Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические параллели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне соматической патологии

л

Щ

На правах рукописи

БАДАЛОВА Сайёра Ашуровна

Клииико-морфологические параллели гаетроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне соматической патологии

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2009

003477852

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 и пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Асадуллаев Самад Хидаятович

Научный консультант:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Шарипова Хурсанд Ёдгоровна

Официальные оппоненты: член

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор Хамидов Нибиджон Хамидович

засл. деят. науки и техники РТ, иностранный член РАМН, д.м.н., профессор

Одинаев Фарход Исматуллаевич

Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

Защита диссертации состоится « 0» ш ЛсЦД-) 2009 года в -/¿Г" часов на заседании диссертационного совета Д 37.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского го- . сударственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.А. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Большую распространенность гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) можно считать доказанной (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.,2000; Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Мансурова Ф.Х., 2000; Расулов У.Р., Назарова М.К., 2004-2006). По частоте распространения она занимает одно из первых мест в ряду гастроэнтерологических заболеваний. В настоящее время наблюдается тенденция роста как общего числа больных с ГЭРБ, так и тяжёлых осложнений у больных рефлюкс-эзофагитом (Трухманов А. С. с соавт., 1999; Ronkainen J.S/ соавт., 2005).

Сложность оценки степени влияния ГЭРБ на течение и прогрес-сирование кардиоваскулярной и обструктивной патологии легких, которая обусловлена как схожестью некоторых признаков болезни, так и возможным влиянием действия ряда сосудорасширяющих препаратов на тонус гастроэзофагеального сфинктера, делает чрезвычайно актуальным исследования, связанные с изучением течения коморбидных заболеваний, риска развития сердечно-сосудистых и гастроэнтерологических осложнений (Морозов C.B. с соавт, 2003; Исаков В.А. с соавт., 2004; Лазебник Л.Б. с соавт.,2004; Маев И.В. с соавт., 2004; Палеев Н.Р., Пикулев Д.В., 2004).

Разработка простых, доступных и неинвазивных методов оценки секреторной активности желудка, выявление маркёров рефлюкс-эзофагита можно считать перспективной, как для своевременной диагностики ГЭРБ, так и для установления взаимного влияния коморбидных заболеваний.

Особенность морфологии твёрдой фазы желудочного сока и слюны объективно отражает динамику патологического процесса в гаст-роэзофагеальной зоне и может служить диагностическим критерием секреторной активности желудка и предиктором её нарушения (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Изменение функционального состояния желудка влияет на морфологию твёрдой фазы слюны и мониторинг особенностей структуропостроения слюны в динамике может способствовать оценке функционального состояния желудка и прогнозировать течение ГЭРБ.

В связи с вышеизложенным, ранняя диагностика ГЭРБ, определение ее прогностической значимости у больных с ищемическая болезнь сердца(ИБС), артериальной гипертонией и обструктивными заболеваниями органов дыхания представляет особый интерес и может способствовать предотвращению как пищеводных, так и внепищеводных осложнений.

/

Цель работы Изучая взаимосвязь факторов риска развития ГЭРБ и клинико-морфологические особенности её течения, на фоне ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ) и хронических обструктивных заболеваниях органов дыхания (ХОЗОД), разработать принципы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики осложнений ГЭРБ и коморбидных заболеваний.

Задачи исследования

1. Установить взаимосвязь факторов риска и клинических проявлений ГЭРБ на фоне соматической патологии.

2. Изучить клинико-эндоскопические и морфологические особенности сочетанного течения соматической патологии (ИБС, АГ и ХОЗОД) и гастоэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Разработать принципы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики ГЭРБ у больных с соматической патологией.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного подхода проведено сопоставление особенностей клинической картины с эндоскопическими данными и морфологическими показателями у пациентов с сочетанным течением ИБС, АГ, ХОЗОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Впервые показано, что повышение частоты инфицированности Helicobacter pilori сопровождается учащением ГЭ рефлюкса не только на фоне повышенной секреторной активности желудка, но и при нормальных её значениях, что может быть обусловлено повышенной чувствительностью пищевода к агрессивным воздействиям. ГЭРБ у больных соматической кардиоваскулярной и легочной патологией на фоне инфицирования Helicobacter pilori имеет более тяжёлое клинико-эндоскопическое течение, чаще сопровождается значительным снижением качества жизни больных и учащением осложнений, связанных как с ГЭ рефлюксом, так и соматической патологией.

Впервые обнаружена зависимость интенсивности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от тяжести течения соматической патологии: у больных ИБС с застойной НК и ХОЗОД чаще возникали тяжёлые степени эрозивной формы рефлюкс-эзофагита.

Впервые установлено, что сопоставление клинических признаков и показателей морфологии слюны в динамике может характеризовать функциональное состояние желудка, способствовать диагностике ГЭРБ и прогнозировать её течение.

Практическая значимость. Показана значимость своевременной диагностики ГЭРБ у больных ИБС, артериальной гипертонией и обструк-тивными заболеваниями органов дыхания в связи с частым возникновением у таких больных рецидивов болезни и осложнений.

Предложены клинико-морфологические критерии неинвазивной диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных с соматической патологией.

Семейным врачам (врачам общей практики), гастроэнтерологам и кардиологам рекомендовано учитывать большую вероятность возникновения тяжёлого течения ГЭРБ у лиц ИБС и обструктивными заболеваниями органов дыхания.

Показано, что с целью верификации диагноза и установления тяжести течения ГЭРБ у больных с соматической патологией, целесообразно суточное наблюдение клинических проявлений болезни, в частности ГЭ рефлюкса, и фаций слюны.

Положения, выносимые на защиту. Сопоставление клинико-эндос-копических, морфологических данных и качества жизни больных ГЭРБ на фоне ИБС, артериальной гипертонии и обструктивных заболеваний органов дыхания позволяет своевременно выявлять ведущие факторы риска рецидивов болезни и осложнений.

Суточный мониторинг клинических признаков и показателей морфологии твёрдой фазы слюны в динамике у больных ГЭРБ на фоне ИБС, АГ и ХОЗОД, может характеризовать функциональное состояние желудка, определить характер ГЭ рефлюкса и прогнозировать её течение.

Выявленный параллелизм между прогрессированием соматической патологии (ИБС, АГ и ХОЗОД) и неблагоприятным развитием реф-люкс-эзофагита свидетельствует о важности проведения профилактических вмешательств не только для снижения риска развития сердечнососудистых и легочных осложнений, но и для предотвращения пищеводных и внепищеводных осложнений ГЭРБ.

Внедрение результатов исследовании в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и пульмонологических отделении городской клинической больницы № 5 (г.Душанбе); в учебный процесс кафедр внутренних болезней №1 и пропедефтики внутренних болезней ТГМУ (г.Душанбе).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 53-ей годичной научно-практической конференции ТГМУ «Лекарства и здоровье» (2005), на 54 -й годичной научно - практической конференции ТГМУ (2006), Республиканской конференции гастроэнтерологов Таджикистана (2007), на совместной конференции кафедр внутренних болезней №1, 2, 3, пропедевтики внутренних болезней, семейной медицины №1 и №2 ТГМУ (Душанбе, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе учебно-методическое пособие для студентов 1У - У1 курсов лечебного факультета медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 3 рисунками. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 121 на русском и 97 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследования проведены у больных терапевтических (гастроэнтерологическое, кардиологическое и пульмонологическое) отделений. В разработку включены больные, у которых по клинико-анамнестическим данным определялись симптомы характерные для ГЭ рефлюкса или «тревожные» симптомы, требующих дополнительного углубленного обследования для установления причин их развития.

Из числа 104 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью были выделены 2 группы наблюдения:

в 1-ю группу вошли 30 больных ГЭРБ без сопутствующей соматической патологии (мужчин—12, женщин—18; средний возраст—41,5±3,7 года); во 2-ю - 74 больных ГЭРБ с сопутствующей кардиоваскулярной патологией (мужчин—23, женщин—51; средний возраст—42,17±3,4 года). Эта группа по характеру соматической патологии разделена на 4 подгруппы: в подгруппу 2а — включены 18 больных ГЭРБ в сочетании с ИБС, в т.ч. 3

- с перенесенным инфарктом миокарда, без признаков застойной недостаточности кровообращения (мужчин — 6, женщин — 12; возраст — 42,2±3,5 года); 2 6-16 больных ГЭРБ на фоне ИБС, в т.ч. 7 - с перенесенным инфарктом миокарда, с признаками застойной сердечной недостаточностью (мужчин—5, женщин—11; возраст—42,8±3,9 года); 2 в - 20 больных ГЭРБ на фоне артериальной гипертонии, в т.ч. 6,9, и 5 пациентов соответственно с мягкой, умеренной и тяжёлой степенью гипертонии (мужчин — 7, женщин — 13; возраст — 41,1±3,2 года); 2 г -20 больных ГЭРБ с хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания, в т.ч. хроническим обструктивным бронхитом - 6 и бронхиальной аст-мой-14 (мужчин—5, женщин—15; возраст—42,7±3,5 года).

У 41 больных с ГЭРБ отмечалась фоновая патология желудочно-кишечного тракта, различия частоты которой в группах обследованных

- недостоверны.

Особое внимание уделялось диагностике у больных факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний для стратификации риска развития сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений. Оценивалась выраженность клинико-лабораторных симптомов. Степень выраженности рефлюкс-эзофагита

оценивали согласно эндоскопической классификации Савари и Миллера. Для диагностики HP-инфекции применяли морфологический и быстрый уреазный тест. При проведении дифференциальной диагностики ГЭРБ, в сомнительных случаях проводили омепразоловый тест по методике, предложенной R. Pass (1999).

У всех больных изучена функциональная морфология желудочного сока и слюны. Для выявления маркеров патологических процессов в ЖКТ применяли новый метод - метод клиновидной дегидратации, как технически простой, не требующий больших экономических затрат и сложных технических приборов и в то же время позволяющий делать выводы о системном состоянии организма, разработанный В.Н Шабалиным и С.Н. Шатохиной (2001). Ротовая жидкость собиралась натощак утром (чаще всего перед зондированием желудка)/ через 15-20 минут предварительного полоскания полости рта кипяченой водой. Проведен сравнительный анализ особенностей структуропостроения твердой фазы желудочного сока и слюны у больных ГЭРБ на фоне повышенной, сниженной и неизмененной секреторной активности желудка. Кроме того, у всех больных в течение первых 3-5 суток поступления в стационар, на фоне механически и химически щадящей диеты, проводили суточный мониторинг частоты клинических признаков ГЭРБ и соматических заболеваний при сопоставлении с динамикой структуропостроения слюны.

Комплексное исследование состояния психической сферы и качества жизни пациентов включало следующие методы: шкала психосоциального стресса Л. Ридера, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, методика оценки качества жизни (КЖ) соматических больных, самооценка состояния здоровья, шкала оценки гастроэнтерологических (GSRS) симптомов. Для оценки состояния вегетативной регуляции применялся анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по ЭКГ, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени, с определением индекса Кэрдо.

В зависимости от характера данных и вида их распределения применялись критерии: Стьюдента -1 (с использованием константы К для средних ошибок, вычисляемых по формуле m=£a-k), Манна-Уитни (U), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Рху). Достоверность различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95 % (р<0,05).

Результаты исследований и их обсуждение.

Диагноз ГЭРБ был верифицирован у 104 пациентов (средний возраст пациентов составил 41,98±4,3 лет). У 74 из них (71,2%) диагностирована фоновая соматическая патология: ИБС, артериальная гипертония, обструктивные заболевания органов дыхания. Соотношение женщин

и мужчин составило 41\63 или 0.65, то есть частота ГЭРБ среди мужчин была достоверно выше (р<0,05). Длительность ведущих симптомов заболевания, устанавливаемая по данным анамнеза, колебалась от 1 месяца до 11 лет, и в среднем составила 2,1+2.2 года.

Факторы риска и клинические проявления ГЭРБ. Частота факторов риска в различных возрастных группах (28-40, 41-50, 51-58 лет) достоверно не различались. Наиболее частыми факторами риска развития патологии пищевода и желудка у обследованных больных были: стресс, длительные запоры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и употребление острых приправ; несколько реже - употребление жиров, прием лекарств, курение, беременность. Частота употребления шоколада, кофе, алкоголя, соков, курения носового и ожирения, как предрасполагающих факторов ГЭРБ, - была незначительной.

Клинические проявления ГЭРБ у обследованных больных были обусловлены не только гастроэзофагеальным рефлюксом, но и фоновой патологией ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем: одышка отмечалась в 36,5% случаях (38 человек, из них 23-с ИБС и 14 с хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания, 1-е АГ), головные боли в 26,9% случаях (28 человек, из них 20 с АГ, 3-е ХОЗЛ, 3-е ИБС и 2-у больных ГЭРБ без сопутствующей кардио-респираторной патологии), аритмия. Боли за грудиной чаще всего напоминали стенокардию: чувство жжения, нередко с иррадиацией в левую руку, лопатку. Однако только у 34 (54%) больных с болями за грудиной (жжение за грудиной) верифицирован диагноз ишемической болезни сердца (32,7% от общего числа больных) и у 19-и из них (55,9%) отмечалась аритмии. Частота и выраженность жалоб в различных возрастных группах (28-40, 4150, 51-58 лет) достоверно не различались, хотя отмечена тенденция к учащению болей за грудиной и аритмий у лиц старше 50 лет.

Качество жизни больных ГЭРБ на фоне соматической патологии. Полученные данные представлены в таблице 1.

Качество жизни и выраженность нарушений вегетативной нервной системы у больных ГЭРБ. С учетом наличия или отсутствия документированной соматической патологии в разработку включены данные обследования 2-х групп больных: в 1-ю группу вошли 30 больных ГЭРБ без сопутствующей соматической патологии, во 2-ю — 74 больных с сопутствующей соматической патологией (2а-18 больных ГЭРБ в сочетании с ИБС без признаков застойной недостаточности кровообращения, 26-16 больных ГЭРБ на фоне ИБС с застойной сердечной недостаточностью, 2в - 20 больных ГЭРБ с артериальной гипертонией, 2г-20 больных ГЭРБ с хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания).

Таблица 1

_ Указатели качества жизни у больных ГЭРБ_

Показатели 1 группа (контрольная) п= 30 Больные ГЭРБ с сопутствующей соматической патологией (2-ая группа)

2а группа п=18 26 группа п= 16 2в- группа п= 20 2г группа п=20

Тревожность (баллы) личностная 26,3±2,11 54,6±2,15* Ры<0,05 Р2_,<0,05 Р25<0,05 68,7±2,89* Рм<0,05 Рз-5>0,05 47,2*1,78* Р4^<0,05 73,2±3,23*

реактивная 38,2±2,45 62,1 ±3,09* Рм<0,05 Рм<0,05 Рм >0,05 71,4±ЗД1* Р:м<0,05 Рз-5>0,05 42,3±2,67* Р«-5<0,05 67,4±3,11*

Уровень стресса (баллы) 2,9±0,21 2,02±0,16* Ры>0,05 Рм>0,05 Р2-5 >0,05 2,21±0,17* Рм<0,05 РЗ_5<0,05 1,93±0,21* Р4.5<0,05 1,75±0,23*

Самооценка состояния здоровья (баллы) 3,1±0,18 2,8±0,15 Ры<0,05 Рм>0,05 Р2.5 >0,05 2,3±0,17* Рм<0,05 Рз-5>0,05 2,8±0,20 Р45<0,05 2,2±0,21*

Перспективы здоровья - пессимистичные - оптимистичные 12\40 18\ 60 8\ 44,4 10\55,6 Р2_з>0,05 Ры>0,05 Р2.5 >0,05 11\68,75* 5\ 31,25 Р34>0,05 Рз.5>0,05 12\60 8\40 Р4-5>0,05 15/75* 5/25

примечание: * отмечены достоверные различия с контрольной группой.

Отмечено, что при отсутствии соматической патологии у больных ГЭРБ (контрольная группа) уровень реактивной тревоги значительно выше, чем личностной, хотя значения тревожности в этой группе достоверно ниже.

Показатели личностной и реактивной тревоги значительно выше у больных ГЭРБ на фоне соматической патологии.

Наиболее высокие уровни личностной и реактивной тревоги отмечены у больных ГЭРБ на фоне обструктивных заболеваний органов дыхания и ИБС с застойной НК. В группах больных ГЭРБ на фоне артериальной гипертонии и обструктивных заболеваниях легких преобладает личностная тревога, что возможно, связано со значимостью психического фактора при указанных патологиях. Это предположение подтверждается данными изучения уровня стресса с наиболее низкими значениями у больных 4-ой и 5-ой группы.

Высокие значения уровня стресса у больных ГЭРБ на фоне ИБС с застойной НК (26 группа), видимо, связаны с более выраженным поражением нервной системы со снижением её реактивности (повышением

порога возбудимости). Уровень стресса в контрольной группе был значительно выше, чем в группах больных ГЭРБ на фоне соматической патологии.

Самооценка состояния здоровья была значительно ниже (негативной, Р<0,05) в группах больных ИБС с застойной НК и обструктивными заболеваниями органов дыхания не только при сравнении с контрольной группой, но и другими группами больных ГЭРБ с соматической патологией (с ИБС без НК, артериальной гипертонией).

По данным опросника для психосоматических больных, у больных ГЭРБ как суммарное, так и отдельные значения соматического, психического и социального компонентов значительно ниже при сопутствующей патологии сердца и обструктивными заболеваниями органов дыхания, особенно у больных ИБС с застойной НК и бронхиальной астмой.

Низкие значения психологического составляющего качества жизни отмечены в группах больных ГЭРБ с сопутствующей обструктивной патологией органов дыхания, артериальной гипертонией и ИБС без застойной НК (Р>0,05) (Рис 1).

Таким образом, у больных ГЭРБ на фоне соматической патологии уровни тревоги выше, а уровень стресса, самооценка состояния здоровья и перспективы сохранения здоровья + ниже, чем в контрольной группе. Суммарное снижение оценки качества жизни у больных ГЭРБ на фоне ИБС с застойной НК обусловлено низкими значениями соматического компонента и социального функционирования, а при обструктивных заболеваниях органов дыхания - еще и психологического компонента.

Выраженность нарушений вегетативной нервной системы у больных ГЭРБ на фоне соматической патологии. Развитию и прогресси-рованию нарушений моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта способствует вегетативная дисфункция. Ранняя диагностика данного синдрома позволяет оценить течение ГЭРБ и внести своевременные коррективы в лечение.

Рис. 1. Оценка КЖ больных ГЭРБ с соматической патологией по данным опросника для психосоматических больных.

100^

и Соматическое состояние

■ Психологическое состояние

в Социальное функционировани

Для анализа возможной взаимосвязи клинических проявлений ГЭРБ с выраженностью нарушений вегетативной нервной системы на фоне кардиальной патологии и обструктивных заболеваний органов дыхания изучали индекс Кэрдо (ИК).

Согласно полученным результатам (Рис. 2) различия в частоте эй-тонии, т.е. вегетативного равновесия, в обследованных группах больных с ГЭРБ не существенны и составляют примерно 1/6 часть (от 5% до 16,7%) обследованных.

Ваготония у больных ГЭРБ отмечалась чаще, особенно в контрольной группе, т.е. при отсутствии сопутствующей соматической патологии. Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечалось реже как при сопутствующей ИБС и артериальной гипертонии (Р<0,05), так и при бронхиальной астме (Р>0,05).

Преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатикотония) в контрольной группе, т.е. больных ГЭРБ без сопутствующей соматической патологии, наблюдалось значительно реже как при сравнении с группой больных с сопутствующей ИБС и артериальной гипертонией, так и бронхиальной астмой (Р<0,05).

Сопоставление данных групп больных с кардиоваскулярной и дыхательной патологией показало, что в этих группах чаще отмечается симпатикотония и реже - ваготония.

Значимые различия получены при сравнении групп больных ГЭРБ на фоне артериальной гипертонии и обструктивных заболеваний органов дыхания: ваготония чаще отмечена при обструктивных заболевания хорганов дыхания, а симпатикотония - при артериальной гипертонии (Р<0,05).

На фоне кислого ГЭ рефлюкса (всего 63 пациента) значительно чаще отмечалась ваготония и несколько реже симпатикотония (58,7% и 41,4% соответственно).

При анализе полученных данных установлено, что индекс Кердо был отрицательным, т.е. преобладал парасимпатический отдел ВНС всего у 48 обследованных больных (45,1%) их кторых мужчин было 27 (56,25%), женщин -21 (43,75%). Следует отметить, что в группах больных с сопутствующей соматической патологией (всего 74 пациента) ваготония отмечена у 26 (35,1%) больных.

Таким образом, ГЭРБ, при сочетании с ИБС, артериальной гипертонией и обструктивными заболеваниями органов дыхания, часто сопровождается повышением активности симпатического отдела ВНС, тогда как при отсутствии сопутствующей соматической кардиоваскулярной и бронхо-легочной патологии, ГЭРБ протекает у % больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела, т.е. ваготонией.

50%

<Н4 ■

Контрольная ИБС

№С с НК Г&

Я Симпатиютония

■ Ваготония

■ Эйтония

Рис.2. Распределение больных ГЭРБ в зависимости от сопутствующей соматической патологии и исходного вегетативного тонуса.

Эндоскопические и клинико-лабораторные параллели у больных ГЭРБ с соматической патологией. Согласно данным эндоскопического исследования ГЭРБ без морфологических изменений слизистой пищевода (неэрозивный РЭ) отмечена всего у 17 больных (16,4%), а остальную часть (83,6%) составляла эндоскопически позитивная форма.

У значительной части больных с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом (70,6%) кислотность желудочного сока была нормальной, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности слизистой пищевода к компонентам желудочного сока или к агрессивным факторам вообще. В 1/3 случаев рефлюкс-эзофагит, соответствующий 1 степени, развился у больных с нормальной кислотностью желудочного сока. Основную долю 1 степени и, особенно, П и Ш степеней рефлюкс-эзофагита составили больные с повышенной кислотной агрессией.

Сопоставление частоты жалоб больных с эндоскопическими данными показало, что относительная частота изжоги последовательно нарастает в зависимости от стадии ГЭРБ.

Несмотря на большую частоту отрыжки (воздухом и кислым) у . обследованных больных, различие (нарастание) её частоты в зависимости от стадии эзофагита прослеживалась только в отношении отрыжки воздухом. Аритмии у больных с 1 и П-ой стадией ГЭРБ отмечены примерно с одинаковой частотой (30-35%), и заметно учащаются в группе больных с Ш и 1У ст. ГЭРБ (60%).

Последовательное нарастание относительных частот симптомов в зависимости от стадии рефлюкс-эзофагита прослеживалось и в отношении жжения за грудиной, срыгивания, одинофагии, затруднения проглатывания. Следует отметить, что выявлена взаимосвязь между последовательным нарастанием частоты жалоб, характерных, как для ГЭРБ, так и соматической патологии, и выраженностью (степенью) рефлюкс-эзофагита (коэффициент ранговой корреляции Рху=+0,81).

I

I

Рис.З. рН желудочного сока при разной выраженности рефлюкс эзофагита.

Анализ результатов эндоскопического исследования в группах больных с коморбидным течением соматической патологии и ГЭРБ показал отсутствие случаев неэрозивного рефлюкс-эзофагита у больных ИБС с застойной Ж и обструктивными заболеваниями органов дыхания. Сравнительное учащение этой формы отмечен в группе больных ИБС (Р>0,05) и достоверное учащение в группе больных с артериальной гипертонией (Р<0,05), что скорее всего, обусловлено частым и иногда длительным приёмом сосудорасширяющих препаратов.

В группе бальных ГЭРБ без соматической патологии (контрольная группа) значительно чаще отмечались 1 и П степени. В группах больных ГЭРБ с соматической патологией, более тяжелые степени (Ш и ГУ) заметно учащались на фоне ИБС, особенно с застойной недостаточностью кровообращения (Р>0,05) и значительно - при обструктивных заболеваниях органов дыхания (Р<0,05).

Для выявления взаимосвязи выраженности эндоскопических и клинических проявлений ГЭРБ и соматической патологии, определяли коэффициент корреляции ранговым методом (по Спирмену). При этом тяжесть течения рефлюкс-эзофагита ранжировали по степеням, а соматическую патологию ранжировали следующим образом: неосложненное и осложненное течение, без застойной НК и с застойной НК. Анализ полученных данных показывал наличие взаимосвязи между выраженностью клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ и тяжести течения соматической патологии (коэффициент ранговой корреляции Рху=+0,79).

Таким образом, у больных ГЭРБ при сочетанном течении с застойной НК, обусловленной ИБС, а также на фоне бронхообструктивных процессов, наблюдается взаимное отягощение заболеваний. Это выражается в более частом развитии эрозивной формы ГЭРБ у больных с более тяжелым течением соматического процесса.

Морфология желудочного сока и слюны у больных ГЭРБ. Сравнительный анализ морфологии желудочного сока и слюны у больных с различным уровнем кислотообразующей активности желудка проведен у 76 больных ГЭРБ.

Таблица 2

Данные анализа фаций желудочного сока (ЖС) и слюны (С) у больных ГЭРБ с различной секреторной активностью желудка

А. Краевая зона: (абс/%).

Показатели фаций Уровни рН

3,1-5,9 (п=48) 6,0-7 .0 (п=23) Выше 7,0(п=5)

ЖС С ЖС С ЖС С

• узкая краевая зона 46/95,8 47/97,9 21/91,3 22/95,6 1/20

• широкая 2/4,2 1/2,1 2/8,7 1/4,3 4/80 5/100

• Трещины: - густые 29/60,4 28/58,3 14/60,9 15/65,2 - -

- отсутствуют - ■ - ■ 4/80 5/100

• чёткое разделение от центра 46/95,8 47/97,9 22/95,6 21/91,3 1/20 -

• нечёткое разделение центра 2/4,2 1/2,1 1/4,3 2/8,7 4/80 5/100

Б. Центральная зона:

• узкая 2/4,2 1/2,1 - - 5/100 5/100

• широкая 46/95,8 47/97,9 23/95,6 23/95,6 - -

• аморфные массы 39/81,25 38/79,2 1/4,3 1/4,3 - -

• солевые структуры 9/18,75 10/20,8 23/95,6 23/95,6 5/100 5/100

-длинные ветви «папоротника» - - 15/65,2 14/60,9 3/60

В. В аналитической ячейке.

• пластинчатые 14/29,2 15/31,25 2/8,7 2/8,7 1/20 1/20

-окрашенны в коричневый цвет 8/16,7 10/20,8 1/4,3 1/4,3 1/20 1/20

В таблице 2 приведены наиболее характерные морфологические характеристики фаций желудочного сока и слюны.

Согласно полученным результатам исследования фаций желудоч- . ного сока и слюны, при одновременном получении образцов, как в желудочном соке, так и в слюне отражается функциональное состояние желудка с соответствующими изменениями морфологических характеристик.

Полученные данные показывают общую направленность сдвигов и однотипность структур фаций желудочного сока и слюны при разном уровне кислотности желудочного сока, что свидетельствует об одновременном и идентичном реагировании желудочного сока и слюны на изменение функционального состояния желудка.

У больных с повышенной кислотностью наиболее часто имели место следующие особенности краевой зоны: узкая, чётко очерченная, аморфная кайма краевой зоны, чаще всего с густой сетью радиальных, аркадных трещин и нередко разделённая на 2 слоя. Для краевой зоны фаций больных ГЭРБ с нормальной кислотностью желудочного сока более ха-

рактерными оказались: узкая, непрозрачная, с радиальными и аркадными трещинами краевая зона, которая чётко ограничена от центральной (р<0,05). Основным отличительным признаком центральной зоны фаций слюны/желудочного сока при нормальной и повышенной секреторной функции желудка является аморфность этой зоны и, часто, с отсутствием чёткости солевых структур.

У больных ГЭРБ со сниженной секреторной функцией желудка краевая зона фаций желудочного сока и слюны была широкой, без чётких границ, почти во всех случаях без трещин, но с мелкой зернистостью (у одного больного отмечена складчатость краевой зоны); центральная зона - узкой, с неравномерными границами и наличием солевых структур (р<0,05).

Сравнительное изучение морфотипов желудочного сока и слюны больных обследованных групп показало, что в 1/3 случаев повышения кислотности при ГЭРБ появляются пластинчатые структуры, чаще коричневого цвета, множественные, с нечёткими очертаниями (р>0,05).

Таким образом, анализ сопоставления фаций желудочного сока и слюны при разном уровне кислотности желудочного сока показывает, что изменение функционального состояния желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе одновременно и однотипно отражается на структуропостроении обеих биологических жидкостей и имеет характерные особенности, отражающие секреторную активность желудка. В связи с тем, что изучение морфологии слюны является простым и доступным методом исследования, то его проведение в динамике, особенно при появлении клинических признаков ГЭ рефлюкса, может служить критерием оценки функционального состояния желудка и прогнозировать течение ГЭРБ.

Клинико-морфологические сопоставления у больных ГЭРБ на фоне соматической патологии. Предполагая возможность объективной оценки частоты и характера ГЭ рефлюкса и клинического течения ко-морбидных соматических заболеваний при динамическом изучении клинических признаков болезни и фаций слюны, была проведено суточное наблюдение за больными с взятием проб слюны при появлении симптоматики ГЭ рефлюкса или ухудшении течения соматического заболевания, а при их отсутствии- каждые 6 часов.

Для оценки взаимосвязи ИБС, артериальной гипертонии и об-структивных заболеваний органов дыхания с ГЭ рефлюксом в период наблюдения учитывали частоту следующих клинических признаков: сердцебиения, аритмии, болей в области сердца, повышения АД (с соответствующей симптоматикой), усиления одышки, синдрома бронхоспазма, приступов кашля (табл.3).

Таблица 3

Частота клинических признаков ГЭ рефлюкса, соматических заболеваний и данных морфологии слюны при суточном мониторировании

больных ГЭРБ (М±ш)

Показатели 1 группа-контрольная ( п=30) Больные с соматической патологией

2а группа (п=18) 26 группа (п=16) 2в группа (п=20) 2групппа (п=20)

Клинические:

Приступы тошноты 2,3±0,32 3,3±0,33* 3,9±0,35* 3,8±0,31* 4,1±0,32*

Кислотный рефлюкс 2Д±0Д4 2,2±0,31 3,1±0,22* 2,9±0,2* 3,3±0,23*

Изжога 2,4±0,29 2,9±0,31 3,4±0,32* 3,2±0,29* 3,5±0,31*

Сердцебиение, аритмии 0,8±0,047 3,6±0,32* 4,1±0,31* 3,9±0,33* 4,3±0,34*

Боли в области сердца 0,9±0,023 3,8±0,33* 4,2±0,33* 3,8±0,31* 4,2±0,33*

Повышение АД 0,5±0,12 1,4*0,33* 1,8±ОД8* 4,1±0,35* 3,6±0,31*

Появление или усиление одышки 0,07±0,047 2,5±0,31* 4,1±0,31* 2,3±0,24* 4,5±0,35*

Бронхоспазм 0,03±0,009 0,1±0,06 0,19±0,12* 0,1±0,057 2,1±0,43*

Приступ кашля 0,17±0,08 0,5±0,34 1,3±0,77 0,6±0,17 1,9±0,58*

Кислотность

- повышенная 2,3±0,31 3,4±0,31* 3,9±0,34* 3,7±032* 4,0±0ДЗ*

- нормальная 0,23±0,081 0,33±0,082 0,5±0,162 0,4±0,138 ОДЫ),092*

- пониженная 0,033±0,015 0,055±0,031 0,063±0,038 ,1 ±0,052 ,15±0,073

Примечание:* отмечены достоверные различия с контрольной группой.

Функциональное состояние желудка оценивали по морфологическим признакам краевой и центральных зон фаций слюны, а также данных аналитической ячейки.

Сравнительное изучение частоты клинических признаков ГЭРБ и соматических заболеваний при сопоставлении с динамикой морфологии слюны по данным суточного мониторинга показало, что в 94% случаев на фоне клинических проявлений ГЭ рефлюкса в фациях слюны отмечается морфологическая картина характерная для повышенной кислотности желудочного сока (аморфность краевой зоны и нередко разделение её на 2 слоя, аморфность центральной зоны, с отсутствием чёткости солевых структур и очагами пигментации, появление пластинчатых структур с анизотропными вставками в аналитической ячейке).

Следует отметить, что сочетание клинических признаков ГЭ рефлюкса с соответствующей морфологической картиной слюны, фактически подтверждает наличие гастроэзофагеального рефлюкса. ГЭ рефлюкс чаще был отмечен в группах больных с сопутствующей ИБС с проявлениями застойной НК и обструктивными заболеваниями органов дыхания: у боль-

ных первой группы отмечался от 1-го до 5 раз в сутки, в подгруппах 2а и 2в - до 6 раз, а 26 и 2г -до 8 раз в сутки.

С учётом полученных данных при суточном клинико- морфологическом мониторинге, все больные были разделены на 3 подгруппы: 1-2 рефлюкса за сутки (первая подгруппа), 3-4 рефлюкса (вторая подгруппа) и более 4-х рефлюксов за сутки (третья подгруппа).

Анализируя выраженность жалоб в баллах (1—маловыраженные, недлительные, легко проходящие симптомы, 2—умеренно выраженные симптомы, причиняющие дискомфорт, но не влияющие на обычную активность, 3—сильно выраженные симптомы, причиняющие значительный дискомфорт и влияющие на обычную активность, 4—резко выраженные, нестерпимые симптомы, резко снижающие обычную активность), анамнестические, клинико-эндоскопические и лабораторные данные нами установлена, следующее: у больных первой подгруппы отсутствуют осложнения, незначительное снижение компонентов качества жизни, симптомы невыраженные и течение болезни легкое (35 чел-33,7%); во второй подгруппе - имеются единичные осложнения, снижение качества жизни и признаки болезни умеренной выраженности (сильно выраженные - у 12 больных), течение болезни с периодами значительного ухудшения, т.е. средней тяжести течения (43 чел- 41,4%); в третьей подгруппе - имеются пищеводные и внепищеводные осложнения, значительно снижено качество жизни, сильно и резко выраженные проявления болезни, течение как ГЭРБ, так и соматической патологии тяжёлое (26 чел.-25%).

Установить чёткую взаимосвязь ГЭ рефлюкса с усилением проявлений соматической патологии удавалось не всегда. ГЭ рефлюкс только в 83 случаях провоцировал появление или усиление симптомов соматической патологии (сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД, одышка и удушье, приступ кашля), тогда как только в 54 случаях признаки ГЭ рефлюкса возникли на фоне первоначального усиления симптомов соматической патологии. Однако, при ранжировании проявлений ГЭ рефлюкса (1-2 клинических признаков и более) и соматической патологии (усиление симптомов и их повторное появление) выявлена зависимость между ними (коэффициент ранговой корреляции Рху=+0,88).

В 2 г/подгруппе больных (с обструктивными заболеваниями органов дыхания) ГЭ рефлюкс 16 раз возникал при морфологических признаках нормальной функциональной активности желудка, что было достоверно чаще, чем в контрольной группе (Р<0,05). Вышеизложенным объясняется учащение у больных с соматической патологией как проявлений ГЭ рефлюкса, так и ухудшения течения сердечной и легочной патологии (Р<0,05).

Влияние экспансии Helicobakter pylori на течение ГЭРБ и сопутствующую соматическую патологию. Проведено сопоставление час-

тоты выраженной степени инфицированности H. pilori и клинико-ла-бораторных данных в группах обследованных больных (табл.4).

Таблица 4

Инфнцнрованность Hp и клинико-лабораторная характеристика больных ГЭРБ на фоне сопутствующей соматической патологии __ (абс-%)_

Клинике - лабораторные показатели 1 группа -контрольная (№=30) Больные ГЭРБ с сопутствующей соматической патологией (2-ая группа)

2а группа (п= 18) 26 груп-ппа (п= 16) 2в группа (п=20) 2ггруппа (п=20)

1.НР-ассоцииро ванный ГЭРБ выраженной ст. 15-50% 14-77,8%* 13-81,3%* 11-55% 17-85%*

2.Эндоскопнчески - 0 степень -1 и 2 степени - 3 и 4 степени 3-10% 25-83,3% 2-6,7% 5-27,8 % 10-55,6% 3-16,6% 0 12-75% 4-25% 945 % 10-50% 1-5%% 0 14-70% 6-30 %

3. Уровни рН: -гиперацидность - пормацидиость - гнпоацидность 21-70% 6-20% 3-10% 10-55,6% 7-38,9% 1-5,6% 9-56,3% 6-37,5% 1-6,25% 11-55% 8-40% 1-5% 12-60% 7-35% 1-5%

4. Суммарная оценка КЖ 87,5±2,П 68,7±1,87* 60,4±1,81* 70,3±1,90* 61,1±2,08*

5. Пессимист, отн. к перспективе здоровья 12\ 40 10\55,6 11\68,75* 12\ 60 15/75*

6. Индекс Кэрдо: - отрицательный - положительный 22/73,3 3/10 7/38,9* 9/50* 5/31,25* 10/62,5* 4/20* 15/75* 10/50 15/75*

7. Кол-во осложнений на 1-го больного 1,1 3,3 4,5 3,1 5,25

Примечание: *- отмечены достоверные различия с контрольной группой.

Данные, полученные при таком сопоставлении свидетельствуют, ' что на фоне инфицирования Helicobacter pilori ГЭРБ у больных соматической кардиоваскулярной и легочной патологией имеет более тяжёлое клинико-эндоскопическое течение: чаще сопровождается повышением активности симпатического отдела ВНС, значительным снижением качества жизни больных и учащением осложнений, связанных как с ГЭ реф-люксом, так и соматической патологией.

Пищеводные и внепищеводные осложнения у больных ГЭРБ на фоне соматической патологии. Возможность представления клинической симптоматики ГЭРБ, так называемыми, «масками» (кардиологическая, легочная, отори ноларингологическая, стоматологическая), нередко становится причиной неверного выбора тактики лечения и развития осложнений. Согласно нашим данным, частота эзофагеальных осложнений

ГЭРВ при отсутствии сопутствующей соматической патологии (контрольная группа) невысокая (10%). 13 этой группе у одного больного отмечены признаки стриктуры пищевода и у двоих - язвенное поражение.

В группах больных ГЭРБ на фоне соматической патологии отмечается заметное учащение эзофагеальных осложнений как за счёт структуры и язвы пищевода, так и кровотечения и пищевода Баррета. Большая частота язвенных поражений пищевода отмечено во 2-ой, 3-ей и 4-ой группах больных (с ИБС и обструктивными заболеваниями органов дыхания) - соответственно 16,7%-25% и 30%.

Следует отметить, что наиболее часто осложнения возникали на фоне обструктивных заболеваний органов дыхания. В этой группе у одного больного идентифицирован пищевод Баррета с последующим развитием аденокарциномы пищевода.

Рис.4. Частота эзофагеальных осложнений ГЭРБ у больных с со-пугствующей соматической патологией (%),

Изучение частоты внеэзофагеальных осложнений (проявлений) проведено с предварительной клинико-лабораторной и анамнестической дифференциацией выявляемых симптомов и синдромов.

С учетом сопутствующей соматической патологии и возможных клинических проявлений ГЭРБ, кардиалгии и чувства жжения за грудиной неишемического характера (по клинике и ЭКГ) выделены отдельно от стенокардии; приступы одышки и удушья выделены отдельно от приступов кашля (табл. 5).

Согласно полученным результатам новообразования внеэзофаге-альной локализации выявлено не было. В контрольной группе наиболее часто отмечалось приступы кашля, жжение за грудиной и сердцебиение и дентальные эрозии (30%, 23,3%, 16,7% и 10% соответственно). У одного больного с эпизодами ночного апноэ имело место динамическое нарушение мозгового кровообращения.

Отмечено, что в группах больных ГЭРБ с сопутствующей соматической патологией учащались не только сердечные и легочные осложнения, но и ото риноларингологическпе и стоматологические: приступы сердцебиения (аритмии), чувство жжения за грудиной, не сопровождаю-

» адачйкрэицкчощ 0 пн-Лч | од 6 аррета сз Цр ги . 4 г N11 " я; рении.:- рюрамемкз

р екрщгтура____

щееся изменениями ЭКГ, приступы стенокардитических болей, хронический кашель (или хронический бронхит), приступы ночного кашля или одышки, ночное апноэ, рецидивирующие пневмонии, легочной фиброз, разрушение зубной эмали (дентальные эрозии), ларингит, фарингит, отит.

Таблица 5

Частота внеэзофагеальных осложнений ГЭРБ у больных с сопутствующей соматической патологией_

Внеззофагеальные осложнения ГЭРБ 1 группа -контрольная (п= 30) Больные ГЭРБ с сопутствующей соматической патологией (2-я группа)

2а (п= 18) 26 (п= 16) 2в(п= 20) 2г (п=20)

• аритмия, сердцебиение 5-16,7% 1794,4%* 16-100%* 12-60%* 17-85%*

• кардиалгия, жжение 7-23,3% 7-38,9% 4-25% 8-40% 12-60%*

• стенокардия 1-3,3% 18-100%* 16-100%* 6-30%* 7-35%*

• инфаркт миокарда 0 2-11,1% 4-25% 1-5% 2-10%

• гипертонические кризы 2-6,7% 3-16,7% 4-25% 20-100%* 11-55%*

• приступы: -кашля 9-30% 4-22,2% 5-31,25% 4-20% 18-90%*

- одышки, удушья 1-3,3% 3-16,7% 12-75%* 5-25%* 20-100%*

• ночное апноэ 2-6,7% 1-5,6% 1-6,25% 2-10% 5-25%

• нарушение мозгового крово-я 1-3,3% 0 0 1-5% 2-10%

• пневмонии 1-3,3% 1-5,6% 2-12,5% 0 3-15%

• легочной фиброз 0 0 1-6,25% 0 2-10%

• дентальные эрозии 3-10% 2-11,1% 2-12,5% 2-10% 3-15%

• ларингит, фарингит 2-6,7% 2-11,1% 5-31,25% 1-5% 3-15%

Всего и среднее кол-во осложнений на 1-го б-го 34/1,1 60/3,3 72/4,5 62/3,1 105/5,25

Примечание: * отмечены достоверные различия с контрольной группой

В среднем количество осложнений на одного больного в группах больных с ИБС (без застойной НК) и артериальной гипертонией превышало таковые контрольной группы в 3 раза, ИБС с застойной НК- 4 раза, а у больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания - в 5 раз.

Таким образом, у больных ГЭРБ на фоне сопутствующей ИБС, артериальной гипертонии и обструктивных заболеваний органов дыхания наблюдается не просто сумма симптомов, присущих каждой болезни в отдельности, а новое течение заболевания, проявляющееся, в первую очередь, в более частом возникновении у подобных больных рецидивов болезни и осложнений. Согласно полученным данным, в качестве неинва-зивной диагностики ГЭ рефлюкса, у больных ИБС, артериальной гипертонией и хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания, можно использовать сочетание следующих клинических признаков и морфологических показателей: частая или ежедневная изжога, приступы тошноты, появление кислотного рефлюкса (ощущение срыгивания небольших количеств кислоты или затекание кислой или горькой жидкости из желудка в горло), ухудшение соматического состояния (учащение сердцебиения, аритмии, болей в области сердца, повышения АД, усиления одышки, синдрома бронхоспазма, приступов кашля) и появление морфологических показателей повышенной секреторной функции желудка. Сопоставление клинических признаков и показателей морфологии слюны в динамике может характеризовать функциональное состояние желудка, способствовать диагностике ГЭРБ и прогнозировать её течение.

ВЫВОДЫ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет тенденцию к росту и частота её сочетания с ИБС, артериальной гипертонией и обструктивными заболеваниями легких составляет более 15%. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при сочетании с ИБС, артериальной гипертонией и обструктивными заболеваниями легких имеет значительно тяжелое течение и чаще проявляется эрозивным и язвенным поражением пищевода.

2. При ГЭРБ в сочетании с соматической патологией наблюдается выраженная персистенция Helicobacter pylori в очагах метаплазии пищевода и желудка, имеет более тяжёлое клинико-эндоскопическое течение, чаще сопровождается значительным снижением качества жизни больных и учащением осложнений, связанных как с ГЭ рефлюксом, так и соматической патологией.

3. При ГЭРБ на фоне соматической патологии наблюдается снижение качества жизни больных: если ИБС сопровождается нарушением кровообращения, то соматический и социальный компоненты имеют низкие значения, а при отсутствии недостаточности кровообращения и при артериальной гипертонии на первый план выступает снижение показателей психологического компонента.

4. Сопоставление клинических признаков ГЭР и морфологических показателей фаций слюны в динамике является критерием неинва-

зивной диагностики ГЭРБ и может характеризовать функциональную активность желудка, способствовать своевременной диагностике ГЭРБ и прогнозировать её течение.

5. При ГЭРБ сочетающей с соматической патологией лечение должно быть направлено не только на подавление секреции, эрадикации Helicobacter pylori и восстановлении нижнего пищеводного сфинктера, но и внепшцеводной соматической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью верификации диагноза и установления тяжести течения ГЭРБ у больных с ИБС, АГ и ОЗОД, в специализированных учреждениях целесообразно суточное исследование (мониторинг) клинических проявлений ГЭ рефлюкса и фаций слюны. При этом следует учитывать, что на фоне инфицированности Helicobacter pylori ГЭ рефлюкс может возникать не только на фоне повышенной секреторной активности желудка, но и при нормальных её значениях.

2. При ведении больных ГЭРБ, на фоне ИБС, АГ и ОЗОД, необходимо учитывать, что:

• частыми факторами риска развития ГЭР являются стресс, запоры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и употребление острых приправ;

• такая коморбидность сопровождается повышением активности симпатического отдела ВНС, тогда как при отсутствии сопутствующей соматической кардиоваскулярной и бронхолегочной патологии ГЭРБ протекает, чаще всего ваготонией;

3. При наблюдении больных ГЭРБ на фоне соматической патологии следует учитывать важность проведения профилактических вмешательств:

• по снижению риска развития как сердечно-сосудистых и ле- • точных, так и пищеводных и вне пищеводных осложнений;

• по повышению показателей качества жизни путём проведения модификации образа жизни и медико-социального патронажа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бадалова С.А. Состояние высшей нервной системы при гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни // Проблемы гастроэнтерологии.- 4.2007,- С. 3-5.

2. Бадалова С.А. Влияние экспансии Н.Р. на течение заболевания у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Семейная медицина и современная аспекты общественного здравоохранения пути интеграции и сотрудничества. Душанбе, 2008.- С.61.

3. Бадалова С.А., Асадуллоев С.Х., Шарипова Х.Е. Изучение влияния гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на показатели качества жизни// Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных инвалидов. Душанбе, С. 14-16.

4. Бадалова С.А. Р.Д. Арабова. Х.Е. Особенности структуропостроения твердой фазн желудочного сока у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Современная медицина и качество жизни пациента. - Душанбе, 2006, С.119-123.

5. Бадалова С.А. Роль предрасполагающих факторов в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Современная медицина и качество жизни пациента Душанбе, 2006.- С.124-128.

6. Бадалова С.А. Бабаходжаева З.Б. Функциональная морфология желудочного сока у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Вестник Авиценны Душанбе, 2007 С. 102-104

7. Бадалова С.А. Шарипова Х.Ё Структуропостроение слюны у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Вестник Авиценны.-Душанбе. - 2007.- С. 104-106.

8. Бадалова С.А. Выраженность клинических проявлений ГЭРБ и ее связь с ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы семейной медицины.- Душанбе. -2007, С.92-93.

ХУЛОСА Бадалова С.А.

Алокаи байнихамдигарии хусусиятх,ои клиникин бемории рефлюкси гастроэзофагеалй хангоми чой доштани иллатхои соматикП Рисолаи номзадй 14.00.05 - бсморихои дарупй.

Алокаи байнщамдигарии хусусиятхои клиникии бемории рефлюкси гастроэзофагеалй (БРГЭ) бо аёнии омилх,ои хатар дар полати ч,ой доштани иллати соматикй нишон додо шудааст: БРГЭ дар беморони иллатхои кардиоваскулярй ва шушии соматикй дар х,олати чой доштани сирояти Helicobacter pilori равиши вазнинтари клинико-эндоскопй дорад, бештари вак,т пастшавии сифати хдёти беморон ва зиёдгар оризахои беморй мушоэувда карда мешаванд, ки хам бо рефлюкси гастроэзофагеа-лй ва хам бо иллати соматикй вобаста аст; дар беморони БИД бо НГХ манъшавй ва беморих,ои музмини обструкти-вии узвх,ои нафаскашй (БМОУН) дошта, бисёр вакт дарачахои вазни-ни намуди эрозивии рефлюкэзофагит дида мешавад.

Муайян карда шудааст, ки омухтани морфологияи оби дахон дар равинш беморй метавонад, ки холати функсионалии меъдаро нишон дихад ва дар ташхиси БРГЭ ва пешгуии равиши он ёрй расонад.

К^айд карда шудааст, ки паралелизми байни хуручи иллати соматикй (БИД, фишорбаландии шараёнй, БМОУН) ва ташаккули нохуби рефлюкс-эзофагит оиди зарурияти гузаронидани таъсири пешгирикунанда натанх,о барои паст кардани ба миён омадани оризахои иллатхои дилу рагхои хунгард ва шушй, балки барои паст кардани оризахои сурхрудавй ва берун аз сурхрудавии БРГЭ, шаходат медихдд. Критерияхои клинико-морфологии неинвазивии ташхиси рефлюкси гастроэзофагелй дар беморони штатной соматикй дошта, пешниход карда шудааст.

Са^.142 Раем -3 Ч,адвал-16 Адаб.-218

SUMMARY

Badalova S.

Intercommunication of clinical characteristic of Gastro - esophageal Reflux Diesease (GERD) with obvious dangerous factors was showed in condition of somatic disease: GERD in patient with cardiovascular and somatic lung disease in condition of Helicobacter pylori infectious has clinic - endoscope severe course, more often the decreasing of quality of patients life and complication of disease are observed, which are closely connected both Gastro - esophageal Reflux and somatic disease. In patients(BID) with (NGH) obstruction and chronic obstruction Of respiratory organs mostly are observed kind of severe degree of erosion of reflux-esophagi.

It is determined, that the study of morphology of mucus (saliva) during the course of disease could show the functional condition of stomach and during GERD diagnosis which can help its prediction course.

In is noted that parallelism between the onset of somatic disease(BID, arterial pressure, BMO-UN) and severe reflux -esophageal formation for carrying not only necessary prevention for decreasing of esophagus(gullet) and out of esophagus GERD give evidence.

The diagnosis of clinic-morphologic neoinvizion criteria of Gastro -esophageal reflux in patients with somatic disease are given.

Pages-142 Pictures-3 Tables-16 References-250

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 07.09.2009г. Формат 60/84ш. Офсетная 8С?/м2. Тираж 100 экз. Заказ № 19.

Эпидемиологические исследования последних лет показали большую распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По частоте рассматриваемая патология занимает одно из первых мест в ряду гастроэнтерологических заболеваний [92, 125, 126, 133, 216]. В-настоящее время отмечается тенденция к роста общего числа больных с ГЭРБ, а также тяжёлых осложнений у больных рефлюкс-эзофагитом [1, 21, 69, 85, 103, 157, 201]. Большая частота ГЭРБ отмечена и в Таджикистане [63, 64, 69, 85].

Нередко ГЭРБ протекает с отчётливым кардиальным или легочным (бронхообструктивным) синдромом, что затрудняет дифференциальный поиск. Сложность оценки степени влияния ГЭРБ на течение и прогрессирование кар-диоваскулярной и обструктивной патологии легких, которая обусловлена, как схожестью некоторых признаков болезни, так и возможным влиянием действия ряда сосудорасширяющих препаратов на тонус гастроэзофагеального сфинктера, делает чрезвычайно актуальными исследования, связанные с изучением течения коморбидных заболеваний, риска развития сердечнососудистых и гастроэнтерологических осложнений [15, 22, 69, 76, 85, 80, 142].

Кроме того, следует отметить возможность влияния клинических проявлений ГЭРБ на показатели нервно-психического и соматического реагирования больных и изучение данного вопроса может иметь определяющее значение в профилактике заболевания, или его осложнений. Однако, исследований по изучению нервно-психических, личностных характеристик и составляющих качества жизни больных ГЭРБ на фоне соматической патологии малочисленны и их результаты разноречивы [1, 2, 3, 69, 85,106].

Не изучены некоторые частные вопросы ГЭРБ при сочетанном течении с кардиоваскулярной и легочной патологией^ касающиеся патогенетических механизмов развития этого сочетания, особенностей течения и психосоматических соотношений, что не позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических вмешательств и индивидуализировать прогноз заболеваний.

Установлено, что выраженность основных клинических симптомов ГЭРБ хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН, хотя основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопия. Суточное монитори-рование рН помогает в дифференциальной диагностике болей в грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний, сопроваждающихся упорным кашлем. Однако, этот метод является достаточно сложным, процедура его проведения длительная, что ограничивает его возможности проведения. Разработку простых, доступных и неинвазивных методов оценки секреторной активности желудка, ^выявления маркёров рефлюкс^^офагита можно считать перспективными, как для своевременной диагностики ГЭРБ, так и для установления взаимного влияния коморбидных заболеваний.

Анализ литературных данных по функциональной морфологии биологических жидкостей, принципиально новому научному направлению в области клинической диагностики, показывает, что изменение функционального состояния желудка (рН желудка) влияет на морфологию твёрдой фазы не только желудочного сока, но и слюны. В связи с тем, что изучение морфологии слюны является простым и доступным методом исследования, его проведение при появлении клинических признаков ГЭ рефлюкса в динамике может способствовать оценке функционального состояния желудка и прогнозировать течение ГЭРБ.

В связи с вышеизложенным, ранняя диагностика ГЭРБ, определение ее прогностической значимости у больных с ИБС, артериальной гипертензией и обструктивными заболеваниями органов дыхания (хроническим обструктив-ным бронхитом, бронхиальной астмой) представляет особый интерес и может способствовать предотвращению, как пищеводных, так и непищеводных осложнений.

Цель исследования: Разработать принципы ранней диагностики прогнозирования и профилактики осложнений ГЭРБ и комарбидных состояний на основе изучение взаимосвязи факторов риска развития ГЭРБ и клинико - морфологических особенностей её течения на фоне ИБС, АГ, ХОЗОД(бронхиальная астмы).

Задачи исследования.

1. Дать оценку взаимосвязи между факторами риска и клиническими проявлениями ГЭРБ на фоне соматической патологии.

2. Изучить клинико-эндоскопические и морфологические особенности сочетанного течения гастоэзофагеальной рефлюксной болезни и.соматической патологии (ИБС, АГ и ХОЗОД) .

3. Разработать принципы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики ГЭРБ у больных с соматической патологией.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании комплексного подхода проведено сопоставление особенностей клинической картины с эндоскопическими данными и морфологическими показателями у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при сочетанном ее течении с ИБС, АГ, ХОЗОД.

Доказано, что повышение частоты инфицированности Helicobacter pylori сопровождается увеличением частоты ГЭ рефлзокса не только на фоне повышенной секреторной активности желудка, но и при нормальных её значениях, что может быть обусловлена повышенной чувствительностью пищевода к агрессивным воздействиям. При сочетании с соматической кардиоваскулярной и легочной патологией на фоне инфицирования Helicobacter pylori, ГЭРБ имеет более тяжёлое клинико-эндоскопическое течение, чаще сопровождается значительным снижением качества жизни больных и увеличением частоты осложнений, связанных как с ГЭ рефлюксом, так с соматической патологией.

Впервые обнаружена зависимость интенсивности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от тяжести течения соматической патологии: у больных ИБС с застойной НК и ХОЗОД чаще имеет место тяжёлая степень эрозивной формы рефлюкс-эзофагита.

Впервые установлено, что сопоставление клинических признаков и показателей морфологии слюны в динамике может характеризовать функциональное состояние желудка, способствовать диагностике ГЭРБ и прогнозировать её течение.

Практическая значимость работы

Показана значимость своевременной диагностики ГЭРБ у больных ИБС, артериальной гипертензией и обструктивными заболеваниями органов дыхания в связи с частым возникновением у этых больных рецидивов болезни и осложнений.

Предложены клинико-морфологические критерии неинвазивной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с соматической патологией.

Семейным врачам (врачам общей практики), гастроэнтерологам и кардиологам рекомендовано учитывать большую вероятность возникновения тяжёлого течения ГЭРБ у лиц, страдающих ИБС и обструктивными заболеваниями органов дыхания.

Установлено, что с целью верификации диагноза и определения тяжести течения ГЭРБ у больных с соматической патологией, целесообразно проводить суточные исследования (мониторинг) клинических проявлений ГЭ рефлюкса и фаций слюны.

Положения, выносимые на защиту

1. Сопоставление клинико-эндоскопических, морфологических данных и качества жизни больных ГЭРБ на фоне ИБС, артериальной гипертензии и об-структивных заболеваний органов дыхания позволяет своевременно выявлять ведущие факторы риска рецидивов болезни и осложнений.

2. Суточный мониторинг клинических признаков и показателей морфологии твёрдой фазы слюны в динамике у больных ГЭРБ, на фоне ИБС, АГ и ХОЗОД может характеризовать функциональное состояние желудка, определить характер ГЭ рефлюкса и прогнозировать её течение.

3. Выявленные параллели между прогрессированием соматической патологии (ИБС, АГ и ХОЗОД) и неблагоприятным развитием рефлюкс-эзофагита свидетельствует о важности проведения профилактических мероприятий не только с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых и легочных осложнений, но и для предотвращения пищеводных и непшцеводных осложнений ГЭРБ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы № 5 (г. Душанбе); терапевтического отделения Городского медицинского центра (г. Душанбе), в учебный процесс кафедр внутренних болезней №1 и №2 ТГМУ (г. Душанбе).

Апробации работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 53-й годичной научно-практической конференции ТГМУ «Лекарства и здоровье» (Душанбе, 2005),. на 54-й годичной научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2006), научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 журнальных статей; учебно-методическое пособие для студентов IV - VI курсов лечебного факультета медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 3 рисунками. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 121" на русском и 97 на иностранных языках.

выводы

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет тенденцию к росту и частота её сочетания с ИБС, артериальной гипертонией и обструктивными заболеваниями легких составляет более 15%. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при сочетании с ИБС, артериальной гипертонией и обструктивными заболеваниями легких имеет значительно тяжелое течение и чаще проявляется эрозивным и язвенным поражением пищевода.

2. При ГЭРБ в сочетании с соматической патологией наблюдается выраженная персистенция Helicobacter pylori в очагах метаплазии пищевода и желудка, имеет более тяжёлое клинико-эндоскопическое течение, чаще сопровождается значительным снижением качества жизни больных и учащением осложнений, связанных как с ГЭ рефлюксом, так и соматической патологией.

3. При ГЭРБ на фоне соматической патологии наблюдается снижение качества жизни больных: если ИБС сопровождается нарушением кровообращения, то соматический и социальный компоненты имеют низкие значения, а при отсутствии недостаточности кровообращения и при артериальной гипертонии на первый план выступает снижение показателей психологического компонента.

4. Сопоставление клинических признаков ГЭР и морфологических показателей фаций слюны в динамике является критерием неинвазивной диагностики ГЭРБ и может характеризовать функциональную активность желудка, способствовать своевременной диагностике ГЭРБ и прогнозировать её течение.

5. При ГЭРБ сочетающей с соматической патологией лечение должно быть направлено не только на подавление секреции, эрадикации Helicobacter pylori и восстановлении нижнего пищеводного сфинктера, но и внепищеводной соматической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью верификации диагноза и установления тяжести течения ГЭРБ у больных с ИБС, АГ и ХОЗОД, семейным врачам целесообразно проводить суточное исследование (мониторинг) клинических проявлений ГЭ рефлюкса и фаций слюны. При этом следует учитывать, что на фоне инфицированности Helicobacter pylori ГЭ рефлюкс может возникать не только на фоне повышенной секреторной активности желудка, но и при её нормальных значениях.

2. При ведении больных ГЭРБ, на фоне ИБС, АГ и ОЗОД, необходимо учитывать, что:

• частыми факторами риска развития ГЭР являются стресс, запоры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и употребление острых приправ;

• коморбидность сопровождается повышением активности симпатического отдела ВНС, тогда как при отсутствии сопутствующей соматической кардиоваскулярной и бронхолегочной патологии ГЭРБ характеризуется, чаще всего, ваготонией;

3. При наблюдении за больными ГЭРБ, на фоне соматической патологии следует учитывать важность проведения профилактических мероприяний:

• по снижению риска развития, как сердечно-сосудистых и легочных, так и пищеводных и непищеводных осложнений;

• по повышению показателей качества жизни путём проведения модификации образа жизни и медико-социального патронажа.