Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологическое обоснование метода регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области

На правах рукописи

ТИМОФЕЕВА Инесса Станиславовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - стоматология 14.00.02-анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Фаина Ильинична Кислых Надежда Александровна Гаряева

Официальные онпоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Евгений Иосифович Дерябин Василя Шарифьяновна Вагапова

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» __ 2005г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВГ10 «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул Коммунистическая 26).

Автореферат разослан «__»__2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Е Леонова

Mp I/6 ям

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Основу комплексной терапии одонтогенной и неодонтогенной инфекции составляет сочетание этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения с учетом анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (Акатова А.К. с соавт., 1980; Супиев Т.К., 1984; Артюшен-ко К.К., 1987; Магарил Е.Ш. с соавт., 1987; Балин В.Н., 1996; Агапов B.C. с соавт., 1996).

Антибактериальная терапия является одним из ключевых звеньев комплекса лечебных мероприятий при гнойных заболеваниях мягких тканей лица и челюстей (Вернадский Ю.И., 1998; Алексеев Г.К., 1999). Успех её применения зависит не только от высокой активности используемого препарата, чувствительности к нему микроорганизмов, но и от длительности сохранения терапевтической концентрации антибиотика в очаге воспаления (Левин Ю.М., 1986).

Традиционная антибиотикотерапия не всегда позволяет создать необходимую терапевтическую концентрацию лекарственного препарата в очаге воспаления. Это обусловлено более или менее выраженной инактивацией препарата в печени или связыванием в неактивное состояние с белками крови, быстрой элиминацией из организма с естественными метаболитами (Панченков Р.Т. с соавт., 1984).

Многочисленные исследования показали, что антибактериальная терапия более эффективна, если применяются регионарные методы введения препаратов, при этом обеспечиваются высокие лечебные концентрации в патологическом очаге (Ахметели Т.И. с соавт., 1991; Арутюнов Г.Г., 1997).

Достоянием медицины последних двух десятилетий явилось углубленное изучение роли лимфатической системы в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Джумабаев С.У. с соавт., 1987; Жданов Г.Г. с соавт., 1994; Дедов A.B., 1999).

В последние годы все большее внимание привлекают методы воздействия на патогенный очаг через лимфатическую систему. Открытие важных механизмов участия лимфатической системы в воспалении способствовало широкому внедрению в клиническую практику лимфогенной пптнбпктериппышй терапии (Буя-

„о, В.М.. 1990). i i

srstufgi з

" 41 A i

Доказано, что одним из перспективных и простых методов лечения является лимфотропное введение антибиотиков (Левин Ю.М., 1982; Данилов К.Ю. с соавт., 1985).

Однако до настоящего времени метод лимфотропной терапии в челюстно-лицевой области используется крайне редко (Щер-батюк Д.И., 1988; Агапов B.C. с соавт., 1996). Его широкое применение сдерживается недостаточной осведомленностью врачей-стоматологов о самом методе и отсутствии достоверных критериев эффективности проводимого лечения. Это послужило поводом к проведению данного исследования.

Цель исследования.

Изучить эффективность метода регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Создать экспериментальную модель разлитого гнойного воспаления мягких тканей поднижнечелюстной области.

2 Оценить реакцию лимфатических узлов поднижнечелюстной области в эксперименте на воспалительный процесс.

3. На экспериментальной модели обосновать влияние внутримышечной и регионарной лимфотропной антибиотикотерапии на состояние лимфатических узлов поднижнечелюстной области и окружающих тканей в динамике.

4. Дать сравнительную клиническую оценку эффективности лечения больных с фурункулами, карбункулами и флегмонами челюстно-лицевой области при регионарном лимфотропном и внутримышечном методах антибактериальной терапии.

5. Определить микробный пейзаж гнойной раны при фурункулах, карбункулах и флегмонах челюстно-лицевой области и его динамику при регионарной лимфотропной и внутримышечной антибиотикотерапии.

Научная новизна исследования. Впервые на экспериментальной модели разлитого воспалительного процесса мягких тканей поднижнечелюстной области проведена оценка влияния регионарной лимфотропной и внутримышечной антибактериальной те-

рапии на состояние тканей очага поражения и структуру регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов, обоснован её са-ногенный и детоксикационный эффекты.

Впервые методика регионарной лимфотропной антибиотико-терапии применена в комплексе лечебных мероприятий при фурункулах, карбункулах, флегмонах челюстно-лицевой области, проведена сравнительная оценка её эффективности с внутримышечной антибактериальной терапией.

Установлено положительное влияние регионарной лимфотропной антибиотикотерапии на течение раневого процесса и снижение микробной обсемененности гнойной раны при фурункулах, карбункулах и флегмонах челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы. Проведенные клинико-морфологические, планиметрические и микробиологические исследования позволяют рекомендовать регионарную лимфотропную антибиотикотерапию в качестве этиопатогенетического метода лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области с целью повышения эффективности и сокращения сроков лечения, быстрого купирования местных симптомов и профилактики осложнений, снижения курсовой дозы антибактериального препарата при сохранении терапевтического бактерицидного эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей челюст-но-лицевой области вызывают глубокие нарушения архитектоники регионарных лимфатических узлов.

2. Применение регионарной лимфотропной антибактериальной терапии обеспечивает полное восстановление структуры лимфатического узла, исключая развитие склеропластических процессов.

3. Использование регионарной лимфотропной антибактериальной терапии существенно повышает клиническую эффективность комплексного лечения при фурункулах, карбункулах и флегмонах челюстно-лицевой области.

Внедрение и апробация работы. Результаты внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА Росздра-ва», в программу «Школа лимфолога» на кафедре анатомии чело-

века с курсом клинической лимфологии, а также в программу лекционного и семинарского курсов студентов стоматологического и лечебного факультетов, врачей факультета усовершенствования ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».

Основные положения работы доложены на:

1. VI научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые Западного Урала - Здравоохранению - 2002» (г. Пермь, 2002 г.);

2. Всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002г.);

3. Заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (г. Пермь, 2002 г.);

4. Заседании кафедры анатомии человека с курсом клинической лимфологии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (г. Пермь, 2004 г.);

5. Семинарах «Школа лимфолога» 12.04.03 г. и 10.05.04 г.;

6. Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2005 г.);

7. Совместном межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (28.06.2005 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них в зарубежной печати - 1. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200195 от 10.11.02 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 316 источников, из которых 254 отечественных и 62 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ф.И. Кислых); кафедре анатомии человека с курсом клинической лимфологии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Гаряева H.A.); в стоматологической клинике ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (гл. врач -к.м.н. Буторин A.C.); в микробиологическом отделе ЦНИЛ ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (зав. отделом - к.м.н. Маслов Ю.Н.).

Общая характеристика собственных

наблюдений и методов исследования

Экспериментальная часть работы проведена на 45 белых крысах-самцах линии Вистар массой тела 200-250 гр. Все животные были разделены на две группы: 1 - интактные животные (контроль) - 6 крыс; 2-39 животных, у которых была создана экспериментальная флегмона (ЭФ) поднижнечелюстной области.

При моделировании экспериментальной флегмоны поднижнечелюстной области на первом этапе создавали асептическое воспаление, для чего 10% раствор хлорида кальция вводили подкожно под эфирным наркозом в мягкие ткани поднижнечелюстной области слева в количестве 0,3 мл. На 2-е сутки в очаг поражения вносили 1 млрд. микробных тел музейного штамма золотистого стафилококка 209Р. Микробная взвесь была приготовлена в микробиологическом отделе ЦНИЛ ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».

Все животные 2-й группы с ЭФ были разделены, в свою очередь, на 3 подгруппы: «А» - 15 с ЭФ без лечения; «В» - 12, которые получали антибактериальную терапию внутримышечным способом; «С» - 12 животных, которым антибиотик вводили лимфо-тропно в заушную область на стороне поражения по методике Левина Ю.М. (1983). Инъекции антибактериального препарата у животных в подгруппах «В» и «С» проводили в асептических условиях после обезболивания путем внутримышечного введения 0,3 мл кетамина и 0,2 мл реланиума.

Для лимфотропной терапии (ЛТТ) использовали аппарат «Инфузомат», посредством которого капельным методом медленно в течение 15 минут в заушную область на стороне поражения вводили следующие препараты: лидаза - 0,1 мл, ампиокс - 0,1 мл. В качестве растворителя для антибиотика использовали 0,25% раствор новокаина.

Антибактериальную терапию животным проводили 2 раза в день в подгруппе «В» - утром и вечером - с интервалом 12 часов; и 1 раз в день - утром в подгруппе «С» курсом 5 дней.

Забор экспериментального материала осуществляли на 1-е сутки после внесения культуры и на 1-й, 4-й, 7-й и 12-й дни после начала антибактериальной терапии (АБТ).

В настоящей работе использован комплекс классических и современных методов исследования: препарирование, просветление препаратов, морфометрия, ряд гистологических методик.

При заборе экспериментального материала проводили макроскопический сравнительный анализ состояния патологического очага в подгруппах «А», «В», и «С»: оценивали размеры воспалительного инфильтрата, наличие экссудации, состояние окружающих тканей, форму, цвет, размеры лимфатических узлов подниж-нечелюстной области на стороне поражения и противоположной. Данные макроскопии сравнивали с группой контроля.

Для проведения микроскопического исследования экспериментальный материал (поднижнечелюстные лимфатические узлы справа и слева с окружающей клетчаткой) фиксировали в 10% нейтральном формалине. На следующие сутки полученный материал подвергался проводке по общепринятой методике по спиртам возрастающей крепости (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1993). После проводки лимфатические узлы заливались в парафин. Далее с помощью санного микротома готовились срезы толщиной 4-5 микрон и подвергались гистологическому исследованию после окрашивания их гематоксилином и эозином (обзорная методика окраски) и по ван Гизону с целью выявления степени выраженности склеро-пластических процессов (Елисеев В.Г. с соавт., 1972).

Исследование микропрепаратов производилось на компьютерной установке фирмы Leica, включающей бинокулярный микроскоп, видеокамеру, компьютер Pentium III. Анализ изображения осуществлялся с помощью компьютерной программы «Leica Qwin» с увеличением микроскопа 10x5, 10x10, 10x40, 10x100.

При исследовании мягких тканей в зоне воспаления оценивались степень альтерации тканей, имеющие место в каждом случае микроциркуляторные нарушения, выраженность и скорость формирования грануляционной ткани, а также завершенность заживления раны.

При исследовании лимфатических узлов, регионарных по отношению к очагу воспаления, оценивалась их величина, состояние окружающей жировой клетчатки, капсулы, структура слоев лимфоидной ткани, корково-мозговой индекс, степень выраженности иммунного ответа, клеточный состав синусоидов, кровенаполнение артериального и венозного сосудистого русла, состояние лимфатических капилляров. Полученные морфологические данные сопоставлялись по суткам эксперимента (изменения в первичном очаге и регионарных к нему лимфатических узлах). Выделение структурных компонентов и клеточных форм в лимфатических узлах проводили в соответствии с Международной гистологической номенклатурой (под ред. Афанасьева Ю.И., 1987).

Всего исследовано 90 срезов из мягких тканей поднижнече-люстной области и 90 срезов лимфатических узлов.

Клиническая часть работы проводилась в отделении гнойной хирургии стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» за период с 2002 по 2004 годы. Под нашим наблюдением находились 96 больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО) (с фурункулами и карбункулами лица - 40; флегмонами - 56). Среди них мужчин -65 (67,7%), женщин - 31 (32,3%). Чаще встречались пациенты наиболее активного физиологического и трудоспособного возраста от 17 до 40 лет - 77 человек (80,2%), причем с фурункулами и карбункулами лица в возрасте от 17 до 30 лет - 25 больных (62,5%); флегмонами ЧЛО - в возрастной группе 31-50 лет - 40 (71,4%).

Общие принципы комплексного лечения больных заключались в следующем: всем пациентам сразу после поступления в стационар оказывалась специализированная экстренная хирургическая помощь. Проводили первичную хирургическую обработку гнойного очага: вскрытие фурункула, карбункула или флегмоны, удаление гноя и некротических масс, устанавливали систему перфорированных трубок для дренирования и ежедневного промывания гнойной раны растворами антисептиков широкого спектра действия. В комплексное лечение в соответствии с клиникой заболевания и лабораторными показателями включались антибактериальная, детоксикационная, десенсибилизирующая, симптома-

тическая и общеукрепляющая терапия. Кроме того, проводилось физиотерапевтическое лечение.

По выбору метода антибактериальной терапии больные были условно разделены на две группы. Основная группа - 51 человек, которым проводилась лимфотропная антибиотикотерапия. Группу сравнения составили 45 человек, которым антибактериальный препарат вводился по традиционной методике - внутримышечно. Курс лечения составлял 5-7 дней.

Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали по следующим признакам: отсутствие жалоб, нормализация общего самочувствия и температуры тела, исчезновение болевого синдрома и гиперемии кожи вокруг раны, длительность экссудации из раны, рассасывание инфильтрата, сроки появления грануляций в ране, эпителизации и рубцевания.

Планиметрические исследования по методике Песчанско-го B.C. (1977) применяли для оценки изменения площади раневой поверхности в процессе лечения. Измерения проводились в первые сутки после вскрытия гнойного очага и в процессе лечения на 5-е сутки.

Динамика микробной обсемененности раны изучалась при помощи микробиологического исследования раневого экссудата. Материал забирали во время оперативного вмешательства и во время одной из перевязок через 5 дней при фурункулах и карбункулах и через 7 - при флегмонах. Всего было проведено 120 исследований.

Для выделения аэробной микрофлоры производили посевы первичного материала на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром, средами Эндо и Сабуро Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяли методом серийных разведений (Ю.Н.Маслов, М Ф.Болотова, 1994).

Для исследования были взяты антибиотики, наиболее широко используемые в клинической практике, такие, как. пенициллин, ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефазолин, ципрофлоксацин. Эффективность антибиотиков оценивали по результатам показателей минимально подавляющей концентрации - МПК (мкг/мл).

Для объективной оценки нарушений дренажной функции лимфомикроциркуляторного русла гнойной раны использовали методику A.B. Шуйского (1998).

Полученные результаты исследований обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и программирования с использованием вычислительной техники. При этом вычислялись нормальность распределения в выборке, средние величины, квад-ратическое отклонение, критерий достоверности Стьюдента в случае нормального распределения и критерий Манна-Уитни - при отсутствии такового (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994). Анализ результатов исследования и построения диаграмм проводились на персональном компьютере с использованием программ «Statsoft Statistica 6,0», «Microsoft Excel 5,0 for Windows» и «Microsoft Word 7,0 for Windows».

Результаты исследования и их обсуждение

В первые сутки эксперимента морфологические изменения в очаге воспаления в подгруппе «С» были сходны с таковыми в подгруппах «А» и «В» - местное гнойное воспаление очагового перива-скулярного характера на фоне воспалительного отека мягких тканей, выраженного полнокровия сосудов с краевым стоянием нейтрофи-лов. Лимфоузлы увеличивались незначительно. Средняя площадь сечения лимфоузла на 4-е сутки составила - 7,26±0,72 мм2, против 7,62±0,313 мм2 в подгруппе «А» и 7,67±0,54 мм2 в подгруппе «В» (в физиологических условиях - 5,95±0,42 мм2 /КО,05). Также отмечался отек, разволокнение капсулы и окружающей клетчатки, сосудистые нарушения с явлениями стаза и краевым стоянием нейтрофи-лов, постепенная активизация Т-звена иммунитета.

На 4 сутки эксперимента в подгруппе «С» значительно ослабевали альтеративное и экссудативное звенья воспалительной реакции в сравнении в подгруппами «А» и «В». Воспаление имело склонность к ограничению. Происходило усиленное новообразование капилляров. Определялся активный клеточный и гуморальный иммунный ответ. Отек периваскулярных зон был

менее выражен на уровне капсулы и перинодальной клетчатки, чем у животных подгрупп «А» и «В» - 0,43±0,34 мм , против 0,58±0,016 мм2 и 0,64±0,04 мм (в физиологических условиях -0,19±0,013 мм2, р<0,05). Это улучшало тканевой транспорт и состояние гемодинамики в лимфоидной ткани.

На 7 сутки лимфотропной антибактериальной терапии в ране была уже вполне сформирована грануляционная ткань с ее клеточными и сосудистыми компонентами. У эпителия в краях раны определялись признаки регенераторной активности клеток базального слоя. Иммунный ответ сохранял интенсивность, как со стороны Т-звена, так и со стороны В-звена с наличием бластных и переходных клеточных форм в Т- и В-зависимых зонах. Признаки коллаге-ногенеза на уровне структур лимфоузла не определялись в отличие от подгруппы «В».

К 12-м суткам в подгруппе «С» наблюдалось заживление раны с формированием нежноволокнистой соединительной ткани и наличием регенерирующего эпителия в краях раны в отличие от подгруппы «В», где преобладали склеропластические процессы. Несмотря на расширение синусной системы, лимфостаза, активирующего развитие склеротических процессов в тканях, не обнаруживается. Признаков фиброзирования соединительнотканного остова лимфоузла, резко выраженного при воспалении без коррекции (с 7-х суток) и при воспалении с внутримышечной антибиотикоте-рапией (с 12-х суток) не отмечается.

При оценке клинической картины у больных с фурункулами и карбункулами лица послеоперационный период в основной группе в 100% случаев протекал более благоприятно, чем в группе сравнения. Исчезновение жалоб у пациентов основной группы наблюдалось через 1,3±0,6 дня (против 2,05±0,9 в группе сравнения при /?<0,05); температура тела нормализовалась через 1,4±0,8 дня (против 1,9+0,7 в группе сравнения при /КО,05). Исчезновение болевого симптома в основной группе наблюдалось на 2,05±1,05 сутки (против 3±1,07 в группе сравнения при /к0,01); гиперемии кожи вокруг раны через 1,7±0,8 (против 2,6±0,9 группы сравнения при /><0,01); рассасывание инфильтрата через 2,55±0,89 дня

(3,4±0,99 при /?<0,05); длительность фазы экссудации составила 3,05±0,9 дня (в группе сравнения - 3,9±0,97 при р<0,01); начало гранулирования в основной группе наблюдалось на 3,25±0,9 день (4,1 ±1,02 при р<0,01), эпителизации - на 5,2±0,23 (против 6,5±0,18 при /?<0,01).

При проведении планиметрических исследований выявлено, что суточное уменьшение раневой поверхности у больных основной группы составило 0,3±0,07 см2 , в группе сравнения 0,19±0,02 см2 (р<0,05).

При изучении дренажной функции лимфатической системы получены следующие результаты. В начале лечения в обеих группах было отмечено достоверное снижение сроков элиминации красителя из точки введения - от 40 до 55 мин (р<0,01). На 5-е сутки в основной группе в 80% случаев время обесцвечивания пятна было в пределах нормы < 25мин, тогда, как в группе сравнения - в среднем 30±0,9 мин (р<0,05).

Длительность лечения в стационаре у пациентов основной группы составила 7±1,2 для (против 8,95±0,9 в группе сравнения при^<0,001) (рис. 1).

В группе больных с флегмонами ЧЛО также наблюдалась более динамичная картина клинических изменений: в основной группе исчезновение жалоб наблюдалось через 2,7±0,79 дня (против 4,0±0,84 группы сравнения при /><0,001); температура тела нормализовалась через 2,3±0,9 дня (против 4,2±1,5 при р<0,001); общее самочувствие улучшилось на 2,9±0,8 сутки, в группе сравнения - на 4,6±0,9 (/><0,001). Исчезновение болевого симптома в основной группе и в группе сравнения наблюдалось на 2,7±0,8 и 2,8±0,9 сутки соответственно (различия статистически не значимы, р>0,05); гиперемии кожи вокруг раны через 3,0±0,7 (против 4,4±0,8 группы сравнения при р<0,05); рассасывание инфильтрата через 3,8±0,9 дня (4,7±1,2 при /КО,01); длительность фазы экссудации в основной группе составила 3,9±0,9 дня (в группе сравнения - 4,7±0,9 при /><0,01); начало гранулирования в основной группе наблюдалось на 5,0±0,8 день (5,6±0,8 при /><0,01); эпите-

лизации - на 12,1±0,2 день (против 20±0,8 в группе сравнения при /КО,05) (рис. 2).

Проведенные планиметрические исследования отражали совокупное ускорение процессов краевой эпителизации и раневой контракции, выражающихся в уменьшении площади раневой поверхности у пациентов основной группы, где суточное уменьшение раневой поверхности составило 3,9±0,6 см2 , в группе сравнения -3,3±0,4 см2 (р<0,01).

Оценка дренажной функции лимфатической системы в очаге поражения также выявила её более быстрое и полноценное восстановление в основной группе, что выражалось в сроках элиминации лимфотропного красителя - индигокармина из очага точки введения На 5-е сутки в 75% случаев (23 человека) время обесцвечивания пятна составило менее 25 мин, тогда как в группе сравнения лишь у 25% больных (6 человек) показатели были в пределах верхней границы нормы.

Длительность лечения в стационаре больных основной группы сократилась в среднем на 2 дня и составила 8,3±1,5 суток против 10±1,7 в группе сравнения (р<0,001).

Применение методики лимфотропной антибиотикотерапии позволило в 3-5 раз снизить курсовую дозу антибактериального препарата, уменьшить расход перевязочного материала и инструментария из-за сокращения сроков госпитализации больных, предупредить возможное развитие побочных реакций со стороны ЖКТ (дисбактериоз кишечника) и аллергизацию организма.

По результатам микробиологических исследований гнойной раны доминирующим возбудителем неодонтогенных острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 4JIO является St aureus, который был выделен у 15 человек (53,33%). Наибольшую чувствительность микрофлора гнойной раны при фурункулах и карбункулах лица проявляла к гентамицину и линкомицину. При повторном исследовании на 5-е сутки в основной группе рост на питательных средах отсутствовал у 75% больных, у остальных отмечено снижение концентрации микроорганизмов в исследуемом материале доЮ2-Ю4КОЕ/тампон. (р<0,05).

До лечения

На 5-е сутки лечения

Рис. 1. Пациент С., 19 лет. Карбункул подбородка справа. Лечение с применением лимфотропной антибиотикотерапии

1-е сутки лечения

8-е сутки лечения

Рис. 2. Пациент М., 26 лет. Флегмона подподбородочно-поднижнечелюстной области слева одонтогенной этиологии. Лечение с применением лимфотропной антибиотикотерапии

Возбудителями заболеваний в группе с флегмонами ЧЛО у более 60% пациентов была анаэробно-аэробная ассоциация микроорганизмов. Микробный пейзаж гнойных ран характеризовался преобладанием полимикробных ассоциаций. На 7-е сутки у больных основной группы в 100% случаев было видимое снижение концентрации микроорганизмов в раневом экссудате до 103-104 КОЕ/тампон (/><0,05), причем рост отсутствовал у 12 больных - 60%. У больных группы сравнения статистически значимое снижение концентрации микробов в ране было отмечено лишь в 40% случаев (/><0,05), к тому же в 2-х случаях наблюдалось изменение культуральных свойств микробов, что потребовало проведения повторного исследования на антибиотикочувствительность и смены лекарственного препарата.

Выводы

1. Экспериментальная модель разлитого гнойного воспаления мягких тканей поднижнечелюстной области позволила оценить клиническую картину заболевания при различных способах антибактериальной терапии и изучить влияние различных методов лечения на состояние регионарных лимфатических узлов и окружающих тканей.

2. Изменение структурной организации и цитоархитекто-ники Т- и В-зависимых зон лимфоузлов в различные сроки развития экспериментальной флегмоны свидетельствует о вовлечении их в реакции клеточного и гуморального иммунитета в ответ на развитие воспалительного процесса в мягких тканях поднижнечелюстной области.

3. При лечении местного гнойного процесса внутримышечным введением антибиотиков у животных определялось заживление раны с формированием грубоволокнистой соединительной ткани без признаков эпителизации дефекта к 12 суткам эксперимента.

В лимфатическом узле наблюдались выраженные изменения цито-архитектоники; развитие фиброза капсулярной и субкапсулярной зон с 7-х суток и его прогрессирования к 12-м суткам эксперимента. Это свидетельствует о неадекватности лечения.

4. При использовании регионарной лимфотропной антибио-тикотерапии наблюдали заживление раны с формированием неж-новолокнистой соединительной ткани и наличием регенерирующего эпителия в краях раны к 12-м суткам эксперимента. Снижение уровня структурных изменений и восстановление цитоархитекто-ники регионарных лимфоузлов подтверждает высокую лечебную эффективность лимфотропной антибиотикотерапии по сравнению с традиционными методами лечения.

5. Применение лимфотропной антибиотикотерапии позволяет в 3-5 раз снизить курсовую дозу препарата и в 2-4 раза - частоту инъекций, предупредить возможное развитие осложнений и побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергиза-цию организма; улучшить психосоматическое состояние пациента. В 75-80% случаев оптимизируются процессы заживления гнойной раны у больных с фурункулами, карбункулами и флегмонами челю-стно-лицевой области, восстанавливается дренажная функция лимфатической системы. Средний койко-день уменьшается на 2,7 дня.

6. Наиболее частым возбудителем при фурункулах и карбункулах лица является культура Ламгеия (53,33%), при флегмонах - анаэробно-аэробная ассоциация микроорганизмов (60%). При использовании регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексе с другими лечебными мероприятиями в 100% случаев обнаружено достоверное снижение концентрации микробов в ране, отсутствие роста на питательных средах в 75% случаев при фурункулах и карбункулах, и в 60% - при флегмонах челюст-но-лицевой области.

Практические рекомендации

1. Лимфотропная антибиотикотерапия показана в комплексном лечении фурункулов, карбункулов и флегмон челюстно-лицевой области. Она позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку на организм, сократить сроки стационарного лечения и обеспечить полноценную регенерацию очага поражения и регионарных лимфатических узлов.

2. Для улучшения результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области при проведении лимфотропной антибиотикотерапии необходимо активизировать дренажную функцию лимфатической системы челюстно-лицевой области. С этой целью следует использовать лимфотропное ведение лимфостимуляторов, в частности лида-зы, которая способна обратимо изменять агрегатное состояние ин-терстиция и увеличивать проникновение антибиотика в лимфатическое русло.

3. Назначение антибактериальной терапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области необходимо проводить с учетом антибиотико-чувствительности микрофлоры. Для этого целесообразно использовать современные экспресс-методики, которые дают результаты в течение суток.

4. Длительность курса лимфотропной терапии должна составлять 5-7 дней. В область сосцевидного отростка на стороне поражения подкожно на 1 см ниже его проекции вводится 16-32 ЕД лидазы в 0,5мл 0,5% раствора новокаина. Затем через 5-6 минут через ту же иглу вводится антибиотик в 'А разовой дозы при фурункулах лица и в объеме разовой дозы при карбункулах лица и флегмонах челюстно-лицевой области общим количеством на более 1,5 мл. Инъекцию достаточно выполнять 1 раз в сутки.

список работ опубликованных по теме диссертации

1. Проблема рациональной антибиотикотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челю-стно-лицевой области // Материалы Всероссийского Конгресса «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии». - Пермь, 2002. -С. 152-155. - (в соавт. с Ф.И. Кислых, Ю.Н. Масловым).

2. Осложнения острых воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области // Тезисы докладов VI научно-практической конференции молодых ученых 2002 года «Молодые ученые западного Урала - здравоохранению - 2002». - Пермь, 2002. -С. 129-131.

3 Значимость лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении фурункулов и карбункулов лица // Тезисы докладов VII научно-практической конференции молодых ученых 2003 года «Молодые ученые западного Урала - здравоохранению - 2003» -Пермь, 2003. - С. 117-119.

4. Клинико-морфологические параллели лимфотропной антибиотикотерапии флегмон челюстно-лицевой области // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной оздоровительным и лечебным технологиям XXI века «Фундаментальная и практическая лимфология -практическому здравоохранению». - Пермь, 2003. - С. 149-153. -(в соавт. с Ф.И. Кислых, H.A. Гаряевой, Е.С. Патлусовой).

5. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области. II Пермский медицинский журнал. Научно-практическое издание. -2'2003,том 20,спец. выпуск. - С. 128-131. - (в соавт. с Ф.И. Кислых, H.A. Гаряевой, Е.С. Патлусовой).

6. Эффективность применения лимфотропной антибиотикотерапии при лечении фурункулов и карбункулов лица с учетом микрофлоры гнойных ран и её чувствительности к антибактериальным препаратам // Материалы VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Гоа, Индия, 2004. - С. 265-267. -(в соавт. с Ф.И. Кислых, О.В. Одинцовой, Ю Н Масловым).

7. Морфологическая характеристика регионарных лимфатических узлов при моделировании разлитого гнойного воспаления мягких тканей поднижнечелюстной области в эксперименте // Материалы научной сессии 2004 года. - Пермь - Ижевск, 2004. - С. 148-152. -(в соавт. с Ф.И. Кислых, Н А. Гаряевой, Е.С. Патлусовой).

8. Опыт применения лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении фурункулов и карбункулов лица // Материалы научной сессии 2004 года. - Пермь - Ижевск, 2004. - С. 152-154

9. Сравнительная характеристика лимфотропной антбиотикотерапии в комплексе лечебных мероприятий при флегмонах челюстно-лицевой области «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии - 2004». - Пермь, 2004. - С. 168-171.

10. Результаты лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // Материалы научной сессии 2005 года Пермь - Ижевск, 2005г. - С. 129-131.

Свидетельство на интеллектуальный продукт

1. «Метод лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области» № 73200200195 от 10.11.2002 г.

Тимофеева Инесса Станиславовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД № 11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 08.09.2005. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл.печ.л. 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ № 1088/2005._

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к 113, т.(3422) 198-033

»1 б 191

РНБ Русский фонд

2006-4 11107