Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологическое обоснование эффективности тоннельной реваскуляризации в комплексной терапии хронического пародонтита

ь

На правах рукописи

КАЛЬК Евгений Александрович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОННЕЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- П РЕН 2910

Иркутск-2010

004616157

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Молоков Владислав Дмитриевич

Васильева Людмила Сергеевна

Вязьмин Аркадий Яковлевич Салагай Олег-Зенон Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «2-У» декабря_2010 г. в часов на заседании дис-

сертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу 664003, г.Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан » ^Л^Р 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Жолтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Реализация национальных программ по здравоохранению предусматривает необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий медицинских услуг, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку, ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушения функций и улучшить качество жизни пациентов (Разумов А.Н., 2003; Щепин О.П., 2004,2005, 2009; Кучеренко В.З., 2007).

На сегодняшний день воспалительные заболевания пародонта из сугубо медицинской проблемы трансформировались в глобальную социально-экономическую, что связано с неуклонным ежегодным ростом их числа, высоким процентом потери зубов и неблагоприятным влиянием очагов паро-донтальной инфекции на организм, а также необходимостью для лечения и реабилитации данной категории больных колоссальных средств. С увеличением числа больных растет и потребность в стоматологической помощи.

По данным ведущих стоматологов, в Российской Федерации значительный процент заболеваний пародонта встречается в наиболее стабильном возрасте: 35—44 года - от 65 до 98 % (Иванов B.C., 1998; Дмитриева Л.А., 2001, 2007; Максимовский Ю.М., 2002; Орехова Л.Ю., 2004; Грудянов А.И. 2004, 2007, 2009; Цепов Л.М., 2007; Барер Г.М., 2008; Кузьмина Э.М., 2009). Из этого следует, что лечение заболеваний пародонта - не только важная медицинская проблема, но и ответственный социальный вызов, стоящий перед стоматологами. В отраслевой программе «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 гг.» (авторы - А.Н. Разумов (руководитель), С.М. Разинкин, И.П. Бобровницкий) подчеркивается преимущественное использование немедикаментозных оздоровительных технологий восстановительной терапии, поэтому требуется разработка новых эффективных методов восстановительного лечения воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка комплексного лечения хронического генерализованного па-родонтита, основанного на принципе стимуляции репаративных процессов в пародонте с помощью реваскуляризации поврежденных тканей.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить в эксперименте эффективность применения хирургического способа стимуляции репаративных процессов при пародонтите путем тоннельной реваскуляризации тканей пародонта.

2. Разработать методику применения тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении пародонтита.

3. Исследовать эффективность тоннельной реваскуляризации у больных при хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени.

4. Обосновать клинико-морфологическую эффективность применения метода тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении больных паро-донтитом.

Научная новизна

Впервые дано научное обоснование целесообразности применения тоннельной реваскуляризации при комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

В эксперименте на модели пародонтита доказано, что тоннельная ре-васкуляризация значительно увеличивает количество сосудов микроцирку-ляторного русла и активизирует репаративные процессы в поврежденных тканях пародонта. Установлено, что патогенетическая направленность тоннельной реваскуляризации заключается в стимуляции бактерицидной и фагоцитарной функции лейкоцитов и макрофагов, активизации новообразования и созревания коллагеновых волокон, составляющих основу всех тканей пародонта.

Показана клиническая эффективность тоннельной реваскуляризации у пациентов со средней и тяжелой формой хронического генерализованного пародонтита. При комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита с использованием тоннельной реваскуляризации выявлены: предупреждение вторичного инфицирования и возможность ограничения антибиотикотерапии, стимуляция репаративных процессов, сокращение сроков лечения и долговременная ремиссия заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Доказана целесообразность использования тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении пародонтита, включающего медикаментозные (трансмембранный диализ антибиотика) и ортопедические методы. В результате экспериментальных исследований и клинической апробации определена методика тоннельной реваскуляризации для устранения основных патогенетических факторов воспалительных заболеваний пародонта.

Разработан алгоритм комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием тоннельной реваскуляризации в сочетании с трансмембранным диализом антибиотика. Предлагаемый способ комплексного лечения больных пародонтитом средней и тяжелой степени позволяет минимизировать ятрогенную травму и уменьшить медикаментозную нагрузку в процессе стоматологического лечения, пролонгировать стадию ремиссии и стабилизировать реабилитационный эффект.

Положения, выносимые на защиту

1. Тоннельная реваскуляризация при лечении экспериментального паро-донтита стимулирует прорастание сосудов в участки поражения, активизирует бактерицидную и фагоцитарную функции лейкоцитов и макрофагов, новообразование и созревание коллагеновых волокон, что в совокупности обеспечивает наиболее полноценное восстановление всех тканей пародонта.

2. Применение тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени дает возможность предупредить вторичное инфицирование тканей, активизировать репаративные процессы, увеличить сроки ремиссии заболевания.

Апробация работы

Основные положения доложены на заседании кафедры терапевтической стоматологии (2010), совместном заседании кафедр терапевтической, ортопе-чической и хирургической стоматологии и кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии ИГМУ (2010), региональной конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), республиканских конференциях «Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию стоматологической клиники» (Якутск, 2009) и «Достижения и перспективы развития стоматологии в регионе» (Улан-Удэ, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в образовательный процесс кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Министерства образования и науки РФ» (Якутск), в практику работы МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска»; терапевтического отделения стоматологической поликлиники ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Министерства образования и науки РФ» (Якутск) и практику работы врачей ООО «Элит-Дент» (Иркутск) и ООО «Стоматологическая клиника Академическая» (Ангарск).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных результатов (эксперименталь-

ного и клинического исследования) и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 147 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблицами и 46 рисунками. Список литературы содержит 211 источников, из них 144 на русском и 67 - на иностранных языках.

Работа выполнялась на базах кафедр терапевтической стоматологии, гистологии, эмбриологии и цитологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные методы

1. Модель экспериментального пародонтита

В эксперименте использовано 70 беспородных белых крыс-самок массой 150-170 г, содержавшихся на стандартной диете. При воспроизведении модели экспериментального пародонтита животных отсаживали на 1 сутки, исключив любую пищу и оставив лишь воду. После премедикации, включавшей 0,2 мл 10% раствора анальгина и 0,2 мл 1% раствора димедрола, под наркозом (ка-липсол 40 мг/кг в виде 5% раствора внутримышечно) у животных скальпелем нарушали связь между десной и поверхностью нижних резцов с рассечением межзубного сосочка на вестибулярную и оральную половину и отслаивали десну гладилкой. Затем шелковой лигатурой восьмиобразно охватывали шейки нижних резцов (Воложин А.И., Виноградова С.И., 1991). Для более надежной фиксации лигатуру подшивали к десне в двух точках (с вестибулярной и линг-вальной поверхности). На 7-е сутки лигатуру удаляли.

2. Распределение животных по группам

После снятия лигатуры 28 крысам не проводили лечения (контрольная группа), 21 крысе (подопытная группа сравнения) в течение 10 суток проводили лечение трансмембранным диализом антибиотика (0,34 мл смеси из 30% раствора линкомицина гидрохлорида и димексида в соотношении 1 : 9 по 20 минут ежедневно (Тирская О.И., Васильева Л.С., Молоков В.Д., 2001), 21 крысе (подопытная основная группа) в течение трех суток проводили антибиотикотерапию (трансмембранный диализ), а затем, на 3-й сутки, с помощью спицы Киршнера диаметром 0,5 мм формировали по 2 поднадкосничных «тоннеля» вдоль тела нижней челюсти. Животных выводили из эксперимента с помощью наркоза сразу после снятия лигатуры, а затем через 3,7 и 14 суток (по 7 крыс на каждый срок).

3. Морфологические методы

Для исследования брали фрагмент нижней челюсти, включавший нижние резцы и участок десны между ними. Фрагмент фиксировали в нейтральном 6

10% растворе формалина, декальцинировали в 7% растворе азотной кислоты, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 12 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Морфометриче-ский анализ проводили по Г.Г. Автандилову (1990) с использованием системы анализа изображений (микроскоп «Olympus СХ41», программное обеспечение «ImageScope Color»). Определяли в тканях пародонта объемную долю очагов деструкции, нерезервированных костных отломков, лейкоцитарного инфильтрата, полнокровных сосудов, экссудата, новообразованного коллагена, сохраненных и восстановленных тканей пародонта, подсчитывали количество сосудов, прорастающих в костную ткань (в поле зрения при ок. 10, об. 10).

Клиническое исследование

1. Распределение пациентов по группам

С диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» средней и тяжелой степени было пролечено 59 человек в возрасте 35-44 лет. Диагноз заболевания устанавливался на основании классификации болезней пародонта (1983). Средняя степень тяжести заболевания диагностирована у 32 пациентов (54 %), тяжелая - у 27 (46 %). Критерии средней степени тяжести заболевания: глубина пародонтального кармана - 4—5 мм, исчезновение кортикальной пластинки и деструкция костной ткани межзубных перегородок на 2/3 длины корня зуба, патологическая подвижность зубов 1-2-й степени, положительная проба Шиллера-Писарева, индекс кровоточивости 4—8 баллов, гноетечение из пародонтальных карманов. Критерии тяжелой степени заболевания: глубина пародонтального кармана больше 6 мм, исчезновение кортикальной пластинки и деструкция костной ткани межзубных перегородок более чем на 2/3 длины корня зуба, патологическая подвижность зубов 2-3-й степени, положительная проба Шиллера-Писарева, индекс кровоточивости 4-8 баллов и более, гноетечение из пародонтальных карманов. Давность заболевания более 10 лет отмечена у 25 больных (42,4%), 5-10 лет-у 20 больных (33,9 %), до 5 лет-у

14 больных (23,7 %).

Все пациенты были распределены на группы соответственно способу лечения и степени тяжести заболевания. Для объективности оценки эффективности лечения больные направлялись в каждую группу поочередно, по мере обращения в клинику:

1. Основная группа - 35 пациентов с ХГП, которые получали комплексное двухэтапное лечение с применением 3 сеансов трансмембранного диализа антибиотика и выполнением тоннельной реваскуляризации на 3-й сутки лечения, из них со средней тяжестью заболевания - 20 человек, с тяжелой степенью -

15 человек.

2. Группа клинического сравнения - 24 пациента с ХГП, которые получали комплексное лечение, включавшее аппликации (в виде десневых повязок)

линкомициновой мазью (2% в течение 5 дней) и витаминами С, Р, В,, А, Е, из них со средней тяжестью заболевания - 12 человек, с тяжелой степенью - 12 человек.

2. Методы микробиологического исследования

В микробиологическом исследовании определяли видовой и количественный состав микрофлоры пародонтального кармана до и через 3 суток после проведенного лечения и оценивали чувствительность микрофлоры пародонтального кармана к антибиотикам. Материал из пародонтального кармана забирали с помощью стерильных бумажных штифтов (Ланге Е.Д., 1998), затем помещали в 2 среды: виноградно-сахарный бульон (для факультативных аэробов) и тиогликолевую среду (для анаэробов). Для выделения микроорганизмов с аэробным и факультативно-анаэробным типами дыхания использовали кровяной агар с инкубацией в термостате при 37 °С в течение 24—48 часов, для облигатно-анаэробных микроорганизмов - выращивание в инкубаторе с С02 при 37 °С в течение 48-72 часов. Дальнейшая идентификация микроорганизмов проводилась на полуавтоматическом анализаторе «Labsystems» с помощью компьютерной программы «ВАСТ». Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам оценивалась диско-диффузионным методом на стандартной изолированной среде Миллера-Хинтона. Оценку антибио-тикорезистентности проводили в соответствии с критериями NCCLS США (Национального комитета лабораторного контроля США) и МАКМАХ (Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии).

3. Клинические методы исследования

Пациенты обследовались с помощью клинических и рентгенологических методов по общепринятой методике. Наличие патологического процесса в тканях пародонта определяли по состоянию десны, уровень гигиены полости рта - по индексу гигиены (ИГ) по Грину-Вермиллиону (сумма индексов зубного налета и зубного камня), тяжесть воспаления - по индексу гингивита (РМА, Parma, 1960), состояние микрососудов - по индексу кровоточивости (ИК, Kotzschke, 1975), степень деструкции тканей - с помощью пародонтального индекса (ПИ, Rüssel, 1956). Патологическую подвижность зубов оценивали с помощью пинцета. Глубину пародонтальных карманов оценивали по самой глубокой точке (Лампусова А.И., 1980). Обследование проводилось до начала лечения и после окончания курса лечения через 6 и 12 месяцев.

4. Рентгенологический метод

Наиболее полный обзор состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей дает ортопантомография, а также внутриротовая контактная рентгенография. Методом краниометрии определяли базисные точки на орто-8

пантомограммах до лечения, через 6 и 12 месяцев для сравнительного анализа динамики и результата лечения

5. Лечение традиционным методом

Всем больным, принятым на пародонтологическое лечение, независимо от формы и стадии патологического процесса в пародонте местное лечение начинали с обучения гигиене полости рта. Одновременно давались рекомендации по использованию лечебно-профилактических паст, содержащих антисептики (хлоргекседин и триклозан) При обучении пациентов правилам чистки зубов особо уделяли внимание обработке межзубных промежутков с помощью интердентальных зубных щеток и флоссов. Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений проводилось с помощью скалера, а также использовлся аппарат «Вектор» с последующим наложением десневых повязок с линкомициновой мазью 2 % 1 раз в день в течение 7 дней. Рекомендовалось полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина в течение 10 дней. В целях снижения интенсивности воспаления в пародонте проводилась общая противовоспалительная терапия. Антибиотики для общего лечения назначали строго по показаниям: при обострении процесса в пародонте с абсцедировани-ем, перед пародонтологической операцией и после нее. Для предупреждения развития кандидоза полости рта больным рекомендовали прием «Бифидока» по 1 стакану на ночь в течение 21 дня, поливитамины. Санация полости рта включала устранение местных травматических факторов: кариозных полостей, некачественных реставраций, нерациональных ортопедических конструкций. В зависимости от клинической ситуации проводили шинирование зубов с помощью либо адгезивной неинвазивной техники, либо инвазивной техники. Избирательное пришлифование проводили сразу после наложения шины, а повторное — через 7-10 дней. У больных пародонтитом тяжелой степени проводился открытый кюретаж. Ортопедическое лечение включало протезирование или замену нерациональных ортопедических конструкций.

6. Лечение с применением метода «тоннельной реваскуляризации»

В предлагаемом способе лечения пародонтита предусмотрено 2 этапа.

Первый этап включал обучение гигиене полости рта профессиональную гигиену, шинирование и пришлифовывание зубов, проведение кюретажа и местную антибиотикотерапию в течение 3 суток с помощью трансмембранного диализа линкомицина по 20 минут ежедневно (Тирская О.И., Васильева Л.С., Молоков В.Д., 2001). Изготавливали камеру диализатора, заполняли ее смесью из 30% раствора линкомицина гидрохлорида и димексида в соотношении 1 : 9 в количестве 0,34 мл и фиксировали камеру на область поражения на 20 минут.

На втором этапе после купирования воспаления в пародонте использовали хирургический метод «тоннельной реваскуляризации» (приоритетная справка

№ 2007117977/14), которую выполняли на 3-й сутки лечения (т.е. после последнего сеанса трансмембранного диализа линкомицина). Метод заключается в восстановлении кровоснабжения костной ткани челюсти путем прорастания кровеносных сосудов из бассейна наружной сонной артерии через перфорационные отверстия в надкостнице. Методика «тоннельной реваскуляризации» включает ряд последовательных действий. После анестезии спицей Киршнера, изогнутой по форме челюсти, диаметром 1 мм перфорируют надкостницу со стороны слизистой оболочки полости рта по переходной складке до кости в проекции межзубного промежутка 11/12, 14/15, 21/22, 24/25, 31/32, 34/35, 41/42, 44/45 зубов. Пройдя до кости, спицу устанавливают параллельно телу челюсти и формируют поднадкостничный тоннель в области двух дистально расположенных зубов. Количество перфорационных отверстий и созданных тоннелей определяется размерами тела челюсти. Прямой спицей Киршнера диаметром 0,5 мм, установив ее параллельно продольной оси зуба, перфорируют надкостницу с мезиальной и дистальной стороны каждого зуба в области десневого сосочка до кости. Все этапы операции проводятся на верхней и нижней челюсти одномоментно. Операционное поле обрабатывают иодопироном. Предлагаемый способ лечения исключает травму костной ткани, возникающую при компактостеотомии, проводимой для лечения пародонтита по методике А.П. Тумпене (Иванов B.C., 1989).

По показаниям проводили протезирование или замену нерациональных ортопедических конструкций.

7. Оценка исходов лечения

Результаты лечения больных с хроническим пародонтитом оценивали как благоприятные при наличии четырех критериев, позволяющих сделать вывод о наличии полной ремиссии (Железницких М.В. с соавт., 2005; Armitage G.C., 1999; Ranney R.R., 2000): значительное снижение клинических признаков воспаления десны; снижение максимальной глубины зондирования десневых карманов; стабилизация или улучшение степени фиксации зуба; снижение уровня зубного налета до величин, сравниваемых со здоровой десной.

Осмотр больных проводили через 6, 12, 18 и 24 месяца.

Методы статистической обработки материала

Обработку результатов проводили на основе методов вариационной статистики с применением параметрических критериев и использованием компьютерной программы «MathCAD». Вычислялась средняя арифметическая величина (М) и ошибка средней арифметической (т). Для оценки достоверности различий между двумя средними арифметическими определяли критерий Стьюдента {() и затем находили величину р (вероятность ошибки). Оценка точности и надежности числовых характеристик определялась по 95% доверительному интервалу истинного среднего значения. При р < 0,05 разли-

чия между средними арифметическими считали достоверными. Для решения графических задач применяли электронные таблицы Excel 2003 («Windows ХР: Second Edition», Microsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Микробиологическое исследование

Микробиологическое исследование материала из пародонтального кармана у больных ХГП средней степени (табл. 1), проведенное до лечения, выявило преобладание кокковой микрофлоры. У 78,1 % пациентов определялся Streptococcus sanguis, у 93,7 % - Staphylococcus aureus, у 31,2 % - Streptococcus mutans. Среди анаэробов преобладали Bacteroides spp. - у 93,7 % пациентов, Peptostreptococcus spp. - у 87,5 %. У 6,4 % пациентов в содержимом пародонтального кармана обнаруживались представители Candida spp. Общая микробная обсемененность пародонтального кармана у пациентов с ХГП средней степени тяжести составила 4 * 107 КОЕ/мл.

Таблица 1

Видовой состав микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с ХГП средней степени тяжести до лечения

Вид микроорганизма Количество пациентов % пациентов, у которых определен данный вид микроорганизмов

Bacteroides spp. 30 93,7

Peptostreptococcus spp. 28 87,5

S. aureus 30 93,7

S. mutans 10 31,2

S. sanguis 25 78,1

S. epidermidis 5 15,6

Candida spp. 2 6,2

Оценка чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов к антибиотикам при ХГП средней степени тяжести показала высокую чувствительность к линкомицину и стрептококков (93,9 %), и стафилококков (96,7 %).

После однократной процедуры лечения больных с пародонтитом средней степени по традиционной схеме (аппликации антибиотика) общая микробная обсемененность пародонтального кармана уменьшилась до 4 * 103 КОЕ, а при введении антибиотика трансмембранным диализом бактериальный рост отсутствовал. Эти данные определили выбор использования метода трансмембранного диализа антибиотика как в эксперименте, так и в клиническом исследовании у больных основной группы.

Экспериментальное исследование

Состояние тканей пародонта у животных с экспериментальным пародон-титом при воздействии трансмембранным диализом антибиотика уже через 3 суток значительно отличалось от его состояния у крыс без «лечения» (рис. 1).

3-й сутки после начала лечения

ЛИнф Экс Сосуды Коллаген Норма К.фрагм. Ростсос.

ЙДо лечения ЕДБез лечения 0Диализ линкомицина

Рис. 1. Объемная доля лейкоцитарного инфильтрата (ЛИнф), экссудата (Экс), нерезервированных костных фрагментов (К. фрагм.), полнокровных сосудов (Сосуды), новообразованного коллагена (Коллаген), тканей с нормальной структурой (Норма) и количество сосудов, врастающих в зубную альвеолу (Рост сос.) при экспериментальном пародонтите у крыс без «лечения» и при «лечении» трансмембранным диализом антибиотика через 3 суток наблюдения.

Самым заметным отличием состояния пародонта на 3-й сутки наблюдения было прекращение деструктивных процессов в условиях применения трансмембранного диализа антибиотика, за счет чего доля тканей, сохранивших нормальную структуру, сохранялась прежней, тогда как у животных без «лечения» она уменьшалась вдвое вследствие продолжения деструкции (р < 0,05). Костных отломков при использовании трансмембранного диализа антибиотика было в 1,8 раза меньше (р < 0,05), лейкоцитарная инфильтрация уменьшалась в 3 раза (р < 0,05). Доля экссудата значимо уменьшалась только в средней трети (р < 0,05), хотя полнокровных сосудов здесь было в 4 раза больше (р < 0,05). В стенку зубной альвеолы прорастало вдвое больше кровеносных сосудов (р < 0,05), но активность новообразования коллагена была значимо выше лишь в слизистой оболочке десны (р < 0,05).

На 7-е сутки после начала лечения воспалительно-деструктивные процессы в пародонте обеих групп животных, получавших «лечение», полностью купировались (рис. 2). По сравнению с «нелечеными», у «леченых» животных

в поврежденных тканях пародонта существенно уменьшилась лейкоцитарная инфильтрация (р < 0,05) и количество нерезервированных костных фрагментов (р < 0,05), возросла доля тканей с нормальной структурой (р < 0,05). Вместе с тем между группами животных, получавших «лечение», имелись отличия (рис. 2). У животных, которым не выполняли операцию, а продолжали процедуры диализа антибиотика, доля лейкоцитарного инфильтрата и нерезервированных костных отломков уменьшилась более существенно (р < 0,05), полнокровных сосудов было меньше (р < 0,05), а новообразованного коллагена - больше (р < 0,05), тогда как у животных, которым через 3 суток прекратили процедуры трансмембранного диализа антибиотика и выполнили операцию по тоннельной реваскуляризации, существенно активизировалось прорастание кровеносных сосудов (р < 0,05) из периодонта в костную ткань зубной альвеолы.

7 суток после начала лечения

ГИнф Экс Сосуцы Коллаген Норма К.фрагм. Рост оэс

□Без лечения ЩЦиапизлинк. ИТоннельная реваск.

Рис. 2. Объемная доля лейкоцитарного инфильтрата (ЛИнф), экссудата (Экс), нерезервированных костных фрагментов (К. фрагм.), полнокровных сосудов (Сосуды), новообразованного коллагена (Коллаген), тканей с нормальной структурой (Норма) и количество сосудов, врастающих в зубную альвеолу (Рост сос.) при экспериментальном пародонтите у крыс, не получавших и получавших «лечение», через 7 суток наблюдения.

На 14-е сутки наблюдения у обеих групп животных, получавших «лечение», воспалительный процесс в пародонте был практически завершен (рис. 3). У этих животных, по сравнению с «нелеченными», лейкоцитарная инфильтрация была втрое меньше (р < 0,05) и оценивалась как легкая, нерезорбированные костные фрагменты отсутствовали, экссудат определялся в «следовых» количествах, полнокровные сосуды единичными, доля незрелого коллагена была одинаковой, а тканей с нормальной структурой - больше в 1,6 раза (р < 0,05).

Необходимо подчеркнуть, что значения перечисленных показателей у группы животных, которым была выполнена тоннельная реваскуляризация, не отличались от таковых в группе животных, которых продолжали лечить трансмембранным диализом антибиотика. Отличие было выявлено только по одному показателю - количеству сосудов, проросших в костную ткань зубной альвеолы из периодонта (рис. 3), которых после выполнения тоннельной ре-васкуляризации было в 4,5 раза больше.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

14 суток после начала лечения

т

ГМнф Экс Сосуды Коллаген Норма К. фрагм. Ростсос.

ЕБез лечения @Диализ линк. ЕЭТоннельная реваск.

Рис. 3. Объемная доля лейкоцитарного инфильтрата (ЛИнф), экссудата (Экс), нерезервированных костных фрагментов (К. фрагм.), полнокровных сосудов (Сосуды), новообразованного коллагена (Коллаген), тканей с нормальной структурой (Норма) и количество сосудов, врастающих в зубную альвеолу (Рост сос.) при экспериментальном пародонтите у крыс, не получавших и получавших «лечение», через 14 суток наблюдения.

Полученные в эксперименте данные свидетельствуют об отсутствии существенных отличий в темпах восстановления всех тканей пародонта у животных, которых «лечили» трансмембранным диализом антибиотика в течение 10 суток, и у крыс, «леченных» трехкратным диализом антибиотика с последующей тоннельной реваскуляризацией. У обеих групп животных воспалительно-деструктивные процессы купировались через 7 суток после начала «лечения», а к 14-м суткам устранялись все тканевые дефекты и восстанавливалась структура тканей пародонта.

Предлагаемый метод лечения пародонтита за счет использования в первые 3 суток трансмембранного диализа антибиотика предупреждает дальнейшую деструкцию и успешно купирует острые проявления воспаления, а формирование после этого тоннелей в надкостнице стимулирует прорастание сосудов

в участки фиброзирования тканевых дефектов. Улучшение кровоснабжения, вероятно, увеличивает в поврежденных тканях бактерицидный потенциал лейкоцитов и стимулирует репаративные процессы. Таким образом, использование тоннельной реваскуляризации позволяет сократить сроки антибиотикотерапии с 10 до 3 суток, не снижая темпов восстановительных процессов и не увеличивая сроков «лечения» экспериментального пародонтита.

Клиническое исследование

В клинических исследованиях проведено сравнение двух способов лечения ХГП: первый- дешевыми повязками с антибиотиком; второй-трансмембран-ным диализом антибиотика с последующей тоннельной реваскуляризацией.

После лечения ХГП трансмембранным диализом антибиотика с последующей тоннельной реваскуляризацией в более ранние сроки исчезали боль, гиперемия и отек тканей, значительно улучшалось гигиеническое состояние полости рта (табл. 2,3). При средней степени тяжести заболевания индекс гигиены (ИГ) у пациентов основной группы был более низким и через 6, и через 12 месяцев, при тяжелой степени - через 12 месяцев, тогда как после лечения традиционным способом к 12 месяцам этот показатель ухудшался (увеличивался в 1,6 раза). Учитывая, что контроль гигиены на должном уровне во многом зависит от личной гигиенической мотивации, ее высокий уровень у пациентов в основной группе сохранялся благодаря отсутствию болезненности и дискомфорта в области операционного поля. Микробные контаминации в виде налета захватывали только внешнюю поверхность слизистой десны и встречали противодействие для адгезии и последующей инвазии благодаря улучшению кровоснабжения тканей пародонта после тоннельной реваскуляризации.

Таблица 2

Состояние тканей пародонта у наблюдаемых пациентов до и после лечения при пародонтите средней тяжести

Индексы До лечения После лечения

Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

ИГ (усл. ед.) 2,14 ±0,15 0,96 ± 0,08* 1,34 ±0,11*'** 1,04 ±0,11* 2,07 ±0,14*'"

РМА(%) 58,18 ±3,2 4,35 ±0,17*' ** 25,6 ± 1,55* 2,3 ± 0,21*'** 28,4 ± 1,47*

ИК (усл. ед.) 2,19 ±0,23 0,49 ± 0,05" 0,64 ± 0,06 0,30 ±0,04*'** 0,79 ±0,14*

ПИ (усл. ед.) 3,82 ±0,14 1,17 ±0,16*'** 2,83 ±0,18* 0,37 ±0,03*'** 2,91 ±0,16*

ПК (мм) 4,98 ± 0,61 2,53 ±0,17*'" 3,19 ±0,22* 1,96 ±0,14* ** 3,82 ± 0,45*

Примечание:1 - отличия между группами в данный срок наблюдения (р < 0,05); 2 - отличия внутри группы через 6 и 12 месяцев (р < 0,05).

Таблица 3

Состояние тканей пародонтау наблюдаемых пациентов до и после лечения при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени

Индексы До лечения После лечения

Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

ИГ (усл. ед.) 3,31 ± 0,27 1,65 ±0,15** 1,98 ±0,25" 1,3 ±0,11* ** 2,87 ±0,13* **

РМА (%) 85,4 ±7,16 21,7 ±1,82* ** 34,5 ± 1,95* ** 14,3 ±1,18*'** 43,6 ±2,64* **

ПИ (усл. ед.) 7,17 ±0,59 3,9 ± 0,32 4,8 ± 0,39** 3,7 ± 0,26* 5,94 ±0,47*'**

ИК (усл. ед.) 3,25 ± 0,27 0,52 + 0,12 0,71 ±0,16 0,39 ±0,15* 0,81 ±0,13*

ПК (мм) 8,2 ± 0,68 3,4 ±0,12*** 3,9 ±0,12*'** 3,0 ±0,12*** 4,5 ±0,14***

Примечание:1 - отличия между группами в данный срок наблюдения (р < 0,05); 2 - отличия внутри группы через б и 12 месяцев (р < 0,05).

Более высокая эффективность применения трансмембранного диализа антибиотика с последующей тоннельной реваскуляризацией подтверждалась и наиболее значительным снижением индекса РМА и парадонтального индекса (ПИ), которые отражают распространенность воспалительного процесса и степень деструкции в тканях пародонта. У пациентов основной группы через 6 месяцев при средней степени тяжести заболевания индекс РМА был ниже в 5,9 раза, при тяжелой степени — в 1,6 раза, через 12 месяцев - в 12,3 и 3 раза соответственно. Значение ПИ в основной группе при средней степени тяжести заболевания было меньше через 6 месяцев в 2,4 раза, через 12 месяцев - в 7,9 раза, а при тяжелой степени- в 1,6 раза (через 12 месяцев).

В соответствии с выраженностью воспалительного процесса изменялась и стабильность сосудистых стенок, которую отражает индекс кровоточивости (ИК). У пациентов обеих групп после лечения кровоточивость десны уменьшалась, но при лечении трансмембранным диализом антибиотика с последующей тоннельной реваскуляризацией через 12 месяцев индекс кровоточивости был ниже, чем в группе сравнения, при средней степени заболевания - в 2,6 раза, при тяжелой степени - в 2 раза. Таким образом, клинические наблюдения свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте тоннельной реваскуляризации.

Репаративные процессы у пациентов основной группы протекали интенсивнее - через 6 и 12 месяцев наблюдения более значимо уменьшалась глубина пародонтальных карманов. Этот показатель уменьшался, соответственно, в 2 и 2,5 раза при средней степени тяжести заболевания, в 2,4 и 2,7 раза - при тяжелой степени, тогда как у пациентов группы сравнения он снижался в 1,6 и 1,3 раза при средней степени тяжести ХГП и в 2 и 1,8 раза - при тяжелой.

В основной группе после лечения при средней степени тяжести ХГП наиболее эффективно устранялась патологическая подвижность зубов I и III степени (рис. 4) и полностью отсутствовала у 60 % пациентов, при тяжелой степени ХГП устранялась в большей мере подвижность зубов III степени (рис. 5) и полностью отсутствовала у 40 %, тогда как в группе сравнения патологическая подвижность зубов не отмечалась лишь у 17 % пациентов с пародонтитом средней тяжести и у 25 % с пародонтитом тяжелой степени.

Основная группа Группа сравнения

0 До лечения р После лечения в До лечения □ После лечения

Рис. 4. Динамика патологической подвижности зубов у пациентов с пародонтитом средней тяжести в основной группе и группе сравнения до и после лечения.

Основная группа Группа сравнения

в До лечения □ После лечения шДо лечения 0 После лечения

Рис. 5. Динамика патологической подвижности зубову пациентов с пародонтитом тяжелой степени до и после лечения.

Эти данные являются ярким свидетельством стимуляции восстановительных процессов в пародонте при лечении трансмембранным диализом антибиотика с последующей тоннельной реваскуляризацией.

Учитывая мнение ОМеШт Р. е1 а1. (1996) о том, что при устранении па-родонтального кармана значительно возрастает вероятность получения долговременной ремиссии, увеличение глубины ПК у больных группы сравнения через 12 месяцев после лечения, на наш взгляд, можно рассматривать как риск развития рецидива пародонтита. В свою очередь прогрессирующее уменьшение глубины пародонтальных карманов у пациентов основной группы мы рассматриваем как косвенный показатель улучшения трофических процессов в пародонте в результате новообразования сосудов микроциркуляторного русла при использовании тоннельной реваскуляризации.

Данные рентгенологических исследований также подтверждают более высокую интенсивность процессов регенерации костной ткани в условиях применения тоннельной реваскуляризации при лечении пародонтита тяжелой и средней степени тяжести.

При рентгенологическом исследовании до начала лечения деструктивные изменения в кости пародонта выявлены в 100 % случаев в обеих группах больных. На рентгенограммах определялось расширение периодонтальной щели, выраженная деструкция альвеолярных отростков и признаки остеопороза, резорбция межзубных перегородок от 1/3 до 2/3 длины корня при средней степени тяжести ХГП и более 2/3 длины корня - при тяжелой степени.

При средней степени тяжести ХГП воспалительная резорбция костной ткани со снижением высоты альвеолярного гребня более чем на 1/2 длины корней зубов по вертикальному типу была обнаружена у 26 больных (81,2 %), по горизонтально-вертикальному типу - у 5 (15,6 %). Единичные костные карманы диагностировали у 22 пациентов (68,8 %), множественные - у 7 (21,8 %).

При тяжелой степени ХГП воспалительная резорбция костной ткани со снижением высоты альвеолярного гребня более чем на 2/3 длины корней зубов по вертикальному типу была обнаружена у 23 больных (85,2 %), по горизонтально-вертикальному типу-у 4 (14,8 %). Единичные костные карманы диагностировали у 15 пациентов (55,5 %), множественные - у 12 (44,4 %). Лаку-нарное рассасывание костной ткани с обширными участками остеопороза или образованием пародонтальных кист было установлено у 2 человек (7,4 %).

На начальном этапе наблюдения все рентгенологические изменения носили характер активных, о чем свидетельствовала нечеткость и неровность контуров разрушенной костной ткани как в области межальвеолярных гребней, так и вокруг корней, исчезновение замыкающих пластинок в краевых отделах альвеолярных отростков, наличие очагов остеопороза около участков резорбции.

Через 12 месяцев после окончания лечения положительная остеоинте-гральная перестройка более активно протекала у пациентов основной группы.

При ХГП средней тяжести несколько более эффективные изменения в костной ткани альвеолярных отростков отмечены у 90% пациентов в основной группе и у 75 % в группе сравнения. В основной группе отмечалось уменьшение размеров периодонтальной щели, уплотнение костной ткани, уменьшение или исчезновение очагов остеопороза, выявлялась четкость контуров восстановленной кости. Рентгенологическая картина отражала стабилизацию процесса в основной группе у 85 % пациентов, в группе сравнения - у 66,6 %. При тяжелой степени ХГП более эффективные изменения в костной ткани альвеолярных отростков отмечены в основной группе у 80 % пациентов, в группе сравнения - у 58,3 %. Прозрачность костной ткани уменьшилась, четко проявился переход пораженных участков в нормальную костную ткань, крупнопетлистость стала менее выраженной. В основной группе уплотнение контуров резорбирован-ных альвеолярных перегородок определено у 53,3 % пациентов, что отражало стабилизацию воспалительно-деструктивного процесса в пародонте. В группе сравнения этот показатель определен у 30 % пациентов.

При последующем наблюдении при ХГП средней степени первые признаки обострения появились в группе сравнения уже через 1,5 года у 41,6 % пациентов, а в основной группе - только через 2 года и лишь у 10 % пациентов. При ХГП тяжелой степени признаки обострения появились в основной группе лишь у 6,6 % пациентов через 2 года, а в группе сравнения - уже через 1,5 года у 40 % пациентов. Из этого следует, что тоннельная реваскуляризация способна обеспечить более долговременную ремиссию заболевания, чем традиционное лечение ХГП.

Концепция проведенного исследования основана на создании направленной реваскуляризации с целью стимуляции репаративных процессов в пародонте. Репаративный остеогенез в условиях реваскуляризации стимулируется, вероятно, высокими концентрациями кислорода, как и непрямой остеогенез в период эмбрионального развития, в котором начальным индуктором является кислород, направляющий коммитирование стволовых клеток скелетных тканей в остеогенные клетки (Гистология..., 1997). В отличие от компактостеотомии, использующейся для стимуляции репаративных процессов в лечении пародон-тита (Иванов B.C., 1989), предлагаемый метод тоннельной реваскуляризации менее травматичен, так как отсутствуют разрезы и перегревание костной ткани при остеотрепанации. Кроме того, проведенное исследование показало, что тоннельная реваскуляризация стимулирует репарацию не только костной ткани, но и мягких тканей пародонта. Динамика клинических критериев оценки комплексного лечения, в протоколе которого использовалась тоннельная реваскуляризация, убедительно свидетельствует об этом. Это также объясняется эффектами повышенных концентраций кислорода. Во-первых, кислород - главный участник энергетического обмена, и, следовательно, он улучшает энергоснабжение всех энергозависимых функций клеток очага вос-

паления, в том числе фагоцитарной и синтетической. Во-вторых, он необходим для осуществления нейтрофилами «респираторного взрыва» и бактерицидной функции (Логинова Н.К., 1994). В-третьих, он стимулирует гидроксилирование лизина и пролина в коллагеновых волокнах (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Таким образом, тоннельная реваскуляризация стимулирует бактерицидную и фагоцитарную функции лейкоцитов и макрофагов, предупреждая вторичное инфицирование тканей пародонта пародонтопатогенной микрофлорой полости рта, активизирует новообразование и созревание коллагеновых волокон, составляющих основу всех тканей пародонта. Результатом этого является ускорение восстановительных процессов и стабилизация метаболизма во всех тканях пародонта при пародонтите.

Предлагаемый способ лечения пародонтита с применением тоннельной реваскуляризации характеризуется высокой эффективностью выздоровления и может найти широкое применение в пародонтологии, расширив ассортимент немедикаментозных средств комплексного лечения пародонтита.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном пародонтите использование трансмембранного диализа антибиотика (3 сеанса) успешно купирует развитие деструктивных процессов и острые проявления воспаления, а тоннельная реваскуляризация, выполненная через 3 суток, улучшает кровоснабжение, увеличивая в 4 раза (по сравнению с лечением только диализом антибиотика - 10 сеансов) прорастание сосудов в участки фиброзирования тканевых дефектов и костную ткань, активизирует репаративные процессы, предупреждает вторичное инфицирование тканей.

2. При средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита после комплексного лечения с использованием тоннельной реваскуляризации глубина пародонтальных карманов и индексные показатели снижались через 6 месяцев в 1,3-5 раз больше, чем после традиционного лечения, и продолжали уменьшаться через 12 месяцев, число пациентов с устойчивыми зубами возросло в 2,4 раза, первые признаки обострения появились через 2 года лишь у 10 % пациентов. После традиционного лечения через 12 месяцев перечисленные показатели остались на прежнем уровне, а индекс гигиены вернулся к исходному значению, число пациентов с устойчивыми зубами увеличилось в 2 раза, первые признаки обострения появились уже через 1,5 года у 41,6 % пациентов.

3. При тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита после комплексного лечения с использованием тоннельной реваскуляризации индексные показатели через 6 месяцев снижались в 1,2-1,6 раза больше, чем после традиционного лечения, и до 12 месяцев наблюдения продолжали

уменьшаться (индексы гигиены и гингивита, глубина пародонтальных карманов) либо стабилизировались (индексы пародонтальный и кровоточивости), устойчивые зубы выявлялись у 40 % пациентов, первые признаки обострения появились только через 2 года лишь у 6,6 % пациентов. После традиционного лечения с 6-го по 12-й месяц наблюдения устойчивые зубы выявлялись у 25 % пациентов, стабилизировался только индекс кровоточивости, а остальные показатели ухудшались, первые признаки обострения появились уже через 1,5 года у 40 % пациентов.

4. Предлагаемый способ двухэтапного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени дает возможность на первом этапе с помощью трансмембранного диализа антибиотика эффективно купировать острый воспалительный процесс в тканях пародонта и предотвратить их дальнейшую деструкцию на втором этапе с помощью тоннельной реваскуляризации путем малоинвазивной поднадкостничной туннелизации альвеолярной костной ткани челюсти, стимулировать репаративные процессы и препятствовать вторичному инфицированию тканей пародонта.

5. Предлагаемое комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени, основанное на поэтапном использовании диализа антибиотика и тоннельной реваскуляризации, вдвое быстрее (на 3—4-е сутки), по сравнению с традиционным лечением (на 7-е сутки), купирует боль, отек и гиперемию тканей пародонта, более значительно уменьшает индексные показатели и глубину пародонтальных карманов через 6 месяцев лечения, способствует их последующему уменьшению, увеличивает период ремиссии и позволяет сократить сроки антибиотикотерапии до трех суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени рекомендуется использовать тоннельную реваску-ляризацию альвеолярной кости челюсти

2. Тоннельную реваскуляризацию проводят путем малоинвазивной поднадкостничной туннелизации иглой Киршнера, перфорируя надкостницу в области альвеолы зуба.

3. Тоннельную реваскуляризацию рационально проводить после медикаментозного лечения трансмембранным диализом антибиотика в течение 3 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кальк Е.А., Виноградова A.B. Метод тоннельной реваскуляризации костной ткани при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Чита : ИИУЧГМА, 2008. - С. 119-120.

2. Кальк Е.А., Виноградова A.B., Молоков В.Д. Клиническая оценка эффективности тоннельной реваскуляризации при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Чита : ИИУЧГМА,

2008.-С. 120-121.

3. Кальк Е.А. Лечение пародонтита с применением средств, оптимизирующих течение репаративного остеогенеза // Достижения и перспективы развития стоматологии в регионе. - Улан-Удэ : Изд-во ГУЗ РЦМП МЗ РБ,

2009. - С. 56-59.

4. Молоков В.Д., Васильева JI.C., Тирская О.И., Кальк Е.А. Исследование микрофлоры пародонтального кармана у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести // Достижения и перспективы развития стоматологии в регионе. - Улан-Удэ : Изд-во ГУЗ РЦМП МЗ РБ, 2009. - С. 53-56.

5. Молоков В.Д., Васильева Л.С., Тирская О.И., Кальк Е.А. Концентрации антибиотика в тканях пародонта при различных способах введения // Сб. науч. статей науч.-практ. конф., поев. 50-летию стоматологической поликлиники г. Якутска. - Якутск : Изд-во ЯТУ, 2009. - С. 117-121.

6. Молоков В.Д., Васильева Л.С., Тирская О.И., Кальк Е.А. Эффективность влияния диализа линкомицина на микрофлору пародонтального кармана у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести // Сиб. мед. журнал. - 2009. - № 8. - С. 19-21.

7. Кальк Е.А., Виноградова A.B., Васильева Л.С., Молоков В.Д. Лечение экспериментального пародонтита путем тоннельной реваскуляризации // Сиб. мед. журнал.-2010,-№ 1.-С. 28-30.

Подписано в печать 17.11.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 358-10.

РИОНЦРВХ СО РАМИ (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность темы

Реализация национальных программ по здравоохранению предусматривает необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий медицинских услуг, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку, ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушения функций и улучшить качество жизни пациентов [73, 104, 111, 112, ИЗ, 117, 141, 142, 143].

На сегодняшний день воспалительные заболевания пародонта из сугубо медицинской проблемы трансформировались в глобальную социально-экономическую, что связано с неуклонным ежегодным ростом их числа, высоким процентом потери зубов и неблагоприятным влиянием очагов па-родонтальной инфекции на организм, а также с необходимостью для лечения и реабилитации данной категории больных колоссальных средств. С увеличением числа больных растет и потребность в стоматологической помощи.

По данным ведущих стоматологов, в Российской Федерации значительный процент заболеваний пародонта встречается в наиболее стабильном возрасте (35-44 года) - от 65 до 98 % [12, 42, 45, 50, 64, 69, 81, 96, 132]. Из этого следует, что лечение заболеваний пародонта не только важная медицинская проблема, но и ответственный социальный вызов, стоящий перед стоматологами. В отраслевой программе «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 гг.» [111, 112, 113], подчеркивается преимущественное использование немедикаментозных оздоровительных технологий восстановительной терапии, поэтому требуется разработка новых эффективных методов восстановительного лечения воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, основанного на принципе стимуляции репаративных процессов в пародонте с помощью реваскуляризации поврежденных тканей.

Задачи исследования:

1. Оценить в эксперименте эффективность применения хирургического способа стимуляции репаративных процессов при пародонтите путем» тоннельной реваскуляризации тканей пародонта.

2. Разработать методику применения тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении пародонтита.

3. Исследовать эффективность тоннельной реваскуляризации у больных при хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени.

4. Обосновать клинико-морфологическую эффективность применения метода тоннельной реваскуляризации- в комплексном лечении больных паро-донтитом.

Научная новизна

Дано научное обоснование целесообразности применения тоннельной реваскуляризации при комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

В эксперименте на модели пародонтита доказано, что тоннельная ре-васкуляризация значительно увеличивает количество сосудов микроцир-куляторного русла и активизирует репаративные процессы* в-поврежденных тканях пародонта. Установлено, что патогенетическая направленность тоннельной реваскуляризации заключается-в стимуляции бактерицидной и фагоцитарной функции лейкоцитов и макрофагов, активизации новообразования и созревания коллагеновых волокон, составляющих основу всех тканей пародонта.

Показана клиническая эффективность тоннельной реваскуляризации у пациентов со средней и тяжелой формой хронического генерализованного па-родонтита. При комплексном лечении хронического генерализованного паро-донтита с использованием тоннельной реваскуляризации выявлены: предупреждение вторичного инфицирования и возможность ограничения антибио-тикотерапии, стимуляция репаративных процессов, сокращение сроков лечения и долговременная ремиссия заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Доказана целесообразность использования тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении пародонтита, включающего медикаментозные (трансмембранный диализ антибиотика) и ортопедические методы. В результате экспериментальных исследований и клинической апробации определена методика тоннельной реваскуляризации для устранения основных патогенетических факторов воспалительных заболеваний пародонта.

Разработан алгоритм комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием тоннельной реваскуляризации в сочетании с трансмембранным диализом антибиотика. Предлагаемый алгоритм комплексного лечения больных пародонтитом средней и тяжелой степени позволяет минимизировать ятрогенную травму и уменьшить медикаментозную нагрузку в процессе стоматологического лечения, пролонгировать стадию ремиссии и стабилизировать реабилитационный эффект.

Положения, выносимые на защиту

1. Тоннельная реваскуляризация при лечении экспериментального пародонтита стимулирует прорастание сосудов в участки поражения, активизирует бактерицидную и фагоцитарную функции лейкоцитов и макрофагов, новообразование и созревание коллагеновых волокон, что в совокупности обеспечивает наиболее полноценное восстановление всех тканей пародонта.

2. Применение тоннельной реваскуляризации в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени дает возможность предупредить вторичное инфицирование тканей, активизировать репаративные процессы, увеличить сроки ремиссии заболевания.

Апробация работы

Основные положения доложены на заседании кафедры терапевтической стоматологии (2010),< совместном заседании кафедр терапевтической, ортопе-чической и хирургической стоматологии и кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии ИГМУ (2010), региональной» конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), республиканских конференциях «Научно-практическая^ конференция, посвященная 50-летию стоматологической клиники» (Якутск, 2009)' и «Достижения и перспективы развития-стоматологии в регионе» (Улан-Удэ, 2009).'

По теме диссертации^ опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в* изданиях, рекомендуемых рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования«

Результаты проведенных исследований внедрены в образовательный процесс кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства^ по. здравоохранению и социальному развитию», кафедры хирургической5 стоматологии РОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры терапевтической, хирургической, ортопедической' стоматологии- и стоматологии детского возраста ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Министерства образованиями науки РФ» (Якутск), в практику работы МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска»; терапевтического отделения стоматологической поликлиники ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Министерства образования и науки РФ» (Якутск) и практику работы врачей ООО «Элит-Дент» (Иркутск) и ООО «Стоматологическая клиника Академическая» (Ангарск).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных результатов (экспериментального и клинического исследования) и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 147 страницах, иллюстрирован 14 таблицами и 46 рисунками. Список литературы содержит 211 источников, из них 144 на русском и 67 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном пародонтите использование трансмембранного диализа антибиотика (3 сеанса) успешно купирует развитие деструктивных процессов и острые проявления воспаления, а тоннельная реваскуляризация, выполненная через 3 суток, улучшает кровоснабжение, увеличивая в 4 раза (по сравнению с лечением только диализом антибиотика - 10 сеансов) прорастание сосудов в участки фиброзирования тканевых дефектов и костную ткань, активизирует репаративные процессы, предупреждает вторичное инфицирование тканей.

2. При средней степени тяжести хронического генерализованного паро-донтита после комплексного лечения с использованием тоннельной реваску-ляризации глубина пародонтальных карманов и индексные показатели снижались через 6 месяцев в 1,3-5 раз больше, чем после традиционного лечения, и продолжали уменьшаться через 12 месяцев, число пациентов с устойчивыми зубами возросло в 2,4 раза, первые признаки обострения появились через 2 года лишь у 10 % пациентов. После традиционного лечения через 12 месяцев перечисленные показатели остались на прежнем уровне, а индекс гигиены вернулся к исходному значению, число пациентов с устойчивыми зубами увеличилось в 2 раза, первые признаки обострения появились уже через 1,5 года у 41,6 % пациентов.

3. При тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита после комплексного лечения с использованием тоннельной реваскуляризации индексные показатели через 6 месяцев снижались в 1,2-1,6 раза больше, чем после традиционного лечения, и до 12 месяцев наблюдения продолжали уменьшаться (индексы гигиены и гингивита, глубина пародонтальных карманов) либо стабилизировались (индексы пародонтальный и кровоточивости), устойчивые зубы выявлялись у 40 % пациентов, первые признаки обострения появились только через 2 года лишь у 6,6 % пациентов. После традиционного лечения с 6-го по 12-й месяц наблюдения устойчивые зубы выявлялись у 25 % пациентов, стабилизировался только индекс кровоточивости, а остальные показатели ухудшались, первые признаки обострения появились уже через 1,5 года у 40 % пациентов.

4. Предлагаемый способ двухэтапного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени дает возможность на первом этапе с помощью трансмембранного диализа антибиотика эффективно купировать острый воспалительный процесс в тканях пародонта и предотвратить их дальнейшую деструкцию на втором этапе с помощью тоннельной реваскуляризации путем малоинвазивной поднадкостничной туннели-зации альвеолярной костной ткани челюсти, стимулировать репаративные процессы и препятствовать вторичному инфицированию тканей пародонта.

5. Предлагаемое комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени, основанное на поэтапном использовании диализа антибиотика и тоннельной реваскуляризации, вдвое быстрее (на 3-4-е сутки), по сравнению с традиционным лечением (на 7-е сутки), купирует боль, отек и гиперемию тканей пародонта, более значительно уменьшает индексные показатели и глубину пародонтальных карманов через 6 месяцев лечения, способствует их последующему уменьшению, увеличивает период ремиссии и позволяет сократить сроки антибиотикотерапии до трех суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени рекомендуется использовать тоннельную реваску-ляризацию альвеолярной кости челюсти

2. Тоннельную реваскуляризацию проводят путем малоинвазивной под-надкостничной туннелизации иглой Киршнера, перфорируя надкостницу в области альвеолы зуба.

3. Тоннельную реваскуляризацию рационально проводить после медикаментозного лечения трансмембранным диализом антибиотика в течение 3 дней.