Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-морфологический полиморфизм болезни Гентингтона

На правах рукописи

Антонова Виктория Антоновна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ БОЛЕЗНИ ГЕНТИНГТОНА

14.01.11 — Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Нижний Новгород — 2014

005555613

005555613

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Камчатнов Павел Рудольфович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии и нейрохирургии (г. Москва);

Бейн Борис Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Киров)

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук (г. Москва).

Защита состоится: 16 декабря 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.З «А»

Автореферат разослан «_» _2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.061.05, доктор медицинских наук

Игорь Владимирович Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Существенную часть в структуре заболеваемости и смертности человека в настоящее время составляют наследственные болезни. По данным некоторых авторов, их уже известно свыше 4000, и этот список постоянно увеличивается. Подавляющее большинство наследственных болезней имеет хроническое течение, являясь неизлечимыми страданиями [McKusick V.A., 2004]. Важным является также тот факт, что эти заболевания поражают чаще лиц трудоспособного возраста и довольно быстро приводят к инвалидизации больных, а нередко и к смерти в раннем возрасте [Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., 2008]. Наследственные болезни нервной системы характеризуются, как правило, особой тяжестью клинических проявлений и неуклонно прогрессирующим течением [Клюшников С.А., Иванова-Смоленская И.А., Никольская H.H., Иллариошкин С.Н., Маркова Е.Д., Бодарева Э.А., 2002]. На содержание и уход за больными, страдающими наследственными заболеваниями, все развитые государства расходуют огромные средства. Это определяет не только медицинскую, но и большую социально-экономическую значимость проблемы.

Патология экстрапирамидной системы всегда являлась одним из наиболее сложных разделов клинической неврологии, что связано с огромным разнообразием проявлений экстрапирамидных расстройств, индивидуальной изменчивостью и зачастую отсутствием четких критериев распознавания и определения нозологических форм данной группы заболеваний [Левин О.С., Аникина М.А., Васенина Е.Е., 2012].

Болезнь Гентингтона - тяжелое прогрессирующее аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, проявляющееся двигательными, когнитивными и эмоционально - психическими нарушениями. Встречается с частотой от 4 до 10 на 100 000 населения и характеризуется полной пенетрантностью мутантного гена. Болезнь неуклонно прогрессирует и неизлечима на сегодняшний день [Tabrisi S.J., Langbehn D.R., Roos R.A., 2009].

Таким образом, широкая распространенность, отсутствие радикальных методов профилактики и лечения определяют медико-социальную значимость проблемы и свидетельствуют об актуальности изучения клинического полиморфизма болезни Гентингтона.

Цель работы - изучить клинико-морфологический полиморфизм болезни Гентингтона.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность болезни Гентингтона в Нижегородской области.

2. Провести генетическое тестирование пробандов и членов их семей с болезнью Гентингтона.

3. Изучить клинико-психологическую характеристику носителей и больных болезнью Гентингтона.

4. Изучить поражение периферической нервной системы у носителей и больных болезнью Гентингтона посредством подсчета С-волокон в кожном биоптате.

5. Исследовать поражение центральной нервной системы у носителей и больных болезнью Гентингтона посредством проведения оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ).

Научная новизна:

Впервые оценена распространенность болезни Гентингтона в Нижегородской области.

Впервые изучен клинический полиморфизм, связанный с различной степенью удлинения тринуклеотидного повтора (цитозин-аденин-гуанин), у больных болезнью Гентингтона.

Впервые разработан новый способ диагностики поражения нервной системы у носителей и больных болезнью Гентингтона.

Практическая значимость

Изучение клинического полиморфизма заболевания как в периоде дебюта, так и в периоде развернутой клинической картины, определение типа течения способствует улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с болезнью Гентингтона.

Полученные данные в результате иммуногистохимического метода исследования и оптической когерентной томографии сетчатки свидетельствуют о поражение нервной системы еще на доклинической стадии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

При изучении клинического полиморфизма выявлено два варианта течения заболевания: быстро прогрессирующее течение и медленно прогрессирующее течение.

Нейропсихологическое обследование больных выявляет отчетливые проявления дисфункции ассоциативных зон коры (теменно-затылочных и лобных).

С помощью иммуногистохимического исследования кожного биоптата выявлено поражение периферической нервной системы у носителей и больных болезнью Гентингтона.

Посредством проведения оптической когерентной томографии выявлено поражение центральной нервной системы еще на доклинической стадии болезни Гентингтона.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (Нижний Новгород, 2014); на заседании Нижегородского отделения Российского общества неврологов (Нижний Новгород, 2014); на IV Международной научно-практической конференции неврологов «Прогресс в клинической неврологии. Экстрапирамидные расстройства» (Нижний Новгород, 2014); на I Всероссийской XII Ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013); на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); на XVII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2012); на VII Конгрессе Европейского общества по болезни Гентингтона (European Huntington's Disease Network (EHDN)) в рамках XIV Конгресса Европейской Ассоциации по болезни Гентингтона (European Huntington's Disease Association (EHA)) ( Стокгольм, 2012).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России в курсе практических занятий, а также при чтении лекций ординаторам, интернам и врачам.

Результаты диссертационного исследования также внедрены в курс практических занятий и лекций студентам, интернам и ординаторам кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 печатных работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, трех

глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 158 источников литературы, из которых 17 отечественных и 141 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Используя данные родословных и наши личные наблюдения, было проанализированно 120 случаев болезни Гентингтона (77 пациентов с развернутой клинической стадией болезни Гентингтона и 43 пациента на стадии доклинического носительства мутантного гена НТТ). Среди них было 63 женщин, 57 мужчин. По национальной принадлежности все больные относились к славянской языковой группе. Группу контроля составляли 30 человек добровольцев, практически здоровых, без органических изменений со стороны нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, все участники перед выполнением диссертационного исследования прошли процедуру подписания информированного согласия.

Критериями включения в целевые исследуемые группы было наличие экспансии CAG-повторов в гене НТТ, не зависимо от того, есть наличие клиники или отсутствуют клинические проявления болезни.

Критериями исключения из целевой группы были:

1. Хореический и хореиформный гиперкинез другой этиологии;

2. Иные (отличных от БГ) повреждения головного мозга (инсульт, постгравматические повреждения, рассеянный склероз и др.);

3. Сопутствующие патологии как сахарного диабета 1 и 2 типов, катаракта, деструкция стекловидного тела, неврит зрительного нерва, глаукома, миопия с изменениями на глазном дне.

Всем участникам проводился неврологический осмотр с анализом семейного анамнеза.

В диагностике болезни Гентингтона использовались клинические данные, генеалогические сведения, оценки моторного и нейропсихологического статуса, лабораторно - инструментальные данные (ДНК диагностика носительства мутантного гена, МРТ, либо МСКТ головного мозга, ОКТ сетчатки), также иммуногистохимическое исследование кожного биоптата.

По итогам клинического обследования и после подтверждения носительства экспансии САО -повторов в гене НТТ участник относился либо к доклиническим носителям гена БГ, либо к манифестным пациентам.

Лицам из группы контроля аналогично проводились ДНК диагностика носительства мутантного гена, неврологический осмотр, сбор семейного анамнеза, нейропсихологическое обследование, инструментальные методы диагностики, а также иммуногистохимическое исследование кожного биоптата.

Нейропсихологическое обследование. Нейропсихологическое обследование проводилось по традиционной схеме, разработанной А.Р. Лурия для решения задач синдромной и топической диагностики [Левин О.С., 2011].

Исследование праксиса. Оценивались кинестетическая, пространственная и динамическая организация движений. Больные выполняли пробы Хеда и двуручно-пространственные пробы. Динамические параметры двигательного акта оценивались по тому, как выполнялась программа, состоящая из трех последовательно сменяющих друг друга положения кисти руки («кулак-ребро-ладонь»), а также по результатам выполнения пробы на реципрокную координацию движений рук. Состояние кинестетической афферентации движений анализировалось на основе воспроизведения больными заданного по образцу положения пальцев каждой руки и переноса позы с одной руки на другую в отсутствии зрительного контроля. Во всех двигательных заданиях обращалось внимание на возможность произвольного контроля за движениями, коррекцию ошибок и участие регулирующей роли речи в организации двигательного акта.

Задания на слухо-моторную координацию включали в себя оценку одиночных «пачек» ритмов (1 и 2 удара). Следующая группа заданий была также направлена на воспроизведение ритмических структур по образцу (по 2 и 3 удара). Аналогичным образом оценивалось выполнение больным ритмов по речевой инструкции.

Исследование гнозиса. Изучалось состояние зрительного гнозиса. Оно включало в себя оценку восприятия реальных, перечеркнутых изображений предметов, а также наложенных друг на друга фигур (проба Поппельрейтера).

Оптико-пространственный гнозис исследовался с помощью таких методик как узнавание времени на реальных и «слепых» часах.

В заданиях на оптико-пространственную деятельность использовалась методика, требовавшая перевода пространственных соотношений из речевого плана в наглядный («нарисовать круг слева от треугольника», «квадрат - справа от круга» и т.п.).

Исследовалась речь. Самостоятельная речь больных оценивалась по ответам на вопросы, при пересказе рассказа или сюжетной картины. Специально тестировалась автоматизированная речь (перечисление чисел от 1 до 10, дней недели, месяцев года в прямом и обратном порядке).

Экспрессивная речь анализировалась путем повторения больном слогов, требующих дифференцировки артикулем (ба-па, ра-ла, кора-гора, полковник-половник и т.п.) и повторения сложно артикулированных звуковых комплексов («артиллерия», «кораблекрушение», «авиаконструктор» и т.п.).

Состояние фонематического слуха оценивалось при помощи фонем, понимание смысла произносимых слов («дочка-точка», «бочка-почка» и т.п.). Тестировалось понимание логико-грамматических конструкций (показать: «бочку за ящиком», «ящик за бочкой»; «мамина дочка», «дочкина мама» и т.д.).

При исследовании номинативной речи больные должны были назвать части своего тела.

Исследовались письмо и счет. Письмо под диктовку и написание автоматизированных словесных конструкций (фамилия, имя, город).

Счетные операции предполагали последовательные вычитание по 7 из 100 (проба «серийный счет»).

Исследовалась память. Комплекс методик был направлен на оценку памяти. В него входило озвучивание ряда из 10 слов после пятикратного повторения.

Для оценки различных когнитивных сфер: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию проводилась также Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (МоСА).

Определение устойчивости внимания проводилось по методике «Тест Струпа», «Тест на сопоставление изображений и цифр», тест «Альтернирующий путь».

Кроме представленных методик оценивался суицидальных статус участника при помощи Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (C-SSRS), а также депрессия и тревога при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Для объективной оценки состояния структур головного мозга всем больным проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга на аппарате открытого типа с постоянным магнитным полем HITACHI APERTO, либо проводилась мультиспиральиая компьютерная томография на аппарате Toshiba Aquilion 32 при наличии противопоказаний к проведению МРТ головного мозга. Система Aquilion 32

представляет собой мультисрезовый КТ-сканер высочайшего качества с возможностью одновременного получения 32 срезов толщиной 0.5 мм за время полного оборота 0,5с.

Работа проводилась совместно со специалистами кабинета магнитно-резонансной томографии и кабинета мультиспиральной компьютерной томографии Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко.

Оптическая когерентная томография сетчатки. Для объективной оценки состояния зрительного нерва использовался оптический когерентный томограф.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - неинвазивный метод прижизненного исследования, с помощью которого получают изображение поперечного среза исследуемой ткани. Данная техника на сегодняшний день применяется в основном при диагностике офтальмологических заболеваний, однако, в последнее десятилетие ОКТ используется в ряде областей в неврологии [Abtahian F., Jang I.K., 2012].

Ядром системы ОКТ является волоконно-оптический интерферометр Майкельсона. Картина поперечного среза формируется путем автоматического объединения множества осевых изображений (А-сканов). Качество изображения зависит от скорости получения А-сканов и их разрешения. Осевое разрешение ограничено длиной волны используемого света, глубина исследования ограничена, в первую очередь, преломлением света вышележащими тканями [Adhi М., Düker J.S., 2013]. Первые коммерчески доступные томографы имели скорость около 400 А-сканов в секунду, осевое разрешение 8-10 мкм и глубину, достаточную для исследования всех слоев сетчатки. Современные приборы ОКТ высокого и сверхвысокого разрешения имеют скорость съемки 20 000-52 000 сканов в секунду и более с разрешением 1-4 мкм. Высокая скорость позволяет снизить количество артефактов, а высокое разрешение — перейти с тканевого на клеточный и субклеточный уровень. Также увеличилась и глубина исследования: стало доступным изучение структуры хориоидеи [Alizadeh Y., Panjtanpanah M.R., Mohammadi M.J., 2014]. Интерес представляют работы по извлечению информации из когерентного шума - спеклов [Alizadeh et al., 2014].

Выполнялось исследование области диска зрительного нерва методом оптической когерентной томографии (Zeiss "Cirrus HD-ОСТ 4000") с использованием стандартной программы анализа изображений «RNFL Thickness analysis», прилагаемой к прибору. Высокая разрешающая способность позволяет четко идентифицировать границы между слоями сетчатки в автомагическом режиме. В результате становится возможным получать не только карту толщины сетчатки, но и ее отдельных слоев (слой ганглиозных клеток и нервных волокон, фоторецепторных клеток, пигментного

эпителия). В ходе исследования определяли толщину слоя перипапиллярных нервных волокон в 12 секторах, обозначаемых соответственно часовому циферблату от 1 до 12 [Albrecht P.J., Hiñes S., Eisenberg Б., 2013]. Длительность исследования - 25 минут.

Работа выполнялась совместно со специалистом Нижегородского областного лазерного центра микрохирургии глаза Ильиной A.C.

Иммуногистохимическое исследование кожного биоптата. Для оценки поражения периферической нервной системы при болезни Гентингтона проводилось иммуногистохимическое исследование кожного биоптата.

Биопсия кожи выполнялась одноразовым перфоратором с диаметром 3 мм с соблюдением стерильности под местной анестезией. Не было необходимости накладывать шов, так как после биопсии оставался едва заметный шрам. Заживление происходило в течение одной недели.

Впервые эта техника была разработана в Каролинском институте (Wang, 1990) и позднее стандартизирована в Миннесотском университете (Kennedy and Weldelschafer-Crabb, 1993) и в университете Джона Хопкинса (McCarthy, 1995).

Биоптат, включающий эпидермис и дерму, немедленно фиксировался в 2% параформальдегид-лизинпериодате (2% PLP) или в растворе Замбони (2% параформальдегид, пикриновая кислота) вплоть до 24 часов при 4°С, а затем хранился в криопротективном растворе в течение ночи [Lauria G., Holland N., 1999].

После фиксации ткань последовательно нарезалась по 50 цм при помощи замораживающего микротома или криостата с получением вертикальных срезов (в среднем получалось 55 срезов), которые хранились в криопротективном растворе при -20°С до тех пор, пока не было выполнено иммуногистохимическое исследование с незафиксированными образцами. Из-за возможных артефактов для выявления кожных нервов не использовались несколько первых и последних срезов.

Для выявления интраэпидермальных нервных волокон использовались антитела к цитоплазматическому нейрональному маркеру PGP9.5 - убиквитин карбоксил-терминальная гидролаза.

Работа проводилась совместно со старшим научным сотрудником отдела морфологии Продонец H.H. на базе центральной научно-исследовательской лаборатории научно-исследовательского института прикладной и фундаментальной медицины Нижегородской государственной медицинской академии.

Статистический анализ. Обработка материала проводилась с применением пакетов программ STATIST1CA, версия 8.0. Описательная статистика для количественных признаков бьиа представлена в виде средних арифметических

значений вариант и среднеквадратических отклонений (в случае нормальных распределений), медиан и квартилей (в случае распределений, отличных от нормальных). Для качественных признаков вычислялись абсолютные и относительные частоты. Сравнение количественных выборок осуществлялась с помощью параметрического ^критерия Стьюдента, а также непараметрического критерия Вилкоксона. Анализ различия относительных частот признаков производился с вычислением точного критерия Фишера, взаимосвязь параметров изучалась при помощи непараметрнческого метода корреляционного анализа Спирмена. Различие показателей между группами считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами был проведен анализ распространенности больных в Нижегородской области.

Сводные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика данных по распространенности болезни Гентингтона за 2011,2013 гг.

Признак 2011 год 2013 год

Распространенность 95 человек 120 человек

Женщин 60 человек 63 человек

Мужчин 35 человек 57 человек

Средний возраст 53.8 ± 10,4 лет 49,3 ± 10,6 лет

Средний возраст женщин 54.6 ± 10,4 лет 54,7 ± 10,6 лет

Средний возраст мужчин 52,9 ± 10,3 лет 43,8 ± 10,5 лет

Дебют в 10-19 лет 6 человек (6,31%) 4 человека (4,04%)

Дебют в 20-29 лет 5 человек (5,26%) 5 человек (4, 17%)

Дебют в 30 до 39 лет 31 человек (32,63%) 31 человек (25,83%)

Дебют в 40-49 лет 20 человек (21,05%) 19 человек (15,83%)

Дебют в 50 -59 лет 4 человек (4,21%) 6 человек (5,0%)

Дебют заболевших в возраст от 60 и страше 13 человек (13,68%) 10 человек (8,33%)

Преманифестные носители мутации 14 человек (14,74%) 43 человека (35,83%)

Распределение наблюдающихся пациентов по возрасту представлено в таблице

Таблица 2.

Возрастно-половая характеристика больных болезнью Гентингтона.

Возраст Пол Всего, п / %

Мужчины, п / % Женщины, п / %

10-19 лет 2/1,67 2/1,67 4/3,33

20-29 лет 6/5,0 11/9,17 17/14,17

30-39 лет 24 / 20,0 19/15,83 43/35,83

4049 лет 20/16,67 22/18,33 42 / 35,0

50 лет и старше 5/4,16 9/7,5 14/11,67

Итого 57/47,5 63 / 52,5 120/100

Из двух представленных таблиц (таблица 1 и таблица 2) видно, что данной патологией одинаково часто страдали как мужчины, так и женщины. Дебют заболевания относился к среднему трудоспособному возрасту (от 30 до 50 лет), при дебюте заболевания до 20 лет отмечалось более тяжелое течение болезни и более быстрое его прогрессирование (два летальных исхода за период с 2011 по 2013 год с дебютом болезни до 20 лет).

Частично сохранили трудоспособность 51 человек (42,5%), 17 человек (14,17%) имели инвалидность III группы, 48 человек (40,0%) - инвалидность II группы, четверо больных (3,33%) - инвалиды I группы.

Надо отметить, что из 120 пациентов 43 пациента (35,83%) находились в преманифеетной (доклинической) стадии болезни, а остальные - 77 пациентов (64,17%) в стадии развернутой клиники (манифестной стадии) с различной тяжестью течения болезни.

По нашим данным, частота встречаемости в Нижегородской области составляет 3,7 на 100 000 населения и характеризуется неравномерным распределением. Нижегородская область состоит из 9 городских округов, в четырех из них выявляется болезнь Гентингтона: Дзержинск - 3,8 случая на 100 000 населения, Бор - 3,3 случая на 100 000 населения, Нижний Новгород - 2,7 случая на 100 000 и Саров — 0,9 случая на 100 000 населения. Остальные случаи заболевания распределились по 25 районам из 43: Ардатовский (11,8 на 100 000), Арзамасский (1,9 на 100 000), Балахнинский (10,4 на 100 000), Болыпеболдинский (0,8 на 100 000), Болыиемурашкинский (8,9 на 100 000),

Богородский (6,1 на 100 ООО), Вадскин (5,9 на 100 ООО), Ветлужский (1,2 на 100 000), Володарский (0,5 на 100 000), Воротынский (1,6 на 100 000), Воскресенский (3,1 на 100 000), Выксунский (8,3 на 100 000), Городецкий (6,7 на 100 000), Дивеевский (8,9 на 100 000), Ковернинский (0,5 на 100 000), Краснобаковский (0,3 на 100 000), Кстовский (0,5 на 100 000), Кулебакский (0,5 на 100 000), Лысковский (1,2 на 100 000), Навашинский (3,3 на 100 000), Павловский (4,9 на 100 000), Починковский (3,2 на 100 000), Семеновский (0,6 на 100 000), Чкаловский (9,1 на 100 000), Шатковский (8,2 на 100 000).

Учитывая значительную разницу, полученную при анализе различных районов области, возможным остается вариант недостаточной диагностики заболевания в амбулаторно-поликлинической сети.

Клиническая оценка симптомов заболевания очень важна для пациентов, членов семьи и для тех, кто ухаживает за больными. В нашей работе мы постарались максимально отразить первые признаки начала заболевания, варианты его течения, а также уделили большое значение ранней диагностике болезни с помощью инструментального и иммуногистохимнческого методов исследования.

При анализе анамнеза болезни наших больных возраст дебюта, т.е. возраст появления первых жалоб, связанных с болезнью Гентингтона, вариабелен.

Сопоставляя клинические варианты дебюта болезни Гентингтона, вьивлена значительная вариабельность не только по времени начала болезни, но и по характеристике первых ее симптомов.

Таблица 3.

Сроки начала болезни Гентингтона.

Возраст начала болезни, годы Число наблюдений, п (%)

10-19 6 (7,79)

20-29 5 (6,49)

30-39 31 (40,26)

40-49 19(24,68)

50-59 6 (7,79)

60 и старше 10(12,99)

Итого: 77(100)

При начале заболевания в возрасте до 20 лет (ювенильная болезнь Гентингтона) у четверых больных первыми симптомами являлись повышенная утомляемость, неуспеваемость на занятиях, вегетативные нарушения с наклонностью к синкопальным

состояниям, гипергидроз, эмоциональная неустойчивость с частыми приступами раздражительности, вплоть до агрессии. У двух больных отмечались нарушение движения по типу гипокинезии и брадикинезии с дистоническим компонентом. При ДНК диагностике мутантного гена у данной категории больных выявляется высокая экспансия тринуклеотидного повтора (более 50 повторов).

При дебюте болезни на третьем-четвертом десятилетии основными начальными признаками выступают двигательные нарушения. Выявлен такой симптом, как симптом «шмыгания носом» (состояние «хронического» насморка при отсутствии патологии ЛОР-органов) у 42 больных, как первый признак начала болезни, что связано с гиперкинезами мимической мускулатуры. Далее присоединялись нарушения координации движений, гиперкинезы туловища. Кроме двигательных расстройств у больных так же выявлялись поведенческие нарушения. Надо отметить, что у данной категории лиц чаще всего отмечалось асоциальное поведение (злоупотребление алкоголем, преступное поведение). Изначально родственники больных выделяют повышенную раздражительность, нервозность, у некоторых отмечалась апатия. Затем присоединялись агрессия, пристрастие к алкоголю, иногда бред и галлюцинации. Уровень экспансии тринуклеотидных повторов у данных пациентов колебался от 40 до 48 повторов.

При относительно поздней манифестации болезни у 10 больных все чаще наблюдалось сочетание хореических гииеркинезов с дистоническими нарушениями. Прогресс болезни у данных пациентов был более медленным, что связано низким с уровнем экспансии тринуклеотидных повторов (от 39 до 42 повторов).

Чем выше экспансия, тем более раннее начало и более быстрое прогрессирование болезни.

При анализе родословной нам удалось четко проследить внутрисемейный полиморфизм, проявляющийся разным временем начала болезни, разными клиническими вариантами дебюта, разной скоростью развертывания симптомов болезни и возникновения разных форм заболевания в периоде развернутой клинической картины.

Во всех наблюдаемых случаях имело место прогрессирующий характер течения. Однако, темпы и последовательность развертывания основных симптомов, нарастание двигательного дефекта, время присоединения и степень выраженности психических нарушений были различными у разных больных.

Нами выявлено два варианта течения болезни Гентингтона:

1) Быстро прогрессирующее течение - характеризуется выраженными, двигательными, когшггивными и поведенческими нарушениями. С момента начала появления первых симптомов до возникновения яркой клинической картины проходит от шести месяцев до одного года. Уровень экспансии тринуклеотидного повтора составляет 48 и выше.

2) Медленно прогрессирующее течение - характеризуется поздней манифестацией заболевания, медленным развитием клинических проявлений с умеренно выраженными двигательными и поведенческими нарушениями дефектом, с низким уровнем экспансии тринуклеотидных повторов (цитозин-аденин-гуанин).

Таким образом, рассматривая наши наблюдения, можно говорить о большом разнообразии клинических форм и типов течения этого заболевания. При анализе родословных все чаще наблюдается внутрисемейный клинический полиморфизм (у 29 семей из 47), прослеживается феномен антиципации, когда из поколения в поколение заболевание проявляется раньше и протекает тяжелее. Начиная с дебюта, разного по симптоматике и срокам возникновения, болезнь, в дальнейшем, разными темпами приводит к развитию многочисленных двигательных, когнитивных и поведенческих проявлений.

При проведении нейропсихологического обследования выявлялись у больных своеобразные поведенческие отклонения: несобранность, рассеянность, быстрая истощаемость, нарастающая раздражительность, желание уйти от расспросов, быстрей закончить разговор, в ряде случаев - расторможенность, эйфория.

Исследование праксиса выявило во всех случаях затруднение в связи наличием основного моторного дефекта. Нарушение пространственной организации движений не отмечалось. Проба на последовательную смену движений у 48 пациентов была выполнена хорошо, а у 29 больных отмечалась тенденция к упрощению программы и нарушению содружественного движения рук, персеверациям.

При воспроизведении как сложных ритмов, так и простых рш-мов также выявило склонность к персеверациям.

При изучении зрительного гнозиса у всех больных не вызвало затруднений узнавания простых, перечеркнутых изображений. Не отмечалось также трудностей ориентации при исследовании буквенного и цифрового гнозиса. при узнавании времени на «слепых» часах и расстановка стрелок на циферблате у 31 (40,26 %) больного выявило нарушение оптико-пространственной ориентации. В рисунках 44 (57,15 %) больных отмечалась тенденция к схематизации изображения, затруднение в рисовании

пространственно- ориентированных фигур. Из-за выраженного хореического гиперкинеза верхних конечностей у 17 (22,08 %) больных выполнение теста не удалось.

Нарушения номинативной и импрессивной речи не было. При исследовании экспрессивной речи у 36 (46,75 %) больных произносимые слова были четкие, фразы прерывистые, 17 (22,08 %) пациентам приходилось повторять слова для того, чтоб быть понятым, у 23 (29,87 %) пациентов речь была невнятной.

Значительную трудность вызывал серийный счет. Серийные счетные операции проводились медленно, с паузами, отмечалась склонность к персеверациям.

У всех больных выявлялось нарушение памяти. По данным Краткой Шкалы Оценки Когнитивного Статуса выявлялись деменции разной степени выраженности у 63 (81,82 %) больных, преддементные когнитивные нарушения встречались у 14 (18,18 %) пациентов. Объем непосредственного воспроизведения при запоминании 10 слов, как правило, ограничивался 4-5 словами, выявлялись парафазии, персеверации. Смысловая организация материала способствовала улучшению запоминания.

Снижение интеллекта проявлялось трудностью решения даже простейших арифметических задач, часто решение заменялось импульсивными ответами.

Время выполнения проб на устойчивость внимания превышало установленные нормы, что свидетельствует о замедлении психических процессов.

Таким образом, нейропсихологическое исследование у большинства больных (73 больных) выявило быструю истощаемость, снижение уровня активного произвольного внимания, нестойкость программ, нарушение мнестических процессов вследствие явлений ретрактивного торможения. Имеются также отчетливые проявления дисфункции ассоциативных зон коры: теменно-затылочных (нарушение воспроизведения пространственно-ориентированного) и лобных (тенденция к персеверациям, нарушение выполнения интеллектуальных операций, снижение критики).

С целью выявления поражения периферической нервной системы проводился иммуногистохимический метод исследования.

Нами было обследовано три группы пациентов. В первую группу вошли 30 пациентов с развернутой клиникой болезни Гентингтона. Вторую группу составили 20 пациентов на доклинической стадии болезни. Третья группа представляла собой контроль из 20 клинически здоровых добровольцев.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика исследуемых групп.

Признак I группа II группа III группа

Количество пациентов(п) 30 20 20

Средний возраст, лет 48,85 ±13,74 28,20 ±6,61 33,00 ±6,37

Мужчины 13 8 10

Женщины 17 12 10

Средний балл по 31,29 ± 16,24 0,60 ± 0,89

Всем больным была произведена биопсия кожи пункционным перфоратором с последующим подсчетом линейной плотности С-волокон с помощью светлопольной иммуногистохимии.

В результате исследования были выявлены следующие изменения: в группе пациентов с развернутой клиникой болезни Гентингтона было обнаружено значительное снижение линейной плотности интраэпидермальных нервных волокон (8,7±4,0, р=0,041) по сравнению с пациентами группы контроля (15,87±3,85, р=0,012). У пациентов преманифестной группы выявлено незначительное снижение линейной плотности С -волокон (12,36±2,65, р=0,028).

Таблица 5.

Данные иммуногистохимического метода исследования у манифестных пациентов, пациентов в преманифестной стадии и группы контроля

Исследуемые группы ИЭПТНВ р-1сус1

Манифестные пациенты (п=30) 8,7 ± 4,0 0,041*

Преманифестные носители мутации (п=20) 12,36 ±2,65 0,028*

Группа контроля (п=20) 15,87 ±3,85 0,012*

Данные, полученные в результате исследования, свидетельствуют о наличии полиневропатии тонких волокон не только на стадии развернутых клинических проявлений, но и на доклинической стадии болезни.

У 42 пациентов также были выявлены морфологические изменения как интраэпидермальных нервных волокон (разбухание и разветвление аксонов), так и нервных пучков (слабая и фрагментарная иммунореактивность к белку PGP 9.5).

Повышенное разветвление интраэпидермальных нервных волокон является дегенеративным изменением, за которым следует потеря этих волокон, что можно рассматривать как признак полиневропатии.

Таким образом, изменения, выявленные в результате иммуногистохимического метода исследования, свидетельствует, что при болезни Гентингтона имеет место не только поражение центральной нервной системы, но и периферической, которое уже возникает на доклинической стадии болезни.

Магнитно-резонансная томография была проведена 96 случаях из 120 и выполнена в трех взаимно перпендикулярных проекциях в режимах Tl, Т2 и FLAIR. Остальные 24 пациента прошли исследование на аппарате мультиспиральной компьютерной томограф™, выполненной в сагитальных и аксиальных проекциях (эффективная доза 0,4 мЗв).

В результате проведенного обследования выявлены следующие изменения, представленные в таблице 6.

Таблица 6.

Изменения на магнитно-резонансной и компьютерной томографии у больных с

болезнью Гентингтона

Признак Количество больных

Умеренное расширение фронтального субарахноидального пространства 32

Атрофические изменения лобно-теменных областей 17

Атрофические изменения коры мозжечка 11

Умеренное расширение желудочковой системы 15

Локальное обызвествление фалькса 1

Итого 76

У 44 пациентов признаков патологических изменений головного мозга не выявлено.

Из приведенной таблицы видно, что самыми частыми признаками патологических изменений головного мозга были умеренное расширение фронтального

субарахноидального пространства и желудочковой системы головного мозга, а также атрофическне изменения коры головного мозга и мозжечка.

В результате исследования признаки патологического изменения головного мозга в основном выявлено у больных, давность заболевания которых более 5-7 лет с наличием яркой клинической симптоматики, быстро прогрессирующим, тяжелым течением болезни.

Изменения на МРТ и КТ головного мозга свидетельствуют, что при болезни Гентинггона имеет место поражение центральной нервной системы, связанное с давностью и тяжестью течения заболевания.

Для количественной оценки функционального состояния нейронов и для диагностики болезни Гентингтона на ранней стадии был применен метод оптической когерентной томографии сетчатки.

Исследовались три группы пациентов. Первая группа состояла из 15 пациентов (29 глаз, один-анофтальм) манифестной стадии болезни Гентингтона, вторая группа -15 пациентов (30 глаз) преманифестной стадии, третья группа - контроль (20 пациентов клинически здоровых добровольцев).

Таблица 7.

Демографические и клинические показатели группы контроля и группы с болезнью Гентингтона.

Признак БГ Контроль p-level

Возраст (среднее ± станд.откл.) 32, 97 ± 9,72 35,65 ± 10,68 0,780

Пол Мужчины 16 10

Женщины 14 10

UHDRS (среднее ± ошибка средней) 45,47 ± 16,91 0,620

БГ — болезнь Гентинггона

UHDRS - Unified Huntington's Disease Rating Scale (Унифицированная Шкала Оценки Болезни Гентингона)

Анализ полученных данных и диагностика оценивалась по программе «RNFL Thickness analysis».

В результате обследования определяли толщину слоя перипапиллярных нервных волокон в 12 секторах, обозначаемых соотвественно часовому циферблату от 1 до 12. В

ходе исследования выявили снижение толщины слоя перипапиллярных нервных волокон в левом и правом нижних квадрантах, в секторах с четвертого по восьмое.

При анализе данных выяснилось, что если снижение толщины перипапиллярных нервных волокон выявляется хотя бы в одном из секторов с четвертого по восьмое, то данное проявление служит морфологическим признаком болезнь Гентингтона (таб. 8).

Оптическая когерентная томография является своеобразным «окном» для определения степени повреждения нервной системы. По данным исследования, изменения на оптической когерентной томографии сетчатки доказывают, что при болезни Гентингтона имеет место поражение центральной нервной системы, которое можно диагностировать еще на доклинической стадии процесса, за относительно короткий промежуток времени.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика данных перипапиллярного слоя нервных волокон у манифестных пациентов, пациентов в преманифестной стадии, контрольной группы.

Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон, цм Группа с БГ (п=59) Группа контроля (п=40) Р - 1еуе1

Сектор 1 133,23 ±23,89 137,54 ± 25,67 0,452

Сектор 2 70,88 ± 18,12 71,90 ± 16,73 0,832

Сектор 3 80,94 ± 22.86 89,72 ± 22,72 0,165

Сектор 4 75,94 ± 19,07 99,45 ± 36,85 0,003*

Сектор 5 116,76 ±28,63 135,27 ±24,91 0,014*

Сектор 6 89,47 ± 24,62 117,36 ±43,38 0,010*

Сектор 7 60,64 ± 17,82 83,40 ±42,58 0,025*

Сектор 8 77,00 ± 22,82 99,04 ± 28,42 0,002*

Сектор 9 53,05 ± 12,54 54,31 ± 13.29 0,721

Сектор 10 80,94 ± 22.86 89,72 ± 22,72 0,165

Сектор 11 130,23 ± 32,04 137,22 ± 30,01 0,417

Сектор 12 130,67 ±31,55 144,63 ± 29,25 0,102

Болезнь Гентингтона - это моногенное нейродегенеративное заболевание, золотым стандартом диагностики которого служит ДНК анализ мутантного гена.

Иммуногистохимический метод исследования и оптическая когерентная томография выявляют изменения нервной системы еще на доклинической стадии болезни.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования изучен клинико-морфологический полиморфизм болезни Гентингтона, который характеризуется разным временем начала заболевания, разным типом течения и зависит от уровня экспансии тринуклеотидных повторов в мутантном гене.

Выводы

1. Распространенность болезни Гентингтона в Нижегородской области характеризуется неравномерностью распределения и составляет 3,7 случаев на 100 тыс. населения.

2. Болезнь Гентингтона характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом (в том числе внутрисемейным), проявляющимся разным временем начала заболевания (от 15 до 73 лет), разными клиническими проявлениями дебюта (ювенильная, среднего возраста и поздней манифестации), разной скоростью развертывания симптомов болезни.

3. Разная скорость развертывания симптомов позволяет выделить два типа течения болезни:

1) Быстро прогрессирующее течение (от начала первых признаков болезни до яркой клинической картины проходит от 6 мес. до 1 года).

2) Медленно прогрессирующее течение (развертывание клинических симптомов наблюдается в течение 5-7 лет)

4. Нейропсихологическое обследование больных выявляет отчетливые проявления дисфункции ассоциативных зон коры (теменно-затылочных и лобных).

5. При болезни Гентингтона поражается не только центральная, но и периферическая нервная система. По данным иммуногистохимического метода исследования изменения периферической нервной системы выявляются еще на доклинической стадии болезни.

6. По результатам оптической когерентной томографии выявлено поражение центральной нервной системы при болезни Гентингтона еще на доклинической стадии.

Практические рекомендации

1. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с болезнью Гентингтона рекомендуется учитывать клинический полиморфизм заболевания как в периоде дебюта, так и в периоде развернутой клинической картины, определять тип течения болезни.

2. Полученные данные в результате иммуногистохимического метода исследования позволяют диагностировать поражением периферической нервной системы еще на доклинической стадии болезни.

3. Результаты, полученные методом оптической когерентной томографии сетчатки, свидетельствуют о поражение центральной нервной системы еще на доклинической стадии заболевания. Метод оптической когерентной томографии может служит новым способом диагностики поражения нервной системы.

Изобретения

«Способ диагностики болезни Гентингтона» в соавт. с A.B. Густовым, C.B. Копишинской, С.Н. Светозарским. Приоритетная справка № 2014111407 от 25.03.2014 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Копишинская C.B., Густов A.B., Репин A.A., Антонова В.А. Современные методы диагностики полиневропатии малых волокон // Медицинский альманах. - 2011. - № 1 (14). - С. 98 - 100.

2. Антонова В.А., Густов A.B., Копишинская C.B., Макушина C.B. Распространенность болезни Гентингтона в Нижегородской области // Тезисы — X Всероссийский съезд неврологов с международным участием, Нижний Новгород. - 2012. - С. 322.

3. Антонова В.А., Густов A.B., Светозарский С.Н. Суицидальный риск болезни Гентингтона // Медиаль. - 2013. - № 1 (6). - С.54-55.

4. Копишинская C.B., Антонова В.А., Густов A.B. Болезнь Гентингтона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - № 1. - С. 74 -79.

5. Смирнов A.A., Густов A.B., Копишинская C.B., Антонова В.А. Преддементные состояния и деменция у лиц молодого возраста // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2014. -№ 2.- С. 41-43.

6. Kopishinskaya S., Svetozarskiy S., Antonova V. Gustov A. The first data on retinal optical coherence tomography parameters in Huntington's disease // Joint Congress of European Neurology. Istanbul, Turkey. — 2014. - № 5. - P. 36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГ — болезнь Гентингтона;

ГКС — ганглизные клетки сетчатки

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота;

ИЭНВ — интраэпидермальные нервные волокна

ИЭПТНВ — интраэпидермальная плотность тонких нервных волокон

КШОПС — Краткая шкала оценки психического статуса

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОКТ — оптическая когерентная томография

ПНП — полиневропатия

ТНВ — тонкие нервные волокна

ЦАГ (CAG) - цитозин - аденин - гуанин

НТТ — HUNTINGTIN — ген гентингтин

OD - oculus dexter (правый глаз)

OS - oculus sinister (левый глаз)

PLP — paraformaldehyde-lysine-periodate (параформальдегид-лизин-периодат) UHDRS - Unified Huntigton's Disease Rating Scale (Унифицированная шкала оценки болезни Гентингтона)

Подписано в печать 30.09.2014 г. Гарнитура Тайме. Печать цифровая. Усл.печ.л. 1,17. Заказ № 348. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Нижегородская типография» 603057 г. Нижний Новгород, ул. Студеная, 3 Тел. 280-84-31