Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологические особенности манифестаций и дифференцированная топическая терапия у больных атопическим дерматитом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.11
Оглавление диссертации Мирина, Юта Геннадиевна :: 2005 :: Екатеринбург
Введение
Глава 1. Атопический дерматит: нерешенные проблемы топической терапии (обзор литературы).
1.1. Патогенетические основы формирования кожных манифестаций.
1.2. Типологический подход к оценке течения заболевания.
1.3. Патоморфологические особенности кожи при атопическом дерматите
1.4. Методы и средства топического лечения атопического дерматита.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Балльная оценка тяжести атопического дерматита.
2.3. Лабораторные методы исследования.
2.4. Методы информационно-статистического анализа.
Глава 3. Типология течения атопического дерматита у детей и взрослых и оценка тяжести течения заболевания.
ЗЛ.Клинико-анамнестическая характеристика типов течения атопического дерматита у детей, подростков и взрослых.
3.2. Оценка тяжести течения атопического дерматита у больных с различными типами течения заболевания.
Глава 4. Особенности морфологии кожи у больных с различными типами клинического течения атопического дерматита.
4.1. Исследование морфометрических характеристик лимфоцитарного инфильтрата у больных АД с различным типом течения заболевания.
4.2. Сравнительный анализ клеточного состава инфильтрата у больных с различными типами течения атопического дерматита.
Глава 5. Оценка клинической эффективности наружной терапии больных атопическим дерматитом препаратами различных групп.
5.1. Анализ эффективности применения алклометазона дипропионата
0,05% в терапии больных атопическим дерматитом.
5.2. Анализ эффективности применения активированного цинка пиритио-ната в терапии больных атопическим дерматитом.
5.3. Анализ эффективности применения крема пимекролимуса 1% в терапии больных атопическим дерматитом.^
Глава 6. Сравнительная характеристика эффективности и алгоритмы терапии атопического дерматита при различных типах течения заболевания.
6.1. Сравнительная эффективность терапии больных АД.
6.2. Алгоритмы терапии атопического дерматита при различных типах течения заболевания.
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Мирина, Юта Геннадиевна, автореферат
Актуальность проблемы
Атопический дерматит (АД) остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, его хроническим, рецидивирующим течением и сложностью в проведении терапии. По данным отечественных и зарубежных дерматологов, заболеваемость АД среди взрослого населения составляет до 1,5 — 2,0 % от общей популяции, варьируя в различных странах в зависимости от уровня урбанизации и состояния экологической чистоты жизненного пространства (То-ропова Н.П. и соавт., 1997; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Schultz-Larsen F., Hanifin J.M., 2002).
Исследователи отмечают многообразие клинических форм АД, при этом подчеркивают смену или эволютивное возрастное развитие заболевания от эритематозных, везикулезно-крустозных в раннем возрасте к лихеноидным в старшие возрастные периоды (Торопова Н.П. и соавт., 1997; Суворова К.Н., 1998; Ревякина В.А., 2000). Подчеркивая, таким образом, хронический характер течения АД, авторы ограничиваются констатацией состояния пациента на текущий момент, без сопоставления с предыдущими эпизодами обострений и без попыток прогноза течения процесса в дальнейшем. В работах Н.В. Кунгу-рова, Н.В. Кунгурова и соавторов (1998, 1999, 2000) установлены закономерности течения АД и наличие у большинства больных тенденции к преобладающему и повторяющемуся характеру клинических манифестаций процесса от обострения к обострению (Кунгуров Н.В. и соавт., 2000). Концептуальный подход к выделению клинико-лабораторных вариантов течения АД представлен в исследованиях Fabrizi G. и соавторов (1999), Ю.В. Сергеева и соавторов (2002), установивших гетерогенность течения АД на основании различных механизмов формирования иммунного ответа.
Основным стандартизованным инструментом оценки тяжести течения АД в отечественной и мировой дерматологии до последних лет оставался индекс SCORAD, разработанный в 1993 году (Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993), в то время как при проведении клинических доказательных исследований эффективности наружных средств терапии предпочтительным считается индекс EASI (Hanifm J.M. et al., 2001; Housman T.S. et al., 2002; Barbier N. Et al., 2004), о применении которого для общей оценки АД в отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения (Кочергин Н.Г., 2004; Кохан М.М. и соавт., 2004).
Типологический подход к оценке течения АД позволил Е.В. Гришаевой (2001), Ю.В. Кениксфест (2001), Н.С. Кокориной (2002) разработать дифференцированный подход к применению технологий системной терапии заболевания в соответствии с типами его течения, в то время как научные обоснования для проведения топической терапии больных с АД гиперергического, инфекционного и пролиферативного типов до настоящего время отсутствуют.
Основой для понимания локального аспекта патогенеза АД является положение о развитии в коже воспаления, опосредованного в основном активированными Т-лимфоцитами хелперами/индукторами второго порядка (Th2 — лимфоциты) с участием антигенпрезентирующих клеткок (клетки Лангерган-са), макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов и других иммунокомпетентых клеток (Wollenberg A. et al., 1996; Thestrup-Pedersen К., 1997; Romagnani S., 2000; Leung D.Y.M., Bieber N., 2003).
Анализ публикаций, освещающих иммунные механизмы развития АД "in situ", показывает, что большинство авторов рассматривают и сопоставляют две возможные клинические ситуации АД - острую и хроническую его фазы (Leung D.Y.M. et al., 1989; Hamid Q. et al., 1994; Grewe M. et al., 1998; Romagnani S., 2000; Bieber Т., Leung D.Y.M., 2002; Leung D.Y.M., Bieber Т., 2003). В то же время, остаются неизученными особенности состава, микроморфологии и иммуноморфологической характеристики лимфоцитов, формирующих дермальный инфильтрат при других клинико-морфологических формах заболевания, при различных типах течения АД.
Лечение больных АД представляет сложную проблему для специалиста в виду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийного течения процесса и, по общему мнению исследователей, должно носить этио-патогенетический характер (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Сергеев Ю.В. и соавт., 2001; Феденко Е.С., 2001; Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А., 2002).
Важным звеном в комплексной программе лечения АД является наружная терапия, назначение которой должно быть строго индивидуализированным в зависимости от стадии и формы кожного процесса, его особенностей и осложнений, с учетом возраста пациента, что подчеркивают многие исследователи (Короткий Н.Г., Таганов А.В., 2000; Ревякина В.А., 2000; Сергеев Ю.В. и соавт., 2001; Смирнова Г.И., 2003).
Основой выбора локальных фармакологических терапевтических воздействий, в первую очередь, являются те патологические процессы, что преобладают в коже в зависимости от стадии процесса, реализуются в разнообразных морфологических феноменах, а проведение локальной терапии больного с АД требует от врача стратегических знаний механизмов действия лекарств и тактической гибкости в осуществлении наружного лечения. Данные подходы могут быть реализованы в форме алгоритмов топической терапии больных АД с различными типами течения процесса, что в доступной литературе освещено недостаточно, но является основой создания нормативных рекомендаций для проведения терапии.
В материалах Российского национального согласительного документа по ато-пическому дерматиту «Атопический дерматит: наружная терапия» (под ред. акад. РАМН P.M. Хаитова и акад. РАМН А.А. Кубановой. - 2003) указываются основные средства для проведения наружного лечения АД, подчеркивается необходимость совершенствования технологий их применения. С. Ellis и Т. Luger
2003), обобщая международный опыт терапии АД, подчеркивают необходимость дальнейшего широкого внедрения в терапевтическую практику новых классов иммуномодулирующих средств для лечения АД.
Таким образом, сложность и недостаточная эффективность терапии АД, обусловленная особенностями клинических проявлений и локальных механизмов развития, отсутствие четкой научно-обоснованной тактики проведения топического лечения, свидетельствуют о необходимости дальнейших разработок в этой области, основанных на стандартизованной методологии оценки эффективности лечения и повышающих его результативность.
Указанные предпосылки определяют цель и задачи исследования. Цель исследования
Оптимизация применения наружных средств терапии больных АД на основании изучения динамики клинико-морфологических особенностей процесса при различных типах течения дерматоза.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности кожного процесса и типологию течения заболевания у больных атопическим дерматитом
2. Провести сравнительную оценку тяжести течения заболевания по индексам SCORAD и EASI при различных типах течения атопического дерматита
3. Выявить морфометрические и иммуноморфологические особенности дермального инфильтрата кожи у больных с различными типами течения атопического дерматита
4. Оценить клиническую эффективность наружной терапии у больных атопическим дерматитом препаратами различных групп
5. Разработать дифференцированные схемы и алгоритмы наружной терапии больных с различными типами течения атопического дерматита.
Научная новизна исследования
Подтверждена валидность использования референтных клинико-анамнестических симптомов и их устойчивых сочетаний в определении типов течения атопического дерматита: гиперергического, инфекционного и проли-феративного. Получены новые данные о типологии течения атопического дерматита у детей, подростков и взрослых жителей Самарской области с уточнением особенностей клинических манифестаций и течения заболевания.
У больных атопическим дерматитом впервые установлены особенности параметров клеточного инфильтрата дермы, включающие плотность клеточных элементов и удлиненность эпидермо-дермального соединения, показаны морфологические различия параметров при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения дерматоза.
Уточнен клеточный состав дермального воспалительного инфильтрата у больных с атопическим дерматитом. Показано, что субпопуляционный состав лимфоцитарного пула, его функциональные потенции к пролиферации и апоп-тозу, реактивности в отношении ИЛ-4, а также представительство в инфильтрате дендритных клеток и гранулоцитов отражают патогенетические особенности формирования кожных манифестаций у больных с различными типами течения заболевания, что обосновывает дифференцированную топическую терапию.
Изучение динамики регресса симптомов атопического дерматита с использованием унифицированного подхода и стандартизованных индексов определения тяжести проявлений SCORAD и EASI впервые послужили научным обоснованием создания алгоритмов топического лечения препаратами различного фармакологического действия.
Практическая значимость исследования
Показана разнородность клинических проявлений при атопическом дерматите гиперергического, инфекционного и пролиферативного типов течения дерматоза, что следует учитывать при формулировке диагноза заболевания. С использованием стандартизованных оценок по индексам SCORAD и EASI установлено, что пролиферативный тип течения заболевания отличается наибольшей тяжестью проявлений, умеренная тяжесть характерна для гиперерги-ческого типа, наиболее легким оказался инфекционный тип течения дерматоза.
Разработаны алгоритмы практического применения препаратов глюко-кортикостероидного, противовоспалительного и топического иммуномодули-рующего действия в зависимости от типа течения атопического дерматита, возраста пациентов и локализации манифестаций.
Использование дифференцированных алгоритмов терапии позволило повысить эффективность регресса симптомов на 25,0%, 17,2% и 16,5% соответственно при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения заболевания. Применение разработанных алгоритмов детализирует тактику ведения пациентов в рамках Протоколов (стандартов) терапии атопического дерматита, оптимизирует общие подходы к лечению дерматоза.
Положения, выносимые на защиту
1. При клинико-анамнестическом исследовании с использованием определения частоты возникновения референтных симптомов и их устойчивых сочетаний у больных АД возможно выделение типов течения заболевания: гиперергического, инфекционного и пролиферативного, частота встречаемости которых в различных возрастных категориях сравнима.
2. Установлено, что тяжесть течения заболевания, определяемая по стандартизованным индексам SCORAD и EASI, возрастает от инфекционного к гиперергическому и пролиферативному.
3. Различия в клинических манифестациях процесса при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения дерматоза сопровождаются особенностями в формировании дермального инфильтрата кожи, разнообразием популяционного и субпопуляционного его состава, представительством В-лимфоцитов, дендритных клеток и гранулоцитов, активностью пролиферации и апоптоза лимфоцитов.
4. Эффективность наружных средств алклометазона дипропионата 0,05%, активированного цинка пиритионата и пимекролимуса 1%, установленная по динамике регресса симптомов заболевания, достоверно отличается при лечении больных АД различных типов течения дерматоза.
5. Обоснованное клинико-лабораторными данными, и реализованное в виде алгоритмов дифференцированная топическая терапия, проведенная в зависимости от типа течения заболевания, возраста пациентов и локализации процесса, способствует повышению общей клинической эффективности лечения больных АД.
Апробация работы
Основные материалы исследования обсуждены и доложены на научно-практической конференции «Косметология и эстетическая медицина», 2004 г. Самара; на научно-практическом обществе дерматовенерологов Самарской области, 2004 г. Самара; на Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Организационно — экономические и социально — правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» 21-22 октября 2004 г. Екатеринбург; на IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов, 7-10 июня 2005 г. Москва.
Внедрение результатов исследования
По результатам исследования опубликовано и внедрено в практическое здравоохранение Пособие для врачей «Наружное лечение атопического дерматита у детей и взрослых с применением крема и аэрозоля Скин-Кап», утвержденное профильной секцией ученого совета Министерства здравоохрания РФ 21.01.2004. Результаты диссертационного исследования и практические рекомендации по дифференцированной терапии АД внедрены в практику Самарского ОКВД, ОКВД Свердловской и Тюменской областей, используются в лекционном курсе на кафедре дерматовенерологии и других кафедрах Самарского ГМУ; для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры, интернатуры по специальности дерматовенерология.
Публикации
По результатам диссертационного исследования опубликовано в печати 9 работ, в том числе 1 пособие для врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 132 источника, в том числе 50 отечественных и 82 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности манифестаций и дифференцированная топическая терапия у больных атопическим дерматитом"
ВЫВОДЫ
1. Анализ клинико-анамнестических данных у 157 больных атопическим дерматитом, проведенный с выявлением референтных признаков и их устойчивых сочетаний, позволил определить у 93,6% пациентов старше 5-летнего возраста тип течения заболевания, в том числе гиперергический у 43,3%, инфекционный у 31,8% и пролиферативный у 18,5% больных; при этом в различных возрастных группах в целом сохранялось разделение на типы течения дерматоза и общее соотношение частоты встречаемости типов течения с превалированием у детей от 6 до 15 лет гиперергического (54,1%), у подростков и взрослых - гипе-рергического и инфекционного (44,4% - 40,8% и 39,8% -30,8% соответственно).
2. Тяжесть течения АД, по исчислению стандартизованного индекса SCORAD, при различных типах течения дерматоза достоверно не различалась, тогда как по индексу EASI установлено значимое различие оценок: для проли-феративного типа - 18,9±0,9 баллов; для гиперергического - 12,7±0,9 балла; для инфекционного - 9,7±1,0 баллов, при этом суммарный и локальные составляющие индекса EASI, также достоверно различаются по типам течения и в пределах исчисления у каждого больного. Индекс EASI рационально учитывать при оценке эффективности локальной терапии у больных различных типов течения дерматоза.
3. Клеточный дермальный инфильтрат в коже у больных с атопическим дерматитом характеризовался более высокой удельной плотностью ядер на единицу площади, в 6,4 - 9,3 раза превышающей таковую в коже здоровых и превышением сравнительной длины базальной мембраны в 1,6 - 1,7 раза против таковой в контроле; что при гиперергическом типе течения не сопровождалось изменением планиметрических показателей ядер, при инфекционном сочеталось со снижением площади и периметра ядер, а при пролиферативном типе течения - с увеличением периметра ядра и изрезанности его контура.
4. Установлены иммуноморфологические и функциональные особенности клеточного инфильтрата дермы при различных типах течения дерматоза: у больных с ГТТ присутствовали Т-лимфоциты хелперно/индукторной субпопуляции в сочетании со значительным представительством (15,43±2,2%) В-лимфоцитов и дермальных дендритных клеток (CDla - 8,1±1,1%); в коже больных с ИТТ содержание Т- лимфоцитов было в 1,4 раза меньшим, чем при ГТТ, отмечалось превалирование Т- лимфоцитов супрессорно/цитотоксической субпопуляции и максимальное среди других типов значимое представительство гранулоцитов; инфильтрат в коже у больных с ПТТ характеризовался высокой клеточностью, состоял из активированных Т-лимфоцитов в 20,67±3,0% позитивных к МКА Ki67+, с максимальной из всех типов готовностью к апоп-тозу.
5. У больных с атопическим дерматитом гиперергического, инфекционного, пролиферативного типов течения в различные возрастные периоды установлена приоритетность терапии с применением наружных средств из разных клини-ко-фармакологических групп, что основывалось на анализе динамики изменения суммарных стандартизованных индексов SCORAD и EASI и их составляющих.
6. Использование разработанных дифференцированных алгоритмов топической терапии препаратами различных групп в зависимости от типа течения дерматоза, возраста пациента и локализации манифестаций кожного процесса позволило повысить общую эффективность лечения больных с гиперергиче-ским типом течения заболевания на 25,0%, инфекционным - на 17,2%, пролиферативным - на 16,7% и в целом оптимизировать лечение больных с АД.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дополнительно к основному диагнозу АД, рационально установление типа течения дерматоза (гиперергический, инфекционный, пролифера-тивный), что имеет прогностический характер.
2. Определение тяжести течения АД необходимо проводить до начала терапии, при исчислении стандартизованных индексов SCORAD и EASI анализировать не только суммарные данные, но и составляющие (площадь поражения, интенсивность объективных и субъективных симптомов, локальные показатели тяжести кожных манифестаций), что будет способствовать обоснованному выбору наружной терапии и дифференцированному ее проведению.
3. Выбор алгоритма топического лечения должен производиться лечащим врачом в зависимости от установленного типа течения АД, возраста пациента и в соответствии с особенностями локализации процесса.
4. Динамический анализ регресса симптомов АД, коэффициента снижения индексов SCORAD и EASI может быть использован для объективизированной оценки эффективности терапии в системе контроля качества проводимого лечения, уровня достижения конечного (или этапного) результата терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мирина, Юта Геннадиевна
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия/ Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990, - М.гМедицина, 1990. - 384 с.
2. Автандилов Г. Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии/ Г. Г. Автандилов. Москва, 1996. - 231 с.
3. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей/ И. И. Балаболкин, В. Н. Гребенюк. М.: Медицина, 1999. -238 с.
4. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и принципы терапии аллергических заболеваний у детей /И. И. Балаболкин// Педиатрия. 2003. - № 4. - С. 52-57.
5. Барабанов Л.Г. Элоком в лечении острых и хронических дерматозов /Л. Г. Барабанов, В. Г. Панкратов, О. В. Панкратов// VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ М., 2001. - С. 218-219.
6. Воронина В.Р. Роль грибковой и бактериальной флоры кожи в патогенезе атопического дерматита/ В. Р. Воронина, Ю. С. Смолкин, А. А. Чебуркин// Вестник дерматологии и венерологии. 2003. - № 1. - С. 16-19.
7. Горская Е.И. Лечение псориаза, атопического дерматита и экземы аэрозолем и кремом "Скин-кап"/ Е. И. Горская, Г. Е. Шамина. Сборник научных трудов. -2000. - С. 31-34.
8. Гребенюк В.Н. Прогресс наружной кортикостероидной терапии АД/ В. Н. Гребенюк, И. И. Балаболкин//Педиатрия. 1998. - №5. - С. 88-91.
9. Гришаева Е.В. Эндоваскулярная лазерная терапия больных атопическим дерматитом: Автореф дисс. канд. мед наук Екатеринбург, 2000. -24 е.
10. Денисов ЮМ. Оценка тяжести атопического дерматита у детей по международной системе SCORAD/Ю. М. Денисов, В. А. Мельник//Торсуевские чтения. Сборник научно-практических работ. Вып. 1. Донецк, 1999. - С. 65-67.
11. Емельянов А.В., Монахов К.Н. Топические кортикостероиды в терапии ал-лергодерматозов: значение внегеномного эффекта // Вестник дерматологии и венерологии. -2002. -№3. -С.59-61.
12. Канский А., Подрумак Б, Годич А. Местное применение нефторированных кортикостероидных препаратов у детей/ А. Канский, Б. Подрумак, А. Годич // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. - № 4. - С. 68-70.
13. Кениксфест Ю.В. Типы течения атопического дерматита у детей (катамне-стическое исследование, клинико-иммунологические особенности): Авто-реф дисс. канд. мед наук Екатеринбург, 2002. -24 с.
14. Кокорина Н.С. Состояние эстроген-андрогенового баланса у больных с различными типами течения АД и его патогенетическая коррекция: Автореф дисс. канд. мед наук Екатеринбург, 2002. -23 с.
15. Короткий Н.Г. Применение стероида адвантана (метилпреднизолона аце-поната) при лечении аллергодерматозов у детей/ Н. Г. Короткий, А. В. Таганов// Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - №3. -С.45-48.
16. Атопический дерматит у детей . Принципы наружной терапии : Пособие для педиатра / Сост. Н.Г.Короткий, А.В.Таганов. М., 2001. - 51с. (Аллергические болезни). (Шифр КГМА 618.9 А-926).
17. Кохан М.М. Опыт применил крема Элидел в терапии топического дерматита у детей и взрослых/ М. М. Кохан, Н. В. Кунгуров, Ю. В. Кениксфест// РМЖ. -Т. 12.- №4. -С. 171-174.
18. Кочергин Н. Г. К вопросу о местной кортикостероидной терапии/ Н. Г. Ко-чергин, Т. А. Белоусова // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2001.-№2.-С. 28-31.
19. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита: Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва, 2001.-30 с.
20. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии/ Н. Г. Кочергин// РМЖ 2004. - Т. 12. - № 18,
21. Кривошеев Б.Н. Сравнительная оценка терапевтической эффективности элокома у больных атопическим дерматитом/ Б. Н. Кривошеев и др.// Вестник дерматологии и венерологии. 2001. - № 2. - С. 48-51.
22. Кулагин В.И. Опыт применения препаратов "Скин-кап" в детской дерматологической практике, научных трудов/ В. И. Кулагин и др. -2000. С. 2728.
23. Кунгуров Н. В. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии/ Н. В. Кунгуров, Н. М. Герасимова, М. М. Кохан. Екатеринбург, 2000. 272 с.
24. Мордовцев В.Н. Ассоциации нейродермита и псориаза с другими заболеваниями/ В. Н. Мордовцев и др// Вестник дерматологии и венерологии.-1993.- Nl.-C.4-9.
25. Пальцев М.А. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи :Атлас/ М. А. Пальцев и др. -М.: Медицина, 2004. 432 с.
26. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей: проблемы диагностики, классификации и клиники/ В. А. Ревякина// Materia Medica. 2000. - № 25.- С. 41-49.
27. Сазонов С.В. Особенности состояния пролиферативных процессов в условиях возрастной инволюции организма. Автореф. Докт. Мед. Наук, Челябинск 1999, -33с.
28. Самсонов В.А. Адвантан в лечении атопического дерматита и экземы/ В. А. Самсонов, JI. Ф. Знаменская, А. О. Ляпон// Вестник дерматологии и венерологии . 1998. - № 4. - С. 48-49.
29. Сергеев Ю. В. Иммунные механизмы патогенеза и обоснование дифференцированных подходов к иммунокорригирующему лечению и профилактике атопического дерматита: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 1990- 28 с.
30. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: современная диагностика и лечение/ Ю. В. Сергеев, О. Л. Павлов, Д. К. Новиков // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2001. -№4. -С. 28-48
31. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза/ Ю. В. Сергеев, Д. К. Новиков, А. В. Караулов, А. Ю. Сергеев// Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2001. -№ 3,- С. 61-73.
32. Сергеев Ю.В. Дезлоратадин (эриус): Новый высокоэффективный противоаллергический препарат/ Ю. В. Сергеев, Д. К. Новиков, Н. Д. Новикова // Иммунопатология. Аллергология. Иммунология. -2002.- № 2.-С. 61-65.
33. Скрипкин Ю.К. Современные проблемы дерматовенерологии/ Ю. К. Скрипкин, В. А. Самсонов, Г. Д. Селисский, М. А. Гомберг // Вестник дерматологии и венерологии. -1997. -N 6. С. 4-8.
34. Скрипкин Ю.К. Атопический дерматит/ Ю. К. Скрипкин, М. Н. Шеклакова, С. А. Масюкова// Русский медицинский журнал. 1999. - № 14. - С. 643647.
35. Смирнова Г.И. Современные технологии местного лечения атопического дерматита у детей // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2003. -№3. -С. 75-82.
36. Смолкин Ю.С. Атопический дерматит у детей: принципы диагностики и рациональной терапии/ Ю. С. Смолкин, А. А. Чебурыкин // Лечащий врач. -2002. №9.
37. Сорока Н.Ф. Глюкокортикостероидные гормоны в терапевтической практике/ Н. Ф. Сорока. М.: МегаПринт, 2000. - 43 с.
38. Страчунский Л. С. Глюкокортикостероидные препараты/ Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов. Смоленск: Смоленская гос. мед. академия, 1997. — 64 с.
39. Суворова К.Н. Атопический дерматит/ К. Н. Суворова// Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 4-х томах. М.: Медицина, 1995.-Т. 1.- С. 547-557.
40. Суворова К.Н. Детская дерматовенерология/ К. Н. Суворова, б. Т. Куклин, М. В. Рукавишникова. Казань, 1996. - 440 с.
41. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии/К. Н. Суворова// Русский медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 363-367.
42. Торопова Н. П. Экзема и нейродермит у детей (Современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике)/ Н. П. Торопова, О. В. Синявская. -Екатеринбург, 1993. -276 с.
43. Торопова Н.П. Результаты применения препарата "Скин-кап" для лечения заболеваний кожи и волосистой части головы у детей с аллергодерматоза-ми/ Н. П. Торопова// Сборник научных трудов. -2000. С. 29-30.
44. Торопова Н.П. Тяжелые (инвалидизирующие) формы атопического дерматита у детей. Методы медико-социальной реабилитации / Н. П. Торопова, О. А. Синявская, А. М. Градинаров// Русск. мед. журнал. -1997. -Том 5. -№ 11.-С. 713-720
45. Торопова Н.П. Опыт применения препарата "Афлодерм" (алклометазона дипропионат) в детской дерматологической практике/ Н. П. Торопова и др. // "Российский журнал кожных и венерических болезней" № 3, 2003
46. Феденко Е. С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии/ Е. С. Феденко // Consilium medicum. 2001. -№ 3 (4). -С. 176184.
47. Шахтмейстер И .Я. Новые возможности в лечении воспалительных и аллергических дерматозов наружными лекарственными средствами глюкокорти-коидной природы/ И. Я. Шахтмейстер, Н. Л. Шимановский// Международный медицинский журнал 1999 - № 3 -С. 59-61.
48. Цветкова Г.М„ Мордовцева В.В„ Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Пато50. морфология болезней кожи. -М.: Медицина, 2003. -496 с.
49. Akdis М. Cytokine network and dysregulated apoptosis in atopic dermatitis/ M. Akdis et al.// Acta Odontol Scand. 2001 Jun. - Vol. 59(3) - P. 178-82.
50. Akdis M. T helper (Th) 2 predominance in atopic diseases is due to preferential apoptosis of circulating memory/effector Thl cells/ M. Akdis et al.// FASEB J. 2003 Jun; 17(9). - P. 1026-35.
51. Aly R. Microbial flora of atopic dermatitis/ R. Aly, H. I. Maibach, H. R. Shi-nefield// Arch. Dermatol. 1977. - Vol. 113(6). - P. 780-782.
52. Asadullah K. Analysis of Cytokine Expression in Dermatology/ K. Asadullah, W. Sterry, H. D. Volk// Arch. Dermatol. 2002. - Vol. 138. - P. 1189-1196.
53. Balkrishnan R. Disease severity and associated family impact in childhood atopic dermatitis/ R. Balkrishnan et al.// Archives of Disease in Childhood. -2003.-Vol. 88.-P. 423-427
54. Berth-Jones J Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised,double blind, parallel group study. BMJ.-Vol. 326. -P.1367
55. Bieber T. Atopic dermatitis/ T. Bieber, D.Y.M. Leung. New York: Marcel Dekker, 2002.-P. 401-418.
56. Billich A. Pimecrolimus permeates less through skin than corticosteroids and tacrolimus // A. Billich et al.// J. Invest. Dermatol. 2002. -Vol. 119. -P. 346
57. Birch K.E. The Immunomodulatory Effects of Regulatory T Cells: Implications for Immune Regulation in the Skin/ К. E. Birch et al.//Br. J. Dermatol. -2005. Vol. 152 (3). - P. 409-417.
58. Boguniewicz M. A randomized, vehicle-controlled trial of tacrolimus ointment for treatment of atopic dermatitis in children/ M. Boguniewicz et al.// J. Allergy Clin. Immunol. 1998. - Vol. 102. - P. 637-44
59. Boguniewicz M. Current management of atopic dermatitis and interruption of the atopic march/ M. Boguniewicz, L. F. Eichenfield, T. Hultsch// J. Allergy Clin. Immunol. 2003. - Vol. 112(6 Suppl). - P. 140-50.
60. Boguniewicz M. Update on atopic dermatitis: insights into pathogenesis and new treatment paradigms/ M. Boguniewicz// Allergy Asthma Proc. — 2004. -Vol. 25(5). P. 279-82
61. Bos J.D. Atopic dermatitis / J. D. Bos, J. H. Sillevis// JEADV. 1996. - Vol. 7.-P. 101-114.
62. Bos J.D. The millenium criteria for the diagnosis of atopic dermatitis/ J. L. Bos, E. J. Van Leent, J. H. Sillevis, Smitt/ZExp. Dermatol. 1998. - Vol. - 7. - P. 132-138.
63. Breuer K. Influence of pimecrolimus cream 1% on different morphological signs of eczema in infants with atopic dermatitis/ K. Breuer, M. Braeutigam,
64. А. Карр, Т. Werfel// Dermatology. 2004. - Vol. 209(4). - P. 314-320.
65. DeHoratius D.M. Glucocorticoids in the treatment of bullous diseases/ D. M. DeHoratius, B. R. Sperber, V. P. Werth// Dermatologic Therapy. 2002. - Vol. 15.-Issue4.- P. 298.
66. Dinning A.J. Pyrithione biocides as inhibitors of bacterial ATP synthesis/ A. J. Dinning et al.// J. Appl. Microbiol. 1998.-Vol. 85(1).-P. 141-146.
67. Eichenfield L. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents/ L. Eichenfield et al.// J. Am. Acad. Dermatol. 2002 Apr. - Vol. 46(4).- P. 495-504.
68. Ellis C. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II) Clinical update and current treatment strategies/ C. Ellis, T. Luger // Br. J. Dermatol. -2003. -Vol.148. -P. 3-10.
69. Emerson R. M. Severity distribution of atopic dermatitis in the community and its relationship to secondary referral/ R. M. Emerson, H. S. Williams, B. R. Allen // Br. J. Dermatol. -1998. -Vol. 139(1). -P. 73-76.
70. Ermolayeva E. Mechanism of pyrithione-induced membrane depolarization in Neurospora crassa/ E. Ermolayeva, D. Sanders// Appl. Environ. Microbiol. -1995. Vol. 61 (9). - P. 3385-3390.
71. European Task Force on Atopic dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index (consensus report of the European Task Force on atopic dermatitis)// Dermatology. 1993. - Vol. 186 - P. 23-31.
72. Gombert M. CCL1-CCR8 interactions: an axis mediating the recruitment of Tcells and Langerhans-type dendritic cells to sites of atopic skin inflammation/ M. Gombert et al.// J. Immunol. 2005 Apr 15. - Vol. 174(8). - P. 50825091.
73. Grassberger M. A novel anti-inflammatory drug, SDZ ASM 981, for the treatment of skin diseases: in vitro pharmacology/ M. Grassberger et al. // Br. J. Dermatol. 1999. -Vol. 141. -P. 264-273.
74. Grewe M. A role for Thl and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis/ M. Grewe, C. A. Bruijnzeel-Koomen, E. Schopf, T. Thepen, A. G. Langeveld-Wildschut, T. Ruzicka, J. Krutmann// Immunol. Today. 1998 Aug. -Vol. 19(8). - P. 359-361
75. Habif T. P. Clinical dermatology: A color Guide to diagnosis and Therapy: 3rd edition/ T. P. Habif. Hanover, New Hampshire: Mosby, 1994.
76. Hamid Q. A. Peripheral inflammation is more important than central inflammation/ Q. A. Hamid// Respir. Med. 1997 Nov. - Vol. 91, Suppl. A. - P. 1112.
77. Hanifin J. M. Diagnostic features of atopic dermatitis/ J. M. Hanifin, G. Rajka // Acta Dermatol. Venereol. 1980. - Vol. 92. -P. 44.
78. Hanifin J. M. Biochemical and immunologic mechanisms in atopic dermatitis: new targets for emerging therapies/ J. M. Hanifin, S. Chan // J. Am. Acad. Dermatol. 1999. - Vol. 41(1). - P. 72-77
79. Hanifin J. M. The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis/ J. M. Hanifin, M. Thurston, M. Omoto et al.// EASI Evaluator Group. Exp. Dermatol. 2001. - Vol. 10(1). - P. 11-18.
80. Herz, U. R. Role of T cells in atopic dermatitis: new aspects on the dynamics of cytokine production and the contribution of bacterial superantigens/ U. R. Herz, H. Bunikowski, Renz.// Int. Arch. Allergy Immunol. 1998. - Vol. 115.-P. 179
81. Но V. С. R.Safety and efficacy of nonsteroid pimecrolimus cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in infants/ V. С. Ho, A. Gupta , R. Kaufmann, G. J. Todd et al.// Pediatr. 2003 Feb. Vol. 142(2). - P. 155-162.
82. Hoetzenecker W. Pimecrolimus leads to an apoptosis-induced depletion of T cells but not Langerhans cells in patients with atopic dermatitis/ W. Hoetzenecker et al.// J. Allergy Clin. Immunol. 2005 Jun. - Vol. 115(6). - P. 1276-1283.
83. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): Clinical update and current treatment strategies // Br. J. Dermatol. -2003. -Vol.148.-P. 3-10.
84. Kansky A. Godic Nonfluorinated corticosteroid topical preparations in children/ A. Kansky, B. Podrumac// Acta Dermatovenerologica . 2000. - Vol. 9. - N 2.
85. Kapp A. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug / A. Kapp et al.// J. Allergy Clin. Immunol. 2002. -Vol. 110. -P, 277-284.
86. Kawaguchi H. Malassezia and atopic dermatitis/ H. Kawaguchi, K. Akiyama// Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2003. - Vol. 44(2). - P. 65-69.
87. Kiehl P. Tissue eosinophilia in acute and chronic atopic dermatitis: a morphometric approach using quantitative image analysis of immunostaining/ P. Kiehl, K. Falkenberg, M. Vogelbruch, A. Kapp// Br. J. Dermatol. 2001. -Vol. 145(5). - P. 720-729.
88. Leicht S. Atopic dermatitis: how to incorporate advances in management/ S. Leicht, M. Hanggi// Postgrad Med. 2001. - Vol. 109(6). - P. 119-127
89. Leung, D. Y. M. Characterization of the mononuclear cell infiltrate in atopic dermatitis using monoclonal antibodies/ D. Y. M. Leung, A. K. Bhan, E. E. Schneeberger, R. S. Geha //J. Allergy Clin. Immunol. 1989. - Vol. 71.1. P. 47.
90. Leung D.Y.M. Atopic dermatitis: new insight and opportunities for therapeutic intervention/ D. Y. M. Leung// J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105. -P. 860-876.
91. Leung D.Y.M. Atopic dermatitis/ D. Y. M. Leung, T. Bierber// Lancet. -2003.-Vol. 361.-P. 151-160
92. Leung D.Y.M. New insights into atopic dermatitis/ D. Y. M. Leung,
93. Mark Boguniewicz,1 Michael D. Howell,1 Ichiro Nomura,1 A. Hamid Qutayba //J. Clin. Invest. 2004 March 1. - Vol. 113 (5). - P. 651-657
94. Lever R. Infection in atopic dermatitis/ R. Lever// Dermatol. Ther/ 1996. -Nl.-P. 32-37.
95. Lewis-Jones M.S. The Infants' Dermatitis Quality of Life Index/ M. S. Lewis-Jones, A. Y. Finlay, P. J. Dykes // Br. J. Dermatol. 2001. -Vol. 144. -P. 104-110.
96. Lugovic L, Lipozenocic J, Jakic-Razumovic J.Atopic dermatitis: immunophe-notyping of inflammatory cells in skin lesions/ L. Lugovic// Int. J. Dermatol. 2001 Aug. - Vol. 40(8). - P. 489-494.
97. Meingassner J.G. A novel anti-inflammatory drug, SDZ ASM 981, for the topical and oral treatment of skin diseases: in vivo pharmacology/ J. G. Meingassner et al. // Br. J. Dermatol. 1997. -Vol. 137. -P. 568-576.
98. Meurer M. Pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: A six-month study/ M. Meurer et al. // Dermatology. -2002. -Vol. 205. -P. 271-277.
99. Novak, N. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis/ N. Novak, N. Bieber, D.Y.M. Leung // J. Allergy Clin. Immunol. -2003. -Vol.112. -P. 128139.
100. Queille-Roussel C. The new topical ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for four weeks: a randomized, double-blind controlled study/ C. Queille-Roussel et al. // Br. J.
101. Dermatol. 2001. -Vol. 144. -P. 507-513.
102. Romagnani S. The role of lymphocytes in allergic disease/ S. Romagnani// J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105. - P. 399-408
103. Roos Т. C. Recent advances in treatment strategies for atopic dermatitis/ Т. C. Roos, S. Geuer, S. Roos, H. Brost// Drugs. 2004. - Vol. 64(23). - P. 26392666.
104. Rowlands C.G. Histopatology of psoriasis treated with zinc pyrithione/ C. G. Rowlands, F. M. Danby//Am. J. Dermatopathol. 2000. - Vol. 22. - P. 272276.
105. Sator P.G. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis/ P.G. Sator, J.B. Schmidt, H. Honigsmann// J. Am. Acad. Dermatol. -2003. -Vol.48. —P. 352358.
106. Schultz-Larsen F. Epidemiology of atopic dermatitis/ F. Schultz-Larsen, J. M. Hanifin// Immunol. Allergy Clin. North Am. -2002. -Vol. 22. -P. 1-24.
107. Schon M.P., Ludwig R.J. Lymphocyte trafficking to inflamed skin molecular mechanisms and implications for therapeutic target molecules// Ann. Derm. -2005.- Vol. 9. - No. 2, - P. 225-243
108. Sharma S. D. Efficacy and safety of alclometasone dipropionate 0.05% cream/ointment in 238 patients with steroid-responsive dermatoses/ S. D. Sharma// Indian J. Dermatol. 1988 Oct. - Vol. 33(4). - P. 56-60
109. Sidbury R. What's new in pediatric dermatology: update for the pediatrician/ R. Sidbury// Curr. Opin. Pediatr. 2004 Aug. - Vol. 16(4). - P. 410-414.
110. Simon D. Inflammatory cell numbers and cytokine expression in atopic dermatitis after topical pimecrolimus treatment/ D. Simon, E. Vassina, S.Yousefi, L. R. Braathen, H. U. Simon //Allergy. 2005 Jul. - Vol. 60(7). - P. 944-951.
111. Spergel, J.M., Paller, A.S. Atopic dermatitis and the atopic march // J. Allergy
112. Clin. Immunol. -2003. -Vol.112. -P.128-139.
113. Stuetz A. Pimecrolimus does not affect Langerhans' cells in murine epidermis, in contract to corticosteroids/ A. Stuetz et al. // J. Invest. Dermatol. -2002.-Vol.119. P. 347
114. Sugiura K. Immunological cell situation in the skin of atopic model mice/ K. Sugiura et al.// J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2004 Mar. - Vol. 18(2). -P. 148-52.
115. Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis/ K. Thestrup-Pedersen// Ugeskr Lae-ger. 1997 Oct. - 13. - Vol. 159(42). - P. 61-95
116. Tofte S. J. Current management and therapy of atopic dermatitis/S. J. Tofte, J. M. Hanifm// J. American Acad. Dermatol. -2001. -Vol. 44 (1). -P. 13-16.
117. Williams H. C. Wordwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the international study in asthma and allergies in chilhood/ H. C. Williams, C. Robertson, A. Stewart // J. Allergy Clin. Immun. 1999. - Vol. 103.-P. 125-138.
118. Thomas K.S., S Armstrong A Avery A Li Wan Po С O'Neill S Young H
119. Winiski A. Inhibitory activity of pimecrolimus and tacrolimus on induced cytokine mRNA and protein expression in a human T cell line (Jurkat) measured via RT PCR and ELISA/ A. Winiski et al. // J. Invest. Dermatol. 2002. -Vol.119.-P. 347
120. Wollenberg A. Topical tacrolimus (FK506) leads to profound phenotypic andfunctional alterations of epidermal antigen-presenting dendritic cells in atopic dermatitis/ A. Wollenberg et al.// J. Allergy Clin. Immunol. 2001. -Vol. 107.-P. 519-25.
121. Zachary, С. B. 1985. In situ quantification of T-lymphocyte subsets and Langerhans cells in the inflammatory infiltrate of atopic eczema/ С. B. Zachary, M. H. Allen, D. M. MacDonald // Br. J. Dermatol. 1985. - Vol. 112. - P. 149-153.
122. Wahn U. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children/ U. Wahn et al. // Pediatrics.- 2002. -Vol. 110.-P. 158-159.
123. Werner Y, Lindberg M. The water-binding capacity of stratum corneum in non-eczematous skin of atopic eczema//Acta Derm. Venereol. -1982. —Vol.6. — P.334-337.
124. Wurthrich B. Epidemiology and natural history of atopic dermatitis// Allergy Clin. Immunol. Int. -1996. -Vol.8. -P.77-82.