Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-иммуноморфологическая характеристика фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга

На правах рукописи

ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ЛИМФОМЫ С ПОРАЖЕНИЕМ КОСТНОГО МОЗГА

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003473909

Работа выполнена в Учреждении Российской медицинской академии на) Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМ (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.П. Давыдов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Д.Ш. Османов доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупнцын

Официальные оппопепты:

доктор медицинских наук, профессор З.Г. Кадагидзе доктор медицинских наук, профессор H.A. Сусулева

Ведущее учреждение: Государственный научный центр «Институт иммунологии ФМБА России».

Защита диссертации состоится « 2009 г. па заседании

диссертационного совета (Д.001.017.02) при Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохииа РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологиче ского научного центра им. Н.11. Блохииа РАМН.

24).

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного сове та

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Неходжкинские лимфомы - это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, различающихся между собой по клиническим, морфологическим, иммунологическим и молекулярно-биологическим признакам. В структуре всех регистрируемых злокачественных опухолей неходжкинские лимфомы составляют 2,6%. Последние два десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемости на 3-4% в год.

Среди всех неходжкинских лимфом взрослых фолликулярная лимфома составляет 30-40%. По данным литературы фолликулярная лимфома обычно характеризуется как индолентная (indolent - вялотекущая) опухоль с медленным, прогрессирующим течением, частыми рецидивами, умеренной чувствительностью к стандартной химиотерапии. Кроме того, по мнению ряда исследователей, при фолликулярной лимфоме не всегда прослеживается отчетливая связь между результатами противоопухолевого лечения и сроками жизни больных.

В большинстве случаев ко времени первого обращения больного в клинику диагностируются III-IV стадии распространения опухоли, то есть, как правило, имеет место генерализованный опухолевый процесс, и лишь у 1020% пациентов устанавливаются начальные - I-II - стадии заболевания. Генерализация опухоли при фолликулярной лимфоме характеризуется тем, что в 30-60% случаев помимо типичных нодальных поражений одновременно могут обнаруживаться экстранодальные очаги опухолевого роста в различных органах и тканях.

Костный мозг является одной из наиболее частых зон специфического экстранодального распространения фолликулярной лимфомы. Но данным литературы частота поражения костного мозга при этом варианте неход-жкинской лимфомы составляет 25-60%. Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга при неходжкинских лимфомах обычно сопровождается развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Однако это не

всегда так, фолликулярная лимфома может протекать с поражением костного мозга, но без лейкемической картины в миелограмме и крови. В таких случаях вовлечение в злокачественный процесс костного мозга диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного методом трепанобиопсии подвздошных костей. Клиническая картина заболевания при этом не имеет строго специфических черт.

Необходимо отметить, что поражение костного мозга по типу лейкоза при фолликулярных лимфомах в отличие от других экстранодальных локализаций опухоли существенно меняет клиническую картину заболевания и нередко создает дополнительные дифференциально-диагностические и лечебные проблемы. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не проводилось иммуноморфологическое исследование экстрамедуллярной опухолевой ткани.

В литературе не встретилось ни одной обобщающей работы, специально посвященной изучению этой сложной проблемы. Многие актуальные вопросы, связанные с поражением костного мозга при фолликулярных лимфомах (частота, сроки развития, влияние на прогноз, особенности клинического течения болезни, ответ на лечение) до сих пор остаются недостаточно изученными.

Необходимо отметить, что разработанные в последние годы программы терапии индолентных лимфом в целом позволили лишь несколько улучшить результаты лечения. Интенсификация программ химиотерапии у данного контингента больных может приводить к развитию серьезных осложнений, препятствующих дальнейшему противоопухолевому лечению. При фолликулярных лимфомах выбор оптимального режима первичной противоопухолевой терапии, равно как и его объем, и длительность проведения, до сих пор остаются недостаточно разработанной клинической проблемой. Кроме того, важное практическое значение имеет оценка прогностической роли наличия и характера поражения костного мозга ко времени диагностики заболевания. Нужно сказать, что данные литературы по этому вопросу весьма противоре-

чивы. Нередко различные авторы приводят результаты клииических исследований диаметрально противоположного свойства.

Таким образом, изучение фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга представляет не только научный интерес, но и в значительной степени обусловлено потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Решение обозначенных вопросов является актуальной задачей в проблеме лечения больных неходжкинскими лимфомами, и, возможно, будет способствовать улучшению качества жизни этой категории пациентов.

Целыо настоящей работы явилось изучение клинико-гематологи-ческих, иммуноморфологических особенностей и результатов терапии фолликулярных лимфом с поражением костного мозга.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-иммуноморфологические особенности фолликулярных лимфом с поражением костного мозга по типу лейкоза.

2. Изучить клинико-иммуноморфологические особенности фолликулярных лимфом с поражением костного мозга без клинической и гематологической картины лейкоза.

3. Провести сравнительный клинический и иммуноморфологический анализ фолликулярных лимфом с поражением костного мозга и без такового.

Научная новизна. В работе впервые на достаточном клиническом материале проведено сравнительное изучение фолликулярных лимфом с поражением костного мозга и без такового. Анализу подвергнуты особенности клинического течения, распространения, возможности терапии и исход фолликулярных лимфом с различным характером поражения костного мозга с учетом иммуноморфологических параметров опухолевых клеток.

Подробно описаны два возможных клинических варианта поражения костного мозга при фолликулярных лимфомах: с развитием клинической и гематологической картины лейкоза и без таковой. Показано, что при фолликулярной лимфоме поражение костного мозга в ряде случаев может быть диагностировано только при иммуноморфологическом изучении материала

трепанобиопсии, обычно подвздошных костей. Заболевание в таких клинических наблюдениях может протекать без лейкемических изменений в миело-грамме и крови.

Поражение костного мозга при фолликулярных лимфомах независимо от его характера (с картиной лейкоза или без таковой) является прогностически неблагоприятным признаком, отрицательно влияющим на непосредственные результаты лечения и сроки жизни больных.

С новых позиций с учетом данных иммуноморфологической характеристики опухолевых клеток при фолликулярной лимфоме оценена информативность цитологического, гистологического и иммунологического методов исследования образцов опухоли больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга. При поражении костного мозга по типу лейкоза иммунологические параметры опухолевых клеток явились более достоверным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.

На основе анализа эффективности существующих методов лекарственного лечения больных фолликулярной лимфомой предпринята попытка определения наиболее рациональной лечебной тактики.

Практическая значимость.

1. При фолликулярной лимфоме поражение костного мозга может сопровождаться развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Морфологическая характеристика клеток развившегося лейкоза в большинстве случаев соответствует клеточному составу исходной экстрамедуллярной опухоли. Наиболее часто развивается смешанный по составу лимфоидных клеток, лим-фоцитарно-центроцитарный, тип опухолевой инфильтрации костного мозга.

2. При фолликулярной лимфоме может наблюдаться бластная (бласто-идная) инфильтрация костного мозга, что может потребовать дифференциальной диагностики с острым лейкозом.

3. Поражение костного мозга по типу лейкоза при фолликулярных лимфомах может наступить в разные сроки болезни. Лейкемические измене-

ния и экстрамедуллярные опухолевые образования могут диагностироваться одновременно.

4. Тактика лечения и выбор адекватной программы комбинированной химиотерапии у больных фолликулярной лимфомой с клинической и гематологической картиной лейкоза определяется иммуноморфологическим вариантом болезни и не зависит от характера морфологических изменений в костном мозге.

5. Биопсия костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей должна включаться в обязательный комплекс диагностических мероприятий всех первичных больных фолликулярной лимфомой независимо от степени экстрамедуллярного распространения опухоли. Трепанобиопсия необходима для правильного стадирования, выбора адекватной программной терапии и в последующем при достижении противоопухолевого эффекта для контроля резидуальной болезни в костном мозге.

6. Поражение костного мозга при фолликулярной лимфоме является неблагоприятным прогностическим признаком, отрицательно влияющим как на непосредственные результаты лечения, так и на длительность ремиссии и сроки жизни больных.

7. Экспрессия общих антигенов зрелых В-клеток (СО 19, СВ20, СБ22, антигенов клеток фолликулярных центров (СОЮ, СБ38) и фолликулярных дендритных клеток (СЭ23, СЭ21) не влияет на частоту и характер поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме. Развитие лейкемической картины в костном мозге ассоциируется с достоверно более низкой (в 2-3 раза в сравнении со случаями поражения костного мозга без клинической и гематологической картины лейкоза) частотой экспрессии Рсе IIII (С023) и его лиганда (СБ21) на клетках первичной лимфомы.

8. Иммунологические особенности фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга по типу лейкоза представляют интерес не только с научной, но и с практической точки зрения. Установление прогностической ро-

ли CD23 дает основания для оценки роли этого маркера в формировании групп риска.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 19 сентября 2008 года на совместной научной конференции отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории клинической иммунологии опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО, кафедры онкологии РМАПО, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОиГ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, пяти глав, в которых представлены данные литературы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 19 отечественных и 224 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач исследование проведено у 121 больного фолликулярной лимфомой. Все больные находились на лечении в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с января 1992 г. по январь 2003 г. У 65 из них на разных этапах течения заболевания диагностировано поражение костного мозга, подтвержденное исследованием костномозгового пунктата (аспирата) и/или гистологическим исследованием материала, полученного методом тре-панобиопсии подвздошной кости. Остальные 56 больных фолликулярной лимфомой имели нормальный состав крови и костного мозга на всем протяжении болезни, то есть заболевание протекало без клинических и гематологических признаков поражения костного мозга/крови. Пациенты без поражения костного мозга включены в настоящее исследование для проведения сравнительного клинического анализа (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных фолликулярной лимфомой по группам

Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее все современные общепринятые методы диагностики онкогематологиче-ских заболеваний.

Морфологическая диагностика фолликулярной лимфомы производилась в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (зав. - проф. А.И. Карселад-зе) по результатам гистологического исследования опухолевой ткани в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лимфоид-ной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года. Материал Ьиопсии фиксировали либо в жидкости Карнуа, либо в нейтральном формалине, заливали в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином, пикро-фуксином, метиловым зеленым - пиронином (по Браше). Окраска цитологических препаратов экстрамедуллярной опухолевой ткани производилась по методу Лейшмана, а костного мозга - по методике Романовского-Гимза.

Иммунологическое исследование опухолевых клеток для установления варианта неходжкинской лимфомы осуществлялось в соответствии с критериями классификации ВОЗ (2001).

Иммунофенотипирование клеток материала биопсии экстрамедуллярной опухоли в большинстве случаев проводилось методом иммунофлуорес-центного окрашивания свежезамороженных (криостатных) срезов в лаборатории иммунологии гемопоэза НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. - проф. H.H. Тупицын). Поскольку исследование проводилось на протяжении более чем 10 лет, то панель моноклональных антител постоянно пополнялась и принципиально включала антитела к В-линейным антигенам (CD 19, CD20, CD21, CD22, CD23, иммуноглобулины), Т-линейным антигенам (CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), антигенам гистиоцитов и макрофагов (CD163), нелинейным антигенам CD10, CD38, HLA-DR, общелейкоцитарному антигену CD45 и молекуле Ki-1 (CD30). Учет реакции проводился на люминесцентном микроскопе Axioplan-2 при увеличении объектива х40. Иммуногистохимическое (иммуноферментное) окрашивание биоптата опухоли по парафиновым блокам применяли с целью определения bcl-2.

Иммунологическое исследование опухолевых клеток крови и костномозгового пунктата проводилось методом проточной цитофлуориметрии на приборе FACScan. Для оценки коэкспрессии антигенов на мембране одной клетки использовали двух- и трехцветное флуоресцентное окрашивание с помощью прямых коныогатов антител с флуорохромами. Анализ данных проведен с помощью программы WinMDI.

Для установления степени распространения опухолевого процесса использовалась классификация, принятая в Ann-Arbor (1971) и дополненная в Cotswald (1989).

В работе была проведена сравнительная оценка эффективности основных методов полихимиотерапии, наиболее часто используемых для лечения больных фолликулярной лимфомой. Анализ непосредственных и отдаленных результатов терапии проведен с учетом международных стандартизованнь1Х

критериев ответа на лечение при неходжкинских лимфомах по Cheson B.D. (1999).

Полные ремиссии устанавливались только при полном отсутствии всех проявлений болезни по клиническим данным и результатам обследования, а также при исчезновении симптомов, обусловленных опухолью, нормализации уровня лактатдегидрогеназы, размеров ранее увеличенных органов и состава костного мозга при повторных обследованиях. Основным условием полной ремиссии являлось сокращение размеров лимфатических узлов до состояния, когда они полностью перестают пальпироваться, либо не определяются инструментальными методами обследования. В тех же случаях, когда лимфатические узлы продолжают определяться, но их размеры не превышают 1,5 см в диаметре, при общей регрессии опухоли более чем на 75%, результат расценивался, как «Complete remission/unconfirmed» (CRu). В нашем исследовании больные с полной ремиссией и пациенты с CRu объединены в одну группу.

Частичные ремиссии устанавливались:

а) при сохраняющемся поражении костного мозга, но полном отсутствии всех экстрамедуллярных проявлений фолликулярной лимфомы;

б) при уменьшении всех поражений более чем на 50% и отсутствии новых независимо от состава костного мозга.

Рецидив/прогрессирование заболевания характеризовались появлением новых очагов поражения, либо возобновлением роста опухоли в зонах первичного поражения, более чем на 25%.

Отдаленные результаты лечения оценивались путем построения кривых выживаемости:

безрецидивная выживаемость для больных, достигших полной/частичной ремиссий (relapse free survival, RFS) - для построения кривой безрецидивной выживаемости сроки ремиссии отсчитывались от времени ее констатации до развития рецидива или последней явки больного в период ремиссии;

бессобытийная выживаемость (event free survival, EFS) - для построения кривой, отражающей бессобытийную выживаемость, сроки жизни больных рассчитывались от даты начала терапии до любого «отрицательного» события (прогрессирование заболевания, отсутствие ремиссии после завершения программы лечения, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, рецидив, смерть от любой причины) или до последней явки больного;

общая выживаемость (overall survival, OS) - для построения кривой, отражающей общую выживаемость, сроки жизни больных рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного.

У 35 из 65 (54%) больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга заболевание протекало с развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Распределение больных в соответствии с морфологической характеристикой развившегося лейкоза представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных фолликулярной лимфомой

в соответствии с морфологическим типом развившегося лейкоза

Тип поражения костного мозга Число больных

абс. %

1. Властный (бластоидный) 3 8

2. Смешанный, лимфоцитарно-центроцитарный 30 86

3. Лимфоцитарный 2 6

ВСЕГО 35 100

У 30 из 65 (46%) больных с поражением костного мозга заболевание протекало без лейкемической картины в миелограмме и крови. Поражение костного мозга в этих случаях было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии подвздошных костей.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica версия 6 для Windows. Статистический

анализ длительности ремиссий, общей и бессобытийной выживаемостей с расчетом медианы безрецидивного течения и сроков жизни больных производился по методике Kaplan-Meier (1958).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании обозначены два варианта поражения костного мозга при фолликулярных лимфомах. Первый - сопровождается развитием картины лейкоза, что, несомненно, меняет клиническую картину заболевания и нередко создает дополнительные дифференциально-диагностические и лечебные проблемы. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не проводились биопсия и иммуноморфологическое исследование экстрамедуллярной опухолевой ткани. При втором варианте поражения костного мозга клиническая картина заболевания не имеет строго специфичных черт и вовлечение в злокачественный процесс костного мозга диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного обычно методом трепанобиопсии подвздошных костей.

В наших наблюдениях у 35 из 65 больных фолликулярной лимфомой (54%) поражение костного мозга протекало с развитием клинической и гематологической картины лейкоза.

Поражение костного мозга по типу лейкоза у подавляющего большинства наших больных характеризовалось одновременным присутствием в костномозговом пунктате малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях небольшим числом клеток с бластной морфологией ядер в различных количественных соотношениях. Тем не менее, в костномозговом пунктате преобладающими всегда были клетки с небластной морфологией ядер. Такой, смешанный по составу лимфоидных клеток тип инфильтрации костного мозга мы наблюдали у большинства пациентов - 30 из 35 (86%).

Весьма характерным признаком гемограмм и миелограмм этой группы больных являлась морфологическая неоднородность лимфоидных элементов. Опухолевое поражение костного мозга по данным миелограммы на разных этапах болезни обнаруживалось у всех 30 больных. Лимфоидные клетки, как правило, среднего размера, округлой формы, с правильными очертаниями ядер, с плотной структурой хроматина и высоким ядерно-цитоплазматичес-ким соотношением. В трех наблюдениях определялась небольшая доля крупных клеток. Только у 10 из 30 больных форма ядер была неправильной складчатой. Лишь у 6 из этих 10 больных лимфоидные элементы костного мозга характеризовались наличием расщелины («cleaved») в ядре. Во всех наблюдениях часть популяции лимфоидных клеток костного мозга была несколько больших, чем малый лимфоцит, размеров с дисперсной структурой ядерного хроматина и нуклеолами. Количество подобных клеток в миело-грамме среди прочих лимфоидных элементов варьировало в широких пределах - от 10 до 70%. У 2 больных в костномозговом пунктате при общем числе лимфоидных элементов 20-38% определялось 7-10% клеток с бластной морфологией ядер - тонкопетлистой структурой хроматина и нуклеолами.

Лейкемический состав крови практически всегда свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс костного мозга при фолликулярной лимфо-ме. Нужно сказать, что постоянный, стойкий и высокий лимфатический лейкоцитоз не являлся характерным гематологическим симптомом фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга по типу лейкоза. Только у 13 из 30 больных фолликулярной лимфомой с опухолевой инфильтрацией костного мозга выявился лимфоцитоз периферической крови порядка 50-94% при уровне лейкоцитов от 9 до 98х 109/л. В целом по группе у 11 больных количество лейкоцитов варьировало от 12 до 98*10%, у остальных 19 их число оставалось нормальным, и не превышало 9х 109/л.

Подводя итог, необходимо отметить, что в анализируемой группе пациентов с поражением костного мозга по типу лейкоза преобладали больные фолликулярной лимфомой 1 -го и 2-го цитологических типов (96%). Только у

13 (43%) из них поражение костного мозга ассоциировалось с лейкемнческой картиной крови. Анемия наблюдалась у 17 (57%) больных. Количество тромбоцитов, как правило, оставалось в пределах нормальных значений.

Властный тип поражения костного мозга наблюдался в 8% случаев (у 3 из 35 больных) и характеризовался преимущественно пролиферацией клеток с бластной морфологией ядер - бластных/бластоидных элементов.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга имел место у 2 (6%) больных. В костномозговом пунктате наряду с малыми лимфоцитами, обнаруживались в количествах, не превышающих 10-15%, более крупные лимфо-идные элементы - центроциты. Нужно сказать, что по нашим данным при поражении костного мозга по типу лейкоза иммунологические параметры опухолевых клеток явились более устойчивым и более стабильным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.

У 30 из 65 больных (46%) вовлечение костного мозга в злокачественный процесс было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии подвздошных костей, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические признаки опухолевого поражения отсутствовали. Эти случаи охарактеризованы нами как поражение костного мозга без лейкемнческой картины в аспирате и крови. Нужно сказать, что во всех этих наблюдениях в костном мозге отмечался очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах опухолевого поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - по всей вероятности, и являются причиной «отсутствия» опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови или, вернее, позволяют получить аспират с «нормальным» клеточным составом.

Гистологические типы поражения костного мозга в группах больных с наличием или отсутствием картины лейкоза имели различия. Так, межтрабе-кулярный тип роста опухоли в костном мозге наблюдался только у больных фолликулярной лимфомой без клинической и гематологической картины лейкоза. Типы поражения костного мозга представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер поражения костного мозга в группах больных с наличием или отсутствием картины лейкоза

По типу лейкоза Без лейкоза

Гистологический тип (п= 22) (п= 30)

абс. % абс. %

1. Паратрабекулярный 9 40 8 27

2. Межтрабекулярный - - 5 17

3. Смешанный (меж- и паратрабекулярный) 9 40 11 37

4. Очагово-интерстициальный 3 15 2 6

5. Диффузный 1 5 1 3

6. Не уточнен - - 3 10

В целом, в нашем исследовании классический паратрабекулярный тип роста фолликулярной лимфомы в костном мозге наблюдался лишь в 33% случаев (17 из 52 больных). У 37% (20 из 52) больных отмечался смешанный -паратрабекулярно-межтрабекулярный, а у 10% (5 пациентов) - очагово-интерстициальный типы роста. В 10% (5 из 52) наблюдений характер роста опухолевых клеток в костном мозге охарактеризован как межтрабекулярный, и лишь в двух случаях (4%) - как диффузный тип роста. Следует отметить, что только паратрабекулярный тип роста опухоли в костном мозге наиболее вероятно подтверждает диагноз фолликулярной лимфомы. В целом, решающим в дифференциальной диагностике периферических мелкоклеточных В-лимфом, включая фолликулярную, является иммунологическое (иммуногистохимиче-ское) исследование опухолевой ткани костного мозга.

При анализе собственных данных каких-либо существенных клинических отличий в группах больных фолликулярной лимфомой с различным характером поражения костного мозга - с картиной лейкоза или без признаков лейкоза (поражение только по трепанобиопсии) - мы не обнаружили. В обеих группах сроки поражения костного мозга, чувствительность к стандарт-

ным методам химиотерапии, непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также прогностическое значение исходных параметров по IPI и FLIPI были приблизительно одинаковыми. Это обстоятельство позволило нам объединить больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга по типу лейкоза и без признаков лейкоза в одну группу и провести сравнительный анализ с другой группой пациентов, когда поражение костного мозга не диагностировано на всем протяжении болезни.

В нашей работе поражение костного мозга у 23% больных диагностировано через 1-9,5 лет от начала заболевания, обычно во время рецидива опухоли, как раннего (40%), так и позднего (53%), то есть имел место пред-лейкемический период. У 77% пациентов поражение костного мозга выявлялось уже во время первичной диагностики фолликулярной лимфомы.

Общая клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга и без такового

Группы больных

с поражением без поражения Зна-

костного мозга костного мозга чение

Признак (п=65) (п=56) Р

число число

наблю- % наблю- %

дений дении

1 2 3 4 5 6

Пол:

мужчины 33 51 20 36 >0,05

женщины 32 49 36 64 >0,05

Т-»_______/---ч. ииорак/1

медиана 53 56

разброс 21-73 30-79 >0,05

Лимфатические узлы:

периферические 56 86 43 77 >0,05

выше диафрагмы 55 85 30 54 <0,01

1 2 3 4 5 6

ниже диафрагмы 38 58 29 52 >0,05

по обе стороны диафрагмы 37 57 15 27 <0,05

медиастинальные 19 29 6 11 <0,05

забрюшинные 41 69 21 37 <0,05

брюшной полости 24 37 12 21 >0,05

Экстранодальные локализации

(исключая костный мозг): 39 68 26 46 >0,05

печень 15 23 3 5 <0,01

селезенка 24 37 4 7 <0,01

легкие 10 15 6 11 >0,05

плевра 9 14 3 5 >0,05

кольцо Вальдейера 6 9 4 7 >0,05

желудочно-кишечный тракт 17 26 4 7 <0,05

кости, мягкие ткани 8 12 7 12 >0,05

Опухолевые образования: до 10 см 35 54 39 70

более 10 см (bulky) 30 46 17 30 >0,05

Симптомы интоксикации:

есть 15 23 11 20 >0,05

нет 50 77 45 80

Лактатдегидрогеназа:

менее 450 Ед/л 44 68 41 73

более 450 Ед/л 21 32 15 27 >0,05

Общий белок сыворотки крови: менее 65 г/л 11 17 8 14 >0,05

более 65 г/л 54 83 48 86

Альбумин сыворотки крови: менее 35 г/л 9 14 5 9 >0,05

более 35 г/л 56 86 51 91

Общее состояние больных

(PS-ECOG-WHO):

0-1 2 3 38 68 <0,05

2 53 82 10 18 <0,05

3-4 10 15 8 14 >0,05

В исследуемой группе больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга было 32 женщины (49%) и 33 мужчины (51%). В группе без поражения костного мозга женщин было 36 (64%), мужчин - 20 (36%).

Медиана возраста в обеих группах была приблизительно одинаковой и составила 53 года и 56 лет соответственно.

У 93% больных с поражением костного мозга наблюдался генерализованный экстрамедуллярный опухолевый процесс уже к началу диагностики заболевания. У 16% больных без поражения костного мозга ко времени первичной диагностики установлены 1-Н стадии заболевания.

У 56 больных (86%) первой группы и у 43 (77%) - второй наблюдалось поражение периферических лимфатических узлов. У 55 (85%) больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга в опухолевый процесс были вовлечены лимфатические узлы, расположенные выше диафрагмы. В группе больных фолликулярной лимфомой без поражения костного мозга лишь у 30 (54%) имелось поражение лимфатических узлов выше диафрагмы (р<0,01). У больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения, наблюдалось поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы - у 37 (57%) пациентов. Этот же показатель в группе больных без поражения костного мозга составил 27% (15 больных). Поражение лимфатических узлов средостения значительно чаще (р<0,05) выявлялось в группе больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга - 19 наблюдений (29%) против 6 наблюдений (11%) в группе больных фолликулярной лимфомой без поражения костного мозга. Вовлечение забрюшинных лимфатических узлов диагностировано у 69% больных первой группы и лишь у 37% - второй. У 44 (68%) больных первой группы и лишь у 15 (27%) - второй были обнаружены 4 и более зоны специфического нодального поражения (р<0,01).

Экстранодальные поражения, исключая костный мозг, были выявлены у 68% больных первой группы и лишь у 46% пациентов второй группы, различие не достоверно. В первой группе больных достоверно чаще, чем во второй, наблюдалось поражение печени и селезенки: 23% и 37% против 5% и 7% соответственно.

В соответствии с Международным прогностическим индексом 64% больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга составили группу неблагоприятного прогноза (промежуточная/высокая и высокая степень риска раннего прогрессирования). И, напротив, при отсутствии поражения костного мозга 73% пациентов составили группы благоприятного прогноза - промежуточная/низкая и низкая степень риска (р<0,05), таблица 4.

Таблица 4

Распределение больных фолликулярной лимфомой в соответствии

с критериями 1Р1

Число больных

Группы и степень риска с поражением костного мозга без поражения костного мозга

абс. % абс. %

1. Низкая 4 6 22 39

2. Промежуточная/низкая 19 30 19 34

3. Промежуточная/высокая 21 32 13 23

4. Высокая 21 32 2 4

ВСЕГО 65 100 56 100

В соответствии с Международным прогностическим индексом фолликулярной лимфомы более половины больных (52%) с поражением костного мозга составили группу высокого риска раннего прогрессирования. В тоже время, при отсутствии поражения костного мозга, 45% пациентов образуют группу низкого риска раннего прогрессирования, различия статистически достоверны (р<0,05), таблица 5.

Таблица 5

Распределение больных фолликулярной лимфомон в соответствии с критериями ПЛР1

Группы и степень риска Число больных

с поражением костного мозга без поражения костного мозга

абс. % абс. %

1. Низкая 5 8 25 45

2. Промежуточная 26 40 18 32

3. Высокая 34 52 13 23

ВСЕГО 65 100 56 100

В группе больных с поражением костного мозга достоверно чаще (46%) наблюдали I цитологический тип опухоли, в то время как в группе без вовлечения костного мозга I цитологический тип отмечался вдвое реже -(23%). В то же время у больных фолликулярной лимфомой без поражения костного мозга достоверно чаще (70%) встречался II цитологический тип заболевания. Различия достоверны (р<0,05). Цитоморфологические типы фолликулярной лимфомы отражены в таблице 6.

Таблица 6

Цитоморфологические типы фолликулярной лимфомы

Цитологические типы Группы больных Значение Р

с поражением костного мозга (п=65) без поражения костного мозга (п=56)

Grade 1 30 (46%) 13 (23%) <0,05

Grade 2 26 (40%) 39 (70%) <0,05

Grade 3 4 (6%) 2 (4%) >0,05

Не уточнен 5 (8%) 2 (3%) -

Сравнительное изучение показателей костномозгового кроветворения по миелограммам позволило выявить ряд особенностей, отражающих вовлечение костного мозга в опухолевый процесс. Количество миелокариоцитов в костномозговых пунктатах больных двух групп достоверно не различалось и оставалось в пределах нормальных значений. Содержание элементов красного ростка достоверно выше в группе больных фолликулярной лимфомой без поражения костного мозга, таблица 7.

Таблица 7

Особенности костномозгового кроветворения у больных фолликулярной лимфомой

С поражением костного мозга п=65 Без поражения костного мозга п=56

Миелокариоциты (р>0,05)

87хЮ9/л 58,9x10%

Эритроидный росток (р<0,05)

16,15% 29,7%

Лимфоидные элементы (р<0,05)

42% 10,8%

При поражении костного мозга только по трепанобиопсии он, как правило, был гипоклеточным. Число миелокариоцитов не превышало 35,8^10°/л. Различия достоверны как в сравнении с группой больных без поражения костного мозга (миелокариоциты в среднем - 58,9x10%), так и с группой больных с поражением по типу лейкоза (среднее число миелокариоцитов -87х 109/л), (рис. 2).

без поражения костного мозга

с поражением по типу лейкоза

без картины лейкоза

О 20 40 60 80 100

Медиана количества миелокариоцитов х 109

Рис. 2. Клеточность костного мозга при фолликулярной лимфоме

Нами проведен сравнительный анализ показателей крови больных фолликулярной лимфомой с поражением и без поражения костного мозга. Выявлены достоверно более высокие уровни лейкоцитов и относительного числа лимфоцитов у больных с поражением костного мозга. Уровень гемоглобина при поражении костного мозга чаще снижен.

58,9

I 38,5

Лимфоциты,

%

Лейкоциты, х10 в 9 ст/л

Гемоглобин, г/дл

24,7

34,2

6,7

10,7

12,6

11,6

□ Без поражением костного мозга

НС поражением костного мозга

0 10 20 30 40

Рис. 3. Показатели гемограммы в различных группах больных фолликулярной лимфомой

В нашей работе использовалась широкая панель моноклональных антител для верификации фолликулярной лимфомы. Однако различий в экспрессии опухолевыми клетками диагностических маркеров в двух исследуемых группах больных фолликулярной лимфомой нами не обнаружено. При сопоставлении данных иммунологического исследования материала первичной биопсии подгрупп больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга по типу лейкоза и без такового, а также группы пациентов, у которых заболевание протекало без вовлечения костного мозга, выявлены статистически значимые различия.

При фолликулярной лимфоме, протекающей с поражением костного мозга по типу лейкоза, экспрессия антигена СЭ21 наблюдалась достоверно реже по сравнению с частотой экспрессии опухолевыми клетками того же антигена в группе больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга без клинической и гематологической картины лейкоза - 29% и 64% соответственно (р<0,05). Частота экспрессии маркера С021 опухолевыми клетками в группах больных с поражением костного мозга по типу лейкоза и без поражения на всем протяжении болезни составили 29% и 60% соответственно (р<0,05). Также имеются статистически значимые различия частоты экспрессии опухолевыми клетками антигена СЭ23 в трех сравниваемых группах: указанный антиген достоверно реже обнаруживается при фолликулярной лимфоме с поражением костного мозга по типу лейкоза, как в сравнении с группой больных без поражения костного мозга - 24% и 57% соответственно (р<0,05), так и в сравнении с группой больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга без клинической и гематологической картины лейкоза - 24% и 69% соответственно (р<0,05), (рис. 4).

без поражения (п=49)

с поражением по типу лейкоза (п=25)

без картины лейкоза (п=26)

О 10 20 30 40 50 60 70 80 % больных

Рис. 4. Иммунофенотипические особенности фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга по типу лейкоза

Таким образом, экспрессия Fcg-рецептора (CD23) наряду с экспрессией рецептора комплемента CD21 определяли характер поражения костного мозга. Иначе говоря, у больных с гематологической картиной лейкоза уровни экспрессии этих антигенов были достоверно ниже.

Всем больным, включенным в наше исследование, проводилась цикловая полихимиотерапия. В наших наблюдениях наиболее часто в качестве первого метода полихимиотерапии использовались схемы СОР и LVPP. У части больных использовался режим CHOP (табл. 8).

Таблица 8

Методы и непосредственные результаты лечения больных фолликулярной лимфомон

Метод химиотерапии С поражением Без поражения

число больных общий эффект число больных общий эффект

абс. % абс. %

CVP 32 18 72 33 29 90

CHOP 16 7 44 12 9 75

LVPP 13 12 92 8 7 87

Fludara 4 - - 2 - -

В группе больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга общая эффективность лечения (полный+частичный ответ) составила 68%. В группе больных без поражения костного мозга этот показатель оказался выше - 86%. Частота полных ремиссий при вовлечении в опухолевый процесс костного мозга была достоверно ниже, чем при отсутствии признаков поражения костного мозга на всем протяжении заболевания (46% и 73% соответственно). Химиотерапия была безуспешной у 32% больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга и лишь у 14% пациентов из группы без поражения костного мозга, таблица 9.

Таблица 9

Непосредственные результаты лечения больных фолликулярной лимфомой

Группы больных

Результаты лечения с поражением костного мозга (п=65) без поражения костного мозга (п=56) Значение Р

число больных число больных

абс. % абс. %

Полная ремиссия 30 46 41 73 <0,05

Частичная ремиссия 14 22 7 13 >0,05

Отсутствие эффекта 21 32 8 14 <0,05

ВСЕГО 65 100 56 100 -

На основании собственных данных мы позволили себе заключить, что вовлечение в опухолевый процесс костного мозга на любом этапе течения фолликулярной лимфомы само по себе является неблагоприятным в прогностическом отношении фактором. По всей вероятности, при обнаружении поражения костного мозга, независимо от его характера, необходимо в ряде случаев планировать более интенсивные программы терапии, включающие пурииовые аналоги, антрациклины и алкилирующие агенты - FC, MCP, FMC и другие.

Следует отметить, что при проведении лекарственного лечения в большинстве случаев опережающими темпами нормализовывался состав гемограмм и миелограмм, в то время как поражение костного мозга по данным гистологического исследования материала трепанобиопсии подвздошных костей еще сохранялось. В ряде случаев наблюдалось исчезновение гематологических признаков лейкоза при резистентном течении экстрамедуллярной опухоли. У 19% больных фолликулярной лимфомой костномозговую ремиссию достигнуть не удалось. В этих наблюдениях, несмотря на отсутствие эффекта в костном мозге, достигнута регрессия (частичная или полная) экстрамедуллярных опухолевых образований. В отдельных наблюдениях отмечены обратные соотношения, когда достижение костномозговой ремиссии не сопровождалось полной регрессией экстрамедуллярных опухолевых поражений.

Отдаленные результаты лечения оказались хуже в группе пациентов с поражением костного мозга. Медиана длительности ремиссии у больных с поражением костного мозга составила 18 месяцев, у больных без поражения - 40 месяцев. Однако различия недостоверны (рис. 5).

время, месяцы

-поражение км (п=30)

---без поражения км (п=41)

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость больных фолликулярной лимфомой

Медиана общей выживаемости больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга оказалась равной 96 месяцам, без поражения костного мозга этот показатель составил 155 месяцев. Различия недостоверны (рис. 6).

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192

время, месяцы

-поражение км (п=56)

---без поражения км (п-65)

Рис. 6. Общая выживаемость больных фолликулярной лимфомой

При анализе бессобытийной выживаемости выявлена аналогичная закономерность: медиана была выше в группе больных без поражения костного мозга. Различия недостоверны, рисунок 7.

время, месяцы поражение костного мозга (п=65) без поражения км (п=56)

Рис. 7. Бессобытийная выживаемость больных фолликулярной лимфомой 28

При анализе кривых безрецидивной, общей и бессобытийной выжи-ваемостей больных фолликулярной лимфомой всех исследуемых групп в зависимости от экспрессии на опухолевых клетках антигенов СРЮ, С021 достоверных различий не выявлено (р<0,05). Достоверно лучшими оказались показатели общей и бессобытийной выживаемостей больных, когда на опухолевых клетках обнаруживался антиген С023 (р=0,047 и 0,018 соответственно) (рис. 8).

общая бессобытийная

Рис. 8. Медиана выживаемости в зависимости от экспрессии СБ23

Таким образом, костный мозг - это особая область экстранодального метастазирования фолликулярной лимфомы, которая может существенно менять клиническую и гематологическую картину опухоли, а также ее течение. Факт поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме является самостоятельным неблагоприятным прогностическим признаком.

выводы

1. Костный мозг является одной из наиболее частых зон экстранодаль-ного распространения фолликулярной лимфомы. Характер поражения костного мозга может быть различным - с развитием клинической и гематологической картины лейкоза и без таковой, когда вовлечение костного мозга в опухолевый процесс диагностируется только по результатам гистологического исследования.

2. Опухолевая инфильтрация костного мозга чаще развивается по типу лейкоза и характеризуется смешанным по составу мелких лимфоидных клеток поражением (лимфоциты и центроциты). Иммунофенотипические параметры опухолевых клеток являются более устойчивым и более стабильным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.

3. Течение фолликулярной лимфомы с поражением костного мозга по типу лейкоза определяется тем, какие явления преобладают - лейкемические либо экстрамедуллярные, опухолевые (нодальные и/или экстранодальные). Параллелизма в лечебном действии противоопухолевых препаратов на лейкемические проявления и опухолевые экстрамедуллярные образования не отмечается - чаще первыми исчезают или становятся менее выраженными признаки лейкоза, хотя возможна и обратная динамика костномозговых и экстрамедуллярных опухолевых поражений в процессе лечения.

4. Нормальный клеточный состав миелограммы и крови при фолликулярных лимфомах является абсолютным показанием к проведению трепано-биопсии, так как поражение костного мозга в ряде случаев может обнаруживаться только при проведении гистологического (иммуногистохимического) исследования. Причиной отсутствия опухолевых клеток в аспирате костного мозга могут служить очаговый характер роста фолликулярной лимфомы (чаще - паратрабекулярный) и наличие склероза в очагах поражения.

5. В соответствии с критериями Международного прогностического индекса при фолликулярной лимфоме с поражением костного мозга группу неблагоприятного прогноза (промежуточной/высокой и высокой степеней

риска) составили 64% больных. В соответствии с критериями Международного прогностического индекса фолликулярной лимфомы при поражении костного мозга группу неблагоприятного прогноза (высокая степень риска) составили 52% больных.

6. Экспрессия общих антигенов зрелых В-клеток (CD 19, CD20, CD22, Ig), антигенов клеток фолликулярных центров (CD 10, CD38) и фолликулярных дендритных клеток (CD23, CD21) не влияет на частоту и характер поражения костного мозга при фолликулярных лимфомах. Развитие лейкемиче-ской картины в костном мозге ассоциируется с достоверно более низкой частотой экспрессии Fee RII (CD23) и его лиганда (CD21) на клетках первичной лимфомы.

7. Результаты лечения больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга и больных без признаков поражения костного мозга различны. Частота полных и частичных ремиссий (общий эффект) была достоверно выше у больных без поражения костного мозга (86% и 68% соответственно, р<0,05). Отдаленные результаты лечения (безрецидивная, общая и бессобытийная выживаемости) были лучше у больных без поражения костного мозга, однако различия статистически недостоверны.

8. Больные фолликулярной лимфомой с мембранной экспрессией FceRII (CD23) и поражением костного мозга по типу лейкоза относятся к группе более благоприятного прогноза (достоверно лучшие показатели безрецидивной, общей и бессобытийной выживаемостей - р=0,038,0,047 и 0,018 соответственно) в сравнении с пациентами CD23 - негативной группы.

9. Костный мозг - это особая область экстранодального распространения фолликулярной лимфомы, которая может существенно менять клиническую и гематологическую картину опухоли, а также ее течение. Факт поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме является самостоятельным неблагоприятным прогностическим признаком.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рамазанова P.M., Шолохова Е.Н., Андреева Л.Ю., Тахаев З.В., Проба-това Н.А., Османов Д.Ш., Фалалеева Н.А., Тупицын Н.Н. Антиген CD23 при фолликулярной лимфоме // Вестник Южно-Казанстанской медицинской академии. - 2006. - №2 (28). - С.226-228.

2. Рамазанова P.M., Шолохова Е.Н., Андреева Л.Ю., Пробатова Н.А., Ту-пицына Д.Н., Фалалеева Н.А., Османов Д.Ш. Сравнение экспрессии CD23 на клетках опухоли и лейкемического компонента // Онкология и радиология. - 2005. - №3 (12). - С.34-43.

3. Рамазанова P.M., Андреева Л.Ю., Пробатова Н.А., Фалалеева Н.А., Тупицына Д.Н. Алгоритм иммунодиагностики мелкоклеточных В-клеточных лимфом по ее лейкемическому компоненту // Онкология и радиология. - 2005. - №3 (12). - С.64-72.

4. Фалалеева Н.А., Тумян Г.С., Поддубная И.В., Павловская А.И., Ковригина A.M., Пробатова Н.А., Шолохова Е.Н., Тупицын Н.Н., Османов Д.Ш. Клиническая характеристика, результаты лечения и прогноз больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга // X Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса. Издательская группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - М., 2006. - С.164-165.

5. Хакуй Р.А., Ковригина A.M., Османов Д.Ш., Тумян Г.С., Поддубная И.В., Фалалеева Н.А., Оздоева Т.Х., Коломейцев О.А. Клинико-морфологическая характеристика, факторы прогноза у пациентов с фолликулярной лимфомой III цитологического типа // V съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Ташкент, 14-16 мая 2008. -С.424-425.

6. Falaleeva N., Tumyan G., Pavlovskaya A., Kovrigina A., Probatova N., Kondratyeva Т., Sholohova E., Tupitsin N., Khakui R., Osmanov D. Clinical features and outcome of follicular lymphoma patients with bone marrow involvement // Annals of Oncology. - Vol. 19. - Suppl. 4. - 2008. - Abstr. 433.

7. Фалалеева H.A., Хакуй P.A., Зейналова П.А., Ковригина A.M., Павловская А.И., Френкель М.А., Кондратьева Т.Т., Купрышина H.A., Шолохова E.H., Сорокин E.H., Тумян Г.С., Поддубная И.В., Тупицын H.H., Османов Е.А. Клиническая характеристика, результаты лечения и прогноз при фолликулярной лимфоме с поражением костного мозга // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН». - Т. 19, №4. - 2008. - С.72-79.

Подписано в печать 14.05.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Заказ № 415 Тираж 100 экз._

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24