Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологические параллели в скрининговой оценке костной ткани нижней челюсти при заболеваниях пародонта

На правах рукописи

ЩЕРБИЧ Владимир Михайлович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В СКРИНИПГОВОЙ ОЦЕНКЕ КОСТНОЙ ТКАНИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

14.01.14 - стоматология 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

2 О МАЛ

Омск -2010г.

004604600

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Сулимов Анатолий Филиппович

доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Семешок Владимир Михайлович ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярский государ-

ственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится /Ни Я 2010 г. в Ю часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан <.</У» О Л Я 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Б. Недосеко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Современная стоматология ставит перед собой задачу обеспечения качества лечения, которое тесно связано с длительностью и стабильностью достигнутых результатов. Это обстоятельство связано с применением новых технологий при лечении стоматологических больных, при этом обеспечение качества лечения невозможно без оценки состояния костной ткани челюстей и прогноза течения общепатологических процессов в слизистой оболочке.

Исследования последних лет (H. Michel, M. Straka 2002) указывают на взаимосвязь состояния костной ткани челюстей и состояния слизистой оболочки (L. Javorsky, Z. Macurova 2006).

Вопросы диагностики потери костной ткани при пародонтите вызывают определенные диагностические сложности в клинике (Белоусов H.H. 2005., Бобзикова И.П. 2007., Горбунова И.Л., Вишнягова H.A. 2009). Однако по данным ряда авторов (Чибисова М.А. 2004, Рабухина H.A. 2008) скрыто протекающие патологические процессы в кости можно целенаправленно выявить и детализировать на снимках у 35-67% обследуемых. Патологические изменения в костной ткани зачастую являются следствием воспалительных заболеваний слизистой оболочки альвеолярного отростка (гингивит, паро-донтит), но не всегда клинические проявления заболеваний кореллируют с видимыми изменениями костной ткани альвеолярных отростков и челюстей на рентгенограммах, что требует объективной количественной оценки.

Одним из основных проявлений патологических изменений костной ткани является рентгенологическая рарефикация различных видов (остеопо-роз, деструкция, остеолиз). Это всегда хронический процесс, не имеющий клинических проявлений на ранних этапах. В его основе лежит резорбция кости путем остеолиза и остеоклазии, рассасывания грануляциями или усилением кровотока. Костная ткань альвеолярного отростка находится в постоянном взаимодействии с другими органами и системами организма. Обменные процессы в ней отражают происходящие изменения в организме (Стафе-ев A.A., Григорович Э.Ш., Струев И.В. 2007, Семенюк В.М. 2009).

Все это указывает на необходимость оценки не только состояния зубных рядов, слизистой оболочки альвеолярного отростка, но и состояния костной ткани.

Цель исследования:

Усовершенствовать клинико-рентгенологические подходы к оценке состояния костной ткани нижней челюсти для выявления степени риска развития заболевания пародонта.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-морфологические параллели между рентгенологическими данными по плотности альвеолярного отростка нижней челюсти и состояния тканей пародонта.

2. Выявить структурные особенности костной ткани у лиц с наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти при снижении плотности кости.

3. Дать клиническую оценку пародонта у лиц с пониженной плотностью костной ткани альвеолярного отростка.

4. Оценить скрииинговые возможности денситометрии в определении состояния костной ткани нижней челюсти в аспекте прогнозирования заболевания пародонта.

Научная новизна исследования. В работе впервые предлагается ввести в клиническую практику стоматологического приёма оценку качественных показателей костной ткани нижней челюсти. Показано, что минимальные, находящиеся на полюсе клинической доступности воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти ведут к изменениям костной ткани, которые морфологически верифицируются как перестройка кости по типу остеолизиса, а рентгенологически как рарефика-ция (снижение плотности костной ткани).

Установлено, что снижение плотности костной ткани даже при небольших очаговых воспалительных изменениях в слизистой оболочке альвеолярного отростка может носить очаговый или диффузный характер; при этом костная ткань челюсти реагирует на воспалительные изменения как единый орган. Это требует определения плотноста костной ткани как важного клинического признака, характеризующего состояние пародонта.

Практическая значимость. Установлена надежность скринингового показателя оптической плотности костной ткани, выявляемого на цифровых рентгеновских изображениях, что позволяет в рамках стоматологического приема выявить плотность костной ткани в различных точках и оценить качество кости нижней челюсти. Установлены параллели между воспалительными изменениями слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и морфологическими изменениями костной ткани, а также рентгенологическими показателями плотности костной ткани нижней челюсти. Это позволяет при сниженной плотности костной ткани и клинически не выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти строить тактику лечения и диспансеризации.

Скрииинговые показатели качества костной ткани позволяют оценить возможности и тактику стоматологической ортопедической реабилитации как конечного этапа комплексного лечения больных с заболеванием пародонта.

Положения, выносимые на защиту.

1. Воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти имеют закономерные корреляционные связи в перестройке кости по типу резорбции, что создает потенциальный риск прогрес-сирования заболеваний пародонта.

2. Определение качественных характеристик костной ткани в виде очагового или диффузного снижения оптической плотности кости является важным скрининговым показателем в определении вида патологии пародон-та.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции «Омской научной школе стоматологов 50 лет» (Омск, 2007 г.), на городской конференции молодых учёных с международным участием «Теоретические знания в практические дела» (Омск, 2008, 2009 г.); на конференции ассоциации «Судебные медики Сибири» (Новосибирск, 2009 г.); на III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН профессора Л.В. Полуэктова (Омск, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику ООО «Стоматология доктора Расторгуева», ООО «Ортодонт Центр». Используются в научно-педагогическом процессе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, судебной медицины с курсом правоведения, на кафедре последипломного образования врачей ОмГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них: 2 в журналах, рекомендованным ВАКом, получено 2 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Текстовая часть диссертации изложена на 133 страницах машинописного текста, диссертация содержит 16 таблиц, 24 рисунка, список литературы. Библиографический указатель содержит 215 источников (из них 99 иностранный).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Для реализации поставленных задач нами были проведены клинические, рентгенологические и патоморфологические исследования. В клинических исследованиях осуществляли поиск диагностических критериев заболевания тканей пародонта с использованием методов исследования костной ткани для выявления снижения её оптической плотности у лиц на ранних этапах заболевания. Было обследовано 360 пациентов обоего пола в возрасте 31-60 лет. Из них 183 мужчины и 177 женщины. Для углубленного исследования выявления степени риска развития заболевания пародонта была выделена группа сравнения в количестве 120 человек по 40 человек в каждой возрастной подгруппе. В данной группе отсутствовали клинические и рентгенологические признаки заболевания тканей пародонта. Так же были сформированы две клинические группы в количестве по 120 человек, по 40 человек в каждой возрастной подгруппе.

С целью морфологического исследования слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и изучения его взаимосвязи с поражением зубочелюстной системы было проведено прицельное исследование 120 трупов лиц в возрасте от 31 до 60 лет, погибших от несчастных случаев. Морфологическому исследованию подвергались слизистая оболочка и подлежащие костные фрагменты нижней челюсти.

Работа проведена в дизайне одноцентрового сравнительного кросс-секционного типа случай-контроль исследования. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Оценка общепа-толаг. изменений в кости

Изменение плотности костной ткани челюсти

Выявление заболевании наро-донта

| Изменение |

[платности кост- V ион тканн не- | люсти |

Рис. 1 Дизайн исследования

Прогнозирование развития заболевание наоодонта

Критерии включения:

1. Пациенты, обратившиеся с целью стоматологического лечения;

2. Пациенты, давшие информированное согласие на участие в исследовании;

3. Мужчины и женщины в возрасте от 31 до 60 лет;

4. Лица с латентной клинической картиной воспалительного заболевания пародонта;

5. Лица, страдающие хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой

степени тяжести.

Критерии исключения:

1. Лица, отказавшиеся дать информированное согласие на исследование;

2. Лица, страдающие гипертонической болезнью или сахарным диабетом, заболеваниями почек с хронической почечной недостаточностью в стадии декомпенсации, либо лица, не имеющие информации об истинном состоянии своего здоровья;

3. Лица с тяжелой сопутствующей патологией (онкологические заболевания, гемобластозы, хронические заболевания дыхательной и нервной системы);

4. Лица, применявшие ульцерогенные лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и др.) в течение 3-х месяцев перед исследованием;

5. Лица, страдающие острым или хроническим гепатитом, циррозом печени любой этиологии;

6. Лица с наркотической и алкогольной зависимостью.

Критерии досрочного прекращения исследования:

Отказ от участия на любом этапе исследования.

Клинические и инструментальные методы исследования.

Клиническое обследование участников исследования осуществлялось в

соответствии со специально разработанной картой. У всех участников исследования изучали индексную характеристику состояния органов и тканей полости рта. Для оценки стоматологического статуса обследуемых определяли: пародонгальный индекс РМА (в модификации Parma, 1960), упрощенный индекс гигиены (Green Vermillion, 1964), патологическую подвижность зубов, цвет и гаготность десны, рецессию десневого края (по классификации P.D. Miller, 1985), интенсивность кариеса описывали индексам КПУ (по Klein Palmer, 1939) и КПУП, и проводили собственно осмотр полости рта пациента.

Рентгенологические методы исследования.

Рентгенологические методы исследования выполнялись на рентгеноди-агностическом комплексе «Orthpralix-9200», с абсолютно идентичными настройками излучателя и включали в себя выполнение ортопантомограмм у всех 360 пациентов при наличии строгих клинических показаний и с согласия пациентов. Оценивались анатомическая структура альвеолярной части челюсти (наружная и внутренняя кортикальные пластинки пародонта, петли-стость костных балок, форма и высота межальвеолярных перегородок -гребней), периодонтальные щели и периапикальные ткани.

Денситометрнческие методы исследование.

Для оценки количественной характеристики альвеолярного отростка нижней челюсти проводилась денситометрическая оценка оптической плотности костной ткани в программе Kodak Dental Systems (Trophy 2000).

В качестве стандарта - «ориентира» при сравнительной оценке плотно-стных характеристик различных отделов зубочелюстной системы нижней челюсти были выбраны углы нижней челюсти как наиболее плотный сегмент в данной локализации, а также, исключая наслоение близлежащих костных тканей и тени шейного отдела позвоночника.

В качестве «зоны интереса» оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти были выбраны девять точек на уровне 1/3 от верхушки корня, так же свободные от проекционных наложений. Выбор точек исследования основан на результатах сравнительного фотоденси-тометрического исследования нлотностных характеристик костной ткани челюстей на рентгенограммах зубочелюстной системы, выполненных у пациентов без каких-либо клинических признаков патологии тканей пародонта

Рис. 2. Точки измерения оптической плотности костной ткани.

ic (incisivus centralis) - коронарный отдел межзубной перегородки нижних первых центральных резцов (31,41)

is (incisivus sinister) - коронарный отдел межзубной перегородки второго резца слева (32)

es (caninus sinister) - коронарный отдел межзубной перегородки нижнего клыка слева (33)

mis (molaris sinister) - коронарный отдел межзубной перегородки первого моляра нижней челюсти слева (36)

m2s (molaris sinister) - коронарный отдел межзубной перегородки второго моляра нижней челюсти слева (37)

ams (angulus mandibulae sinister) - угол нижней челюсти слева id (incisivus dexter) - коронарный отдел межзубной перегородки второго резца справа(42)

cd (caninus dexter) - коронарный отдел межзубной перегородки нижнего клыка справа (43)

mld (molaris dexter) - коронарный отдел межзубной перегородки первого моляра нижней челюсти справа (46)

m2d (molaris dexter) - коронарный отдел межзубной перегородки второго моляра нижней челюсти справа (47)

amd (angulus mandibulae dexter) - угол нижней челюсти справа

Строились гистограммы с определением плотности выделенных «зон интереса». Плотность выражалась в условных единицах по шкале градации (у.е.п.).

Выбор методов и объём исследования определялись задачами работы и имели цель объективизировать эффективность проводимой диагностики.

Патоморфологические исследования. Проводились на базе Омского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Исследование выполнялось на 120 трупах лиц, погибших от несчастных случаев. Все секционные наблюдения были разбиты на 3 подгруппы: без воспалительных изменений, со слабыми воспалительными изменениями и с выраженными воспалительными изменениями. Учитывая определенную сложность визуальной оценю! слизистой оболочки на трупе, мы ориентировались на гистологические данные. Полученные данные исследования заносились в отдельные карты исследования с подробным описанием исследуемой области. Возраст погибших от 31 до 60 лет.

Исследование трупов осуществлялось в соответствии с имеющимися принципами и методиками: секционный метод исследования трупов; гистологическое исследование секционного материала; рентгенологическое исследование изучаемых фрагментов. Морфологическому исследованию подвергались слизистая оболочка и подлежащие костные фрагменты нижней челюсти. Для патогистологического исследования проводили забор у трупов фрагментов нижней челюсти на уровне 36,37,46,47 зубов и фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина. После соответствующей декальцинации проводилось патогистологическое исследование всей зоны распила. При этом оценивались надкостница, компактное и губчатое вещество. Для оценки состояния костной ткани и соединительно-тканных элементов применялись окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, фукси-лином по Вейгерту, для дифференциации клеточных элементов применялась окраска азур-Н-эозином. Для гистохимического исследования гликозаминог-ликанов применялись окраска альциановым синим, ШИК-метод с соответствующими контролями для выявления сульфатированных и несульфатиро-ванных гликозаминогликанов.

Исследования одобрены этическим комитетом ОмГМА.

Статистические методы исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel, Statistica 12,0, Biostat.

При нормальном распределении количественных переменных двух групп применялся t-критерий Стьюдента для независимых выборок. В случае отличного от нормального типа распределения использовались непараметрические критерии: анализ таблиц сопряженности х2, одно- и двусторонний вариант точного критерия Фишера (F), критерий Уилкоксона (W), критерий Манна-Уитни (Z). Статистическое измерение связи (силы и направления) между признаками проводилось с помощью вычисления коэффициента корреляции рангов Спир-мена (rs). Расчет объема выборки проводился по формуле Jlepa для мощности 80% и двухстороннего уровня значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном исследовании клинических индексов состояния органов и тканей полсти рта в изучаемых выборках установлено, что у лиц в возрасте 31 -60 лет возраст не является фактором, способным статистически значимо повлиять на величину показателей КПУ, КПУП, РМА, ИГР-У. (табл.1).

Таблица 1

Индексная оценка состояния полости рта

Изучаемые показатели Значения показателей

Группа сравнения

31-40 лег 41-50 лет 51-60 лет

КПУ 10,77 ±5,0 9,31 ±4,0 11,0±3,0

КПУП 12,69±3,0 11,0±3,0 11,8б±4,0

РИА,"/, 0 0 0

ИГР-У, fam 0,8±0,5 0,74±0,3 0,93±0,6

Группа с проявлениями катарального гингивита

КПУ 11,76±0,55 11,98±0,53 11,82±0,51

КПУП 13,09±0,68 . 13,14±10,51 13,83±0,61

РМА,% 22,94±1,51 (pl<0,05) 24,35±3,0 (pl<0,05) 28,34±1,98 (pl<0,05)

ИГР-У, баллы 1,2410,5 (pl<0,05) 1,0±0,2 (pl<0,05) 1,09±0,4 (pl<0,05)

Группа с проявлениями пародонтита лёгкой степени тяжести

КПУ 11,85±0,55 12,00±10,51 12,9410,52

КПУП 12,54± 3,0 12,69 ±5,0 13,86±4,0

РМА.% 34,73± 4,0 (р1<0,05) (р2<0,05) 38,18 ±7,0 (pl<0,05) (р2<0,05) 39,91 ±5,0 (р1<0,05) (р2<0,05)

ИГР-У, баяли 1,12±0Д (pl<0,05) 1,0 ±0,4 (pl<0,05) 0,88±0,4 (pl<0,05)

Примечание: р1 - статистически значимые различия по отношению к значениям группы сравнения; р2 - статистически значимые различия по отношению к значениям группы с проявлениями катарального гингивита.

Отсутствие статистически значимых различий при анализе индексных показателей свидетельствует об универсальности клинических проявлений в разном возрасте, поэтому в дальнейшем мы не разделяли пациентов по возрастному признаку.

Значения индекса РМА статистически значимо различаются между группой сравнения и клиническими группами (pl<0,05), а также между клиническими группами (р2<0,05) в каждой возрастной подгруппе. Состояние гигиены полости рта (ИГР-У) клинических групп имеет статистически значимое различие по отношению к группе сравнения (pl<0,05), в то время как между клиническими группами различие не является статистически значимым (р2>0,05).

У пациентов группы сравнения зубодесневое прикрепление не нарушено, глубина зубодесневой бороздки варьировала в пределах нормы, как во фронтальном, так и в жевательном отделе зубочелюстной системы 0,4-0,7 мм. Подвижность зубов отсутствовала.

При исследовании коронарного отдела межзубных перегородок во фронтальном отделе нижней челюсти значение показателя ОПКТ в точках es и cd было примерно одинаковым и соответствовало 124,0б±9,89 у.е.п. В области моляров нижней челюсти с правой и с левой стороны в точках mis и mid значение показателя ОПКТ было, соответственно, 127,09±10,16 и 128,03±10,24, в точках m2s и m2d значение показателя было примерно одинаковым и соответствовало 127,08±10,12 у.е.п. При отработке методики исследования установлены средние значения оптической плотности коронарного отдела нижней челюсти у лиц со здоровым пародонтом, полученные при расчете параметров плотностных характеристик неизмененной костной ткани и тканей пародонта. Вне зависимости от возраста пациента (31- 60 лет) значение показателя оптической плотности костной ткани зубочелюстной системы нижней челюсти соответствовало 126,47 и более у.е.п.

В то же время у 9 пациентов группы сравнения, принадлежащих к разным возрастным подгруппам (7,5%) отмечалось статистически значимое снижение показателя ОПКТ, что позволяет нам предположить, что снижение оптической плотности кости является одним из симптомов паро-донтопатии, верифицируемых в начальной стадии заболевания и даже на до-нозологическом этапе.

На основании проведенного исследования и проведения замеров s различных отделах ортопантомограммы зубочелюстной системы в качестве стандарта (ориентира) при сравнительной оценке плотностных характеристик различных отделов зубочелюстной системы выбраны углы нижней челюсти, как наиболее плотный сегмент челюсти (ams

178,01±14,28 и amd 176,08±14,08), тем самым, исключалось наслоение близлежащих костных тканей и тени шейного отдела позвоночника.

Слизистая оболочка десневого края и особенно десневых сосочков у нескольких или всех зубов у пациентов группы с проявлениями катарального гингивита резко гиперемирована, отечна, с характерным цианотичным оттенком, кровоточила при прикосновении, как правило, обнаруживались мягкие зубные отложения. При введении пародонтального зонда в зубодесневую бороздку карман не определялся. Отмечалось наличие микробного налёта, мягких зубных отложений.

На ортопантомограмме прослеживается тенденция к снижению оптической плотности костной ткани в "зонах интереса". По результатам проведенной фотоденситометрии у 120 пациентов с проявлениями катарального гингивита признаки снижения оптической плотности костной ткани выявлены в 72,2% случаев. Оценивая показатели и формы гистограмм оптической плотности костной ткани коронарного отдела межзубных перегородок во фронтальном отделе нижней челюсти в точках es и cd, отмечалось снижение предсказанной величины и её варьировние в пределах от 121,06±9,68 до 125,06±10,02 у.е.п. В области моляров нижней челюсти с правой и с левой стороны в точках mis и mid и m2s и m2d при денситометрическом анализе также отмечалось статистически достоверное снижение оптической плотности в этих участках по отношению к денситометрическим характеристикам идентичных отделов пациентов без патологии тканей пародонта mis и mid 121,03±9,68 и 124,03±9,92 у.е.п., а в точках m2s в m2d 125,08±10,02 и 126,02±10,08 у.е.п. соответственно вышеуказанным точкам. Это говорило о наличии каких-либо форм патологического процесса в зу-бочелюстной системе, в данном случае о длительно протекающих воспалительных процессах в маргинальном пародонте.

В то же время, по результатам рентгенологического исследования у рассматриваемой категории пациентов вне зависимости от распространенности гингивита, длительности его существования и причин развития описание рентгенограммы сводилось, в лучшем случае, к констатации отсутствия четких изменений межзубных перегородок, либо ограничивалось фразой: «Костной патологии не выявлено». Соответственно, полученные данные денси-тометрии могут свидетельствовать о том, что показатель ОПКТ более информативен при диагностике начальных нарушений костного метаболизма и может применяться для выявления группы пациентов, предрасположенных к развитию остеопенических процессов.

При пародонтите легкой степени тяжести наблюдалась застойная гиперемия межзубной и части альвеолярной десны, при обследовании пародон-

тологическим зондом выявлено нарушение межзубного прикрепления и па-родонтальный карман глубиной до 3,5 мм. Наличие мягких зубных отложений с оральной стороны. Патологической подвижности зубов не отмечалось.

Ведущим рентгенологическим симптомокомплексом, диагностированным у пациентов группы с пародонтитом легкой степени тяжести был очаговый остеопороз вершин межзубных перегородок. Диагностика, основанная на результатах фотоденситометрической оценки оптической плотности костных отделов пародонта полностью подтверждает результаты стандартного рентгенологического обследования. По анализу 120 наблюдений было отмечено снижение оптической плотности костной ткани в 97,8%. Оптическая плотность коронарного отдела межзубных перегородок во фронтальном отделе нижней челюсти в точках es и cd была ниже предсказанной величины и варьировала в пределах от 83,02±6,64 до 94,02±7,52 у.е.п. В области моляров нижней челюсти с правой и с левой стороны в точках mis и mid (82,08±6,56 и 107,02±8,56), в точках m2s и m2d (93,03±7,44 и 97,04±7,76) также отмечалось снижение оптической плотности в этих участках по отношению к денситометрическим характеристикам идентичных отделов нижней челюсти, как у пациентов без патологии, так и у пациентов с патологией в виде гингивита, (табл. 2).

Результаты денситометрического исследования свидетельствуют о том, что наиболее неблагоприятная ситуация складывается у пациентов с признаками пародонтита лёгкой степени тяжести. Величина плотности костной ткани была ниже регрессионной линии в различных отделах зубоче-люстной системы нижней челюсти.

Таблица 2

Оптическая плотность костной ткани по результатам фотоденситометрии

Точке измерения оптической плотности костной ткани я/ч (М±ш)

¡с is es mis m2s id cd mid m2d ems amd

N 126,04 ±11,08 124,08 ±9,92 124,06 ±9,89 127,09 ±10,16 127,08 ±10,12 125,02 ±10,02 124,03 ±9,92 128,03 ±10,24 127,07 ±10,04 178,01 ±14,28 176,08 ±14,08

1гр. 118,04 ±9,44 119,02 ±9,52 121,06 ±9,68 121,03 ±9,68 125,08 ±10,02 125.04 ±10,04 125,06 ±10,02 124,03 ±9,92 126,02 ±10,08 158,01 ±12,64 158,08 ±12,61

Игр. 81,04 ±6,48 85,01 ±6,08 83,02 ±6,64 82,08 ±6,56 93,03 ±7,44 109,0 ±8,72 94,02 ±7,52 107,02 ±8,56 97,04 ±7,76 116,08 ±9,28 116,08 ±9,28

Таким образом, качественная (формы гистограмм) и количественная (коэффициент плотности) оценка обзорных рентгенограмм челюсти является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики воспали-

тельной патологии костной ткани, что позволяет планировать лечение с учетом прогноза развития осложнений.

Морфологические и гистологические исследования костно-клеточных элементов альвеолярного отростка нижней челюсти на секционном материале в норме и при заболевании пародонта, выявили закономерные патомор-фологические сдвиги, обнаруженные в кортикальной пластинке и прилегающих к ней слоях губчатого вещества альвеолярной кости, что подтверждает полученные результаты.

Исследование компактного и губчатого вещества кости показало, что в случаях заболевания пародонта наблюдалось истончение компактного и уменьшение губчатого вещества с превалированием последнего. С целью объективизации морфологического исследования было предпринято морфо-метрическое исследование с помощью окулярной сетки Автандилова Г.Г. Результаты морфометрического исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3

Морфометрическое исследование нижней челюсти (М±ш, р)

Морфометрическяе показатели Группа сравнения (п=40) Группа с прояв-ми катарального гингивита (п=40) Группа с прояв-ми народон-тита легкой ст. тяж. (п=40)

1. Объемная плотность компактного вещества (кортикального слоя, в отн. ед.) 43,27±3,90 27,02*2,10« 21,02±2,10* •

2. Объемная плотность губчатой кости (отн. ед.) 56,73±4,30 64,98 ±6,90* 78,98 ±6,90*'

3. Индекс отношения губчатого вещества к компактному 1,31 2,54* 3,75**

4. Среднее число гаверсовых каналов в единице зрения 6,0±0,30 5,0±0,60* 4,0±0,60**

5. Среднее число сосудов в поле зрения 18,0±0,90 16,0±2,01* 11,0±2,01**

б. Средний диаметр гаверсовых каналов 2,01 ±0,01 3,60±0,50* 4,30±0,50*'

Примечание: * - достоверность показателей рассчитана по отношению к группе сравнения (р<0,05), • - достоверность показателей рассчитана по отношению к: группе с проявлениями катарального гингивита (р0,05).

Результаты морфометрического исследования показывают, что при наблюдении случаев с незначительными и выраженными признаками воспалительных изменений в слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти все морфометрические показатели снижены, в отличие от группы сравнения.

В соответствии с поставленными задачами и проведенным исследованием мы можем заключить, что у лиц с патологией слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти имеется общая тенденция к снижению массы кости, уменьшению числа сосудов, истончению компактного слоя, а, следовательно, и к снижению прочностных свойств кости.

Таким образом, мы можем полагать, что у погибших имеется общая тенденция к изменению степени выраженности акантоза и воспалительного инфильтрата в эпителиальном компартменте и собственной пластинке слизистой оболочки десны. Общей тенденцией является не снижение числа сосудов, а изменение их структуры. Все эти данные в соответствии с теоретическими представлениями о регенерации костной ткани позволяют полагать, что именно они и определяют основные тенденции регенераторного процесса нижней челюсти.

Морфологическое исследование позволило установить, что при минимальных изменениях в слизистой оболочке альвеолярного отростка, которые нельзя отнести к тем или иным нозологическим группам, в костной ткани наблюдаются минимальные количественные изменения, которые свидетельствуют о возможности развития деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка. При денситометрической оценке имеется не достоверное снижение плотности костной ткани нижней челюсти. Это свидетельствует об определённой тенденции к воспалительным изменениям нижней челюсти у отдельных индивидуумов.

В первой группе, где имелись слабые воспалительные изменения в слизистой оболочке, мы наблюдали уже более выраженные и количественно достоверно отличающиеся от группы сравнения изменения в костной ткани. Оптическая плотность кости нижней челюсти при этом была снижена, но во всех наблюдениях имелось значительное разнообразие показателей, что свидетельствовало о различной глубине и тенденции к повреждению костной ткани (от 121,04±9,68 до 124,09±9,92 у.е.п.).

Во второй группе, где все наблюдения характеризовались как пародон-тит лёгкой степени тяжести, воспалительные изменения слизистой были качественно и количественно хорошо выражены, имело место диффузное изменение в костной ткани во всех отделах нижней челюсти, которые были подвергнуты исследованиям. Спектр изменений состоял из расширения га-версовых каналов, истончения костных пластинок, рассасывания костных балок в губчатом веществе, появления отёка жировой ткани, содержащейся в губчатом веществе кости. Оптическая плотность костной ткани во всех этих наблюдениях была достоверно снижена. Снижение оптической плотности носило диффузный характер (87,08±6,56 до Ю1,02±8,08 у.е.п.).

Учитывая сказанное, мы полагаем, что любые изменения воспалительного характера находят своё отражение в структуре и плотности костной ткани нижней челюсти. Можно полагать, что усиление воспалительной реакции в слизистой оболочке альвеолярного отростка ведёт к изменению структуры кости и соответствующим изменениям её оптической плотности, что может рассматриваться как установленная клинико-морфологическая параллель, которая может быть перенесена в клинические исследования.

При сравнительной оценке риска, осуществляемой с целью установления заболевания пародонта, включая характеристику качества кости, условий и образа жизни, в качестве дополнительного критерия могут использоваться показатели, непосредственно не связанные с риском для здоровья.

Оценка риска, как правило, осуществляется в соответствии со следующими этапами:

1. Идентификация опасности (выявление потенциально вредных факторов, оценка связи между изучаемым фактором и нарушениями состояния пародонта, составление перечня приоритетных показателей, подлежащих последующей характеристике).

2. Оценка зависимости "минеральная плотность костной ткани - ответ": выявление количественных связей между показателями состояния здоровья и уровнями экспозиции.

3. Оценка воздействия (экспозиции) на состояние пародонта: характеристика полученных результатов, пути и точки воздействия, установление уровней экспозиции для пациентов, включая сверхчувствительные группы.

4. Характеристика риска: анализ всех полученных данных, расчет рисков для популяции и ее отдельных подгрупп, сравнение рисков с допустимыми (приемлемыми) уровнями, сравнительная оценка и ранжирование различных рисков по степени их статистической, медико-биологической и социальной значимости, установление медицинских приоритетов и тех рисков, которые должны быть предотвращены или снижены до приемлемого уровня. При скрининговой оценке, осуществляемой с целью предварительной характеристики возможных источников и уровней риска, исследования мотут быть ограничены несколькими или даже одним этапом. Анализ риска ставит своей целью выбор оптимальных в данной конкретной ситуации путей устранения или снижения риска заболеваний пародонта у пациентов. Полная (базовая) схема оценки риска предусматривает проведение четырех взаимосвязанных этапов: идентификация опасности, оценка зависимости "плотность костной ткани - ответ", оценка экспозиции, характеристика риска.

Определение оптической плотности костной ткани нижней челюсти

Анализ результатов денситометрического исследования

ОПКТ < 121,32 у е п.

| Пародоитит

Регулярный профилактический осмотр врачом стоматологом

Консервативное ле- | чение, диспансерное наблюдение

Виды лечения по показаниям, диспансерное наблюдение

Рис. 4. Алгоритм выявления риска развития гингивита и пародонтита у пациентов

На предварительном этапе разработана концептуальная модель оценки риска заболеваний гингивитом и пародонтитом у пациентов, представляющая собой описательное и графическое представление взаимосвязей между плотностью костной ткани нижней челюсти и результатами клинического исследования пародонта (рис. 4).

При оценке риска по полной (базовой) схеме используются результаты мониторинга плотности костной ткани нижней челюсти у больных, полученные на основе денситометрического исследования.

Если на первом этапе установлено, что оптическая плотность костной ткани нижней челюсти колеблется в пределах нормы (> 126,47 у.е.п.), то последующие этапы её оценки не проводятся. Если же результаты денситометрического исследования оказываются ниже нормы, то проводятся последующие этапы, включающие коррекцию недостаточной плотности костной ткани и дальнейшее планирование лечения.

На завершающем этапе оценки риска (характеристика риска) осуществляется синтез результатов, полученных на предыдущих этапах, и дается

характеристика всех неопределенностей, способных повлиять на надежность конечных выводов и рекомендаций.

Управление риском является логическим продолжением оценки риска и направлено на обоснование наилучших в данной ситуации решений по его устранению или минимизации, а также динамическому контролю (мониторингу) экспозиций и рисков, оценке эффективности и корректировке оздоровительных мероприятий.

На начальном этапе управления риском проводится сравнительная характеристика рисков с целью установления приоритетов, т. е. выделения круга вопросов, требующих первоочередного внимания, определение вероятности и характеристика последствий. Этот этап управления риском включает в себя определение уровней вероятности развития болезней пародонта и анализ их причинной обусловленности, а также углубленную характеристику неблагоприятных последствий и ущербов состоянию здоровья пациентов.

Стратегия контроля уровней риска предусматривает мероприятия, в наибольшей степени способствующие минимизации или устранению риска. Такие типовые меры могут включать:

- контроль оптической плотности костной ткани нижней челюсти у больных с гингивитом и пародонтитом;

- определение объёма и видов лечения пациентов с выраженными воспалительными процессами в пародонте.

Скрининговая оценка риска развития патологических процессов может включать первоначальное исследование оптической плотности костной ткани минимально в четырёх точках, свободных от проекционных наложений близлежащих костных тканей и тени шейного отдела позвоночника: коронарный отдел межзубной перегородки первого и второго моляра нижней челюсти справа и слева с последующим анализом и вычислением, методом линейной регрессии.

Таким образом, мы полагаем целесообразным введение в практику учреждений здравоохранения, помимо визуальной и индексной оценки костной ткани, количественное определение её плотности. Изучение показателей качества костной ткани позволит прогнозировать заболевание пародонта и давать им адекватную оцешу с последующим выбором лечения.

ВЫВОДЫ

1. При наличии изменений в слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти, происходящих по типу катарального воспаления, наблюдаются последовательные морфологические изменения в костной ткани нижней челюсти (расширение гаверсовых каналов, истончение костных пластинок, извитость сосудов в гаверсовых каналах, увеличение числа остеокла-

стов в поле зрения), оцениваемые как остеолиз, проявляющийся в виде преобладания деструктивных процессов, ведущих к перестройке всех компонентов кости, сопровождающиеся снижением плотности костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти.

2. Снижение оптической плотности костной ткани нижней челюсти представляет собой очаговый процесс (пятнистая рарефикация), который распространяется от вершин межальвеолярных перегородок альвеолярного отростка к телу нижней челюсти и сопровождается снижением дифференци-ровки элементов костной структуры, снижением чёткости строения костных балок и трабекулярных пространств коронарного отдела межальвеолярных перегородок.

3. При снижении оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти до 5% (от пограничного значения 126,47 у.е.п.) в ряде случаев состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка может соответствовать норме, без клинически определяемых воспалительных изменений. При этом наличие здоровой слизистой оболочки альвеолярного отростка и снижение оптической плотности костной ткани более 5-8% является одним из симптомов нарушения костного метаболизма и может верифицироваться с начальной стадией заболевания, наличием потенциального риска развития клинически манифестных форм воспалительных заболеваний паро-донта.

4. Прогрессирование воспалительных изменений в тканях пародонта сопровождающейся снижением оптической плотности костной ткани не менее 20% - показатель того, что в воспалительный процесс вовлекаются глубь лежащие ткани, что свидетельствует о развитии генерализованного пародон-тита.

5. Оценка плотности костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти в "зонах интереса", проводимая методом денситометрии, позволяет планировать лечение с учетом прогноза развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении рентгенологического исследования нижней челюсти (цифровая ортопантомограмма, контактная внутриротовая рентгенография) следует проводить оценку оптической плотности костной ткани коронарного отдела нижней челюсти, а также её углов с целью диагностики, прогнозирования осложнений и планирования лечения.

2. Оценку результатов определения оптической плотности следует осуществлять в соответствии с разработанном алгоритмом, считая 126,47 у.е.п. пограничным значением. Все значения ниже этой величины следует считать снижением качества костной ткани челюсти, что является показанием для проведения углублённого исследования.

Список опубликованных работ

1. Возможности диагностики воспалительных заболеваний нижней и верхней челюсти методом цифровой денситометрии / В. М. Щербич, А. Ф. Сули-мов, В. П. Конев, С. Н. Московский // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. третьей межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2009. - Вып. 3. - С. 340-343.

2. Возможности скрининговой оценки пародонта при цифровой денситометрии / В. М. Щербич, А. Ф. Сулимов, В. П. Конев, С. Н. Московский // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2009. - Вып. 15. - С. 211-214,329.

3. Денситометрическая плотность костной ткани нижней челюсти при патологии пародонта / В. М. Щербич, А. Ф. Сулимов, В. П. Конев, С. Н. Московский//Омский науч. вестн.-2009,-№ 1 (84). - С. 109-112.

4. Показатели качества костной ткани челюсти в скрининговой диагностике болезней пародонта / В. М. Щербич, А. Ф. Сулимов, В. П. Конев, С. Н. Московский // Саратовский науч.-мед. журн. - 2009. - Т. 5, № 4. - С. 588-591.

5. Щербич В. М. Возможности использования показателей качества костной ткани в диагностике болезней пародонта / В. М. Щербич П Аспирантский вестн. Поволжья,-2009.-№ 7-8.-С. 157-160.

6. Щербич В. М. Возможности количественной оценки индивидуальных характеристик рентгенологической плотности кости верхней и нижней челюсти / В. М. Щербич, С. Н. Московский, В. П. Конев // Теоретические знания в практические дела: сб. ст. - Омск, 2008. - Ч. 4. - С. 205-208.

7. Щербич В. М. Использование денситометрического метода для оценки плотности костной ткани нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани / В. М. Щербич, Т. В. Сунцова, В. П. Конев // Омской научной школе стоматологов 50 лет. - Омск, 2007. - С. 240-224.

8. Щербич В. М. Количественная оценка плотности костной ткани верхней и нижней челюсти при нарушении зубных рядов, и патологии слизистой оболочки полости рта / В. М. Щербич, С. Н. Московский // Теоретические знания в практические дела: сб. ст. - Омск, - 2008. - Ч. 4. - С. 264-267.

9. Щербич В. М. Методические подходы к скрининговой диагностике па-родонтита при лучевых исследованиях / В. М. Щербич, В. П. Конев // Омский науч. вестн. - 2008. - № 2 (71). - С. 16-19.

10. Щербич В. М. Ранняя скрининговая диагностика пародонтига при цифровой ортопантомографии / В. М. Щербич, В. П. Конев // Теоретические знания в практические дела: сб. ст. - Омск, 2009. - Ч. 2. - С. 91-92.

11. Пат. 2372846 Российская Федерация, МПК А61В 6/14 Способы определения риска развития пародонтига путём оценки плотности костной ткани нижней и верхней челюсти с помощью цифровой денситометрии /

В. М. Щербич, С. Н. Московский, Т. В. Сунцова, В. II. Конев, Б. Т. Расторгуев; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. - № 2008116966/14; заявл. 28.04.2008; опубл. 20.11.2009, Бюл. № 32 - 1-2 с. 12. Пат. 2372845 Российская Федерация, МГЖ А61В 5/117 Способы денси-тометрического определения рентгенологической плотности костной ткани челюстей для идентификации личности при чрезвычайных ситуациях / В. М. Щербич, В. П. Конев, С. Н. Московский; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. - № 2008116965/14; заявл. 28.04.2008; опубл. 20.11.2009, Бюл. № 32 - 1-2 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПУ - интенсивность кариеса постоянных зубов

КПУП - индекс количества кариозных, пломбированных полостей и

удалённых зубов ИГР-У - индекс гигиены полости рта по Green-Vermillion

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

ОПКТ - оптическая плотность костной ткани

у.е.п. — условная единица плотности

На правах рукописи

ЩЕРБИЧ Владимир Михайлович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В СКРИНИНГОВОЙ ОЦЕНКЕ КОСТНОЙ ТКАНИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПАРОДОНТА

14.01.14- стоматология 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.02.2010. Формат 60x84 1/6. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Вариапт-Омск» 644043, г. Омск, ул. Фрунзе, 1, корп.З. Тел./факс: 211-600