СБ8+, С020+ лимфоцитов в 1 мм2 биоптата десны в трех исследовательских точках критерием Фридмана, в группах А и В, у пациентов в группе с положительной динамикой воспалительного процесса (группа А), отмечается статистически достоверное снижение количества клеток воспалительного инфильтрата, экспрессирующих маркеры СБ4+, СЕ)8+,

С020+ во второй и третьей исследовательских точках. При этом в группе В количество СП4+, С08+, С020+ лимфоцитов в 1 мм2 био-птата десны, в трех исследовательских точках, сохранилось на прежнем уровне.

. Таблица 6

Корреляции между субпопуляциями лимфоцитов воспалительного инфильтрата на фоне лечения

(п=26) I - исследовательская точка П -исследовательская точка (II - исследовательская точка

Популяции клеток СБ4+ С08+ СЭ20+ СБ4+ СП8+ СБ20+ СБ4+ С08+ С020+

СШ+ 1 0.913 0.446 1 0.913 0.786 1 0.992 0.349

Р <0.001 <0.05 <0.001 <0.001 <0.001 0.080

С08+ 0.913 1 0.475 0.913 1 0.774 0.992 1 0.316

Р <0,001 <0.05 <0.001 <0.001 <0.001 0.116

Таким образом, в результате проведенного исследования у выделенной группы пациентов с отрицательной динамикой воспалительного процесса (группа В) нами обнаружено, что в собственной пластинке слизистой оболочки десны и эпителиальном компартменте к моменту окончания лечения сохраняется инфильтрация иммуноком-петентными клетками: субпопуляциями С04+, С08+ и С020+-лимофцитов. Возможно, что обнаруженная нами персистенция воспалительного инфильтрата в тканях десны у этой группы пациентов связана с патологическими проявлениями механизмов как клеточного, так и гуморального иммунитета.

выводы

1. Изменение степени выраженности воспалительного процесса в тканях десны у лиц с хроническим генерализованным пародонти-том в различные сроки базового лечения, характеризуется снижением значений динамических индексов, отражающих состояние пародонта (ИГ, ИК, ПМА).

2. Морфологическая ремиссия воспалительного процесса в тканях десны при хроническом генерализованном пародонтите характеризуется редукцией воспалительного процесса и достоверным уменьшением субпопуляций лимфоцитов (СЭ4+, С08+, С020+) к моменту окончания базовой терапии.

3. Несмотря на проводимое лечение в 36% случаях не удалось достигнуть морфологической ремиссии воспалительного процесса в тканях десны у больных хроническим генерализованным паро-донтитом.

4. Индекс ПМА является достоверным клиническим признаком воспалительного процесса, отражающим отсутствие морфологической ремиссии воспаления в тканях десны.

5. Отсутствие морфологической ремиссии не сопровождается достоверным снижением субпопуляций лимфоцитов (СБ4+, С08+, СБ20+) в биоптатах десны.

6. Сохранение после проведения курса базовой терапии в биоптате десны активного воспаления или воспалительного процесса с признаками минимальной активности, требует продления курса местного медикаментозного лечения до появления морфологических признаков ремиссии воспалительного процесса и снижения значений величин клинических динамических индексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологические признаки ремиссии воспалительного процесса в биоптатах десны, после проведенного курса базовой терапии, могут служить обоснованием для осуществления дальнейшего комплекса лечебных мероприятий (ортодонтического, ортопедического и хирургического лечения) в соответствии с индивидуальным планом.

2. Наличие в биоптатах десны признаков минимальной активности воспалительного процесса или активного воспаления, спустя 90 дней после проведенного курса базовой терапии, диктует необходимость проведения повторного местного медикаментозного лечения до появления в биоптатах морфологических признаков ремиссии и снижения значений индексов ПМА и ИК ниже соответственно: 8%; 1 балла.

3. Сохранение в биоптатах десны воспалительного процесса с признаками минимальной активности свидетельствует о необходимости бережного отношения к тканям пародонта при проведении стоматологических манипуляций, во избежание травмы и длительной ретракции десны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-морфологическое исследование тканей десны пациентов с гингивитом и пародонтитом в период активных клинических проявлений. / Э.Ш. Григорович., Д.И. Шустер., Р.В. Горо-дилов., Д.С. Черкашин., P.A. Рассулин. // Омской научной школе стоматологов 50 лет. Омск: Из-во ОмГМА 2007. - С. 102 - 108.

2. Гистологическая характеристика биоптатов десны больных хроническим генерализованным пародонтитом на этапе противовоспалительного лечения. / Э.Ш. Григорович., Р.В. Городилов., Д.С. Черкашин., Ю.Г. Худорожков, Е.А. Заблоцкая. // Эскулап Ден-тист Киев. - 2007. - № 1. - С. - 1 б - 19.

3. Оценка эффективности консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом. / Д.С. Черкашин., Э.Ш. Григорович., Р.В.Городилов. // Институт стоматологии. - 2009.-№ 1. - С. -68-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХГПЛС - хронический генерализованный пародонтит легкой степени

ХГПСС - хронический генерализованный пародонтит средней степени

ХГПТС - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени

ИЗН - индекс зубного налета

ИЗК - индекс зубного камня

ИГ - индекс гигиены

ИК - индекс кровоточивости

ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

ПИ - пародонтальный индекс Рассела

КП - костный показатель

АПК - антигенпрезентирующая клетка

На правах рукописи

ЧЕРКАШИН ДЕНИС СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПАРОДОНТЕ ПРИ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - стоматология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 23.04.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98