Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка эффективности применения антибиотиков в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

На правах рукописи

ТУРЧИНА Елена Викторовна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООзи ( и ■ —

Иркутск - 2007

003070175

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ (ректор - Заел врач РФ, д м н , проф А В Говорин)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Пипелис Иосиф Семенович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Карнаухов Анатолий Трофимович

доктор медицинских наук Дыдыкин Виталий Федорович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ»

Защита состоится « кЬ» и-< а л 2007 г в -// час на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

Автореферат разослан « ¿3» ¿ир? 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До настоящего времени более 40 % коек стоматологических стационаров занимают больные с воспалительными процессами челюстно-лице-вой области (Каршиев X К , 1998, Шаргородский А Г. и соавт, 1998, Вар-ченко А В , 1998, Робустова ТГ, 2005, Иванов А С и соавт, 2005 и др ) Не снижающаяся частота тяжелых случаев и грозных осложнений данных заболеваний является предметом постоянного исследования хирургов-стоматологов (Дурново Е А, 1999, 2005, Робустова Т Г, 2005 и др )

За последние десятилетия в гнойной хирургии сформировалась схема их комплексного лечения Общепринятым считается хирургическое лечение с устранением причинного фактора и санация очага инфекции (Робустова Т Г, 2003)

Одним из ведущих компонентов общего медикаментозного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является антибактериальная терапия (Тарасенко С В и соавт, 1999,2005) Основной ее принцип - сохранение средних терапевтических концентраций препарата в крови, органах и тканях организма (Кукес В Г, 2004, Артеменко К Л , 2005 и др ), снижение которых приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов и, соответственно, к низкой эффективности проводимого лечения (Рузин ГП и соавт, 2003, Царев В Н , Ушаков РВ , 2004)

Между тем врачами используются стандартные схемы антибактериальной терапии, описанные в инструкциях по их применению В клинической медицине практически отсутствуют методы слежения за содержанием антибиотика в кровеносном русле, а существующие способы не точны и сложны в применении (Дутов А А , 2002, 2004)

В этой связи в современной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области актуальной проблемой остается не только разработка новых антибактериальных средств, но и методов контроля их использования

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основе мониторинга антибиотиков в биологических жидкостях методом высокоэффективной жидкостной хроматографии

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить микрофлору гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у больных, проживающих в Забайкалье

2. Оценить чувствительность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области к широко используемым антибиотикам

3. Модифицировать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения концентрации антибиотиков в крови и слюне больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

4. Сравнить эффективность внутримышечного и лимфотропного способов введения антибиотиков в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области методом высокоэффективной жидкостной хроматографии

Научная новизна

У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-ли-цевой области проведен анализ микрофлоры в зависимости от района проживания и их чувствительности к часто используемым антибиотикам в условиях резко континентального климата Забайкалья

Предложен модифицированный метод высокоэффективной жидкостной хроматографии для оценки эффективности антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО путем определения концентрации наиболее широко применяемых антибиотиков в крови и слюне

Проведен мониторинг антибактериальной терапии в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лице-вой области с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии Полученные результаты выявили низкое содержание ампициллина в крови и слюне при его внутримышечном введении

Мониторинг содержания ампициллина в крови и слюне подтвердил высокую эффективность лимфотропного способа его введения

Теоретическая и практическая значимость

Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии может быть использован при разработке новых способов медикаментозной терапии больных не только с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, но и с другими патологическими процессами Возможность определения концентрации лекарственных средств методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в слюне позволит избежать инвазивнош забора крови и внедрить данный метод в практическую деятельность

Анализ результатов клинико-лабораторных исследований, проведенных при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, свидетельствует о зависимости сроков и эффективности лечения от пути введения антибактериального препарата

Установлены региональные особенности микробного спею ра у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет определить фактическую концентрацию антибиотика в крови и слюне боль-

ных, а также рассчитать период его полувыведения и требуемую для лечения концентрацию

2. Внутримышечное введение ампициллина больным с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не позволяет достигнуть требуемой терапевтической концентрации в организме

3. При лимфотропном способе введения антибиотика увеличивается период полуэлиминации и сохраняется его терапевтическая концентрация в организме, что способствует повышению эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения - 2002» (Самара, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Рязань, 2002), областной научно-практической конференции стоматологов (Чита, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003), 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2005), областной научно-практической конференции стоматологов (Чита, 2006), на совместном заседании кафедры стоматологии ФПК и ППС, кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, кафедры фармакологии и кафедры микробиологии ЧГМА (Чита, 2007)

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА

Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета ЧГМА

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4-х глав собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками Список литературы содержит 246 источников, из которых 136 на русском и 110 на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика клинического материала В период 1999— 2003 гг под нашим наблюдением находились 222 больных в возрасте ог 16

до 74 лет с острыми гнойными заболеваниями 4JIO Из исследования были исключены 34 пациента

Критериями исключения больных с ГВЗ 4JIO из исследования явились наличие в течение 6 месяцев других острых воспалительных заболеваний, наличие тяжелой сопутствующей патологии и хронических воспалительных процессов, самолечение антибиотиками до поступления в стоматологическую клинику ЧГМА

Всего в исследование включено 188 пациентов Для решения поставленных задач все они были разделены на следующие группы

1-я группа клинического сравнения - 53 больных с периоститом челюстей, получавших ампициллин внутримышечно,

2-я группа клинического сравнения — 71 больной с абсцессами 4JIO, получавший ампициллин внутримышечно,

3-я группа клинического сравнения - 44 больных с флегмонами 4JIO, получавших ампициллин внутримышечно,

4-я основная клиническая группа - 20 больных с абсцессами ЧЛО, получавших ампициллин лимфотропно

Кроме этого, были обследованы 10 практически здоровых людей с интактными зубными рядами, без воспалительных и дистрофических процессов в тканях и органах полости рта, а также без острых и хронических сопутствующих заболеваний для изучения микробного состава полости рта

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с ГВЗ ЧЛО по нозологическим формам

Нозологическая форма Количество больных

абс %

Периостит челюстей 53 28,2

Флегмона одонтогенная 30 16,0

Флегмона неодонтогенная 14 7,4

Абсцесс одонтогенный 57 30,3

Абсцесс неодонтогеный 34 18,1

Всего 188 100

Таким образом, наибольшее количество больных было с одонтоген-ными гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО (табл 1) Среди них большую часть составили пациенты с одонтогенными абсцессами (30,3 %), меньшую - с неодонтогенными флегмонами (7,4 %) в возрасте от 26 до 44 лет (табл 2) Соотношение одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний составило 3 1

При одонтогенных воспалительных заболеваниях источником инфицирования в 61,8 % случаев являлись моляры нижней челюсти, в 19,1 % — моляры верхней челюсти, в 4,4 % - нижние премоляры, в 9,7 % - верхние премоляры, в 2,2 % - нижние резцы, в 2,1 % - верхние резцы и в 0,7 % — клыки верхней челюсти

Распределение больных с ГВЗ 4JIO по возрасту

Возраст, лет Количество больных

абс %

до 18 13 6,9

18-25 50 26,6

26-44 73 38,9

45-59 32 17,0

60-74 20 10,6

Всего 188 100

Клинические методы обследования включали в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, общее и местное обследование В процессе лечения у больных оценивали общее состояние, динамику температуры тела, состояние послеоперационной раны, продолжительность гноетечения, сроки рассасывания отека и инфильтрата, количество койко-дней и дней нетрудоспособности, исход заболевания Результаты вносили в разработанную нами карту-анкету

Пациентам назначали стандартный клинико-лабораторный минимум обследования в соответствие с нормативами Министерства Здравоохранения РФ (1993)

Микробиологические методы Для определения вида и характеристики биологических свойств возбудителя изучены 619 штаммов, полученных из полости рта и гнойных ран у больных с периоститом челюстей, абсцессами и флегмонами ЧЛО

Идентификация выделенных культур бактерий проведена по морфологическим, тинкториальным и биохимическим свойствам (Приказ МЗ СССР № 535от22 04 1985 г) Изучение гемолитических, адгезивных и других свойств бактерий проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 23 02 87 г № 28-6/7, Москва, 1987 г Все наблюдения проведены в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией ЧГМА (зав кафедрой-дмн ТД Примак)

Кроме того, изучена чувствительность микроорганизмов к наиболее часто применяемым в стоматологии антибиотикам (ампициллин, гентами-цин, линкомицин, цефотаксим, левомицетин, тетрациклин, эритромицин, рифампицин) методом «индикаторных» дисков и серийных разведений на плотных питательных средах (Приказ МЗ СССР № 250 от 13 03 75) Подсчет микроорганизмов осуществлен по методу А А Воробьева (1998)

Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии Для проведения мониторинга и определения концентрации антибиотика в крови и слюне больных использовали метод высокоэффективной жидкостной хроматографии Все исследования проведены в лаборатории хроматографии НИИ Медицинской Экологии при ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (зав —дмн А А Дутов) При этом определяли концентрацию антибиотика в крови и слюне по методу F Jehl et al (1990) в нашей модификации, период полуэлиминации антибиотика и границы те-

рапевтических концентраций для каждого больного с помощью разработанной нами программы ClinPharmCalc под Windows

Методы лечения Всем больным с гнойно-воспалительными заболеваниями 4J10 применяли традиционное комплексное лечение хирургическое (вскрытие гнойника, удаление причинного зуба), общее (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия) и местное медикаментозное лечение

Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 6 0с вычислением критерия достоверности по Стьюденту и коэффициента корреляции Пирсона

Исследования у здоровых и больных людей выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000 ред )

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика микрофлоры полости рта больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО

На первом этапе исследования изучена микрофлора полости рта практически здоровых людей Анализ микробного спектра выявил, что большую часть микробного пейзажа составляют различные виды факультативно-анаэробных бактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий Кроме того, установлено отсутствие таких микроорганизмов, как Staph aureus, Str pyogenes, Bacillus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium, отмеченных у жителей других регионов Возможно, что выявленные различия обусловлены экологическими и климатогеографически-ми особенностями региона (Марков А В , 2002)

Для изучения особенностей микрофлоры полости рта при развитии ГВЗ ЧЛО проведены микробиологические исследования у больных, лечившихся в стоматологической клинике ЧГМА Жителей Центрального района г Читы обследовано 28, Ингодинского района - 11, Черновского - 11, Железнодорожного - 15, остальные были жителями сельской местности

Установлено, что в Центральном районе г Читы у больных чаще встречались гемолитический и негемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грамотрицательные палочки, бактероиды, дифтероиды, условно-патогенный стафилококк, пептострептококк, микрококк, вейллонеллы, грибы рода кандида У жителей Железнодорожного и Черновского районов преобладали гемолитические стрептококки (22 %) и бациллы (16 %), а в Ингодинском районе спектр возбудителей в основном составляли гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк У сельских жителей микробная флора по количеству патогенных штаммов уступала таковому у городских жителей Анализ видов микробной флоры в зависимости от характера и объема гнойно-воспалительного процесса в ЧЛО представлен в таблице 3

Характеристика микрофлоры в зависимости от нозологической формы гнойно-воспалительного процесса ЧЛО

Здоровые люди /1 = 10 Больные с

Группа бактерий периоститом челюстей п = 30 абсцессами п = 40 флегмонами л = 20

Staph aureus 0 52 26 28

Staph spp 4 15 15 6

Str pyogenes 0 58 48 25

Str spp 11 43 13 9

Bacillus 0 22 35 1

E coli 2 40 4 2

Факультативно-анаэробных и аэробных (всего) 17 244 151 71

Fusobacterium 0 0 0 0

Veillonella 5 12 11 0

Peptostreptococcus 0 15 2 4

Peptococcus 0 0 0 0

Micrococcus 10 15 28 5

Actinomyces 3 О 0 0

Diphtheroides 6 25 11 1

Candida 7 3 2 0

Lactobactenum 8 0 0 1

Bacteroides 1 6 13 3

Streptobacterium 0 0 0 5

Clostridium 0 0 0 1

Облигатно-анаэробных (всего) 40 65 68 20

Примечание п - количество обследованных, 0 - не обнаружено

При анализе состава микрофлоры гнойного отделяемого ран выявлено преобладание факультативных анаэробов Среди них большую часть составили патогенные стрептококки (а- и р-haemolyticus), обладающие гемолитической активностью, и стафилококки (в частности, Staphylococcus aureus), способные коагулировать цитратную плазму, проявлять лецитиназную, гемолитическую, сахаролитическую и лизоцимную активность Таким образом, установлено, что ассоциации бактерий, включающие стафилококки, пиогенные стрептококки, пептострептококки, микрококки, вейллонеллы, дифтероиды, бациллы, бактероиды, кишечную палочку, кандиды, являются ведущими в развитии инвазии при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО

Микрофлора гнойной раны проанализирована с учетом нозологической формы ГВЗ ЧЛО и возраста больных Спектр микроорганизмов у больных с периоститом челюстей в возрастной группе 16-35 лет представлен 15-ю видами негемолитический стрептококк (16,8 %), бациллы (16,67 %), золотистый стафилококк (15,04 %), гемолитический стрептококк (10,57 %), кишечная палочка (6,73 %), лактобактерии (5,83 %), условно-патогенный стафилококк (5,47%), дифтероиды (5,22%), стрептобактерии (5,21 %), бактероиды (3,12%), пептострептококк (2,35%), вейллонеллы (2,34%), сарцины (2,08 %), кандиды (2,08 %), микрококк (1,48 %)

В возрастной группе от 36 до 50 лет выявлено 9 видов дифтероиды (24,68 %), кандиды (24,68 %), лактобактерии (15,42 %), условно-патогенный стрептококк (11,31 %), гемолитический стрептококк (10,03 %), пепто-стрептококк(6,17 %), стрептобактерии(4,63 %), кишечная палочка(1,54 %), условно-патогенный стафилококк (1,54 %)

У больных в возрасте старше 50 лет выявлено 11 видов бациллы (27,0 %), условно-патогенный стафилококк (16,87 %), гемолитический стрептококк (12,61 %), лактобактерии (И,71 %), условно-патогенный стрептококк (9,99 %), стрептобактерии (7,2 %), бактероиды (6,0 %), золотистый стафилококк (4,5 %), микрококк (3,51 %), актиномицеты (0,6 %), единичные кандиды

Спектр микрофлоры гнойных ран больных с абсцессами ЧЛО в возрасте от 16 до 35 лет был представлен 17 видами гемолитический стрептококк (12,4 %), актиномицеты (10,3 %), условно-патогенный стафилококк (9,2 %), лактобактерии (8,7 %), негемолитический стрептококк (8,5 %), кандиды (8,3 %), стептобактерии (7,9 %), золотистый стафилококк (7,1 %), дифтероиды (6,2 %), бактероиды (5,0 %), бациллы (4,1 %), вейллонеллы (3,3 %), фузобактерии (3,1 %), микрококк (2,6 %), пептострептококк (2,0 %), сар-цины (1,1 %), диплобактерии (0,2 %)

У пациентов в возрасте от 36 до 50 лет выявлено 14 видов гемолитический стрептококк (14,74 %), условно-патогенный стрептококк (14,15 %), условно-патогенный стафилококк (12,77 %), кишечная палочка (11,7 %), стрептобактерии (10,32 %), пептострептококк (9,32 %), золотистый стафилококк (8,34 %), лактобактерии (6,87 %), бактероиды (2,94 %) вейллонеллы (2,21 %), микрококк (2,0 %), дифтероиды (1,47 %), сарцины (1,47 %), кандиды (1,47 %) У больных в возрасте старше 50 лет установлено 9 видов микроорганизмов золотистый стафилококк (27,5 %), условно-патогенный стафилококк (17,6 %), пептострептококк (10,7 %), стрептобактерии (9,2 %), гемолитический стрептококк (9,2 %), негемолитический стрептококк (7,9 %), дифтероиды (3,0 %), лактобациллы (3,0 %), микрококк (2,8 %)

У пациентов с флегмонами ЧЛО в возрасте от 16 до 35 лет встречалось 13 видов спорообразующие анаэробы (22,0 %), золотистый стафилококк (18,4 %), условно-патогенный стафилококк (11,8 %), гемолитический стрептококк (10,2 %), стрептобактерии (8,4 %), негемолитический стрептококк (8,0 %), дифтероиды (7,4 %), пептострептококк (4,2 %), микрококк (2,5 %), кишечная палочка (2,4 %), условно-патогенный стрептококк (2,4 %), бактероиды (1,2 %), бациллы (1,1 %)

В возрастной группе от 36 до 50 лет у больных отмечено 7 видов гемолитический стрептококк (26,32 %), золотистый стафилококк (24,2 %), условно-патогенный стафилококк (23,35 %), стрептобактерии (13,2 %), негемолитический стрептококк (5,52 %), микрококк (5,3 %), бациллы (2,12 %)

У больных старшей возрастной группы также выявлено 7 видов стрептобактерии (36,6 %), золотистый стафилококк (30,3 %), бактероиды (12,6 %), негемолитический стрептококк (7,6 %), бациллы (5,1 %), пептос-фепгококк (4,0 %), условно-патогенный стафилококк (3,8 %)

Таким образом, полученные результаты показывают, что у обследуемых пациентов в разные возрастные периоды заметно меняется количество, вид и характер микрофлоры Кроме того, характеристика микрофлоры полости рта больных также значительно зависит от распространенности гнойно-воспалительного процесса

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО

Для решения одной из поставленных задач нами изучена чувствительность культур, выделенных из гнойных очагов в ЧЛО, к антибактериальным препаратам групп пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклинов, аминог-ликозидов, макролидов, левомицетинов, рифампицинов, линкозаминов

Представленные результаты свидетельствуют о 100% чувствительности всех видов микроорганизмов, выделенных у больных с периоститом челюстей, к цефотаксиму, об умеренной чувствительности большинства микроорганизмов к ампициллину, гентамицину и рифампицину, о резистентности большинства микроорганизмов к линкомицину, тетрациклину, эритромицину (табл 4)

Таблица 4

Чувствительность основных возбудителей периостита челюстей к антибиотикам

Антибиотик

Микроорганизмы цефо- гента- линко- ампи- тетра- рифам- эритро-

таксим мицин мицин циллин циклин пицин мицин

Staph aureus S S R SR R R SR

Staph spp S R R SR R SR R

Str pyoqenus S SR R SR SR SR R

Str spp S R R R R R R

Bacillus S S S SR R S R

Veillonella S SR R SR SR R R

Peptostreptococcus S R S R R SR R

Micrococcus S R R SR SR R SR

Diphtheroides S SR SR SR R SR R

Candida S R S R R S R

Lactobacterium S S R R SR SR SR

Bacteroides S SR S SR R SR R

E coll S S R SR SR SR R

Streptobacterium S R R SR S S S

Примечание (здесь и в табл 5, 6) Б - чувствительны 70-100 % штаммов, ЭР - чувствительны более 50 % штаммов (умеренно чувствительны), Н - резистентны 80-100 % штаммов

У больных с абсцессами челюстно-лицевой области отмечена высокая чувствительность всех микроорганизмов к цефотаксиму, гентамицину и рифампицину, умеренная — к ампициллину, линкомицину и тетрациклину, к эритромицину они были резистентны (табл 5)

Наибольшая чувствительность возбудителей флегмон челюстно-лицевой области выявлена к цефотаксиму и гентамицину, умеренная - к ампи-

циллину, тетрациклину, практически отсутствовала чувствительность к лин-комицину, рифампицину и эритромицину (табл 6) Кроме того, следует указать, что высокой резистентностью обладали такие возбудители флегмон ЧЛО, как сапрофитный стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, бактероиды, а также микрококки, дифтероиды и клостридии

Таблица 5

Чувствительность основных возбудителей абсцессов ЧЛО к антибиотикам

Антибиотик

Микроорганизмы цефо- гента- ЛИНКО- ампи- тетра- рифам- эритро-

таксим мицин МИЦИН циллин циклин лицин мицин

Staph aureus S S R SR R S R

Staph spp S s SR SR SR S R

Str pyoqenus S S R SR R SR R

Str spp SR SR R SR R SR R

Veillonella S S S SR SR S SR

Peptostreptococcus s S S SR SR S S

Actinomyces SR s R SR R R R

Diphtheroides S SR SR SR R SR R

Lactobacterium S S S SR S R R

Bacteroides S S R SR S S R

£ coli S S R SR S R S

Streptobacterium S S R SR R S SR

Таблица 6

Чувствительность основных возбудителей флегмон ЧЛО к антибиотикам

Антибиотик

Микроорганизмы цефо- гента- линко- ампи- тетра- рифам- эритро-

таксим мицин мицин циллин циклин пицин мицин

Staph aureus S S SR SR SR SR R

Staph spp S S R SR R R R

Str pyogenus S S R SR R SR R

Str spp S S R SR R R R

Bacillus S S S SR S SR SR

Peptostreptococcus S S R SR S S S

Micrococcus S SR R SR R R R

Diphtheroides S S R SR R R R

Bacteroides S S R SR R R R

Clostridium R S R R SR R S

Streptobacterium S S R SR S R SR

Модификация метода ВЭЖХ для мониторинга антибиотиков в крови и слюне больных с ГВЗ ЧЛО

Метод жидко-жидкостной экстракции ампициллина сводится к простой депротеинизации сыворотки крови метанолом Нами предложен следующий вариант 0,1 мл плазмы + 0,2 мл органического растворителя + 0,1 мл водного стандарта ампициллина (100 нг/мкл, Sigma) помещают в одномиллилитровую пробирку, перемешивают в течение 2 мин, центрифугируют 10 c(BeckmanE™), вводят в колонку 8 мкл (примерно 200 нг ампициллина) В качестве органических растворителей проверены ацетонитрил, изопропанол, метанол и хлор-

ная кислота Проведенные исследования показали, что наиболее оптимальными депротеинизаторами являются метанол (2 1, V/V) и хлорная кислота, при которых экстракция ампициллина достигала 84-96 %

Вторым элементом модификации стала разработка наиболее рациональных режимов центрифугирования Обычно применяют щадящие режимы, чтобы избежать потерь вещества в результате осаждения Установлено, чем жестче режим центрифугирования, тем чище проба и выше выход ампициллина В частности, если центрифугировать 10 с, выход составлял 84-86 % при сильно опалесцирующей пробе, а при центрифугировании в течение 2-4 мин он достигал 92-96 % при полностью прозрачной пробе

В итоге примененный нами метод экстракции ампициллина выглядит следующим образом

Кровь забирают в гепаринизированные контейнеры (Vacutainer), а слюну - в полипропиленовые пробирки, центрифугируют 10 мин при 1000 об /мин Плазму подвергают обработке не позже 12 ч после забора крови при хранении в холодильнике при +4 °С Бланковую плазму, не содержащую антибиотиков, получали от здоровых добровольцев

Для жидко-жидкостной экстракции к 1 мл плазмы или слюны добавляют 1000 нг внутреннего стандарта (IS, 10 нг/мкл, 100 мкл) и 100 мкл концентрированной хлорной кислоты Интенсивно встряхивают на вортексе до гомогенной массы в течение 5 мин и центрифугируют 2 мин при 14000 об /мин (BeckmanE™) Отбирают супернатант в 15-миллилитровую полипропиленовую пробирку и добавляют в нее 5 мл гексана Перемешивают переворачиванием, отстаивают до разделения слоев и удаляют гексан Процедуру повторяют с 5 мл гексана К водной фазе добавляют 0,2 мл нейтрализирующего буфера (1М Na2HP04 с рН 9,0), кристаллический (NH4)2S04 до насыщения и 4 мл ацетона Перемешивают 5 мин на вортексе, отстаивают и отбирают ацетон в стаканчик из стеклоуглерода Процедуру повторяют еще с 4 мл ацетона Упаривают ацетоновые фракции в термостате Boekel Scientific (USA) с пассивной конвекцией при 40 °С досуха Сухой остаток растворяют в 100 мкл бидистил-лированной воды, и 10 мкл (содержит 100 нг IS) вводят в петлю инжектора Полный экстракционный цикл 35-40 мин

Для твердофазной экстракции картридж промывают 0,5 мл хлороформа, 1 мл метанола и дважды 0,5 мл воды Кондиционируют 0,5 мл 0,25М Na^HPO,} с рН 9,0 К 0,5 мл плазмы добавляют 2000 нг IS и 0,5 мл 0,5М Na^PO,, с рН 9,0 и апплицируют в картридж 2 х 0,5 мл самотеком Ополаскивают стенки шприца картриджа струей дистиллированной воды, промывают сорбент 0,2 мл воды и высушивают под вакуумом в течение 1 мин Элюируют антибиотики 0,2 мл ацетонитрила в узкую стеклянную пробирку диаметром не более 5 мм К элюату добавляют 1 часть (0,2 мл) воды и 7 частей (1,4 мл) хлороформа Перемешивают автодозатором в течение 1 мин и центрифугируют 5 мин при 1000 об /мин Отбирают верхний водный слой и 10 мкл вводят в петлю инжектора Полный экстракционный цикл 15-20 мин

Для хроматографического анализа применяли колонку 100x4мм с Диасфер-П0-С|8 5 мкм, 8200-9500 ТТ (БиоХимМак, Москва) и защитную предколонку 4 х 3 мм с С18-сорбентом, cat N 4286 (Phenomenex, USA), УФ-детекция 215 нм (пенициллины и ванкомицин) и 254 нм (цефалоспорины), элюент ацетонитрил - 0,01М фосфатный буфер с рН 5,0 - изопропанол (20 80 1, V/V/V), при скорости потока 500 мкл/мин и давлении 40 бар

С помощью твердофазной экстракции получены чистые экстракты (рис 1, 2)

Тестирование широко применяемых антибиотиков показало высокую степень их экстракции (ванкомицин - 75-80 %, ампициллин, бензил-пенициллин, оксациллин, экстенциллин - 85-100 %, цефтриаксон, цефо-таксим, цефамизин, цефазолин, цефалексин - 83-97 %) Кроме того, модифицированный метод ВЭЖХ применен для определения хроматогра-фических параметров некоторых пенициллинов, цефалоспоринов и ванкомицина (табл 7)

Проведенные опыты обнаружения ампициллина выявили очень высокую степень чувствительности метода (10 нг на пробу) Однако при этом установлено, что концентрация ампициллина в слюне ниже, чем в сыворотке крови, в 10-20 раз В этой связи нами была разработана технология твердофазной экстракции на картриджах с С18-сорбентом Этот метод успешно применен при мониторинге антибиотиков не только в крови, но и в слюне стоматологических больных

400 mV

-Ж.

400 mV

1 2 3 4 5 6 7 8 мин 1 2 3 4 5 6 7 8 мин 12 3 4 5 6 7 8 мин

а б в

Рис 1 Хроматограммы а)стандартов-100нгампициллина(1)и100нгбензилпеницилли-на (2), б) экстракта из 0,5 мл сыворотки крови и в) экстракта из 0,5 мл слюны пациента, получающего 2 г ампициллина в сутки Концентрацию измеряли через 1 ч после в/м введения 0,5 г ампициллина Высота пика ампициллина 704 т\/ (сыворотка) и 307 тУ (слюна) Степень экстракции 88 % (сыворотка) и 95 % (слюна)

460 тУ

460 тУ

460 тУ

12 3 4 мин 1 2 3 4 мин 1 2 3 4 мин

а б в

Рис 2 Хроматограммы а) стандартов — 100 нг цефалексина (1) и 100 нг цефазолина (2), б) экстракта из 0,5 мл сыворотки крови и в) экстракта из 0,5 мл слюны пациента, получающего 1 г цефалексина в сутки Концентрацию измеряли через 1 ч после приема 500 мг цефалексина Степень экстракции 90 % (сыворотка) и 97 % (слюна)

Таблица 7

Хроматографические параметры некоторых широко применяемых

антибиотиков

Стандарты, по 100 нг Детекция, нм Время удержания, мин Высота пика, тУ

Ампициллин 2 01 281

Бензилпенициллин УФ 215 2,28 135

Оксациллин 5,34 15

Ванкомицин 1,36 753

Цефазолин 2 92 158

Цефтриаксон УФ 254 2,01 498

Цефалексин 2 02 167

Примечание колонка 100x4 мм Диасфер-С185т + предколонка С18 4x3 мм (РЬепотепех) Элюент ацетонитрил - вода - изопропанол - Н3Р04 (30 70 1 0,05, УЛ/Л/Л/, рН 3,0), 500 мкл/мин, 40 бар

Оценка эффективности применения антибиотиков в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в ЧЛО

Периостит челюстей Под наблюдением находилось 53 человека с периоститом челюстей Они предъявляли жалобы на боли и отек в области поражения, болезненное открывание рта В большинстве случаев причинами возникновения данного заболевания являлись разрушенные зубы

Общее состояние больных при поступлении было удовлетворительным, температура тела - 37,26 ± 0,47 °С При местном обследовании опре-

делялся отек мягких тканей лица в области верхней или нижней челюсти В полости рта выявляли отек и инфильтрат на слизистой оболочке переходной складки в проекции причинного зуба и двух соседних

В день обращения больным оказывали неотложную хирургическую помощь (периостотомия, удаление причинного зуба, медикаментозная терапия и др )

Бактериологическое исследование выявило, в основном, ассоциации микроорганизмов, включающие золотистый стафилококк, сапрофитный стафилококк, гемолитический стрептококк, бациллы, вейллонеллы, пептостреп-тококк, микрококк, дифтероиды, кандиды, бактероиды и кишечную палочку Нормализация температуры тела происходила через 1,65 ± 0,19 сут после вскрытия гнойника Прекращение гноетечения отмечали на 2,50 ±0,16 сут после периостотомии, обратное развитие отека и инфильтрата - на 4,35 ± 0,21 сут

Для лечения периостита использовали ампициллин, суточная доза которого составляла 2,0 г, разовая доза - 0,5 г, курс - 5-7 дней Мониторинг ампициллина методом ВЭЖХ выявил его среднюю концентрацию в крови через 1 ч, равную 3,10 ± 0,66 мкг/мл, через 4 ч содержание препарата в крови уменьшилось в 7,2 раза и составило 0,43 ± 0,09 (Р < 0,001) (табл 8)

Таблица 8

Концентрация ампициллина в крови и слюне больных с периоститом челюстей

Границы терапевтической концентрации ампициллина в крови (мкг/мл) Период полуэлиминации Т/г ампициллина в крови (ч) Концен ампиципл» (мкг/мл трация на в крови > через Концентрация ампициллина в слюне (мкг/мл) через

1 ч 4ч 1 ч 4 ч

от 0 06 ± 0,03 до 14,39 ±0,35 0 44 ± 0 09 3,10 ±0,66 0,43 ± 0 09 Р< 0,001 0,05 ±0 03 0,01 ±0 001 Р< 0,001

По данным М Schulz, A Schmoldt (2003), терапевтическая концентрация ампициллина колеблется в пределах от 2 до 20 мкг/мл Однако нами рассчитаны границы терапевтической концентрации для каждого больного с помощью разработанной программы ClinPharmCalc под Windows Средняя требуемая терапевтическая концентрация ампициллина у больных с периоститом челюстей находилась в пределах от 0,06 ± 0,03 до 14,39 ± 0,35 мкг/мл, период полуэлиминации колебался от 0,11 до 1,17 ч (среднее TS 0,44 ± 0,09 ч) Определение уровня ампициллина в слюне большинства больных свидетельствовало о наличии очень малых концентраций антибиотика (рис 3)

Абсцессы ЧЛО Под наблюдением находилось 114 больных с абсцессами ЧЛО Больные жаловались на наличие болезненного инфильтрата в одной из анатомических областей, на нарушение открывания рта, функции глотания, на затрудненный прием пищи Температура тела при поступлении в среднем была 37,9 ± 0,46 °С При местном обследовании определялся ограниченный инфильтрат в одной анатомической области

Всем больным проводили вскрытие гнойника внутри- или внерото-вым доступом и назначали медикаментозную терапию

При бактериологическом исследовании преобладали гемолитические стрептококки и бациллы

После вскрытия гнойника нормализация температуры тела наступала на 5,05 ± 0,71 сут, гноетечение прекращалось на 5,20 ± 0,90 сут, рассасывание воспалительного инфильтрата происходило на 9,21 ±1,15 сут

Больные с абсцессами ЧЛО получали суточную дозу ампициллина по 2,0 г, разовую - 0,5 г, курс лечения - 7-8 дней Через 1 ч после внутримышечного введения его средняя концентрация в крови составила 3,27 ± 0,53 мкг/мл (от 0,05 до 26,5 мкг/мл) Через 4 ч содержание ампициллина в крови уменьшилось в 9,9 раза-0,33 ± 0,04 мкг/мл (р < 0,001) Средняя требуемая терапевтическая концентрация у пациентов с абсцессами была такой же, как и в группе больных с периоститом челюстей, и колебалась от 0,68 ± 0,18 до 13,8 ±0,1 мкг/мл Период полуэлиминации варьировал от 0,25 до 1,5 ч, среднее время полуэлиминации составило 0,66 ± 0,07 ч Уровень ампициллина в слюне этих больных через 1 ч после внутримышечного введения составил 0,05 ± 0,004 мкг/мл, а через 4 ч выявлялись только его следы (табл 9, рис 4)

Таблица 9

Концентрация ампициллина в крови и слюне больных с абсцессами ЧЛО

Границы терапевтической концентрации ампициллина в крови (мкг/мл) Период полуэлиминации Т/г ампициллина в крови (ч) Концентрация ампициллина в крови (мкг/мл) через Концен ампицилли (мкг/мл трация на в слюне I через

1 ч 4ч 1 ч 4ч

ОТ 0,68+ 0,18 ДО 13,8 ± 0,1 0,66 ± 0,07 3,27 ± 0,53 0,33 ± 0,04 Р< 0,001 0,05 ± 0 004 0,01 ± 0,002 Р<0001

Флегмоны ЧЛО В исследовании представлены результаты наблюдения за 44 больными с флегмонами ЧЛО При поступлении они предъявляли жалобы местного и общего (на повышение температуры тела, слабость, недомогание, нарушение сна) характера Температура тела при поступлении была в среднем 37,55 ± 0,68 °С В день госпитализации больным начинали проводить комплексную терапию Возбудителями флегмон чаще были гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк Среди анаэробных возбудителей в 81 % случаев были факультативные ив 19%- обли-гатные микроорганизмы

После вскрытия флегмоны нормализация температуры тела отмечалась на 6,43 ± 2,26 сут, прекращение гноетечения - на 5,25 ± 0,78 сут, обратное развитие инфильтрата и отека - на 10,0 ± 1,57 сут

Больные с флегмонами ЧЛО получали ампициллин по стандартной схеме (суточная доза препарата - 2,0 г, разовая - 0,5 г, курс лечения - 7-8 дней) Через 1 ч после внутримышечного введения средняя концентрация препарата в крови составила 3,26 ± 1,08 мкг/мл (от 1,2 до 10,3 мкг/мл) Через 4 ч средняя концентрация ампициллина в крови уменьшилась в 9 раз (0,36 ± 0,07 мкг/мл, Р < 0,001) Кроме того, уровень препарата колебался от 0 до 2,9 мкг/мл (табл 10)

Таблица 10

Концентрация ампициллина в крови и слюне больных с флегмонами ЧЛО

Границы терапевтической концентрации ампициллина в крови (мкг/мл) Период полуэлиминации ТА ампициллина в крови (ч) Концен ампициллк (мкг/мл трация на в крови |через Концен ампицилли (мкг/мл трация на в слюне |через

1 ч 4ч 1 ч 4ч

ОТ 0,20 ±0,17 ДО 15,18 ±0,36 0,72 ±0,18 3 26 + 1 08 0,36 ± 0 07 Р< 0,001 0,05 ± 0 004 0,01 ± 0,002 Р<0 001

Границы терапевтической концентрации ампициллина для каждого больного, рассчитанные с помощью разработанной программы ChnPharmCalc под Windows, колебались от 0,20 ± 0,17 до 15,18 ± 0,36 мкг/мл

Анализ хроматограмм позволил установить, что у больных этой группы V/2 в среднем составил 0,72 ± 0,18 ч Содержание ампициллина в слюне больных с флегмонами ЧЛО, как и в группе с абсцессами 4JIO, через 1 ч после внутримышечного введения составило 0,05 ± 0,004 мкг/мл, через 4 ч выявлялись только следы препарата (рис 5)

ссломса Соле»««* с*пф«и ?ави*р S 0м 110 жж Кок«р> i 5-J Зарио ? О рм м>»1»9» »ptm 0 OO0QQO ГО*р*вт«сть оврвмяа О ОООООО •ЛЯН»

MMW М AiÄ 0 02 М pH 6 О, 25 73 Оедост!» лодячм 500 vi/»in /ЬяЫм&я овврость 0 00 n/t Imтрмурш 20 0 С дмымю» вОО О ь*г

Рис 5 Хроматограмма больного 4,30 лет, с флегмоной окологлоточного пространства справа

Полученные данные показали, что содержание антибиотика в крови и слюне больных с периоститом челюстей, абсцессами и флегмонами ЧЛО к моменту следующей инъекции было существенно ниже требуемой терапевтической концентрации Последнее, возможно, обусловлено не только недостаточной дозой препарата и длительным периодом времени между инъекциями, но и быстрым выведением антибиотика из организма Кроме того, нами отмечена прямая зависимость между временем полуэлиминации ампициллина и тяжестью воспалительного процесса

Лимфотропное введение ампициллина в комплексе лечения больных с абсцессами ЧЛО

Лимфотропную антибактериальную терапию по методу Ю М Левина (1983) получали 20 больных с абсцессами ЧЛО Для создания лимфотропнос-ти вводили 32 у е лидазы подкожно на 1 см ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости на стороне поражения Далее, не вынимая иглы, меняли использованный шприц на шприц с 0,5 г ампициллина Введение антибиотика и лидазы осуществляли медленно (0,5-1,0 мл/мин)

Мониторинг лимфотропного введения ампициллина через 1 ч показал, что его средняя концентрация в крови была в 2,3 раза выше по сравнению с внутримышечным введением (7,6 ± 0,07 против 3,27 ± 0,53 мкг/мл)

(табл 11, рис 6) Уровень антибиотика у больных колебался в пределах от 0,72 до 19,0 мкг/мл Через 4 ч его содержание в крови оставалось высоким и было в 12,8 раза выше по сравнению с внутримышечным введением (4,24 ± 0,17 против 0,33 ± 0,04 мкг/мл) Концентрация препарата у больных, получавших антибиотик лимфотропным путем, была неодинаковой и варьировала от 2,0 до 42,0 мкг/мл

Границы терапевтической концентрации ампициллина для каждого больного данной группы, рассчитанные с помощью программы ClinPharmCalc под Windows, были практическими такими же, как и для внутримышечного введения, и колебались от 2,83 ± 1,99 до 13,83 ± 2,05 мкг/мл

Период полуэлиминации при лимфотропном введении препарата увеличился в 44,6 раза (29,44 ± 1,52 против 0,66 =Ь 0,07 ч) и варьировал от 20,6 до 43,5 ч

Таблица 11

Концентрация ампициллина в крови и слюне больных с абсцессами ЧЛО после лимфотропного введения

Границы терапевтической концентрации ампициллина 8 крови (мкг/мл) Период полуэлиминации ТУ, ампициллина в крови (ч) Концен ампицилли (мкг/мл трация на в крови через Концентрация ампициллина в слюне (мкг/мл) через

1 ч 4ч 1 ч 4 ч

от 2,83 ± 1,99 до 13 83 ±2 05 29 44 ± 1,52 7,6 ± 0,07 4,24 ±0,17 Р < 0,001 1,75 ±0,04 0,6 ± 0,02 Р< 0,001

КОЛОЮ» Кояояка яукяяоекл

2 II 106 шж SOMP ВО Эорво: SS рх МвртМ* »рИИ О OOOOQO nopwavoavb copOMtvat tt 000400

МП ш аца* вГНР О 02 м

ря 5 О, 201*0 схорос*» ООДЯЧК 200 р1/*Ш ххдеймая скорое*w: о 00 шя/л хпамфотуря 20 о с

1иМШ 1240 0 Ш

Рис 9 Хроматограмма больной 3,41 года, с абсцессом околоушно-жевательной области справа

Содержание ампициллина в слюне больных с абсцессами, получавших его лимфотропным путем, через 1 ч в среднем равнялось 1,75 ± 0,04 мкг/мл, через 4 ч - 0,6 ± 0,02 мкг/мл

Температура тела после лимфотропного введения антибиотика нормализовалась в среднем на 2,35 ± 0,47 сут, прекращение гноетечения отмечено на 3,10 ± 0,57 сут, обратное развитие инфильтрата и отека происходило на 4,7 ± 0,47 сут (р < 0,001)

Корреляционный анализ, проведенный между клиническими и биохимическими показателями, установил тесные прямые связи между концентрацией антибиотика в крови и слюне и нормализацией температуры тела, прекращением гноетечения, рассасыванием инфильтрата и исчезновением отека мягких тканей (г = 0,5-0,7)

Сравнительная оценка клинических показателей в зависимости от способа введения антибиотика свидетельствует о явном преимуществе лимфот-ропного введения (табл 12) Этот метод способствовал улучшению общего состояния больных, более быстрой нормализации температуры тела По сравнению с внутримышечным введением у этих больных раньше уменьшались боли, исчезали отек и гиперемия, прекращалось гноетечение и рассасывался инфильтрат Полученные результаты мы связываем в основном с увеличением времени сохранения терапевтических доз антибиотика в крови и слюне Кроме того, лимфотропный способ введения ампициллина позволил уменьшить его дозу в 4 раза, что исключало токсическую реакцию на препарат

Таблица 12

Сравнительная оценка эффективности внутримышечного и лимфотропного применения ампициллина у больных с абсцессами ЧЛО

Показатель (сут) Больные, получавшие ампициллин

внутримышечно лимфотропно

Нормализация температуры тела 5,05 ±0,71 2,35 ± 0,47 Р<0 001

Сроки прекращения гноетечения из раны 5,20 ± 0,90 3,10 ±0,57 Р< 0,001

Период обратного развития инфильтрата 9 21 ± 1,15 4,7 ± 0,47 Р < 0 001

Продолжительность стационарного лечения 14,7 ±0,9 11,5 ± 0,4 Р< 0,001

Примечание Р-достоверность различий между показателями больных с абсцессами ЧЛО, получавшими ампициллин внутримышечным и лимфотропным путем

Таким образом, полученные результаты показали преимущество лимфотропного способа введения антибактериальных средств При этом у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО при данном способе по сравнению с внутримышечным введением ампициллина отмечено повышение эффективности лечения

ВЫВОДЫ

1. Ведущими микроорганизмами, вызывающими гнойно-воспалител ь-ные заболевания ЧЛО у жителей Забайкалья, являются ассоциации, включающие золотистый стафилококк (до 30,3 %), условно-патогенный стафилококк (до 23,35 %), гемолитический (до 26,32 %) и негемолитический (до 16,8 %) стрептококк, стрептобактерии (до 36,6 %), спорообразующие анаэробы (до 22 %), бациллы (до 27 %), кандиды (до 24,68 %) и лактобакте-рии (до 15,42 %) (Р < 0,001)

2. Высокой резистентностью (80-100 %) к наиболее широко используемым антибиотикам обладают сапрофитный стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, бактероиды, микрококки, дифтеро-иды и клостридии

3. Модификация метода высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет осуществлять мониторинг антибиотиков в крови и слюне при лечении стоматологических больных и определять индивидуальную терапевтическую концентрацию препарата

4. При внутримышечном способе введения период полуэлиминации антибиотика, равный в среднем 0,66 ± 0,07 ч, не позволяет добиться необходимой терапевтической концентрации его в крови и слюне больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

5. При лимфотропном способе введения ампициллина его терапевтическая концентрация остается высокой до момента следующей инъекции за счет увеличения периода полуэлиминации до 29,44 ± 1,52 ч (р < 0,001), что позволяет снизить суточную дозу и кратность введения препарата, уменьшить его токсическое действие, сократить стоимость и повысить эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При антибактериальной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для определения концентрации препарата в крови и слюне рекомендуется использовать предложенную нами модификацию метода высокоэффективной жидкостной хроматографии

2. Для определения границ терапевтической концентрации препарата у лиц, нуждающихся в антибактериальной терапии, возможно применение предложенной нами программы ChnPharmCalc под Windows

3. С целью увеличения периода полуэлиминации, сокращения дозы, кратности введения, уменьшения токсического эффекта антибиотиков у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показано их лимфотропное введение

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Железнова Е А Сравнительная характеристика микрофлоры полости рта в норме и при одонтогенных воспалительных процессах / Е А Железнова, Е В Турчина // Актуальные вопросы микробиологии и иммунологии Сб науч тр - Иркутск, 2000 - С 31-32

2 Турчина Е В Мониторинг ампициллина при лечении гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области /ЕВ Турчина, А А Дутов, И С Пинелис // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии Матер межрег науч -практ конф по стоматологии - Рязань, 2002 -С 164-166

3 Турчина Е В Мониторинг ампициллина при лечении абсцессов, флегмон и периоститов челюстно-лицевой области /ЕВ Турчина // Сб тез докл межрег конф молодых исследователей - Самара, СамГМУ, 2002 -С 174-176

4 Турчина Е В Комплексная клинико-лабораторная диагностика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области /ЕВ Турчина, Е А Желез-нова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Всерос науч -практ конф, поев 50-летию ЧГМА Матер конф (Чита, 1-2 октября 2003 г) -Чита ИИЦ ЧГМА, 2003 -С 270-271

5 Турчина Е В Оценка эффективности антибиотикотерапии у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области /ЕВ Турчина, М Ю Пронин, С О Бозоян // Забайкальский мед вест - 2004 - № 3 - С 52-54

6 Турчина Е В Эффективность антибактериального компонента при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области / Е В Турчина, И С Пинелис, А А Дутов // Образование, наука и практика в стоматологии Тез докл 2-й Всерос науч -практ конф - СПб Человек, 2005 -С 200-202

7 Турчина Е В Оценка эффективности применения антибиотиков в комплексе лечения больных с абсцессами челюстно-лицевой области /ЕВ Турчина, И С Пинелис, А А Дутов//Сибирский мед журн -2006 -№9 - С 90-92

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ВЧ - верхняя челюсть

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ГЖХ - газожидкостная хроматография

НЧ - нижняя челюсть

УФ - ультрафиолетовая

ХЧ - химически чистый

ЧГМА - Читинская государственная медицинская академия

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия

ЧСС - частота сердечных сокращений

С1-С9 - компоненты системы комплемента

Стер - терапевтическая концентрация

LLE - liquid-liquid extraction (жидко-жидкостная экстракция)

SPE - solid-phase extraction (твердофазная экстракция)

Подписано в печать 12 04 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 066-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы

До настоящего времени более 40 % коек стоматологических стационаров занимают больные с воспалительными процессами челюстно-лицевой области (Каршиев Х.К., 1998; Шаргородский А.Г. и соавт., 1998; Варченко А.В., 1998; Робустова Т.Г., 2005; Иванов А.С. и соавт., 2005 и др.). Однако не снижающаяся частота тяжелых случаев и грозных осложнений является предметом постоянного исследования хирургов-стоматологов (Дурново Е.А., 1999, 2005; Робустова Т.Г., 2005 и др.).

За последние десятилетия в гнойной хирургии сформировалась схема комплексного лечения данных заболеваний. Общепринятым считается хирургическое лечение с устранением причинного фактора и санацией очага инфекции (Робустова Т.Г., 2003).

Одним из ведущих компонентов общего медикаментозного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является антибактериальная терапия (Тарасенко С.В. и соавт., 1999, 2005). Ее основной принцип -сохранение средних терапевтических концентраций препарата в крови, органах и тканях организма (Кукес В.Г., 2004; Артеменко К.Л., 2005 и др.). Врачами используются стандартные схемы антибактериальной терапии, описанные в инструкциях по их применению.

Между тем снижение терапевтической дозы антибиотиков в организме больного приводит к развитию резистентности микроорганизмов к ним и низкой эффективности проводимого лечения (Рузин Г.П. и соавт., 2003; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004). В клинической медицине практически отсутствуют методы слежения за содержанием антибиотика в кровеносном русле, а существующие способы не точны и сложны в применении (Дутов А.А., 2002, 2004).

В этой связи в современной терапии гнойно-воспалительных заболеваний актуальной проблемой остается не только разработка новых антибактериальных средств, но и методов контроля их использования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основе мониторинга антибиотиков в биологических жидкостях методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Задачи исследования:

1. Изучить микрофлору гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у больных, проживающих в Забайкалье.

2. Оценить чувствительность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области к широко используемым антибиотикам.

3. Модифицировать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения концентрации антибиотиков в крови и слюне больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

4. Сравнить эффективность внутримышечного и лимфотропного способов введения антибиотиков в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Научная новизна

У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проведен анализ возбудителей в зависимости от района проживания и их чувствительности к часто используемым антибиотикам в условиях резко континентального климата Забайкалья.

Предложен модифицированный метод высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения эффективности антибактериальной терапии в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями 4JIO путем определения концентрации наиболее широко применяемых антибиотиков в крови и слюне.

Проведен мониторинг антибактериальной терапии в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии. Полученные результаты выявили низкое содержание ампициллина в крови и слюне при его внутримышечном введении.

Мониторинг содержания ампициллина в биологических жидкостях подтвердил высокую эффективность лимфотропного способа его введения.

Теоретическая и практическая значимость

Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии может быть использован при разработке новых способов медикаментозной терапии больных не только с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, но и другими патологическими процессами. Возможность определения концентрации лекарственных средств методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в слюне позволит избежать инвазивного забора крови и внедрить данный метод в практическую деятельность.

Анализ результатов клинико-лабораторных исследований, проведенных при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, свидетельствует о зависимости сроков и эффективности лечения от пути введения антибактериального препарата.

Установлены региональные особенности микробного спектра у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет определить фактическую концентрацию антибиотика в крови и слюне больных, а также рассчитать период его полувыведения и требуемую для лечения концентрацию.

2. Внутримышечное введение ампициллина больным с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не позволяет достигнуть требуемой терапевтической концентрации в организме.

3. При лимфотропном способе введения антибиотика увеличивается период полуэлиминации и сохраняется его терапевтическая концентрация в организме, что способствует повышению эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения - 2002» (Самара, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Рязань, 2002), областной научно-практической конференции стоматологов (Чита, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003), 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2005), областной научно-практической конференции стоматологов (Чита, 2006), на совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, кафедры фармакологии и кафедры микробиологии ЧГМА (Чита, 2007).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА.

Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета ЧГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4-х глав собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 246 источников, из которых 136 на русском и 110 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими микроорганизмами, вызывающими гнойно-воспалительные заболевания ЧЛО у жителей Забайкалья, являются ассоциации, включающие золотистый стафилококк (до 30,3 %), условно-патогенный стафилококк (до ч 23,35 %), гемолитический (до 26,32 %) и негемолитический (до 16,8 %) стрептококк, стрептобактерии (до 36,6 %), спорообразующие анаэробы (до 22 %), бациллы (до 27%), кандиды (до 24,68%) и лактобактерии (до 15,42%) (Р< 0,001).

2. Высокой резистентностью (80-100%) к наиболее широко используемым антибиотикам обладают сапрофитный стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, бактероиды, микрококки, дифтероиды и кло-стридии.

3. Модификация метода высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет осуществлять мониторинг антибиотиков в крови и слюне при лечении стоматологических больных и определять индивидуальную терапевтическую концентрацию препарата.

4. При внутримышечном способе введения период полуэлиминации антибиотика, равный в среднем 0,66 ± 0,07 ч, не позволяет добиться необходимой терапевтической концентрации его в крови и слюне больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

5. При лимфотропном способе введения ампициллина его терапевтическая концентрация остается высокой до момента следующей инъекции за счет увеличения периода полуэлиминации до 29,44 ± 1,52 ч (Р < 0,001), что позволяет снизить суточную дозу и кратность введения препарата, уменьшить его токсическое действие, сократить стоимость и повысить эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При антибактериальной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для определения концентрации препарата в крови и слюне рекомендуется использовать предложенную нами модификацию метода высокоэффективной жидкостной хроматографии.

2. Для определения границ терапевтической концентрации препарата у лиц, нуждающихся в антибактериальной терапии, возможно применение предложенной нами программы ClinPharmCalc под Windows.

3. С целью увеличения периода полуэлиминации, сокращения дозы, кратности введения, уменьшения токсического эффекта антибиотиков у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показано их лимфотропное введение.