Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с использованием вакуума

На правах рукописи

□03168572

Хохрина Татьяна Георгиевна

Клинико-морфологическое обоснование эндодонтнческого лечения постоянных зубов с использованием вакуума

14.00.21. - стоматология 14 00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2008

003168572

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные консультанты заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сысолятин Павел Гаврилович, Новосибирский государственный медицинский университет,

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна, Новосибирский государственный медицинский университет

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Железный Павел Александрович, Новосибирский государственный медицинский университет,

доктор медицинских наук, профессор Солнцев Александр Сергеевич, Красноярская государственная медицинская академия,

доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович, Омская государственная медицинская академия

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится « 2008 г в « часов на заседании Диссер-

тационного совета Д 208 065 02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» Адрес 644099, г Омск, ул Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» Автореферат разослан «_____»_

ЙЛ, {>с< 4^-2008 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета \ л Недосеко В. Б

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Осложнения кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему, что обусловлено чрезвычайно высокой частотой встречаемости, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций при их лечении По данным Е В Боровского и М Ю Протасова (1998), распространенность осложнений кариеса зубов составляет 93,18 %, рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов - удовлетворительно обтурированы были только 16,74 % однокорневых зубов и 2 % многокорневых зубов А Г Шаргород-ский (1990) считает, что в 85-98 % наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, американской эндодон-тической ассоциации - от 53 до 80 %, по данным российских исследований, эта цифра составляет лишь 29 % При лечении деструктивной формы хронического периодонтита прогноз благополучного лечения составляет 10-20 %, если не будет планироваться этапа внутрикорневой стерилизации корневой системы (Абрамова Н Е , Леонова Е В , 2003)

Несмотря на наличие множества методик, наиболее частой причиной (в 63,47 % наблюдений) неудовлетворительного эндодонтического лечения зубов является отсутствие объемного апикального герметизма корневой пломбы, особенно при деструктивных формах хронического периодонтита (СагЬегс^1ю II, 1976) Проведение временной корневой обтурации корневого канала с целью апексфиксации также бывает безрезультатным, так как репаративные свойства клеток корня зуба на фоне хронического воспаления и глубоких деструктивных изменений наружной поверхности верхушки корня зуба, корневого канала и окружающей костной ткани значительно снижены

Основные проблемы, чаще всего возникающие при эндодонтическом лечении деструктивных форм периодонтита, связаны с анатомическими особенностями строения корневой системы зуба, полноценной медикаментозно-инс-трументальной очисткой системы корневого канала, качественной трехмерной обтурацией корневого канала, деструктивными изменениями апикального сужения корневого канала и наружной резорбцией корня зуба

Все это делает поиск новых методов эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита актуальным В частности, одним из перспективных направлений является использование вакуума, который нашел широкое распространение в медицине

Внедрение в медицинскую практику вакуумных технологий обеспечило гарантированный позитивный результат при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, воспалительных процессов среднего уха, отосклерозе, синусите, заболеваниях тканей пародонта, хронических верхушечных периодонтитах и многих других заболеваний, благодаря усилению фагоцитоза, выраженному антибаетериальному эффекту, активизации окислительно-восстановительных процессов в тканях, редукции очага хронического воспаления, стимуляции и ускорению регенераторных клеточных реакций (Коваленко А Ф , 1992, Дедова Л Н , 2003, 2005, Денисова Ю Л 2003, Никифоренков Л А, 2004 и др)

Несмотря на высокую эффективность при лечении заболеваний челюс-тно-лицевой области и ЛОР-органов, вакуумные технологии практически не нашли широкого применения в эндодонтии, что связано с отсутствием фундаментальных исследований в этом направлении, в частности, возможности использования вакуума в комплексе медикаментозно-инструментальной обработки корневого канала, трехмерной его обтурации, влияния вакуума на репаративные процессы в периапикальных тканях Необходимы разработка эндодонтических технологий использования вакуума в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита, оценка ближайших и отдаленных результатов их клинического применения

Цель работы. Обосновать целесообразность использования вакуума в эндодонтии, разработать технологию и оценить эффективность ее применения в комплексном лечении осложнений кариеса постоянных зубов

Задачи:

1 Проанализировать причины осложнений лечения хронического периодонтита при использовании традиционных методов эндодонтии

2 Провести патоморфологический и морфометрический анализ качества очищения корневого канала при использовании традиционных методов медико-инструментальной обработки в сравнении с алгоритмом, включающим эндовакуумную обработку

3 Провести патоморфологическую оценку качества медикаментозно-инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов при создании разной конусности корневого канала

4 На основании патоморфологического и морфометрического анализа выявить наиболее эффективный метод медикаментозно-инструментального очищения поверхности корневого канала в зависимости от деструктивных изменений дентина корня

5 Провести патоморфологический анализ качества обтурации корневого канала при различных алгоритмах обработки на основании оценки герметичности корневой пломбы, распределения герметика по поверхности корневого канала и его проникновения в дентинные канальцы

6 На основании иатоморфологического исследования определить характер периапикальных изменений в зависимости от размера очага деструкции костной ткани

7 Изучить клинико-рентгенологические данные эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением эндовакуум-ных технологий

8 Разработать метод топографического исследования архитектоники корневого канала с применением внутрикорневой вакуумной контрастной рентгенографии

9 Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума и на их основании разработать практические рекомендации для применения их в клинической практике

Научная новизна исследований. Впервые установлено, что вакуум-терапия может эффективно использоваться для лечения осложненных форм кариеса постоянных зубов, особенно при деструктивной форме хронического периодонтита, способствует репаративным процессам в периапикальных тканях

Впервые установлено, что при лечении деструктивных форм хронического периодонтита вакуум-очищение и вакуум-герметизация апикальных ответвлений микроканальцев корневого канала с комбинированным использованием материала МТА (минерал триоксид агрегат) надежно запечатывают дентинные канальцы, препятствуют разгерметизации корневой пломбы

Впервые разработан и внедрен новый метод трехмерной вакуумной обту-рации корневого канала при лечении заболеваний пульпы постоянных зубов, эффективность которого доказана при микроскопических исследованиях

Впервые, используя метод внутрикорневой вакуумной топографической контрастной рентгенографии, были исследованы ЛОР-заболевания одонто-генного происхождения, а также выявлены скрытые анатомические причины внутрикорневой и наружной резорбции корневого канала, связанные с особенностями его строения

Впервые был предложен и внедрен метод сочетанной медикаментозной и вакуумной обработки апикальной части корневого канала и очага периапи-кальной деструкции 0,05 % раствором водного хлоргексидина с дальнейшим вакуум-заполнением очага деструкции остеотропным материалом «Коллапан-Гель»

Впервые было изучено патоморфологическое состояние периапикальной области зуба в зависимости от размера деструктивных изменений при хроническом деструктивном периодонтите и предложен алгоритм эндодонтического лечения в зависимости от этих изменений

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволили обосновать новый метод эндодонтического лечения с использованием вакуума (Патент на полезную модель № 41607 «Устройство для вакуумного пломбирования зубов», зарегистрирован 10 ноября 2004 года) Внедрение эндовакуумного алгоритма эндодонтического лечения в эндодонтическую практику обеспечивает высокую эффективность санации очага хронического воспаления при деструктивных формах хронического периодонтита за счет гарантированного очищения просвета корневой системы, трехмерной обтурации и стимулирования репаративной регенерации очага периапикаль-ной деструкции костной ткани На основании данных исследований были сформулированы практические рекомендации по хемомеханическои обработке корневого канала в зависимости от нозологической формы осложнения кариеса зубов, разработана эффективная методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита - сочетанная вакуум-медикаментозная периапикальная терапия Даны практические рекомендации для врачей-стоматологов по тактике лечения хронического периодонтита в зависимости от размера очага периапикальной деструкции с использованием эндовакуум-ной технологии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Традиционные технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов имеют недостаточную эффективность вследствие необеспечения условий качественного очищения и объемного обтурирования корневой системы корня зуба

2 Обоснована технология эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума, которая в сравнении с традиционными методиками позволяет обеспечить более полное очищение системы корневого канала, его объемное заполнение и способствует оптимизации репаративных процессов в периапикальных тканях

3 Включение в комплекс эндодонтического лечения эндовакуумных технологий позволяет повысить эффективность лечения осложнений кариеса постоянных зубов, обеспечить редукцию периапикальных изменений при лечении деструктивных форм хронического периодонтита

Апробация работы. Результаты исследований были представлены на 11 Всероссийском эндодонтическом форуме (Новосибирск, 2003), ежегодной конференции «Современные технологии в стоматологии» (Томск, 2003), X Всероссийской научно- практической конференции стоматологов (Москва, 2003), IX съезде Стоматологической ассоциации России (Москва, 2004), Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), V городской научно-практической конференции врачей рентгенологов (Кемерово, 2007), ежегодной конференции «Здравоохранение-2007» (Ке-

мерово, 2007), городской научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении» (Кемерово, 2007), областной конференции патологоанатомов (Кемерово, 2007), ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2007) Апробация работы была проведена на межкафедральном совещании кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета 27 апреля 2007 года

Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений Кемеровской области ООО «Стоматологическая клиника «Диамант» (г Кемерово), городская стоматологическая поликлиника МУЗ ГСП № 1 (г Кемерово), ООО «Медицинский центр «Медиком» (г Кемерово), в учебный процесс кафедры стоматологии ФППС КемГМА и кафедр хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии и патологической анатомии НГМУ

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, из которых 10 работ в изданиях рекомендуемых ВАК, получен патент на полезную модель

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников отечественных авторов и 207 -зарубежных авторов Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста Диссертация иллюстрирована 103 рисунками, 25 таблицами

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Обследовано 1 114 пациентов с осложнением кариеса постоянных зубов Женщины составили 62,1 % (692 человека), мужчины — 37,9 % (422 человека) Возраст пациентов составлял от 18 до 40 лет, средний возраст пациентов - 36,2 года У 1 114 пациентов было проведено лечение 1 140 зубов по поводу хронического периодонтита и хронического пульпита с использованием различных вариантов медико-инструментального эндодонтического лечения с применением современных технологий и их различных комбинаций

Обследование пациентов проводилось по углубленной программе с изучением общих анамнестических данных, оценкой состояния органов и тканей полости рта, данных рентгенологического, денситаметрического, гистологического исследований зубов и периапикальных тканей

Эндодонтическое лечение зубов по поводу осложнений кариеса зубов и дальнейшее диспансерное наблюдение проводились на базе медицинского

центра «Медиком» и ООО «Стоматологическая клиника «Диамант», г Кемерово Патоморфологические исследования проводились на базе кафедры патологической анатомии НГМУ

Пациенты были разделены на группы в группу «хронический пульпит» вошли пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение 546 зубов по поводу хронического фиброзного пульпита Группу «хронический периодонтит» составили пациенты, которым было проведено лечение 594 зубов по поводу хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита

Группа «хронический пульпит» состояла из 546 человек (49 % от всеч обследованных, 239 мужчин и 307 женщин), группа «хронический периодонтит» состояла из 568 человек (5 J % от числа всех обследованных, 183 мужчин и 385 женщин)

Эндодонтическое лечение проводилось по 8 алгоритмам в каждой из двух клинических групп «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» (табл 1)

1-я подгруппа (70 зубов) инструментальная обработка проводилась ручными эндоинструментами до 30-40-го размера в технике «от коронки вниз» без использования гипохлорита натрия и ЭДТА-препаратов Ирригация проводилась дистиллированной водой

2-я подгруппа (70 зубов) инструментальная те\ника препарирования корневого канала аналогичная подгруппе 1, но с ирригацией 3 % раствора гипохлорита натрия в сочетании с введением эндолюбликанта «RS-prep»

3-я подгруппа (70 зубов) медикаментозно-инструментальный алгоритм обработки корневого канала аналогичен подгруппе 2, но с финальной обработкой корневого канала ультразвуковым файлом системы «Caví Endo» в течение 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно-поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм)

4-я подгруппа (53 зуба) эндомеханическое препарирование корневого канала Rotary GT, RaCe с использованием ЭДТА-содержащего препарата «RS-Ргер» и ирригацией 3 % раствора гипохлорита натрия

5-я подгруппа (667 зубов) были обработаны аналогично 4-й подгруппе, дополнительно была использована ультразвуковая обработка корневого канала с целью окончательного микроструктурного очищения ультразвуковым файлом системы «Caví Endo» в течение 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно-поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм)

6-я подгруппа (72 зуба) были обработаны Rotary GT, RaCe В качестве ирриганта применялась дистиллированная вода

7-я подгруппа (66 зубов) препарирование корневыч каналов проводилось с применением системы «Canal Leader», в которой осуществлялась постоянная ирригация 0,4 % раствора гипохлорита натрия, дополнительно в безжидкостном режиме использовался «RS-prep» Окончательная ирригация корневого канала проводилась водой

8-я подгруппа (72 зуба) обработка корневых каналов проводилась системой «Canal Leader» с ирригацией 0,4 % раствором гипохлорита натрия, с применением эндолюбликанта RS-prep и окончательной обработкой ультразвуковыми файлами с дистиллированной водой

Таблица 1

Варианты медикаментозио-инструментальной обработки корневых каналов постоянных зубов при лечении осложнении кариеса

Группа Алгоритм обработки

1 2 3 4 5 6 7 8

«Хронически!! пульпит» (п = 546 ^убов) количество 3)б0В (п)

70 70 70 53 73 72 66 72

«Хронический периодонтит» (п =594 зуба) 594

Примечание 1, 2, 3 8 - номер группы медикамент олю-инстручеитальнои обработки

В группах «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» при каждом 113 8 алгоритмов медикаментозно-инструментальной обработки дальнейшее пломбирование корневых каналов происходило 5 методиками (табл 2)

1 1-18 подгруппа — пломбирование корневых каналов методикой одиночного гуттаперчевого штифта с использованием силанта «АН+»

2 1-28 подгруппа — пломбирование корневых каналов методикой холодной латеральной конденсации гуттаперчевых, штифтов на «АН +»

3 1-3 8 подгруппа - пломбирование корневых каналов методикой холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов, где в качестве силанта использовалась эндометазоновая паста

4 1-48 подгруппа - пломбирование корневого канала методикой термопластичной гуттапечи «Термафил» на силанте «АН +»

5 1-5 8 подгруппа - пломбирование корневых каналов методикой внут-риканальной вакуумной обтурации силанта «АН +» с последующей холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов

Таблица 2

Алгоритмы обработки и обтурацин корневых каналов постоянных зубов при лечении хронического пульпита

Методика обтурацин АЛГОРИТМ ОБРАБОТКИ

1 2 3 4 5 6 7 8

количество зубов (п)

1 1-1 8 15 13 15 11 15 15 15 12

2 1-2.8 13 15 15 10 15 15 12 14

3 1-3 8 15 13 15 10 15 15 13 12

4.1—4 8 15 15 15 и 15 13 10 15

5 1-5 8 13 15 15 10 11 14 12 18

Примечание 1 1-1 8, 2 1-2 8, 5 1-5 8 — методики пломбирования корневыч каналов в подгруппах эндодонтической обработки с «1» по «8»

В группе «хронический периодонтит» использовали единый 5-й алгоритм медикаментозно-инструменталыюй обработки корневых каналов с последующим пломбированием их по соответствующим 5 методикам (табл 3)

Таблица 3

Алгоритмы обтурацин корневых каналов постоянных зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита

Методика обтурацин 1.5 2.5 3.5 45 55

Количество зубов (алюритм № 5) 124 110 120 НО 130

Пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение зубов по поводу хронического периодонтита и хронического пульпита, находились на диспансерном наблюдении Нам было важно проследить и сравнить результаты лечения зубов в этих клинических группах, с различными методиками лечения и обтурацин корневых каналов спустя 2 и 4 года В группе «хронический пульпит» количество зубов, исследуемыч в течение 2 лет, составило 308 (группа 11), из них подгруппу 111 составили 192 зуба, пролеченные по традиционным алгоритмам, а подгруппу IIII- 116 зубов, пролеченных по эндовакуумному алгоритму Диспансеризация в течение 4 лет была проведена у 238 зубов (группа 1II), из них подгруппу 1 II I составили 138 зубов, пролеченных по традиционным алгоритмам, а IUI —

100 зубов с использованием эндовакуумного алгоритма, подробнее данные представлены таблице 4

Всем этим пациентам было проведено эндодонтическое лечение по 8 вышеперечисленным алгоритмам медикаментозно-инструментальной обработки корневого канала и 5 вариантам обтурации Пациенты с хроническим периодонтитом также находились на диспансерном наблюдении 2 и 4 года Группу 111(381 зуб) составили пациенты, которым были вылечены зубы 2 года назад, группа IIII (213 зубов) была сформирована из пациентов, которых наблюдали 4 года

Таблица 4

Распеределенне по группам диспансеризации

Группа Подгруппа Диспансеризация 2 года Диспансерщация 4 года

№ 1 Хронический пульпит (п = 546) 11 (п = 308) 111 - 192 зуба 1111- 116 зубов -

111 (п = 238) - IIII-138 зубов 1II I- 100 зубов

№ 2 Хронический периодонтит (п = 594) 111 (п = 381) Подгруппа 111 I -98 зубов (эндоваку-умньш алгоритм) -

Подгруппа II111 -283 зуба(традиционный алгоритм) -

1111 (п = 213) - Подгруппа 11111 - 57 зубов (эндова-куумный алгоритм)

- Подгруппа IIII11 - 156 зубов (традиционный алгоритм)

При этом в подгрупппе II11 98 зубов были пролечены с использованием новой комбинированной эндовакуумной технологии и традиционной медика-ментозпо-инструментальной обработкой (5-й алгоритм), а в подгруппе IIIII 283 зуба были обработаны традиционно с использованием механического (никелид-титановыми инструментами) медико-инструментального алгоритма и финально ультразвуковыми файлами В группе IIII (213 зубов) наблюдались 57 зубов (подгруппа II ИI), в которой был использован алгоритм эндовакуумного лечения, а в лечении 156 зубов (подгруппа IIIIII) применялся алгоритм лечения, аналогичный алгоритму группы II 1.11

Пациенты с хроническим периодонтитом были обследованы на предмет восстановления деструктивных изменений в периапикальной области до и после временной корневой обтурации препаратом «Каласепт». Сроки временной корневой обтурации составляли 4 недели. При этом в подгруппах II.1.1 и II.И.I механизм введения препарата был эндовакуумный. Объектом исследования была зона в радиусе 2 мм от рентгенологической верхушки корпя зуба. Нас интересовала динамика изменений минеральной плотности костной ткани в периапикальной области через 2 и 4 года после проведенного лечения. При наличии очага деструкции костной ткани более 7 мм и деструкции апикального сужения корневого канала после вакуум-терапии проводилась апек-сфиксация МТА-содержащим материалом Триоксидент.

13 нашей работе для выполнения эндовакуумного лечения использовался эндовакуумный наконечник для эндохирургических манипуляций (аспирации и ирригации) российской научно-производственной компании «Крыло» (г. Воронеж). Прибор сертифицирован и имеет маркировку СЕ, изготовлен из титана и высокотехнологичного пластика (рис. 1). Два режима (аспирации и ирригации) совместно и отдельно можно использовать с помощью отдельных кнопок.

Рис. I. Техническое обеспечение эндовакуумного алгоритма 12

Данный наконечник подсоединялся к источнику вакуума — ХО-450-1 (ГОСТ Р 50444, ГОСТ Р 50267 0, ГОСТ Р ИСО 10079 1) производства СНИ-ИЦМТ В качестве ирригационного раствора использовали водный раствор 0,05 % хлоргексидина Вся система в собранном виде обеспечивает контролируемые значения вакуума

Клинически методика выполнялась следующим образом проводилось эндодонтическое лечение зуба с выполнением запланированного медико-инструментального алгоритма В подготовленном корневом канале герметично фиксировалась с помощью материала «Клип» эндодонтическая ас-пирационная канюля диаметром 1 или 2 мм (в зависимости от исходного состояния канала) Эта канюля заранее была подсоединена к эндовакуумно-му наконечнику «Крыло» с помощью прозрачной силиконовой трубки длинной 5-6 мм, что позволяет визуально контролировать подаваемый раствор и эвакуируемые массы

В нашем исследовании были использованы различные значения вакуума с учетом физиологических данных и ранее проводимых экспериментальных исследований эффектов вакуума на ткани периодонта (Дедова Л Н, Денисова Л А, 1987, 1991, 2003, 2005) и грануляционную ткань (Давыдов Ю А , Ларичев А Б , 1999), а также клинико-экспериментальных данных (субъективные болевые ощущения пациентов, клинические данные) Продолжительность процедур и величина вакуума (в пределах указанных значений) индивидуально подбирались на каждом пациенте в зависимости от стойкости капилляров (путем воздействия вакуумом на ткани десны от 15 с до 1 мин до получения экстравазата)

Вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт ст) был использован для выполнения эндовакуумного алгоритма очищения и пломбирования корневых каналов при лечении пульпитной патологии (то есть до момента повреждения стенки глубоких капилляров) Экспозиция составляла от 15 с до 1 мин по три процедуры

При эндовакуумном лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита значения вакуума были от 15 кПа (115 мм рт ст) и до 65 кПа (что соответствует 500 мм рт ст) Экспозиция составляла от 15 с до 1 мин, количество процедур 3 (в соответствии с рекомендациями Дедовой Л Н. и Денисовой Л А , 2003), с интервалом в 3-4 дня (до устранения экссудативных явлений из периапикальной области в просвете канала) Далее проводилась эндовакуумная временная обтурация кальцийсодержащим препаратом (на 4 недели) После этого корневой канал снова очищали с использованием вакуума Далее корневой канал пломбировали с использова-

нием вакуума и традиционного алгоритма обтурации При проведении этапа постоянной обтурации корневого канала, после этапа временной корневой обтурации (при условии апексфиксации верхушечного отверстия корневого канала) и очищения корневого канала, устанавливали значение вакуума, равное 7,5 кПа, и проводили обтурацию силантом с латеральной обтурацией канала гуттаперчей

Методика эндовакуумного лечения на этапах лечения хронического периодонтита проводилась без обезболивания для контролирования болевой реакции, тем самым определяя допустимое верхнее значение вакуума

В клинико-рентгенологических исследованиях мы проводили деиси-тометрическую оценку плотности костной ткани очага периапикальной деструкции костной ткани при выполнении различных алгоритмов эндодон-тического лечения с использованием анализатора фирмы «Jobo» Colorline 5000, работающий в режиме измерения плотности, снабженный фотоувеличителем «Magnifax 4», объективом Kreuznach 1 4/50 Исследование проводилось у лиц без сопутствующей соматической патологии

Денситометрическое исследование 1 140 зубов и периапикальных тканей было проведено у 1 114 пациентов на следующих этапах наблюдения -до начала лечения (n = 1 140 зубов),

— после временной корневой обтурации корневого канала кальцийсо-держащим препаратом (п = 594 зуба),

— пломбирование корневого канала (с использованием различных методик) (n = 1 140 зубов),

— спустя 2 и 4 года после лечения (п = 1 140 зубов) Исключительное внимание в нашей работе мы отводили исследованиям

состояния тканей апикальной области корня зуба, периодонта и очага периапикальной деструкции костной ткани на различных этапах эндодонтическо-го лечения зуба по поводу хронического периодонтита

In vitro нами проводилось микроскопическое изучение состояния корневого канала на различных этапах эндодонтического лечения при различных параметрах медико-инструментальной обработки (вышеперечисленных 8 алгоритмах) Исследование проводилось на 130 зубах in vitro, которым было проведено эндодонтическое лечение по 8 алгоритмам медикаментоз-но-инструментальной обработки и были запломбированы корневые каналы по 5 методикам. Распределение зубов и методик обработки и обтурации корневых каналов продемонстрированы в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Распределение зубов по методикам обработки корневых каналов при микроскопическом исследовании

Алгоритм обработки 1 2 3 4 5 6 7 8

Кол-во зубов(п) 12 12 11 12 30 12 И 30

Таблица 6

Распределение зубов по методикам обтурации (в соответствии с методикой обработки корневого канала) при микроскопическом исследовании

Методика обтурации Алгоритм обработки (кол-во зубов)

1 п = 9 2 п = 9 3 п = 8 4 п = 9 5 п = 27 6 п = 9 7 п = 8 8 п = 27

1 2 2 2 2 5 2 2 5

2 2 1 2 2 5 2 1 5

3 1 2 2 2 5 1 1 5

4 2 2 1 1 7 2 2 6

5 2 2 1 2 5 2 2 6

Также нам представлялось важным микроскопически оценить результаты эндодонтического лечения, которое было выполнено в течение последних 5 лет по поводу хронического периодонтита и имело отрицательный результат - зубы были удалены Такую группу составили 64 зуба Из них 9 зубов, по данным рентгенологического исследования, имели величину периапикальной деструкции до 7 мм (группа А), у 7 зубов размер периапикальной деструкции составил более 7 мм (группа В), остальные зубы составили группу, в которой изучали состояние как самих корней, так и фрагментов вместе с ними удаленных тканей, заполняющих очаг периапикальной деструкции Такую группу составили 48 зубов (группа С)

Все удаленных 64 зуба были исследованы микроскопически как на предмет вида, качества обтурации корневого канала, так и на состояние апикально-периапикальной области

Особое внимание мы обратили на исследование группы С По данным рентгенологического исследования, до удаления зубов размеры очага периа-

пикальной деструкции были различными 22 зуба с размером периапикальной деструкции до 7 мм и у 26 зубов размер очага периапикальной деструкции был более 7 мм Все 48 образцов были исследованы, данные сведены в таблицу 7

Таблица 7

Распределение образцов в микроскопическом исследовании

Ранее эндодонтнческн Ранее эндодонтнческн

пролеченные леченные и удаленные

и удаленные зубы с псрилпнкллг.пымн тканями

деструкция деструкция деструкция деструкция

костной костной костной костной

ткани ткани ткани ткани

до 7 мм более 7 мм до 7 мм более 7 мм

Кол-во зубов п = 9 п = 7 п = 25 п = 23

Апикальная Апикальная Апикальная Апикальная

часть часть часть часть

Коронковая Коронковая Коронковая Коронковая

Область часть часть часть часть

исследования Апикальное Апикальное Апикальное Апикальное

сужение сужение сужение Мягкие ткани прикорневой деструкции сужение Мягкие ткани прикорневой области

Гистологическое изучение состояния тканей зуба и участков очага периапикальной деструкции проводилось после удаления Для проведения микроскопического исследования зубы спустя сутки после обтурирования корневых каналов были помещены в 10 % раствор нейтрального формалина на 3 суток для фиксации Далее производилась декальцинация зубов в 10 % растворе азотной кислоты в течение 10 суток Полученные образцы проводились по стандартной методике в серии спиртов возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле, заливали в парафин Приготовленные на санном микротоме МС-2 серийные срезы в продольном и поперечном сечении толщиной 57 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином (по Ван-Гизону), по Шморлю (Меркулов Г А, 1969, Волков О В , Елецкий Ю К, 1971) Гистологические препараты исследовали с помощью светового микроскопа «Leica DME» при увеличениях от 40 до 400 раз на базе кафедры патологической анатомии НГМУ

Гистаморфометрию проводили с помощью программно-микроскопного комплекса, который включал в себя световой микроскоп «ZEISS-Axiolab», цифровую видеокамеру «АхюСат» и компьютер Pentium 4 Для обработки полученных данных использовали стандартное программное обеспечение Office 2000 (Microsoft, USA) и специализированную статистическую программу «Ахю Vision Manual Release 3 1» (Cari ZEISS, BRD) При увеличении в 200 раз на серийных срезах образцов зубов оценивали долю (%) периметра корневого канала с разной степенью его герметизации (обтурации гермети-ком) в соответствии с 5 алгоритмами обработки При увеличении в 400 раз на серийных срезах образцов зубов, ограничив на компьютерном изображении стандартную площадь 400 мкм2, путем случайных наложений подсчитывали численную плотность (Nv) дентинных канальцев, заполненных герметиком, в группах зубов в соответствии с 5 алгоритмами обтурации

Микроскопическое исследование верхушки корня удаленного зуба с деструктивной формой периодонтита и мягких тканей периапикальной области позволило определить зависимость размера деструкции костной ткани и характера разрушения корня зуба от выраженности воспалительных изменений, для чего определяли численную плотность (Nv) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите

До и после эндодонтической обработки зубов проводилась вакуумная рентгеноконтрастная рентгенография с целью выявления топографических особенностей строения корневой системы Рентгеноконтрастом был выбран немецкий препарат «Ультравист 300» (Шеринг), обладающий высокой степенью визуализации, в качестве активного вещества в нем используется иопромид, неионное рентгеноконтрастное средство На 1 мл водного раствора приходится 0,623 г иопромида, что соответствует 300 мг йода

Все зубы, эндодонтически уже подготовленные, для проведения эксперимента были герметично зафиксированы в емкости, заполненные полиси-локсановым слепочным материалом. В полости зуба герметично (материалом «Клип») устанавливалась игла от одноразового шприца В иглу устанавливался инсулиновый шприц и производилась аспирация воздуха из корневой системы Поршень шприца закрепляли в отжатом состоянии Пластиковую часть иглы прокалывали инсулиновым шприцем, заполненным водным рент-геноконтрастным веществом, и подавали раствор В условиях отрицательного давления препарат пассивно поступал во все поднутрения Данная методика позволила визуализировать доступные микроканальцы, существование которых по рентгеновскому снимку невозможно было выявить

Статистическая обработка результатов исследования заключалась в расчете интенсивных и экстенсивных относительных показателей средних

величин, полученных при денеитометрическом и морфологическом исследовании, коэффициента линейной корреляции по критерию Пирсона в группах морфологического и клинико-рентгенологического исследования и оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (р < 0,05) Статистическая обработка данных производилась с применением прикладных статистических программ Microsoft EXCEL версия 7 0 для WINDOWS ХР, «Statistica» и «Biostat»

Результаты собственных исследований

В группе пациентов, обследованных по поводу хронического пульпита проследили денситоштрические изменения в периапикальных тканях после эндодонтического лечения по выполняемым алгоритмам обработки и обту-рации в группах 11 и III

По данным анализа денситометрических исследований, в группах пациентов через 2 и 4 года наблюдения были отмечены изменения, характеризующие редукцию костной ткани в периапикальной области или, наоборот, ее деструкцию,

В подгруппах 2 2-2 8 результаты свидетельствуют о выраженных репа-ративных изменениях в периапикальной области Относительный показатель редукции (ОПР) составил от 41,2±2,4 до 57,7±2,2 % в зависимости от использованного алгоритма Это свидетельствует о том, что произошло уплотнение тканей в периапикальной области в ответ на проведенную терапию (стало возможным вследствие отсутствия раздражающего (механического, инфекционного) фактора и как реакция пролиферации костной ткани при отрыве сосудисто-нервного пучка)

Аналогичные процессы происходили в подгруппах 4 2-4 8 ОПР составил от 70,2±2,9 до 83,3±4,2 % Особенно обращает на себя внимание группа зубов, в которой обтурация системы корневого канала была выполнена методом эндовакуумной герметизации (подгруппы 5 2-5 8, где ОПР был максимальным и составил от 72,2±3,2 до 87,1±2,2 %), что обеспечивает хорошие условия очистки и запечатывания корневого канала и соответственно создает предпосылки репаративной регенерации костной ткани и отсутствия развития воспаления в периапикальной области

Невысокий процент репарации костной ткани был в подгруппе 5 1 -23,5±1,1, что объясняется недостаточной хемомеханической обработкой корневого канала и, как следствие, неполноценной обтурацией корневого канала даже в условиях вакуума, что в дальнейшем может стать причиной реакции воспаления Но, в отличие от аналогичных алгоритмов 1 1,21,3 1,41, ОПР существенно достоверно отличался

В подгруппе 1 1 показатель редукции костной ткани отрицательный, что указывает на неблагоприятный исход лечения, связанный с недостаточной хе-

18

момеханической обработкой корневого канала зубов в этой группе и неполноценной обтурацией корневого канала методом одиночного штифта

В подгруппах 1 2-1 8 показатель редукции костной ткани хотя и положительный - от 2,3±0,8 до 9,4±0,8 %, но недостаточный, чтобы считать это полноценной регенерацией костной ткани, поскольку показатель не достигал значения в контроле Учитывая данное обстоятельство, необходимо продолжить диспансерное наблюдение за этой группой

В подгруппе 2 1 процессов редукции костной ткани денситометричес-ки отмечено не было, что свидетельствует об отсутствии репаративной реакции в периапикальной области в ответ на проведенную терапию Данный факт указывает на необходимость обязательной медикаментозной обработки поверхности корневого канала, особенно в апикальной части, на что указывают в своих исследованиях Н С Жохова (1997), Е В Боровский (1998) и др

В подгруппах 3 1-3 8 показатель редукции костной ткани низкий (от 1,7±0,8 до 3,3±0,3 %), поскольку обтурация корневого канала с использованием эндометазоновой пасты не обеспечивает надежного инертного запечатывания апикальной стриктуры корневого канала Компоненты, входящие в состав этого материала, не соответствуют требованиям биологической инертности (параформальдегид, дексаметазон, гидрокортизон и другие компоненты), что было подтверждено в работах С Коэна (2000)

Выполнение эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита преследует цели не только тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, воздействия на содержимое микроканальцев, но и тщательной очистки корневого канала в апикально-пе-риапикальной области и трехмерность запечатывания корневого канала на всем протяжении, особенно в апикальной части Исследования показывают, что при лечении хронического периодонтита даже после выполнения хемо-инструментальной обработки корневого канала находящиеся в микроканальцах бактерии и их токсины способствуют дальнейшему развитию деструктивных процессов в тканях периодонта и сенсибилизации организма Особенно в области деструктивных изменений верхушки корня зуба, когда инструментально не представляется возможным выполнить поставленные задачи Данный факт указывает на необходимость проведения дополнительных мероприятий по комплексной «стерилизации» сложной системы корневого канала в апикально-периапикальной области (Вуз^ош А , 1985)

У пациентов, леченных по поводу хронического периодонтита, было ден-ситометрически исследовано состояние костной ткани в периапикальной области в процессе лечения по выбранному алгоритму медикаментозно-инстру-ментальной обработки

Анализ изменений минеральной насыщенности костной ткани в периапи-кальной области у таких пациентов с временной обтурацией корневых каналов кальцийсодержащим материалом «Каласепт» сроком на 4 недели выявил усиление процессов репаративной регенерации показатель минеральной насыщенности костной ткани возрос в среднем на 31,4 % в сравнении с данными пациентов, где не был использован эндовакуумный метод лечения Данный факт согласуется с результатами исследований А Ф Коваленко (1992) Он также указывает на повышенное усвоение ионов кальция костной тканью при вакуум-лечении

В группе пациентов, где был использован эндовакуумный метод обработки корневого канала и эндовакуумное введение препарата «Каласепт», показатель редукции составил 66,7 %, что произошло за счет значительного усиления репаративных реакций клеточных элементов костной ткани в пери-апикальной области под воздействием отрицательного давления, о чем свидетельствуют денситометрические исследования К тому же гарантированное удаление инфицированного содержимого из апикально-периапикальной области при ирригационно-аспирационном режиме использования наконечника «Крыло» создает лучшие условия для реализации процессов репаративной регенерации кости в очаге деструкции

В группах исследования III и IIII медикаментозно-инструментальные алгоритмы лечения были едины, за исключением подгрупп IIII и IIIII, где был использован алгоритм эндовакуумного лечения Данные денситометри-ческого исследования очага периапикальной деструкции костной ткани исследуемых подгрупп были следующими (табл 8)

Денситометрическое исследование показало, что степень минеральной насыщенности костной ткани периапикальной области в очаге деструкции спустя 2 года выше в подгруппе, где был выполнен эндовакуумный алгоритм лечения (479,8±4,9, р < 0,05), он практически приближен к эталонному значению 469,6±3,4, р < 0,05 Относительный показатель редукции (ОПР) составил 75 %, а через 4 года он достиг значения 98,8 %, при том, что в подгруппе наблюдения, где не был использован эндовакуумный метод относительный показатель редукции через 2 года - 56,9 %, а через 4 года - 89,5 % (табл 8)

Вакуумная контрастная рентгенография выявила, что в состоянии вакуума подаваемый рентгеноконтраст затягивался во все микроответвления очищенной корневой системы, о чем свидетельствовали выполненные контрольные рентгеновские снимки до и после эндодонтической обработки В результате исследования топографии корневой системы зубов нами отмечено, что наилучший очищающий эффект был в группах 8,5 и 3, наилучшие очищающие результаты инструментальной обработки корневого канала обеспечиваются при комбинированном использовании ЭДТА-содержащего препарата и

Таблица 8

Данные денситометрического исследования костной ткани периапикальной области зубов при лечении хронического периодонтита (М±ш)

Подруппа МН эталона МН до лечения МН после обтурации ОПР, % МН через 2 года ОПР 2, % МН через 4 года ОПР 4, %

Алгоритм эндовакуу много лечения 469,6±3,4 514,1±3,2 483,6±5,2 66,7±1,8° * 479,8±4,9 75,2±2,9 ° 470,9±5,0* 98,8±4,1*

Алгоритм лечения без эндо-вакуума 467,2±4,6 511,2±4,9 494,5±4,5 31,4±1,9 485,2±5,2 5б,9±2,1 471,4±4,7* 89,±3,2*

Примечания

МН — денситометрический показатель минеральной насыщенности костной ткани очага исследования,

ОПР - относительный показатель редукции костной ткани после проведения этапа временной обтурации кальцийсодержа-

щим препаратом,

ОРП 2 - относительный показатель редукции костной ткани через 2 года после лечения, ОПР 4 - относительный показатель редукции спустя 4 года после лечения * — Достоверные различия показателей динамики наблюдения в группе наблюдения

° — Достоверное отличие показателя одного алгоритма обработки от аналогичного показателя другого алгоритма

3 % раствора гипохлорита натрия и в финальном завершении ультразвуковой обработкой Боковые коллатерали, которые были заполнены рентгеноконтрас-том, в клинической ситуации могут стать причиной боковой резорбции костной ткани, и тогда эндовакуумная методика лечения и обтурации корневого канала может оказаться единственно возможной из консервативных методов лечения, гарантируя результат

Проведение вакуумной контрастной рентгенографии у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом показало, что из 141 случая исследования зубов в 11 случаях (7,8 %) имело место вовлечение в воспалительный процесс верхнечелюстных пазух вследствие выстояния в их просвет корней зубов, находящихся на лечении Соответственно проведение вакуумной контрастной рентгенографии обеспечивает стоматолога дополнительными объективными данными в выборе тактики лечения

При проведении микроскопического исследования в группах наблюдения по качеству медикаментозно-инструментальной обработки корневого канала мы обращали внимание на чистоту обработанной стенки, отсутствие органических конгломератов, гладкость, плавность контура стенки канала

Микроскопическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с 1-м алгоритмом медикаментозно-инструментальной обработки выявила большое количество органических волокон на всем протяжении канала с преимущественным скоплением их в апикальном направлении Стенки корневого канала были неровные, с поднутрениями, в которых сохранились дезорганизованные ткани корневого дентина Морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в 1-й подгруппе выявила неудовлетворительные результаты обработки на 87,6±0,8 % периметра изучаемой поверхности, удовлетворительное качество обработки было отмечено лишь на 12,3+3,7 % периметра корневого канала Присутствие в большом количестве дентинных опилок объясняется погрешностью в фармацевтической обработке корневого канала при данном алгоритме медикаментозно-инструментальной обработки Наличие поднутрений на поверхности корневого канала указывает на необходимость создания сглаживающего инструментального конуса, поскольку 2 % конусность корневого канала в данном случае не всегда позволяет обеспечить доступ к полному удалению дезорганизованного дентина

В образцах 2-й подгруппы, обработанных ручными инструментами в сочетании с ЭДТА-содержащим препаратом и гипохлоритом натрия, поверхность корневых каналов была достаточно чистой, но в апикальной части все-таки сохранялись органические волокна и опилки Стенки корневого канала на всем протяжении так же были неровными, удаление разрушенного корневого дентина неравномерное, кое-где сохранялись поднутрения Морфомет-рические результаты изучения образцов этой группы указывают, что введение

элементов химической обработки корневого канала обеспечило уже на 11,5+ 3,1 % периметра поверхности канала хорошие результаты очистки Созданная 2 % конусность корневого канала не во всех случаях обеспечивала сглаженность контура, поскольку присутствовали поднутрения, соответственно неудовлетворительные результаты очищения корневого канала были на 44,7+ 1,5 % поверхности корневых каналов На 43,7±2,8 % периметра корневого канала качество обработки было удовлетворительным, поскольку присутствовали небольшие фрагменты органических опилок и неровность контура

Хороший результат был отмечен при исследовании срезов образцов 3-й подгруппы Опилок, органических волокон не было, стенка канала была ровной, но местами выявлялся дезорганизованный корневой дентин Морфомет-рическая оценка качества очищения корневого канала образцов этой группы выявила лучшее качество обработки в сравнении с предыдущими группами

Введение в алгоритм обработки этапа микроструктурного ультразвукового очищения корневого канала обеспечило почти полное удаление органических остатков отработанного дентина и сглаженность контура канала 17,7±2,9 % периметра поверхности корневого канала было обработано «чисто», а на 66,3± 1,7 % поверхности имелись небольшие фрагменты органического дентина, что объясняет необходимость создания дополнительных условий для эвакуации отработанных опилок и более полноценного доступа ЭДТА-содержащего препарата и раствора гипохлорита натрия (увеличение конусности канала) В апикальной трети корневого канала (15,9±3,9 % всего периметра поверхности корневого канала) качество очистки было неудовлетворительным, поскольку присутствовало большое количество органических остатков, а сама поверхность корневого дентина была неровной

Особенно хороший очищающий эффект отмечен в 4-й подгруппе контур корневого канала был ровным, отсутствовали опилки и органические волокна Использование хелатизирующего и органико-растворяющего препарата обеспечило максимальную равномерность и глубину очистки просвета и стенки канала В апикальной части корневого канала результат был тот же, однако пристеночно были обнаружены опилки в небольшом количестве При данном алгоритме обработки 55,6±3,2 % поверхности периметра канала были чистыми и гладкими в результате глубокого проникновения химических агентов и устранения органических остатков, а создание 6 % конуса корневого канала полностью сгладило поверхность корневого канала На 41,9±2,8 % периметра поверхности корневого канала качество очистки было удовлетворительным вследствие незначительных неровностей стенки и наличия небольших фрагментов органических остатков Лишь 2,5±0,7 % всего периметра (в апикальной части корневого канала) было очищено со значительной погрешностью -присутствовало большое количество органических остатков

В 5-й подгруппе результаты обработки были отличными на всем протяжении корневого канала Морфометрическая оценка качества очищения выявила, что на 90,7+1,9 % всего периметра стенка корневого канала была ровной и гладкой, органические опилки отсутствовали На 9,3+1,0 % поверхности всего периметра (в апикальной части корневого канала) одиночные органические опилки, однако, встречались Неудовлетворительных результатов обработки корневого канала отмечено не было

В 6-й подгруппе при медико-инструментальной обработке каналов не было использовано ни гипохлорита, ни ЭДТА-содержащего препарата, а в качестве ирриганта применяли дистиллированную воду В результате микроскопическое качество очищения канала было неудачным — в корневом канале выявлялись множественные органические опилки и волокна, а в апикальной зоне часто была сформирована органическая пробка Морфометрическая оценка качества обработки корневого канала подтвердила эти данные Так, только на 8,4±1,6 % периметра обработанной поверхности корневого канала было отмечено отсутствие органических опилок и гладкость контура Даже создание 6 % конусности корневого канала не обеспечило полного удаления дентинных остатков, что привело к образованию конгломератов из органических опилок и неравномерному контуру поверхности канала, соответственно на 66,0± 0,9 % протяженности поверхность канала была обработана неудовлетворительно, особенно в апикальной части На 25,6+1,9 % поверхности качество обработки корневого канала было удовлетворительным вследствие незначительного скопления органических опилок

Похожий с 4-й и 5-й подгруппами результат обработки был при 7-м и 8-м алгоритмах обработки корневых каналов Отличие было в том, что контур канала был не таким прямолинейным и не было поднутрений на поверхности канала после его обработки с использованием системы «Канал-лидер» по данному алгоритму В 7-й подгруппе в апикальной части были отмечены единичные обрывки волокон Так при обработке корневого канала по 7-му алгоритму на 27,5±1,9 % всего периметра были отмечены чистые и ровные стенки канала, а при добавлении в 8-й алгоритм ультразвуковой шлифовки для микроструктурного очищения поверхности корневого канала увеличилась протяженность хорошо обработанной поверхности до 80,1 ±2,1 % Соответственно незначительные обрывки органического содержимого и неровность контура были обнаружены на 62,6+0,9 % периметра образцов, обработанных по 7-му алгоритму, использование ультразвуковой шлифовки канала позволило снизить данный показатель уже до 19,5±2,4 %

В апикальной части корневого канала образцов, обработанных по 7-му алгоритму, на 9,9±1,7 % поверхности результат был неудовлетворительным встречалось много органических опилок и неровность поверхности Меди-

каментозно-инструментальная обработка по алгоритму 8 с использованием постоянной ирригации гипохлорита натрия и ультразвуковой шлифовкой канала, когда создается эффект турбулентности жидкости в корневом канале, снизила показатель неудовлетворительного качества обработки поверхности до 0,5±0,1 %

Полученные данные демонстрируют, что наилучший результат медика-ментозно-инструментальной обработки корневого канала был достигнут при выполнении 4, 5 и 8-го алгоритмов обработки

Далее мы проследили зависимость характера изменений дентина корня зубов, удаленных по поводу хронического периодонтита и по ортодонтичес-ким показаниям, от техники инструментальной обработки корневого канала, экспозиции ирриганта (гипохлорит натрия) и использования ЭДТА-содержа-щего препарата Толщина слоя дезорганизованного дентина (опилки, волокна, разрушенный дентин) при расширении корневого канала до 30,35 и 40-го размера ISO была разной (табл 9)

Анализируя представленные данные, отметим, что максимально очищающий эффект стенки корневого канала был достигнут при сочетанном использовании ЭДТА-содержащего препарата, ирригации гипохлорита натрия в течение 30 минут и при расширении корневого канала по 3, 5 и 8-му алгоритмам (минимум на 5 номеров)

При обработке корневых каналов зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям, то есть без патологических изменений со стороны сосудисто-нервного пучка, состояние поверхности канала было иным

Так, при выполнении 1-го алгоритма при расширении канала с 15-го до 30-го размера поверхность дентина оставалась однородной, только с большим содержанием обрывков волокон (из-за отсутствия ирригации гипохлоритом натрия) При расширении до 30-го размера толщина этого хлопьевидного слоя была 0,127 мм, до 35-го размера - 0,119 мм, до 40-го размера - 0, 116 мм Таким образом, не было выявлено существенной разницы при расширении просвета канала на 4 или 6 номеров

При выполнении 2-го и 4-го алгоритмов медикаментозно-инструменталь-ной обработки с 10- и 30-минутной экспозицией гипохлорита натрия поверхность канала была чистой Аналогичное качество обработки было и в группах с 3, 5, 7 и 8-м алгоритмами обработки

При выполнении 6-го алгоритма поверхность канала была ровной, однородной, но с обрывками волокон, некротизированного дентина, загрязняющими поверхность канала Толщина этого слоя при расширении до 30-го размера составила 0,132 мм, до 35-го размера —0,129 мм, до 40-го размера - 0,127 мм, что свидетельствует о необходимости обязательного использования медикаментозных препаратов при инструментальной обработке канала

Таблица 9

Качество очищения корневого канала (толщина дезорганизованного слоя дентина) в зависимости от методики обработки и глубины очищения при лечении хронического периодонтита

Алг. 1, мм Алг. 2, мм Алг 3, ми Алг 4, мм Алг 5, мм Алг 6, мм Алг 7, мм Алг 8, мм

10 минут 30 минут 10 минут 30 минут

30 КО 0,375±0,009 0,337±0,01 0Д73±0,005 0,19±0,03* 0,278±0,007 0,23±0,00б - 0,317±0,008 0,24±0,007 -

35 ВО 0,312±0,0078 0,28±0,008 0,187±0,004°* 0,09±0,001* 0,234±0,006 0,17±0,002* - 0,282±0,008 0,192±0,005 -

40 ВО 0,231±0,005 0,12±0,003* 0,094±0,01°* - 0,16±0,007* 0,07±0,0009°* - 0,218±0,003* 0,123±0,003* -

Примечания

* — Достоверные различия показателей при алгоритме обработки от аналогичных показателей других групп ° — Достоверные различия показателей группы с разной экспозицией времени ирригации при выполнении того же алгоритма

Таким образом, при инструментальной обработке корневого канала без наличия деструктивных изменений в дентине корня выполнение традиционных этапов эндодонтической обработки корневого канала может быть таким расширение канала на Ъ-4 номера при сочетанном использовании гипохлори-та натрия и ЭДТА-содержащего препарата Полученные данные представляют интерес для лечения травматического, острого серозного, хронического простого пульпита, то есть в отношении тех форм, которые не сопровождаются деструктивными изменениями со стороны сосудисто— нервного пучка и тканей корневого дентина

При микроскопическом изучении серийных срезов образцов зубов была проведена морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала, результаты которой отражены в таблицах 10 и 11

Таблица 10

Морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала герметиком в соответствии с выбранными алгоритмами обтурации (% поверхности периметра, М±т)

Качество Алгоритм обтурации

обтурации 1 2 3 4 5

Хорошее - 24,9±2,5 17,5±1,9 90,1±1,3 96,1±1,2

Удовлетворительное 5,9±1,4 64,7+3,0 52,4±2,8 9,9+0,9 3,9+1,0

Неудовлетворительное 94,1 ±3,1 11,4±1,8 29,9±2,5 - -

Примечание Достоверные отличия от показателей других групп

Таблица 11

Морфометрическая оценка качества обтурации дентииных канальцев герметиком в соответствии с выбранными алгоритмами обтурации

(М±ш)

Алгоритм обтурации

1 2 3 4 5

Численная плотность дентннных канальцев, обтурированных енлаитом - 7,3±1,7 5,6±1,1 92,5±11,7 147,8±10,3

Примечание. Достоверные отличия от других групп

27

Гистологическое исследование срезов зубов, в которых были выполнены 5 алгоритмов обтурации корневого канала, показало, что результаты обтура-ции даже при качественной медикаментозно-инструментальной обработке корневого канала существенно различаются

При выполнении обтурации по 1-му алгоритму методом «одиночного штифта» на силанте «АН+» были обнаружены серьезные проблемы Не была достигнута объемность запечатывания корневой пломбы, в некоторых участках материал просто отсутствовал на стенке корневого канала Очевидно, что одиночный штифт не компенсирует даже незначительную усадку силанта (паста) и в результате появляются микроскопические пристеночные пустоты, которые в будущем могут дать разгерметизацию всей корневой пломбы Проведенная в этой группе морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала показала, что на 94,1 ±3,1 % поверхности периметра корневого канала имеется неплотное прилегание пломбировочного материала Отсутствие объемности заполнения герметиком объясняется использованием пассивной техники заполнения корневого канала, а также наличием на поверхности канала опилок, создающих преграду для проникновения материала в более глубокие слои, и, как следствие, поверхностное прилегание герметика к поверхности корневого канала В коронковой части на 5,9+1,4 % периметра поверхность корневого канала была неравномерно плотно покрыта силантом, участков с качественным плотным и равномерным прилеганием силанта обнаружено не было Об этом же свидетельствует отсутствие герметика в дентинных канальцах при выполнении обтурации по этому алгоритму

Исследование качества пломбирования корневых каналов зубов при 2-м и 3-м алгоритмах обтурации выявило достаточно хорошие результаты во всех группах предшествующей медикаментозно-инструментальной обработки Однако при изучении срезов зубов, каналы которых были запломбированы с участием эндометазоновой пасты, обращало на себя внимание наличие огромного количества пузырьков - жировых вкраплений В перспективе такая герметизация корневого канала не может быть долговечной, поскольку эти жировые компоненты будут слабым звеном в стабильности корневой пломбы в целом При изучении апикального герметизма корневой пломбы при 2-м и 3-м алгоритмах обтурации канала отмечено отсутствие объемности обтурации с наличием органических включений (вероятно, имел место дефект медикаментозно-инструментальной обработки корневого канала в апикальной области при 2-м и 3-м алгоритмах с 2 % конусностью канала) Кроме этого, в апикальной области во всех случаях при данных видах обтурации силанта в объемном отношении было больше, чем гуттаперчи Данный факт указывает на то, что физико-химические требования к герметику должны быть очень строгими

Морфометрическое исследование образцов 2-го алгоритма обтурации выявило, что на 64,7+3,0 % периметра корневого канала имело место неплотное прилегание герметика к корневому каналу, но на 24,9±2,5 % периметра распределение герметика было плотным и равномерным с проникновением в 7,3+1,7 численной плотности дентинных канальцев Однако на 11,4+1,8 % периметра прилегание герметика к поверхности корневого канала было неудовлетворительным (табл 10)

Анализ морфометрических данных образцов 3-го алгоритма указывает, что на 17,5±1,9 % периметра поверхности корневого канала качество его заполнения является хорошим отмечено плотное и равномерное прилегание герметика к поверхности корневого канала и проникновение герметика в 5,6±1,1 численной плотности дентинных канальцев Однако на 52,4± 2,8 % периметра поверхности канала герметик прилегал неравномерно плотно Проникновение герметика в дентинные канальцы в данном случае встречалось редко На 29,9±2,5 % периметра герметик не прилегал к стенке корневого канала и отсутствовал в просвете канала, несмотря на объемную технику заполнения корневого канала

Результаты исследования 4-го алгоритма обтурации были очень интересными Корневая пломба была объемной По данным микроскопического исследования, герметик плотно прилегал к стенкам корневого дентина на всем протяжении Морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала в этой группе достоверно подтвердила равномерное и плотное распределение герметика по периметру поверхности корневого канала (90,1 + 1,3 % периметра), с проникновением герметика в дентинные канальцы (92,5±11,7 численной плотности) На 9,9+0,9 % периметра качество обтурации было оценено как удовлетворительное, поскольку имелись участки с неравномерным распределением герметика по поверхности канала (в апикальной части)

В некоторых случаях имели место особенности анатомического строения корневого канала, такие как восьмеркообразный канал (в поперечном сечении), разного рода выпячивания от основного канала В таких ситуациях протейпер иногда не захватывал весь просвет корневого канала Предсказать подобного рода морфологические казусы в строении корневого канала невозможно, и в этих условиях эндовакуумная обработка и обтурация корневого канала являются эффективным методом решения подобного рода проблем В преимуществе эндовакуумного алгоритма очищения корневого канала нас убедили результаты проведенного микроскопического и морфометрического исследования образцов зубов, обработанных по 5-му алгоритму, включающему медикаментозно-инструментальное препарирование канала никелид-тита-новыми инструментами с сочетанным использованием гипохлорита натрия и ЭДТА-препарата

Морфометрический анализ результатов качества обтурации каналов в этой группе указал на достоверные преимущества в сравнении с другими способами обработки Независимо от алгоритма медикаментозно-инструментальной обработки корневого канала (кроме 1-го алгоритма), было отмечено плотное и равномерное прилегание герметика практически по всему периметру корневого канала (на 96,1 ±1,2 % поверхности) При этом было отмечено глубокое проникновение силанта в дентинные канальцы корневого канала с достоверно самым высоким значением показателя численной плотности обтурированных дентинных канальцев - 147,8±10,3 (табл 11) Неравномерное проникновение герметика в дентинные канальцы поверхности корневого канала было отмечено лишь на 3,9±1,0 % периметра Признаков неплотного прилегания герметика к поверхности канала в этой группе обнаружено не было

Из полученных данных микроскопического изучения образцов зубов, ме-дикаментозно-инструментально обработанных и обтурированных по разным алгоритмам, наилучшие результаты получены при комбинированном использовании эндовакуумной технологии очищения и обтурации корневого канала В условиях использования достаточно высоких значений вакуума происходит качественная аспирация отработанных масс и органических остатков из просвета корневого канала, кроме того, далее вакуум обеспечивает глубокое проникновение частиц силанта в микроканальцы

Особенно глубоко проникали частицы силанта по микроканальцам при выполнении инструментальных алгоритмов 4 и 5 При этом 6 % конусность корневого канала и сглаженный контур его поверхности позволили максимально эффективно очистить и запломбировать корневой канал Анализируя эффект диффузного распределения силанта по дентинным канальцам, мы приходим к выводу, что подобный эффект объясняется вакуумным освобождением очищенных микроканальцев от содержимого и пузырьков воздуха и затягиванием частиц силанта вглубь в условиях вакуума

Гистологическое исследование срезов зубов, удаленных по поводу деструктивных форм хронического периодонтита, выявило наличие глубоких деструктивных изменений тканей корня зуба (дентина, цемента) как внутри корневого канала, особенно в апикальной области, так и на наружной поверхности корня зуба, обращенной в сторону деструкции, что также было отражено в работах М С Абдуллаходжевой (1983) Эти данные указывают на неэффективность использования традиционных консервативных методик терапевтического лечения корневого канала в силу того, что при общепринятой медико-инструментальной обработке невозможно полностью очистить, выровнять корневой канал и создать условия для качественной и прочной апикальной пломбы Воспалительно-деструктивные изменения наружной поверхности корня с имеющимися в них микроорганизмами будут поддерживать

очаг периапикальной инфекции, способствуя рецидивам болезни и возникновению одонтогенных осложнений

Патоморфологически было проанализировано состояние периапикаль-ных тканей, удаленных вместе с зубами по поводу хронического периодонтита, имеющих периапикальные очаги деструкции (кисты) размером до 7 мм и более в диаметре (табл 12)

Таблица 12

Численная плотность (1Ху) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите

(М±т)

Клетки (1Чу) Размеры очага деструкции

до 7 мм в диаметре более 7 мм в диаметре

Лимфоциты 92,1 ±3,7 29,5 ±3,8*

Плазматические клетки 1,0 ±0,5 21,0 ± 4,1*

Макрофаги 5,2 ±1,3 24,6 ± 4,8*

Неитрофнлы - 18,9 ± 1,5*

Эозинофплы - 0,5 ±0,1*

Фнбробласты 1,7 ±0,9 5,5 ±0,6*

Клетки инородных тел - 0,5±0,1*

Примечание Достоверные различия показателей (р < 0,5)

В очагах деструкции (периапикальных кистах) размером до 7 мм в диаметре удаленные периапикальные ткани были представлены фрагментами хорошо сформированной грубоволокнистой фиброзной капсулы, которая инфильтрирована очень небольшим количеством клеток воспалительного инфильтрата, представленного в подавляющем большинстве лимфоцитами (92,1 %) с примесью небольшого количества макрофагов и единичных плазматических клеток и фибробластов Малое содержание в инфильтрате фиброб-ластов (1,7%) связано с завершением процессов формирования фиксирующей капсулы на данный момент Такая морфологическая картина свидетельствовала о минимальном неактивном (вне обострения) хроническом воспалении в продуктивно-регенераторной стадии с исходом в формирование склероза В совокупности с данными рентгенографии (малые размеры очага остеолиза) такое состояние периапикальных тканей косвенно отражает идущие процессы регенерации в костной ткани с постепенным уменьшением размеров дефекта

В очагах деструкции (периапикапьных кистах) размером более 7 мм в диаметре удаленные периапикальные ткани были представлены обширными фрагментами грануляционной (незрелой фиброзной) ткани, обильно инфильтрированной воспалительным инфильтратом смешанно-клеточного состава В воспалительном инфильтрате преобладали лимфоидные клетки (лимфоциты, плазматические клетки), составляющие суммарно 50,5 % от всех клеток, а также макрофаги и большое количество нейтрофилов (18,9 %), единичные эозинофилы Данная патоморфологическая картина характерна для длительно существующего активного хронического воспаления, поддерживаемого, по-видимому, персистенцией инфекционного агента, что не позволяет перейти воспалению в продуктивно-регенераторную фазу и завершить его формированием четкой зрелой фиброзной капсулы, отделяющей периапикальную область от костной ткани В совокупности с данными денситометрии можно косвенно судить о том, что параллельно угнетены процессы регенерации и в костной ткани, поскольку сохраняется дефект большого размера, либо, по-видимому, в периоды обострений процесса происходит дополнительный перифокальный остеолиз (Мигунов Б И , 1963)

В периапикальных тканях некоторых образцов с очагом деструкции более 7 мм присутствовали единичные клетки инородных тел (0,5±0,1), что указывает на наличие плохо элиминируемого раздражающего фактора в периа-пикальной области, по-видимому, пломбировочного материала, что является дефектом эндодонтического лечения и может быть самостоятельной причиной поддержания хронического воспаления (и соответственно остеолиза) в периапикальной области

Представленные данные в совокупности обосновывают клиническую эффективность включения вакуума в технологию эндодонтического лечения деструктивных форм периодонтита с качественным очищением корневого канала, особенно в апикально-периапикальной области, его стерилизацией, а также герметичным запечатыванием корневого канала даже в условиях разрушенной верхушки корня зуба

А И Воложин (1990), исследуя особенности патогенеза хронического периодонтита, выделяет патогенетические звенья лечения, на которые должны быть направлены усилия врача-стоматолога Мы также считаем, что результатом лечения хронического апикального периодонтита должна быть стимуляция репаративной регенерации костной ткани на фоне устранения процессов перифокального воспаления в тканях периодонта рядом последовательных, строго координированных между собой манипуляций, что демонстрируется на схеме (рис 2) комплексного воздействия вакуума на каждом этапе эндодонтического лечения

- Контролир} емое устранение триггеров хроническою воспаления

Этапы эндодонтическог о лечения

Рис 2 Клиническая эффективность патогенетического воздействия вакуума при лечении деструктивных форм хронического периодонтита

Проведенное исследование демонстрирует, что улучшение качества регенерации костной ткани периапикальиой области может быть реализовано не только путем усовершенствования самих технологий эндодон-тического лечения, но и за счет создания оптимальных условий для регенерации костной ткани при устранении перифокальпого хронического воспаления, что реализуется в условиях предложенной методики эндова-куумного лечения

Выводы

1 Анализ причин осложнений эндодонтического лечения с использованием традиционных методов лечения показал, что существующие методы не обеспечивают качественного очищения корневых каналов, трехмерности обтурации каналов

2 Анализ клинико-рентгенологического исследования показал, что эн-додонтическое лечение деструктивных форм хронического периодонтита с использованием вакуума позволяет улучшить результаты лечения уже на первом этапе лечения, повысив плотность костной ткани на 47 % в сравнении с традиционными методами, вследствие качественной очистки корневого канала, апикально-периапикальной области и стимуляции процессов регенерации костной ткани Отдаленные клинико-рентгенологические результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита (спустя 4 года) были лучшими при использовании эндовакуумной технологии, где относительный показатель редукции костной ткани составил 98,8 % против 89,5 % при использовании традиционных методов лечения

3 Сравнительная патоморфологическая и морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с выбранными алгоритмами обработки и обтурации корневого канала показала наибольшую результативность алгоритма обработки корневого канала с использованием эндовакуума, при котором достигается наиболее качественная очистка и обтурация корневого канала, а также раскрытие и герметизация дентинных канальцев в сравнении с традиционными способами обработки

4. Среди традиционных методов обработки корневых каналов максимально эффективный результат (на 80,5 % лучшее качество очищения поверхности корневого канала) был достигнут при использовании медико-инструментального алгоритма, включающего инструментальную обработку корневого канала никелид-титановыми инструментами, хелатизацию поверхности корневого дентина ЭДТА-содержащим препаратом, пассивную ир-

ригацшо 3 % раствором гипохлорита натрия и ультразвуковую обработку поверхности канала с последующим расширением корневого канала на 34 номера при отсутствии деструктивных изменений в структуре корневого дентина и на 5-6 номеров при наличии деструктивных изменений

5 Морфометрическая оценка качества медикаментозно-инструменталь-ныч алгоритмов обработки корневых каналов доказала, что при создании 6 % конусности корневого канала достигаются в 2 раза лучшие результаты очистки поверхности корневого канала, чем при создании 2 % конусности с использованием тек же медикаментозных средств

6 Наилучший эффект герметизации корневой пломбы достигается при выполненииэндодонтического алгоритма лечения с использованием вакуума, обеспечивающего удаление опилок и органических остатков на 90,7±1,9 % поверхности корневого канала и создающего условия для равномерного распределения и плотного прилегания герметика на 96,1±1,2 % поверхности корневого канала, а также с максимальным проникновением его в дентин-ные канальцы в сравнении с традиционными методами обработки При этом патоморфологическое исследование не выявило увеличения масштабов деструктивных изменений корневого дентина при выполнении разработанного алгоритма эндовакуумного лечения

7 В отдаленные сроки после эндодонтического лечения зубов по поводу хронического периодонтита со сформированными периапикальными очагами деструкции костной ткани в периапикальных тканях выявлены па-томорфологические признаки хронического перифокального воспаления, выраженность и активность которого связана с качеством предшествующей медикаментозно-инструментальной обработки и обтурации корневых каналов и определяет масштабы периапикальной деструкции и процессы регенерации в костной ткани

а) в кистах размером более 7 мм имеют место отсутствие герметизма апикальной корневой пломбы, деструкция корневого дентина не только апикальной стриктуры, но и наружной поверхности верхушки корня зуба, выраженное хроническое активное воспаление с нечеткой ограничительной капсулой из богатоклеточной грануляционной ткани с высоким содержанием в инфильтрате нейтрофилов,

б) кисты размером менее 7 мм имеют хорошо сформированную капсулу из зреловолокнистой фиброзной ткани, скудную клеточную инфильтрацию из лимфоцитов и фибробластов, что свидетельствует об отсутствии активности хронического воспалительного процесса и тканевой перестройки очага периапикальной деструкции с преобладанием процессов регенерации,

развивающихся в условиях предшествующей качественной обработки канала и герметичности его заполнения

8 Вакуумная контрастная рентгенография является достоверным методом топографического исследования расположения корней зубов и точной топографической диагностики особенностей строения корневой системы для выявления дополнительных корневых каналов, линий переломов

9 На основании результатов исследования предложен оптимальный алгоритм лечения деструктивных форм хронического периодонтита хемо-механическая обработка канала, вакуум-аспирация и вакуум-ирригация канала, эндовакуумная апексфиксация, обеспечивающая глубокое проникновение гидроокиси кальция во все поднутрения апикальной области корня и наружной поверхности корня, вакуум-терапия околоверхушечных тканей периодонта с целью очищения и стимуляции процессов репаративной регенерации костной ткани, апексгерметизация верхушечного отверстия МТА-содержащим материалом и вакуум-обтурация системы корневого канала, в совокупности гарантирующие глубокое и диффузное проникновение герметика в дентинные канальцы

Практические рекомендации

1 Рекомендуем использовать метод эндовакуум-терапии при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани в периапикальной области и максимального очищения апикально-периапикальной области, гарантирующий положительный результат в отдаленные сроки - до 98,8 %

2 Рекомендуем использовать методику вакуумной обтурации корневого канала в случаях, когда невозможно гарантировать качественную обтурацию другими методами (например, пломбирование корневой системы при сложной топографии корневых каналов, невозможности контролировать заполнение боковых коллатералей)

3 Рекомендуем использовать методику вакуумной контрастной рентгенографии при лечении деструктивных форм хронического периодонтита для топографиического исследования расположения корней зубов для выбора правильной тактики лечения

4 Рекомендуем использовать методику вакуумной контрастной рентгенографии при топографическом исследовании сложной топографии корневого канала с целью выявления дополнительных ответвлений или фрактур

при лечении хронического периодонтита с деструктивными изменениями невыясненной этиологии

5 Рекомендуем использовать апексфнксацию МТА-содержащего материала (Триоксидент) для герметизации верхушечной части корневого канала и создания условий для вакуумной обтурации корневого канала при лечении хронического периодонтита с размером периапикалыюй деструкции от 7 мм и более, после эндовакуумного лечения очага периапикальной деструкции и создания условия для агрегации цемента

6 Рекомендуем использовать временную корневую обтурацию корневого канала кальцийсодержащим материалом при лечении хронического периодонтита с целью «стерилизации» корневого канала и стимуляции апексоге-неза корня зуба

7 Рекомендуем использовать при эндодонтической обработке корневого канала разработанный алгоритм хемомеханического очищения корневого канала, включающий- хелатизацию поверхности канала ЭДТА-содержащим составом, пассивную ирригацию раствором 3 % гипохлорита натрия, ультразвуковую шлифовку поверхности канала, создание б % конусности канала и расширение первоначального размера корневого канала при отсутствии деструктивных изменений со стороны корневого дентина на 3-4 номера и на 5-6 номеров при деструктивных изменениях дентина корня и проведение метода «вакуум-аспирации и вакуум-ирригации» корневого канала В случае лечения осложнений кариеса зубов, не связанных с деструктивными изменениями тканей периодонта, рекомендуем разработанный алгоритм для максимального очищения корневого канала в апикальной области, а в случае лечения деструктивных форм хронического периодонтита - для очищения корневого канала в апикально-периапикальной области и стимуляции процессов регенерации костной ткани

8 Для выполнения методики вакуум-терапии рекомендуем использовать разработанную «эндовакуумную систему», состоящую из наконечника для эндохирургических манипуляций (аспирации и ирригации) с эндопереходни-ком В качестве ирригационного раствора использовать водный раствор 0,05 % хлоргексидина При выполнении эндовакуумного лечения (вакуум-очищение и вакуум-обтурация) использовать вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт ст) при лечении пульпитной патологии и от 15 кПа (115 мм рт ст) до 65 кПа (что соответствует 500 мм рт ст) при лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита, вакуум-обтурацию рекомендуем проводить при значении вакуума 7,5 кПа Экспозиция составляет от 15 с до 1 мин (подбирается индивидуально), количество процедур 3 с интервалом в 3-4 дня

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хохрииа Т Г Анализ лечения осложненных форм кариеса зубов с использованием современных эндодонтических технологий / Т. Г Хохрина, И М Макеева//Институт стоматологии - 1999 -№4 - С 45-48

2 Хохрина Т Г Профессиональная гигиена полости рта - неотъемлемая часть профилактики стоматологических заболеваний / Т Г Хохрина // Клиническая стоматология -2000 -№3 -С 18-21

3 Хохрина Т Г Cana! Leader 2001 - гарантия успеха эндодонтического лечения/Т Г Хохрина//ДентМастер -2000 -№2 -С 5-7

4 Хохрина Т Г. Реплантация зубов - комплексный подход хирурга, терапевта и пародонтолога / Т Г Хохрина, В В Семенов // Клиническая стоматология -2000 -№4 - С 32-34

5. Хохрина Т Г Ортодонтическое лечение - комплексный подход ортодонта и пародонтолога/Т Г Хохрина, И В Мамонтова// ДентАрт -2000 -№4 - С. 17-20

6 Хохрина Т Г Просто, быстро, надежно - клинический опыт комбинированного использования материалов компании ЗМ ESPE / Т Г Хохрина //Институт стоматологии -2001 -№2 - С 22-23

7 Хохрина Т Г Florida Probe - новая компьютерная технология в диагностике заболеваний тканей пародонта / Т Г Хохрина // Институт стоматологии -2001 -№2 - С 23-24.

8 Хохрина Т Г Микробиологическая оценка состояния корневых каналов при лечении осложнений кариеса зубов / Т Г Хохрина, JT П Гольцова // Медико-биологические проблемы сборник научных трудов -Кемерово, М , 2003 - Вып № 11 - С 60-62

9 Хохрина Т Г Микроскопическая оценка качества эндодонтического лечения / Т Г Хохрина, JI П Гольцова, А А Шрайбер // Медико-биологические проблемы сборник научных трудов -Кемерово, 2003 -Вып №11 -С 62-64

10 Хохрина Т Г Топографическая диагностика состояния корневой системы вакуумная внутриканальная контрастная рентрастная рентгенография/Т Г Хохрина//Эндодонтия todau -2003 — № 1-2-С 14-16

11 Хохрина Т Г Трехмерная вакуумная обтурация корневой системы при лечении осложнений кариеса зубов / Т Г. Хохрина // Эндодонтия todau -2003 -№ 1-2-С 16-18

12 Хохрина Т Г Клинико-морфологическая характеристика изменений в периодонте при хроническом воспалении / Т Г Хохрина, А А Шрайбер // Сибирский медицинский журнал - 2007 - № 1 - С 56-57

13 Хохрииа Т Г Применение вакуум-диагностики и вакуум-обтурации при лечении осложнений кариеса зубов / Т Г Хохрина // Сибирский медицинский журнал -2007 - № 2 - С 98-101

14 Хочрина Т Г Использование вакуума для рентгеноконтрастпой внутрикорневой диагностики периапикальных поражений - дифференцированный подход к лечению «застойной» и «истинной» кист / Т Г Хохрина, А А Шрайбер // Дальневосточный медицинский журнал - 2007 — № 4 -С 75-77

15 Хохрина Т Г Особенности эндовакуумного лечения осложнении кариеса зубов / Т Г Хохрина // Пародонтология - 2006 - № 4 (41) -С 90-95

16 Хочрина Т Г Травма передних постоянных зубов у детей опыт решения проблемы и ее осложнений Эндовакуумная методика лечения обширных деструктивныч изменений в костной ткани при хроническом деструктивном периодонтите / Т Г Хохрииа, Е А Семенькова // Детская стоматология -2006 -№3-4 - С 69-74

17 Хохрина Т Г Эндовакуумное лечение по поводу деструктивных форм хронического периодонтита / Т Г Хохрина // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» - Новосибирск, 2006 -С 157-161

18 Хохрина Т Г Клинико-морфологический анализ лечения зубов по поводу осложнений кариеса зубов / Т Г Хохрина // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» - Новосибирск,

2006 -С 154-157

19 Хохрина Т Г Микроскопическая оценка инструментальной обработки корневого канала / Т Г Хохрина // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» - Новосибирск,

2007 -С 384-385

20 Хохрина Т Г Эндовакуумное лечение зубов по поводу хронического периодонтита / Т Г Хохрина // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» - Новосибирск, 2007 -С 387

21 Хохрина Т Г Морфологические особенности очищения корневого канала/Т Г Хохрина//Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» — Новосибирск, 2007 - С 386

22 Хохрина Т Г Эндовакуумное лечение зубов по поводу хронического пульпита / Т Г Хохрина // Материалы ежегодной конкурс-конференции

студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» - Новосибирск, 2007 -С 388

23. Хохрина Т Г. Вакуум-терапия при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / Т Г Хохрина, А А Шрайбер // Клиническая эндодонтия -2007 -Т 1,№3-4 - С 94-99

24 Хохрина Т Г Особенности диагностики и лечения зубов по поводу деструктивных изменений в периапикальной области / Т Г Хохрина // Че-люстно-лицевая хирургия - 2007 - № 1-2 - С 78-82

25 Пат 41607, МПК А 61 С 5/04 Устройство для вакуумного пломбирования зубов / Т Г Хохрина (Российская Федерация) - Опубл. 10 11 2004, Бюл № 31, Приоритет 16 06 2003 - 2 с

Подписано в печать 3 04 2008 Формат 60х84'/16 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ № 235

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

Осложнения кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему, что обусловлено чрезвычайно высокой частотой, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций при их лечении, ростом числа одон-тогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области [84]. По данным Боровского Е.В. и Протасова М. Ю.(1998), распространенность осложнений кариеса зубов составляет 93,18 %, рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов — удовлетворительно обту-рированы были только 16,74 % однокорневых зубов и 2 % мпогокорневых зубов [28]. Шаргородский А.Г. (1990) считает, что в 85-98 % наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала [142].

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, по данным Американской эндодонтической ассоциации - от 53 до 80 %, иногда - 95 % [192]. По данным российских исследований, эта цифра составляет 29 % [26]. В случае планирования повторного эндодонтического вмешательства по поводу деструктивной формы хронического периодонтита, прогноз благополучного лечения составляет 10-20 % [160], если не был проведен этапа внутрикорневой стерилизации корневой системы.

По данным Н.Т. Родионова и соавторов (1998), наибольшее количество зубов, явившихся источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса, ранее подвергались лечению по поводу периодонтита или пульпита [127]. При этом было отмечено, что по данным реттенологического исследования, в 16,3 % случаев причиной воспалительного процесса явились зубы, каналы которых были запломбированы до верхушки, что, видимо, связано с недостаточной механической и медикаментозной обработкой корневых каналов.

Hilsmann G. (1995) считает, что даже незначительные погрешности в выполнении современного алгоритма эндодонтического лечения являются причиной развития внутренней и внешней резорбции корня зуба [225]. Это дополнительно указывает на необходимость строгого соблюдения основных этапов эндодонтического лечения: стерилизация, хирургическая обработка и объемное пломбирование корневого канала.

Многочисленные исследования [112, 27, 30, 151, 232] по изучению топографических особенностей корневых каналов указывают на наличие сложных, разветвленных и взаимосвязанных коллатералей системы корневого канала, которые трудно предсказать и, соответственно, качественно механически обработать и тем более запломбировать [5, 66, 67, 68, 111].

На современном этапе существует большой ряд технологий медикамен-тозно-инструментальной обработки корневого канала, обеспечивающих условия для качественной подготовки корневого канала к его обтурации [234, 246, 266, 334, 335]. Инструментальная обработка должна сопровождаться применением ирригантов, обеспечивающих эффективное удаление инфицированных дентшшых опилок и пристеночного дентина, состоящего из коагулированных белков, некротической и живой ткани пульпы, одонтобластов и микроорганизмов [12, 14, 166, 167, 156, 182].

Наиболее частой причиной (в 63,47 % случаев) неудовлетворительного эндодонтического лечения зубов по поводу осложнений кариеса является отсутствие апикального герметизма корневой пломбы [154, 161, 162, 169, 216], что особенно часто встречается при деструктивных формах хронического периодонтита. Деструктивные изменения апикальной стриктуры создают неблагоприятные условия для трехмерного запечатывания системы корневого канала [227, 235]. Проведение временной корневой обтурации корневого канала с целью апексфиксации также бывает безрезультатным, так как на фоне активного хронического воспаления в периапикальных тканях репаративные процессы в окружающей костной ткани значительно снижены.

Соответственно, фактором успешного лечения хронического периодонтита является комплексная оценка первоначального состояния периапикальных тканей. Выраженность и активность хронического воспаления в периапикальных тканях, наличие и масштабы периапикальной деструкции, состояние верхушки корня зуба должны в совокупности определять план лечения этой патологии. К сожалению, исчерпывающей информации о взаимосвязи выбора метода лечения и морфо-функционалышго состояния обнаружить не удалось.

Внедрение в медицинскую практику вакуумных технологий обеспечило гарантированный успех при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, воспалении среднего уха, отосклерозе, синусите [57], при заболеваниях тканей пародонта [81,82], хронических верхушечных периодонтитах [52, 88, 262, 263] и многих других серьезных заболеваниях. Исследователи связывают высокую эффективность вакуума с ускорением и усилением регенераторных процессов, активизацией окислительно-восстановительных процессов в тканях, выраженном антибактериальном эффекте и усилении фагоцитоза. Несмотря на высокую эффективность при лечении заболеваний челюстно-лицевои области и JIOP-органов, вакуухмные технологии не имеют широкого применения в эидо-донтии, что связано с отсутствием четкого технического алгоритма применения, клинических исследований и рекомендаций по его применению, особенно в отдаленные сроки.

При этом, представленные в литературе данные дают основание предполагать высокую эффективность применения вакуум-технологий в эндодонтии за счет повышения качества очищения и обтурации корневой системы зуба, санации очага хронического воспаления, что делает изучение этого вопроса актуальным.

Использование внутрикорневой топографической вакуумной контрастной рентгенографии позволяет изучить и контролировать непредсказуемое расположение коллатералей корневого канала, а также диагностировать наружную и внутреннюю резорбцию корня зуба и околокорневую резорбцию костной ткани, а также выявить причины их развития. Информации по вакуумному проведению данного вода рентгенодиагностики обнаружено не было.

Недостаточно изучены клинико-рентгенологические и патоморфологиче-ские особенности состояния периагшкальных тканей и верхушки зуба при околоверхушечном костном деструктивном процессе (более 7 мм), которые дают возможность детализировать, обосновать и сформулировать патогенетические, топографические рекомендации по лечению деструктивных форм хронического периодонтита.

Научное и практическое обоснование результативности вакуумного способа диагностики, очищения и пломбирования корневого канала при лечении осложнений кариеса зубов, несомненно, может улучшить клиническую эффективность эндодонтического лечения.

Цель исследования

Обосновать целесообразность использования вакуума в эндодонтии, разработать технологию и оценить эффективность её применения в комплексном лечении осложнений кариеса постоянных зубов.

Для достижения цели определены следующие задачи.

Задач»

1. Проанализировать причины осложнений лечения хронического периодонтита при использовании традиционных методов эндодонтического лечения.

2. Изучить клинико-рентгенологические данные эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением эндовакуумных технологий.

3. Провести патоморфологический и морфометрический анализ качества очищения корневого канала при использовании традиционных методов медико-инструментальной обработки в сравнении с алгоритмом, включающим эн-довакуумную обработку.

4. Провести патоморфологическую оценку качества медико-инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов при создании разной конусности корневого канала.

5. На основании патоморфологического и морфометрического анализа выявить наиболее эффективный метод медикаментозно-инструментального очищения поверхности корневого канала в зависимости от деструктивных изменений дентина корня.

6. Провести патоморфологический анализ качества обтурации корневого канала при различных алгоритмах обработки на основании оценки герметичности корневой пломбы, распределения герметика по поверхности корневого канала и его проникновения в дентшшые канальцы.

7. На основании патоморфологического исследования определить характер периапикальпых изменений в зависимости от размера очага деструкции костной ткани.

8. Разработать метод топографического исследования архитектоники корневого канала с применением внутрикорневой вакуумной контрастной рентгенографии.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума и на их основе разработать практические рекомендации для применения в клинической практике.

Научная новизна исследований

Впервые установлено, что вакуум-терапия может эффективно использоваться при лечении осложненных форм кариеса постоянных зубов, особенно деструктивной формы хронического периодонтита, способствуя репаративным процессам в периапикальной области.

Впервые установлено, что при лечении деструктивных форм хронического периодонтита вакуум-очищение и вакуум-герметшация апикальных ответвлений микроканальцев корневого канала с комбинированным использованием материала МТА (минерал триоксид агрегат) надежно запечатывает дентшшые канальцы, препятствуя разгерметизации корневой пломбы.

Впервые разработан и внедрен новый метод трехмерной вакуумной обту-рации корневого канала при лечении заболеваний пульпы постоянных зубов, эффективность которого доказана при микроскопических исследованиях.

Впервые, используя метод внутрикорневой вакуумной топографической контрастной рентгенографии, были исследованы и пролечены сочетанные заболевания одонтогенного происхождения, а также выявлены скрытые анатомические причины внутрикорневой и наружной резорбции корневого канала, связанные с особенностями его строения.

Впервые был предложен и внедрен метод сочетанной медикаментозной и вакуумной обработки апикальной части корневого канала и очага периапикальной деструкции 0,05 % раствором водного хлоргексидина с дальнейшим вакуум-заполнением очага деструкции остеотропным материалом Коллапан-гель.

Впервые было шучено патоморфологическое состояние верхушки корня зуба в зависимости от размера периапикальных деструктивных изменений при хроническом деструктивном периодонтите и предложен алгоритм эндодонти-ческого лечения в зависимости от этих изменений.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили обосновать разработанный новый метод эндодонтического лечения с использованием вакуума (Патеш- на полезную модель № 41607 «Устройство для вакуумного пломбирования зубов», зарегистрирован 10 ноября 2004 года). Внедрение эндовакуумного алгоритма эндо-донтического лечения в эндодонтическую практику обеспечивает высокую эффективность санации очага хронического воспаления при деструктивных формах хронического периодонтита за счет гарантированного очищения просвета корневой системы, трехмерной обтурации и стимулирования репаратив-ной регенерации очага периапикальпой деструкции костной ткани. На основе данных исследований были сформулированы практические рекомендации по хемо-механической обработке корневого канала в зависимости от нозологической формы осложнения кариеса зубов, разработана эффективная методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита - сочетанная вакуум-медикаментозная периапикальная терапия. Подготовлены практические рекомендации для врачей-стоматологов но тактике лечения хронического периодонтита с использованием эндовакуумной технологии в зависимости от размера очага периапикальпой деструкции. Основные положенин, выносимые на защиту:

1. Традиционные технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов имеют недостаточную эффективность вследствие не обеспечения условий качественного очищения и объемного обтурирования корневой системы корня зуба.

2. Обоснована технология эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума, которая в сравнении с традиционными методиками обеспечивает более полное очищение системы корневого канала, его объемное заполнение и способствует оптимизации репаративных процессов в периапикальных тканях.

3. Включение в комплекс эндодонтического лечения эндовакуумных технологий позволяет повысить эффективность лечения осложнений кариеса постоянных зубов, обеспечить редукцию периапикальных шменений при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Апробация работы

Результаты исследований были представлены на II Всероссийском эндо-донтическом форуме (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции «Современные технологии в стоматологии» (Томск, 2003), на X Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Москва, 2003), на IX съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), на V городской научно-практической конференции врачей рентгенологов (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции «Здравоохранение-2007» (Кемерово, 2007), на городской научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении» (Кемерово, 2007), на Областной конференции патологоанатомов (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2007). Апробация работы была проведена на межкафедральном совещании кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета 27 апреля 2007 года.

Виедрсиие результатов

Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений Кемеровской области: ООО «Стоматологическая клиника «Диамант» (г. Кемерово), городская стоматологическая поликлиника МУЗ ГСП № 1 (г. Кемерово), ООО «Медицинский центр «Медиком» (г. Кемерово), в учебный процесс кафедры стоматологии ФППС Кем-ГМА и кафедр хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии и патологической анатомии НГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 печатных работы, 10 из них размещены в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получен 1 патент на полезную модель № 41607 от 10 ноября 2004 года.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников отечественных авторов и 207 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 103 рисунками, 25 таблицами.

238 Выводы

1. Анализ причин осложнений эндодонтического лечения с использованием традиционных методов лечения показал, что существующие методы не обеспечивают качественного очищения корневых каналов, трехмерности обтурации каналов.

2. Анализ клинико-рентгенологических исследований показал, что эндодон-тическое лечение деструктивных форм хронического периодонтита с использованием вакуума позволяет улучшить результаты лечения уже на первом этапе, повышая плотность костной ткани на 47 % в сравнении с традиционными методами вследствие качественной очистки корневого канала, апикально-периапикальпой области и стимуляции процессов регенерации костной ткани. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита (спустя 4 года) были лучшими при использовании эндовакуумной технологии, где относительный показатель редукции костной ткани составил 98,8 % против 89,5 % при использовании традиционных методов лечения.

3. Сравнительная патоморфологическая и морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с выбранными алгоритмами обработки и обтурации корневого канала показала наибольшую результативность алгоритма обработки корневого канала с использованием эндова-куума, при котором достигается наиболее качественная очистка и обтурация корневого канала, а также раскрытие и герметшация дентинных канальцев по сравнению с традиционными способами обработки.

4. Среди традиционных методов обработки корневых каналов максимально эффективный результат (на 80,5 % лучшее качество очищения поверхности корневого канала) был достигнут при использовании медико-инструментального алгоритма, включающего инструментальную обработку корневого канала никель-титановыми инструментами, хелатизацшо поверхности корневого дентина ЭДТА-содержащим препаратом, пассивную ирригацию 3% раствором гипохлорита натрия и ультразвуковую обработку повсрхности канала с последующим расширением корневого канала на 3-4 номера при отсутствии деструктивных изменений в структуре корневого дентина и на 5- 6 номеров при наличии деструктивных изменений.

5. Морфометрическая оценка качества медико-инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов доказала, что при создании 6 % конусности корневого канала достигаются в 2 раза лучшие результаты очистки поверхности корневого канала, чем при создании 2 % конусности с использованием тех же медикаментозных средств.

6. Наилучший эффект герметизации корневой пломбы достигается при выполнении эндодонтического алгоритма лечения с использованием вакуума, обеспечивающего удаление опилок и органических остатков на 90,7 ± 1,9 % поверхности корневого канала и создающего условия для равномерного распределения и плотного прилегания герметика на 96,1 ± 1,2 % поверхности корневого канала, а также с максимальным его проникновением в дентинные канальцы в сравнении с традиционными методами обработки. При этом патоморфологическое исследование не выявило увеличения масштабов деструктивных изменений корневого дентина при выполнении разработанного алгоритма эндовакуумиого лечения.

7. В отдаленные сроки после эндодонтического лечения зубов по поводу хронического периодонтита со сформированными периапикальными очагами деструкции костной ткани в периапикальных тканях выявлены патомор-фологические признаки хронического перифокалыюго воспаления, выраженность и активность которого связана с качеством предшествующей медико-инструментальной обработки и обтурации корневых каналов и определяет масштабы периапикальной деструкции и процессы регенерации в костной ткани: а) В кистах размером более 7 мм имеет место отсутствие герметизма апикальной корневой пломбы, деструкция корневого дентина не только апикальной стриктуры, но н наружной поверхности верхушки корня зуба, выраженное хроническое активное воспаление с нечеткой ограничительной капсулой из богатоклеточной грануляционной ткани с высоким содержанием в инфильтрате нейтрофилов, б) Кисты размером менее 7 мм имеют хорошо сформированную капсулу из зреловолокнистой фиброзной ткани, скудную клеточную инфильтрацию ш лимфоцитов и фибробластов, что свидетельствует об отсутствии активности хронического воспалительного процесса и тканевой перестройке очага периапикальпой деструкции с преобладанием процессов регенерации, развивающихся в условиях предшествующей качественной обработки канала и герметичности его заполнения.

8. Вакуумная контрастная рентгенография является достоверным методом топографического исследования расположения корней зубов и точной топографической диагностики особенностей строения корневой системы для выявления дополнительных корневых каналов, линий переломов.

9. На основании результатов исследования предложен оптимальный алгоритм лечения деструктивных форм хронического периодонтита: хемо-механическая обработка канала, вакуум-аспирация-ирригация капала, эндо-вакуумная апексфиксация, обеспечивающая глубокое проникновение гидроокиси кальция во все поднутрения апикальной области корня и наружной поверхности корня, вакуум-терапня околоверхушечных тканей периодонта с целью очищения и стимуляции процессов репаративиой регенерации костной ткани, апексгерметшация верхушечного отверстия МТА-содержащим материалом и вакуум-обтурация системы корневого канала, в совокупности гарантирующие глубокое и диффузное проникновение герметика в дентинные канальцы корня.

241

Практические рекомендации

1. Рекомендуем использовать метод эндовакуум-терапии при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с целью стимуляции репара-тивной регенерации костной ткани в периапикальной области и максимального очищения апикалыю-периапикалыюй области, гарантирующий положительный результат в отдаленные сроки до 98,8 %.

2. Рекомендуем использовать методику вакуумной обтурации корневого канала в случаях, когда невозможно гарантировать качественную обтурацию другими методами (например, пломбирование корневой системы при сложной топографии корневых каналов, невозможности контролировать заполнение боковых коллатералей).

3. Рекомендуем использовать методику вакуумной контрастной рентгенографии при лечении деструктивных форм хронического периодонтита для топографического исследования расположения корней зубов при выборе правильной тактики лечения.

4. Рекомендуем использовать методику вакуумной контрастной рентгенографии при топографическом исследовании сложной топографии корневого канала с целыо выявления дополнительных ответвлений или фрактур при лечении хронического периодонтита с деструктивными изменениями невыясненной этиологии.

5. Рекомендуем использовать апексфиксацию МТА-содержащего материала (Триоксидент) для герметизации верхушечной части корневого канала и создания условий для вакуумной обтурации корневого канала при лечении хронического периодонтита с размером периапикальной деструкции от 7 мм и более, после эндовакуумного лечения очага периапикальной деструкции и создания условия для агрегации цемента.

6. Рекомендуем использовать временную корневую обтурацию корневого канала кальций-содержащим материалом при лечении хронического периодонтита с целыо «стернлшации» корневого канала и стимуляции апексоге-неза корня зуба.

7. Рекомендуем использовать при эндодонтической обработке корневого канала разработанный алгоритм хемо-механнческого очищения корневого канала, включающий: хелатизацию поверхности канала ЭДТА-содержащим составом, пассивную ирригащпо раствором 3% гипохлорита натрия, ультразвуковую шлифовку поверхности канала, создание 6 % конусности канала и расширение первоначального размера корневого канала при отсутствии деструктивных изменений со стороны корневого дентина на 3-4 номера и на 56 номеров при деструктивных изменениях дентина корня и проведение метода вакуум-аспирации-ирригации корневого канала. Эндовакуум лечение рекомендуем применять с целыо максимального очищения просвета корневого канала и особенно апикальной области в случае лечения осложнений кариеса зубов не связанных с деструктивными изменениями тканей перио-донта. А в случае лечения деструктивных форм хронического периодонтита - дополнительно и для очищения корневого канала в апикальпо-периапикальной области и стимуляции процессов регенерации костной ткани.

8. Для выполнения методики вакуум-терапии рекомендуем использовать разработанную «Эндовакуумную систему», состоящую из наконечника для эндохирургических манипуляций (аспирации и ирригации) с эндопереход-ником. В качестве ирригационного раствора использовать водный раствор 0,05 % хлоргексидина. При выполнении эндовакуумного лечения (вакуум-очищение и вакуум-обтурация) использовать вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт. ст.) при лечении пулыштной патологии. И от 15 кПа (115 мм рт. ст.) до 65 кПа (500 мм рт. ст.) при лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита. Вакуум-обтурацию рекомевдуем проводить при значении вакуума 7,5 кПа. Экспозиция составляет от 15 сек. до 1 мин. (подбирается индивидуально), количество процедур 3 с интервалом в 3-4 дня.

243