Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-морфологическое обоснование рациональной хирургической тактики при непаразитарных кистах и поликистозе печени

На правах рукописи

ПАНКОВ Константин Иванович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТАХ И ПОЛИКИСТОЗЕ ПЕЧЕНИ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь 2014

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав. - проф. М. Ф. Заривчацкий) и кафедре патологической анатомии с секционным курсом (зав. - проф. Г. Г. Фрейнд) государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заривчацкий Михаил Фёдорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ГБОУ В ПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Фрейнд Генриетта Герхардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Лисиенко Валентина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится _ 2014 г. в 7 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства Здравооохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26), на сайте www.psma.ru. и на сайте www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Учбный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессс

Наталья Николаевна Малютина

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

2014 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современную эру развития новых диагностических технологий и их повсеместного использования проблема непаразитарных кист печени (НКП) и поликистозной болезни печени (ПКБП) приобретает немаловажное значение, в виду более частой выявляемости. При проведении оперативных вмешательств и при аутопсиях до 80-х гг. прошлого века уровень выявления непаразитарных кист печени был очень низкий и составлял 0,14-0,17% (P.M. Sanfelippo et. al., 1974), а в последующем, по мере развития и совершенствования неинвазивных лучевых методов исследования вырос до 2,5%-7%(G. Borzellino et. al., 2006; O.M. Mehrabi et. al., 2009). Заболевание распространено в основном среди женщин (Т.В. Larssen et. al., 2005) и пациентов старше 40 лет (Ю.Г. Старков и соавт., 2010). Симптоматика непаразитарных кист печени (НКП) стертая и зависит от объема и локализации кистозного образования (О. И. Жаворонкова, 2007; О. Ю. Пирожников и соавт., 2009; Л.П. Котельникова, 2012).

В настоящее время, по данным научных публикаций, в литературных источниках отсутствует четкая концепция лечения НКП. Некоторые авторы рекомендуют хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза (А.В. Борсуков и соавт., 2004; М. Pozniczek et. al., 2004), по рекомендациям других авторов хирургическое лечение показано только при наличии клинической симптоматики (М.Ф. Заривчацкий и соавт., 1999). Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются кисты диаметром более 10 см с симптоматическим и осложненным течением, а также кисты любого диаметра, сдавливающие сосуды или желчные протоки(О.Г. Орлов и соавт., 2009). Кроме того оправданной считается практика проведения симультантных операций(А. Н. Шевела и соавт., 2010). При этом немаловажную роль в выборе хирургического лечения играет локализация кистозной полости по отношению к капсуле печени(О.И. Жаворонкова, 2007; В.А. Вишневский и соавт., 2010). Существуют различные точки зрения касательно выбора метода оперативного лечения крупных и гигантских кист, особенно с появлением и широким распространением малоинвазивных технологий (O.N. Tucker et. al., 2005). Несмотря на высокий процент послеоперационных осложнений, сторонники открытого оперативного лечения рекомендуют прибегать к лапаротомному доступу при кистах диаметром более 10 см, а также в определенных случаях поликистоза (Р. М. Золлингер и соавт., 2002). При этом не исключается применение резекции печени и перицистэктомии. Частота рецидивов при НКП и поликистозной болезни сохраняется на

достаточно высоком уровне и составляет 8% и 55% соответственно(М.А. Нартайлаков, 2005; T.N. Robinson et. al., 2005).

Наряду с ликвидацией кистозной полости, важным является устранение функционирующей выстилки кисты, которая продуцирует серозную жидкость и, при её сохранении, приводит к рецидиву заболевания (V. Neri et. al., 2006). Для деэпителиэации используются физические (электрокоагуляция, аргонплазменная коагуляция, криодеструкция, облучение лазером) и химические (спирт, моноэтиламин) методы (В. Taner et. al., 2009). В научной литературе имеются разноречивые и разрозненные сведения о макро- и микроморфологической картине заболевания, а также эффективности деэпителизации.

Таким образом, до сих пор остается актуальной проблема хирургического лечения непаразитарных кист печени в зависимости от клинико-морфологических и анатомических особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний, а также выбора оптимальных оперативных методов, позволяющих добиться быстрого выздоровления пациентов с длительным безрецидивным течением.

Цель работы: Улучшить результаты лечения непаразитарных кист печени путем выбора оптимальных видов оперативного вмешательства на основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов применяемых методик хирургического лечения при различных клинико-морфологических вариантах кист.

Задачи исследования

1. Проанализировать наиболее значимые признаки осложнённых и не осложнённых непаразитарных кист и поликистозной болезни печени. Разработать методику определения связи кисты с желчными протоками.

2. Разработать показания и противопоказания к пункционным, лапароскопическим и открытым (лапаротомическим) методам оперативного лечения непаразитарных кист и поликистозной болезни печени.

3. Оценить эффективность способов обработки остающейся на ткани печени эпителиальной выстилки кисты после фенестрации и разработать оптимальное сочетание различных методик.

4. Изучить морфологические особенности строения кист и ткани печени при солитарном её поражении и поликистозной болезни.

5. Оценить качество жизни пациентов, перенёсших различные виды оперативных вмешательств по поводу непаразитарных кист и поликистозной болезни печени.

Научная новизна. В результате проведенных исследований у репрезентативной группы пациентов изучены варианты клинического течения, анатомические и морфологические особенности различных видов НКП. Впервые разработана методика дооперационной диагностики связи полости кисты с желчными протоками.

На основании сравнительного анализа интраоперационных осложнений, течения послеоперационного периода, ближайших и отдаленных результатов при использовании различных хирургических методик определены оптимальные варианты оперативных пособий и разработаны показания к их применению в зависимости от клинических, анатомических и морфологических характеристик НКП. Усовершенствованы методики деэпителизации внутренней выстилки кисты и безопасного выполнения фенестрации при НКПиПКБП.

Установлено, что методом выбора в хирургическом лечении НКП является лапароскопическая фенестрация кисты с обработкой ее эпителиальной выстилки. Эта методика отличается малой травматичностью, незначительной частотой рецидивов, малыми сроками госпитализации, низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений и наиболее высокими показателями качества жизни пациентов после операции. При чрескожном пункционном лечении часто возникает рецидив кист из-за продолжающейся секреции вследствие неполного склерозирования эпителиальной выстилки. Этот метод применим при наличии противопоказаний к лапароскопическому вмешательству и у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показано, что при поликистозе печени I и II типа по классификации Gigot методом выбора является сегментэктомия с фенестрацией кист.

На основании результатов собственных исследований и анализа литературных данных разработаны практические рекомендации по оптимизации хирургического лечения непаразитарных кист печени.

Практическая значимость работы. Определена зависимость между клиническими проявлениями заболевания, расположением, количеством и объемом кистозных образований.

Выявлен патоморфологический характер структурных изменений внутренней выстилки кист при различных методах их обработки.

На основании клинических проявлений, распространенности заболевания, методов лечения, анализа возможных осложнений установлены показания к оптимальному малоинвазивному лечению непаразитарных кист печени.

Обоснована эффективность применения чрескожно-пункционного, а также лапароскопического и открытого методов лечения на основании оценки качества жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор способа лечения пациентов с солитарными кистами и поликистозной болезнью печени зависит от характера поражения, наличия и тяжести осложнений и коморбидной патологии.

2. Обработка внутренней выстилки кисты 96% раствором этилового спирта приводит к частичной деэпителизации, а её сочетание с электрокоагуляцией или аргонусиленной коагуляцией обеспечивает 100% гибель эпителиальных элементов.

3. Поликистозная болезнь печени характеризуется наличием малодифференцированных эпителиальных элементов, так называемых комплексов Мейенбурга, в отличие от пациентов с солитарными кистами, где преобладает только эпителиальная выстилка.

4. Изучение качества жизни пациентов после всех методов лечения непаразитарных кист и поликистозной болезни печени выявило улучшение как физического, так и психологического компонентов здоровья.

Внедрение результатов работы в клиническую практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику планового хирургического отделения ГБУЗ «Клиническая МСЧ №1» г. Перми, а также используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 3-5 курсов на кафедре факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Пленуме Российского общества гастроэнтерологов (2006), научной конференции «Внедрение инновационных технологий в клиническую практику (Пермь, 2010)», научно-практической конференции ФМБА России (Пермь, 2010), XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012), Ю"1 World Congress of the Hepato-Pankreato-Biliar Association (Paris, France, 2012), Всероссийском пленуме правления ассоциации эндоскопических хирургов (Ижевск, 2013).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, общей хирургии №2, госпитальной хирургии, хирургии ФПК и ППС, патологической анатомии с секционным курсом, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации 4 июня 2014 года (протокол 25).

Работа соответствует 2 и 3 пунктам паспорта специальности научных работников 14.01.17- хирургия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ в центральной, местной и международной печати, из них 4 - в рекомендованных ВАК изданиях. Получены три удостоверения на рационализаторские предложения.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 0120.0800815.

Степень личного участия. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. От каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследованиях совместно со специалистами по УЗИ, KT и МРТ, а также патоморфологами, проведён анализ полученных результатов. Участвовал в качестве ассистента в оперативных вмешательствах, наблюдал в послеоперационном периоде 75% пациентов с НГТКП и ПКБП.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 26 рисунками. Библиографический список содержит 237 источников, из них 105 отечественных и 132 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 175 больных с непаразитарными кистами и полгасистозом печени. Диагноз основного заболевания подтвержден гистологическими исследованиями. Все пациенты были госпитализированы в стационар в плановом порядке.

В соответствии с классификацией А.А. Шалимова диагноз солитарных кист печени поставлен 75 (42,8%) пациентам, множественных кист - 34 (19,4%). В 66 (37,7%) наблюдениях выявлена ПКБП.

В исследовании преобладали женщины - 152 (86,9%) - в возрасте от 16 до 91 года (средний возраст 57,2 ± 11,9 лет). Мужчин было - 23 (13,1%), в возрасте от 24 до 79 лет (средний возраст 57,7 ± 12,3 лет).

Соотношение мужчин и женщин у пациентов с ПКБП составило 1:6,2, а при солитарных и множественных кистах - 1:7. Средний возраст больных в группе пациентов с солитарными и множественными кистами был 57,4 ± 12,4 лет, в группе с ПКБП - 57,0 ± 11,0 лет.

Диаметр кист варьировал от 5 до 23 см. Средний размер кист бьи примерно равным в обеих группах: 74,5±5,3 мм у пациентов с солитарными и множественными кистами и 79,2 ±4,9 мм - доминирующая киста при ПКБП. Средняя продолжительность заболевания с момента постановки диагноза до поступления в стационар составила 63,7±75,4 месяца (от 1 до 395 мес).

Все пациенты были разделены на 2 группы - с простыми кистами (109 пациентов) и с ПКБП (66 пациентов). В зависимости от избранной хирургической тактики сформировано по 4 подгруппы (рис. 1).

Эффективность примененных хирургических способов лечения оценивали по количеству и характеру послеоперационных осложнений, числу рецидивов и продолжительности пребывания больных в специализированном отделении.

Для комплексной оценки функционального состояния различных систем органов выполнялись стандартные лабораторные исследования.

Всем пациентам выполнялось УЗИ печени в В-режиме с определением размеров, локализации, распространенности и структуры непаразитарных кист печени и окружающей их ткани. При необходимости использовали метод дуплексного сканирования в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК). Компьютерно-томографическое (КТ) исследование выполнено в 110 (62,8%) наблюдениях. С целью оценки степени васкуляризации, а также детализации структурных особенностей в 100% всех выполненных КТ-исследований применялась методика контрастного усиления с использованием рентгеноконтрастного препарата Омнипак 300.

Рисунок 1. Распределение пациентов по нозологии и проведённым способам лечення Как дополнительный метод в комплексной лучевой диагностике в 12 (6,9%) наблюдениях выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение качества жизни пациентов проводилось с помощью опросника SF-36, созданным John Е. Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts) при личном собеседовании.

Статистическая обработка полученных результатов клинических, лабораторных и лучевых методов (УЗИ, KT, МРТ) исследования, данных анкетирования проведена при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel 2007, Microsoft Access 2007, Statistica 6.0. Количественные данные при нормальном распределении показателей представлены в виде М±ш, где М - среднее, m - стандартная ошибка; при неправильном распределении - в виде Me (LQ; HQ), где Me - медиана, LQ и HQ - нижний и верхний квартили, соответствующие 75 и 25 процентилям. Достоверность различий при

множественном сравнении определена по критериям Стьюдента (t) или Крускала-Уоллиса (Q); при сравнении двух признаков использовали критерий Манна-Уитни (U). Различия считали достоверными при р < 0,05. Частоту встречаемости качественных показателей вычисляли в виде процента при расчете достоверности различий с помощью критерия «хи-квадрат» (х2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с 1999 по 2012 гг. в клинике в рамках разрабатываемой научной проблемы, направленной на улучшение результатов хирургического лечения НКП, было проведено стационарное обследование и лечение 175 пациентов с НКП и ПКБП.

Следует отметить, что принципиальным моментом разрабатываемой проблемы явилось резкое ограничение показаний к проведению открытых вмешательств через лапаротомный доступ в связи с различной коморбидной патологией. Наиболее частыми из них являлись заболевания сердечнососудистой системы: гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), атеросклероз аорты, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), миокардиодистрофия и аортальный стеноз. У 66 (60,5%) пациентов с простыми кистами и у 49 (74,2%) больных поликистозной болезнью встречалась гипертоническая болезнь, при этом в 56 (51,3%) случаях в первой группе данное сопутствующее заболевание находилось в 2 и 3 стадиях, во второй группе больных с этими стадиями болезни было 39 (59,0%).

Второй по частоте встречаемости была ИБС, которая была выявлена у пациентов первой группы в 23 (21,1%) случаях, во второй - в 20 (30,3%) случаях. Кроме того, у пациентов с ПКБП в 36 (54,5%) случаях обнаружены кисты почек, а у пациентов с простыми кистами печени кисты почек выявлены лишь в 9 (8,2%) случаях. Это подтверждает сведения о том, что многие пациенты с ПКБП страдают и от аутосомно-доминантного поликистоза почек.

В 6 случаях выявлено увеличение СОЭ, что вероятно обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (ревматоидный полиартрит, гепатит, цирроз печени, хронический панкреатит) или инфицированием содержимого кисты.

При определении ферментов печени у 66 пациентов ПКБП показатели были выше нормы: ACT - у 32 пациентов, AJ1T —- у 36 пациентов, что можно объяснить наличием дисфункцией печени и сопутствующей патологией.

У больных с поликистозной болезнью печени выявлено повышение уровня щелочной фосфатазы (в среднем 1,3; медиана 1,2; диапазон колебаний от 1,1 до 2,3 х 10

нормальную величину) и у-глутамилтранфераэы (в среднем 3,3; медиана 3,1; диапазон колебаний от 1,5 до 4,9 х нормальную величину). Содержание тромбоцитов у всех пациентов было в пределах нормы, составив в среднем 228,3 ± 6,1 х 109/л.

В анализе крови у 6 пациентов отмечалось повышение уровня билирубина 144,3± 123,3 мкмоль/л, при этом размеры кист варьировали от 40 до 151 мм и локализовались в различных сегментах печени. При сопоставлении результатов лабораторных показателей в зависимости от размеров кист печени, выяснилось, что средний показатель общего билирубина у пациентов с кистами более 5 см в диаметре статистически не значим, по сравнению с показателем у больных в группе с кистами печени менее 5 см в диаметре.

Серологические показатели крови (ИФА и РИГА) на эхинококкоз у всех больных либо имели диагностически не значимый титр, либо были отрицательными. В остальных анализах крови существенных отклонений от нормы не было выявлено. Анализ мочи у всех госпитализированных также был в пределах нормальных значений.

При определении показаний к оперативному лечению исходили из того, что пациенты с истинными неосложненными кистами печени размерами до 5 см в диаметре подлежали динамическому наблюдению. Верифицировать истинные неосложненные кисты помогало применение ультрасонографии в режиме цветного допплеровского исследования. Полное отсутствие кровотока в толще стенки кисты явилось важным дифференциально-диагностическим признаком в отношении осложненных кист и других очаговых заболеваний печени.

Были определены следующие показания к оперативному лечению при солитарных и множественных кистах печени: наличие выраженной клинической симптоматики (80 пациентов - 84,2%), большие размеры кист или их значительное увеличение в динамике за последние 6 месяцев наблюдения (9 пациентов - 9,5%), гепатомегалия вследствие основного заболевания (7 пациентов - 7,4%), осложнения течения основного заболевания, сопутствующая хирургическая патология (2 пациента - 2,1%).

Основными были жалобы на боль, чувство дискомфорта в области правого подреберья или эпигастрия, увеличение размеров живота. У пациентов с ПКБП преобладали жалобы на боль (75,5%), диспепсию (34,8%), увеличение объема живота (27,2%), чувство распирания в области правого подреберья (63,6%) и эпигастрия (12,1%).

В спектр осложнений, определяющих показания к оперативному лечению, включали следующие патологические состояния: развитие желтухи вследствие сдавления кистами желчных протоков (3 пациента), кровотечение в полость кисты, инфицирование и

11

нагноение кисты (4 пациента), перфорация или разрыв кисты (1 больной), злокачественное перерождение, атрофия паренхимы печени вследствие давления растущей кисты, тромботические осложнения при компрессии кистой нижней полой вены, патологическая гепатомегалия.

При определении показаний к оперативному лечению пациентов с поликистозом печени руководствовались классификацией J.F. Gigot и соавт. (1997), основанной на данных дооперационной КТ. Хирургическое лечение применялось у пациентов с поликистозом I и II типа, для пациентов с поликистозом III типа операцией выбора является ортотопическая трансплантация печени, которая в нашей клинике не выполнялась. Следует упомянуть, что операции у пациентов с поликистозом I и II типов • носили паллиативный характер, в связи с чем предпочтение отдавали миниинвазивному лечению.

Всего по поводу солитарных и множественных НКП показания к оперативному лечению были определены у 95 пациентов из 109, при поликистозе печени хирургическое вмешательство было показано у 56 из 66 больных.

Выполнено 6 основных разновидностей оперативных вмешательств:

• чрескожная пункция и склерозирование кист - выполнена у 43 (45,2%) больных с солитарными и множественными кистами печени и у 18 (32,1%) пациентов с поликистозом;

• лапароскопическая фенестрация кист с обработкой их эпителиальной выстилки -соответственно у 24 (25,3%) и у 16 (28,6%) больных;

• открытая (лапаротомия) фенестрация кист с обработкой их эпителиальной выстилки - в 26 (27,4%) и 19 (33,9%) наблюдениях;

• сегментэктомия или атипичная резекция печени произведена у 2 (2,1%) пациентов с солитарными или множественными кистами печени и у 3 (5,4%) больных с поликистозом печени;

• симультантные операции через лапаротомный доступ - соответственно в 6 (6,3%) и 4 (7,1%) случаях;

• симультантные лапароскопические операции - в 2 (2,1%) наблюдениях по поводу солитарных кист правой доли печени.

Проведение чрескожной пункции и склерозирования кист печени под ультразвуковым контролем считали показанным при наличии солитарных и

множественных истинных НКП размерами 5 см и более в диаметре при наличии противопоказаний к проведению лапароскопических операций.

Показаниями к лапароскопическим операциям послужили непаразитарные, неосложненные, одиночные и множественные кисты печени от 5 до 10 см, а также кисты диаметром от 3 до 5 см при наличии выраженной клинической симптоматики, располагающиеся на диафрагмальной и(или) передненижней поверхностях печени, хорошо визуализируемые и легкодоступные для проведения таких эндовидеохирургических вмешательств, как наружное дренирование, фенестрация, энуклеация кист и краевая резекция печени. При поликистозе печени лапароскопическую фенестрацию с обработкой эпителиальной выстилки кист считали показанной при выраженном клиническом синдроме и прогрессирующем увеличении размеров кист, сопровождающемся клиническими и лабораторными признаками ухудшения функционального состояния печени.

Противопоказания к лапароскопическим операциям у больных с НПКП: локализация кист на задней поверхности печени (24 пациента), внутрипеченочное расположение кист (11 пациентов), клинические и инструментальные признаки нагноения кисты (4 пациента), наличие сообщений между полостью кисты и желчевыводящей системой (3 пациента), гигантские размеры кист, с атрофией паренхимы печени (37 пациентов), поликистоз III типа по классификации Gigot (5 пациентов).

Общими противопоказаниями к эндовидеохирургическим вмешательствам: поздние сроки беременности, выраженное нарушение деятельности сердечно -сосудистой системы и функции дыхания (17 пациентов), наличие портальной гипертензии (12 пациентов), обширный спаечный процесс в брюшной полости (8 пациентов), выраженный метеоризм.

Хирургические вмешательства при непаразитарных кистах печени из лапаротомного доступа были предприняты: при внутрипеченочном расположении кист (И пациентов), локализации кистозных образований вблизи крупных сосудов (5 пациентов), невозможности исключить паразитарный характер поражения (1 пациент), признаках нагноения кисты (4 пациента), наличии желчи в содержимом кисты при её пункции (2 пациента), сочетанной патологии желчных протоков и желчного пузыря (12 пациентов), наличии противопоказаний к выполнению эндовидеохирургических операций (7 пациентов), полном поражении доли или сегмента печени (2 пациентов), поликистозном изменении доли печени или всего органа (3 пациентов).

После выполнения оперативных вмешательств зарегистрирован ряд осложнений (табл.1).

Таблица 1

Осложнения хирургического лечения непаразитарных кист печени

Осложнение Хирургический доступ

Пункция (п=61) Лапароскопия (п=40) Лапаротомия (п=50)

Послеоперационный асцитический синдром 1(1,6%) 2(5%) 8(16%)*

Нагноение послеоперационной раны, либо иные гнойные осложнения 1(1,6%) 1(2,5%) 5(10%)*

Пневмония - - 2(4%)

Экссудативный реактивный плеврит 1(1,6%) - 2(4%)

Кровотечение - - 2(4%)

ВСЕГО 3(4,9%) 3(7,5%) 19(38%)*

Примечание: ^различие достоверно (р<0,05)

Наиболее частым осложнением явился послеоперационный асцитический синдром, достоверно (р<0,05) чаще наблюдавшийся после операций по поводу НПКП, произведенных через лапаротомный доступ. Общее число осложнений - 19(38%), было также достоверно (р<0,05) выше после операций, выполняемых традиционным открытым доступом.

Нами изучены также временные параметры, прямо или косвенно отражающие уровень финансовых расходов при использовании той или иной методики хирургического лечения НКП, что немаловажно для оценки их эффективности и доступности в условиях страховой медицины. Максимальный срок пребываниия в стационаре отмечен у пациентов после хирургических вмешательств, выполненных по поводу поликистоза печени через лапаротомный доступ - 22,3±1,4 койко-дня. Практически такое же время -21,4±2,1 койко-дня - лечились в стационаре пациенты, которым были произведены открытая фенестрация и иные вмешательства по поводу солитарных и множественных кист печени. Длительность пребывания в стационаре пациентов, леченных при помощи миниинвазивных хирургических методик, была достоверно меньше, составив 10,8±1,3 дня (Р < 0,05).

При использовании миниинвазивных методик хирургического лечения хорошие непосредственные результаты получены более чем в 70% наблюдений (табл. 2).

14

Таблица 2

Непосредственные результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени

Результаты лечения Хирургический метод

Пункция (п=61) Лапароскопия (п=40) Лапаротомия (п=50)

Хорошие 45 (73,8%) 31 (77,5%) 4 (8%)*

Удовлетворительные 15 (24,6%) 9 (22,5%) 38 (76%)*

Неудовлетворительные 1 (1,6%) - 8(16%)*

Примечание: *различие достоверно (р<0,05)

Результаты лапаротомных вмешательств были расценены как хорошие лишь в 4(8%) случаях, в 38(76%) - как удовлетворительные, и в 8(16%) - как неудовлетворительные. Неудовлетворительный непосредственный результат при использовании миниинвазивных методик лечения отмечен лишь в 1(1,6%) наблюдении. Отдаленные результаты были прослежены у 45 больных (табл. 3).

Таблица 3

Отдаленные результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени

Результаты лечения Хирургически метод

Пункционный (п=15) Лапароскопический (п=15) Лапаротомический (п=15)

Хорошие 5(33,3%) 7(46,7%) 2(13,3%)*

Удовлетворительные 6(40%) 5(33,3%) 8(53,4%)*

Неудовлетворительные 4(26,7%) 3(20%) 5(33,3%)*

Примечание: 'различие достоверно (р<0,05)

Неудовлетворительные отдаленные результаты были зафиксированы как после пункционных и лапароскопических вмешательств, так и после операций, выполненных через лапаротомный доступ. В то же время хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 66 - 80% больных при различных методиках лечения.

В настоящее время практически общепринятой является тактика динамического наблюдения за пациентами с обнаруженными при УЗИ кистами печени диаметром менее 5 см. В то же время в ряде наблюдений при сомнении в доброкачественности кистозного образования производится пункции и морфологическое исследование, тем самым создается возможность для проведения одновременных лечебных процедур,

предотвращающих дальнейший рост кисты и возможное развитие осложнений, требующих хирургического лечения. По нашему мнению, показана активная тактика пункционного морфологического исследования содержимого кист и одновременного пункционного лечения со склерозированием эпителиальной выстилки кист печени в течение короткого промежутка времени сразу после их первичной диагностики, вне зависимости от размеров кистозного образования.

В морфологической части исследования проведена оценка состояния кист после их обработки этанолом, выполнения электро- или аргон-плазменной коагуляции. Обработка внутренней выстилки кист спиртом приводит к частичной деэпителизации. В просветах кист выявляются эозинофильные массы с группами клеток, нередки кровоизлияния. В участках сохранившейся выстилки эпителий с признаками белковой дистрофии. Электрокоагуляция приводит к более выраженной деэпителизации кист. Поврежденные клетки эпителия в небольших участках сохранившейся выстилки имеют вытянутую форму, пикнотичные ядра и отражают хорошо известные морфологам проявления электротравмы. Отмечались изменения структуры коллагеновых волокон в виде их гомогенизации, фрагментации, очаговой деструкции во внутренних слоях стенки вблизи эпителиальной выстилки. Наибольший повреждающий эффект оказывает аргон-плазменная обработка кист. При этом наблюдается довольно глубокая деструкция выстилки и подэпителиального слоя кисты. Внутренняя поверхность кист содержит обширные очаги повреждения эпителия с образованием аркадообразных структур, коллагеновые волокна фрагментированы, формируют бесструктурные массы глубиной до 1/3 фиброзного слоя стенки кисты. В ткани печени при морфологическом исследовании обнаружены дистрофические изменения гепатоцитов, фокусы внутриклеточного холестаза, в случаях осложненного течения заболевания с нагноением кист - признаки холангита, характеризовавшегося наличием нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов, макрофагов в портальных трактах и вокруг междольковых желчных протоков.

У большинства пациентов в I (75%) и во П (72%) группе встречались изменения архитектоники артериол и изменение строения венул у (87%) и (76%) пациентов соответсвенно. В увеличенных портальных трактах встречались скопления резко извитых междольковых артериол с утолщенными, гипертрофированными стенками. Нередко также выявляли избыточное ветвление междольковых венул, которые имели утолщенную за счет перивенулярногр фиброза стенку.

У ряда больных в ткани печени встречались признаки портальной гипертензии, которые развивались по синусоидному, постсинусоидному или смешанному типу. У половины пациентов в I группе и у 40% больных во II группе выявлялись нарушения внутрипеченочных желчных структур в виде пролиферации междольковых желчных протоков, формирования мелких кист. Малодифференцированные билиарные структуры встречались практически у всех пациентов с поликистозом (94%) и у 10 пациентов (40%) с солитарными кистами печени. Вблизи кист в ткани печени обнаруживались скопления малодифференцированных клеток (так называемых «овальных»), тяжи билиарного эпителия в виде двухслойных структур без просвета, разрозненные скопления клеток билиарного эпителия (комплексы Мейенбурга).

У всех пациентов обеих групп наряду с нарушением архитектоники желчных протоков и сосудов выявлялся фиброз внутри долек, вокруг капсулы кист, в портальных трактах и в стенках центральных вен. При этом оценивали выраженность фиброзных изменений. При поликистозе преобладал фиброз I степени, а при солитарных кистах - II (по шкале Ме1ау1г).

Изучение качества жизни при помощи опросника 8Р-36 было проведено у 50 больных с НКП, в том числе у 8 женщин и 1 мужчины после лапароскопической фенестрации кист(ы) печени, у 2 мужчин и у 8 женщин после чрескожного пункционного лечения, у 4 пациенток после резекции печени, а также у 5 мужчин и 22 женщин после лапаротомической фенестрации кист печени.

Большинство опрошенных пациентов находились в возрасте от 46 до 65 лет. Для выяснения влияния возрастных особенностей определен средний возраст пациентов в каждой из анализируемых групп, который составил: 56,4±8,2 года у пациентов после открытой фенестрации кист печени, 56,1 ±7,1 года после лапароскопической фенестрации, 57,9±7,5 лет после резекции печени и 58,8±6,5 лет при чрескожном пункционном лечении.

Но различие между указанными возрастами, а также характером и степенью выраженности сопутствующей патологии оказалось недостоверным (р>0,05).

С учетом того, что выраженная симптоматика явилась одним из показаний к хирургическому лечению НКП, мы изучим выраженность болевого синдрома - ВР (рис. 2).

ВР до и после операции

, Л|||||| ¡¡Ц ,| „1ц...................I III || И.1..1 Ц

ч/з номно-пункц. УЗИ-конгроль резекция или сегментэкт. открытая фенесграция лапароскопическая фенест рация

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 дооперац.ш впослсоперации

Рис. 2. Выраженность болевого синдрома (ВР) до и после применения различных способов оперативного лечения

Наиболее выраженный регресс болевого синдрома через 6 месяцев после оперативного лечения достигнут после использования лапароскопической и открытой фенестрации кист печени. Общее восприятие собственного здоровья до и после операции (ОН) возросло после всех операций, но достоверным было у пациентов после лапароскопической и открытой фенестрации кист печени (р < 0,05). Была также изучена физическая активность (возможность выполнять физическую нагрузку в течение дня) -РР(рис. 3).

до и после операции

ч/з кожно-гуикц. УЗИ■ коитроль резекция или сегмемтэм открытая фен естрации лапароскопическая фенестрации

1 ч» ';■■ ТУ!)

...................... ""'..............

.............

ят

10

до операции ■ после операции

Рис. 3. Физическая активность (РР) до и после применения различных способов оперативных вмешательств

Можно отметить достаточно высокую оценку своей возможности выполнять физическую нагрузку в течение дня как до, так и после любого из проведенных по поводу НКП оперативных вмешательств. На наш взгляд, это связано с некоторой переоценкой собственных физических возможностей пациентами и соответственно субъективным

характером исследования. На рисунке 4 представлены результаты показателя VT (vitality) - жизнеспособность (субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил).

VT до и после операции

ч/з кожно-пункц. УЗИ-контроль резекция или сегменгэкт. открытая фенестрации лапароскопическая фенестрация

70,5 ■ 72.8

О 10 20 30 40 50 60 70 80

до операции ш после операции

Рис. 4. Жизнеспособность (УТ) до и после выполнения различных способов оперативных вмешательств

Наиболее низкие до и послеоперационные показатели УТ отмечены у пациентов, которым выполняли чрескожнопункционное лечение, а также резекцию печени. Можно предположить, что низкий уровень жизнеспособности связан с тяжестью патологии, по поводу которой выполнялась резекция печени, а в группе пациентов, которым было показано пункционное лечение, отмечена наиболее тяжелая сопутствующая патология, явившаяся, в ряде наблюдений, противопоказанием для выполнения лапароскопической фенестрации или открытого вмешательства.

В результате проведения исследования качества жизни у пациентов, оперированных по поводу НКП, можно сделать вывод о том, что после всех видов оперативных вмешательств улучшается как физический, так и психологический компонент здоровья. В то же время нельзя с высокой точностью основываться на данных выводах, ввиду малой выборки, высокой субъективности и низкой специфичности опроса, необходимых для проведения сравнительного анализа эффективности различных методов хирургического лечения НКП.

1. Ведущими клиническими симптомами солитарных непаразитарных кист печени диаметром более 5 см являются боль (71,5%) и чувство дискомфорта в правом подреберье (66%) или эпигастрии (3,6%), увеличение объема живота (10,1%), диспепсия (32,1%). Для поликистозной болезни характерны диспепсия (34,8%) и чувство распирания

ВЫВОДЫ

в правом подреберье (63,6%), которые у 75,7% пациентов сопровождались болями и увеличением объема живота. Дооперационная экспресс-методика определения содержания желчи в эвакуате из кист печени in vitro позволяет исключить взаимосвязь полости кисты с желчными протоками.

2. Пациенты с солитарными кистами или доминирующей кистой при поликистоэной болезни до 5 см в диаметре нуждаются в динамическом наблюдении, а при компрессии кистами важных сосудисто-секреторных образований им показано чрескожное пункционное или лапароскопическое лечение.

3. Чрескожное пункционное лечение НПКП является методом выбора при первичном обнаружении бессимптомных или малосимптомных кист печени диаметром более 5 см. При этом выполняют эвакуацию, морфологическое исследование содержимого кисты и исключают её связь с желчными протоками, в дальнейшем проводят склерозирование эпителиальной выстилки кистоэной полости. Методика малотравматична, сопровождается рецидивами в 26,7% случаев в отдалённые сроки.

4. Лапароскопическая фенестрация является операцией выбора при подкапсульном расположении кист диаметром более 5 см, когда пункционный метод лечения не позволяет провести надёжную обработку эпителиальной выстилки кисты. Рецидивы в отдалённые сроки отмечены у 20% обследованных, из которых 13,3% ранее оперированы по поводу поликистозной болезни печени.

5. Операции лапаротомным доступом целесообразны при наличии показаний к резекции печени, а также при коморбидной патологии, требующей выполнения симультантных операций. Несмотря на большую травматичность этого вида вмешательств, их следует признать более радикальными, особенно в случаях поражения печени солитарными кистами.

6. Обработка внутренней выстилки кисты 96%-ым раствором этилового спирта приводит к частичному её разрушению, а сочетание её с электрокоагуляцией и аргонусиленной коагуляцией высокочастотной хирургической системы ERBE обеспечивает полную деэпителиэацию, что является методом выбора.

7. При солитарных кистах и ПКБП выстилка кист представлена однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием, а капсула кист - фиброзной тканью различной толщины. В ткани печени вблизи кист обнаруживаются скопления малодифференцированных эпителиальных клеток и мелких билиарных структур, иногда не содержащих просвета, так называемых комплексов Мейенбурга.

8. Исследование качества жизни пациентов свидетельствует о том, что после всех видов оперативных вмешательств улучшается как физический, так и психологический компонент здоровья. В то же время использование опросника SF-36 ввиду субъективности ответов и малой выборки пациентов, не позволяет провести точный сравнительный анализ, достоверно оценивающий эффективность различных методов хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики непаразитарных кист и поликистозной болезни печени должен включать тщательный сбор анамнеза, определение нарушения параметров функциональной способности печени (УЗИ, КТ, МРТ), а также исключение паразитарного поражения печени.

2. Для определения лечебной тактики следует учитывать анатомические особенности (объём, локализация, количество и отношения кист к секреторно-сосудистым образованиям) клинические проявления заболевания.

3. Наличие сообщения полости кисты с желчными протоками может быть определено с помощью фотометрической пробы, отличающийся простотой выполнения и объективностью (рационализаторское предложение № 2628 от 7 ноября 2013 года).

4. Число рецидивов при пункционном, лапароскопическом и открытом способах лечения непаразитарных кист и поликистозной болезни печени зависит от полноты деэпителизации внутренней выстилки кисты. Методом выбора при открытых вмешательствах является последовательная обработка 96% раствором этилового спирта с последующей аргонусиленной коагуляцией (рационализаторское предложение №2626 от 7 ноября 2013 года).

5. При фенестрации кист у больных поликистозной болезни печени для предупреждения повреждений сосудисто-секреторных элементов следует использовать трансиллюминацию (рационализаторское предложение №2627 от 7 ноября 2013 года).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Заривчацкий М.Ф., Каменских Е. Д., Мугатаров И.Н., Панков К. И. Миниинвазивные технологии при лечении непаразитарных кист печени. Пермский медицинский журнал 2013; 1 :30: 5-11.

2. Пирожников О.Ю., Мугатаров И.Н., Сметами» Д.В., Панков К.И. Принципы лечения непаразитарных кист печени. Пермский медицинский журнал 2011; 1: 28: 5-9.

3. Фрейнд Г.Г., Микова Е. В., Панков К.И. Морфологическая характеристика кист желчных протоков у детей и взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2006; 1: 57.

4. Фрейнд Г.Г., Заривчацкий М.Ф., Микова Е.В., Пирожников О.Ю., Панков К. И. Морфологическая характеристика одиночных и множественных кист печени. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2006; 1-2: 162.

Публикации в прочих изданиях

5. Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И.Н., Гаврилов О.В., Панков К.И. Лечение больных с непаразитарными кистами печени. Актуальные вопросы современной хирургии. Красноярск 2013; 80-82.

6. Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д., Сметанин Д.В., Косяк A.A., Гаврилов О.В., Мугатаров И.Н., Теплых Н.С., Панков К.И. Миниинвазивные способы лечения непаразитарных кист печени. Материалы Всероссийского пленума правления ассоциации эндоскопических хирургов. Ижевск 2013; 16-18.

7. Заривчацкий М.Ф., Пирожников О.Ю., Мугатаров И.Н., Сметанин Д.В., Панков К.И Миниинвазивные технологии в лечении непаразитарных кист печени. Материалы научно-практической конференции ФМБА России. Пермь 2010; 39-41.

8. Фрейнд Г.Г., Соколов Ю.Ю., Микова Е.В., Панков К.И. Клинико-морфологическая характеристика билиарных кист у детей и взрослых. Материалы пленума Российского общества гастроэнтерологов. Ижевск 2006; 132-136.

9. Фрейнд Г.Г., Соколов Ю.Ю., Микова Е.В., Панков К.И. Морфологическая оценка гамартом печени у детей и взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гапатологии, колопроктологии. Москва 2010; 1: 60.

10. Фрейнд Г.Г., Микова Е.В., Панков К.И. Морфологическая характеристика билиарных кист у детей и взрослых. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. СПб 2009; 320-321.

11. Фрейнд Г.Г., Живаева Е.В., Кулакова Е.В.. Панков К.И. Морфологическая характеристика гамартом печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гапатологии, колопроктологии. Москва 2012; 2: 48.

22

12. Заривчацкий М. Ф., Косяк А. А., Гаврилов О. В., Мугатаров И. Н., Мальгинов К. Е., Каменских Е. Д., Колеватов А. П., Панков К.И. Осложнения резекций печени. Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск 2012; 47-48.

13. Фрейнд Г. Г., Соколов Ю. Ю., Микова Е. В., Панков К.И. Топографо-анатомические варианты аномалий производных переднего отдела первичной кишечной трубки. Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику. Пермь 2010; 182-184.

14. Zarivchatsky М., Mugatarov /., Bogalireva G., Smetanin D., Pankov K. Mini-Invasive Techiques of Nonparasitic Hepatic Cyst Treatment. 10th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation. Paris France 2012; P 40.

15. Zarivchatsky M., Mugatarov /., Bogatireva G., Smetanin D., Pankov K. Blood-Preserving Technologies in Hepatic Resektion. 2nd Italian-Russian Congress of Surgery and Gynecology "Umbria Region of Science between East and West" Материалы международного симпозиума. Перуджиа Италия 2011; С. 29-31.

Рационализаторские предложения

1. Комбинированный способ разрушения эпителиальной выстилки кист печени. Удостоверение на рационализаторское предложение №2626 от 07.11.2013г.; выдано ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (авторы Заривчацкий М.Ф., Панков К.И.).

2. Способ предупреждения повреждений сосудисто-секторных элементов при фенестрации непаразитарных кист печени. Удостоверение на рационализаторское предложение №2627 от 07.11.2013г. выдано ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (авторы Заривчацкий М.Ф., Панков К.И.).

3. Экспресс-метод определения цистобилиарных свищей. Удостоверение на рационализаторское предложение №2628 от 07.11.2013г. выдано ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (авторы Заривчацкий М.Ф., Панков К.И.),

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДПП Аутосомно-доминантный поликистоз печени

AJ1T Аланинаминотрансфераза

ACT Аспартатаминотрансфераза

ГГТ Гамма-гло тамил транспептидаза

ИФА Иммунофлюоресцентный анализ

KT Компьютерная томография

ЛУЗИ Лапароскопическое ультразвуковое исследование

MPT Магниторезонансная томография

НКП Непаразитарные кисты печени

ПКБП Поликистозная болезнь печени

CA 19-9 Карбогидратный антиген

CEA Раковый эмбриональный антиген

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

УЗИ Ультразвуковое исследование

ЧПМЛ Чрескожно-пункционный метод лечения

ЩФ Щелочная фосфатаза

NOTES хирургия Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery SILS Single Incision Laparoscopic Surgery

ПАНКОВ КОНСТАНТИН ИВАНОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТАХ И ПОЛИКИСТОЗЕ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.10.2014. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 70 экз. Заказ № 2089/2014.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии центра «Издательство ПНИПУ» Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.

и.

из

3 3

2014341310

2014341310