Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении открытых переломов нижней челюсти

На правах р^копис^р 003450Б53

Проходная Виктория Александровна

ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о о;;т2е:з

Ставрополь 2008

003450653

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новгородский Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осипян Эльдар Мушегович

доктор медицинских наук, профессор Неделько Николай Андреевич

Ведущая организация:

Воронежская государственная медицинская академия

Защита состоится «

_ 2008 г. в^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан / —2008 год

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Профилактика осложнений при открытых переломах нижней челюсти (ОПНЧ) является одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем. Значимость данной проблемы увеличивается из года в год вследствие постоянного роста уровня челюстно-лицевого травматизма, увеличения тяжести челюстно-лицевых травм, позднего обращения пострадавших в лечебное учреждение, диагностических ошибок и неправильной лечебной тактики на догоспитальном и раннем госпитальном периодах (И.И. Тваури, О.Ю. Громова, М.И. Осокина, A.A. Каштанов, 1993; Д.А. Трунин, 1996; О.П. Чудаков, А.З. Бармуцкая, 1996; М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, B.C. Стародубцев, 1999; В.А. Петренко с соавт., 1999; В.А. Малышев с соавт., 2000; М.Г. Семенов, 2000; А.К. Иорданишвили, 2001; И.А. Горбонос с соавт., 2007).

Анализ результатов лечения переломов нижней челюсти (НЧ) показал, что частота осложнений по данным различных авторов составляет от 2 % до 18,5 %, и в значительной степени зависит от метода лечения (А.Э. Гуцан с соавт., 1997; В.И. Иващено, 2000; В. Hammer et al., 1997; A. Neff et al., 2000). В их число входят воспалительные осложнения: нагноение мягких тканей, костной раны, травматические остеомиелиты, частота их достигает 30% (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, B.C. Стародубцев, 1999; Э.М. Осипян, 1999; J.G. Moreno, A. Fernandez, J.A. Ortiz, J.J. Montalvo, 2000). Данные осложнения ведут к длительной нетрудоспособности пострадавших (А.Г. Шаргородский, 1985; П.Г. Сысолятин, A.M. Гончар, В.Е. Толмачёв, A.B. Троицкий, 1988; Т.Г. Робустова, И .С. Карапетян, И.Ф. Ромачёва с соавт., 1996; Н.Р. Schierle, J.E. Hausaman, 1997; Y. Ozmen, R.A. Mischkowski, J. Lenzen, R. Fischbach, 1998) вследствие развития выраженного болевого синдрома, значительного нарушения функции нижней челюсти (откусывания, жевания), увеличения времени пребывания больного в стационаре, необходимости повторного оперативного вмешательства.

Основу комплексной терапии в лечении ОПНЧ составляет этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение (А.Г. Шаргородский 1985). Одним из ключевых звеньев комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений при травмах челюстно-лицевой области является антибактериальная терапия (Р.В. Ушаков, В.Н. Царёв, 1992, 1997; Ю.И. Вернадский,1998; Е.С.Кудинов, 1999). Эффективность антибиотикотерапии зависит от уровня концентрации препарата в очаге воспаления в период лечения (Л.Е. Холодов, В.П. Яковлев, 1986).

Достижением медицины на протяжении последних десятилетий явилось изучение роли лимфатической системы в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Поиск оптимальных путей профилактики гнойно-воспалительных осложнений привёл к успешному применению лимфотропной терапии в практике общей хирургии. Метод лимфотропного введения антибиотиков является одним из перспективных и простых в применении (Ю.И. Фещенко, Я.И. При-стайко, 1985; К.Ю.Данилов, 1989).

Эффективность лимфотропного антибактериального лечения зависит от соблюдения основных принципов терапии: регуляции гуморального транспор-

та в системе кровь-ткань, жидкость-лимфа, стимуляции лимфатического дренажа, создания в лимфатической системе и интерстициальной жидкости оптимального содержания лекарственных веществ (A.A. Баранов, 1986; Ю.И. Бородин, A.A. Зыков, 1989). Однако, в практике челюстно-лицевой хирургии метод лимфотропной терапии до последнего времени не находил практического применения (А.Е. Терещенко, B.C. Агапов, В.Н. Царёв с соавт., 1997; А.Ю. Поздний, 2000). Его широкое применение затруднялось вследствие отсутствия доступных методик применения, достоверных критериев эффективности проводимого лечения.

Таким образом, вопросы разработки и совершенствования методов лечения и профилактики воспалительных осложнений у пострадавших с открытыми переломами нижней челюсти являются актуальными, а существующее положение при изучении данной проблемы определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Обосновать целесообразность использования лимфотропной антибиоти-котерапии в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру осложнений при ОПНЧ в зависимости от характера травмы, организационных и социальных факторов.

2. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения возможных осложнений ОПНЧ с целью выбора оптимальных параметров лечения.

3. Разработать оптимальную схему применения лимфотропной антибиотико-терапии (ЛАТ) у больных с ОПНЧ.

Научная новизна исследования

Впервые изучены закономерности и факторы риска возникновения воспалительных осложнений при ОПНЧ, что позволило определить показания к применению лимфотропного метода введения лекарственных препаратов, как для профилактики постгравматических осложнений, так и для их успешного лечения.

Впервые разработана индивидуальная шкала балльной оценки тяжести течения и возможных осложнений ОПНЧ.

Впервые разработан и внедрён новый способ этиопатогенетически обоснованной лимфотропной медикаментозной терапии, предусматривающий непрямое эндолимфатическое введение лимфостимулятора и антибиотика в область поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Впервые в ходе клинико-лабораторных исследований установлено, что ЛАТ уменьшает степень эндогенной интоксикации и посттравматической иммунной недостаточности у больных с ОПНЧ.

Впервые доказано, что ЛАТ у больных с ОПНЧ, уменьшая выраженность и сокращая продолжительность воспаления, оказывает положительное влияние на течение посттравматического процесса.

Практическая значимость работы

Разработаны и предложены к практическому применению протоколы обследования больных с ОПНЧ с учетом диагностических критериев тяжести травмы и постгравматического развития осложнений. Ранняя диагностика и профилактика гнойных осложнений при открытых переломах нижней челюсти с помощью адекватной, патогенетически обоснованной лимфотропной лекарственной терапии позволяет ускорить процесс реабилитации, снизить время нетрудоспособности больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в практике отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20». Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургической стоматологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинические показатели: степень эндогенной интоксикации, выраженность биохимических нарушений в значительной мере позволяют определить прогноз развития осложнения, выбрать наиболее оптимальный способ введения антибактериальных препаратов больным с ОПНЧ.

2. Комплексный подход к вопросу профилактики осложнений при ОПНЧ, предусматривающий лимфотропное введение антибиотиков, способствует созданию минимальных концентраций антибиотиков в биологических средах, обеспечивая более высокий, чем при традиционной терапии, бактериостатиче-ский и бактерицидный эффект в области патологического очага.

3. ЛАТ существенно снижает эндогенную интоксикацию и иммунологическую недостаточность у пострадавших с ОПНЧ, способствует нормализации микроциркуляторного русла в очаге поражения, повышает темпы регенерации костной ткани.

4. Длительность догоспитального периода, степень тяжести ОПНЧ, возраст больного значимо определяют тактику проведения антибиотикотерапии для профилактики посттравматических осложнений.

5. ЛАТ способствует снижению выраженности и сокращению продолжительности воспаления, уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде при ОПНЧ.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ, доложены на конференции «Актуальные вопросы медицины» (Ростов-на-Дону,2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии (Ростов-на-Дону, 2006), 60-й итоговой научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2006), 61-й итоговой научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2007).

Апробация работы проведена на совместном заседании: кафедры стома-

тологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 литературных источников, из которых 167 на русском и 60 на иностранных языках.

Диссертационное исследование выполнено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20» в соответствии с планом научных исследований кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Номер государственной регистрации 08051515104.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В ходе обследования больных в зависимости от течения посттравматического процесса, организации лечения ОПНЧ выделены четыре группы:

Контрольная группа (п=133):

1) неосложнённые ОПНЧ в посттравматическом периоде - I группа (п=118);

2) осложнённые ОПНЧ в посттравматическом периоде - II группа (п=15). Больным I - II групп проводилась традиционная терапия при лечении ОПНЧ, включающая внутримышечное введение антибиотиков.

Основная группа (п=57):1) неосложнённые ОПНЧ в посттравматическом периоде - III группа (п=54);

2) осложнённые ОПНЧ в посттравматическом периоде - IV группа (п=3). Больным III - IV групп в комплексном лечении ОПНЧ применялась ЛАТ.

Возраст больных основной и контрольной групп варьировал от 16 до 60 лет и более.

Обследование больных проводилось с момента обращения их в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы № 20 города Ростова-на-Дону (1-е сутки, 2-е - 3-й сутки, 4-е сутки и более после травмы) после срочной иммобилизации ОПНЧ хирургическими либо ортопедическими методами.

Комплексное обследование больных включало клинические, лабораторные и иммунологические методы.

У больных выделенных групп проводилась экспертная оценка симптомов в динамике посттравматического периода: боль, отек, инфильтрация, экссудация, повышение температуры тела. Анализировалась динамика встречаемости осложнений, сроков функциональной реабилитации, стационарного лечения, длительности временной нетрудоспособности (таблица 1).

Таблица 1

Оценка течения патологического процесса в костной ране при ОПНЧ, длительность сохранения посттравматической реакции в сутках

Показатель Длительность сохранения постгравматической реакции в сутках

I группа (п=118) II группа (п=15) III группа (п=54) IV группа (п=3)

Боль 3,4+0,3 4,8 ±0,6 2,0 ±0,1 4,1 ±0,3

Отек 3,3 ±0,1 6,4 ±0,4 1,4, ±0,1 4,8 ±0,2

Инфильтрат 5,1 + 0,2 9,3 ±0,6 3,5 ±0,4 6,3 ±0,1

Экссудация 3,2+0,6 4,7±0,5 2,0+0,3 3,7±0,5

Абсцедирование - 4,4 ±0,6 - 3,4 ±0,6

Повышение температуры тела 3,4+0,1 6,1 ±0,2 1,8 ±0,4 3,9±0,2

* - р < 0,05 при сравнении с показателями здоровых лиц.

Для объективной оценки течения посттравматического процесса проводилось лабораторное обследование, объектом которого служили кровь, слюна, раневое содержимое. Проведены следующие виды исследований: общий анализ крови (OAK); вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); определение количества общего белка крови; определения количества С-реактивного белка крови; определение количества трансаминаз (АсАТ и АлАТ) крови, вычисление коэффициента де Ритиса; определение количества мочевины крови; цитологическое исследование раневого субстрата.

Методика цитологического исследования заключалась в следующем: из линии перелома после предварительной очистки поверхностного слоя марлевым тампоном ложкой Фолькмана собирался материал и наносился в виде мазка на подготовленное предметное стекло. Препарат высушивался, затем фиксировался в смеси Никифорова (15 мин) и окрашивался гематоксилином-эозином. Цитологические исследования выполнены в городской центральной цитологической лаборатории ГОД г. Ростова-на-Дону.

Иммунологическое обследование больных выполнялось в иммунологической лаборатории ГБ № 20 г.Ростова-на-Дону. Использовались методики 1-го уровня иммунологического обследования, позволяющие полно и адекватно оценить функциональное состояние иммунной системы при ОПНЧ (Криво-ручко В.И., Дюкова H.H., Ильина Л.В., с соавт., 1986; Чередеев А.Н., Коваль-чук Л.В.. Лопухина Ю.М., Петров Р.В., 1980).

Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови человека осуществлялась по их способности поглощать инертные частицы (Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В., и др., 1989). В качестве последних использовались меламиноформальдегидные латексы размером 1,5-2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения (г. Москва). Рассчитывался процент фагоцитоза и фагоцтарный индекс.

Определение НСТ-теста проводили гистологическим методом В.Н. Park (1968) (цитировано по Петрову Р.В., Хаитову P.M., Пинегину Б.В., Орадовской И.В., Ерёминой О.Ф., Саидову М.З., 1989). Подсчитывали процент диформа-

занположительных нейтрофилов, рассчитывали процент стимуляции.

Количество ЛКБ в нейтрофилах периферической крови и нейтрофилах раневого содержимого определяли по методу В.Е. Пигаревского с помощью лизосомально-катионного теста (ЛКТ). ЛКТ разработан и внедрён в практику В.Е.Пигаревским (Пигаревский В.Е., 1979). Данный тест цитохимически позволяет определить суммарное количество катионных белков на основе реакции с анионным красителем - прочным зелёным.

Определение лизоцимной активности сыворотки крови и слюны проводили нефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1968).

Определения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови и в слюне проводили путём осаждения их из сыворотки 4,16% раствором ПЭГа (м.м.6000) фирмы Merk или Serva (Гашкова В., Матл И.. Кашлик И.,с соавт., 1973).

Уровень молекул средней массы (СМ) определяли при помощи методики, разработанной Н.И.Габриэлян (Габриэлян Н.И., Липатова В.И.,1984). По уровню средних молекул можно судить о степени выраженности эндогенной интоксикации (Гордеева И.П., Иванова М.М., Соловьёва Е.И., 1986; Гринёв М.В., Цибин Ю.Н., Тарелкина М.Н., с соавт.,1987; Николайчик В.В., Кирков-ский В.В., Молн В.М., с соавт., 1989).

Больным основной группы ЛАТ проводилась по следующей методике: ежедневно, один раз в сутки, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов, вводилась сначала лидаза (32 ЕД), разведённая в 2 миллилитрах 0,5 % раствора лидокаина, затем гентамицин. Дозировку гентамицина и длительность курса лечения назначали в зависимости от времени, прошедшего с момента получения больным травмы до оказания ему специализированной помощи, степени тяжести перелома, возраста пострадавшего, пользуясь расчётами компьютерная программы.

Оценка эффективности проводилась по клиническим, иммунологическим и биохимическим показателям. Побочные явления не отмечались.

Для выбора тактики лечения у пострадавших в зависимости от степени тяжести заболевания, времени прошедшем с момента травмы до момента оказания специализированной помощи, возраста была создана математическая модель, имеющая следующее выражение:

X = 4,77*СТ + 4,13*Сут + 4,38 В + 9,11, где X - доза лекарственного вещества в мг/кг, CT - степень тяжести заболевания в баллах (1-3 балла), Сут - время, прошедшее с момента получения травмы до момента оказания специализированной помощи, ранжированное в баллах (1-3 балла), В - возраст, ранжированный в баллах (1-3 балла). Определение длительности лечения; ДлЛеч = 0,48*СТ + 0,41*Сут + 0,44* В + 1,91, где X - длительность лечения в сутках, CT - степень тяжести заболевания в баллах (1-3 балла), Сут - длительность заболевания, при которой была произведена госпитализация больного для оказания медицинской помощи, ранжированная в баллах (1-3 балла), В - возраст, ранжированный в баллах (1-3 балла).

Методика ранжирования степени тяжести, длительности заболевания и возраста больного отражена в таблицах 2-4.

Таблица 2

Ранжирование у больных по возрасту, степени тяжести и длительности

заболевания

Показатели Баллы

Степень тяжести Лёгкая 1

заболевания Среднетяжелая 2

Тяжелая 3

Длительность 1-2 1

заболевания в сутках 3-4 2

5 и более 3

16 и младше 3

Возраст больного 17-21 2

в годах 22-35 1

36-60 2

60 и старше 3

Детерминационная значимость совокупности всех показателей для определения тактики ведения больного была высокой, поскольку коэффициент детерминации составил Я2=0,819.

Следовательно, созданная регрессионная модель в 81,9% определяла выбор дозы лекарственного вещества. Критерий Фишера (Б) составил 55,9 (р<0,001), что указывало на высокую значимость регрессионной модели.

Коэффициент множественной корреляции, отражающий взаимосвязь между эффективной дозировкой лекарственного вещества и исходными данными имел величину 0,905, что свидетельствовало об их сильном взаимовлиянии. Коэффициент детерминации остатков (то есть неучтенных величин в модели) был незначительным Я2=0,02, что свидетельствовало о том, что эффективность выбора дозы лекарственного препарата объяснялась именно учтенными в регрессионной модели факторами и мало зависела от неучтенных показателей.

Разработаны стратификационные карты зон для определения эффективной дозы лекарственного вещества у больных по степени тяжести, длительности заболевания, возрасту. Их использование позволяет графически без проведения математических расчетов определить тактику введения лекарственного вещества. (Рис. 1-3)

С целью сокращения времени для принятия решения была создана компьютерная программа, куда врачу необходимо внести исходные данные, а затем познакомиться с результатами расчета величины дозы лекарственного препарата.

Статистическая обработка проведена с использованием критерия Стью-дента, непараметрического критерия Уиллиса-Манна-Уитни, коэффициента корреляции.

Рис. 1.

Ни 40 I ., 35

О зо

□ 25 ,□20 ........I 15

0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 | Длительность заболевания в баллах

Рис. 2. Стратификационная карта зон для определения эффективной дозы лекарственного вещества у больных по длительности заболевания и степени тяжести заболевания.

3,2 3,0 2,8

2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1.2

0,8

0,8 1,0 1,2 1,4 1.6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 Возраст в баллах

Стратификационная карта зон для определения эффективной дозы лекарственного вещества у больных по длительности заболевания и возрасту.

□ 35

Ш зо

□ 25

□ 20 т 15

3,2

■ 40 В 36

32

ЕЭ 28

0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2.6 2,8 3,0

Возраст в баллах

Рис. 3. Стратификационная карта зон для определения эффективной дозы лекарственного вещества у больных по степени тяжести заболевания и

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании пострадавших с ОПНЧ была выявлена зависимость изменений клинико-лабораторных показателей от степени тяжести травмы, времени, прошедшем с момента травмы до момента оказания специализированной помощи, возраста больного.

Проведение экспертной оценки клинического течения патологического процесса в области ОПНЧ показало диагностическую значимость симптомов: боль, отёк, инфильтрат, экссудация, абсцедирование, повышение температуры тела. В случае осложнения течения посттравматического периода, данные симптомы становятся клинически выраженными и более длительными по течению.

Изучение общеклинических лабораторных показателей при ОПНЧ выявило значительные сдвиги в общем анализе крови, выражающихся в количественных изменениях лейкоцитов и лимфоцитов. Имели место значительные колебания показателей ЛИИ, КР, характер и выраженность этих изменений зависела прямо пропорционально от степени тяжести травмы.

Сопоставление изменений лабораторных показателей у больных с ОПНЧ различной степени тяжести показало, что наиболее значимыми для диагностики осложнений в посттравматическом периоде являются:

1) уменьшение количества лимфоцитов в первые часы травмы;

2) повышение количества лейкоцитов в ранние сроки на 1-е - 2-е

возрасту.

сутки после получения травмы.

3) увеличение ЛИИ в ранние сроки после травмы;

4) повышение коэффициента де Ритиса.

Сравнение результатов лабораторного обследования пациентов с ОПНЧ основной группы и группы сравнения при неосложненном течении постграв-матического периода выявило некоторые различия. Показатели ЛИИ у больных III группы приближались к норме на 3-й - 4-е сутки, тогда как у больных I группы и к 5-м - 6-м суткам после травмы нормализации не происходило. В остальных показателях существенных различий между больных I и III групп не выявлено.

При иммунологическом обследовании у больных контрольной группы мобилизация защитных реакций характеризуется лейкоцитозом, выраженной лимфопенией в первые двое суток и последующие 5е - 6-е сутки. Первоначальные изменения характеризовались увеличением поглотительной способности фагоцитов, сопровождаемой значительным увеличением окислительно-восстановительных процессов в них в первые двое суток, с последующим снижением числа фагоцитов на 3-4 сутки после травмы, снижался резервный потенциал фагоцитов, о чем свидетельствует более низкий коэффициент стимуляции в НСТ-тесте. ОПНЧ сопровождается реакцией иммунной системы, затрагивающей фагоцитарное звено, характеризуется фазностью и зависит от степени тяжести перелома.

У больных основной группы имело место увеличение метаболизма, содержания ЛКБ нейтрофилов с последующим увеличением числа фагоцитирующих клеток и их поглотительной способности, и увеличением ЦИК. У больных контрольной группы активировался метаболизм нейтрофилов и увеличивался ЛКБ в них, повышалась их поглотительная способность с последующим снижением числа фагоцитирующих клеток и резервного потенциала нейтрофилов.

При одиночных ОПНЧ увеличивалось количество лейкоцитов, отмечалась тенденция к снижению числа лимфоцитов, в то же время увеличивался процент фагоцитирующих нейтрофилов, который к 3-4 суткам превышал нормальные показатели. К этому же сроку имело место повышение фагоцитарного индекса выше нормальных значений.

Существенная разница отмечается в содержании количества лейкоцитов. Это проявлялось увеличением количества лейкоцитов на 3-4 сутки после травмы, тогда как при базисном лечении количество лейкоцитов было гораздо ниже. На 5-6 сутки происходило снижение содержания лейкоцитов вне зависимости от вида лечения. Положительное влияние ЛАТ отмечено при анализе изменений количества лимфоцитов. К 5-6 суткам их содержание не отличалось от показаний здоровых лиц, и было значительно выше, чем у больных, получавших только базисную терапию. При анализе влияния ЛАТ на систему фагоцитоза отмечена тенденция к восстановлению числа фагоцитирующих клеток и их поглотительной способности.

Отмечалось увеличение количества диформазанположительных нейтрофилов, сопровождающихся повышением метаболизма фагоцитов.

Метаболической активности нейтрофилов усиливалась и сопровожда-

лась снижением их резервного потенциала, о чем свидетельствовало уменьшение процента стимуляции в НСТ-тесте, резко выраженное на 3-4 сутки после травмы.

При изучении содержания ЛКБ в нейтрофилах периферической крови было зарегистрировано отчетливое перераспределение лейкоцитов с низким (0-0,5 балла) и высоким (2,5-3 балла) содержанием ЛКБ, что проявлялось уменьшением количества нейтрофилов с низким насыщением гранулами ЛКБ и увеличением количества нейтрофилов с большим содержанием ЛКБ. В сыворотке крови содержание лизацима у больных основной группы повышалось в 2 раза на 1-2 сутки и оставалось повышенным на 5-6 сутки. Сопоставляя уровень СЦП нейтрофилов крови, соотношения процента нейтрофилов с низким и высоким содержанием гранул ЛКБ и уровня лизоцима в сыворотке крови, можно думать, что увеличение лизоцима в крови связано с повышением лизо-сомально-катионной секреции и усилением лейкопоэза. У больных контрольной группы направленность изменений была однотипной, но количественно менее значимой.

У больных основной группы резко увеличивалось содержание лизоцима в слюне, особенно на 1-2 и 3-4 сутки. Отмечалась существенная разница в содержании ЦИК и СМ в слюне у больных основной и контрольной групп в динамике посттравматического периода.

Сопоставление изменений в количестве лейкоцитов, СЦП в нейтрофилах раневого содержимого позволяет представить механизм развития местной защитной реакции, которая связана с повышением сосудистой проницаемости, о чем свидетельствует и увеличение уровня ЦИК; усиленном протеолизе клеток, что выражается увеличением уровня СМ; эмиграции функционально активных лейкоцитов в ткани; усилении лизосомально-катионной секреции.

Агрессивные нарушения целостности слизистой полости рта приводят к нарушению межклеточного взаимодействия, а биологически активные вещества, накапливающиеся в очаге повреждения, изменяют условия функционирования ИКК. Поэтому, изучение факторов местного иммунитета при травме нижней челюсти представляется диагностически значимыми для выявления диагностических и прогностических признаков течения посттравматического периода. ОПНЧ сопровождались развитием ответной реакции системы местного иммунитета, что проявляется увеличением лейкоцитарной инфильтрации, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов; увеличением содержания лизосомально-катионных белков; изменением содержания иммуноглобулинов, и, особенно, б^А. Разная степень выраженности этих реакций у больных с неосложненным и осложненным течением посттравматического периода свидетельствует о патогенетической значимости нарушений в иммунной системе для развития гнойно-воспалительных осложнений (Рис. 4).

Лимфотропное введение антимикробных лекарственных веществ обеспечивает кратчайший путь их поступления непосредственно к предполагаемому очагу воспалительного осложнения, что способствует максимальному депонированию препаратов в поднижнечелюстных узлах, создавая оптимальные условия для пролонгированного поступления терапевтических доз лекарственных веществ в область потенциального развития патологического процесса, не

только непосредственно после введения, но и в течении длительного времени после завершения курса лечения. Это в целом ведёт к предупреждению развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

СЦП раны

Рис. 4. Динамика основных показателей местного иммунитета у больных I, II, III, IV групп на 5-6 сутки посттравматического периода.

Применение антибиотикотерапии в комплексном лечении ОПНЧ с использованием традиционных методов не всегда способствует созданию необходимой терапевтической концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления, поэтому мы изучили возможность применения ЛАТ.

Способ лечения ОПНЧ с использованием лимфотропного введения лекарственных веществ заключается в инъекции антибиотиков в область под-нижнечелюстных лимфатических узлов при предварительном введении лида-зы в дозе 32 УЕ, разведённой в 2 мл 0,5% раствора лидокаина.

Эффективность проведенного лечения больным основной группы и группы сравнения оценивали по данным клинико-лабораторных исследований.

В группе больных, получавших в комплексном лечении ЛАТ, выявлены более выраженные положительные сдвиги в динамике угасания клинических симптомов заболевания. Максимальный эффект от лимфотропной терапии отмечен при ОПНЧ на 5-7 сутки.

Наиболее выраженное влияние ЛАТ на течение ОПНЧ проявлялось в месте введения. Уже после первых инъекций у больных основной группы отмечалось значительное усиление экссудации, что способствовало очищению раны и исчезновению инфильтрата. Экссудативные явления в среднем прекращались на 1,9 суток раньше, а инфильтрат рассасывался на 2,3 дня быстрее, чем в группе сравнения.

Сравнительный анализ цитологических показателей раневой поверхности, отражающих выраженность регенераторных процессов в ране, характеризует более быструю смену фаз раневого процесса у больных, получавших антибиотики с применением ЛАТ.

ЛАТ создает условия для быстрой мобилизации защитных механизмов в виде кооперации макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов, что сокращает сроки перехода от собственно воспаления к регенерации, обрывая I фазу (воспаление) раневого процесса, оптимизирует наступление II фазы (регенерация), не ускоряя ее течение. Применение ЛАТ способствует повышению дезинток-сикационных резервов всего организма, это подтверждается динамикой показателей ЛИИ (Рис.5).

ДО 1-Х

5-6

5/

/г

/ 2

...............

.¿у.....................

1-2

-1 группа

-II группа

------щ группа

~а— IV группа

3-4

Рис. 5 Динамика показателей ЛИИ в зависимости от сроков течения посттравматического процесса при ОПНЧ у больных I - II - III- IV групп.

Так, в момент поступления у всех больных ЛИИ в среднем превышало показатели нормы в 2,3 раза, после лимфотропной терапии этот показатель приближался к нормальным цифрам на 5-6 сутки лечения, при внутримышечном введении антибиотиков значении ЛИИ в эти сроки оставались выше нормы в 1,6 раз.

Колебания ЛИИ зависят от активации клеточного звена неспецифической защиты. После курса ЛАТ гематологические показателя существенно менялись. Отмечалось ускоренное уменьшение доли папочкоядерных лейкоцитов, увеличение количество лейкоцитов и эозинафилов. Указанный факт свидетельствует о выраженном угнетении антигенного раздражения под влиянием ЛАТ.

Существенное значение имеет малое количество вводимого препарата и значительно меньшая кратность его введения, что дает несомненный экономический эффект. Принимая во внимание данные литературы, можно утверждать, что даже при наличии повышенной индивидуальной чувствительности

к антибиотикам, лимфотропное его введение не вызывает аллергических реакций.

Анализ полученных результатов позволил представить причинно-следственную связь: (Таблицы 3-4)

Таблица 3

Зависимость процента осложнений от времени оказания специализированной помощи (I - II группа)

Сутки Количество человек Количество осложнений Количество осложнений в %

1-е сутки 77 2 2,6

2-е-3-й сутки 23 3 13,0

4-е сутки и более 33 10 30,3

Таблица 4

Зависимость процента осложнений от времени оказания специализированной помощи с применением JIAT (III - IV группа)

Сутки Количество человек Количество осложнений Количество осложнений в %

1-е сутки 31 0 0

2-е-3-е сутки 12 1 8,3

4-е сутки и более 14 2 14,2

Метод ЛАТ в комплексном лечении ОПНЧ позволяет влиять на этио-тропные и патогенетические механизмы. Обладая преимуществом перед традиционным методом введения лекарственных веществ: способствует более длительному поддержанию оптимальных концентраций антибиотика в лимфатической системе, крови, в очаге воспаления, позволяя существенно уменьшать эндогенную интоксикацию организма, нормализовать дренажную функцию лимфатической системы челюстно-лицевой области. Метод ЛАТ не имеет существенных ограничений в применении, легко доступен, позволяет уменьшить расход лекарственных препаратов.

Комплексная терапия ОПНЧ с использованием ЛАТ способствует быстрому купированию воспаления, обеспечивая профилактику посттравматических воспалительных осложнений.

17

ВЫВОДЫ

1. Открытые переломы нижней челюсти сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией организма, а также значительными нарушениями микроциркултяции, проявляющимися лимфостазом и отеком тканей, приводящими к замедлению репаративно - регенераторных процессов.

2. Разработанный метод лимфотропной антибиотикотерапии позволяет в 2 раза увеличить концентрацию антибактериальных препаратов в очаге воспаления, что повышает их бактериостатическое и бактерицидное действие, позволяет уменьшить дозу и кратность введения антибиотика, активизирует мак-рофагальную реакцию, ускоряет очищение гнойной раны, сокращает продолжительность экссудации и уменьшает проявления эндогенной интоксикации.

3. Введение антибиотиков в подчелюстной лимфатический коллектор позволяет шире применять лимфотропную терапию в повседневной практике стоматологических стационаров ввиду сокращения сроков заживления ран и продолжительности стационарного лечения больных, по сравнению с традиционным методом лечения в среднем на 2,7 дня.

4. Для активации дренажно-фильтрационной функции лимфатической системы перед введением антибиотика необходимо введение лимфостимуля-торов (лидазы) в локальный лимфатический коллектор.

5. Результаты клинико-лабораторных и микробиологических исследований подтверждают высокую эффективность лимфотропной антибиотикотерапии при открытых переломах нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении ОПНЧ показано лимфотропное введение антибиотиков, позволяющее сократить длительность сроков воспаления и обеспечить полноценную регенерацию.

2. Для улучшения результатов лечения больных с ОПНЧ необходимо активизировать дренажно-фильтрационную функцию лимфатической системы челюстно-лицевой области. С этой целью следует использовать лимфотропное введение лимфостимуляторов, в частности лидазы, обеспечивающей эффективное удаление из тканей токсических продуктов нарушенного метаболизма за счет нормализации микроциркуляции.

3. В область поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне перелома вводится 16-32 ЕД лидазы в 0,5 мл 2% раствора лидокаина. Затем вводится гентамицин в дозе, рассчитанной компьютерной программой, учитывающей возраст больного, тяжесть перелома, сутки, прошедшее с момента травмы. Курс лечения составляет 5-7 дней, ежедневно, однократно.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АлАТ - аланинаминотрансферазы

АсАТ - аспартатаминотрансферазы

ИКК - иммунокомпетентные клетки

КР - коэффициент де Ритиса

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛАТ - лимфотропная антибиотикотерапия

ЛКТ - лизосомально- катионный тест

ЛКБ - лизосомально- катионные белки

МТ - мягкие ткани

пнч - перелом нижней челюсти

ОАК - общий анализ крови

ОПНЧ - открытый перелом нижней челюсти

СМ - молекулы средней массы

СРБ - С- реактивный белок (белки острой фазы воспаления)

СЦП - средний цитохимический показатель

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЭИ - эндогенная интоксикация

ъ - иммуноглобулин

- секреторный иммуноглобулин

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Проходная, В.А. Применение лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении открытых переломов нижней челюсти. / В.А. Проходная // Воен.-мед. журнал. - 2008. - Т. 329, № 4. - С. 69-70.

2. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в условиях челюстно-лицевого стационара / В.Е. Новгородский, Г.С. Фан, В.И. Кононенко, В.А. Проходная // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 129.

3. Проходная, В.А. Обоснование лимфотропной антибиотикотерапии при лечении переломов нижней челюсти / В.А Проходная, C.B. Новгородский // 60 итоговая научная конференция молодых учёных: сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 110.

4. Оптимизация репаративных процессов при открытых переломах нижней челюсти / C.B. Новгородский, Н.В. Новосядлая, В.И. Кононенко, Г.С. Фан. В.А. Проходная // Актуальные вопросы медицины: сб. науч. тр.- Ростов-на-Дону, 2006.-С. 133.

5. Опыт лечения больных с переломами нижней челюсти / Д.Н. Гаджиева, Д.Е, Дежа, C.B. Новгородский, В.А. Проходная, Г.С. Фан // Новые технологии в стоматологии: сб. материалов. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 58.

6. Патент № 2301674 Российская Федерация, МПК А 61 К 31/7036, А 61 К 31/167, А 61 К 38/47, А 61 Р 41/00. Способ лечения больных с переломами нижней челюсти / Новгородский C.B.; заявитель и патентообладатель Ростов - на - Дону, гос. мед. Университет. - 2006119245/14; заявл. 01.06.06; опубл. 27.06.07, Бюл. № 18,- 2с.

7. Проходная, В.А. Лечение больных с открытыми переломами нижней челюсти с применением лимфотропной антибиотикотерапии / В.А. Проходная, Д.Н. Гаджиева, A.B. Клименко // 61 итоговая научная конференция молодых учёных: сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2007.- С. 124.

8. Проходная, В.А. Опыт лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти / В.А. Проходная // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2007. - № 3. - С. 116-118.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 934. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность.

Профилактика воспалительных осложнений при открытых переломах нижней челюсти является одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем. Значимость данной проблемы увеличивается из года в год вследствие постоянного роста уровня челюстно-лицевого травматизма, увеличения тяжести челюстно-лицевых травм, позднего обращения пострадавших в лечебное учреждение, диагностических ошибок, неправильной лечебной тактики на догоспитальном и раннем госпитальном периодах [146, 69, 147, 160, 165, 74, 138, 46, 96, 176]. Анализ результатов лечения переломов НЧ показал, что частота осложнений по данным различных авторов составляет от 2 % до 18,5 %, и в значительной степени зависит от метода лечения [28, 42, 216]. В их число входят воспалительные осложнения: нагноение мягких тканей, костной раны, травматические остеомиелиты, частота их достигает 30% [94, 164, 184]. Данные осложнения ведут к длительной нетрудоспособности пострадавших [163, 121, 161, 225, 215] вследствие развития выраженного болевого синдрома, значительного нарушения функции нижней челюсти (откусывания, жевания), увеличения времени пребывания больного в стационаре, необходимости повторного оперативного вмешательства.

Основу комплексной терапии в лечении ОПНЧ составляет этиотропное, патогенетическое, , симптоматическое лечение [163]. Одним из ключевых звеньев комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений при травмах челюстно-лицевой области является антибактериальная терапия [144, 150, 14, 55]. Эффективность антибиотикотерапии зависит от уровня концентрации препарата в очаге воспаления в период лечения [156].

Достижением медицины явилось изучение роли лимфатической системы в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Поиск оптимальных путей профилактики гнойно-воспалительных осложнений привёл к успешному применению лимфотропной терапии в практике общей хирургии. Метод лимфо-тропного введения антибиотиков является одним из перспективных в применении [106, 108, 111].

Эффективность лимфотропного антибактериального лечения зависит от соблюдения основных принципов терапии: регуляции гуморального транспорта в системе кровь-ткань, жидкость-лимфа, стимуляции лимфатического дренажа, создания в лимфатической системе и интерстициальной жидкости оптимального содержания лекарственных веществ [9, 16]. Однако, в практике че-люстно-лицевой хирургии метод лимфотропной терапии до последнего времени не находил практического применения [44, 120]. Его широкое применение затруднялось вследствие отсутствия доступных атравматичных методик применения, достоверных критериев эффективности проводимого лечения.

Таким образом, вопросы разработки и совершенствования методов лечения и профилактики воспалительных осложнений у пострадавших с открытыми переломами нижней челюсти являются актуальными, а существующее положение при изучении данной проблемы определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Обосновать целесообразность использования непрямой лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Разработать методику оценки эффективности непрямой лимфотропной антибиотикотерапии на основании современных клинико-лобораторных исследований.

2. Обосновать и установить целесообразность применения метода непрямой лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти.

3. Разработать и внедрить в практику алгоритм применения непрямой

Научная новизна исследования

Впервые изучены закономерности и факторы риска возникновения воспалительных осложнений при ОПНЧ, что позволило определить показания к применению непрямого лимфотропного метода введения лекарственных препаратов, как для профилактики посттравматических осложнений, так и для их успешного лечения.

Впервые разработана индивидуальная шкала балльной оценки тяжести течения и возможных воспалительных осложнений ОПНЧ в зависимости от степени тяжести перелома, давности травмы, возраста больного.

Впервые разработан и внедрён новый способ этиопатогенетически обоснованной лимфотропной медикаментозной терапии, предусматривающий непрямое эндолимфатическое введение лимфостимулятора и антибиотика в область поднижнечелюстных лимфатических узлов. (Патент № 2301674 РФ; Способ лечения больных с переломами нижней челюсти).

Впервые установлено, что непрямая лимфотропная антибиотикотера-пия уменьшает степень эндогенной интоксикации и посттравматической иммунной недостаточности у больных с ОПНЧ.

Практическая значимость работы

Разработаны и предложены к практическому применению диагностические протоколы критериев тяжести травмы и посттравматических воспалительных осложнений.

Ранняя диагностика и профилактика воспалительных осложнений при открытых переломах нижней челюсти с помощью адекватной, патогенетически обоснованной непрямой лимфотропной антибиотикотерапии позволяет сократить сроки лечения, снизить время нетрудоспособности больных с ОПНЧ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинические показатели: степень эндогенной интоксикации, выраженность биохимических нарушений позволяют определить прогноз развития осложнения, выбрать наиболее оптимальный способ введения антибактериальных препаратов больным с ОПНЧ.

2. Комплексный подход к вопросу профилактики воспалительных осложнений при ОПНЧ, предусматривающий непрямое лимфотропное введение антибиотиков, способствует созданию оптимальных концентраций антибиотиков в биологических средах, обеспечивая эффективный результат лечения.

3. Непрямая JIAT существенно снижает эндогенную интоксикацию и иммунологическую недостаточность у пострадавших с ОПНЧ, способствует нормализации микроциркуляторного русла в очаге поражения, повышает темпы регенерации костной ткани.

4. Длительность догоспитального периода, степень тяжести ОПНЧ, возраст больного значимо определяют тактику проведения антибиотикотерапии для профилактики посттравматических осложнений.

5. Непрямая ЛАТ способствует снижению выраженности и сокращению продолжительности воспаления, уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде при ОПНЧ.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в практике отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20».

Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургической стоматологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы медицины» (Ростов-на-Дону,2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии (Ростов-на-Дону, 2006), 60-й итоговой научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2006), 61-й итоговой научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2007).

Апробация работы проведена на совместном заседании: кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 8 научных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

ВЫВОДЫ

1. На основании современных клинико- иммунологических методов исследования подтверждена высокая клиническая эффективность непрямой лимфотропной антибиотикотерапии при лечении открытых переломов нижней челюсти.

2. Результаты лечения воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти с применением непрямой лимфотропной антибиотикотерапии показали стойкий клинический эффект как в раннем периоде после лечения, так и в период реабилитации.

3. Основополагающим в активации дренажно-фильтрационной функции лимфатической системы является включение в комплекс лечебных мероприятий непрямой лимфотропной антибиотикотерапии.

4. Открытые переломы нижней челюсти сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией организма, нарушением микроциркуляции, приводящим к замедлению репаративно - регенеративных процессов нивелируемых посредством непрямой лимфотропной антибиотикотерапии.

5. Внедрение в стоматологическую практику метода непрямой лимфотропной антибиотикотерапии может успешно использоваться в стоматологии в целях профилактики воспалительных осложнений при открытых переломах нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном лечении ОПНЧ показано непрямое лимфотропное введение антибиотиков, позволяющее сократить сроки лечения и обеспечить полноценную регенерацию.

2. Для улучшения результатов лечения больных с ОПНЧ необходимо активизировать дренажно-фильтрационную функцию лимфатической системы, посредствам введения лимфостимуляторов, в частности лидазы, обеспечивающей эффективное удаление из тканей токсических продуктов нарушенного метаболизма за счет нормализации микроциркуляции.

3. В область поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне перелома вводится 16-32 ЕД лидазы в 0,5 мл 2% раствора лидокаина, гентамицин в дозе, рассчитанной компьютерной программой, учитывающей возраст больного, тяжесть перелома и давность травмы. Курс лечения составляет 5-7 дней, ежедневно, однократно.