Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-морфологические особенности поражений костного мозга при неходжкинских лимфомах

,7 V I

На правах рукописи

КРИВОЛАПОВ Юрий Александрович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ НЕХОДЖКИНСКИХЛИМФОМАХ

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор А. А. Новик доктор медицинских наук В.Н. Цыган

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук академик РАМН профессор ВААлмазов

доктор медицинских наук член-корреспондент РАМН профессор Г. И.Алексеев

Ведущая организация -

Медицинская академия последипломного образования

на заседании диссертационного совета Д 084.19.01

при Российском научно-исследовательском институте гематологии и

трансфузиологии (193024, Санкт-Петербург, ул. 2-ая Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Защита состоится

июня

часов

Автореферат разослан

мая 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Быков Виктор Сергеевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гетерогенная группа злокачественных опухолей лимфоидной ткани, в которую не включен лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), получила название неходжкинских лимфом. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, который объясняется как более точной диагностикой, так и увеличением количества заболевших НЛ (Lennert К., Feller А.С.,1992; Harris N.L. et al., 1994) Возрастание числа больных с иммуно-дефицитными состояниями оказывает влияние на рост заболеваемости НЛ, поскольку частота возникновения этих опухолей в группе больных иммуноде-фицитными состояниями в десятки и сотни раз выше чем в остальной популяции (Pangalis G., Polliack А., 1993) Все чаще встречаются Т-клеточные НЛ, которые по своим клиническим проявлениям, характеру течения и прогнозу выделяются из общей группы неходжкинских лимфом (Deibold J., 1994).

Создание современных схем полихимиотерапии и лучевого лечения позволило получить обнадеживающие результаты (Armitage J.O., 1991; Bonadonna G., Bajetta E.,1987). Эффективность проводимого лечения зависит от многих факторов, которые характеризуют состояние организма больного и отражают свойства опухоли. К первым следует отнести, в первую очередь, возраст, пол больного, наличие сопутствующих патологических процессов, ко вторым - конкретный вид НЛ и клиническую стадию опухолевого процесса (Новик А.А., 1996). Особое значение при оценке распространенности НЛ имеет выявление поражения костного мозга (McKenna R.W., Hernardez J.A., 1988).

Частота поражения костного мозга у больных НП на момент постановки диагноза в различных выборках существенно отличается. По данным Bartl R. с соавт. (1983, 1984 ( 1988) лимфомы низкой степени злокачественности значительно чаще протекают с поражением костного мозга (68-90%). Реже (25-55%) обнаруживаются поражения опухолью костного мозга при лимфомах высокой степени злокачественности (Foucar К. Et al., 1982). Клиническая картина поражения костного мозга НЛ не имеет специфических черт, между тем, диагностика распространения опухоли на костный мозг чрезвычайно важна для оценки прогноза заболевания и выбора тактики лечения больного (Bennett J.M. et al., 1986).

Разнообразие морфологических проявлений НЛ, их иммунологическая разнородность послужили причиной появления многочисленных гистологических классификаций. Отсутствие единых классификационных критериев привело к почти полной несопоставимости гистологических классификаций, а это, в свою очередь, стало препятствием к сравнению и обобщению результатов обследования и лечения больных НЛ. Нет единого понимания даже в таком ключевом классификационном признаке как степень злокачественности.

В литературе недостаточно освещены клинико-гематологические особенности поражения костного мозга при отдельных гистологических вариантах НЛ. Имеющиеся данные разрознены и не могут быть сведены воедино из-за применения разных гистологических классификаций НЛ. Противоречивы сведения о диагностической ценности исследования пункгатов и трепанобиопта-тов костного мозга. Отсутствует подробная гистологическая характеристика типов поражения костного мозга НЛ по данным трепанобиопсии.

Все вышеприведенные положения обусловливают актуальность данной проблемы для клинической медицины.

Целью работы явилось изучение морфологических вариантов поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах, определение частоты обнаружения его различными методами и влияния поражения костного мозга на клинические особенности заболевания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Определить частоту поражения костного мозга при НЛ, основываясь на усовершенствованной Кильской классификации.

2. Изучить клинические особенности течения НЛ с поражением костного мозга.

3. Изучить морфологические особенности поражения костного мозга и состояние миелоидной ткани у больных НЛ в ходе цитостатической терапии.

4. Сравнить информативность морфологических методов диагностики поражения костного мозга НЛ

5. Проанализировать влияние поражения костного мозга НЛ на частоту развития инфекционных осложнений в ходе цитостатической терапии.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном клиническом материале, включающем 103 первичных больных НЛ с морфологически идентифицированным вариантом лимфомы в соответствии с усовершенствованной Кильской классификацией (1992 г.) дано клиническое и гематологическое описание групп больных НЛ с поражением и без поражения костного мозга, изучены клинико-лабораторные и инструментальные особенности НЛ с вовлечением в опухолевый процесс костного мозга, дана оценка влияния поражения костного мозга на частоту развития инфекционных осложнений в ходе цитостатической терапии, определена информативность трепанобиопсии и пункции костного мозга в диагностике вовлечения костного мозга в опухолевый процесс.

Практическая ценность исследования.

Определены частота и морфологические особенности поражения костного мозга НЛ. Выделены пять гистологических типов поражения костного мозга НЛ. Проведено сравнительное изучение информативности морфологических методов диагностики поражения костного мозга НЛ. Выявлены клинические особенности течения НЛ с поражением костного мозга. Установлено влияние поражения костного мозга на частоту развития инфекционных осложнений у больных НЛ в ходе цитостатической терапии.

Реализация результатов исследования..

Гистологический анализ трепанобиоптатов костного мозга у больных НЛ для стадирования опухолевого процесса и оценки эффективности проводимой терапии неходжкинских лимфом используется в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА, гематологического отделения Областной клинической больницы, Окружного военного клинического госпиталя имени 3. П. Соловьева, Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов гематологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Всеармейской научной конференции по актуальным во-

просам гематологии (Санкт-Петербург, 1995 г.), ежегодной конференции Британской национальной лиги изучения лимфом (Лондон, 1995 г.), Ill Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Санкт-Петербург, 1996 г.), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ в виде научных статей и тезисов докладов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, характеристику обследованных больных и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 221 источник, из которых 21 русскоязычный, и 200 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота поражения костного мозга значительно выше при неход-жкинских лимфомах низкой степени злокачественности, чем при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

2. Поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах проявляются пятью гистологическими типами поражения костного мозга: диффузным, но-дулярным, фокальным, перитрабекулярным и интерстициальным.

3. В комплексной диагностике распространенности неходжкинских лимфом наиболее информативным методом изучения костного мозга является гистологическое исследование трепанобиоптата губчатой кости.

4. Клиническое картина неходжкинских лимфом с поражением костного мозга имеет ряд достоверных особенностей, которые не являются патогномо-ничными и не позволяют диагностировать это состояние без применения морфологических методов исследования костного мозга.

5. Инфекционные осложнения в ходе цитостатической терапии развиваются чаще у больных с поражением костного мозга неходжкинской лимфо-мой, что связано с выраженной гипоплазией миелоидной ткани, развивающейся в результате цитостатической терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

Было обследовано 103 больных с различными морфологическими вариантами НЛ, проходивших печение в клинике гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии и отделении гематологии Областной клинической больницы в 1994 -1996 гг.

В соответствии с усовершенствованной Кильской классификацией (K.Lennert, A.Feller, 1992) больные были разделены на группы в зависимости от степени злокачественности: ВСЗ - высокой степени злокачественности и НСЗ -низкой степени злокачественности . В группу НСЗ были включены 62 больных (мужчин 41, женщин 21), в группу ВСЗ - 41 (мужчин 23, женщин 18). Средний возраст больных в группе НЛ НСЗ составил 57,1±5,8 лет, достоверно превышая средний возраст в группе НЛ ВСЗ, в которой он был равен 44,8+16,3 годам. В подавляющем большинстве случаев в момент первичной диагностики, как при НЛ НСЗ, так и при НЛ ВСЗ, у больных выявлялась ill - IV стадия заболевания. Индекс Карновского при НЛ ВСЗ и НСЗ отличался недостоверно и составил, соответственно, 77,62+4,35 и 80,12+3,26. Симптомы опухолевой интоксикации были выявлены при НЛ ВСЗ у 61% больных, при НЛ НСЗ - у 72,6%.

С высокой степенью статистической достоверности поражение костного мозга значительно чаще встречалось в группе больных с НЛ НСЗ, что совпадает с данными R.Bartl, B.Frisch с соавт. (1982,1983,1984). Частота экстранодаль-ных поражений была примерно одинаковой в группах больных НЛ ВСЗ и НЛ НСЗ и составила соответственно 65,9% и 77,4%.

В-клеточный вариант был идентифицирован у 85,5% больных в группе НЛ НСЗ и 70,7% больных при НЛ ВСЗ.

По морфологическим вариантам НЛ распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика морфологических вариантов НЛ (абсолютное количество наблюдений и их доля в %)

В - клеточные 82 - 79.6% Т - клеточные 21 - 20.4%

Низкой степени злокачественности 62 - 60.2%

Лимфоцитарная 22 - 21.6%

Иммуноцитома 5 - 4.9%

Ангиоиммунобластная 8- 7.8%

Центробластно-центроцитарная Т - зоны 1 - 0.9%

16-15.5%

Центроцитарная 7 - 6.8%

Моноцитоидная 3 - 2.9%

Высокой степени злокачественности 41 - 39.8%

Центробластная 26- 25.2% Плеоморфная из средних и крупных клеток 2-1.9%

Иммунобластная 3 - 2.9% Иммунобластная 1 - 0.9%

Крупноклеточная анапластическая

(Ki-1+) 7- 6.8%

Лимфобластная 2- 1.9%

Гистологическое исследование выявило поражение костного мозга у 49 больных, что составило 47,6% от общего количества пациентов, включенных в исследование (таблица 2). У всех больных, кроме одного с центробластной лимфомой, поражение костного мозга НЛ было обнаружено в период первичной диагностики. Среди 59 больных с длительными сроками наблюдения, которым в ходе лечения неоднократно выполнялись трепанобиопсии костного мозга, 17 больных имели поражение костного мозга до начала терапии (IV стадия по Ann Arbor), у 4 пациентов из этих 17 была достигнута полная клинико-

гематологическая ремиссия и при повторных трепанобиопсиях признаков поражения костного мозга НЛ обнаружено не было.

Таблица 2. Частота поражения костного мозга у больных при различных типах НЛ.

В - клеточные 39 (82) - 58.5% Т-клеточные 10(21)- 47.6%

Низкой степени злокачественности 40 (62)- 64.5%

Лимфоцитарная 16 (22) 72.7%

Иммуноцитома 3 (5) 60.0%

Ангиоиммунобластная 5 (8) 62.5%

Центробластно-центроцитарная 10(16) 62.5% Т-зоны 1(1)100.0%

Центроцитарная 4 (7) 57.1%

Моноцитоидная 1 (3) 33.3%

Высокой степени злокачественности 9 (41)- 22.0%

Центробластная 5(26) 19.2% Плеоморфная из средних и крупных клеток 1 (2) 50.0%

Иммунобластная 0 (3) 0.0% Иммунобластная 0 (1) 0.0%

Крупноклеточная анапластическая (Ю -1 +) 1 (7) 14.3%

Лимфобластная 2 (2) 100.0%

Из 211 биопсий в проведенном исследовании 6 (2.8%) были неинформативны, что потребовало повторного проведения манипуляции.

Гистологическое исследование трепанобиоптатов обнаружило признаки поражения костного мозга в 64 исследованиях из 211 выполненных. Были вы-

делены 5 типов поражения костного мозга: фокальный, нодулярный, перитра-бекулярный, интерстициальный, диффузный.

При фокальном варианте поражения костного мозга НЛ в трепанобиоп-тах обнаруживали одиночный крупный очаг пролиферации опухолевых клеток. Такой тип поражения встречался в 14.1% трепанобиоптатов с поражением костного мозга НЛ. Размеры очагов варьировали от случая к случаю от микроскопических до определяемых в гистологическом препарате невооруженным глазом.

Нодулярный тип поражения характеризовался возникновением многих, иногда нечетко отграниченных от миелоидной ткани, скоплений лимфоидных клеток в костном мозге. Частота обнаружения этого типа составила 29.7%. В некоторых случаях очаги пролиферации опухолевых клеток были изолированы друг от друга, иногда эти очаги располагались довольно тесно и могли демонстрировать тенденцию к слиянию.

Перитрабекулярный тип поражения костного мозга НЛ проявлялся распространением довольно узких слоев лимфоидных клеток вдоль поверхности костных балок и был обнаружен в 7.8% исследований.

Интерстициальный тип поражения костного мозга определяли в случаях, когда клетки НЛ замещали миелоидную ткань, но не вытесняли жировые клетки костного мозга (17.2%). Отдельные наблюдения этого типа поражения костного мозга могли служить иллюстрацией морфогенеза опухолевой инфильтрации костного мозга: встречались случаи с признаками перехода интер-стициального типа в диффузный или можно было на фоне интерстициального типа поражения отметить явную нодулярность инфильтрата.

При диффузном типе поражения (31.2%) клетки НЛ заполняли весь объем межбалочных пространств, только иногда сохранялись клетки миелоидной ткани, рассеянные среди клеток лимфомы. Состав такой смеси мог быть весьма разнообразным и в некоторых случаях доля клеток гранулоцитарного и эритроидного ростков могла быть весьма значительной.

У 4 пациентов, которым были выполнены несколько исследований в ходе лечения, в трепанобиоптатах обнаруживались различные типы поражения костного мозга. В некоторых случаях в трепанобиоптате обнаруживались пере-

и

ходные формы между типами поражения костного мозга, что могло быть проявлением морфогенеза опухолевого процесса.

Среди 22 обследованных больных с В-клеточной лимфоцитарной лим-фомой только у 6 пациентов не было обнаружено поражение костного мозга при первичном обследовании. У 4 из них на фоне лечения опухоль прогрессировала и при дальнейшем обследовании в трепанобиоптатах были выявлены признаки поражения костного мозга.

В трепанобиоптатах больных с распространением лимфоцитарной лимфомы на костный мозг встретились все гистологические типы поражения. Чаще других были зарегистрированы диффузный тип поражения (44.4%) и но-дулярный (22.2%). Интерстициальный (11.1%), фокальный (16.7%) и перитра-бекулярный (5.6%) встречались реже. В отдельных случаях возникали затруднения в точном определении типа поражения костного мозга, чаще всего этот вопрос возникал при обнаружении переходных форм от нодулярного типа к ин-терстициальному или диффузному.

Другой проблемой, имеющей большое клиническое значение, была дифференциальная диагностика доброкачественных лимфоидных узелков и нодулярного типа поражения костного мозга. Во всех случаях поражения костного мозга популяция опухолевых клеток была представлена мелкими лимфо-

цитоподобными клетками с ядрами угловатой формы. Сопоставление цитоло-н

гических особеностей клеток лимфоцитарной лимфомы в биоптатах лимфатического узла и костного мозга обнаружило некоторые особенности. В большинстве случаев клетки опухолевого инфильтрата в костном мозге имели ядра неправильной угловатой формы, даже если опухолевые лимфоциты в биоптате лимфатического узла были почти правильной округлой формы. Вне зависимости от цитологического состава опухоли лимфатического узла в инфильтрате костного мозга значительно реже удавалось обнаружить параиммунобласты -клетки, которые постоянно, в том или ином количестве, обнаруживаются среди клеток лимфоцитарной лимфомы.

В 7 трепанобиоптатах с поражением костного мозга у больных с имму-ноцитомой нодулярный тип поражения встречался чаще других (4 наблюдения, 57.1%). Перитрабекулярный, диффузный и фокальный типы распространения

были выявлены только однажды (по 14.3%). Клетки опухолевого инфильтрата во всех случаях при поражении костного мозга были мелкими с компактным глыбчатым хроматином ядер, убедительных морфологических признаков плаз-моцитарной дифференцировки клеток лимфомы в трепанобиоптатах больных с иммуноцитомой обнаружить не удалось.

В 12 трепанобиоптатах, которые были выполнены 10 больным с поражением костного мозга центробластно-центроцитарной лимфомой, диффузный тип поражения был выявлен в 1/3 исследований, реже были отмечены перит-рабекулярный и нодулярный типы поражения костного мозга (по 25%) и интер-стициальный тип - 2 биоптата (16.7%). Опухолевый инфильтрат в большинстве исследованных трепанобиоптатов не имел в своем составе центробластов -клеток, необходимых для диагноза центробластно-центроцитарной лимфомы в лимфатическом узле. Клетки лимфомы в костном мозге могли приобретать невыраженные черты плаэмоцитарной дифференцировки в виде своеобразной пятнистой структуры гетерохроматина ядер. Встречались также типичные плазматические клетки, иногда с тельцами КиэзеН'я в цитоплазме. В некоторых случаях среди лимфоидных клеток располагались скопления гистиоцитов, в других - опухолевая инфильтрация сопровождалась диффузным нежно-волокнистым коллагеновым фиброзом зон поражения.

При центроцитарной лимфоме с поражением костного мозга (7 трепа-нобиопсий) обнаружен нодулярный тип поражения (3 биоптата - 42.8%), интер-стициальный (2 - 28.6%) и диффузный (2 - 28.6%). Опухолевый инфильтрат состоял из мелких клеток с угловатыми ядрами, имеющими конденсированный гетерохроматин. Иногда удавалось в тонких препаратах рассмотреть зазубрину с одной стороны ядра или бороздку на нем. Несмотря на то, что перитрабеку-лярный тип поражения костного мозга при центроцитарной лимфоме обнаружен не был, отмечалось некоторое перитрабекулярное увеличение плотности

расположения клеток опухоли при диффузном и нодулярном типах поражения.

н

При оценке цитологических особеностей клеток опухолевого инфильтрата, обнаруживаемого в миелоидной ткани у больных НЛ с поражением костного мозга, практически никогда не удается точно верифицировать гистологический вариант НЛ по данным трепанобиопсии. Клетки НЛ, особенно лимфом

низкой степени злокачественности, при колонизации в миелоидной ткани становятся довольно однотипными. Это делало применение критериев гистологической диагностики, приемлемых для биопсий лимфатических узлов, мало пригодным для трепанобиопсий. Для выявления отличий в цитологическом строении опухолевых клеток, обнаруженных в трепанобиоптатах при некоторых гистологических вариантах НЛ НСЗ, исследовали морфометрические характеристики ядер этих клеток.

Наиболее доступным критерием полиморфизма (разнообразия) объектов при использовании систем анализа изображений служит параметр формы. В качестве параметра формы используют отношение 4ж*Б1Р2, где Э - площадь ядра, Р - периметр ядра.

В группе из 7 больных с поражением костного мозга лимфоцитарными лимфомами среднее значение параметра формы ядер опухолевого инфильтрата в трепанобиоптатах костного мозга составило 0,8337, стандартное отклонение - 0,1476. В фуппе центробластно-центроцитарных лимфом (обследовано 4 больных с поражением костного мозга) - 0,7975 и 0,1784 и в группе центроци-тарных лимфом (4 пациента с поражением костного мозга ) - 0,7889 и 0,1846. В исследованной выборке статистически достоверного различия в значениях параметра формы ядер обнаружено не было. Количественная оценка геометрических свойств опухолевых элементов в трепанобиоптатах костного мозга при НЛ НСЗ подтверждает мнение о выраженном визуальном сходстве клеточных элементов опухолевого инфильтрата в ткани костного мозга при исследованных морфологических вариантах НЛ НСЗ.

У 3 больных с моноцитоидной В-кпеточной лимфомой трепанобиопсии костного мозга исследовались 5 раз, только в одном случае при первичном обследовании было выявлено поражение костного мозга в виде интерстициаль-ного типа. Клетки опухоли располагались между сохранившимися элементами миелоидной ткани, местами образуя небольшие скопления.

Среди Т-клеточных лимфом низкой степени злокачественности особенным разнообразием гистологических проявлений поражения костного мозга отличалась ангидиммунобластная лимфома. Половина биоптатов из 8 с проявлениями лимфомы была отнесена к нодулярному типу поражения, 3 биоптата

(37.5%) - к фокальному и 1(12.5%) - интерстициальному. Во всех случаях поражение костного мозга сопровождалось фиброзом очагов опухоли.

Степень фиброза могла быть незначительной в виде нежно-волокнистого каркаса, а могла быть резко выраженной с явными пучками кол-лагеновых волокон. В биоптатах с поражением костного мозга конкордантного строения опухолевые клетки были мелкого или среднего размера с деформированными ядрами. Заметен был реактивный компонент в виде плазматических клеток, малочисленных гистиоцитов, эозинофильных дифференцированных гранулоцитов. Дискордантное поражение проявилось одиночным очагом массивного фиброза, в котором располагались многочисленные уродливые клетки бластного строения с атипичными ядрами.

При обследовании единственного больного, которому был установлен диагноз лимфомы Т-зоны, было проведено 2 трепанобиопсии, во время первичного обследования поражение костного мозга обнаружено не было, при исследовании трепанобиоптата после третьего курса ПХТ у больного диагностирован нодулярный тип поражения костного мозга с перитрабекулярным расположением скоплений опухолевых клеток.

Костный мозг больных НЛ ВСЗ был поражен заметно реже (р<0.05), что совпадает с результатами других исследований. В 66 трепанобиоптатах больных с центробластной лимфомой поражение костного мозга было обнаружено в 6 (9.1%). 3 биопсии (50%) выявили интерстициальный тип поражения, 2 (33.3%) - диффузный и в одном биептате (16.7%) центробластная лимфома проявилась одиночным очагом поражения - фокальный тип.

У двух больных с центроцитоидным цитологическим подтипом центробластной лимфомы поражение костного мозга носило дискордантный характер, клетки, инфильтрировавшие костный мозг имели строение центроцитов с компактным ядром "не бластного" вида. При колонизации центробластов в межбалочных пространствах было отмечено усиление полиморфизма опухолевых клеток.

В тех случаях, которые были диагностированы как иммунобластная лимфома, поражение костного мозга выявлено не было.

Плеоморфноклеточная лимфома из средних и крупных Т-клеток была диагностирована у 2 больных (5 трепанобиопсий), у одного из пациентов при первичном обследовании был обнаружен фокальный тип поражения костного мозга, при повторных биопсиях в ходе лечения поражение костного мозга обнаружено не было. Очаг лимфомы в костном мозге имел вид округлого фокуса нежно-волокнистой фиброзной ткани диаметром около 0.3 мм, в которой располагались немногочисленные лимфоидные клетки с неправильной формы ядрами. Клетки в инфильтрате костного мозга были заметно меньше по размеру, чем опухолевые клетки, преобладавшие в биоптате лимфатического узла.

В 17 биоптатах костного мозга, которые были сделаны 7 больным с крупноклеточными анапластическими лимфомами, поражение встретилось только однажды (5.9%) в виде диффузного замещения костного мозга опухолевыми клетками, которые имели вид иммунобластов с одиночным центрально расположенным ядрышком в ядре. Узкий ободок цитоплазмы был практически неразличим.

В двух исследованных случаях лимфобластной лимфомы заболевание сопровождалось диффузным поражением костного мозга, как было выявлено при исследовании трепанобиопсий и миелограмм.

У трех больных были обнаружены дискордантные гистологические проявления поражения костного мозга. В одном случае ангиоиммунобластной лимфомы, которая относится к НЛ НСЗ, пораженйе костного мозга имело вид НЛ ВСЗ и характеризовалось очаговой пролиферацией полиморфных атипичных бластов на фоне фиброза.

В двух других случаях дискордантных лимфом у пациентов с центроб-ластной лимфомой (НЛ ВСЗ) костный мозг был диффузно заполнен мелкими клетками с угловатыми ядрами и компактным хроматином, что укладывается в картину НЛ НСЗ. Смешанный состав опухолевого инфильтрата в костном мозге, когда при поражении костного мозга центробластной лимфомой были обнаружены участки, имевшие и "властное", и "цитарное" строения, был отнесен к случаям с конкордантной морфологией.

Довольно часто между клетками лимфомы при поражении костного мозга обнаруживались белковые преципитаты, имевшие вид амфофильных мелких

округлых бесструктурных образований. Частота появления таких преципитатов не была связана с гистологическим вариантом НЛ.

Реактивные изменения костного мозга у больных с НЛ проявлялись гра-нулоцитарной гиперплазией миелоидной ткани, гипоплазией миелоидной ткани, мегалобластоидными изменениями эритроидного ростка, реактивным плазмо-цитозом, появлением реактивных лимфоидных скоплений (узелков), ускорением распада клеток миелоидной ткани, очагами некроза костного мозга. Такие изменения наблюдались в различных комбинациях между собой как в случаях с гистологическими проявлениями поражения костного мозга, так и в случаях, когда поражение костного мозга диагностировано не было (таблица 3).

Таблица 3. Реактивные изменения костного мозга у больных с НЛ.

Проявления Больные НЛ с поражением костного мозга Больные НЛ без поражения костного мозга Р

Гранулоцитарная гиперплазия 28(57.1%) 14(25.9%) <0.05

Гипоплазия миелоидной ткани 0(0%) 3(5.6%)' >0.05

Мегалобластоидные изменения эритрона 23(46.9%) 32(59.3%) >0.05

Ускоренный распад клеток костного мозга 12(24.5%) 31(57.4%) <0.05

Реактивный плазмоцитоз 17(34.7%) 28(51.9%) <0.05

Реактивные лимфоидные скопления - 4(7.4%)

Гранулоцитарная гиперплазия была отмечена в случаях, когда при морфометрическом исследовании выявлялось увеличение объемной доли миелоидной ткани в межбалочных пространствах по сравнению с возрастной нормой и одновременное увеличение лейкоэритробластического соотношения свыше 3.5:1.

Особенно выраженными гиперпластические изменения были в зонах соприкосновения миелоидной ткани и очагов опухолевого инфильтрата. Грану-лоцитарная гиперплазия в два раза чаще отмечалась в трепанобиоптатах костного мозга больных с гистологическими проявлениями поражения костного мозга НЛ.

Гипоплазия миелоидной ткани при морфометрической оценке срезов костного мозга выявлена в 3 случаях -у больных без поражения костного мозга при первичном обследовании.

Гипоплазия проявлялась уменьшением количества клеточных элементов всех ростков миелоидной ткани. У больных с проявлениями поражения костного мозга гипоплазия миелоидной ткани в период первичной диагностики не встретилась.

Частота обнаружения мегалобластоидных изменений эритроидного ростка в фуппах больных с поражением костного мозга и без поражения костного мозга НЛ в период первичной диагностики была примерно одинаковой. Мега-лобластоидные изменения проявлялись появлением крупных форм нормобла-стов, изменениями ядерно-цитоплазматического соотношения в эритрокарио-цитах, появлением диссоциации в степени зрелости ядра и цитоплазмы клеток эритроидного ростка.

При ускоренном распаде клеток миелоидной ткани обломки ядерного вещества обнаруживали в цитоплазме макрофагов. Достоверно чаще ускоренный распад миелокариоцитов встречался при первичном обследовании больных без поражения костного мозга НЛ.

Реактивный плазмоцитоз костного мозга также достоверно чаще встречался при первичном обследовании у больных без поражения костного мозга. При реактивном плазмоцитозе костного мозга, в отличие от моноклональной пролиферации плазматических клеток, отмечаются мелкоочаговые, в первую очередь, периваскулярные скопления плазматических клеток.

Плазматические клетки имеют вид зрелых, иногда при реактивном плазмоцитозе встречаются двух-трехядерные плазмоциты, которых практически не удается обнаружить при плазмоцитарнопролиферативных заболеваниях. Реактивные изменения плазмоцитов во многих случаях сопровождаются

появлением внутрицитоплазматических и свободных внеклеточных телец ^эзеН'я - скоплений иммуноглобулинов в виде шарообразных капель.

Реактивные лимфоидные скопления следует отличать от нодулярного типа поражения костного мозга НЛ. Доброкачественные узелки более круглые, отграниченные и менее многочисленные, чем при лимфоме. В центре доброкачественного лимфоидного узелка можно обнаружить кровеносный сосуд. К признаками, подтверждающими диагноз лимфомы, относили нечеткие границы лимфоидных образований с признаками инфильтрирующего роста в виде пальцевидных врастаний в миелоидную ткань, которые растворяются в ней, слияние лимфоидных скоплений, крупные размеры узелков, паратрабекуляр-ное расположение их и нарушение нормальной архитектоники костного мозга.

С целью сравнительного анализа клинических особеностей НЛ с поражением костного мозга, выявленным в период первичной диагностики, больные были разделены на 2 группы в соответствии с результатами гистологического исследования костного мозга. Сравнивали результаты обследования больных НЛ без поражения костного мозга и с доказанным поражением (таблица 4).

Таблица 4. Клиническая характеристика больных НЛ с поражением костного мозга в период первичной диагностики

Показатели Больные НЛ без поражения костного мозга Больные НЛ с поражением костного мозга Р

Количество больных 54(52.4%) 49(47.6%)

Средний возраст 48.6±4.9 56.2+2.8 <0.05

Пол: м ж 31(57.4%) 23(42.6%) 33(67.3%) 16(32.7%) >0.05

Индекс Карновского 82.1 ¿2.3 80.3+1.2 >0.05

В-симптомы: есть нет 32(59.3%) 22(40.7%) 38(77.6%) 11(22.4%) >0.05

Поражение внутренних органов 35(64.8%) 40(81.6%) <0,05

Были изучены лабораторные показатели периферической крови у больных НЛ с гистологически доказанным поражением костного мозга и без него (таблица 5).

Таблица 5. Показатели периферической крови у больных НЛ с пораже-

нием костного мозга и без него в период первичной диагностики

Показатели Больные НЛ без поражения костного мозга Больные НЛ с поражением костного мозга Р

Гемоглобин, г/л 124.7±1.8 110.2±4.7 >0.05

Эритроциты, х1012/л 4.27±0.21 3.21±0.41 >0.05

Лейкоциты, х109/л 6.4±0.3 27.0±12.3 <0.05

Тромбоциты, х109/л 221.4±13.8 142.1±10.6 <0.05

Ретикулоциты, /оо 8.2±2.3 12.8±1.9 >0.05

соэ, мм/ч 26.4±6,2 29.5±2.9 >0.05

Бласты, % 0 1.8±1,2 <0.05

П/я % 2.7±0.8 1.6±0.6 <0.05

С/я % 54.8 ±5.2 23.2±3.2 <0.05

Лимфоциты % 26,1±1.1 43.1±13.2 <0.05

Моноциты % 8.2±1.4 3.5±0.4 <0.05

Баз. Гранулоциты % 0.6±0.2 0.4±0.2 >0.05

Эоз. Гранулоциты % 1.9±0.5 1.1±0.3 >0.05

Изучение миелограмм в сравниваемых группах больных позволило выявить ряд количественных различий. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6. Некоторые показатели миелограммы у больных НЛ с поражением костного мозга и без него в период первичной диагностики

Показатели Больные НЛ без поражения костного мозга Больные НЛ с поражением костного мозга Р

Клеточность костного мозга, х109/л 121.8±10.3 108.3±5.7 >0.05

Бласты, % 1.0±0.2 3.1±1.1 <0.05

Лимфоциты, % 9.6±0.5 32.9±5.2 <0.05

Лейкоэритробластическое соотношение 1.8±0.2 2.5±0.4 <0.05

При сопоставлении результатов подсчета ядросодержащих клеток костного мозга в стернальном лунктате и измерения объема миелоидной ткани в межбалочных пространствах было обнаружено (рис.1), что между этими показателями существует только слабая прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции +0.234).

При изучении величины абсолютного лимфоцитоза в периферической крови и доли лимфоидных клеток в миелограмме у больных с гистологически доказанным поражением костного мозга лимфомой проанализирован 61 случай, в которых все три параметра были информативны одновременно (рис.2). Обнаружена положительная корреляционная связь умеренной силы между абсолютным лимфоцитозом периферической крови и долей лимфоидных клеток в миелограмме.

Более чем в половине случаев с гистологически доказанным поражением костного мозга НЛ (34 из 61 наблюдений - 55.7%) оба показателя одновременно оказались меньше значений, которые позволили бы принять положительное решение о вовлечении костного мозга в опухолевый процесс (абсолютный лимфоцитоз больше 5х10э/в 1 л периферической крови, доля лимфоидных клеток в миелограмме больше 25%).

% миелоидной ткани в трепанобиоптате

Рис. 1. Соответствие оценок клеточности миелоидной ткани в трепано-биоптатах и пунктатах костного мозга у больных с НЛ.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ш

100

10000

1000000

А

А

к

А

*

А

А

А

А

Рис. 2. Лимфоцитоз в пунктате костного мозга и периферической крови у больных НЛ с поражением костного мозга (горизонтальная ось - абсолютное количество лимфоцитов в 1 мкл периферической крови, вертикальная ось - % лимфоцитов в пунктате костного мозга). Более половины всех наблюдений сконцентрировано в области, соответствующей границам нормы.

Приведенные результаты позволили полагать, что количественные критерии цитологического метода исследования кроветворной ткани не могут считаться достаточно чувствительными и специфичными в установлении факта поражения костного мозга НЛ. Для диагностики распространения НЛ на костный мозг необходимо применять общеклиническое исследование крови, цитологический анализ пунктата костного мозга и гистологическое исследование трепанобиопсии губчатой кости, в ячейках которой содержатся жировая и мие-лоидная ткани.

Для оценки изменений костного мозга при проведении химиотерапии больным проводили трепнобиопсии после трех, шести курсов лечения и в ходе наблюдения после окончания лечения. 18 больным были выполнены две трепанобиопсии, 41 больному - три и более гистологических исследований костного мозга.

В ходе цитостатической терапии возникала гипоплазия миелоидной ткани с преимущественным сужением гранулоцитарного ростка, появлялись участки серозного отека стромы костного мозга, очаговые кровоизлияния, нарастал распад клеточных элементов, могли усиливаться мегалобластоидные изменения эритроидном ростке, уменьшалось количество мегакариоцитов. У 7 больных из 59 (11.9%), у которых трепанобиопсия была выполнена после проведения химиотерапии, были обнаружены изменения миелоидной ткани, имеющие по формальным цитологическим признакам характер миелодиспла-стических. К этим признакам относились следующие: увеличение количества и ' атипичное расположение бластов, ядерные аномалии клеток эритроидного ростка, микроформы мегакариоцитов.

Противоопухолевый эффект проводившейся цитостатической терапии при повторных трепанобиопсиях в 47% случаев проявлялся уменьшением объема опухолевой инфильтрации костного мозга, у остальных больных объем поражения костного мозга не менялся. В 4 наблюдениях с очаговым типом поражения костного мозга НЛ при повторных трепанобиопсиях обнаружить признаки поражения не удавалось.

Применение морфометрии в гистологическом исследовании трепаноби-оптатов позволило количественно оценить изменения в объемных соотноше-

ниях компонентов костного мозга у больных НЛ с поражением костного мозга и без него в ходе химиотерапии.

Были изучены трепанобиопсии костного мозга у 59 больных НЛ, получивших цитостатическую терапию, каждому больному выполнено 2-6 биопсий-ных исследований костного мозга. У 17 больных из этой группы были выявлены признаки поражения костного мозга.

В трепанобиоптатах больных НЛ без поражения костного мозга среднее значение доли миелоидной ткани до начала лечения было 47±5%, а после применения цитостатической терапии объем миелоидной ткани уменьшился почти в 1.5 раза.

У больных НЛ с поражением костного мозга в среднем объем миелоидной ткани еще до начала лечения был меньше, чем у больных без поражения костного мозга за счет вытеснения миелоидной ткани клетками опухолевого инфильтрата и составил 22±4%. Применение цитостатической терапии уменьшило объем миелоидной ткани до 11+2%.

Таким образом, у больных НЛ с"поражением костного мозга после применения цитостатической терапии объем миелоидной ткани оказался меньше в 3 раза, чем у больных без распространения НЛ на костный мозг.

Были изучены частота и характер инфекционных осложнений у 59 больных НЛ, получивших цитостатическую терапию. Инфекционные осложнения диагностировали на основании клинического и микробиологического обследования больных.

В группе из 59 больных, получивших цитостатическую терапию, у 17 пациентов были обнаружены признаки поражения костного мозга НЛ. У всех больных с поражением костного мозга в различные периоды после начала терапии были отмечены инфекционные осложнения различной степени тяжести, всего в этой группе зарегистрировано 24 случая инфекционных осложнений. В структуре этих осложнений преобладали тяжелые формы инфекционных процессов - сепсис (2), острая очаговая пневмония (10), острый диффузный бронхит (5).

Лечение 42 больных НЛ без признаков поражения костного мозга также сопровождалось развитием инфекционных осложнений, но отмечены они были

только у 13 больных в 17 случаях. Для оценки достоверности различий в частоте развития инфекционных осложнений цитостатической терапии в группах больных НЛ с поражением костного мозга и без него был использован точный метод Фишера, который выявил статистическую достоверность (р<0.05) более высокой частоты инфекционных осложнений в группе больных НЛ с поражением костного мозга. Необходимо добавить, что в группе больных НЛ без поражения костного мозга преобладали нетяжелые по своим клиническим проявлениям инфекционные процессы - орофарингеальные локализованные инфекции (8), простой герпес (4), синуит (2).

ВЫВОДЫ

1.Частота поражения костного мозга неходжкинскими лимфомами достоверно выше при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности (66.1%), чем при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности (17.1%).

2. Выделено пять гистологических типов поражения костного мозга: диффузный, нодулярный, фокальный, перитрабекулярный и интерстициаль-ный.

3.Морфометрическая оценка клеточности костного мозга в трепанобио-татах дает значительно более достоверные результаты, чем подсчет миелока-риоцитов в единице объема пунктата костного мозга.

4.Клиническое течение НЛ с поражением костного мозга часто имеет ряд достоверных особенностей, характеризующихся более высокой частотой органных поражений, лейкоцитозом, тромбоцитопенией, лимфоцитозом, сужением гранулоцитарного ростка в периферической крови, увеличением количества бластов и лимфоидных клеток в миелограмме, но не позволяющих диагностировать это состояние без применения комплекса морфологических методов исследования костного мозга.

5. Объем миелоидной ткани после проведения цитостатической терапии у больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга был в 3 раза меньше, чем у больных без поражения костного мозга. Более выраженная

миелосупрессия у больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга сопровождалась достоверно более частым развитием инфекционных осложнений в ходе цитостатической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ч.При определении стадии неходжкинской лимфомы в период первичной диагностики и при оценке эффекта проводимой терапии исследование костного мозга должно проводиться с использованием гистологического анализа трепанобиопсий костного мозга.

2.Необходимо выделять пять гистологических типов поражения костного мозга неходжкинскими лимфомами: диффузный, нодулярный, фокальный, перитрабекулярный, интерстициал'ьный.

3.Для достоверной оценки клеточности костного мозга следует применять морфометрический анализ гистологических срезов трепанобиопсий.

4.Больные неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга в ходе химиотерапии подвержены инфекционным осложнениям вследствие цитостатической миелосупрессии. Учет результатов гистологического анализа состояния миелоидной ткани позволяет более целенаправленно планировать в этой фуппе больных мероприятия по профилактике инфекционных осложнений.

Публикации по теме диссертации

1.Злокачественные лимфомы. Особенности клиники, иммунного статуса, кроветворения, инфекционных осложнений. Новые подходы к терапии: Отчет о НИР / Военно-медицинская академия (ВМедА); Руководитель В.И.Мазуров. -№76-94-вт. - Спб., 1994. - 87с. /соавт. Аносов H.A., Богданов А.Н., Волошин C.B., Довгань И.А., Криволапое Ю.А., Кулибаба Т.Г., Ляховская И.Г., Мельниченко В.Я, Митин Ю.А., Петрова Т.Н., Рассохин В.В., Серебряная Н.Б./

2,Особенности клинической и гематологической картины у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга // Акту-

альные проблемы клинической онкологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.,

1995. - С. 103 /соавт. Мазуров В.И., Новик A.A., Кулибаба Т.Г., Рассохин В.В., Малахова С.Н./

3.Клинико-гематологические особенности неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности (HJ1 ВСЗ) с поражением костного мозга // Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. Всеарм. науч. конф. - СПб., 1995. -С.18 /соавт. Мазуров В.И., Новик A.A., Кулибаба Т.Г., Рассохин В.В., Малахова С.Н./

4.Анализ некоторых клинических особенностей неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности (НЛ НСЗ) в зависимости от их морфологического варианта // Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. Всеарм. науч. конф. - СПб., 1995. -С.20 /соавт. Мазуров В.И., Новик А.А.,Рассохин В.В./

5.Гистологическая диагностика поражений костного мозга при неходжкинских лимфомах по данным трепанобиопсий II Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997. - С. /соавт. Новик A.A., Уланов Н.Е./

6.Морфометрические особенности лимфоцитарных лимфом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С.125 /соавт. Лила А.М./

7.Прогностическая ценность некоторых лабораторных показателей для оценки 5-летней выживаемости больных неходжкинскими лимфомами (НЛ) // Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб.,1996. - С.112 /соавт. Мазуров В.И., Новик A.A., Рассохин В.В., Кулибаба Т.Г., Довгань И.А./

8. Изучение эффективности программ полихимиотерапии I-II поколения в лечении больных неходжкинскими лимфомами II Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей. Сб. науч. трудов. - Челябинск,

1996. - С.27-28. /соавт. Новик A.A., Рассохин В.В, Зюзгин И.С., Самускевич И.Г., Перекатова Т.Н., Живописцева А.М., Шнейдер Т.В., Аносов H.A./

Э.Морфометрическая характеристика клеточных элементов неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности в трепанобиоптатах при поражении костного мозга // Тез. докл. Ill-го Всерос. съезда гематологов и трансфу-зиологов. - СПб., 1996. - С. 155 /соавт. Лила А.М./

10.Картина экстранодальных поражений (ЭП) при основных морфологических вариантах неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности (HJ1 ВСЗ) // Тез. докл. Ill-го Всерос. съезда гематологов и трансфузиологов. -СПб., 1996. - С.155 /соавт. НовикА.А., Мельниченко В.Я., Рассохин В.В./

11.Анализ клинической картины и особенностей экстранодальных поражений (ЭП) у больных неходжкинскими лимфомами // Тез. докл. Ill-го Всерос. съезда гематологов и трансфузиологов. - СПб., 1996. - С.155 /соавт. Новик A.A., Мельниченко В.Я., Рассохин В. В./

12.Сравнение эффективности программ CHOP, CHOP-VP, CHOP-Bleo // Тез. докл. Ill-го Всерос. съезда гематологов и трансфузиологов. - СПб., 1996. -С.155 /соавт. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Перекатова Т.Н., Рассохин В.В., Згозгин И.С., Довгань И.А., Самускевич И.Г., ШнейдерТ.В., Аносов H.A./

13. Гистологическое исследование костного мозга больных с неходжкинскими лимфомами // Диагностика и лечение злокачественных лимфом / Под ред. А.А.Новика. - СПб, 1997. - С.24-33.

Изобретения

Извозчиков И.Б., Клочкова О.В., Криволапов Ю.А., Ермилов А.Н. Способ подготовки биологических образцов к гистологическому исследованию // Положительное решение на выдачу патента № 94036621 с приоритетом от 26.09.1994.