Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологические особенности и критерии диагностики хроническогоэнтероколита у детей дошкольного и школьного возраста

§

На правах рукописи

СКОБЦОВА Ольга Борисовна

Клинико-морфологические особенности и критерии диагностики хронического энтероколита у детей дошкольного и школьного возраста

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1996

Работа выполнена в Уральском институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Дулькин Л.А.

Научный консультант : доктор медицинских наук,

профессор Гиниатуллин Р.У.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мохсейко A.B. ; доктор медицинских наук, профессор Гобец A.A.

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет

Зашита состоится " ^ЩМА 1996 г. на заседании диссертационного совета Д.064.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу : 454092, г.Челя -бинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться ъ библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Бордуновский В.]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОДЕРЖАНИЯ РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ.

В настоящее время хронические неспецифические заболевания органов пищеварения у детей занимают одно из ведущих мест среди болезней детского возраста (Баранов А.А.,1986; Мазурин A.B.,1988 ; Бодня И.А.,1993; Филин В.А.,1994). Принимая во внимание неуклон -дай рост гастроэнтерологической патологии и, в частности,неинфек-цяонных заболевший кишечника у детей, в том числе и младших возрастных групп, становится актуальней проблема ранней диагностики, наиболее полной верификации диагноза у данной группы болькых(Апо-столов Б.Г., Пайков В.Л.,1981; Баранов A.A., Барначева Л.Н.,1986; Чередниченко A.M., Малахов В.В.,1993).

ЦЕЛЬЮ нашей работы явилось изучение клинико-мсрфологических особенностей и определение критериев диагностики хронического энтероколита у детей дошкольного и школьного возраста.

Для достижения поставленной цели в проводимом исследовании были поставлены следушие ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности клинических проявлений хронического энтероколита у детей указанных возрастных групп.

2. Выявить морфологические особенности хронического энтероколита у детей в зависимости от возраста.

3. Определить морфологические критерии степени активности воспалительного процесса при хроническом энтероколите у детей доз -кольного и школьного возраста.

4. Выявить возможности практического использования результа -тов исследования для решения вопросов клинической диагностики степени тяжести течения и прогноза при хронической энтероколите у детей дошкольного и школьного возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Предложен комплексный методический подход для объективной диагностики степени тяжести клинического течения распространенности и степени активности воспалительного процесса, при хроническом энтероколите у детей различного возраста, учитывающий данннэ клинического обследования, колонофиброскопии и результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки кивечника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТУ.

Определение распространенности и степени активности воспали -тельного процесса в кказчннкз при хроническом энтероколите будет

способствовать объективной оценке степени тяжести клинического течения заболевания, определению тактики лечения и прогноза его у детей различного возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Гистоморфологические показатели биоптата слизистой оболочки кишечника следует рассматривать как критерии активности воспалительного процесса при различный формах Зфонического энтероколита у детей дошкольного и школьного возраста.

2. Объективная диагностика степени тяжести клинического течения, распространенности и степени активности воспалительного процесса при ХЗК включает данные клинического обследования, колоно-фиброскопию и результаты морфологического исследования биоптата СО кишечника, позволяющие определить тактику лечебных мероприятий и прогноз заболеваний у детей различного возраста.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Комплекс клинико-инструыентальных и гистоморфологических ме -тодов исследования в диагностике хронического энтероколита у детей дошкольного и школьного возраста с учетом распространенности и степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника внедрены в практическую работу детского гастроэнте -ралогического отделения городской клинической больницы 1/9 г.Челябинска и детского хириргического отделения городской больницы И.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры пе -диатрии №1 Уральского института усовершенствования врачей. Мате -риалы были доложены на областном съезде педиатров г. Челябинска 1995 год.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации имеется 4 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характа -ристихи материала и методов исследования, двух глав собственных наблодет'й, заключения, выводов, практических рекомендаций, ука -зателя литературы. Последний включает 133 отечественных и 60 за -рубежных источника.

МАТЕРИАЛ И ИЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ. Под нашим наблюдением находилось 'III детей с хроническим неспецифическим энтероколитом в возрасте от 4-х до

7 лет (I группа) и от 8 до 14 лет (П группа), которые были впер -вые госпитализированы для обследования в гастроэнтерологическое отделение ДГБ №9 г.Челябинска с 1988 по 1992 г.г. Из них 30(27,1%) человек составили дети дошкольного и 81(72,9%) школьного возраста. Все дети поступили в стационар в фазу обострения заболевания.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Инструментальный - ректосигмоидоекопия, фибр окол он оскопил с прицельной биопсией слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки.

2. Клинико-лабор&торный - общий анализ крови, оба и fi анализ мочи, копрограша, функциональные пробы печени, протеинограмыа , бактериологическое исследование кала, желудочное зондирование,дуоденальное зондирование, рН-метрия желудка, эхолокация брюшной полости.

3. Морфологический - окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином, определение вмссты ворсинок (ВВ), глубины крипт (ГК), толщины слизистой оболочки (TCQ) в ыкм, отношения ВВ/ГК и ВВ/ГСО, высоты эпителиоцитов ворсинок (ВЭВ) и эпителиоцитов крипт (ВЭК), подсчет числа клеток Пенета на одну крипту, числа иекэпи -телиальных лимфоцитов (M3JI), числа межэпителиальннх эозинсфилов (МЭЭ) и бокаловидных клеток (БК) в проценгах в ворсинках и крип -тах, количества эпителиоцитов в состоянии митоза в процентах.

В биоптатах слизистой оболочки слепой хишки определяли глубину крипт, высоту поверхностных эпителиоцитов (ВПЭ) и эпителкоци -тов крипт в мкм, подсчитывали число МЭЛ, МЭЭ и БК в процентах в поверхностном эпителии и в эпителии крипт. Определяли число эпи -телиоцитов крипт в состоянии митоза в процентах.

В собственной пластинке как подвздошной, так и слепой ешки подсчитывали клеточную плотность инфильтрата на I is,?, среди клеток инфильтрата определяли количество клеток» участвующих з квотной иммунной реакции (лимфоцитов, их бластных форы, ллазкаткчес » ких незрелых и зрелых клеток), ыакрофагальных (моноциты, тканевые макрофаги), микрофагальных элементов (нойтрофильнца и эозинсфиль-иые гранулоциты), молодых и зрелых фибробластов. Устанавливали отношение числа лимфоцитов к суьше плазматических незрелых и зрэ-•еых клеток (л/пл.).

ранстве, в слепой кишке и раздельно з поверхностном и б глубокой отделах. Полученные данные обработали методом вариационной статистики по Стьвденту, принимая за достоверное значение Р 0.05. В качестве критериев норш ш пользовались результатами , поду -ченньши Л.А.Дулькиным и Я.В.Пельцвергерсм (1992) у детей различных возрастных групп без проявлений хронического энтероколита.

Подвздошная кишка. Н& поверхности СО была обнаружена слиоь в небольшом количестве, единичные лимфоциты и отдельные бактерии , представленное кокками и палоч;;ами. Ворсинкиимели пальцевидную форму. Отмечались незначительные изменения эпителиальных клеток в виде зернистой дистрофии. Бокаловидные клетки были небольших размеров, в них определялось большое количество нейтральных гли-нозоаыиногдиканов (ГАГ). Щеточная кайма каемчатых эпителиоцитов ворсинок содержала также много нейтральных ГАГ и выявлялась в виде четкой ровной полосы. Клетки Пакета, содержание крупные эозинофильще гранулы, были обнаружены в глубине крипт. Отыеча -лось умеренное полнокровие и отечность собственной пластинки.Изменения эндотелия сосудов не было выявлено.

Слепая кишка. На поверхности было обнаружено небольшое количество слизи с единичными лимфоцитами и бактериями слизистой,Дистрофические изменения поверхностного эпителия были представлены зернистой дистрофией.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУВДЕНИЯ.

Диагностика воспалительных заболеваний кишечника у детей в связи с разнообразием кяиннно-аналшестических данных и частш вовлечением в процесс других органов пищеварения ииеет опреде -ленные трудности, что находит отражение в запаздывании своевре -иенной объективной диагностики основного заболевания. Это обстоятельство подтверждается тени диагнозами , с которыми дети госпитализировались в стационар.

- б

Таблица I

ДИАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ ОБСЛЕДУЕМЫХ В СТАЦИОНАР

Диагноз фи поступлении 1......°-биеа чк^Гбольных п^ПТ ~

! абе. t % (Ы ¿т.)

Дискннезия яедчевыводящих путей 14 12,6 + 3,1

Холецистит 16 14,4 + 3,3

Гастрст 35 31,5 + 4,4

Ш 8 7,2 + 2.4

Дисбактериоз кишечника 8 7,2 + 2,4

Колит 28 25,2 + 4,1

Дискинззия кишечника 2 1,8 + 1,2

Как следует из таблица, дгсаь 28 (25,2&) детей поступили в стационар с диагнозом, указывающим на воспалительную патологи» кишечника неспецифической этиологии. Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что у детей дсзкояьного возраста достоверно чаще в качестве основного диагноза фигурировал дисбактериоз - 5 (16,6 % ) против 3 (3,2£) у детей второй группы. Тогда как у школьников в спектре гастроэнтерологических заболеваний достоверно чаае преоб -ладала воспалительная патология бшшарных путей - 15(18,53) против I (4,СЙ). Длительность заболевания у детей с хроническим энтероколитом к моменту поступления в стационар свыше трех лет в группе дошкольников составляла 29,9* и у школьников - 80,4% случаев..

В наших исследованиях все дети были отнесены к группам среднего и высокого риска по наличию патологии кишечннха.Необходимо подчеркнуть, что у детей дошкольного возраста, достоверно чаще выяз -лялись перинатальные факторы.а виде сочетанного гестоза, патологического течения родов, перинатального поражения ЦНС. У детей с хроничесюш энтероколитом школьного возраста достоверно чаше пре -обладали разнообразные нарушения реетш и характера питания,а также поливалентная сенсибилизация. В обеих группах выявлено нерациональное применение антибиотиков по поведу разнообразной респираторной патологии от двух до трех раз в год. Полученные данные, под -тзерядают возможность фор!.'лроввния хронического процесса в ккшеч -кике, в большинстве случаев, с первых иес.чцез кизни. «

Однии кз ведущих факторов риска з формировании хронических заболеваний киаечника является наличие патологии органов пищеварения у родителей и ближайш« родственников. Отяговенная гастроэнтероло-

гкческини заболеваниями наследственность с одинаковой частотой встречалась у детей дошкольного и школьного возраста (14 - 46,6? и 38 - 46,9% соответственно), причем, в обеих грушах выявлена приоритетная роль патологии матери.

Известно, что заболевания какого-либо органа желудочно-ки -шечного тракта у детей редко протекает изолировано. В наших исследованиях выявлено преобладание заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта среди сопутствуюией патологии: в I группе они составили 18(60,055), во П - 54(66,3$). При этом,в группе больных школьного возраста с хроническим энтероколитом достоверно чаще преобладали воспалительные изменения гастродуоденаль -ной зоны, а в группе детей дошкольного возраста - глистные ин -вазии12(40,0%) против 14(17,356) , аномалии желчевыводящих путей - 8(26,6$) против 5(6,2%). Анализ этиологических факторов хро -ничаского энтероколита в обследованных группах детей, выявил ведуиув роль кишечных инфекций в возникновении и формировании патологии ккпечника: в I группе - 13(43,3%), во П группе - 30

(36.855).

Клиническая картина хронического энтероколита в обеих группах характеризовалась многообразием общих и местных симптомов . Ведущей жалобой детей, больных при поступлении в стационар была боль в зивоте: в I группе - 23(76,6%) и во П рруппе - 72

(88.856) детей. Дая детей дошкольного возраста была характерна боль в околопупочной и надлобковой областях, школьники предъявляли жалобы на боли в левой подвздошной - 47(57,5%) , надлобковой - 32(39,9%) и правой подвздошной - 30(37,5%) областях.

Выявлена зависимость характера боли от возраста. Так,у де -той дошкольного возраста,достоверно чаое,боли носили приступо -образный характер - 18(60,0%) , были непродолжительными по времени - 22(73,3%). В старшей возрастной группе, достоверно чаше, преобладали боли ношего характера - 45(55,5%) , которые отме -чались значительно продолжительное время - 47(58,0%).

Чувство неполного опорожнения кишечника было характерно только для детей старшего возраста. Помимо болевого синдрома , одним из характерных клинических признаков являлось нарушение характера стула. В обеих группах больных ХсК достоверно преоб -лсд ал -неустойчивый характер стула. Из других диспептических жалоб, метеоризм, достоверно чаша» встречался у больных дотхоль -

ного возраста. Общие симптомы у детей, больных ХЭК, I группы были представлены симптомами интоксикации в то время, как у детей с ХЭК старшего возраста - церебрастеническими симптомами. В зависимости от тяжести течения заболевания, взяв за основу клини -ческие проявления болезни, мы наблюдали легкую и средне-тяжелую формы. Общеклинические исследования крови не выявили отклонений от возрастной нормы.

РЕЗУЛЬТАТА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

При проведении ректосигмоидоскопии были выявлены патологические изменения воспалительного характера у всех детей дошкольного возраста и у 73(90,1%) больных школьного возраста. В обеих группах достоверно преобладали катаральные формы поражения СО кишечника. В 8 случаях у детей окольного возраста при ректосиг -моидоскопии вцдишх изменений слизистой оболочки дисгального отдела кишечника нами не было обнаружено. Проведение колонофибро -скопии подтвердило наличие воспалительных изменений различной протяженности у всех обследованных детой. Все больные в зазиси -мости от локализации и распространенности воспалительного про -цесса (по данным эндоскопии) были распределены в 2 группы: 1-а группу составили дети с распространенными поражениями слизистой оболочки кишечника, в которую вошли больные с тотальным и сегментарным илеоколитом; во П-ю группу - дети с изолированными фор -мами поражения СО кишечника в виде левого колйта (таблица 2).

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ У НАБЛЮДАВШИХСЯ ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ ЭВДОС -КОПИИ

Диагноз Ют 4 до 7 лев 1 п Ют 8 до 14 лет

!абс. 1 с 1 ¡0 I ! абс.! <£ /О

Илеонолит тотальный 16 53,4+6,9 <0,001 8 9,8+5,6

Илеоколит сегментарный 9 30,0+6,9 31 38,2+5,6

Колит левый 5 16,7+6,9 <0,001 42 52,0+5,6

ИТОГО 30 100,0 81 100,0

Анализ эндоскопических данных обнаружил достоверное преобладание распространенных форм поражения слизистой ободочки киаеч -ника у детей дошкольного возраста - 25(83,4%) против 39(48,03) и изолированных форы у детей окольного возраста - 42(52,0%) против

5 (16,756).

Визуальный осмотр слизистой оболочки кишечника определил три наиболее часто встречающиеся формы воспалительных изменений слизистой оболочки при ХЭК: поверхностную, эрозивно-геморрагическую и субатрофическую. При этом, нами было выявлено преобладание поверхностных форы изменений в СО кишечника в I группе - 80,СЙ ,во II группе - 66,6%. Важно отметить, что з группе школьников чаще встречались субатрофические изменения в СО кишечника, а также эрозивно-геморрагический характер воспаления, но достоверных различий мы не получили.

С целью верификации диагноза при проведении КФС нами была проведена биопсия СО подвздошной и слепой кишок для проведения гнетоморфологического исследования.

Гистоморфологическое исследование было проведено 30 больным ХЭК. При проведении исследования мы применяли метод прицельной биопсии двух отделов слизистой оболочки кишечника: слепой и подвздошной. В качестве контроля использовали данные, полученные Д.А.Дулькиныы и Я.В.Пельцвергером (1991), которые проводили гистологическое исследование у 50 детей различных возрастных групп без каких либо воспалительных изменений в СО кишечника. Гнсто -морфологическое исследование биоптатов было проведено в группе детей дошкольного возраста с ХЭК, 15-ти больным с одинаковой давностью заболевания и наличием распространенных форм поражения СО с поверхностными изменениями воспалительного характера.

При гистологическом исследовании СО подвздошной кишки на её поверхности определялось незначительное наложение слизи, содер -жащей лимфоциты, выявлялась зернистая дистрофия эпитеяиоцитов ворсинок. Ворсинки имели пальцевидную форму, расширенную базаль-ную мембрану. В эндотелии сосудов собственной пластинки отмеча -лись реактивные изменения в виде появления клеток с нехарактер -ными крупными ядрами. Собственная пластинка была полнокровна и отечна. Лимфоидная ткань определялась в виде крупных фолликул и не распространялась на собственную пластинку ворсин. При морфо -логическом исследовании быяо выявлено снижение высоты ворсин,эпи-телиоцитов ворсинок и крипт. Глубина крипт, толщина слизистой оболочки, степень инфильтрации эпителия не отличалась от неиз -менной слизистой. В криптах было выявлено снижение числа бокаловидных клеток.

Отношение лимфоцитов к плазматическим клеткам уменьшалось и в глубоком отделе составляло 1,78 , в поверхностном - 2,24.

Описанные изменения в СО подвздошной кишки, согласно классификации А.В.Фролькиса (1975), были отнесены к илеиту без атрофии слизистой оболочки. При гистоморфологическом исследовании биоп -татов слепой кишки были выявлены вышеописанные изменения.При этом отмечалось снижение глубины крипт за счет увеличения степени инфильтрации как поверхностного, так и кристального отдела лимфоцитами, эозинофилаыи, нейтрофилами.

Одновременно с увеличением клеточной плотности инфильтрата в межкриптальноы пространстве собственной пластинки изменялся его клеточный состав: повысилось содержание лимфоцитов, зрелых плазматических клеток, бластных форм лимфоцитов и моноцитов.

В глубоком отделе повышалось число лимфоцитов, плазм&ткчес -ких незрелых клеток, зозикофилькых гранулоцитов, менялось отно -шение числа лимфоцитов к плазмоцитам до 3,8 при норме 3,53.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при распространенных формах Х5К выявляются изменения СО подвздошной и слепой кишок, которые можно отнести к илеиту с незначительными воспалительными изменениями.

Гистоморфологическое исследование биоптатов в группе детей с ХЭК шкального возраста проводилось 15-ти больным с левы).» колитом легкого течения заболевания. При этом было выявлено незначительное наложение слизи на СО подвздошной кишки с единичными лимфо -цитами. Ворсинки и базальная мембрана ворсинок были умеренно рас-ширины. В основании крипт определялись крупные клетки Ленета.

фи ыорфометрии отмечалось незначительное снижение высоты ворсинок. Толщина СО и глубина крипт не отличались от неизмененной слизистой. Снижение высоты элителиоцитов ворсинок было не достоверно. Незначительно снижалось число бокаловидных клетов в криптах. Клеточная плотность не изменялась по сравнению с пока -затеяями контроля. Отношение лимфоцитов к плазматическим клеткам в глубоком и поверхностном отделе существенно не изменялось.

Гаккм образом, в СО подвздошной кишки были выяпяены измене -ния, которые можно расценивать как илеит без атрофии. При исследовании биоптатов слепой кишки на поверхности слизистой оболочки определялось незначительное количество слизи, содер'сааей отдель- ' ные лимфоциты и небольшие группы бактерий. Просвет крипт не был

изменен.В поверхностном эпителии отмечались незначительные признаки зернистой дистрофии. Бокаловидные клетки были крупными с большим содержанием нейтральных ГАГ. Собственная пластинка была умеренно отечна и полнокровна. В 40,0% случаев выявлялись лим -фоадные фолликулы, нераспросграняюииеся в поверхностный отдел слизистой оболочки.

фи морфологическом исследовании в эпителии отмечалось уве -личение лимфоцитов в инфильтрате слизистой оболочки и увеличение митозов в криптах.

В поверхностном отделе собственной пластинки слизистой обо -лочки отмечалось повышение клеточной плотности инфильтрата с увеличением числа лимфоцитов, их бластных форм, незрелых и эре -лых плазматических клеток, моноцитов, мсаневых макрофагов,а также недостоверное возрастание количества эозинофилов и молодых фибробластов.

В глубоких отделах была выявлена аналогичная картина без изменения количества бластных форм лимфоцитов, клеток моноцитарно-го рада и фибробластов. Полученные данные являются подтверждением наличия диффузного воспалительного процесса в слизистой обо -лочке слепой кшки при изол1фовадаых поражениях кишечника.

Таким образом, результаты световой, микроскопии свидетельст -вусг о наличии распространенного воспалительного процесса в толстой и тонкой кишках при изолированных вариантах поражения ки -шечника. При этом воспалительные.изменения в слизистой оболочке менее всего были выражены в подвздошной кишке с постепенным на -растанием и в дистальном направлении.

Для определения степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке изучаемого отдела мы использовали гистомор-фологические критерии, разработанные Л.А.Дулькиным (1992) на основе клинической картина ХЖ с разной степенью тяжести и морфо -логических показателей, между величинами которых была выявлена достоверность различий. Само по себе гистологическое описание не является показателем степени активности воспалительного процесса. В изучаемой литературе мы не нашли конкретного определения той или иной степени активности воспалительного процесса в кишечнике, поэтому ш проводим количественный диапозон для каждого досто -верного показателя:

I. Меяду контролем и легкой формой тотального илеоколита (1-ая

степень, слабо выраженная); 2. Между легкой и средне-тяжелой формами (Я-ая степень - выраженная).

В качестве контрольных показателей мы использовали данные, полу -ченные при гистоморфологическом исследовании биоптатов из различных отделов кишечника у практически здоровых детей различного возраста.

Гистоморфологические критерии активности воспалительного процесса в СО подвздошной кишки при распространенных формах поратс -ния кишечника представлены в таблице 3.

Таблица 3

гаСТОЮРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В СО ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ У ДЕГЕИ.БОЛЬНЫХ ЭНТЕРОКОЛИТОМ

Показатели 1 I степень активн. Ш степень активн.

ЭШТЕШ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ВВ 228,4 - 409,1

ВЭВ (мкм) 24,31 - 30,17

ВЭК (Мкм) 21,96 - 24,58 МЭЛ ворсинок (%) БК ворсинок [%)

БК крипт (%) 20,16 - 31,72

ЫЭЭ ворсинок {%) 0,17 - 0,28

ИНФИЛЬТРАТ СОБСТВЕННОЙ ПЛАСТИНКИ Клеточная плотность

Лимфоциты

Плазмоцитн незрелые Плазмоциты зрелые

Моноциты

Молодые фибробласты

Эозинофилы Нейтрофилы

332-1248 768-1234

20,36 - 24,06

13,27 - 22,98 10,02 - 13,98

0,28 - 2,32

10,672-15484 10328-11881 4020-6261 4052-5006™ 698-1584

1231-1894

78-184 28-132 1918-3218

*• о

394-796 32-68_

Примечание: числитель - данные поверхностного отдела, знаменатель - данные глубокого отдела. - 13 -

Согласно вышеизложенным данным, I степень активности воспалительного процесса характеризуется уменьшением высоты ворсинок эпителия, ворсин и крипт. Число бокаловидных клеток в криптах было снижено. В ворсинах отмечается появление ыежэпителиальных эозинофилов, в собственной пластинке было увеличено число зре -лых плазмоцитов в межэпителиальном пространстве. П степень ак -тивности характеризовалась ешё более выраженным уменьшением высоты эпителиоцитов ворсин, числа бокаловидных клеток и межэпителиальных эозинофилов. В то время как количество межэпителиальных лимфоцитов увеличивалось. Отмечалось увеличение клеточной плотности собственной пластинки за счет лимфоцитов, незрелых плаз -моцитов, молодых фибробластов, эозинофилов и нейтрофилов, числа зрелых плазмоцитов. В межкриптальном пространстве отмечалось увеличение клеточной плотности, лимфоцитов , моноцитов.

Таким образом, I степень активности воспаления в слизистой оболочке подвздошной кишки характеризовалась преимущественными изменениями в её эпителии, а П степень - изменениями как в эпителии слизистой оболочки, так и, гдавным образом, в собственной пластинке.

Характеристика степени активности воспаления в слизистой оболочке слепой кишки представлена в таблице 4.

Для I степени активности характерно уменьшение глубины крипт, увеличение числа поверхностных, криптальных и межэпителиальных лимфоцитов, а в собственной пластинке - увеличение количества лимфоцитов, зрелых плазматических клеток и моноцитов, при сни -жении числа властных форм лимфоцитов.

В глубоком отделе собственной пластинки отмечается увеличение клеточной плотности инфильтрата, лимфоцитов, незрелых плазматических клеток эозинофилов.

П степень характеризуется супественным увеличением межзпи -телиальшх лимфоцитов. В глубокой отделе существенно повышается клеточная плотность инфильтрата. Значительно уменьшается отно -шение лиифоциты/плазмоциты до 1,56/3,92.

Таким образом, I степень активности воспалительного процесса в слепой кишке характеризуется в одинаковой степени измене -киями как в эпителии СО, так и в обоих слоях собственной плас -тины с увеличением в них лиыфопг.азмоклеточной инфильтрации.

П степень отражает дальнейшее увеличение количества мехэпи-

телиалькых лимфоцитов и снижение числа бокаловидных клеток, вы раженнссть клеточной плотностью, большим увеличением числа плаз -матических клеток, чем лимфоцитов.

Таблица 4

ГИСГОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ СЛЕПОЙ КИШКИ У ДЕТЫ .БОЛЬНЫХ хэк

Показатели ! I ст. активности ! П ст. активности

ЭПИТЕЛИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ Глубина крипт (мкм) 362,1 - 492,6

ММ (поверхн., % ) 19,11 - 24,60 15,38 - 19,04

МЭЛ (крипт., % ) 15,20-18,50 12,50-15,20 МЭЭ (поверхн., $ ) 0,32 - 2,04

БК (поверхн., % ) - 7,95 - 10,16

ИНФИЛЬТРАТ СОБСТВЕННОЙ ПЛАСТИНКИ Клеточная плотность

Лимфоциты

Властные формы лимфоцитов Плазмоциты незрелые

Плазмоциты зрелые

Молодые фибробласты Моноциты

Зозииофилы

6272 - 8181

3968 - 4068

3206 - 3800

68 - 22

201 - 501 1192. - 1676

50 - 104___ 104 - 226

0-75

118 - 374

Лимфоциты/плазмоциты Уменьшение до Уменьшение до

1,56/3,92 1,55/2,45

Анализируя степень активности воспалительных изменений при распространенных формах поражения кишечника наблюдалась различная их выраженность в исследуемых отделах кишечника. Так,в слизистой оболочке подвздошной кишки в 10 из .15 биоптатах была выявлена П степень активности. У 5 детей - I степень активности . В слизистой оболочке слепой киаки П степень активности была выявлена у 13 детей из обследуемой группы, у 2 из 15 - I степень активности. При этом варианте ХЭК отмечается прямая связь между степенью выраженности воспалительных изыенений и количеством лиыфоидных фолликулов.

Степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке изучаешх отделов определялась на основании гистоморфоло-гических критериев, представленных в таблице 5.

Таблица 5

ГИСТОМОРШОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ МОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНТЕРОКОЛИТОМ .

Показатели ! Степень активности

ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ВВ 234,1 - 397,2

ВЭВ (ыкы) 21,44 - 30,05

ВЗК (ыкы) 23,68 - 25,61 ЮЛ ворсинок (%) БК ворсинок ($)

БК крипт (56) 21,06 - 26,20

МЭЭ ворсинок (.%) 0,15 - 0,28

ИНФИЛЬТРАТ СОБСТВЕННОЙ ПЛАСТИНКИ Клеточная плотность Лимфоциты

Шаэыоциты незрелые

Пяазмоциты зрелые —

732 - юсе

Моноциты

Молодые фибробласты

Эозинофилы

Нейтрофилы

I степень активности воспалительного процесса характеризовалась незначительным уменьшением высоты ворсинок эпителия, при этом чис-' ло бокаловидных клеток несколько снижалось, а количество лимфоцитов и эозинофилов в инфильтрате эпителия увеличивалось.

Помимо этого, в собственной пластинке уменьшалось количество лимфоцитов, незрелых и-зрелых плазмоцитов. Критерии определения степени активности воспалительного процесса в СО слепой кишки представлены в таблице 6.

Таблица б.

ГИСТОМОРЗОЛОГИЧЕСКИЕ КШТЕРЛИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ПРОЦЕССА В СЛЕПОЙ НИЖЕ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА,БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНТЕРОКОЛИТОМ

Показатели

I

Степень активности

ЭПИТЕЛИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ Глубина крипт (мкм) 301,8

МЭЛ (поверхн., %) 10,02

мая (крипт , %) 10,16

МЭЭ (поверхн., %) 0,23

БК (поверхн., %)

ИНФИЛЬТРАТ СОБСТВЕННОЙ ПЛАСТИНКИ Клеточная плотность

391,2 14,12 14,40 2,08

Лимфоциты

Властные формы лимфоцитов

6432 3068 2204 68

7887 4168, 3108" 20

Плазыоциты незрелые

Пяазмоциты зрелые

Молодые фибробласты Моноциты

198 - 320 1068 - 1544

30-68

Зозинофилы

Лимфоциты/плазмоциты

98-210 Уменьшение до 1,32/3,58

Для I степени активности было характерно уменьшение глубины крипт в эпителии слизистой оболочки, сопровождающееся снижением числа лимфоцитов, как на поверхности, так и в межэпителиальном пространства. Кроме этого, отмечается увеличение клеточной плотности в поверхностном отделе собственной пластинки, за счет увеличения количества лимфоцитов. Число же бластшх форм лимфоци -тов уменьшается.

Итак, на основе представленных данных нами, было установлено, что у всех 15 детей имела место I степень активности воспалительного процесса как в подвздошной, так и в слепой кишках.

Таким образом, морфологические исследования слизистой обо -лочки показали наличие диффузного воспалительного процесса с минимальной степенью активностй. В то время как при проведении эндоскопии воспалительных изменений в изучаемых отделах нэ было выявлено.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина хронического энтеронолита у детей полиморфна, неспецифична и малоинформативна: у больных доакольни -ков доминирует местные симптомы - болезненность при пальпации в околопупочной области, метеоризы, неустойчивый стул; у школьни -коз - болезненность при пальпации в надлобковой, правой и левой подвздошных областях, тошнота, чувство неполного опорожнения кишечника.

2. При хроническом энтероколите у детей нередко наблюдается временное несоответствие между указанными клиническими симптомами заболевания и характеризующими его морфологическими изменениями: клинические проявления болезни отстают по времени от структурных изменений в кишечнике.

3. Морфологические особенности хронического энтероколита характеризуется преобладанием распространенных форм воспалительного процесса у детей с I степенью его активности у школьников, со II степенью - у детей дсакодьного возраста, развитием у последних признехов хронического кшзужого воспаления - эозинофильноклето-чная и лимфогистиоцитарная инфильтрация s сочетании с сосудисто-пяазкоррагичзскиии и ларе:Ш2латозко-дистрсфически:.ш процессами в слизистой об од очко юшечника.

4. Морфоцетркческнш критериями П степени активности воспа -лительного процесса, в отличиэ от I етепени у детей дошкольного

возраста и школьников при хроническом энтероколите, являются : значительное уменьшение высоты эпителия ворсин, увеличение со -держания межэпителиалькых эозинофилов и лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов з собственной пластинке слизистой оболочки кишечника.

5. Морфологическим проявлениям П степени активности воспа -лительного процесса при хроническом энтероколите у детей дета -кольного возраста соответствует средняя, а I степени активности у школьников - легкая степень тяжести клинического течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки информативности клинических проявлений и функциональных методов обследования больных хроническим энтероколи -том целесообразным является применение для диагностики заболевания результатов эндоскопии и параллельно выполненной прицельной биопсии слизистой оболочки кишечника.

2. Для оценки распространенности и степени активности воспалительного процесса в кишечнике при хроническом энтероколите у детей различных возрастных групп рекомендуется обязательное ис -пользование мсрфокетрических методов исследования биоптатоз.

3. Для объективной оценки степени тяжести течения хроничес -кого энтероколита, определения тактики лечения и прогноза у де -тей рекомендуется проводить сопоставления клинических проявлений заболевания с распространенностью и степень» активности воспалительного процесса в кишечнике при исследовании биопсийного иатериа -ла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинические проявления хронического энтероколита у детей дошкольного возраста //Сборник научных трудов к 30-летию Чвля -бинской гор. больницы трубопрокатного завода. - Челябинск, 1996. - С.28-32 (в соавт. с Н.С.Балдиной).

2. Значение гистоморфологических исследований биоптатов слизистой оболочки толстой кишки в диагностике ХЭК у детей // Сборник научшх трудов к 30-летию Челябинской гор. больницы трубопрокатного завода.- Челябинск, 1996.- С.32-35 (в соавт. с Л.А.Дулькиным).

3. Моторика кишечника у практически здоровых детей 5-5 летнего возраста //Педиатрия 1990.- №3.- С.25.

4. Дифференцированное назначение еедативных препаратов и психоаналептиков при гастроэнтерологической патологии у детей в зависимости от типа вегетативных дисфункций //Вопросы охраны материнства и детства.- 1991.- М.- С.72-73 (в соавт. с Л.А.Дулькиным, Й.Н.Лупан).

СОКРАЩЕНИЯ

ХЭК - хронический энтероколит

СО - слизистая оболочка

ФРЖ - функциональные расстройства желудка

ВВ - высота ворсин

Л - лимфоциты

Пл - плазматические ¡слетки

ВЭВ - высота эпителия ворсин

ВЭК - высота эпителия крипт

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

МЭЭ - межэпителиалькые эозинофильные гранулоциты

БК - бокаловидные клетки

ЛРЮ20364. 20.01.92. Подписано л печать 05.СВ.66. Формат о 60x84 1/16. Печать офсетная. Усл.-печ.л. 1,16. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 223.