Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические особенности послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

Купер Любовь Владимировна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Диссертация выполнена на кафедрах общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярской государственной медицинской академии, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Маркс Израилевич Гульман доктор медицинских наук, профессор Николай Станиславович Горбунов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Дыхно доктор медицинских наук, в.н.с. Лидия Борисовна Захарова

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Защита состоится 1% ¿29 2004г., в^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2004г.

Учёный секретарь

диссертационного совета /Сл/^

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова

2005-4 12067

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, В современной хирургии проблема послеоперационных вентральных грыж весьма актуальна, поскольку несмотря на огромное количество предложенных способов операций существенного улучшения результатов лечения (В.Н. Егиев, 2000; В.Ю. Ким, 2001; Б.Ш. Гогия, 2003). Увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами объясняется в известной степени внедрением в течение последнего десятилетия различных видов герниопластики в амбулаторную хирургическую практику (М.Н. Окоемов, 2003; К.В. Новиков, 2003).

При анализе патогенеза послеоперационных вентральных грыж оказалось, что в 78,5% случаев они возникают после срединной лапаротомии (Н.Г. Гаттаулин, 1990; С. Kung, 1995; JJ. Arenal, 2002). К основным причинам возникновения грыж после лапаротомии относят: длину и направление разреза, нагноение, диабет, анемию, ожирение, низкую концентрацию белков крови и высокое внутрибрюшное давление. Присутствие нескольких факторов значительно увеличивает риск их возникновения (Н.Б. Антропова, 1990; L.A Israelson, 1998).

Для лечения послеоперационных вентральных грыж предложено более 350 методов пластических операций (К.Д. Тоскин, 1990; О.В. Востриков, 1998; В.А. Зотов, 1998; В.И. Белоконев, 2000; В.Н. Егиев, 2000; Л.С. Белянский, 2003; Б.Ш. Гогия, 2003; A. Saiz, 1994; J.J. Arenal, 2002). Однако результаты хирургического лечения далеки от удовлетворительных, поскольку рецидивы грыж возникают в 28%, а летальность достигает 3% (А.Х. Эль-Сайд, 1996; М.С. Дерюгина, 1997; W. Thomas, 1994).

Решающее значение для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных грыж, по мнению ряда исследователей, имеет выбор рационального метода предоперационной подготовки и способа пластики брюшной стенки на основе объективной оценки тяжести состояния больного до операции. Возврат заболевания во многом предопределяется негативными последствиями оперативного лечения, пути профилактики которых еще окончательно не выяснены (Н.В. Антропова, 1996; Г.И. Веронский, 2000).

Следует признать, что при исследовании этой проблемы внимание морфологов и хирургов уделялось анатомическому строению передней брюшной стенки, но большинство авторов акцентировало свое внимание на топографо-анатомических особенностях и методов пластики грыжевых ворот. Лишь за последние годы несколько расширились аспекты изучения ее соединительнотканных и мышечных структур передней брюшной стенки и белой линии живота (А.А. Алексеев, 1996; Н.С. Горбунов, 2002, 2003; Б.В. Втюрин, 2003; В.И. Кощеев, 2003; А.И. Щеголев, 2003; S.

РОС НАЦИОНАЛЫ«« БИБЛИОТЕКА

Dehghani, 2000). Однако, до настоящего времени отсутствуют детальные исследования белой линии живота с учетом конституциональных особенностей, определяющих возникновение послеоперационных вентральных грыж и отягощающих процесс лечения.

Таким образом, рост количества больных с послеоперационными вентральными грыжами после срединных лапаротомий и большое количество осложнений после герниопластики свидетельствуют о сложности и недостаточной изученности факторов, способствующих возникновению этой патологии. С учетом этих положений сформулированы цель и задачи исследования. Цель исследования.

Выявить морфологическую предрасположенность к возникновению послеоперационных вентральных грыж, варианты их клинического проявления, разработать принципы предупреждения и выбора адекватного способа оперативного лечения. Задачи исследования.

1. Изучить конституциональные особенности, обуславливающие возникновение и размеры послеоперационных вентральных грыж, их клиническое течение у мужчин и женщин.

2. Проанализировать результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у мужчин и женщин с различными формами живота.

3. Выявить конституциональные особенности строения белой линии живота у трупов людей с различными формами живота.

4. Изучить особенности кровоснабжения и топографии сосудов белой линии живота.

Научная новизна исследования:

Новыми являются сведения о преимущественном возникновении послеоперационных вентральных грыж у людей с формой живота, расширяющейся вверх, второй Ар (II) группой крови и системном нарушении развития соединительной ткани.

Впервые выявлены конституциональные особенности размеров передней брюшной стенки и живота у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Обладают новизной данные о размерах и строении белой линии передней брюшной стенки в зависимости от формы живота. Определены варианты строения белой линии живота, предрасполагающие к возникновению послеоперационных вентральных грыж.

На основании конституциональных особенностей разработаны основные критерии для выбора метода хирургического лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование

позволило получить информацию о структуре белой линии передней брюшной стенки у людей с разными формами живота. Выявлены конституциональные факторы, способствующие возникновению послеоперационных вентральных грыж. Детально исследованы особенности расположения сосудов белой линии живота. Определено значение лапарометрического исследования для выбора метода хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Послеоперационные вентральные грыжи ассоциируют с системными нарушениями развития соединительной ткани, чаще возникают у лиц с формой живота, расширяющейся верх, второй АР (II) группой крови.

2. Размеры и строение белой линии на разных уровнях передней брюшной стенки существенно различаются в зависимости от формы живота, что необходимо учитывать при выборе метода пластики грыжевых ворот.

Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования представлены на конференции «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны» (Красноярск, 2001), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», посвященный памяти академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии», посвященной 70-летию Красноярского края (Красноярск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и включает 26 рисунков и 34 таблицы. Список литературы состоит из 208 источников (148 отечественных и 60 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обследуемую группу вошли 267 человек, I и II периода зрелого возраста (21-60 лет), из которых 162 больных с послеоперационными вентральными грыжами и 105 человек после лапаротомии, но без грыж (контрольная группа). Период от начала проявления первых клинических признаков послеоперационных вентральных грыж до поступления в стационар составил в среднем 3,3±0,6 года. В зависимости от площади послеоперационной вентральной грыжи больные (162 человека) разделены по К.Д. Тоскину (1990) на четыре группы. В основу определения величины грыжи положен анатомический принцип деления брюшной стенки на девять областей. Согласно этой классификации, малая

грыжа локализуется в какой - либо одной области передней брюшной стенки, не изменяя конфигурацию живота, и определяется только пальпаторно (59 больных). Средняя грыжа занимает часть какой - либо одной области передней брюшной стенки, выпячивая ее (28 больных). Обширная грыжа - полностью занимает какую - либо одну область передней брюшной стенки, деформируя живот больного (35 больных). Гигантская грыжа занимает две - три области, резко деформируя живот больного, мешает ему совершать активные движения туловищем в полном объеме (40 больных).

Больных со средними, обширными и гигантскими грыжами обследовали на наличие сопутствующих заболеваний, требующих оперативного вмешательства. В комплекс обследования входило: ультразвуковое исследование органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, брюшного отдела аорты, фиброгастроскопия, ирригоскопия. Для определения вентиляционной способности легких выполнялась спирография. Исследование проводилось в два этапа: на первом этапе с пневмокомпрессией, а на втором - без дополнительной окклюзии. Исследовали также общеклинические и биохимические показатели крови. Больным старше 45 лет выполнялась электрокардиография.

Оперативное лечение 162 больных проводилось в условиях первого хирургического отделения дорожной больницы на ст. Красноярск. При грыжах малого и среднего размеров выполнялась пластика местными тканями с созданием дупликатуры апоневроза или сшиванием краев дефекта однорядным швом (51,2%). При обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах использовалась пластика аутодермальной полоской, «шнуровкой» по В.Н. Янову (38,3%) и полипропиленовой сеткой Auto Suture (10,5%), по методике «sublay». Результаты хирургического лечения оценивались в раннем и отдаленном послеоперационном периодах: хорошие (при отсутствии жалоб и признаков рецидива послеоперационной вентральной грыжи), и неудовлетворительные (при наличии рецидива послеоперационной вентральной грыжи).

У всех пациентов проводили лапарометрические измерения. За нулевую точку принято основание мечевидного отростка. На первом этапе больной укладывается на жесткую кушетку лицом вверх. По периферии передней брюшной стенки и на границе отделов на кожу наносятся следующие метки: основание мечевидного отростка, нижние точки десятых ребер, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, верхняя точка лонного сочленения, точки по белой линии, разделяющие эпи- и мезогастральную области. Из продольных размеров определяются: высота передней брюшной стенки, высота верхней и нижней половин,

высота эпи-, мезо- и гипогастральной областей. Поперечные размеры живота и передней брюшной стенки определяются на пяти уровнях: основании мечевидного отростка, нижних точках десятых ребер, пупке, верхних передних подвздошных остях, верхней точке лонного сочленения.

Полученные данные позволили на втором этапе исследования изобразить на миллиметровой бумаге модель живота и передней брюшной стенки. Вычислялись следующие параметры: площадь эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной областей, общая площадь передней брюшной стенки в абсолютных (см2) единицах. Кроме этого определялись длина, ширина (см) и площадь (см2) послеоперационного рубца, послеоперационной вентральной грыжи, грыжевых ворот.

На основе выполненных измерений выявлены особенности форм живота и его отделов, что имеет значение для дальнейшего изучения строения белой линии на протяжении всей передней брюшной стенки. При распределении больных в зависимости от формы живота использовали формулу определения поперечного индекса живота (ПИЖ) по В.М.Жукову (1972).

ПИЖ= (ЗЫ. Ысс^агит

(1151. ЫБртагит * 100

По форме живота обследуемые были распределены на три группы с различной частотой (в % от общего количества) и соотношением (в количество раз от минимальной группы, принятой за 1,0). По величине индекса фаса формы живота распределялись следующим образом: 97,5 -102,5 - овоидная; 97,4 и меньше - расширяющаяся вниз; 102,6 и больше -расширяющаяся вверх.

Комплексные исследования соединительнотканного остова передней брюшной стенки проводилось с помощью лапарометрического и морфологического методов. Лапарометрическое исследование выполнено на 45 трупах людей мужского и женского пола I периода зрелого возраста. Образцы белой линии передней брюшной стенки для морфометрического исследования взяты от 45 трупов людей мужского и женского пола. Весь материал для исследования забирали через 12-20 часов после смерти от трупов людей, умерших в результате насильственной смерти с быстрым темпом умирания.

Инъекция сосудов черной тушью по Б.В. Огневу (1939) производили на свежем трупном материале для изучения особенностей кровоснабжения белой линии. На первом этапе после удаления крови промывали сосуды теплым физиологическим раствором. Затем взвесью черной туши (в соотношении тушь: вода 1: 100), произвели наливку сосудов через общую сонную артерию самотеком. После заливки препараты белой линии живота просветляли в пиридине и метилсалициловой кислоте.

Анатомическое пневмо-гидравлическое препарирование образований передней брюшной стенки проведено на материале от 45 трупов людей. Оно позволило измерить и изучить макроскопическое строение белой линии передней брюшной стенки, взаимодействие ее с мышцами, расположение сосудов.

Метод макро - микроскопического препарирования под лупой МБС-10 по В.П. Воробьеву (1934), с подкраской ткани пикрофуксином по А.П. Сорокину (1964) дал возможность изучить архитектонику элементов белой линии, сосудов и их взаимосвязь на всем протяжении передней брюшной стенки у людей с различными формами живота.

Макро - микроскопическое препарирование проводилось как в падающем свете (взаимосвязь соединительнотканных образований между собой, с жировыми дольками и мышцами), так и в проходящем (фиброархитектоника). Отмечалась выраженность, количество слоев, характер ветвления, расположения, размеры, извитость, отношение к пикрофуксину соединительнотканных пучков в каждом слое, а также измерялись интервалы между ними.

Для более детального изучения белой линии передней брюшной стенки использовались гистотопографические и гистологические методы исследования. Гистотопографические срезы передней брюшной стенки производились в горизонтальной плоскости. Кусочки шириной от 0,5 до 3,0 см фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. При изготовлении гистологических препаратов белой линии живота из передней брюшной стенки (эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной областей) вырезались кусочки через все слои площадью 0,5 - 1,0 х 1,0 - 1,5 см и фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. В последующем кусочки заключались в парафин. Для выявления фибробластов и волокнистых структур полученные парафиновые срезы красились гематоксилином Эрлиха и эозином, пикрофуксином и гематоксилином по Ван Гизон для изучения коллагеновых волокон и фибробластов. Эластические волокна окрашивались резорцином и фуксином по Вейгерту с тонированием световым зеленым по А.П. Сорокину (1964).

В процессе изучения гистотопографических препаратов определялись абсолютная и относительная толщина соединительнотканных образований белой линии на протяжении всей передней брюшной стенки. На этих же препаратах точечным методом, с использованием окулярной сетки, определялся относительный объем жировой клетчатки и соединительной ткани. Изучалось строение белой линии, а также взаимоотношение элементов соединительнотканного остова между собой и соседними образованиями.

На гистологических препаратах изучались размеры, расположение и

взаимоотношение коллагеновых, эластических волокон, определялось количественное соотношение их друг с другом, основным веществом и фибробластами не только в различных образованиях белой линии, но и в разных участках. Кроме этого, исследовалось взаимоотношение элементов белой линии передней брюшной стенки с окружающими соединительнотканными образованиями, мышечными волокнами.

Подсчет волокнистых структур и фибробластов в соединительнотканных образованиях проводился точечным методом с использованием окулярной сетки. На срезах подсчитывалось количество пересечений линий сетки (точек), приходящихся на волокна и фибробласты в 10 полях зрения. Полученные данные выражались в процентах. Вычислялась средняя арифметическая и ошибка средней арифметической. Относительный объем межуточного вещества определялся путем вычитания количества волокон и фибробластов из общего объема исследуемого соединительнотканного образования. С помощью этих методик было окрашено и изучено 405 гистологических препаратов от 45 трупов людей.

Весь цифровой материал подвергался статистической обработке, вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, среднего квадратического отклонения, а также с подсчетом необходимого количества наблюдений. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с системой управления базами данных (СУБД) paradox. Для сравнения полученных средних показателей применялся критерий достоверности различий t (Фишера - Стьюдента). Так как величина сравниваемых величин была адекватной предъявляемым требованиям математических закономерностей, нижней границей достоверности в исследовании являлся уровень 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведена ретроспективная оценка течения послеоперационного периода 1874 больных, оперированных с 1997 по 2000 год в дорожной больнице на ст. Красноярск, у которых для доступа к внутренним органам избраны верхняя, средняя и нижняя срединные лапаротомии. Из них 525 (28%) человек оперированы по экстренным показаниям и 1349 (72%) - в плановом порядке. Частота встречаемости в раннем послеоперационном периоде такого осложнения, как вентральная грыжа, составила 2,4% (40 человек). Практически в 2 раза чаще это осложнение встречалось у больных, оперированных по экстренным показаниям. Кроме этих пациентов, в отделение поступило еще 122 человека для хирургического лечения по поводу послеоперационных вентральных грыж. Следовательно, в общей структуре хирургической патологии это заболевание составило 6,5% (162 человека).

Большинство пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за медицинской помощью обратились в плановом порядке (95%) и лишь 5% больных госпитализированы по экстренным показаниям по поводу ущемления.

Все больные с послеоперационными вентральными грыжами были в возрасте 21-60 лет (первый и второй периоды зрелого возраста). Из них в 2,5 раза чаще встречались больные женского пола - 71%, а мужчин - 29%.

«Возраст» послеоперационных вентральных грыж варьировал в промежутке между 6 месяцами и 21 годом, а средний составил 3,3±0,6 лет.

По локализации послеоперационных грыж больные распределились следующим образом: у 78 (48%) больных грыжи обнаружены в области рубца после верхней срединной лапаротомии, у 66 (41%) - после средней срединной лапаротомии, у 18 (11%) - после нижней срединной лапаротомии.

Из анализа первичных операций следует, что чаще (в 29,6% случаев) послеоперационные вентральные грыжи возникают после операций на печени, желчном пузыре и протоках, а также после хирургических вмешательств на кишечнике (в 20,4% случаев).

У больных с послеоперационными вентральными грыжами часто (в 71% случаев) выявлялись сопутствующие заболевания, встречающиеся при дисплазии соединительной ткани: варикозное расширение вен нижних конечностей, нефроптоз, геморрой, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез толстой кишки и т.д.

При исследовании показателей крови больных с грыжами установлено, что ОаР (первая) группа крови - встречается в 16,0%, а у людей с лапаротомиями но без грыж - в 35% (контрольная группа), Ар (вторая) - в 66,0% (36% в контрольной группе), Ва (третья) - в 14,8% (21% в контрольной группе) и АВО (четвертая) - в 3,2% (8% в контрольной группе).

Всем больным с обширными и гигантскими грыжами в предоперационном периоде производилась спирография. При этом у большинства больных выявлена легкая степень снижения вентиляционной способности легких и умеренная по смешанному типу. Лишь у 5 (6,7%) больных отмечено значительное снижение вентиляционной способности легких: жизненная емкость снизилась до 49,0±4,4%, форсированная жизненная емкость легких - до 39,0±6,1%, объем форсированного выдоха -до 44,0±0,8% от нормы.

Жизненная емкость легких у больных с послеоперационными вентральными грыжами достоверно (при Р<0,001, Р<0,05) увеличивалась при компрессии с помощью бандажа. Изменялась и форсированная жизненная емкость (при Р<0,05, Р<0,001) и объем форсированного выдоха (при Р<0,01, Р<0,05), что свидетельствует об улучшении вентиляционной

способности легких у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость.

Выбор тактики оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж основывался также на учете размеров грыжевого дефекта по отношению к передней брюшной стенке. У оперированных больных применены три вида пластики: при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах в 76 (51,2%) случаях использовалась пластика местными тканями с формированием дупликатуры апоневроза или сшиванием краев дефекта в апоневрозе однорядным швом. Аутодермальную полоску «шнуровкой» по В.Н. Янову использовали у 62 (38,3%) больных, а полипропиленовую сетку Auto Suture - у 17 (10,5%) пациентов при средних, обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.

Средний койко-день оперированных больных составил 15,7±0,6. Причем у больных с малыми и средними грыжами он был равен 9,8±0,3, а у больных с обширными и гигантскими - 19,3±0,4 дней.

Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных грыж были следующими: у 81% больных при контрольном осмотре послеоперационные рубцы были в удовлетворительном состоянии, а в 19% случаев возникли рецидивы грыж.

Для выяснения зависимости формирования послеоперационных вентральных грыж от конституциональных особенностей организма было проведено лапарометрическое обследование. Данные лапарометрического обследования 115 женщин с послеоперационными вентральными грыжами сравнили с аналогичными показателями 72 женщин' после неосложненных лапаротомий (контрольная группа).

Средние значения поперечного индекса живота по Т.Ф. Лавровой (1979) у женщин контрольной группы составили 93,2±1,3, а у больных с послеоперационными грыжами - 106,2±0,7. Высота передней брюшной стенки по кривизне была достоверно большей (при Р<0,001) у людей с формой живота, расширяющейся вверх. Расстояние между нижними точками десятых ребер достоверно (при Р<0,001 - по прямой и Р<0,05 -по кривизне) также оказалась большей у женщин с послеоперационными вентральными грыжами. Напротив, расстояние между передними верхними остями подвздошных костей по прямой было меньшим (при Р<0,05). Площадь передней брюшной стенки и поперечный индекс живота также оказались достоверно большими (РОДИЛ) у больных с грыжами.

Проведенное лапарометрическое обследование женщин показало, что в двух сравниваемых группах формы живота (расширяющаяся вниз, овоидная и расширяющаяся вверх) встречаются с различной частотой (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости форм живота у женщин после лапаротомии без осложнений (группа 1) и с послеоперационными вентральными грыжами (группа 2)

У женщин контрольной группы форма живота, расширяющаяся вниз, встречается в 70% (50 человек), овоидная - в 8,8% (6 человек), расширяющаяся вверх - в 21,2% случаев (16 человек). В группе больных с послеоперационными вентральными грыжами распределение форм живота было иным: у 8 (7,3%) женщин - форма живота, расширяющаяся вниз, у 13(11%)- овоидная и у 94 (81,7%) - расширяющаяся вверх. Таким образом, среди женщин I и II периода зрелого возраста (21 - 55 лет), с послеоперационными вентральными грыжами форма живота, расширяющаяся вверх, наблюдалась в 4 раза чаще.

В зависимости от избранного хирургического доступа пациентки распределились следующим образом: верхних срединных лапаротомии было выполнено 50 (43,4%), средних срединных - 47 (40,7%) и нижних срединных - 18 (16%).

На основании лапарометрического исследования выявлена зависимость локализации послеоперационных грыж от формы живота. Установлено, что наиболее часто (в 46-50% случаев) послеоперационные грыжи у женщин с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз, возникли в области рубца после средней срединной лапаротомии, а у больных с формой живота, расширяющейся вверх - в области рубца после верхней срединной лапаротомии (в 48% случаев).

На основании предъявляемых жалоб выделены наиболее характерные симптомы у женщин с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от конституциональных особенностей. У всех больных превалировали жалобы: на запоры (соотношение 1,8:1,0:1,7 в зависимости от формы живота - расширяющейся вниз, овоидной, расширяющейся вверх), боли в области грыжи (соотношение 1,0:1,2:11,4), ограничение движений туловища в полном объеме (соотношение 1,2:1,0:1,2) и одышка (соотношение 1,0:1,1:3,7). Следовательно, чаще характерные симптомы

послеоперационных вентральных грыж проявляются у женщин с формой живота, расширяющейся вверх.

Согласно нашим данным, обширные и гигантские послеоперационные вентральные грыжи встречаются в 3,5 раза чаще у женщин с формой живота, расширяющейся вверх и наоборот, малые грыжи возникают чаще в 4 раза чаще у женщин с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз.

Вентиляционная способность легких у женщин с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами изменялась также неодинаково в зависимости от формы живота. Улучшение вентиляционной способности легких при вправлении грыжевого выпячивания в брюшную полость отмечено в 26% случаев и только у женщин с формой живота, расширяющейся вверх. Снижение вентиляционной способности легких чаще отмечалось у женщин с овоидной формой живота (37%). Жизненная емкость легких достоверно (при Р<0,001, Р<0,05) больше была при пневмокомпрессии у больных с овоидной и расширяющейся вниз формами живота. Форсированная жизненная емкость легких ( при Р<0,05, Р<0,001) и объем форсированного выдоха возрастают (при Р<0,01, Р<0,05), что свидетельствует об улучшении вентиляционной способности легких, у этих больных при пневмокомпрессии. Жизненная емкость легких достоверно (при Р<0,001, Р<0,05) больше у людей с формой живота, расширяющейся вверх, с пневмокомпрессией. Форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха также возрастают (при Р<0,05, Р<0,001, без пневмокомпрессии и с ней соответственно).

Течение раннего послеоперационного периода у больных с вентральными грыжами, в зависимости от формы живота было следующим: наибольшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде встретилось у женщин с формой живота, расширяющейся вверх. Без осложнений послеоперационные раны заживали чаще у женщин с формой живота, расширяющейся вниз. У женщин с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз, не наблюдалось рецидивов даже после пластики грыж обширных размеров, что подтверждает целесообразность применения у них пластики местными тканями. У 24,5% пациенток с формой живота, расширяющейся вверх, выявлены рецидивы. Из них в 24% - после пластики аутодермальной полоской «шнуровкой» по В.Н. Янову и в 76% - после пластики грыжевых дефектов местными тканями.

Лапарометрические показатели 47 мужчин I и II периодов зрелого возраста (21-60 лет) с послеоперационными вентральными грыжами также сравнили с аналогичными показателями мужчин после лапаротомий без грыж, которые составили контрольную группу.

Проведенное лапарометрическое обследование позволило выявить, что у мужчин обеих групп формы живота встречаются с различной частотой (рис. 2).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 2. Частота встречаемости форм живота у мужчин после лапаротомии без осложнений (группа 1) и с послеоперационными вентральными грыжами (группа 2)

В контрольной группе мужчин с формой живота, расширяющейся вниз, было 66%, с овоидной - 22% и с расширяющейся вверх - 12% У больных с послеоперационными вентральными грыжами форма живота, расширяющаяся вниз, встречается в 15,3 раза реже, а расширяющаяся вверх, наоборот, в 6,2 раза чаще. Таким образом, наиболее распространенной в контрольной группе была форма живота, расширяющаяся вниз, а в опытной группе достоверно (Р<0,01) превалировала форма живота, расширяющаяся вверх.

Из общего количества мужчин у 28 (59,5%) послеоперационные вентральные грыжи локализовались в области рубца после верхней срединной лапаротомии, и у 19 (40,5%) - после средней срединной лапаротомии Зависимости локализации послеоперационных вентральных грыж от формы живота у мужчин не выявлено

В тоже время нами установлена зависимость размеров послеоперационных грыж от формы живота и у мужчин Обширные и гигантские грыжи преимущественно встречались у мужчин с формой живота, расширяющейся вверх, и составили почти 40% от количества больных этой группы.

При спирографии у 37% больных с пневмокомпрессией имелась легкая степень снижения вентиляционной способности легких по обструктивному типу и у 27% мужчин наблюдалось улучшение вентиляционной способности легких. У 45% обследованных выявлено значительное снижение вентиляционной способности легких: уменьшение жизненной емкости легких до 49,0+4,4%, форсированной жизненной емкости - до 39,0±6,1%, объема форсированного выдоха до 44,0±0,8% от нормы, что явилось показанием к применению метода дозированной пневмокомпрессии во время предоперационной подготовки

Больным с формой живота, расширяющейся вниз, была выполнена

пластика послеоперационных грыж местными тканями. Мужчинам с овоидной формой живота только в одном случае при пластике грыжи использовалась полипропиленовая сетка. У мужчин с формой живота, расширяющейся вверх, наибольшее количество пластик послеоперационных грыж выполнено «шнуровкой» аутодермальной полоской по В.Н. Янову. В 33% случаев избраны аутопластические способы. Четверть операций выполнена с использованием полипропиленовой сетки по методике «sublay».

Особенности течения послеоперационного периода также зависят от формы живота. У больных с формой живота, расширяющейся вверх, осложнения встречались в 1,5 раза чаще. Средний койко-день составил 14,1 ±0,5 дня.

При контрольном осмотре больных в позднем послеоперационном периоде у мужчин с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз, рецидивы не отмечены. У 8 (29,3%) пациентов с формой живота, расширяющейся вверх, выявлена несостоятельность пластики грыжевых дефектов. Из них у 1 - после пластики полипропиленовой сеткой Auto Suture по методике «sublay», у 2 - аутодермальной полоской «шнуровкой» по В.Н. Янову и у 5 (62,5%) - местными тканями.

Таким образом, группой риска в плане образования послеоперационных вентральных грыж являются, как женщины, так и мужчины с формой живота, расширяющейся вверх. По-видимому, это связано с особенностями строения белой линии живота, что и явилось основанием для продолжения исследования.

Проведенное комплексное лапаро-, органометрическое и морфологическое исследование выявило, что белая линия характеризуется неодинаковыми размерами и строением на всем протяжении передней брюшной стенки. Так, средняя ширина белой линии живота равняется 1,9±0,2 см, высота - 36,7±1,2 см, а общая площадь - 64,9±5,3 см2. Размеры белой линии меняются: увеличиваются от мечевидного отростка до пупку и уменьшаются от пупка до лонного сочленения. Ширина белой линии в эпигастральной области составляет 1,9±0,3 см, высота - 14,5±0,5 см (39,6±0,9% от общей высоты), площадь - 25,8+0,8 см2 (39,2+0,9 % от общей площади). В мезогастральной области передней брюшной стенки средняя ширина белой линии равняется 2,3±0,7 см, высота - 13,6±0,5 см (37,0±0,9% от общей средней высоты), а площадь - 31,7±2,7 см2, (48,7±1,9% от общей площади). В гипогастральной области средняя ширина белой линии передней брюшной стенки равняется 0,8±0,2 см, высота - 8,6±0,5 см, (23,4± 1,1% от общей высоты), а площадь - 7,4±0,9 см2 (12,1 ±2,6% от общей площади). Проведенные измерения белой линии передней брюшной стенки у людей с различными формами живота

выявили ее конституциональные особенности (табл. 1).

Таблица 1

Размеры белой линии брюшной стенки у людей с различной формой живота (N=42)

Средн. знач.

Формы живота

Показатели 1 Расш.вверх Овоид. Расш.вниз

2 3 4

1 .Длина общая, в см 36,7±1,2 36,0±4,0 37,4±1,3 36,8±3,0

2.Длина эпиг. отдела

-в см 14,5±0,5 15,0±1,0 14,6+0,5 14,0+1,3

-в% 39,6±0,9 41,7±0.7 39,0±1,1 38,0+1,7

3. Длина мезог. отдела

в см 13,6+0,4 13,0±1,0 14,6+1,2 13,3±2,3

в% 37,0±0,9 36.0±1,1 39,0±1,1 36,1 ±2,2

4.Длина гипог. отдела

в см 8,6±0,5 8,0±2,0 8,3±0,7 9,5±0,5

- в % 23,4+1,1 22.3±0,8 22,0±1,4 25,9±2,8

5.Ширина общая

- в см 1,9+0,2 2,3±О,3 1,7+0,1 1,2±0,1

6 Ширина эпигастр.

отдела, в см 1.9±0,3 2,4±0,1 1,9+0,4 1,3+0,2

7.Ширина мезог.

отдела, в см 2,3+0,7 3,0±0,34 2,4±0,34 1,6±0,22,3

8.Ширина гипог.

отдела, в см 0,8±0,2 0.9±0,2 0,7±0,1 0,8±0,1

9.Площадь общая , в

см2 64,9+5,32-3-4 82,8±2,213'4 64,0± 1,8124 48,0±1,31,2,3

10. Площадь эпигастр.

отдела

2 в см 25,8±0,82-4 36,0+1,01'3 23,2+1, б2 18,2±1,9'-2

в% 39,2±0,9 43,5+0,93'4 36,2±1,92 37,9±1,72

11. Площадь

мезогастр. отдела

в см2 31,7±2,72-4 39,0±1,614 35,0±2,64 21,3±1,8'-2'3

в% 48,7±1,94 47,1±1,13 54,7±2,72-4 44,4±0,61,3

12. Площадь

гипогастр. отдела

в см2 7,4±0,9 7.8+1,0 5,8±0,44 8.5±О,53

в% 12,1 ±0,6 9,4±0,44 9,1±0,24 17,7±1,12'3

Примечание: Х±х1,

■ различия достоверны (Р<0,05,0,01,0,001) в зависимости от формы живота

Наибольшие размеры (длина эпигастрального отдела, общая ширина белой линии и всех ее отделов, общая площадь эпи- и мезогастрального отделов) характерны для людей с формой живота, расширяющейся вверх.

Минимальными при этой форме живота являются: общая длина и длина мезо- и гипогастрального отделов белой линии.

У людей с овоидной формой живота длина белой линии и гипогастрального отдела имеют максимальные размеры. Минимальные размеры при данной форме живота - ширина и площадь в гипогастральном отделе, а остальные параметры белой линии имеют средние значения. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, большинство размеров имеет минимальные значения, за исключением длины и площади гипогастрального отдела.

Средняя толщина белой линии живота равна 1455,9+179,3 мкм, сухожильные пучки располагаются в два или три слоя, ширина их достигает 678,0±40,3 мкм. Между слоями сухожильных пучков находится жировая клетчатка, толщина которой в среднем составляет 198,9±29,9 (13,2±1,7% от всей толщины белой линии). Остальная толщина - 86,8 ± 0,7% (1331,2 ± 35,2 мкм) белой линии живота приходится на сухожильные пучки и соединительную ткань эндо- и перитенония.

При измерении толщины белой линии, количества жировой клетчатки, сухожильных пучков установлено, что эти показатели неодинаковы в различных областях передней брюшной стенки. Все они увеличиваются в каудальном направлении. Обратная тенденция характерна для жировой клетчатки, располагающейся между слоями сухожильных пучков.

Общая толщина белой линии живота в эпигастральной области равна 1397,0+86,8 мкм, где она образована апоневрозами всех боковых мышц. Послойное строение передней брюшной стенки в проекции белой линии этой области представлено на рисунке 3.

Сухожильные пучки в белой линии располагаются в один, два или три слоя, толщина которых в среднем составляет 532,9±56,6 мкм. Между ними располагается жировая клетчатка, толщиной от 66,0+5,2 мкм до 439,6±20,4 мкм, а в среднем - 234,1 ±18,9 мкм, что составляет 16,1 ±1,9% от всей толщины белой линии, 1162,9+20,1 мкм (83,9±7,2%) белой линии живота в эпигастральной области приходится на сухожильные пучки и соединительную ткань эндо- и перитенония.

Толщина белой линии живота в мезогастральной области равна 1412,2± 19,1 мкм. Послойное строение белой линии передней брюшной стенки в мезогастральной области представлено на рисунке 4.

Сухожильные пучки в белой линии располагаются в два или три слоя, шириной 654,4±34,0 мкм. Между слоями сухожильных пучков находится жировая клетчатка, средняя толщина которой достигает 175,3± 17,6 мкм (12,4±1,0% от всей белой линии). Остальные 89,5±5,2% (1236,9±28,1 мкм) белой линии живота в мезогастральной области приходятся на сухожильные

Рис. 3. Послойное строение передней брюшной стенки в эпигастральной области (поперечный срез). Окраска пикрофуксином, увел, х 2 1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - поверхностная фасция, 4 -передняя пластинка влагалища прямой мышцы, 5 - прямая мышца, 6 -задняя пластинка влагалища прямой мышцы, 7 - белая линия живота.

Рис. 4. Послойное строение передней брюшной стенки в мезогастральной

области (поперечный срез). Окраска пикрофуксином, увел, х 3 1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - поверхностная фасция, 4 -прямая мышца, 5 - белая линия, 6 - прямая мышца, 7 - предбрюшинная жировая клетчатка, 8 - брюшина.

пучки и соединительную ткань эндо- и перитенония. Толщина белой линии живота в гипогастральной области равна 1781,3±96,9 мкм (рис. 5).

Сухожильные пучки располагаются в два или три слоя, толщиной 731,5±86,2 мкм. Между ними - жировая клетчатка, толщиной 187,5± 10,8 мкм (10,5±2,1% от всей ткани белой линии). Остальной объем -89,3±3,9%(1593,6+26,5 мкм) ткани белой линии живота приходится на сухожильные пучки и соединительную ткань эндо- и перитенония. Толщина перитенония белой линии живота в эпигастральной области равняется 2,0±1,3 мкм (2,3±0,1% от общей толщины), в мезогастральной -

Рис. 5. Послойное строение передней брюшной стенки в гипогастральной области (поперечный срез). Окраска пикрофуксином, увел, х 4 1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - поверхностная фасция, 4 -подкожная жировая клетчатка, 5 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы, 6 - белая линия, 7 - прямая мышца, 8 - поперечная фасция и брюшина.

2,7±0,2% (32,9±1,9 мкм), в гипогастральной - 3,9±0,2% (70,5±2,9 мкм). Следовательно, толщина перитенония вариабельна и имеет тенденцию к увеличению на всем протяжении от мечевидного отростка до лонного сочленения. Однако, в эпи- и мезогастральной областях толщина его практически одинаковая. В гипогастральной области толщина перитенония достоверно отличается (Р<0,001) от толщины в эпи- и мезогастральной.

Толщина белой линии в разных отделах передней брюшной стенки также неодинакова у людей с различными формами живота. У людей с формой живота, расширяющейся вверх, практически все абсолютные показатели белой линии живота имеют минимальные значения, за исключением относительной толщины листка сухожильных пучков в мезогастральной области, где она превышает все остальные. У людей с овоидной формой живота большинство исследуемых размеров белой линии имеет средние значения, за исключением абсолютных показателей общей толщины белой линии в эпи- и гипогастральной областях. Относительные значения толщины листка сухожильных пучков в эпигастральной и толщины перитенония и жировой клетчатки в гипогастральной областях максимальны. У людей с расширяющейся вниз формой живота большинство абсолютных и относительных показателей имеет наибольшие значения. Исключения составляют абсолютная толщина белой линии в эпигастральной области и перитенония в гипогастральной области.

Белая линия живота отличается своим качественным и количественным составом клеточных и волокнистых структур, их

архитектоникой и разным процентным содержанием основного вещества на всем протяжении передней брюшной стенки.

Сухожильные пучки белой линии живота образованы соединительнотканными волокнами и ориентируются по ходу сухожилия. Толщина и объем сухожильных пучков характеризуются различными показателями на всем протяжении, увеличиваясь в сторону от мечевидного отростка до лонного сочленения.

В эпигастральной области сухожильные пучки первого порядка толщиной 55,2±3,9 мкм занимают 57,1+14,8% объема, располагаются с интервалами от 21,7+2,8 до 24,3±3,4 мкм, что в среднем равняется 21,7±1,3 мкм. В мезогастральной области толщина сухожильных пучков составляет 54,2±7,5 мкм, они занимают 68,9± 10,1% объема, располагаются с интервалами от 7,4+1,1 до 25,6±2,5 мкм, в среднем - 17,5±5,3 мкм. В гипогастральной области сухожильные пучки толщиной 65,5± 12,5 мкм, занимают 67,3±4,5% объема, располагаются с интервалами 24,7±3,6 мкм. Соответственно здесь происходит увеличение толщины и объема, а также снижение интервалов между ними. Толщина в гипогастральной области достоверно (Р<0,05) больше, чем в эпи- и мезогастральной областях (Р<0,01).

Соединительнотканные пучки перитенония белой линии в эпигастральной области хорошо окрашиваются пикрофуксином, ориентируются в поперечном направлении, реже продольно и изгибаются, пересекаются между собой. 4,3±0,7% объема занимают ядра фибробластов продолговатой формы. 33,6+3,7% объема составляет основное вещество. 56,9+2,9% объема приходится на коллагеновые волокна, толщиной 3,4±0,2 мкм, располагающихся поперечно, реже продольно с интервалами 6,2±1,5 мкм. Эластические волокна составляют 5,2± 1,7% объема, толщиной 1,7+0,2 мкм, располагаются поперечно с интервалами 6,5+1,9 мкм.

Коллагеновые волокна в сухожильных пучках белой линии живота занимают 82,8+2,1% объема. Эластические волокна в сухожильных пучках эпигастральной области, диаметром 1,8+0,4 мкм, ориентируются вдоль коллагеновых волокон, располагаются с интервалами 8,2±1,5 мкм и занимают 5,5± 1,1% объема. Ядра фибробластов продолговатой формы, составляют 6,3±0,9% объема, а 5,4±1,2% занимает основное вещество. Эндотеноний между сухожильными пучками состоит из основного вещества (83,2±0,9%) и рыхлых, перекрещивающихся между собой поперечно и продольно расположенных волокон. Среди последних -12,8±1,1% приходится на коллагеновые волокна, диаметром 1,6±0,2 мкм, которые располагаются с интервалами 7,2±0,6 мкм. Эластические волокна диаметром 1,9±0,4 мкм располагаются с интервалами 12,5±2,3 мкм и

занимают 4,0±0,6% объема.

Соединительная ткань между листками сухожильных пучков состоит из коллагеновых волокон толщиной 3,7±0,6 мкм, которые изгибаются, пересекаются между собой и располагаются поперечно, реже продольно с интервалами 6,8+1,1 мкм, занимая 51,5+2,9% объема. Эластических волокон здесь очень мало.

При гистологическом исследовании перитенония белой линии в мезогастральной области выявлена наибольшая концентрация волокнистых элементов и уменьшение объема основного вещества, относительно эпигастральной области. Коллагеновые волокна перитенония занимают объем больший, чем в эпигастральной области -57,2±5,4%, однако их толщина и интервалы между последними меньше, чем в вышележащих отделах. Эластические волокна занимают 5,О±О,3% объема, толщина их несколько уменьшается. Концентрация волокон в сухожильных пучках мезогастральной области также возрастает, а объем основного вещества - уменьшается. Коллагеновые волокна ориентируются вдоль сухожилий и занимают 84,8+2,2% объема. Эластические волокна располагаются с наибольшей плотностью (5,6+0,8%), их диаметр равен 1,7+0,2 мкм, а интервалы - 6,2+0,5 мкм. Ядра фибробластов сухожильных пучков продолговатой формы составляют 8,5+0,8% объема, а остальные 4,4+0,3% - это основное вещество.

В эндотенонии мезогастральной области выявлено снижение объема коллагеновых и эластических волокон, уменьшение их диаметра и увеличение интервалов между ними, относительно эпигастральной области. Здесь 10,2+2,4% приходится на коллагеновые волокна диаметром 1,5+0,1 мкм, которые располагаются с интервалами 7,4+1,6 мкм. Эластические волокна диаметром 2,2+0,7 мкм располагаются с интервалами 6,5+0,9 мкм и занимают 4,6+1,3% объема.

Соединительная ткань между слоями сухожильных пучков на 67,0+2,9% объема состоит из коллагеновых волокон толщиной 3,6+0,3 мкм, которые, пересекаясь между собой, располагаются поперечно, реже продольно, с интервалами 4,2+0,5 мкм и занимают 67,0+2,9% объема.

В белой линии гипогастральной области выявлено увеличение концентрации клеток волокнистых элементов и снижение количества основного вещества относительно эпи- и мезогастральной областей. В перитенонии белой линии гипогастральной области отмечено нарастание объема фибробластов, коллагеновых и эластических волокон (рис. 6).

В сухожильных пучках выявлено уменьшение содержания эластических волокон и основного вещества, увеличение объема коллагеновых волокон. В соединительной ткани между группами сухожильных пучков объем фибробластов больше, чем в мезогастральной

Рис. 6. Белая линия живота в эпи- (А) и гипогастральной (Б) областях. Окраска по Вейгерту. Увел 15x10. 1 - эластические волокна перитенония, 2 — сухожильных пучков, 3 — коллагеновые волокна.

области, но меньше, чем в эпигастральной области. Коллагеновые волокна в гипогастральной области со значительно меньшим диаметром располагаются поперечно, реже продольно, пересекаясь, с интервалами, меньшими, чем в вышележащих отделах. Объем эластических волокон гипогастральной области меньше, чем в мезогастральной области, но больше, чем в эпигастральной. Толщина эластических волокон здесь минимальна и располагаются они с наибольшими интервалами, относительно вышележащих отделов.

При гистологическом исследовании белой линии живота выявлена зависимость содержания элементов от формы живота. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, выявлено преобладание коллагеновых и эластических волокон, в отличие от овоидной и формы живота, расширяющейся вверх (рис. 7).

Так, в перитенонии эпигастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вниз, отмечено достоверное преобладание коллагеновых волокон за счет их большего диаметра и минимальных интервалов. В сухожильных пучках эпигастральной области - достоверное преобладание объема эластических волокон, за счет минимальных интервалов между ними. Однако, в эндотенонии между сухожильными пучками картина противоположная. Здесь содержание коллагеновых волокон достоверно ниже, а интервалы между ними максимальны, в отличие от овоидной и формы живота, расширяющейся вверх

Эластические волокна эндотенония эпигастральной области, при этой форме живота, располагаются с достоверно наибольшими интервалами, однако, содержание их выше, чем у овоидной и ниже, чем при расширяющейся вверх форме живота. Объем коллагеновых волокон

Л Б

Рис. 7. Белая линия живота у людей с формой живота, расширяющейся вниз (А) и расширяющейся вверх (Б). Окраска по Вейгерту. Увел 15x10. 1 - эластические волокна перитенония, 2- сухожильных пучков.

соединительной ткани между слоями сухожильных пучков эпигастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вниз, достоверно больший, чем у людей с расширяющейся вверх и овоидной формами, причем располагаются они здесь с минимальными интервалами.

В мезогастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вниз, в перитенонии и эндотенонии между сухожильными пучками объем коллагеновых волокон достоверно превышает показатели у людей с формой живота, расширяющейся вверх и незначительно отличается от содержания волокон у людей с овоидной формой живота. Однако, в соединительной ткани между слоями сухожильных пучков объем коллагеновых волокон меньше, чем у людей с овоидной формой живота, но достоверно превышает количество волокон у людей с формой живота, расширяющейся вверх.

В гипогастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вниз, все показатели имеют максимальные значения, за исключением объема эластических волокон сухожильных пучков, где их количество меньше, чем у людей с овоидной формой живота, но больше, чем у людей с формой живота, расширяющейся вверх.

У людей с овоидной формой живота большинство исследуемых элементов в белой линии на всем протяжении передней брюшной стенки имеет средние значения. Минимальные значения при овоидной форме живота имеют объем эластических волокон эндотенония эпигастральной области, объем эластических волокон перитенония мезогастральной и объем фибробластов перитенония гипогастральной областей.

У людей с формой живота, расширяющейся вверх, в эпигастральной области выявлен наименьший объем, диаметр коллагеновых и

эластических волокон и наибольшие интервалы между ними. Исключение составляют волокна эндотенония. Объем фибробластов у людей с формой живота, расширяющейся вверх, также минимальный, за исключением объема фибробластов сухожильных пучков.

В белой линии мезогастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вверх, выявлено преобладание эластических волокон в перитенонии за счет минимальных интервалов и среднего диаметра последних. Объем фибробластов в соединительной ткани между слоями сухожильных пучков средний. Содержание остальных элементов белой линии мезогастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вверх, минимально относительно объема элементов белой линии при других формах живота.

В гипогастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вверх, объем фибробластов в перитенонии наибольший. Концентрация остальных элементов в соединительной ткани у людей с этой формой живота минимальна, относительно значений у людей с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз.

После наливки сосудистой системы трупов людей черной тушью и просветления препаратов белой линии установлено, что этот участок передней брюшной стенки кровоснабжается ветвями, отходящими от разных артерий. От правой и левой внутренней грудной артерии отходят две ветви толщиной 200-300 мкм, которые проникают в белую линию и располагаются в ней строго продольно (рис. 8).

На всем протяжении в белую линию из прямых мышц проникает еще 6-8 пар ветвей от передних межреберных артерий диаметром 150-250 мкм, которые располагаются в косо-продольном направлении: восходящем - в эпигастральной и нисходящем - в мезо- и гипогастральной областях. Кроме этого, кровоснабжение верхнего и нижнего отделов белой линии живота осуществляется ветвями из системы 4 артерий: правой и левой верхней и нижней надчревных. Причем, ветви этих артерий диаметром 200-300 мкм в белой линии живота продолжают их направление и располагаются также косо-продольно.

Проведенное исследование выявило, что нижний отдел белой линии, в сравнении с верхним содержит меньше сосудов на единицу площади (рис.

9).

Продольное расположение сосудов в белой линии живота имеет важное практическое значение. При выполнении срединных разрезов сосуды сдавливаются во время затягивания нитей поперечных швов, что нарушает кровоснабжение белой линии живота. Это может затруднять заживление операционной раны и способствовать возникновению послеоперационных вентральных грыж.

Таким образом, выявленные типовые особенности строения белой

Рис. 8. Продольное расположение сосудов белой линии живота. Просветленный препарат после заливки черной тушью. Увел. 8x4.

Рис. 9 Сосуды верхнего /А/ и нижнего /Б/ отделов белой линии живота Просветленные препараты после наливки черной тушью. Увел. 8x2.

линии при разных формах живота подтверждают значение конституциональных особенностей, способствующих возникновению послеоперационных вентральных грыж. Эти особенности необходимо учитывать при выборе области разреза, его направления и размера. Преимущественно продольное расположение сосудов белой линии живота также следует иметь в виду необходимо учитывать при выборе способа ушивания раны.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационные вентральные грыжи составляют 6,5% в общей структуре хирургических заболеваний и в 2,4 раза чаще выявляются после верхних срединных лапаротомий у мужчин и женщин с формой живота, расширяющейся вверх (78,1%) и Ар (II) второй группой крови (66%), что свидетельствует о конституциональной предрасположенности.

2. Послеоперационные вентральные грыжи как правило сочетаются с варикозной болезнью, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, нефроптозом, дивертикулезом толстой кишки и т.п., что свидетельствует о системном нарушении развития соединительной ткани.

3. У больных с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз, пластика послеоперационных вентральных грыж местными тканями, а у людей с формой живота, расширяющейся вверх, пластика аутодермальной полоской «шнуровкой» по В.Н. Янову и полипропиленовой сеткой наиболее эффективны, способствуют более быстрому заживлению и предупреждению осложнений.

4. Продольные и поперечные размеры белой линии живота, значения площади ее отделов уменьшаются (в 3 раза) в направлении сверху вниз, а толщина, наоборот, увеличивается. Наибольшие размеры (в 1,5 раза) белой линии отмечаются у людей с формой живота, расширяющейся вверх, у людей с формой живота, расширяющейся вниз, показатели минимальны.

5. Строение белой линии живота имеет выраженные конституциональные особенности. У людей с формой живота, расширяющейся вверх, определяются наибольшие интервалы (в 1,83,5 раз), наименьшая толщина волокон (в 1,3 раз) и объем сухожильных пучков (в 1,3-1,5 раз), а у людей с формой живота, расширяющейся вниз, толщина, объем волокон и сухожильных пучков - максимальны.

6. Артериальное кровоснабжение белой линии живота осуществляется густой сетью, образованной их межреберных и мышечных ветвей, которые в основном имеют продольное направление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчин и женщин с формой живота, расширяющейся вверх, следует относить к группе риска по возникновению послеоперационных вентральных грыж.

2. Для профилактики возникновения послеоперационных грыж следует учитывать показатели лапарометрического исследования: при форме живота, расширяющейся вверх, верхнюю срединную лапаротомию, а при овоидной и форме живота, расширяющейся вниз, среднюю

срединную лапаротомию можно выполнять только по строгим показаниям.

3. Выбор эффективного способа оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж возможен при определении формы живота посредством лапарометрического обследования больных:

- при устранении послеоперационных вентральных грыж у людей с

овоидной и формой живота, расширяющейся вниз - пластику можно выполнять за счет местных тканей путем создания дупликатуры апоневроза или сшивания краев дефекта апоневроза;

- при лечении грыж после срединных лапаротомий у больных с формой

живота, расширяющейся вверх, целесообразно выполнять пластику грыжевого дефекта с помощью аутодермальной полоски «шнуровкой» по В.Н. Янову или полипропиленовой сеткой.

4. Ввиду того, что разрезы по средней линии живота осложняются послеоперационными вентральными грыжами целесообразно для доступа к органам брюшной полости чаще использовать лапароскопические и минидоступы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Горбунов, Н.С. Конституциональные особенности больных с послеоперационными вентральными грыжами/ Н.С. Горбунов, Л.В. Купер// Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреодуоденальной зоны: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2001. - С. 35-36.

2. Купер, Л.В. Оценка эффективности лечения послеоперационных грыж в зависимости от формы живота/ Л.В. Купер// Современные технологии в многопрофильной больнице: Сб. науч.- практ. конф. посвящ. 100-летию со дня рождения Е.И. Тарамино. - Красноярск,

2003.-С. 236-238.

3. Купер, Л.В. Осложнения послеоперационного периода у больных после лапаротомий/ Л.В. Купер// Современные технологии в многопрофильной больнице: Сб. науч.- практ. конф. посвящ. 100-летию со дня рождения Е.И. Тарамино. - Красноярск, 2003. - С. 238239.

4. Купер, Л.В. Конституциональные особенности послеоперационных вентральных грыж у женщин/ Л.В. Купер// Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004: Сб. науч. статей, посвящ. конф. Им. Академика Б.С. Гракова. - Красноярск, 2004. - С. 150-152.

5. Купер, Л.В. Конституциональные особенности белой линии живота/ Л.В. Купер// Актуальные вопросы медицины и новые технологии -

2004.: Сб. науч. статей, посвящ. конф. Им. Академика Б.С. Гракова. -Красноярск, 2004.-С. -152-155.

6. Гульман, М.И. Конституциональные особенности послеоперационных вентральных грыж/ М.И. Гульман, Н.С. Горбунов, Л.В. Купер// Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2004. - С. 86-90.

7. Гульман, М.И. Конституциональные особенности строения белой линии живота/ М.И. Гульман, Н.С. Горбунов, Л. В. Купер// Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2004. -С. 90-93.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Купер Л. В. Способ профилактики осложнений со стороны послеоперационной раны при лечении послеоперационных вентральных грыж (уд. рац. пред. № 2249, от 10.09.2003г.)

2. Купер Л.В. Способ выбора оптимального вида пластики при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж (уд. рац. пред. № 2250 от 18.09.2003г.)

Лицензия ЛР № 040938 от 27.01.01г.

Бумага офсетная Усл. печ. Л. 1,4 Формат 60*84/16 Тираж 100 экз.

Издательство «Гротеск», 660021, г. Красноярск, Ул. Декабристов, 26

Ц 15108

РНБ Русский фонд

2005-4 12067

В современной хирургии проблема послеоперационных вентральных грыж весьма актуальна, поскольку, несмотря на огромное количество предложенных способов операций существенного улучшения результатов лечения не отмечено (Н.А. Баулин, 1990; В.А. Зотов, 1998; В.Н. Егиев, 2000; В.Ю. Ким, 2001; М. Deitel, 1979; J.P. Archand. 1983). Увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами объясняется, в известной степени, внедрением в течение последнего десятилетия различных видов герниопластики в амбулаторную хирургическую практику (М.Н. Окоемов с соавт., 2003, К.В. Новиков с соавт., 2003).

При анализе патогенеза послеоперационных вентральных грыж оказалось, что в 78,5% случаев они возникают после срединной лапаротомии (Н.З. Монаков, 1959; Н.Г. Гаттаулин, 1990; С. Kung, 1995; J.J. Arenal, 2002).

В.П. Милосердов с соавт. (2000), установил, что в 97% случаев послеоперационные вентральные грыжи возникают в срок до 5 лет. К основным причинам возникновения грыж после лапаротомий относят: длину и направление разреза, нагноение, диабет, анемию, ожирение, низкую концентрацию белков крови и внутрибрюшное давление. Присутствие нескольких факторов значительно увеличивает риск их возникновения. (Ю.А. Муромский, 1978; Г.В. Цой, 1978; В.В. Родионов, 1979; Б.Л. Еляшевич, 1987; Н.Б. Антропова, 1990; М. Zer 1980; L.A. Israelson, 1998).

Для лечения послеоперационных вентральных грыж предложено более 350 методов пластических операций (К.Д. Тоскин, 1990; О.В. Востриков, 1998; В.А. Зотов, 1998; В.И. Белоконев, 2000; В.Н. Егиев, 2000; В.Ю. Ким, 2001; М. Deitel, 1979; A. Saiz, 1994; J.J. Arenal, 2002). Однако результаты хирургического лечения далеки от удовлетворительных, поскольку рецидивы после герниопластики возникают в 28%, а летальность достигает 3% (И.Ф. Бородин, 1986; В.В. Жебровский, 1990; А.Х. Эль-Саид, 1990, 1996; М.С.

Дерюгина, 1997; W. Thomas, 1994).

Решающее значение для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных грыж, по мнению исследователей, имеет выбор рационального метода предоперационной подготовки и способа пластики брюшной стенки на основе объективной оценки тяжести состояния больного до операции (В.В. Хрячков, 1990; Г.И. Лукомский, 1995; Н.В. Антропова, 1996; Г.И. Веронский, 2000). Возврат заболевания во многом предопределяется негативными последствиями оперативного лечения, пути профилактики которых еще окончательно не выяснены.

Следует признать, что при исследовании этой проблемы внимание морфологов и хирургов уделялось анатомическому строению передней брюшной стенки, но большинство авторов акцентировало свое внимание на топографо-анатомических особенностях и методов пластики грыжевых ворот (Е.И. Громова, 1964; С.С. Бобыкин, 1975; В.Н. Артемьев, 1975; W. Kazmierczuk, 1967). Общеизвестно, что различные соединительнотканные образования передней брюшной стенки характеризуются выраженной органной и региональной спецификой строения. Однако многие авторы изучали особенности передней брюшной стенки и белой линии живота, главным образом, уделяя внимание топографо-анатомическим особенностям этой области, в связи с грыжесечениями, пластикой и т.п. Лишь за последние годы несколько расширились аспекты изучения соединительнотканных и мышечных структур передней брюшной стенки и белой линии живота (Б.М. Когут, 1990; А.А. Алексеев, 1996; 2003; S. Dehghani, 2000). Однако, до настоящего времени отсутствуют детальные исследования белой линии живота с учетом конституциональных особенностей, определяющих возникновение возникновение послеоперационных вентральных грыж и отягощающих процесс лечения.

Таким образом, рост количества больных с послеоперационными вентральными грыжами после срединных лапаротомий и большое количество осложнений после герниопластики свидетельствуют о сложности и недостаточной изученности факторов, способствующих возникновению этой патологии. С учетом этих положений сформулирована цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Выявить морфологическую предрасположенность к возникновению послеоперационных вентральных грыж, варианты их клинического проявления и разработать принципы предупреждения и выбора адекватного способа оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить конституциональные особенности, обусловливающие возникновение и размеры послеоперационных вентральных грыж, их клиническое течение у мужчин и женщин.

2. Проанализировать результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у мужчин и женщин с различными формами живота.

3. Выявить конституциональные особенности строения белой линии живота на трупах людей с различными формами живота.

4. Изучить особенности кровоснабжения и топографии сосудов белой линии живота.

Научная новизна исследования:

Новыми являются сведения о преимущественном возникновении послеоперационбных вентральных грыж у людей с формой живота, расширяющейся вверх, второй Ар (II) второй группой крови и системном нарушении развития соединительной ткани.

Впервые выявлены конституциональные особенности размеров передней брюшной стенки и живота у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Обладают новизной данные о размерах и строении белой линии передней брюшной стенки в зависимости от формы живота. Определены варианты строения белой линии живота, предрасполагающие к возникновению послеоперационных вентральных грыж. На основании конституциональных особенностей разработаны основные критерии для выбора метода хирургического лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенное исследование позволило получить информацию о морфологической структуре белой линии передней брюшной стенки у людей с разными формами живота. Выявлены конституциональные факторы, способствующие возникновению послеоперационных вентральных грыж. Детально исследованы особенности расположения сосудов белой линии живота. Определено значение лапарометрического исследования для выбора метода хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

Основные положения выносимые на защиту

1. Послеоперационные вентральные грыжи, ассоциируют с системными нарушениями развития соединительной ткани, чаще возникают у лиц с формой живота, расширяющейся вверх и второй Ар (II) группой крови.

2. Размеры и строение белой линии живота на разных уровнях передней брюшной стенки существенно различаются в зависимости от формы живота, что необходимо учитывать при выборе метода пластики грыжевых ворот.

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования представлены на конференции «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны» (Красноярск, 2001), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», посвященный памяти академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и включает 26 рисунков и 34 таблицы. Список литературы состоит из 209 источников (148 отечественного и 61 зарубежного).

выводы

1. Послеоперационные вентральные грыжи составляют 6,5% в общей структуре хирургических заболеваний и в 2,4 раза чаще выявляются преимущественно после верхних срединных лапаротомий у мужчин и женщин с формой живота, расширяющейся вверх (78,1%) и Ар (II) второй группой крови (66%), что свидетельствует о конституциональной предрасположенности.

2. Послеоперационные вентральные грыжи как правило сочетаются с варикозной болезнью, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, нефроптозом, дивертикулезом толстой кишки и т.п., что свидетельствует о системном нарушении развития соединительной ткани.

3. У больных с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз, пластика послеоперационных вентральных грыж местными тканями, а у людей с формой живота, расширяющейся вверх, пластика аутодермальной полоской «шнуровкой» по В.Н. Янову и полипропиленовой сеткой наиболее эффективны, способствуют более быстрому заживлению и предупреждению осложнений.

4. Продольные и поперечные размеры белой линии живота, значения площади ее отделов уменьшаются (в 3 раза) в направлении сверху вниз, а толщина, наоборот, увеличивается. Наибольшие размеры (в 1,5 раза) белой линии отмечаются у людей с формой живота, расширяющейся вверх, у людей с формой живота, расширяющейся вниз, показатели минимальны.

5. Строение белой линии живота имеет выраженные конституциональные особенности. У людей с формой живота, расширяющейся вверх, определяются наибольшие интервалы (в 1,8-3,5 раз), наименьшая толщина волокон (в 1,3 раз), и объем сухожильных пучков (в 1,3-1,5 раз), а у людей с формой живота, расширяющейся вниз, толщина, объем волокон и сухожильных пучков - максимальны.

6. Артериальное кровоснабжение белой линии живота осуществляется густой сетью, образованной из межреберных и мышечных ветвей, которые в основном имеют продольное направление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчин и женщин с формой живота, расширяющейся вверх, следует относить к группе риска по возникновению послеоперационных вентральных грыж.

2. Для профилактики возникновения послеоперационных грыж следует учитывать показатели лапарометрического исследования: при форме живота, расширяющейся вверх, верхнюю срединную лапаротомию, а при овоидной и при форме живота, расширяющейся вниз среднюю и нижнюю срединную лапаротомию можно выполнять только по строгим показаниям.

3. Выбор эффективного способа оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж возможен при определении формы живота посредством лапарометрического обследования больных:

- при устранении послеоперационных вентральных грыж у людей с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз - пластику можно выполнять за счет местных тканей путем создания дупликатуры апоневроза или сшиванием краев дефекта апоневроза;

- при лечении грыж после срединной лапаротомии у больных с формой живота, расширяющейся вверх, целесообразно выполнять пластику грыжевого дефекта с помощью аутодермальной полоски «шнуровкой» по В.Н. Янову или полипропиленовой сетки.

4. Ввиду того, что разрезы по средней линии живота осложняются послеоперационными вентральными грыжами, целесообразно для доступа к органам брюшной полости чаще использовать лапароскопические и минидоступы.