Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические параллели в прогнозе рака желудка

На правахрукописи

Авдалян Ашот Меружанович

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ПРОГНОЗЕ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14,- онкология 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Федорович

доктор медицинских наук, доцент Климачев Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Перельмутер Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Иванович

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

2004 г.

В.А. Евтушенко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимая значительное место в структуре заболеваемости и смертности [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Мерабишвили В.М.,2001].

Неудовлетворительные результаты лечения вынуждают-искать пути своевременной диагностики, в том числе морфологической, разрабатывать критерии дифференциальной диагностики патологических процессов, уточнять закономерности местного распространения опухоли, а также разрабатывать признаки прогноза.

На всех этапах исследования рака желудка возникает большое количество нерешенных вопросов: речь идет прежде всего о пато- и морфоге-нетических особенностях рака желудка [Юшков П.В., 1996]. Особое внимание исследователей привлекают: источники роста рака желудка, предраковые изменения слизистой оболочки желудка, тканевые и клеточные реакции на опухоль, возможности ранней диагностики и клинического прогнозирования, а также особенности гистологического строения раковой опухоли [Серов В.В. и соавт., 2000; Yoshimori M, Yoshida S., Nakamura Oguro 1998].

Остаются вопросы в оценке гистологической структуры рака желудка. В литературе нет данных о клинико - морфологических особенностях и реальной частоте рака сложного гистологического строения [Белоус Т.А., 1998; Guo Jianfei et al., 1998].

Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка тесно связаны с поисками клинико-морфологических характеристик, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли на выбор оптимальных вариантов - лечения как начальных, так и распространенных форм. Разработка лечебной тактики этих карцином требует учета взаимосвязи всех значимых клинико-морфологических характеристик процесса, что необходимо для решения вопроса о возможности применения органо-сохраняющего лечения или объема оперативного вмешательства [Лазарев А.Ф. и соавт., 1996]. Улучшение результатов лечения рака желудка зависит как от ранней диагностики, так и от уточнения признаков прогноза [Франк Г. А. и соавт., 2000]. Продолжается поиск критериев, основанных в основном на морфологических параметрах процесса [Казанцева И.А., и соавт., 1995; Репетун А.Н., и соавт., 1997].

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения широкого спектра взаимосвязанных вопросов, решение которых позволит уточнить клиническое значение ряда морфологических признаков рака желудка, что даст возможность в свою очередь более обоснованно судить

о характере местного процесса, улучшить диагностику, корректировать тактику лечения больных и прогнозировать течение заболевания.

Цель исследования

Целью диссертационной работы явилось определение клинико — морфологических параллелей для выработки оптимальных факторов прогноза при раке желудка.

Задачи исследования

1. Обосновать клинико — морфологическое значение гистологического строения рака желудка.

2. Определить возможности компьютерной микроспектрофотомерии плоидности и площади ядра для проведения дифференциальной диагностики патологических процессов.

3. Установить взаимосвязь митотического режима опухолевых клеток и морфологических параметров, характеризующих местное распространение опухоли и прогноз.

4. Выявить прогностические факторы благоприятного и неблагоприятного исхода при раке желудка.

Научная новизна

Дана характеристика гистологических вариантов рака желудка сложного гистологического строения, изучено прогностическое значение раз-нонаправленности дифференцировки рака в первичном опухолевом узле. Выявлены особенности рака желудка сложного гистологического строения, позволяющие выделить его в самостоятельный тип.

Впервые с использованием комплекса современных методов (гистологический, гистохимический, морфометрический, микроспектрофотометри-ческий с применением компьютерных систем автоматического анализа изображения) в сравнительном аспекте изучен митотический режим, площадь и содержание ДНК в ядрах эпителия слизистой оболочки желудка от нормы до рака различного гистологического строения. Показано, что содержание ДНК в единицах плоидности коррелирует с площадью ядер и митотической активностью. Выявлены достоверные различия между гистологическими типами рака и дисплазиями различной степени тяжести в содержании ДНК в единицах плоидности и площади ядра раковых клеток, что может позволить проводить морфологический дифференциальный анализ. Прослежена связь данных показателей с опухолевой прогрессией.

Произведен микроспектрофотометрический анализ содержания ДНК в клетках первичного ракового узла в желудке и в его метастазах. Выявлено, что в метастазах отмечено экспоненциальное увеличение плоидности ядер раковых клеток. Полученные данные являются важными при выборе лечения и решения вопросов прогноза.

Впервые определена значимость митотического режима как независимого фактора прогноза при раке желудка.

Впервые проведен многофакторный анализ прогностически значимых параметров при раке желудка по методике Кокса и Каплан-Мейера.

Практическая значимость.

В результате исследований оценена прогностическая значимость некоторых морфологических параметров по общепринятой методике оценки выживаемости по Каплан-Мейеру, отведено место раку сложного гистологического строения в структуре гистологических форм, прослежена динамика содержания ДНК в ядрах слизистой оболочки желудка при фоновых, предраковых процессах и различных гистологических типах рака. Проведение сравнительного анализа между микроспектрофотометрическими данными, позволило выработать новые подходы к дифференциальной диагностике и клиническому прогнозированию рака желудка.

Положения, выносимые на защиту

1. Опухоли сложного гистологического строения, включающие компоненты аденокарциномы, перстневидноклеточного и недифференцированного рака характеризуются достоверно большим местным рас про -странением: глубокой инвазией в стенку органа, высокой частотой метастазов в регионарных лимфатических узлах и худшим прогнозом.

2. Возможность проведения дифференциальной диагностики между дис-плазиями разной степени выраженности и высокодифференцирован-ной аденокарциномой, суждения о пролиферативной активности по компьютерной микроспектрофотометрической оценке изменений пло-идности и площади ядер и митотическому режиму. Митотическая активность является одним из основных критериев дооперационного суждения о распространении опухолевого процесса, развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прогнозе.

3. К основным благоприятным морфологическим прогностическим признакам могут быть отнесены: экзофитные клинико-морфологические формы роста; площадь опухолевого узла не более инвазия не глубже под слизистого слоя; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; гистологическое строение, соответствующее мономорфной аденокарциноме; а также низкая митотическая активность и небольшое количество патологических митозов.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2001»; Международном конгрессе «Практикующий врач», г. Сочи, 1-4 октября 2002 г; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкопшекологии» с международным участием, г.

Барнаул, 5-6 июня 2002 г.; итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета, 2002; конференции молодых ученых, г. Барнаул, сентябрь 2002 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтероло-гии» г. Барнаул, 6-7 июня 2003 г; объединенном заседании кафедр патологической анатомии с секционным курсом, онкологии, гистологии, анатомии человека Алтайского государственного медицинского университета, декабрь 2003 г. Основные положения диссертации опубликованы в 17 научных работах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 188 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 268 источников, в том числе 50 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 41 рисунками в виде в приложений.

Материалы и методы исследования.

В исследовании использовали операционный и архивный материал -желудки, резецированные по поводу рака или хронической язвы в ГУЗ Алтайский онкологический диспансер и биопсийный материал, полученный при фиброгастродуоденоскопии в городских больницах № II, 12 г. Барнаула. Клинико — морфологические формы выделяли согласно классификации Серова В.В. (1997). Всего было исследовано 395 желудков с большим, малым сальниками и регионарными лимфатическими узлами.

Для контроля использовали биопсийный материал, полученный при фиброгастродуоденоскопии у клинически и морфологически здоровых людей 14 - 20 лет (10 человек). Выживаемость удалось проследить в 195 случаях.

Морфологическую характеристику материала проводили как на макро-, так и на микроскопическом уровнях. При макроскопическом исследовании учитывали локализацию и размер опухоли (наибольший линейный размер, наименьший размер), площадь опухоли как произведение наибольшего размера на наименьший, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. При оценке метастазов в регионарные лимфатические узлы учитывали: количество лимфоузлов с метастазами (единичные, по всем коллекторам большого или малого сальника), по международной классификации TNM (UICC, 2002). Tis была диагностирована у 37 пациентов (9,5%), Т1 - у 59 пациентов (14,9%), Т2 - у 81 пациента (20,7%), ТЗ - у 130 пациента (32,9%) и Т4 была определена у 87 пациентов (22,1%); N0 (отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах) было выявлено у 202 пациентов (51,3%), N1 (метастазы определены в 1 - 6 регионар-

ных лимфатических узлах) - выявили у 133 пациентов (33,7%) и N2 (метастазы определены в 7 - 15 регионарных лимфатических узлах)- у 60 пациентов (15,2%). TisNO диагностировали у 37 пациентов (9,4%), T1N0 -у 47 (11,9%), T1N1 - у 12 (3,0%), T2N0 - у 52 (13,2%), T2N1 - у 26 (6,6%), T2N2 - у 3 (0,8%), T3N0 - у 49 (12,4%), T3N1 - у 52 (13,2%), T3N2 - у 29 (7,3%), T4N0 - у 16 (41%), T4N1 - у 43 (10,9%), T4N2 - у 29 (7,3%).

Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, параллельно в смеси этилового спирта, ледяной уксусной кислоты и формалина (96% этанол — ледяная уксусная кислота в отношении 3:1+ формалин в конечной концентрации 2%). Заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5 мкм. Использовали гистологические (окраски гематоксилином и эозином), гистохимические методики (ШИК-реакцию, аргирофильную реакцию по Гримелиусу, окраски альциановым синим) и гистобактерио-скопический (окраска на Helicobacter pylori по Гимзе) методики.

Среди гистологических типов РЖ (WHO; 1990) выделяли аденокар-циному различной степени дифференцировки и типами построения структур (тубулярная, папиллярная, муцинозная аденокарциномы высокой, умеренной или низкой степени дифференцировки) в мономорфном виде, перстневидно - клеточный рак, недифференцированный рак медуллярного и скиррозного типа.

При интерпретации результатов оценки плазмоцитоклеточной, лим-фоидноклеточной инфильтрации стромы и стромально - паренхиматозных соотношений опухоли использовали полуколичественный метод оценки.

Для выявления ДНК препараты окрашивали по методу Фельгена по прописи де Томази.

Содержание ДНК в ядрах клеток определяли на телевизионном анализаторе изображений (микроскоп Leitz Laborlux, план объектив ЮОХ/0,65, светофильтр 570 нм, телевизионная камера JVC , компьютер Pentium — 333, с программой системы анализа изображения «ВидеоТесТ - Морфо». Данная версия программы имеет возможность просчета площади ядра (единица измерения - оптической плотности объекта (единица из-

мерения - условные единицы), интегральной оптической плотности. Условия освещения и пороги яркости измеряемых объектов (0 — 200 ед) были одинаковыми для всех измерений.

Митотический режим [Казанцева И.А., 1981] определяли в 85 случаях с известным прогнозом. Исследовали срезы окрашенные по Фельгену, которые были использованы для гистоспектрофотометрического анализа плоидности и площади ядер для более достоверного корреляционного анализа. Подсчет митозов проводили способом определения на 1000 клеток.

Данные о выживаемости больных получали из амбулаторных карт повторных наблюдений. Выживаемость рассчитывали прямым способом для 1, 2-х и 3-х лет после проведенной операции. Следующим этапом создавали базу данных с использованием прикладной программы Statistica 6.0.

После создания базы данных определяли общую выживаемость по Каплан-Мейеру, оценивали функцию мгновенного риска, проводили регрессионный анализ по Коксу с определением кумулятивной доли выживших. Многофакторный анализ представляла основная корреляционная матричная таблица, где корреляцию определяли только в том случае, если она имела статистическое значение не менее р<0,05 и г не менее 0,3.

Все цифровые данные, полученные в работе, подвергали статистической обработке. Вычисляли: М - среднюю арифметическую, О - среднее квадратичное отклонение, m - ошибку средней арифметической, моду, критерий Стьюдента для оценки достоверности полученных данных, вычисляли корреляцию по методу Пирсона.

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ клинико - анатомических форм рака желудка позволил выявить следующие тенденции: наиболее часто встречали экзофитные формы рака - бляшковидный рак, первично - язвенный, полиповидный и фунгозный рак, рак на почве хронической язвы и блюдцеобразный рак, которые в общей совокупности составили 60%. Несколько реже нами отмечены эндофитные формы рака: инфильтративно - язвенные, диффузные и смешанные, которые в совокупности составили 40%.

Рисунок 1. Зависимость площади опухолевого узла от клинико - морфологической формы рака желудка

Таким образом, доля таких экзофитных форм, как бляшковидный и полипозный рак возросла за 30 лет с 1% (по данным Серова В.В., 1970) до 13,7% по нашим данным. Этот патоморфоз клинико-морфологических форм стал возможным благодаря широкому использованию эндоскопических методов исследования желудка в совокупности с квалифицированным прижизненным морфологическим заключением, что позволяет надеяться на более благоприятный прогноз.

Экзофитные формы рака — это, как правило небольшие по размеру и площади опухоли; так, размер бляшковидного рака не превышал а площадь полиповидного - а площадь

5,0±1,1см2; раковой эрозии — 2,1±0,3см, а п л о щ4а>д0Ъ$ом?;т рой ра-

ковой язвы - 2,6±0,3см, а площадь 5,6±1,1см2; раковой язвы типа каллез-ной - 3,4±0,3см, а площадь 9,6±см2,. Большими по размеру из экзофитных форм оказались блюдцеобразный рак - 3,6± 1,5см, площадь же составила 51,5±8,7см 2; и фунгозный рак - 7,4±0,8 см, а площадь 32Д±1!р9см2 с . 1).

Эндофитные формы, наоборот, характеризовались большими размерами, чем экзофитные карциномы: например, размер диффузного рака составил 9,3±2,6см, а площадь - 73,6±38,9см2; размер инфилыративно - язвенного рака составил а площадь -

Клинико - морфологическая форма была тесно взаимосвязана с основными факторами, влияющими на прогноз и характеризующими местную распространенность карциномы: глубиной опухолевой инвазии и развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, экзофитные формы характеризовались меньшей инвазией в стенку желудка по отношению к эндофитным. Вместе с тем нами отмечена меньшая частота развития метастазов в регионарных лимфатических узлах среди экзофитных форм по сравнению с эндофитными (33,1% в случае экзофитных форм против 75% при эндофитных).

Таким образом, выявленная коррелятивная связь клинико — анатомической формы и площади опухоли (г не менее 0,4) позволяет рекомендовать данные параметры в качестве объективного теста в предоперационной оценке местной распространенности рака. Это становится важным в отношении решения объема операции и дальнейшего прогноза.

Выживаемость больных оказалась в тесной взаимосвязи с площадью опухолевого узла. Например, при площади опухоли до 3,5 см2 все прооперированные больные прожили 3 года (табл. 1). Если опухоль достигала 4 — 10 см 2, то до 3-х лет доживало 80,0%. Ситуация достоверно изменялась при увеличении площади опухоли - когда площадь узла достигала 50-80 см2, то до 3-х лет доживало лишь 38,6% больных, и еще более худший прогноз отмечен, когда опухолевый узел превышал площадь 80 см2 - до 3-х лет доживало лишь 9,0% прооперированных пациентов.

Наиболее часто опухолевый узел располагался в теле желудка и в пи-лороантральном отделе — в совокупности эти типы локализации составили 61,7% (41,6% в теле и 20,1% в пилороантральном отделе). В 24,4% опухоль распространялась на более, чем 2 анатомических отдела желудка. Это становится весьма актуальным при дифференциальной диагностике патологических состояний в желудке.

Важным показателем распространения карциномы является глубина инвазии. Наши исследования показали, что наряду с преобладанием случаев с глубокой инвазией, соответствующей серозной оболочке (32,9%), достаточно представительна группа опухолей с инвазией только мышечной оболочки (14,9%). Вместе с тем внушает оптимизм группа больных, у которых опухоли располагались только в пределах слизистой оболочки -

9,5%, что можно расценивать как карциному in situ, а инвазия опухолью только подслизистого слоя обнаружена в 14,9% наблюдений.

Таблица 1

Зависимость выживаемости больных раком желудка от площади опухолевого узла

Площадь опухолевого узла (см2) Выживаемость (годы)

1 2 3

До 3,5 21 из 21 100% 13 из 13 100% 6 из 6 100%

4-10 30 из 33 90,9%±0,3 14 из 18 77,7%±1,3 8 из 10 80,0%±2,1

10-20 31 из 33 93,9%±0,2 19 из 25 76,0%±0,9 6 из 13 46,2%±4,3

20-50 46 из 54 85,2%±0,3 13 из 24 54,1%±1,9 12 из 24 50,0%±2,2

50-80 23 из 27 85,1%±0,5 8 из 18 44,4%±3,3 5 из 13 38,6%±4,9

80 и более 20 из 27 74,0%±0,9 7 из 23 30,4%±3,1 1 из 11 9,0%±8,7

Одним из важнейших показателей, характеризовавших распространенность опухолевого процесса, являлся фактор метастазирования в регионарных лимфатических узлах. В наших исследованиях метастазы выявлены в 51,3% случаев, то есть практически более, чем в половине случаев. Такие показатели с одной стороны могли свидетельствовать о недостаточно ранней диагностике опухоли, а с другой - о длительности бессимптомного анамнеза. Данные рассуждения становились возможными при анализе клинико — морфологических форм и развития метастазов. Наиболее часто метастазы в регионарных лимфатических узлах возникали при эндо-фитных формах рака - в 75% случаев. Вероятнее всего, данный факт объясняется более длительным бессимптомным. клиническим течением при эндофитных формах. Развитие метастазирования в регионарных лимфатических узлах нашло отражение в послеоперационном прогнозе - их наличие достоверно снижало 3-х летнюю выживаемость с 75,4% без метастазов до 43,1% с их развитием. Следует отметить, что чем больше пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, тем хуже прогноз: если их количество не преввннало 6 (показателв N1), то 3-х летняя ввживае-мость составила а при наличии метастазов в 7 и более лимфо-

узлах (показатель N2 и N3), 3-х летняя выживаемость не превышала 20,0±2,9% (рис. 2).

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о значимости гистологического типа рака желудка. Аденокарциному в мономорф-ном варианте встретили в 47,5%, недифференцированный рак - в 12,2%, а перстневидноклеточный рак отмечен нами в 6,3%. Более, чем в трети наблюдений находили комбинацию гистологических типов, которую ранее не выделяли в самостоятельную форму, а гистологический тип в таких, случаях оценивали по преимущественному типу.

Дни

Рисунок 2. Кумулятивная доля выживших больных РЖ в зависимости от количества пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов

(индекс И)

К раку сложного гистологического строения, который выявлен в 134 случаях из 394, что составило 34,0%, мы относили аденокарциномы различной степени дифференцировки, содержащие компоненты папиллярных и тубулярных структур включая перстневидноклеточный рак с участками недифференцированного. Для более детального рассмотрения новообразований такого типа нами была разработана рабочая классификация деления на 4 гистологических варианта опухоли. К 1 типу относили сочетание аденокарциномы и перстневидноклеточного рака. Его встретили в 11,2% случаев из всех типов рака сложного гистологического строения. Ко 2 гистологическому типу относили сочетание аденокарциномы с недифференцированным раком, отмеченное в 36,6% случаев из всех типов сложного гистологического строения. К 3 типу рака относили комплексы перстневид-ноклеточного и недифференцированного рака, которые обнаружили в 34,3% случаях. В 17,9% выявлено сочетание аденокарциномы различной' степени дифференцировки, перстневидноклеточного и недифференцированного рака (4 тип).

Выделение рака сложного гистологического строения не явилось искусственным и стало целесообразным при сравнительном анализе основных показателей, характеризующих местную распространенность опухо-

левого процесса: глубины инвазии, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах и выживаемости.

При анализе зависимости глубины инвазии от гистологического типа опухоли выявлено, что ранние формы с неглубокой инвазией - это преимущественно аденокарциномы и перстневидноклеточный рак в моно-морфном варианте. По мере увеличения глубины инвазии возрастала частота рака сложного гистологического строения и недифференцированного рака при снижении количества аденокарцином. При глубине инвазии, включающей серозную оболочку и перигастральную ткань (сальник) преобладающим типом становился рак сложного гистологического строения, причем отмечали его достоверное преобладание над другими гистологическими вариантами (р<0,05).

Анализ зависимости гистологического строения и развития метастазов в регионарных лимфатических узлах показал, что при аденокарциноме в мономорфном виде метастазы в регионарных лимфатических узлах возникали в 41,2%, а при недифференцированном раке - в 39,6%. В случае, когда карцинома имела строение рака сложного гистологического строения, метастазы обнаружены в 67,2% случаев.

Таблица 2

Зависимость выживаемости больных раком желудка от гистологического

типа

Гистологическая структура

Выживаемость (годы) Аденокарц инома Перстневидноклеточный рак Недифференцированный рак Рак сложного гистологического строения

1 92,2%±2,6 90,0%±3,0 63,6%±2,3 89,2%±2,2

2 75,0%±5,4 62,5%±5,3 29,4%±3,1 48,9%±7,7

3 70,9%±7,6 60,0%±5,5 20,0%±4,4 35,5%±9,5

Нами выявлена коррелятивная взаимосвязь гистологического строения и послеоперационной выживаемости больных раком желудка (табл. 2). 3-х летняя выживаемость при аденокарциноме составила 70,9%. При пер-стневидноклеточном раке -3-х летняя выживаемость составила 60,0%. Группа рака сложного гистологического строения характеризовалась неудовлетворительным прогнозом - 3-х летняя выживаемость не превышала 35,5%. Самой прогностически неблагоприятной карциномой оказался недифференцированный рак: до 3-х лет доживало лишь 20,0%.

Наряду с изучением морфологических особенностей опухолевых клеток все чаще стали использовать количественные методы исследования с применением компьютерных систем и программного обеспечения. Особое место среди них занимает количественное определение ДНК, содержание

которой в ядрах клеток значительно изменяется при ряде патологических состояний и особенно при раке.

Полученные нами данные (рис. 3) свидетельствовали о повышении плоидиости и соответственно пролиферативной активности в цепочке изменений от гистологической нормы (2,3±0,1с) до дисплазии тяжелой степени (10,2±0,2с) и высокодифференцированной аденокарциномы (16,2±2,7с).

Рисунок 3. Зависимость плоидности (в единицах с) ядер клеток слизистой оболочки от нормы до аденокарциномы

Наряду с плоидностью ядер клеток слизистой оболочки ценным мор-фометрическим параметром оказалась площадь ядер клеток в процессе малигнизации (различия статистически достоверны при оценке всех категорий патологических изменений р<0,05).

Обладая параоктаплоидным набором, дисплазия I - II степени не дос-тигагала двойного удвоения ДНК, когда возможно было бы говорить о неизбежном перерождении в рак опираясь на модель экспоненциального накопления ДНК. Устранение патогенного фактора (например, воспаления), по-видимому может позволить вызвать регресс дисплазии I - II степени и кишечной метаплазии. Тяжелая дисплазия характеризовалась двукратным удвоением плоидности и, согласно модели экспоненциального накопления, данное изменение эпителия вряд ли можно считать обратимым, что требует специального подхода к лечению и диспансерному наблюдению данной группы пациентов. Ограниченность местного распространения диспластических изменений в желудке может позволить производить эндоскопическое удаление в пределах здоровых тканей без широкого оперативного вмешательства.

Таким образом, измерение плоидности и площади ядер эпителия слизистой оболочки желудка может служить объективным тестом в вопросах дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, метапла-стических и диспластических изменений и высокодифференцированной аденокарциномы в желудке.

□ карцинома в желудке

■ метастазы в л/у

Вди НдАк НР ПКР РСС УдАк

Рисунок 4. Содержание ДНК в единицах плоидности в первичном опухолевом узле и в метастазах в регионарных лимфатических узлах.

Нами проведено сравнительное изучение плоидности клеток первичных опухолей и их метастазов в регионарных лимфатических узлах. Исследования показали, что в метастазах плоидность клеток была всегда выше плоидности клеток в первичном опухолевом узле независимо от гистологического типа (рис. 4). Из этого следовало, что в метастазах происходило увеличение анэуплоидизации, что, возможно, в совокупности с другими факторами объясняло факт худшего прогноза в случаях развития метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Объясняя факт большей плоидности клеток в метастазах, мы считаем возможным присоединиться к мнению тех авторов, которые полагают, что метастазирование злокачественных опухолей в целом и рака желудка в частности осуществляется за счет определенных полиплоидных клонов опухолевых клеток, имеющих большую потенцию к злокачественному росту, при этом одной плоидностью нельзя объяснять большую потенцию к злокачественности. Такие пулы клеток в метастазах приобретают еще более выраженные злокачественные свойства. Результаты проведенных исследований позволили считать, что наличие таких черт, как гетеро- и полиплоидия в первичных и метастатических очагах рака желудка различных гистологических типов отражало своеобразный профиль распределения клеток по содержанию ДНК, что свидетельствовало, по-видимому, о различиях в кариотипе и определяло их неодинаковую биологическую активность.

Таким образом, суперпродукцию ДНК и изменение клонального профиля можно рассматривать как основные количественные признаки злокачественной прогрессии опухолевого роста.

Нарушение размножения клеток и прогрессирующий неограниченный рост — основные признаки злокачественной опухоли. В настоящее время базой для изучения закономерностей опухолевого роста и пролиферации

клеток в процессе канцерогенеза служит исследование жизненного цикла клеток и кинетики клеточных популяций в процессе митотического деления. Митотический режим опухолевых клеток является прямым показателем пролиферативной активности опухолевых клеток. Многие авторы [Казанцева И.А. и соавт., 1995; Полякова Г. А. И соавт., 1999] отмечают, что обнаружение соответствующих нарушений митотического режима может быть дополнительным ранним диагностическим признаком наступившей малигнизации.

Кроме того, анализ митотического режима в слизистой оболочке желудка при дисплазиях, раке и сопоставление его с некоторыми клинико -морфологическими параметрами и прогнозом может позволить оптимизировать дооперационную диагностику и последующий выбор лечения.

Проведенное нами исследование различий в митотическом режиме дисплазий различной степени тяжести позволило выявить достоверное отличие между слабой и умеренной дисплазией от тяжелой дисплазий. Слабая и умеренная дисплазия характеризовались митотической активностью, не превышающей 9,2%о±0,8, а при тяжелой дисплазий она достигала Вместе с ней увеличивалось и количество патологических митозов: при слабой и умеренной дисплазий количество ПМ не превысило а при тяжелой дисплазий достигало в то же время

появлялись такие формы ПМ, как рассеивание хромосом, что может впоследствии привести к нарастанию анэуплоидии и перерождению в рак.

При анализе митотического режима клеток РЖ выявлено достоверное увеличение митотической активности и количества патологических митозов от аденокарциномы до недифференцированного рака: в высокодиффе-ренцированных аденокарциномах МА была и ПМ выявляли

36,5%±4,4, а в недифференцированных раках МА составила 33,1%о±5,4 и ПМ было 67,9%±3,4.

Сравнительный анализ между митотическим режимом при слабой умеренной и тяжелой дисплазий и раком желудка различного гистологического типа показал достоверные различия, что может быть использовано как дополнительный дифференциально диагностический критерий.

Нами была предположена возможность взаимосвязи МР с основными факторами прогноза - площадью опухоли, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, клинико - анатомической формой, гистологическим типом, глубиной инвазии, плоидностью и площадью ядра, а также прогнозом.

Одним из важных аспектов решения многофакторного подхода к диагностике и прогнозированию при раке желудка является проведение множественных корреляций между МР и рядом морфологических параметров, влияющих на прогноз. Определение показателей МР новообразования, их возможная связь с другими известными прогностическими критериями приобретает первостепенное значение.

Проведенный анализ корреляций показал, что МА умеренно положительно коррелировала с площадью опухолевого узла (г=0,41) - по мере увеличения площади опухолевого узла возрастала и МА. Кроме того, многофакторный анализ позволил выявить стойкую тенденцию к корреляции МА с такими известными факторами прогноза, как клинико - морфологическая форма, глубина опухолевой инвазии, метастазы в регионарных лимфатических узлах (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость некоторых клинико - морфологических параметров от МР

опухолевых клеток

Характеристика опухоли Митотиче-ская активность (%о) Патологические митозы (%) Корреляция

Площадь опухолевого узла До 3,5см' 50±15см2 80см5 и более 25,4±1,3* 29,6±2,6* 32,7±1,9» 34,2±1,9* 49,9±2,0* 54,9±2,1* г=0,41-для МА г=0, 63-для ПМ

Клинико-мофологическая форма РЖ экзофитная эндофитная 21,7±1,9 25,5±2,5 38,9±5,3* 67,5±3,5* г=0,45-только для ПМ

Гистологический тип АДК РСС ПКР НР 24,9±1,2 26,3±1,8 16,5±5,1 * 28,7±1,4 47,9±2,7* 64,2±3,6* 45,5±6,3 67,9±3,4* г=0,43-для ПМ

Глубина инвазии Слизистая и подслизистая Мышечная Серозная Перигастральная ткань 21,6±2,3* 24,9±1,2 25,7±1,6 29,2±2,8* 38,4±3,4* 49,8±1,4* 55,8±1,2* 69,8±1,2* г=0,54-для ПМ

Метастазы Отсутствуют Имеются 21,9±1,5* 28,1 ±1,7* 47,2±2,8* 60,9±2,6* г=0,36-для ПМ

Рост по линии резекции Отсутствует Имеется 24,4±1,9* 29,3±2,5* 33,4±2,9* 56,1±3,5* 1=0,54-для ПМ

Выживаемость Пережившие 3 летний срок п=73 Умершие в течении ! года п=12 20,4±|,4» 36,7±3,9* 41,2±2,6* 73,4±1,6» Я—0,42-для МА Хг= 18,62, р=0,00002 Я=-0,82-для ПМ Х2=73,1 р<0,00000005

Определение статистически значимых корреляций в группе ПМ выявило следующие зависимости: количество ПМ умеренно и положительно коррелировало с клинико - морфологическим типом рака (г=0,45) - в группах с экзофитным ростом количество ПМ было меньшим, чем в группе эндофитных; умеренная положительная корреляция выявлена с гистологическим типом рака (г=0,43) - по мере снижения дифференцировки опухолевых клеток увеличивалось количество ПМ; умеренная сильная корреляция определена с глубиной инвазии (г=0,54) - чем глубже инвазия, тем больше ПМ; слабая положительная корреляция с развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах и площадью опухолевого узла (г=0,36) - в группе с наличием метастазов в лимфатических узлах отмечали более высокий показатель ПМ.

Сильная положительная корреляция выявлена при сопоставлении ПМ и площади опухолевого узла (г=0,63) - по мере увеличения площади увеличивалось и количество ПМ. Интересные данные получены при сравнении двух групп - с наличием роста опухоли по линии резекции и без него и количеством ПМ: выявлена прямая положительная зависимость от количества ПМ (г=0,54).

Последующий анализ выживаемости больных РЖ показал высокую значимость МА (г=-0,42). Еще в большей степени коррелировал прогноз больных с количеством патологических митозов - (выраженная отрицательная коррелящия где г=-О,82).

Таким образом, изучение митотического режима показало, что он оказался напрямую связанным с площадью опухолевого узла, клинико-морфологической формой рака, гистологическим типом, глубиной инвазии, развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах и, что особенно следует отметить, ростом опухолевых клеток по линии резекции и выживаемостью больных раком желудка (табл. 3).

Значительное количество отмеченных зависимостей позволило считать число ПМ одним из важнейших морфологических параметров, требующих точной фиксации в протоколе исследования морфолога.

Проведенный нами многофакторный анализ прогностической значимости клинико-морфологических маркеров с созданием базы данных и применением прикладной компьютерной программы «STATISTICA» методом Каплан-Мейера и Кокса позволил выделить следующие прогностически значимые критерии:

• умеренная отрицательная корреляция прогноза с клинико-анатомической формой (г=-0,44) - лучший прогноз у экзофитных форм (кумулятивная доля выживших для первично-язвенного и бляшковидного рака составила 0,9 и 0,75 соответственно), худший - у эндофитных (кумулятивная доля выживших для инфильтративно - язвенного и диффузного рака составила 0,23 и 0,12 соответственно (рис. 5);

1.0

з*- »•'

| °'9 ^

$ 0.2 00

о

бляшковидный фунгозный блюдцеобразный. ПЯР

диффузный

иифильтративно-яэвенный

0

400

800

1200

1600

200.

600

1000

1400

Дни

Рисунок 5. Кумулятивная доля выживших больных РЖ в зависимости от клинико - морфологической формы

• корреляция с локализацией в желудке (г=-0,37) - лучшим прогнозом обладали наблюдения, в которых опухоли располагались в теле на большой кривизне (кумулятивная доля выживших больных к 1400 дню составила 0,79), а худшим прогнозом обладали случаи с локализацией карциномы на боковых стенках, в кардиальном отделе и при поражении более, чем 2-х анатомических областей (кумулятивная доля выживших к 1400 дню составила 0,5,0,4 и 0 соответственно);

• корреляция с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (г=-0,32); (кумулятивная доля выживших больных к 1400 дню с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах составила 0,32,~ а при отсутствии прогноз был значительно благоприятней - 0,68;

• корреляция с количеством пораженных метастазами лимфатических узлов (г=-0,35) - (кумулятивная доля выживших больных с показателем N1 к 1400 дню составила 0,38, а при показателе N2 - 0,22);

• корреляция с гистологическим типом опухоли (г=-0,39) - худший прогноз обнаружен в случаях недифференцированного рака (кумулятивная доля выживших больных к 1400 дню составила 0,12), а лучший — при вы-сокодифференцированной аденокарциноме (кумулятивная доля выживших составила 0,9 (рис. 6));

• корреляция с глубиной опухолевой инвазии (г=-0,51) — при инвазии только слизистой оболочки и подслизистой основы кумулятивная доля выживших к 1400 дню составила 0,9, а при инвазии в перигастральную ткань кумулятивная доля выживших больных составила 0,11;

Рисунок 6. Кумулятивная доля выживших больных РЖ в зависимости от

гистологического типа • корреляция с площадью опухолевого узла (г=-0,34) - для опухолей с площадью поверхности до 5см2 кумулятивная доля выживших составила 0,58, в то время как при площади узла до 80 см2 кумулятивная доля выживших уже составила 0,23; (рис. 7));

Рисунок 7. Кумулятивная доля выживших больных РЖ в зависимости от

площади опухолевого узла. • корреляция прогноза от митотического режима (г=-0,45). Так, при количестве патологических митозов, равным 20% - кумулятивная доля выживших к 1400 дню составила 0,95, а при 66% ПМ - не более 0,2;

• от наличия роста опухолевых клеток по краю линии резекции (г=-0,45) -кумулятивная доля выживших пациентов с наличием раковых клеток по линии резекции составила 0,08 против 0,6 при отсутствии;

• корреляция от плоидности и площади раковых клеток, степени плазмо-цитарной инфильтрации (г=0,26 - 0,30).

Этап определения значимости всех приведенных выше критериев по Коксу (собственно многофакторный анализ) для определения наиболее значимого статистического предиктора показал высокое значение всех приведенных критериев с совокупности - Х2=127; р<0,05 (табл. 4).

Таблица 4

Прогностическая значимость морфологических параметров при регрессионном анализе по Коксу

Морфологический параметр X2 Т Р

Локализация опухолевого узла 11,2 3,25 0,001

Площадь опухолевого узла 9,5 3,75 0,002

Клинико — морфологический тип 15,37 3,75 0,0002

Гистологическое строение 10,9 3,2 0,001

Наличие метастазов в регионарных л/у 9,03 2,87 0,004

Количество пораженных лимфоузлов 9,8 3,19 0,001

Рост опухоли по линии резекции 11,1 3,5 0,0003

Степень инфильтрации плазмацитами 5,1 2,2 0,0003

Митотическая активность 18,62 4,6 0,000002

Патологические митозы 73,1 7,2 0,00000005

Плоидность раковых клеток 6,3 2,3 0,01

Площадь раковых клеток 5,1 2,1 0,02

Таким образом, комплексное исследование клинико - морфологических параллелей позволило выработать оптимальные признаки прогноза у больных раком желудка. Тем не менее приведенный анализ не выявил какого - либо одного, наиболее значимого предиктора прогноза, что позволило предположить, что в настоящее время не существует единого универсального прогностического предиктора и, таким образом, лишь комплекс критериев может способствовать определению послеоперационного прогноза. Исходя из этого, создание значительной базы данных для многофакторного анализа и поиск новых критериев прогноза следует считать одной из первостепенных задач.

Выводы

1. Опухоли сложного гистологического строения отмечены в 34,0% случаев. Они состоят из нескольких компонентов, включающих аденокар-циному, перстневидноклеточный и недифференцированный рак в различных сочетаниях и комбинациях. Для них характерна достоверно более глубокая инвазия стенки органа, высокая частота метастазов в регионарных лимфатических узлах и худший показатель 3-х летней выживаемости по сравнению с мономорфной аденокарциномой.

2. Компьютерные микроспектрофотометрические изменения плоидности и площади ядра, являясь маркером пролиферативной активности эпителия желудка, позволяют проводить дифференциальную диагностику между дисплазиями, а также между тяжелой дисплазией и высокодиф-ференцированной неинвазивной аденокарциномой. Метастазы в регионарных лимфатических узлах имеют большую плоидность клеток по сравнению с первичной опухолью.

3. Комплекс морфологических критериев: площадь опухоли со стороны слизистой оболочки, определяемая на дооперационном этапе, глубина инвазии, метастазы в регионарных лимфатических узлах, гистологическая структура, плоидность и площадь, митотический режим являются важнейшими связанными между собой клинико-морфологическими признаками, определяющими местное распространение опухолевого процесса и 3-х летнюю выживаемость. Повышение митотической активности до 25,2%о с наличием патологических митозов до 54,5%, характеризуется увеличением степени анеуплоидии более тетрашюидно-го набора, что сопровождается увеличением глубины опухолевой инвазии и площади опухолевого узла.

4. Морфологические признаки благоприятного прогноза (3-х летней безрецидивной выживаемости) при распространенном раке желудка включают: экзофитные клинико-морфологические формы; наибольшую площадь опухоли со стороны слизистой оболочки до инвазию не глубже подслизистого слоя; отсутствие метастазов; гистологическую структуру первичной опухоли, имеющую строение мономорф-ной аденокарциномы; выраженную инфильтрацию стромы опухоли плазмоцитами; митотическую активность не более 20,4%о±1,4, а количество патологических митозов до

5. Неблагоприятными факторами прогноза (3-х летней безрецидивной выживаемости) при распространенном раке желудка.являются: эндо-фитная клинико-морфологическая форма роста; наибольшая площадь опухоли со стороны слизистой оболочки более инвазия, начиная с мышечной оболочки и глубже; метастазы в регионарных лимфатических узлах; гистологическая структура, соответствующая опухоли сложного гистологического строения и недифференцированному раку;

слабая степень плазмоцитарной воспалительной инфильтрации опухоли; высокая митотическая активность до 36,7%о±3,9, и большим количеством патологических митозов до 73,4%±1,6, выраженную анеуп-лоидию опухолевых клеток.

Практические рекомендации

1. При исследовании операционного материала - удаленных опухолей желудка целесообразно выделение рака сложного гистологического строения.

2. Для определения дооперационной распространенности местного опухолевого процесса и возможности планирования органосохраняющего и функционально-щадящего лечения целесообразно измерение площади карциномы со стороны слизистой оболочки при фиброгастродуодено-скопии.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между дисплазиями различной степени выраженности, а также между тяжелой степенью дисплазии и высокодифференцированной аденокарциномы, оценки пролиферативной активности и степени злокачественности первичной опухоли следует проводить компьютерное микроспектрофотометриче-ское исследование плоидности и площади ядер сравниваемых клеток, определение митотического режима раковых клеток с выделением разновидностей патологических митозов.

4. Для уточнения прогноза заболевания патоморфологическое исследование операционного материала, кроме традиционных факторов прогноза рака желудка (глубиной опухолевой инвазии; количество пораженных регионарных лимфатических узлов; гистологическое строение карциномы; наличие роста опухоли по краю линии резекции; площадь карциномы в желудке; выраженность плазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли;) необходимо определять митотическую активность опухолевых клеток и количество патологических митозов.

Список опубликованных работ

1. Авдалян A.M. Сравнительное микроспектрофотометрическое исследование содержания ДНК в клетках первичного опухолевого узла рака желудка и его метастазов.// В сб.: Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии под ред. проф. Лазарева А.Ф., Барнаул. МЗ РФ, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, 5-6 июня.- Барнаул.- 2002.- 140- 141.

2. Авдалян A.M., Климачев В.В. Сравнительное микроспектрофотометри-ческое исследование содержания ДНК в клетках первичного опухолевого узла рака желудка и его метастазов. // Практикующий врач. Меж-

дународный конгресс, г. Сочи, 1-4 октября 2002 г. - Российская академия естествознания. М, 2002. - С. 3.

3. Авдалян A.M., Климачев В.В., Лазарев А.Ф. Динамика содержания ДНК в ядрах клеток слизистой оболочки желудка от гистологической нормы до неопластических изменений. // Успехи современного естест-вознания.-2003.- №10.-С.24-27.

4. Климачев В.В., Авдалян A.M. Рак желудка: зависимость метастазиро-вания в регионарные лимфатические узлы от клинико-морфологической формы и локализации: Гастробюллетень. Материалы 3-го Российского научного форума ГАСТРО. - Санкт-Петербург, 2001. -№ 2-3. - С. 42

5. Климачев В.В., Бобров И.П., Авдалян A.M., Мазуров A.M. Количественное изучение Ag- положительных ядрышек, выявляемых в ядрах опухолевых клеток при раке желудка: Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета). АГМУ, МЗ РФ. - Барнаул, 2001. - С. 25-28.

6. Климачев В.В., Петри А.К., Авдалян A.M. Встречаемость рака на ау-топсийном материале. // В сб.: Неотложные состояния у онкологических больных. АГМУ, комитет по здравоохранению Алтайского края, НПО АОЦ.- Барнаул.- 2001.- 124- 126.

7. Климачев В.В., Авдалян А.М., Петри А.К. Некоторые вопросы метаста-зирования рака желудка в регионарные лимфатические узлы. // В сб.: Неотложные состояния у онкололгических больных. АГМУ, комитет по здравоохранению Алтайского края, НПО АОЦ.- Барнаул.- 2001.126-127.

8. Климачев В.В., Мазуров A.M., Бобров И.П., Петри А.К., Авдалян A.M., Зяблова Н.А., Бондарева Т.А. Глубина инвазии при различных анатомических формах рака желудка. // В сб.: Неотложные состояния у онкологических больных. АГМУ, комитет по здравоохранению Алтайского края, НПО АОЦ.- Барнаул.- 2001.- 141-142.

9. Климачев В.В., Авдалян A.M. Рак желудка: зависимость метастазиро-вания в регионарные лимфатические узлы от клинико-морфологической формы и локализации. // Гастробюллетень. Матер иа-лы 3-го Российского научного форума ГАСТРО, Санкт-Петербург.-2001.-№2-3.-42.

10. Климачев В.В., Авдалян A.M., Лубенников В.А. Клинико-морфологические аспекты и прогноз рака желудка сложного гистологического строения. // В сб.: Актуальные вопросы онкоурологии и он-когинекологии под ред. проф. Лазарева А.Ф., Барнаул. МЗ РФ, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, 5-6 июня.- Барнаул.- 2002.- 259-260.

11. Климачев В.В., Петри А.К., Авдалян A.M., Бобров И.П., Мазуров A.M., Таранина Т.С., Смазнев Ю.К. Некоторые морфологические факторы прогноза рака желудка: Труды Всемирного конгресса по клинической и

иммунной патологии «Реабилитация в медицине и иммунореабилита-ция», Сингапур, 2-6 декабря, 2002 // Int. J. Immunorehabil. - 2002. - V. 4. - № 2. - С. 284.

12. Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Авдалян A.M. Клинико - морфологические аспекты и прогноз рака желудка сложного гистологического строения. // Российский онкологический журнал. - 2003. - №3. - С. 1115.

13. Лазарев А.Ф., Лубенников В.А., Климачев В.В., Авдалян A.M., Зорькин В.Т., Бобров И.П. Практическая значимость современных морфологических маркеров при диагностике рака желудка // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии / Под ред. проф. А.Ф. Лазарева, Барнаул. МЗ РФ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция, 6-7 июня. - Барнаул, 2003. - Т 1. - С. 176.

Н.Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Авдалян A.M., Бобров И.П. Оценка про-лиферативной активности злокачественных опухолей с применением компьютерного анализатора изображений // Актуальные вопросы онко-гастроэнтерологии / Под ред. проф. А.Ф. Лазарева, Барнаул. МЗ РФ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция, 6-7 июня. - Барнаул, 2003. -Т 1. - С. 168.

15. Лазарев А., Климачев В.В., Бобров И.П., Авдалян A.M. Исследование активности ядрышкообразующих зон (ЯОЗ) опухолевых клеток при раке желудка с использованием компьютерного анализатора изображений // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии / Под ред. проф. А.Ф. Лазарева, Барнаул. МЗ РФ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция, 6-7 июня. - Барнаул, 2003. - Т 1. - С. 182.

16. Лазарев А.Ф., Лубенников В.А., Климачев В.В., Авдалян A.M., Бобров И.П. Митотический индекс как фактор прогноза при различных гистологических типах рака желудка // Актуальные вопросы онкогастроэн-терологии / Под ред. проф. А.Ф. Лазарева, Барнаул. МЗ РФ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция, 6-7 июня. - Барнаул, 2003.- Т 1.- С. 173.

17. Лазарев А.Ф., Климачев В.В., Зорькин В.Т., Бобров И.П., Авдалян A.M. Некоторые иммуноморфологические маркеры при раке желудка: прогностическая значимость // Актуальные вопросы онкогастроэнтероло-гии / Под ред. проф. А.Ф. Лазарева, Барнаул. МЗ РФ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Алтайский краевой онкологический диспансер, АГМУ. Межрегиональная научно-практическая конференция, 6-7 июня. - Барнаул, 2003.-Т1.-С. 171.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДК - аденокарцинома

ВдАк - высокодифференцированная аденокарцинома

УдАк - умеренно дифференцированная аденокарцинома

НдАк - низкодифференцированная аденокарцинома

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИНДНК - индекс накопления ДНК

ИКП - индекс клональной пролиферации

МА - митотическая активность

МР - митотический режим

НР - недифференцированный рак

ПКР - перстневидноклеточный рак

ПМ - патологические митозы

РЖ - рак желудка

РСС - рак сложного гистологического строения

Подписано в печать 03.03.2004 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 309. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Некоммерческого партнерства «Аз Бука» Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-51 от 22.07.1999 г. г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03,62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

Ш-5520

Несмотря на некоторое снижение заболеваемости и смертности от рака желудка во многих европейских странах, для России эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально - экономических проблем. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно - кишечного тракта населения России рак желудка устойчиво занимает 1 - е место [Чиссов В.И., Старинский В,В., 2000; Мерабишвили В.М., 2001]. В Алтайском крае заболеваемость раком желудка составила 40,0 для мужчин и 17,5 на 100 тыс. человек для женщин [Лазарев А.Ф., Лубенников В.А., 1996; Лазарев А.Ф. и соавт., 2002].

На всех этапах исследования РЖ возникает большое количество нерешенных вопросов: речь идет прежде всего о пато- и морфогенетических особенностях РЖ [Юшков П.В., 1996; Kern К.А. 1989]. Особое внимание исследователей привлекают: источники роста РЖ, предраковые изменения слизистой оболочки желудка, тканевые и клеточные реакции на опухоль, возможности ранней диагностики и клинического прогнозирования РЖ, а также особенности гистологического строения раковой опухоли [Краев-ский H.A., Роттенберг В.И., 1980; Серов В.В. и соавт., 2000; Yoshimori М., Yoshida S., Nakamura К., Oguro Y., 1998].

Улучшение результатов лечения загшсят как от улучшения ранней диагностики, так и от уточнения критериев прогноза. Продолжается поиск уточняющих критериев, основанных в основном на морфологических параметрах процесса [Казанцева H.A., Потапов Ю.Н., Линнель Ф., Стернби П., 1995; Репетун А.Н., Маркочев А.Б., Шуст В.Ф., 1997].

Многие авторы подчеркивают прогностическую значимость целого ряда морфологических параметров, но не уточняют их клиническое значение [Серов В.В., 1970; Юшков П.В., 1996; Белоус Т.А., 1996; Arak А., Lehtola J., Makela J., Tuomonen H., 1996; Araya Munemitsu, Terashima Masanori et al., 1997]. В связи с этим в последнее время появились попытки создания многофакторных систем прогноза рака желудка, учитывающих ряд факторов, не предусмотренных в классификации по системе TNM и Р [Klein Kranenbarg Е, Hermans J, van Krieken JH, van de Velde CJ., 2001].

Поэтому представляется важным исследовать клинико - морфологические параллели в прогнозе рака желудка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследовать клинико - морфологические параллели для выработки оптимальных факторов прогноза при раке желудка.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обосновать клинико - морфологическое значение гистологического строения рака желудка.

2. Определить возможности компьютерной микроспектрофотомерии пло-идности и площади ядра для проведения дифференциальной диагностики патологических процессов.

3. Установить взаимосвязь митотического режима опухолевых клеток и морфологических параметров, характеризующих местное распространение опухоли и прогноз.

4. Выявить прогностические факторы благоприятного и неблагоприятного исхода при раке желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Дана характеристика гистологических вариантов рака желудка сложного гистологического строения, изучено прогностическое значение раз-нонаправленности дифференцировки рака в первичном опухолевом узле. Выявлены особенности рака желудка сложного гистологического строения, позволяющие выделить его в самостоятельный тип.

Впервые с использованием комплекса современных методов (гистологический, гистохимический, морфометрический, микроспектрофотометрический с применением компьютерных систем автоматического анализа изображения) в сравнительном аспекте изучен митотический режим, площадь и содержание ДНК в ядрах эпителия слизистой оболочки желудка от нормы до рака различного гистологического строения. Показано, что содержание ДИК в единицах нлоидности коррелирует с площадью ядер и митотическон активностью. Выявлены достоверные различия между гистологическими тинами рака и дисплазиями различной степени тяжести в содержании ДНК в единицах плоидности и площади ядра раковых клеток, что может позволить проводить морфологический дифференциальный анализ. Прослежена связь данных показателей с опухолевой прогрессией.

Произведен микроспектрофотометрический анализ содержания ДНК в клетках первичного ракового узла в желудке и в его метастазах. Выявлено, что в метастазах отмечено экспоненциальное увеличение плоидности ядер раковых клеток. Полученные данные являются важными при выборе лечения и решения вопросов прогноза.

Впервые определена значимость митотического режима как независимого фактора прогноза при раке желудка.

Впервые проведен многофакторный анализ прогностически значимых параметров при раке желудка по методике Кокса и Каплан-Мейера.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате исследований оценена прогностическая значимость некоторых морфологических параметров но общепринятой методике оценки выживаемости по Каплан-Мейеру, отведено место раку сложного гистологического строения в структуре гистологических форм, прослежена динамика содержания ДНК в ядрах слизистой оболочки желудка при фоновых, предраковых процессах и различных гистологических типах рака. Проведение сравнительного анализа между микроснектрофотометрическими данными, позволило выработать новые подходы к дифференциальной диагностике и клиническому прогнозированию рака желудка.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Результаты исследований используются на кафедре патологической анатомии АГМУ и прозектуре № 2 г. Барнаула и в Алтайском онкологическом центре при исследовании гастробиоптатов и операционного материала, а также при чтении лекций студентам и врачам и проведении практических занятий по патологической анатомии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Опухоли сложного гистологического строения, включающие компоненты аденокарциномы, перстневидноклеточного и недифференцированного рака характеризуются достоверно большим местным распространением: глубокой инвазией в стенку органа, высокой частотой метастазов в регионарных лимфатических узлах и худшим прогнозом.

2. Возможность проведения дифференциальной диагностики между дис-плазиями разной степени выраженности и высокодифференцированной аденокарциномой, суждения о пролиферативной активности по компьютерной микроспектрофотометрической оценке изменений плоидности и площади ядер и митотическому режиму. Митотическая активность является одним из основных критериев дооперационного суждения о распространении опухолевого процесса, развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прогнозе.

3. К основным благоприятным морфологическим прогностическим признакам могут быть отнесены: экзофитные клинико-морфологические формы роста; площадь опухолевого узла не более 10 см2; инвазия не глубже подслизистого слоя; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; гистологическое строение, соответствующее мономорфной аденокарциноме; а также низкая митотическая активность и небольшое количество патологических митозов.

1. Опухоли сложного гистологического строения отмечены в 34,0% слу чаев. Они состоят из нескольких компонентов, включающих аденокар циному, перстневидноклеточный и недифференцированный рак в раз личных сочетаниях и комбинациях. Для них характерна достоверно бо лее глубокая инвазия стенки органа, высокая частота метастазов в ре гионарных лимфатических узлах и худший показатель 3-х летней выжи ваемости по сравнению с мономорфной аденокарциномой.2. Компьютерные микроспектрофотометрические изменения плоидности и площади ядра, являясь маркером пролиферативной активности эпите лия желудка, позволяют проводить дифференциальную диагностику между дисплазиями, а также между тяжелой дисплазией и высокодиф ференцированной неинвазивной аденокарциномой. Метастазы в регио нарных лимфатических узлах имеют большую плоидность клеток по сравнению с первичной опухолью.3. Комплекс морфологических критериев: площадь опухоли со стороны слизистой оболочки, определяемая на дооперационном этапе, глубина инвазии, метастазы в регионарных лимфатических узлах, гистологиче ская структура, плоидность и площадь, митотический режим являются важнейшими связанными между собой клинико-морфологическими признаками, определяющими местное распространение опухолевого процесса и 3-х летнюю выживаемость. Повышение митотической ак тивности до 25,2%о с наличием патологических митозов до 54,5%, ха рактеризуется увеличением степени анеуплоидии более тетраплоидного набора, что сопровождается увеличением глубины опухолевой инвазии и площади опухолевого узла.4. Морфологические признаки благоприятного прогноза (3-х летней без рецидивной выживаемости) при распространенном раке желудка вклю чают: экзофитные клинико-морфологические формы; наибольшую пло щадь опухоли со стороны слизистой оболочки до 5см2; инвазию не глубже подслизистого слоя; отсутствие метастазов; гистологическую структуру первичной опухоли, имеющую строение мономорфной аде нокарцнномы; выраженную инфильтрацию стромы опухоли плазмоци тами; митотическую активность не более 20,4%о±1,4, а количество пато логических митозов до 41,2%±2,6.5. Неблагоприятными факторами прогноза (3-х летней безрецидивной

выживаемости) при распространенном раке желудка являются: эндо фитная клшшко-морфологическая форма роста; наибольшая площадь опухоли со стороны слизистой оболочки более 50см2; инвазия, начиная с мышечной оболочки и глубже; метастазы в регионарных лимфатиче ских узлах; гистологическая структура, соответствующая опухоли сложного гистологического строения и недифференцированному раку; слабая степень плазмоцитарной воспалительной инфильтрации опухоли; высокая митотическая активность до 36,7%о±3,9, и большим количест вом патологических митозов до 73,4%±1,6, выраженную анеуплоидию опухолевых клеток.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании операционного материала - удаленных опухолей желудка целесообразно выделение рака сложного гистологического строения с выделением 4 его разновидностей: а) сочетание адено карциномы и перстневидноклеточного рака, б) сочетание аденокар циномы и недфференцированного рака, в) сочетание недифференци рованного и перстневидноклеточного рака, г) сочетание всех трех типов. Это позволит объективнее оценивать местную распростра ненность и прогноз рака желудка.2. Для определения дооперационной распространенности местного опухолевого процесса и возможности планирования органосохра няющего и функционально-щадящего лечения целесообразно изме рение площади карциномы со стороны слизистой оболочки.3. Для проведения дифференциальной диагностики между дисплазия ми различной степени выраженности, а также между тяжелой степе нью дисплазии и высокодифференцированной аденокарциномы, оценки пролиферативной активности и степени злокачественности первичной опухоли следует проводить компьютерное микроспек трофотометрическое исследование плоидности и площади ядер сравниваемых клеток, определение митотического режима раковых клеток с выделением разновидностей патологических митозов.4. Для уточнения прогноза заболевания патоморфологическое исследо вание операционного материала, кроме традиционных факторов про гноза рака желудка - наличие или отсутствие роста опухоли по краю линии резекции; площадь карциномы в желудке; гистологическое строение карциномы; выраженность плазмацитарной инфильтрации стромы опухоли; количество пораженных регионарных лимфатиче ских узлов; должно предусматривать определение таких особенно стей опухолевого процесса, как площадь и индекс клональной про лиферации (соответственно плоидности) ядер опухолевых клеток; митотическую активность опухолевых клеток и количество патоло гических митозов