Клинико-морфологические особенности субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста

Щербакова, Людмила Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Щербакова, Людмила Александровна Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАДРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕН 2012

Москва -2013

005056664

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГУСТОВАРОВА Татьяна Алексеевна Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент БЕХТЕРЕВА Ирина Анатольевна Официальные оппоненты:

Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета).

Леваков Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор. (ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии).

Ведущее учреждение: ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ), Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится Л 2013 года в

й:

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени. А.И. Евдокимова» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Ю. Н. Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема лечения больных репродуктивного возраста с миомой матки продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Особое место занимает разработка тактики ведения таких больных, так как именно в этом возрасте у клиницистов возникают наибольшие трудности при выборе основного пути лечебного воздействия. Миома матки встречается у 25% женщин после 30 лет, способствует формированию первичного и вторичного бесплодия и, как единственная причина репродуктивных неудач, встречается у 12-20% пациенток с нарушением фертильности (Вихляева Е.М., 2006; Balen А.Н. et al., 2007).

Субмукозное расположение миоматозного узла является неблагоприятной разновидностью локализации миомы, так как практически всегда требует хирургического лечения. При данном расположении миоматозных узлов частота бесплодия достигает 30-35%, а при наступлении беременности возможно невынашивание, возникновение осложнений как в период гестации, так и во время родов (Адамян JT.B., 2000; Ткаченко Э.Р.,2002). Сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия встречается в 30-76%, что свидетельствует о системном поражении матки при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия (Сидорова И.С., 2002; Чернуха Г.Е., 2009; Zaino RJ. 2000). На основании анализа комплексного клинического, морфологического и ммуногистохимического исследования выделено два основных варианта миомы матки (простая и пролиферирующая). Проведенные клинико-морфологические параллели у женщин позднего репродуктивного возраста показали, что железистая гиперплазия эндометрия выявляется в 15% случаев при пролиферирующей миоме матки, и в 10% - при простой миоме (Леваков С.А. 2001).

Согласно данным морфологии миома матки представляет собой

моноклональную опухоль, развивающуюся из зон роста, расположенных вокруг тонкостенного сосуда (Даниленко В.И., 2005; Кондриков Н.И., 2008). Наряду с традиционными представлениями о ведущей роли эстрогенов в патогенезе гормонозависимых заболеваний в последние годы пересматривается отношение к прогестерону, как стимулятору опухолевого роста (Тихомиров А.Л., 2009; Govindan S., 2007). Придают значение и роли тканевых рецепторов стероидных гормонов, синтезирующихся под влиянием многих факторов: количества и соотношения половых гормонов и факторов роста, фазы менструального цикла, степени патологического поражения органа, нарушения обмена веществ (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Yin P., Lin Z. et al., 2007).

Подход в лечении субмукозной миомы матки на современном этапе заключается в совершенствовании и внедрении в практику органосохраняющих методов. Внедрение эндохирургии и эмболизации маточных артерий позволяет расширить возможности хирургического лечения миомы матки, повысить его эффективность, уменьшить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и самое главное дать шанс пациенткам репродуктивного возраста реализовать детородную функцию (Адамян Л.В.,2000; Тихомиров А.Л., 2009; Azziz R, et al., 2007).

Таким образом, сегодня не до конца решены вопросы патогенетических механизмов развития миомы матки, восстановления репродуктивного здоровья после операции, что требует дальнейшего изучения данной проблемы и совершенствования лечебных мероприятий, направленных на снижение частоты данной патологии.

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки с учетом клинико-морфологических особенностей заболевания.

Задачи исследования

1. Проанализировать факторы риска и клинические проявления субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

2. Определить диагностические критерии для выбора хирургического доступа при проведении миомэктомии.

3. Изучить молекулярно-биологическое состояние эндо- и миометрия в норме и при субмукозной миоме матки в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия.

4. Оценить отдаленные результаты миомэктомии с позиций сохранения репродуктивной функции женщины.

5. Усовершенствовать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки.

Научная новизна

Впервые проведен анализ возможных факторов риска развития субмукозной миомы матки, клинического течения заболевания, определены диагностические критерии для проведения оперативного вмешательства различными хирургическими доступами.

Впервые изучены особенности биомолекулярного состояния эндо-и миометрия в норме и при сочетании субмукозной миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия.

Проанализированы отдаленные результаты миомэктомии, с учетом проведенной патогенетической гормональной терапии.

Практическая значимость

В работе выявлено положительное влияние миомэктомии на восстановление менструальной и репродуктивной функций, что подтверждает необходимость проведения органосохраняющих операций на матке.

На основании данных УЗИ и гистероскопии уточнены показания для

проведения миомэктомии с применением различных хирургических доступов и методик.

Проведение иммуногистохимического исследования удаленных миоматозных узлов и ткани эндометрия с определением рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности клеток и площади сосудистого русла позволяет проводить обоснованную гормональную терапию в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациенток репродуктивного возраста, имеющих истинную субмукозную миому матки, операцией выбора является гистерорезектоскопическая миомэктомия.

2. Определение рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности клеток и площади сосудистого русла в удаленных миомах и ткани эндометрия позволяет проводить обоснованную гормональную терапию, что способствует восстановлению репродуктивной функции женщины.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологии «НУЗ Отделенческая больница им. К.Э. Циолковского ст. Калуга ОАО РЖД», гинекологического отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование 87 женщин репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки. Проведено общепринятое клинико-диагностическое обследование. Автором лично выполнены все гистероскопии, раздельные диагностические

выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, гистерорезектоскопические миомэктомии и миомэктомии лапаротомным доступом.

Автором предложена патогенетически обоснованная гормональная терапия в послеоперационном периоде для профилактики рецидива заболевания и восстановления репродуктивной функции женщины.

Апробация материалов диссертации Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Минсоцразвития РФ, проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2011 г), международном конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология - в эпицентре женского здоровья» (2012г).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации — 3.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 57 рисунков. Список литературы состоит из 147 источников, из них 75 на русском и 73 на иностранном языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выявления факторов риска, клинико-морфологического течения субмукозной миомы матки, интра- и послеоперационных осложнений проведено комплексное обследование 87 женщин, которым была проведена миомэктомия в 2005-2007 гг. в отделении гинекологии «НУЗ Отделенческая больница им. К.Э. Циолковского ст. Калуга ОАО РЖД». С целью анализа отдаленных результатов в 2007-2009 гг. проведен осмотр и анкетирование 62 женщин спустя 2-4 года после операции.

Всем пациенткам было проведено общеклиническое обследование, клинико-лабораторная диагностика, УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии, при которой использовали классификацию субмукозной миомы матки, предложенную Wamsteker и de Blok, принятую Европейской ассоциацией гистероскопистов в 1995г.:

0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

1. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

2. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более. Для иммуногистохимического изучения биомолекулярных маркеров

был использован материал субмукозных миом матки и ткани эндометрия, полученный интраоперационно (30 наблюдений). В качестве относительного контроля использовали ткань нормального миометрия и эндометрия (25 наблюдений), полученную в танатологическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы у женщин репродуктивного возраста, погибших от несчастного случая и не имевших патологии матки. Использовался стрептавидин-биотиновый метод окрашивания и следующая панель моноклональных антител: Ki-67 (clone MID-1) - маркер пролиферативной активности, разведение 1:50; CD31 или РЕСАМ-1 (clone

JC70A — синоним для этого антигена тромбоцит/эндотелиальная клетка адгезивная молекула), разведение 1:40; рецепторы эстрогена (ER) - (клон 1D5, ready-to-use).; рецепторы прогестерона (PR) — (клон PgR 636, ready-to-use). Фирма DakoCytomation (Дания). Анализ результатов проводился с помощью светооптического микросокопа «Zeiss». Определяли гистологические структуры, которые экспрессировали моноклональные антитела. Оценка проводилось полуколичественным методом по D. С. Allred с соавт., 1998 (табл. 1).

Таблица 1

Оценка экспрессии стероидных гормонов

Доля положительно окрашенных клеток Баллы Общая оценка (сумма баллов) Рецепторная зависимость Интенсивность окраски баллы

0 0 0-2 Отсутствие Негативная 0

0-10% 1 3-4 Слабая Слабая 1

10-30% 2 5-6 Умеренная Промежуточная 2

31-50% и > 3 7-8 Сильная сильная 3

Индекс пролиферации по Кл-67 рассчитывали как среднее значение количества окрашенных ядер на 100 клеток в 10 полях зрения. Площадь сосудистого русла определяли с помощью лицензионной программы «ВидеоТест 4.0».

Для определения влияния того или иного события (в нашем исследовании - миомэктомии) на динамику номинального признака в одной и той же выборке «до» и «после» его проведения применяли критерий МакНемана для связанных выборок. Допустимый уровень ошибки принимался не более 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью и задачами было проведено проспективное исследование у 87 пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки, средний возраст которых составил 33,45 + 6,95 лет. У 54,0% отмечалась сопутствующая экстагенитальная патология, преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (18,4%), органов дыхания (17,2%) и эндокринной системы (14,5%). Выявлялась высокая частота анемии (17,2%), причем больше половины пациенток отмечали неоднократные курсы проводимой антианемической терапии. 73,6% пациенток имели нарушения менструального цикла, в структуре которых превалировала гиперполименорея (54,0%).

Только в 15,0% случаев миома матки встречалась изолированно. Во всех остальных сочеталась с отягощенным гинекологическим анамнезом, где преобладали воспалительные заболевания (77,0%), гиперпластические процессы эндометрия (40,2%), полипы эндометрия (22,9%), кистозные изменения яичников (13,8%), эндометриоз (5,7%). В последние годы ряд ученых выделяют понятие пролиферативных процессов матки, объединяя миому матки, аденомиоз и гиперпластический процесс эндометрия. По данным С.А.Левакова (2001), И.С.Сидоровой (2004), эти заболевания матки имеют общие патогенетические механизмы развития и очень часто сочетаются друг с другом. У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе проводилось от 1 до 3 лечебно-диагностических выскабливаний полости матки, что способствует травматизации эндометрия и как следствие может быть одной из причин формирования миоматозного узла, что нашло отражение в работах А.Л.Тихомирова (2009), посвященных изучению патогенеза образования клетки-предшественника.

Особое внимание уделяется вопросам формирования бесплодия и невынашивания беременности у больных с миомой матки. Так по данным

Ви11еНу С. (1999) бесплодие встречается у 15-20% женщин имеющих миому матки. А в своей монографии Е.М. Вихляева (2004) пишет о риске прерывания беременности у 60% пациенток до проведения миомэктомии. В нашем исследовании частота бесплодия была высокой (83,9%), что связано со специализацией стационара - лечение нарушений фертильности. При анализе причин развития бесплодия, только миома матки -присутствовала у 30,1% женщин, во всех остальных случаях миома сочеталась как минимум еще с одним фактором риска.

Анализ наследственной предрасположенности к развитию миомы матки показал, что у матерей и кровных родственников миома матки имела место у 48,3%, у 20,7% другая гинекологическая патология.

Таким образом, среди факторов риска развития миомы в нашем наблюдении преобладали: хронические ВЗОМТ с частыми рецидивами, наследственная предрасположенность, травматизация эндо- и миометрия при проведении инструментального выскабливания полости матки.

При обращении в стационар основной жалобой у большинства пациенток было бесплодие. При детальном анализе 10,3% женщин указывали на диспареунию, 26,4% на болевой синдром, часто имевшем связь с менструальным циклом. Больше трети больных беспокоили обильные, длительные менструации, а у 17,2% носили нерегулярный характер со склонностью к укорочению менструального цикла и увеличению продолжительности дней кровотечения.

По данным эхографии истинная субмукозная миома матки диагностировалась в 37,9% случаях, в остальных наблюдениях имели место субмукозные узлы с интрамуральным компонентом. Визуализировалось два варианта состояния миоматозных узлов: (1 вариант) - периферический тип кровоснабжения, и диффузный (2 вариант).

В 71,3% наблюдений выявлялось образование с периферическим уплотнением в виде капсулы, характерное для процессов склероза и фиброза. При цветном допплеровском картировании (ЦЦК) регистрировались единичные локусы кровотока в центре и умеренно-выраженный кровоток по периферии, со средним уровнем сосудистого сопротивления. У 28,7% пациенток диагностировались единичные или множественные гиперэхогенные образования, имеющие неоднородную структуру, с большим количеством мелких сосудов, как по периферии, так и в центре миоматозного узла, с низким сосудистым сопротивлением, выраженной яркостью цветового сигнала, что свидетельствовало о высокой скорости и неоднородности внутриопухолевого кровотока.

Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать субмукозную локализацию узлов. У 39,1% пациенток визуализировался единичный субмукозный узел на тонком или широком основании, в остальных наблюдениях интерстициально-подслизистые. Объем интрамурального компонента подтверждался данными УЗИ. У 4,6% пациенток две трети узла располагалось подслизисто, а одна треть интерстициально, у 39,1% соотношение подслизистого и межмышечного объема узла было примерно одинаковым и у 17,2% пациенток больше половины объема узла располагалось интерстициально. У каждой третьей пациентки размер миомы не превышал 2 см, у каждой четвертой был не более 4 см и у остальных больных (44,8%) размеры достигали 5 см и более. Наиболее частой локализацией оказалась задняя стенка матки -36,8%. Расположение узлов по передней стенке отмечалось у 24,1% женщин, по боковым стенкам у 18,4%, в дне матки у 20,7%. У 74,7% пациенток визуализировались признаки гиперплазии эндометрия, гистологическое подтверждение которой было отмечено в 62,1% наблюдений.

Таким образом, при субмукозной миоме матки только у 11%

пациенток репродуктивного возраста заболевание имеет бессимптомное течение. Среди основных жалоб, заставивших женщин обратиться к врачу, были нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи и бесплодие. Проведение эхографии и гистероскопии позволяет оценить состояние эндометрия, выявить четкую локализацию и размеры миоматозного узла для выбора метода и доступа хирургического вмешательства.

Всем пациенткам была выполнена миомэктомия, в зависимости от размеров, локализации, количества миоматозных узлов лапаротомным 33 пациентки (38%), методом внутриматочной хирургии 54 пациентки (гистерорезектоскопия - 62%)

Вопросам морфогенеза опухолевых процессов матки, состоянию рецепторного аппарата, взаимоотношениям стероидов и рецепторов посвящен целый ряд работ Г.А.Савицкого, А.Г. Савицкого (2000), Кондрикова Н.И. (2007), Wu X., Wang H. (2002), Yin P., Lin Z. et al. (2007). Полученные нами результаты исследования показали, что в тканях субмукозных миом рецепторная зависимость по эстрогену в 56,1% случаев отсутствовала, в 26,4% была слабой, умеренная и сильная составляли 9,9% и 6,6% соответственно. Анализ экспрессии прогестерона в тканях субмукозных миом показал преобладание умеренной (36,3%) и сильной (36,3%) рецепторной зависимости, слабая наблюдалась в 19,8%, отсутствие — в 6,6%.

В тканях нормального миометрия в 78,6% случаев экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона отсутствовала, слабая и умеренная к эстрогену составила - 10,0%, на сильную рецепторную зависимость пришлось только 1,4%. Слабая рецепторная зависимость к прогестерону составила 21,1%, на долю умеренной и сильной менее 1%.

Индекс пролифератнвной активности в тканях субмукозной миомы матки был низким и находился в интервале от 0 до 15%, в нормальном миометрии мы не обнаружили позитивных клеток по Кл-67.

Обзорная микроскопия сосудов показала типичное гистологическое строение в тканях субмукозныъх узлов, но площадь сосудистого русла в них была на 8,8% меньше по сравнению с тканью неизмененного миометрия, что свидетельствует о нарушении кровоснабжения в узле.

Таким образом, проведенное исследование показало, что субмукозная миома матки может иметь морфогенез, как простой, так и пролиферирующей миомы, обладать различной рецепторной зависимостью, степенью пролифератнвной активности и сосудистой сетью.

У данных пациенток субмукозная миома матки сочеталась с простой гиперплазией эндометрия. Имелись различия в экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в строме и железах эндометрия. Сильная экспрессия рецепторов эстрогена в строме наблюдалась в 40,9%, в железах в 63,9%, что подтверждает распространенное мнение о влиянии гиперэстрогении на формирование гиперпластического процесса. Однако, обращает на себя внимание и сильная рецепторная зависимость к рецепторам прогестерона, как в строме (53,1%), так и в железах (50,3%), что можно объяснить забором материала во вторую фазу менструального цикла.

В нормальном эндометрии структурные изменения соответствовали фазе менструального цикла, во время которой был получен материал. В большинстве наблюдений имела место слабая рецепторная зависимость к стероидным гормонам.

В 95,7% случаев пролиферативная активность клеточных элементов была низкой, как в строме, так и железах. Средняя степень встречалась лишь в 3,3% случаев, что вероятно связано с простой формой

гиперплазии эндометрия. В нормальном эндометрии пролиферация клеток отсутствовала, что проявлялось негативной реакцией по Кд-67.

Площадь сосудистого русла в неизмененном эндометрии была меньше на 6,0% по сравнению с гиперплазированным эндометрием, что связано с опосредованным влиянием эстрогенов на клетки стромы и преобладание неоангиогенеза при ГПЭ.

Таким образом, в тканях нормального миометрия и эндометрия, субмукозных миом и при гиперплазии эндометрия имелись различия и данный факт свидетельствует о том, что мы наблюдаем два противоположных процесса в одном органе, которые могут быть одной из причин неэффективности консервативной терапии и необходимости дифференцированного подхода к назначению гормональных препаратов в послеоперационном периоде.

Следующим этапом в хирургическом лечении больных миомой матки является обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода, что во многом определялось объемом оперативного вмешательства и используемым доступом и методом хирургического лечения. Анализ показал, что после миомэктомии проведенной методом гистерорезектоскопии послеоперационный период имел самое «гладкое» течение, что проявлялось отсутствием необходимости длительного обезболивания, проведения инфузионной и антианемической терапии, выпиской из стационара на 2-3 сутки.

Одним из компонентов комплексной реабилитационной терапии после миомэктомии является применение гормональных препаратов. По данным А.Л.Тихомирова (2009), гормональную терапию необходимо подбирать индивидуально, с учетом репродуктивных задач пациентки. В нашем исследовании учитывались также и результаты

гистоиммунохимического исследования рецепторного аппарата эндометрия и удаленных миоматозных узлов.

Проанализировать отдаленные результаты удалось у 62 женщин, которые были разделены на 2 группы:

- в первую вошли 30 пациенток, которым гормональные препараты назначались с учетом иммуногистохимических данных;

- вторую группу составили 32 женщины, получавшие лечение только на основании морфологического исследования миомы и эндометрия.

16 пациенток первой группы, с сильной рецепторной зависимостью к эстрогенам или прогестерону, повышенной пролиферативной активностью, а также в тех случаях, когда имелись различия в миоме и эндометрии, получали агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ). В 10 случаях, когда отмечалась умеренная экспрессия рецепторов стероидных гормонов, назначались КОК по схеме 63 + 7 дней. 4 женщинам, с наличием рецепторов к прогестерону в эндометрии в сочетании с эстрогензависимой миомой, были назначены гестагены в течение 6 месяцев, затем была введена ВМС, содержащая левоноргестрел. Эти пациентки не были заинтересованным в деторождении.

Во второй группе КОК получали - 16 пациенток, агонисты ГнРГ -12, прогестины - 4, из них в виде левоноргестрелсодержащей ВМС - 2. Обследование и анкетирование женщин проводили спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции, наблюдение за реализацией генеративной функции в течение 2-4 лет.

Одним из критериев эффективности оперативного лечения является характер менструальной функции, который оценивался спустя 3 месяца после отмены гормонотерапии. Отмечено достоверное снижение длительности менструации, уменьшилось количество теряемой крови. Причем у пациенток, получавших терапию с учетом иммуногистохимии, разница была более выраженной (табл. 2).

Достоверно снизилось количество всех предъявляемых ранее жалоб. Снизился болевой синдром, исчез такой симптом как нарушение

мочеиспускания. Все это положительно сказалось на самочувствии больных, их работоспособности и качестве жизни (табл.3).

Таблица 2.

Изменение менструальной функции после консервативной миомэктомии

Характер менструального цикла До операции После операции (п=62)

п=87 % 1 группа п=30 % 2 группа п=32 %

Гиперменорея* 47 54,0 6** 20,0 28,13

Полименорея 18 20,7 4 13,3 5 15,63

Дисменорея 15 17,2 2 6,67 3 9,38

Продолжительность менструаций 6,13±1,54 5,06 ±1,8 5,14±1,35

Длительность менструального цикла 28,21±2,4 28,13±1,8 28,24±1,2

*-р<0,001, **-р<0,01, ***-р<0,05

Таблица 3

Структура основных жалоб до и после оперативного лечения

Жалобы До операции После операции п=62

п=87 % 1 группа п=30 % 2 группа п=32 %

Болевой синдром** 23 26,4 6,67 3 9 38***

Обильные менструации 30 34,5 6 20,0 11 34,38

Нерегулярный менструальный цикл 15 17,2 3 10,0 6 18,75

Нарушение мочеиспускания 4 4,5 - - - -

Межменструальные кровотечения 5 5,8 - - 1 3,13

Диспареуния 9 10,3 1 3,33 1 3,13

Отсутствие жалоб* 10 11,5 16* 53,33 17* 53,13

*-р<0,001, **-р<0,01, ***-р<0,05

Одним из основных показателей успешного проведения миомэктомии является реализация детородной функции в последующем.

Из 62 женщин бесплодием страдали 56, из них беременность наступила у 21 (37,5%) пациентки (у 14 (25,0%) в первой группе и у 7 (12,5%) во второй). Из 21 пациентки у 16 миомэктомия была проведена методом гистерорезектоскопии, у 5 была выполнена лапаротомия. Во всех случаях беременность закончилась родами, однако у 4 пациенток произошли преждевременные роды.

При анализе возникновения рецидива заболевания было выявлено всего 5 (8,1%) случаев повторного формирования миоматозных узлов, которые выявлялись спустя 2-3 года после операции. Ни в одном из наблюдений не было субмукозной локализации миомы, как правило, определялись интерстициальные узлы диаметром не превышавшие 2-2,5 см. Из этих 5 пациенток 3 находились в программе ЭКО.

Проведенный анализ показал, что миомэктомия является эффективным хирургическим методом лечения. Гистерорезектоскопия обеспечивает неосложненное течение послеоперационного периода, сокращает сроки пребывания пациентки в стационаре, что в сочетании с гормонотерапией, назначенной с учетом иммуногистохимии, способствует нормализации менструальной функции и создает благоприятные условия для восстановления фертильности.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска развития субмукозной миомы матки являются: хронические воспалительные заболевания органов малого таза (77,0%), наследственная предрасположенность (48,3%), травматизация эндо- и миометрия (60,1%). У 73,6% пациенток субмукозная миома матки сопровождается нарушением менструального цикла. Гиперполименорея является ведущим симптомом (54,0%).

истинной субмукозной миоме матки, не превышающей в диаметре 5 см, операцией выбора является гистерорезектоскопическая миомэктомия.

3. В тканях неизмененного миометрия в 78,6% случаев экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону отсутствует. В субмукозных миомах рецепторная зависимость по эстрогену в 56,1% случаев отсутствует, в 26,4% слабая, умеренная и сильная составляет 9,9% и 6,6%, соответственно. Экспрессия прогестерона определяется как умеренная и сильная в 36,3%, слабая в 19,8%, отсутствие в 6,6% случаев. Индекс пролиферативной активности в тканях субмукозной миомы матки находится в интервале от 0 до 15%, площадь сосудистого русла на 9% меньше, чем в нормальном миометрии.

4. В 62,1% случаев субмукозная миома матки сочетается с гиперпластическим процессом эндометрия, при котором наблюдается сильная экспрессия рецепторов эстрогена в строме (40,9%), в железах (63,9%) и прогестерона в строме (53,1%), в железах (50,3%). В 95,7% случаев пролиферативная активность клеточных элементов низкая. Площадь сосудистого русла в гиперплазированном эндометрии на 6,0% больше, чем в неизмененном эндометрии.

5. Проведение миомэктомии с последующей гормональной терапией, с учетом морфологического статуса, привело к снижению болевого синдрома у 93,3%, нормализации менструального цикла у 70,0%, восстановлению детородной функции у 25,0% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки для сохранения или восстановления репродуктивной функции необходимо проводить миомэктомию сразу после постановки диагноза.

2. С целью оценки локализации, размеров миомы, состояния эндометрия перед проведением операции необходимо проводить УЗИ с

допплерометрией, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки для выбора метода и доступа хирургического вмешательства.

3. Для минимальной травматизации эндо- и миометрия, улучшения течения послеоперационного периода, сокращения сроков пребывания в стационаре, операцией выбора при субмукозной локализации миомы следует считать гистерорезектоскопическую миомэктомию. Гистерорезектоскопию целесообразно выполнять при истинной субмукозной миоме матки, не превышающей в диаметре 5 см.

4. У пациенток с сильной рецепторной зависимостью к эстрогенам или прогестерону, повышенной пролиферативной активностью, а также в тех случаях, когда имеются биомолекулярные различия в миоме и эндометрии показано назначение агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов (ГнРГ) с первого дня очередной менструации в течение 6 менструальных циклов. При умеренной экспрессии рецепторов стероидных гормонов рекомендовано назначать комбинированные оральные контрацептивы по схеме 63 + 7 дней. При наличии рецепторов к прогестерону в эндометрии в сочетании с эстрогензависимой миомой матки показаны гестагены с 5 по 25 день менструального цикла. Пациенткам не заинтересованным в деторождении введение внутриматочной спирали, содержащей левоноргестрел.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербакова Л.А, Иванян А.Н., Бурак А.Т., Густоварова Т.А. Хирургическое лечение внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста // Вестник Смоленской медицинской Академии, №4, 2008. С. 19-20

2. Густоварова Т.А.,Бехтерева И.А., Щербакова Л.А., Пантелеева Т.Л., Сидоров И.В. Особенности экспрессии стероидных гормонов,

пролиферативной активности, площади сосудистого русла в тканях матки при субмукозных миомах и железистой гиперплазии эндометрия // Вестник Витебского государственного медицинского университета,-2011,- Том 10, №2,- С.45- 53.

3. Густоварова Т.А. Щербакова JI.A., Бехтерева И.А., Рощина JI.M. Вопросы сохранения репродуктивной функции женщин после хирургического лечения субмукозной миомы матки // Вестник Смоленской медицинской академии, №4, 2011. С.9-13

4. Щербакова JI.A., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Бехтерева И.А., Киракосян JI.C., Бурак А.Т. Клинико-морфологические аспекты субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Том 12. - №1., 24-28

5. Щербакова JI.A., Густоварова Т.А., Крюковский С.Б., Бурак А.Т. Опыт лечения пролиферативных процессов матки у женщин, страдающих бесплодием // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология /онкогинекология. 2012, №2., С.73-77

6. Щербакова JI.A., Густоварова Т.А, Крюковский С.Б., Бурак А.Т. Особенности ведения женщин репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки // Вестник новых медицинских технологий. - 2012, №2, том 19, С. 148-150

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1116. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Щербакова, Людмила Александровна :: 2013 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНИТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ, ВЛИЯНИИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ И ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Патогенетические механизмы формирования миомы.

1.2 Миома матки и репродуктивная функция женщины.

1.3 Современные хирургические методы лечения миомы матки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ.

3.1.Клиническая характеристика пациенток.

3.2. Клиническое течение заболевания и особенности проведения миомэктомии.

ГЛАВА 4.МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование субмукозных миоматозных узлов и неизмененного миометрия.

4.2. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование гиперплазированного эндометрия в сочетании с субмукозной миомой матки.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ

МИОМЭКТОМИИ.

5.1. Течение раннего послеоперационного периода.

5.2. Отдаленные результаты консервативной миомэктомии.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Щербакова, Людмила Александровна, автореферат

Миома матки является самой распространенной опухолью в структуре заболеваний женской половой сферы и занимает значительное место среди патологии репродуктивной системы. Около 25% женщин старше 30 лет страдают этим заболеванием. Исследования, проведенные в последние годы, указывают на четкую тенденцию к развитию миомы матки у молодых и даже юных пациенток , в связи с чем достаточно остро встает вопрос о сохранении репродуктивной и менструальной функции у данного контингента женщин. Данная проблема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость, так как миома матки способствует формированию первичного и вторичного бесплодия и, как единственная причина репродуктивных неудач, встречается у 12-20% пациенток с нарушением фертильности [14,35,63,90].

Субмукозное расположение миоматозного узла является неблагоприятной разновидностью локализации миомы, так как практически всегда требует хирургического лечения, не оставляя шансов для консервативной терапии. При данном расположении миоматозных узлов частота бесплодия достигает 30-35%, а при наступлении беременности возможно невынашивание, возникновение осложнений как в период гестации, так и во время родов и в послеродовом периоде [16,26,37,101].

Распространенность сочетания миомы матки и гиперплазии эндометрия достигает 30-76%, что свидетельствует о системном поражении матки при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия [56, 65,148].

Согласно данным морфологических исследований миома матки представляет собой моноклональную опухоль, развитие которой происходит из зон роста, расположенных вокруг тонкостенного сосуда [20,32]. Изначальные клетки миомы дифференцируются в миофибробласты, которые затем трансформируются в миобласты и фибробласты [22]. Их рост продолжается в течение многих лет на фоне выраженной активности яичников под действием, как эстрогенов, так и прогестерона. Наряду с традиционными представлениями о ведущей роли эстрогенов в патогенезе гормонозависимых заболеваний в последние годы пересматривается отношение к прогестерону, как стимулятору опухолевого роста [70,130]. Эстрогены стимулируют гиперплазию гладкомышечных клеток, прогестерон повышает митотическую активность клеток, инициирует продукцию факторов роста и их рецепторов, участвует в процессе дифференцировки гладкомышечных клеток. В литературе большое значение в развитии гормонозависимых гиперпластических заболеваний матки придают роли тканевых рецепторов стероидных гормонов [146]. Синтез рецепторов в матке имеет гормонозависимый характер и происходит под влиянием многих факторов: количества и соотношения половых гормонов и факторов роста, фазы менструального цикла, степени поражения патологическим процессом органа-мишени, нарушения обмена веществ и дисбаланса других гормонов [31,33,70,104,105,128].

Подход в лечении миомы матки на современном этапе заключается в совершенствовании и внедрении в практику органосохраняющих методов. Своевременная диагностика и применение таких методов хирургического лечения как гистерорезектоскопия и лапароскопия позволили расширить возможности проведения миомэктомии, повысить ее эффективность, уменьшить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и, самое главное, дать шанс пациенткам репродуктивного возраста реализовать детородную функцию [1,27,35,59,79].

Однако рецидивирование миомы или продолжение роста мелких миоматозных узлов составляет от 9 до 55%, что особенно актуально для пациенток, не имеющих детей [69].

Таким образом, на сегодняшний день остаются актуальными вопросы взаимодействия стероидных гормонов и их рецепторов в процессе развития и роста миомы матки, восстановления репродуктивного здоровья после органосохраняющей операции, что во многом зависит от адекватности последующей терапии гормональных нарушений, и разработки профилактических и лечебных мероприятий по снижению частоты данной патологии [35,75,84,98,132].

Цель исследования

Задачи исследования

2. Определить диагностические критерии для выбора хирургического доступа при проведении миомэктомии.

4. Оценить отдаленные результаты миомэктомии с позиций сохранения репродуктивной функции женщины.

5. Усовершенствовать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки.

Научная новизна

Впервые в условиях крупного города проведен анализ клинического течения субмукозной миомы матки, определены диагностические критерии для проведения оперативного вмешательства различными хирургическими доступами.

Впервые изучены особенности биомолекулярного состояния эндо-и миометрия в норме и при сочетании субмукозной миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия. Проанализированы отдаленные результаты миомэктомии, с учетом проведенной патогенетической гормональной терапии.

Практическая значимость

На основании данных УЗИ и гистероскопии уточнены показания для проведения миомэктомии с применением различных хирургических доступов и методик.

Показана эффективность миомэктомии с последующей гормональной терапией для восстановления менструальной и детородной функции женщин репродуктивного возраста.

Положения, выносимые на защиту

Апробация материалов диссертации

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Минсоцразвития России, проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2011 г), международном конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология - в эпицентре женского здоровья», 2012г.

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, из них в центральной печати - 2, в местной - 3.

Внедрение результатов работы в практику

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 57 рисунков. Список литературы состоит из 147 источников, из них 75 на русском и 72 на иностранном языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста"

ВЫВОДЫ

2. Эхография и гистероскопия позволяют оценить состояние эндометрия и выявить четкую локализацию и размеры миоматозного узла для определения метода и доступа хирургического вмешательства. При истинной субмукозной миоме матки, не превышающей в диаметре 5 см, операцией выбора является гистерорезектоскопическая миомэктомия.

3. В тканях неизмененного миометрия в 78,6% случаев экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону отсутствует. В субмукозных миомах рецепторная зависимость по эстрогену в 56,1% случаев отсутствует, в 26,4% - слабая, умеренная и сильная составляет 9,9% и 6,6%, соответственно. Экспрессия прогестерона определяется как умеренная и сильная в 36,3%, слабая в 19,8%, отсутствие в 6,6% случаев. Индекс пролиферативной активности в тканях субмукозной миомы матки находится в интервале от 0 до 15%, площадь сосудистого русла на 9% меньше, чем в нормальном миометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки для сохранения и восстановления репродуктивной функции необходимо проводить миомэктомию сразу после постановки диагноза.

2. С целью оценки локализации, размеров миомы, состояния эндометрия перед проведением операции необходимо проводить УЗИ с допплерометрией, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия для выбора метода и доступа хирургического вмешательства.

3. Для минимальной травматизации эндо- и миометрия, улучшения течения послеоперационного периода, сокращения сроков пребывания в стационаре, операцией выбора при субмукозной локализации миомы следует считать миомэктомию, выполненную методом гистерорезектоскопии.

4. У пациенток с сильной рецепторной зависимостью к эстрогенам или прогестерону, повышенной пролиферативной активностью, а также в тех случаях, когда имеются различия в миоме и эндометрии показано назначение агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов (ГнРГ) с первого дня очередной менструации в течение 6 менструальных циклов. При умеренной экспрессии рецепторов стероидных гормонов рекомендовано назначать комбинированные оральные контрацептивы по схеме 63 + 7 дней. При наличии рецепторов к прогестерону в эндометрии в сочетании с эстрогензависимой миомой матки показаны гестагены с 5 по 25 день менструального цикла. Пациенткам, не заинтересованным в деторождении, рекомендовано введение внутриматочной спирали, содержащей левоноргестрел.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Щербакова, Людмила Александровна

1. Адамян JI.B., Зарубиани З.Р., Киселёв С.И. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста. // Акушерство и гинекология 1997. - № 3. - с. 40-44.

2. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии: Методические рекомендации. М, 1997. -с.31

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. М: Медицина. 2000. - 383 с.

4. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопии) // В книге: Эндоскопия в диагностике и лечении, мониторинге женских болезней. М, 2000. - С. 484-501.

5. Адамян Л.В., Осипова A.A., Сонова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза. // Проблемы репродукции.- 2006;№ 5: 11-16.

6. Александров М.С. Хирургическое лечение фибромиом матки. // М.: Медгиз, 1958.-216 с.

7. Аничков Н.М., Печеникова В.А. Сочетание аденомиоза и лейомиомы // Архив патологии. 2005. - №3. - с.31-34

8. Багдасарян А.Р. Роль амбулаторной гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии: Автореферат-диссертация кандидата медицинских наук. М, 2002. - 24 с.

9. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. В.И.Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.

10. Быков В.Л. Функциональная морфология больших гранулярных лимфоцитов эндометрия человека // Морфология . 2001. - №2. - С. 70-76

11. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Руководство по неоперативной гинекологии.- М, Медицина, 1999. 541 с.

12. Варданян В.Г. Реконструктивно-пластические операции сиспользованием ультразвукового скальпеля у больных миомой матки. // Автореферат- диссертация кандидата медицинских наук. М, 1998. - 24 с.

13. Вихляева Е.М. Агонисты гонадолиберина: теория и практика. -М, 1994.

14. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки. -М:МЕДпресс-информ, 2004. 399 с.

15. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. -М.: ООО «МИА», 2006. 784 с.

16. Внутриматочная патология: клиника, гистероскопическая диагностика и лечение: учебно-метод. пособие / под ред. профессора У.Б. Рудаковой. М: МЕДпресс-информ, 2011. - 80с.: ил.

17. Волков Н.И., Камилова Д.П., Корнеева И.Е. Эффективность диферелина при комбинированном лечении больных с бесплодием и миомой матки // Акушерство и гинекология. 2002. - №3. - с.49-50.

18. Гринберг М. и Лоэрсон Н.Х. Послеоперационные спайки: этиология и патогенез. // Принципы микрохирургии в лечении бесплодия. (Под ред. Дж.В. Рейньяка и Н.Х. Лоэрсена).- Пер. с англ. МД986. - с. 185196.

19. Габидулина Р.Г. Клинико-морфологические особенности миомы матки у больных молодого возраста// диссертация, кандидата медицинских наук.-М, 2004.-134 с.

20. Даниленко В.И., Малахов Р.В., Ягубов A.C. Морфология лейомиомы матки // Акушерство и гинекология 2005. - №3. - с. 30-32.

21. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия //Журнал акушерства и женских болезней. 2005. - Вып. 3. - С. 50-53.

22. Дикарев К.В. О морфологическом строении и классификации мюллеровых смешанных опухолей матки // Архив патологии 2006. - №2. -С.13-16.

23. Жиляев Н.И. Жиляев H.H. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии: Учебное пособие для врачей-интернов, практических врачей акушеров-гинекологов и хирургов.- М: ООО «Медицинское информационное агенство», 2004. 332 с.

24. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы. // Автореферат- диссертация кандидата медицинских наук М, 1998.-c.59

25. ИсамоваУ.Ш. Оптимизация гистероскопического хирургического лечения субмукозной миомы матки. //Автореферат- диссертация кандидата медицинских наук М, 2008. - 24 с.

26. Киселев С.И. Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки. //Автореферат-диссертация кандидата медицинских наук. М, 2003.

27. Кирющенков А.П. Миома матки. // Врач. 1996. - с. 2-5.

28. Козаченко A.B., Ландеховский Ю.Д., Кондриков Н.И. и др. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миомематки и миометрии. // Акушерство и гинекология 1995. - № 6. - с. 34-36.

29. Корочкин Л.И. Стволовые клетки // Онтогенез.- 2003.- Т.34. -№3. с. 164-166.

30. Кондриков Н.И. Патология матки. М: Практическая медицина, 2008. - 334 е.: ил.

31. Кондриков Н.И., Могиревская O.A., Самойлова Т.Е. Лейомиома тела матки: экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов // Молекулярная медицина. 2007. - №4. - с.20-24

32. Коржуев С.И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии //Диссертация кандидата медицинских наук. Смоленск,2008. -с 131

33. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., Попов A.A. Оперативная гинекология М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 320 е.: ил.

34. Кроткова Л.Л. Гистерорезектоскопическая миомэктомия как рациональный метод органосохраняющей операции у больных с субмукозной миомой матки // Анналы хирургии. 2008. - №1. - с. 54-58.

35. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология хирургические энергии. М.: «Антидор», 2000.- 650с.

36. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 344с .

37. Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Гатаулина Р.Г. Апоптоз в клинике гинекологических заболеваний // Проблемы репродукции. 1999. - №2. с.15-27.

38. Леваков С.А. Варианты развития миомы матки( простая ипролиферирующая Диссертация доктора медицинских наук Москва, 2001.- 334с.

39. Маринкин И.О., Кулешов В.М., Шевела А.И. Значение лапароскопического доступа при хирургических вмешательствах на матке. Международный конгресс: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии).- М, 1997.- с. 205-207.

40. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.- М: Медицинское информационное агентство, 2001. 247 с.

41. Манушарова P.A., Черкезова Э.И. Гинекологическая эндокринология: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 280 е., табл.

42. Мынбаев O.A. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных. // Диссертация кандидата медицинских наук. -М,1997. -351 с.

43. Новикова Е.Г. Руководство по гистерорезектоскопии в онкогинекологии . Диагностика и хирургия. М.: МИА, 2009. -79 с.

44. Опухоли женской репродуктивной системы /Под ред. М.И.Давыдова, В.П.Летягина, В,В,Кузнецова . М: «МИА», 2007. - 372 с.

45. Озерская И.А., Агеева М.И. Возможности ультразвуковой диагностики миомы матки. // Проблемы репродукции. 1996. - № 1.-е. 6870.

46. Пальцев М.А., Иванов A.A. Межклеточные взаимодействия.- М:1. Медицина,2003.

47. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова O.JI. Клиническая гинекология: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.- 616 с.

48. Погорелова А.Б., Панов A.B. Клинико-функциональная характеристика миомы матки и показания к хирургическому лечению // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. -2001. С.82-87

49. Радзинский В.Е. Гинекология. -М: «Издательство РУДН», 2003.576 с.

50. Рич X. Лапароскопичечкая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: сборник научных трудов:Т.1.-МД997.- С.139-164.

51. Репродуктивная эндокринология / пер. с англ. под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М: ООО «Рид Элсивер», 2011. - 416 с.

52. Романовский О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде:Обзор литературы. // Гинекология. 2004. -№6. -С.296-302.

53. Руководство по контрацепции / Под редакцией В.Н. Прилепской.- М: МЕДпресс-информ, 2006.

54. Савельева Г.М. Эндоскопическая хирургия в гинекологии: Актовая речь. М, 2002. - 27 с.

55. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия.- М: ГЭОТАР, 2001.- 176 с.

56. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки проблемы патогенеза и патогенетической терапии,- Санкт-Петербург,2000.-232с.

57. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии.- М: «БИНОМ.

58. Лаборатория знаний», 2003. 140 с.

59. Семенова О.В. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии при операции кесарева сечения и миомэктомии.// Дисссертация кандидата медицинских наук,2000.-22 с.

60. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). МЮОО «Медицинское информационное агенство», 2002. - 256 с.

61. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия.-М: Медицина, 1997.- 180.

62. Стрижаков А.Н. Железистая гиперплазия эндометрия: принципы диагностики и гормональной терапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - Т.7. - №4. - с.20-24.

63. Судома И.А. Гистероскопия. Атлас. Киев: ТМК, 2001. - 56с.

64. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел-рилизинг системы в комплексном лечении миомы матки // Гинекология. 2005. -Т.7. - №1. - С.49-51

65. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -176 с.

66. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Практическая гинекология. Руководство для врачей. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 432 е.: ил.

67. Ткаченко Э.Р. Современные подходы к хирургическому лечениювнутриматочной патологии //Автореферат-диссертация доктора медицинских наук М., 2002. - 46 с.

68. Ходжаева З.С. Семейная форма миомы матки//Диссертация доктора медицинских наук.- МД996.

69. Чернуха Г.Е. Гиперплазия эндометрия: перспективы развития проблемы // Акушерство и гинекология. -2009.-№ 11-16

70. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности.// Диссертация доктора медицинских наук.- М, 1997.-с326

71. Шилова М.Н. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в комплексном лечении больных при сочетании бесплодия и миомы матки. // Автореферат- диссертация кандидата медицинских наук. -МД997. -с.20

72. American College of Obstetricians and Gynecologists. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000 May. Юр.

73. Abbas A, Irvine LM: Uterine rupture during labour after hysteroscopic myomectomy. Gynaecol Enclose 6:245-246, 1997.

74. Andersen S. Comparing regulation of the connexin 43 gene by estrogen in uterine leiomyoma and pregnancy myometrium // Environ. Hlth Perspect. — 2000. —Vol. 108, —Suppl. 5 —P. 811-815.

75. Azziz R, Murphy A.A. et al. Practical Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. New York: Springer, 2007. - 374 p.

76. Baak J.P., Orbo A., et al. Prospective multicenter evalution on the morphometric D-score for prediction of the outcome of endometrial hyperplasia.

77. Am. J.Surg.Pathol. 2001/ 25; 930-935

78. Baggish M.S., Barbot J., Valle R.F. Diagnostic and Operative Hysteroscopy. A text and atlas.-Mosby, 1999. Vol. - P. 73-81.

79. Balasch J., Manau D., Mimo J. et al. Trial of routine gonadotropin releasing hormone agonist treatment before abdominal hysterectomy for leiomyoma // Acta Obst. Gynec. Scand. 1995. - V. 74, N 7. - P. 562-565.

80. Baien A.H.,Rutherford A.J. Management of infertility // Bmj. 335(7620): 608-11; 2007.

81. Barbarisi A., Petillo O., DILieto A. et al. 17p Estradiol elicits an autocrine leiomyoma cell proliferation: evidence for a stimulation of protein kinase-dependent pathway // J. Cell. Physiol. — 2001. — Vol. 186. — P. 414-424.

82. Baschinsry D.Y., Isa A., Niemann T.H., et al. Diffuse leiomyomatosis of the uterus: a case report with clonality analisis. Hum. Pathol. 2000. 31: 14291432.

83. Bernard G, Darai E, Poncelct C, Benifla JL, Madelenat P Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated. . Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol 2000, lan;88(l):85-90.

84. Billings S.D., Folpe A.L., Weiss S.W. Do leiomyomas of deep soft tissue exist? An analysis of highly differentiated smooth muscle tumors of deep soft tissue supporting two distinct subtypes. Am. J. Surg. Pathol. 2001. 25: 1134-1142.

85. Brekhman G.I. Uterine myoma as a psychosomatic process and the questions of conservative therapy // Contracept Fertil. Sex. 1995. - Special №1. Suppl. an№9.-V.29. S.I 11.-P. 164.

86. Bulletti C, De Ziegler D, Polli V, Flamigni C The role of leiomyomas in infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999 Nov;6(4):441-5

87. Bulletti C, Polli V, Glacomucci E, et al: Adhesion formation after laparoseopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 3:533-537,1996

88. Clark B. M., Johnson J. V. Advising postmenopausal women with fibroid on HRT options // Contemp. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 45. — P. 86-100.

89. Comer K.A., Dennis P.A., Armstrong L., Catino J.J., Kastan M.B., Kumar C.C. Human smooth muscle alpha-actm gene is a transcriptional target of the p53 tumor suppressor protein // Oncogene. 1998. - V. 16, N 10. - P. 1299- 1308.

90. Degueldre M., Nano S., Vandromme J. Myomectomy and gasless laparoscopy // Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica. 1997. - V. 76. N 167. Suppl.-P.49. (P.84.5)

91. Dionigi A., Oliva E., Clement P.B., Young R.H. Endometrial stromal nodules and endometrial stromal tumors with limited infiltration: a clinicopathologic study of 50 cases. Am. J. Surg. Pathol. 2002. 26: 567-581.

92. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, et al: Pregnancy after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 14:S235, 1999

93. Dubuisson J.B., Fauconnier A.,Chapron C.,Kreiker G., Norgaard C. Reproduktive outkome after laparoscopic myomectomy in infertile women // J Reprod Med 2000 Jan; 45 (1) p. 23-30

94. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Norgaard C Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. J Reprod Med 2000 Jan;45(l):23-30.

95. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000 Apr; 15(4):869-73

96. Evans P., Brunsell S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment // Amer. Fam. Physician. 75(10): 1503-8; 2007.

97. Federova E., Lypman A., Semenov N., Tcheremnykh A., Chadyev A. The value of intraoperative ultrasonography in pelvic organs revision and choiceof surgery strategy // Acta Obst. et Gynecol. Scand. 1997. - V. 76, N 167, Suppl. 3. - P. 57. (P62.20)

98. Filippini G., Griffin S., Uhr M., Eppenberger H., Bonilla J., Cavalli F., Soldati G. A novel flow cytometric method for the quantification f p53 gene expression // Cytometry. 1998. - V. 31, N 3. - P. 180-186.

99. Govindan S., Ahmad S.N. et al. Association of progesterone receptor gene polymorphyism (PROGINS) with endometriosis, uterine fibroids and breast cancer // Cancer. Biomark. 3(2): 73-8; 2007

100. Hodges L. S., Houston K. D., Hunter D. S. et al. Transdominant suppression of estrogen receptor signaling by progesterone receptor ligands in uterine leiomyoma cells // Mol. Cell. Endocrinol. — 2002. — Vol. 196. — P. 11-20.

101. Jakimiuk A. J., Bogusiewicz M., Tarkowskl R. et al. Estrogen receptor alpha and beta expression in uterine leiomyomas from premenopausal women // Fértil. Steril. — 2004. — Suppl. 3. — P. 1244^1249

102. Iwata J., Fletcher C.M. Immunohistochemical detection of cytokeratin and epithelial membrane antigen in leiomyosarcoma: a study of 100 cases. Pathol. Int. 2001. 50: 7-14.

103. Kawamura N., Fumihiro J., Tomoyuki J. et al. Correlation between shrinkage of uterine leiomyoma treated with buserelin acetate and histopatologic findings of biopsy specimen before treatment // Fert. Steril. 1997. - V. 68.-P. 632-635.

104. Kim K.R., Lee Y.H., Roj.Y. Nodular histiocytic hyperplasia of the endometrium. Int. J. Gynecol. Pathol. 2002. 21: 141-146.

105. Kolmorgen K. Zur laparoskopischen Myomektomie // Zbl. Gynak., 1995. -V. 117, N12. -P. 659-662.

106. Li TC, Mortimer R, Cooke ID Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999 Jul; 14(7): 1735-40

107. Luo X, Levens E. et al. Leiomyoma and myometrial gene expression profiles and their responses to gonadotropin-releasing hormone analog therapy // Endocrinology. 146(3): 1074-96; 2004

108. Mais V., Agossa S., Guerriero S. et al. Laparoscopy versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefit in early outcome // Amer. J. Obst. Gyn. 1996. - V. 174. N 2. - P. 654-658.

109. Mazur M.T., Kurman R.J. Diagnosis of endometrial biopsies and curettings. A practical approach. 2nd ed., N.Y., 2005.

110. McCluggage W.C, Hamal P., Traub A.I., Walsh M.Y. Uterine adenolipoleiomyoma: a rare hamartomatous lesion. Int. J. Gynecol. Pathol. 2000. 19: 183-185

111. Miller CE Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. Obstet Gynecol Clin North Am 2000 Jun;27(2):407-20

112. Miller R.P. et al. Gonadotropin-releasing hormone receptors // Endocr. Rev. 2004. - Vol. 25. - N 2. - P. 235-275.

113. Murphy A., Morales A., Kettel L., Yen S. Regression of uterine leiomyomata to the antiprogesterone RU 486: dose-response effect // Fert. Steril. -1995.-V. 64,N1.-P. 187-190.

114. Nikolov A., Karageosov I. Preoperative use of Zoladex for treatment of uterine fibromyomas // Acta Obstétrica et Gynecologica Scandinavia. 1997.- V. 76, N 167, Suppl. 5. P. 31. (P 82.11)

115. Nkemayim DC, Hammadeh ME, Hippach M, Mink D, Schmidt W. Uterine rupture in pregnancy subsequent to previous laparoscopic electromyolysis. Case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2000 Nov;264(3): 154-6

116. Okonkiwo J.E., Udigwe G.O. Myomectomy in pregnancy // J. Obstet. Gynecol. 27(6): 628-30; 2007.

117. Pakiz M., But I. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids // Int. J. Obstet. Gynecol. 101(1): 81-2; 2007.

118. Parashar A., Varma A et al. Treatment of symptomatic uterine fibroids // New Engl. J. Med. 356(21): 2218; author reply 2219; 2007.

119. Parker W.H. Uterine myomas: management // Fértil. Steril. 88(2): 255-71; 2007.

120. Petersen S.L. et al. Direct and indirect regulation of gonadotropin-releasing hormone neurons by estradiol // Biol. Reprod. 2003. - Vol.69. - N 6. -P. 1771-1778

121. Regidor P., Schidt M., Callies R. et al. Estrogen and progesterone receptor content of GnRH analogue preteated and untreated uterine leiomyomata //Europ. J. Obst. Gyn. 1995. - V. 63, N 1. -P. 69-73.

122. Reich H. Laparoscopic myomectomy // Obst. Gyn. Clin. N.A. 1995.- \\V. 22, N4.-P. 757-780.

123. Rein M. S. Advances in uterine leiomyoma research; The progesterone hypothesis // Environ. Hlth Perspect. — 2000. — Suppl. 108. — P. 791-793.

124. Reynolds A. Diagnosis and management of uterine fibroids // Radiol. Technol. 79(2): 157-78; 2007.

125. Ribeiro SC, Reich H, Rosenberg J, Guglielminetti E, Vidali A Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril 1999 Mar;71(3):571-4

126. Silva E.C., Deavers M.T., Bodurka D.S., Malpica A. Uterine epithelioid leiomyosarcoma with clear cells: reactivity with HMB-45 and concept of PEComa // Am. J. Surg. Pathol. 2004. 28: 244-249.

127. Seinera P, Farina C, Todros T Laparoscopic myomectomy and subsequent pregnancy: results in 54 patients.// Hum Reprod 2000 Sep; 15(9): 1993-6

128. Seracchioli R., Rossi S., Govoni F., Rossi E., Venturoli S., Bulletti C, Flamigni C. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy//Hum Reprod 2000 Dec;15(12):2663-8

129. Somygliana E., Vercellini P et al. Fibroid and female reproduction: a critical analysis of the evidence // Hum. Reprod. Update. 13(5): 465-76; 2007.

130. Stewart E.A. Uterina fibroids // Lancet. 2001. Vol. 357. - P. 293298.

131. Tulandi T, Al-Took S: Endoscopic myomectomy: Laparoscopy and hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 26:135-148, 1999

132. Vang R., Medeiros L.S., Sanoszur M., Deavers M.T. Uterine leiomyomas with eosinophils: a clinicopathologic study of 3 cases. Int. J. Gynecol. Pathol. 2001. 20: 239-243.61

133. Vang R., Tavassoli F.A. Proliferative mucinous lesions of the endometrium: Analysis of existing criteria for diagnosis carcinoma in biopsies end curetting. Int. J. Sure. Pathol. 2003. 11: 261-270.

134. Vercellini P.,MaddaIena S., De Giorgi O., Pesole A, Ferrari L. Crosignani PG Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility.//Fertil Steril 1999 Jul;72(l): 109-14

135. Viswanathan M., Hartmann K. et al. Managemtnt of uterine fibroids: an update of the evidence // Evid. Rep.Technol. Assess (Full Rep.). (154): 1-122; 2007.

136. Wright T.C, Holinre C.F., Ferenczy A., et al. Estradiol-induced hyperplasia in endometrial biopsies from women on hormone replacement therapy. Am. J. Surg. Pathol. 2002. 26: 1269-1275.

137. Yin P., Lin Z. et al. Progesterone receptor regulater Bcl-2 gene expression through direct binding to its promoter region in uterine leiomyoma cells // J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(11): 4459-66; 2007.

138. Yoon H.J. Kyung M.S. et al. Laparoscopic myomectom for large myomas // J. Korean Med. Sci. 22(4): 706-12; 2007.

139. Zaino R.J. Endometrial hyperplasia: is it time for a quantum leap to a new classification? Int. J. Gynecol. Pathol. 2000. 19: 314-321.