Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита

На правах рукописи

БОЙКО Ирина Юрьевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ПАР 2015

005561110

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2015

005561110

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент ДОВГАНЮК Виталий Сафронович Официальные оппоненты:

КОХАНЕНКО Николай Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. проф. АЛ.Русанова

ТОПУЗОВ Эльдар Эскендерович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 1 и » 2015 года в « ( Ч » часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org/disser/~sovinfo/10 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан « » марта 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинсю

ЗОГДОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хронический панкреатит (ХП) является важной социально-экономической проблемой, обусловленной как ростом заболеваемости, так и потерями трудоспособности и инвалидизацией лиц преимущественно работоспособного возраста (Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Коханенко Н.Ю. с соавт., 2014; Schneider A. et al., 2007; Beger H.G. et al., 2008).

Заболеваемость ХП в России за последние 10 лет выросла в 4 раза (Евтихова Е.Ю. с соавт., 2008; Кубышкин В.А. с соавт., 2008). Осложненное течение заболевания наблюдается у 2/3 больных (Данилов М.В. с соавт., 1995; Кубышкин В.А. с соавт., 2008; Beger H.G. et al., 2008).

Многообразие представлений об этиопатогенезе ХП обусловило создание многочисленных классификаций заболевания (Коханенко Н.Ю. с соавт., 2014; Ahmad S.A. et al., 2006). Однако до настоящего времени отсутствует классификация, позволяющая не только определять клинико-морфологические формы ХП, но и рассматривать объективные основания для выполнения того или иного метода хирургического вмешательства (Багненко С.Ф., с соавт., 2009; Etemad В. et. al., 2001; Schneider A. et al., 2007). Данные различных авторов о возможностях современных методов лабораторной и инструментальной диагностики ХП весьма противоречивы. Не выделены и не систематизированы патогномоничные признаки, а также методы исследований с высокой чувствительностью и специфичностью результатов (Маев И.В. с соавт., 2005; Дмитриев О.Ю., 2005).

Морфологические особенности ХП изучены многими авторами (Саркисов Д.С., 1995; Нестеренко Ю. А. с соавт. 2000; Панфилов С. А., Панфилова Е. В., 2003; Buchler M.W. et al., 2002; Di Sebastiano P. et al., 2004). Вместе с тем, неудовлетворительные результаты лечения, неуклонно возрастающая частота заболевания, а также увеличение числа больных раком ПЖ диктуют необходимость более детального изучения патоморфоза ХП.

Степень разработанности темы исследования. Перечень оперативных вмешательств, выполняемых у пациентов с ХП, довольно велик. Но, несмотря на это, выбор рациональной тактики лечения у конкретного больного остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной панкреатологии (Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Топузов Э.Э. с соавт., 2012; Коханенко Н.Ю., Аргемьева H.H., 2014; Ahmad S.A. et al., 2006; Merchant N.B. et al., 2009).

По мнению многих хирургов именно изучение морфологических особенностей ХП позволяют получить важные сведения о характере патологического процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и вариантах дальнейшего его развития, без чего выбор рациональной тактики лечения и прогноз возможных осложнений весьма затруднительны (Вашетко Р.В. с соавт., 2007; Пакпина О.В. с соавт., 2011; Майстренко H.A. с соавт., 2013; Cevemo F., 1994; Di Sebastiano P. et al., 2004; Fregni F. et al., 2007).

Существует дефицит работ, посвященных комплексному исследованию патоморфоза ХП, включающих исследование процессов ангиогенеза, характера воспаления и изменения интрамурального нервного аппарата ПЖ с использованием современных иммуногистохимических (ИГХ) методик, согласно вариантам заболевания в соответствии с наиболее используемой в клинической практике международной Марсельско-Римской классификацией (1989).

Таким образом, сложность патологического процесса, неудовлетворенность результатами лечения больных, появление новых диагностических и лечебных технологий, а

также необходимость изучения клинических и морфологических особенностей ХП послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования — изучить клинические и морфологические характеристики и особенности различных форм хронического панкреатита.

Задачи исследования:

1. Представить наиболее характерные клинические симптомы различных форм хронического панкреатита.

2. Уточнить основные инструментальные признаки кальцифицирующего, воспалительного и обструктивного хронического панкреатита.

3. Изучить характер и особенности морфологических изменений в поджелудочной железе при различных формах хронического панкреатита с помощью иммуногистохимических методик и соотнести полученные данные с результатами гистологических исследований.

4. Сопоставить клинические, гистологические и иммуногистохимические признаки кальцифицирующей, воспалительной и обструкгивной форм хронического панкреатита.

Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клиничесюгх наблюдений (116) изучены клинические и морфологические характеристики и особенности различных форм хронического панкреатита. Показано, что основным симптомом, характерным для всех клинических форм хронического панкреатита является боль. Экзокринная и эндокринная недостаточность наиболее часто встречается у пациентов с капьцифицирующим и воспалительным хроническим панкреатитом. Ведущим симптомом обструктивного хронического панкреатита является механическая желтуха.

Уточнены дифференциально-диагностические критерии клинических форм хронического панкреатита: кальцифицирующего - наличие капьцификатов и кист в паренхиме железы, панкреатическая гипертензия и преимущественное поражение головки ПЖ; обструктивного - увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее паренхимы, расширение холедоха; воспалительного - наличие участков некроза, кист, а также преимущественное поражение головки ПЖ.

Уточнены показания к выполнению лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРХПГ, эндоУЗИ) у пациентов с различными клиническими формами ХП.

Впервые изучены морфологические изменения сосудистого, нервного и эндокринного аппаратов ПЖ при различных клинических формах ХП с помощью современных иммуногистохимических методик.

Показано, что клинико-морфологические сопоставления с использованием иммуногистохимических исследований позволяют уточнить основные формы ХП. В группе кальцифицирующего хронического панкреатита (КХП) выделены подгруппы: с преимущественным поражением головки ПЖ, с гипертензией Вирсунгова протока и с кистообразованием. В группе обструктивного хронического панкреатита (ОХП) - с кистообразованием и без кистообразования, а в группе воспалительного хронического панкреатита (ВХП) - с преимущественным поражением головки ПЖ, с кистообразованием, с формированием внутренних свищей. На основании полученных данных дополнена Марсельско-Римская (1988) классификация хронического панкреатита (удостоверение на рационализаторское предложение № 13460/2 от 21.05.13).

Теоретическая и практическая значимость. Доказана практическая необходимость комплексного обследования больных ХП для определения кальцифицирующей, обструкгивной и воспалительной формы заболевания.

Выявлено, что дифференцнально-диагностическими критериями кальцифицирующей, обетруктивной и воспалительной форм ХП являются: наличие капьцификатов, кист, инфильтратов и участков некроза в паренхиме железы, панкреатическая гипертензия, расширение холедоха и преимущественное поражение головки ПЖ.

Установлено, что выполнение эндоУЗИ и МРХПГ показано при обетруктивной форме ХП, а сочетание эндоскопической сонографии с биопсией поджелудочной железы — при кальцифицирующей и воспалительной формах с преимущественным поражением головки органа.

Показано, что морфологические исследования с использованием иммуногистохимических методик позволяют выделить дифференциально-диагностические критерии различных форм ХП, а также и их клинические подгруппы.

Методология и методы исследования. В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни на основе применения частно-научных методов (клинико-физиологического, морфологического, статистического) в дизайне исследования до обоснования диагностических методик.

Решение поставленных задач реализовано в несколько этапов на основании комплексного клинического, лабораторного, инструментального и морфологического обследования и лечения больных с ХП. На первом этапе была проанализирована клиническая картина у пациентов различными формами ХП. На втором — определены дифференциально-диагностические критерии включения пациентов в различные группы ХП. На третьем — проведены морфологические исследования у прооперированных больных с использованием ИГХ методов.

В дальнейшем были проведены клинико-морфологические сопоставления.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Клиническая характеристика пациентов, методов обследования и хирургического лечения. В исследование включены результаты обследования и лечения 116 больных ХП, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Военно-Медицинской академии и хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы в период с 2008 по 2013 гг. Большинство пациентов были мужчины 78 (67,2%), женщин - 38 (32,8%). Возраст пациентов составлял от 18 до 82 лет, средний возраст 38 ± 4,5. Большинство больных были трудоспособного возраста - 108 (93,1%).

При распределении больных на клинические группы мы использовали международную Марсельско-Римскую классификацию ХП (Sarles Н. et al., 1989) (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных ХП в соответствии с Марсельско-Римской классификацией

Клиническая форма ХП Число больных

Абсолютное %

Кальцифицирующий 42 36,2

Воспалительный (фибринозно-индуративный) 46 39,7

Обструктивный 28 24,1

ИТОГО: 116 100

Критериями включения больных в группу КХП явилось наличие кальцификатов, панкреатической гипертензии в виде дилятации панкреатического протока и/или наличия кист в ПЖ по данным инструментальных методов исследования.

В группу больных ВХП включены пациенты с постоянным рецидивирующим течением заболевания. При обследовании выявлялись диффузные изменения паренхимы железы, при отсутствии кальцификатов и панкреатической гипертензии. Частой находкой у этих больных были кисты, как следствие перенесенных воспалительных изменений в парапанкреатической зоне.

В группу ОХП вошли больные, у которых клиническая картина и течение заболевания были обусловлены патологией терминального отдела панкреатического протока, холедоха или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК).

Причинами госпитализации больных ХП в стационар были: болевой синдром, не купируемый применением анальгетиков, который отмечен у 114 (98,3%) больных, механическая желтуха - 32 (27,6%), портальная гипертензия - 9 (7,7%), дуоденальная непроходимость - 8 (6,9%), разрыв кисты с развитием перитонита - 6 (5,2%) и кровотечения (при аррозии сосуда) у двоих (0,6%) пациентов.

Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале боли в градации от 1 до 10 баллов (ВАШ, visual analog scale — VAS).

При этом начальная точка отрезка обозначается цифрой 0 — отсутствие боли, 10 обозначает конец отрезка — невыносимую боль. Пациенту предлагается отметить от 1 до 10 (Wewers М.Е., Lowe N.K. 1990).

При выборе варианта хирургического вмешательства учитывали клиническую форму ХП, преимущественную локализацию процесса в ПЖ, наличие протоковой гипертензии, а также имеющиеся осложнения. В хирургическом лечении больных с ХП применялись как пункционные, традиционные, так и эндовидеохирургические вмешательства (табл. 2):

Таблица 2

Варианты оперативных вмешательств у больных с различными формами ХП

Число больных различными формами ХП, абс. (%)

Вид оперативных Кальцифицирующий Обструктивный Воспалительный

вмешательств Абс. % Абс. % абс %

Эндоскопические - - 16 13,8 - -

Лапароскопические - - 7 6,0 1 -

Комбинация лапароскопических и эндоскопических вмешательств - - 5 4,3 - -

Пункционные 6 5,2 3 2,6 16 13,8

Традиционные 42 36,2 - - 45 38,8

Количество и характер послеоперационных осложнений представлены в таблице 3:

Таблица 3

Послеоперационные осложнения у больных ХП

Характер послеоперационных осложнений Число больных

Абс. %

Кровотечение 2/2* 1,7

Острая кишечная непроходимость 2 1,7

Формирование наружного панкреатического свища 3 2,6

Нагноение п\о раны 8 6,9

Общее количество осложнений 15 12,9

/* - в т.ч. с летальным исходом

Как видно из таблицы, общая послеоперационная летальность составила 1,7%. Частота послеоперационных осложнений и осложнений манипуляций составила 12,9%.

Наиболее тяжелыми осложнениями были рецидивирующие кровотечения у двоих (1,7%) пациентов, вследствие хронического гнойно-воспалительного процесса в зоне операции, приведшие к летальному исходу.

Объем обследования больных в клинике факультетской хирургии ВМедА и хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы включал в себя общеклинические (рутинные) и специальные методы исследований.

Общеклинические методы: анализ жалоб пациента и анамнеза заболевания, физикальное обследование больного, общеклинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, АЛТ, ACT, ЛДГ, ГШ 1, электролиты), коагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализ крови на RW, форму 50, маркеры вирусного гепатита, ЭКГ, обзорная рентгенография груди, осмотр терапевта, осмотр других специалистов по показаниям.

С целью диагностики эндокринной недостаточности выполнялось исследование гликемического и глюкозурического профилей. При повышении уровня глюкозы свыше 7 ммоль/л (по данным биохимического анализа крови), у 17 (14,6%) больных, выполняли пероральный тест толерантности к глюкозе.

Для оценки экзокринной недостаточности у всех пациентов определяли индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле). Существенным дефицитом массы тела считали потерю более 10% массы тела за 6 месяцев (Маев И.В. с соавт., 2005).

Лучевые методики (УЗИ, КТ, ФГДС, эндоУЗИ, МРТ в режиме МРХПГ использовали не только для диагностики ХП, но и с целью определения его клинической формы (табл. 4):

Таблица 4

Инструментальные методы исследования больных ХП

Методы исследования Количество исследований

Абс. %

УЗИ 116 100

КТ 108 93,1

ФГДС 116 100

ЭндоУЗИ 37 31,9

МРХПГ 21 18,1

С целью изучения патоморфоза ХП проведено комплексное морфологическое исследование у 95 (81,9%) больных с использованием ИГХ методик. Следует отметить, что при обструктивной форме ХП биопсия ПЖ выполнялась лишь у 7 больных, что связано с методикой и объемом оперативных вмешательств, которые в большинстве случаев носили малоинвазивный характер. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону в стандартной методике (Саркисов Д.С., Петров Ю.Л., 1996).

Иммуногистохимические исследования выполняли на базе лаборатории отдела общей и частной морфологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» РАН, под руководством д.м.н. заведующего лабораторией Коржевского Д. Э., д.б.н. профессора, ведущего научного сотрудника Чумасова Е. И. и к.б.н. старшего научного сотрудника Петровой Е. С.

Фрагменты ПЖ фиксировали в 10% водном растворе формальдегида и в цинк-этанол-формалине (Чумасов Е.И. с соавт., 2013). После заливки в парафин изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм и 12-15 мкм. Препараты окрашивали толуидиновым синим по Нисслю. Для выявления синалтофизина (СФ) - интегрального гликопротеина синаптических мембран использовали поликлональные кроличьи антитела (Dako, Дания) и набор для их визуализации (LSAB 2, Dako, Дания). Для выявления периферина использовали кроличьи поликлональные антитела (AB 1530) (Chemicon, США); для выявления нейрофиламентов (НФ) использовали поликлональные кроличьи антитела к белку нейрофиламентов NF-M-145 kD (Chemicon, США). Для идентификации нервных волокон и эндокриноцитов островков Лангерганса (ОЛ) использовали синаптофизин (СФ) и продукт ген - пептид 9.5 (PGP 9.5) (1:200, Spring Bioscience, США).

В качестве вторичных реагентов использовали реактивы из набора Super Sensitive Polymer-HRP Detection Kit HRP/Dab (Bio Genex, США); реактивы из набора EnVision+System Labbeled Polymer-HRP Anti-Mouse (K4001) (Dako, Дания).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления ХП неспецифичны. Основным симптомом, характерным для всех клинических групп заболевания является боль, наблюдаемая у 114 (98,3 %) больных. Экзокринная и эндокринная недостаточность наиболее часто встречаются в группе кальцифицирующего хронического панкреатита (в 35,7% и 30,9% соответственно) и воспалительного хронического панкреатита (в 34,7 % и 21,7% соответственно). Ведущим симптомом обструктивного хронического панкреатита является механическая желтуха, выявляемая у 89,3 % больных.

2. Для кальцифицирующего ХП, по данным лучевых методов диагностики, характерны кальцификаты и панкреатическая гипертензия у 95,2 и 83,3% больных соответственно, преимущественное поражение головки ПЖ в 35,7% наблюдений. Увеличение размеров поджелудочной железы у 89,3% и признаки желчной гииертензии, имевшиеся у 92,9% пациентов свидетельствуют об обструктивной форме ХП. Диагностическими критериями воспалительной формы ХП являются участки некроза и кисты ПЖ, обнаруженные у 89,1 и 69,6% больных соответственно, преимущественное поражение головки ПЖ (30,4%) и наличие внутренних панкреатических свищей (30,4% наблюдений).

3. Выполнение УЗИ и KT позволяет диагностировать кальцифицирующий ХП в 90,5 и 95,2%, обструктивный - 82,1 и 85%, воспалительный ХП - 84,8 и 93,5% случаев соответственно.

4. Для улучшения диагностики клинических форм ХП необходимо дополнение результатов KT данными МРХПГ и эндоУЗИ с биопсией ткани ПЖ, что повышает

чувствительность методики в верификации кальцифицирующего ХП до 97,6%, обструктивной формы заболевания до 100%, воспалительного ХП - до 97,8%.

5. Морфологическими кр1гтериями кальцифицирующего ХП являются атрофия эпителия мелких протоков железы, а также их облитерация с развитием фиброза и протоковой гипертензии у всех больных. Изменения магистральных протоков ПЖ и ее кисты имеются у 33,3% и 31% пациентов соответственно. Выраженный фиброз преимущественно в головке ПЖ с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата обнаруживается у 35,7% больных.

Перипротоковый фиброз и дилятация панкреатических протоков являются характерными признаками обструктивного ХП.

Воспалительный ХП отличают очаги некроза, воспалительные инфильтраты в ПЖ и кисты, которые обнаруживаются у 69,6% больных. Выраженные изменения паренхимы в виде плотного фиброза с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата преимущественно в головке ПЖ выявляются в 30,4% наблюдений.

6. Сопоставление клинических проявлений и морфологических изменений ПЖ позволяют уточнить основные формы ХП.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным объемом выборки обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Результаты исследования используются в материалах учебных руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 170-летию кафедры и клиники факультетской хирургии имени С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2009), XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), пленуме хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012), Российско-Германском медицинском форуме «Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 2013), XX юбилейном международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедры факультетской хирургии, второй кафедры хирургии (усовершенствования врачей), кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры рентгенологии и радиологии Военно-Медицинской Академии, кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова, кафедры госпитальной хирургии с курсом клинической онкологии Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета.

Личный вклад автора. Автором лично был проведён анализ результатов лечения 116 больных ХП на основании изучения архивных историй болезни и ведения пациентов в качестве лечащего врача. Проведены анализ и интерпретация результатов лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования. Совместно с сотрудниками Ленинградской областной клинической больницы выполнено подробное морфологическое

исследование у прооперированных больных, а также проанализированы выявленные изменения ткани ПЖ при различных формах ХП. Проведен анализ ИГХ исследования совместно с сотрудниками отдела общей и частной морфологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» РАН. Сформулированы цели и задачи работы, оформлены результаты диссертационного исследования.

Личный вклад автора в проведение исследования составляет более 80 %. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук. Оформлено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 59 рисунком. В указателе литературы приведена 140 работ, из них 59 отечественных и 81 иностранных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности клинической картины и результаты инструментальной диагностики хронического панкреатита. Анализ результатов общеклинического обследования больных ХП показал, что наиболее частым проявлением ХП был болевой синдром. Однако интенсивность его значительно варьировала, в зависимости от клинической формы заболевания (рис. 1):

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома согласно ВАШ боли в различных группах

ХП.

Как видно на диаграмме, при КХП выраженный болевой синдром 8-9 баллов по ВАШ боли отмечен у 35,7% больных. У всех больных ОХП боль была по типу «печеночной колики» и интенсивностью 5-6 баллов. При ВХП болевой синдром наблюдался у 44 (95,6%) больных и варьировал от слабо выраженного, до интенсивного. Наибольшая интенсивность болевого синдрома (8-9 баллов) отмечена у 26,0% больных ВХП.

Кроме болевого синдрома частыми клиническими проявлениями ХП была экзокринная

и эндокринная недостаточность (рис. 2, 3):

КХП ОХГ1 ВХП

О Экзокринная недостаточность И Дефицит массы тела более 10% Рис. 2. Частота экзокринной недостаточности в различных группах ХП.

Как видно симптомы экзокринной недостаточности ПЖ, проявляющиеся в нарушениях стула (полифекапия, неприятный запах, лиентерея), снижении массы тела чаще выявлялись у больных КХП и ВХП 35,7 и 34,7% соответственно.

КХП ОХП ВХП

ш Сахарный диабет О Нарушение толерантности к глюкозе Рис. 3. Частота эндокринной недостаточности в различных группах ХП.

Сахарный диабет выявлен у 9 (21,4%) больных КХП, нарушение толерантности к глюкозе отмечено у 4 (9,5%). В группе ВХП сахарный диабет диагностирован у 6 (13,0%), нарушение толерантности к глюкозе у 4 (8,7%) больных. Сахарный диабет, как проявление эндокринной недостаточности выявлен только у одного больного (3,6%) ОХП.

Анализ других лабораторных показателей у больных ХП в различных клинических

группах не выявил каких-либо специфических изменений. Вместе с тем, гипербилирубинемия, как проявление механической желтухи наиболее часто встречалась у пациентов с ОХП (рис. 4):

« Анемия

В: Гиперамилаземия > Гипергликемия

■ Гипербилирубинемия || Гипопротеинемия

от

о

Н

кхп

I

О

ОХП

I

вхп

Рис. 4. Результаты лабораторных исследований в различных клинических группах ХП.

Оценка результатов инструментальной диагностики ХП показала, что УЗИ является скрининговой методикой и на начальном этапе комплексного обследования определяет последующий диагностический алгоритм. Характерным признаком для КХП было наличие кальцификатов в структуре железы у 39 (92,9%) больных и в Вирсунговом протоке у 6 (14,3%). У 14 (33,3%) пациентов отмечено значительное расширение Вирсунгова протока (в среднем 0,7б±0,06см), что свидетельствовало о протоковой гипертензии. У 13 (31%) пациентов выявлялись кисты в паренхиме ПЖ с однородным содержимым. У 11 (26,3%) больных отмечали увеличение головки ПЖ более 4 см (в среднем 4,75±0,38см), неоднородность ее структуры, кальцификаты. Чувствительность УЗИ в определении КХП составила 90,5%.

Ультразвуковая картина при ОХП характеризовалась наличием неоднородности структуры ПЖ, увеличением ее размеров у 24 (89,3%) больных и расширением холедоха у 26 (92,9%) больных. Кисты более 5 см в диаметре визуализированы у 7 (25%) больных ОХП. Чувствительность метода в диагностике ОХП составила 82,1%.

При ВХП характерным было наличие очагов некроза в паренхиме ПЖ у 82,6% больных, а также отсутствие кальцификатов и панкреатической гипертензии. У 32 (69,6%) пациентов выявлялись кисты в разных отделах ПЖ. Наличие асцита у 7 и плеврита у 3 пациентов, в сочетании с кистой ПЖ, позволило предположить образование внутренних свищей с брюшной и плевральной полостью. У 11 (23,9%) больных выраженные воспалительные изменения локализовались в головке ПЖ, которая была увеличена более 4-х см в диаметре (в среднем 5,01±0,23 см). Чувствительность УЗИ в диагностике ВХП составила 84,8%.

У 108 больных (93,1%) выполнена КТ. Анализ результатов исследований показал, что КТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить не только морфологические изменения при различных формах ХП, но и детально изучить взаимоотношения измененной ПЖ с окружающими органами и сосудами.

Чувствительность КТ в диагностике КХП была выше в сравнении с УЗИ и составила 95,2%. Капьцификаты в паренхиме ПЖ и/или в просвете Вирсунгова протока выявлены у 40 (95,2%) пациентов. Наличие кальцификатов было не единственным признаком, выявляемым при КТ у этих больных. У 14 (33,3%) больных отмечалось выраженное расширение Вирсунгова протока (0,85±0,12 см), при этом размеры головки ПЖ не превышали 3,5 см. Наряду с кальцификатами, в паренхиме ПЖ выявлены кисты у 13 (31%) больных. Как правило, кисты были небольших размеров, без плотной капсулы от 4 до 6 см в диаметре. Увеличение головки ПЖ (более 4 см) при отсутствии выраженной гипертензии Вирсунгова протока выявлено у 13 (31%) больных. Диаметр Вирсунгова протока составил в среднем 0,5±0,1.

КТ при ОХП показало более низкую чувствительность (85%) чем при других формах ХП. У всех пациентов отмечалось незначительное увеличение ПЖ, неоднородность структуры и повышение плотности ее паренхимы. Диаметр Вирсунгова протока не превышал 0,4 см. Расширение холедоха выявлено у 19 (67,9%) больных. У 7 (25%) пациентов выявляли парапанкреатические кисты (у четырех в проекции тела, у 3 - в проекции хвоста ПЖ).

Общими КТ-признаками для ВХП были увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее контуров за счет отека парапанкреатической клетчатки, наличие зон некроза у 41 (89,1%) больного. Кисты выявлены у 32 (69,6%) пациентов. Кисты были с тонкой капсулой, гомогенные у 15 (32,6%) больных, плотность содержимого варьировала от -5 до +15 ед. Ни. Неоднородность паренхимы головки ПЖ, бугристый ее контур и наличие гиподенсных зон отмечались у 12 (26,1%) больных. Новообразование головки ПЖ в виде измененных участков паренхимы заподозрено у двоих (4,3%) пациентов. При внутривенном контрастировании эти участки накапливали контрастный препарат, а соответственно и мало отличались от рака головки ПЖ. Чувствительность КТ в диагностике ВХП была выше в сравнении с УЗИ и составила 93,5%.

Следует отметить, что возможности КТ в визуализации патологических изменений ПЖ не во всех случаях позволяли поставить однозначный диагноз. Особые трудности вызывала диагностики ОХП, а также дифференциальная диагностика КХП и ВХП с преимущественным поражением головки и раком головки ПЖ. Поэтому при интерпретации данных КТ учитывали особенности клинической картины и результаты других методов исследования.

ЭндоУЗИ выполнено у 37 (31,9 %) больных. Характерными особенностями КХП (12 больных) при эндоУЗИ было наличие конкрементов в паренхиме железы и в просвете Вирсунгова протока. Эхоструктура ПЖ была неоднородной, контур неровный, паренхима нечеткая ячеистого типа, с кальцификатами. У троих пациентов ширина Вирсунгова протока составила более 0,7 см. Максимальное расширение протока отмечено в головке ПЖ (0,9±0,1см). Расширение желчных протоков у этих пациентов не выявлено.

ЭндоУЗИ выполнено 4 пациентам с подозрением на новообразование головки ПЖ по данным УЗИ и КТ. Отмечено наличие панкреатического рисунка (чередование темных и светлых участков ПЖ, т.к. ацинарные структуры выглядят более темными, а междольковые соединительно-тканные септы более светлыми) в структуре очагового образования у троих пациентов. Всем пациентом выполнена биопсия головки ПЖ под кошролем эндоУЗИ. Злокачественный процесс исключен у троих пациентов, у одного выявлены клетки протокового эпителия с полиморфными ядрами. Чувствительность эндоУЗИ в диагностике КХП составила 83,3%.

Высокая информативность эндоУЗИ отмечена у больных ОХП, обусловленным желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом. У всех 12 больных выявлены конкременты в

холедохе, в том числе у 4 больных, у которых по данным УЗИ и КТ конкременты не визуализировались. Чувствительность метода при этой форме ХП составила 100%.

Использование эндоУЗИ у больных ВХП позволило установить связь кисты ПЖ, выявленной при УЗИ и КТ, с Вирсунговым протоком у 4 из 6 больных. Выраженные фиброзные изменения, локализующиеся в головке ПЖ, выявлены у 7 пациентов ВХП. У двоих из них, по данным УЗИ и КТ, было заподозрено новообразование. При эндосонографии установлено, что панкреатический рисунок в структуре очагового образования сохранен, что позволило исключить опухоль и было подтверждено результатами выполненной трепанационной биопсией под контролем эндоУЗИ.

Сравнительный анализ результатов УЗИ, КТ показал, что эти исследования обладают высокой информативностью и достаточны для диагностики ХП и верификации его клинической формы. В то же время эндоУЗИ с биопсией ПЖ приобретает особую диагностическую значимость при КХП и ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ для дифференциальной диагностики с раком ПЖ, а использование эндоУЗИ при ОХП позволяет установить причину заболевания у всех больных.

МРХПГ выполнена у 21 (18,1%) пациента с ХП. Основными показаниями к проведению исследования были: установление причин панкреатической и билиарной гипертензии и выявление связи кисты ПЖ с ГПП.

Характерными признаками КХП были расширение и деформация ГПП и его связь с кистой ПЖ, отмеченная у 4 больных.

При ОХП (8 больных) выявляли признаки панкреатической и билиарной гипертензии. Множественные конкременты холедоха выявлены у 7 пациентов, у одного - холедохолитиаз в сочетании со стриктурой холедоха.

У 6 больных ВХП МРХПГ выполнена для уточнения причины механической желтухи. Установлено, что сужение холедоха в интрапанкреатической части было обусловлено выраженными фиброзными изменениями головки ПЖ.

Следует отметить, что использование эндоУЗИ и МРХПГ в диагностике ХП позволило сузить показания к выполнению ЭРХПГ и применять эту методику лишь в сочетании с лечебными манипуляциями.

С целью исключения патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и БСДК всем 116 (100%) больным выполнена ФГДС. У 37 пациентов исследование сочеталось с эндоУЗИ.

У 6 (14,3%) больных КХП выявлена хроническая язва ДПК. У 5 (11,9%) пациентов КХП и у троих (6,5%) ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ определялось сдавление извне выходного отдела желудка и ДПК, что подтверждено рентгенологическим исследованием.

Таким образом, критериями КХП, по данным лучевых методов исследования, были наличие кист и кальцификатов в паренхиме железы и в Вирсунговом протоке с панкреатической гипертензией у 95,2% больных. Преимущественное поражение головки ПЖ отмечено у 35,7% наблюдений.

Для ОХП характерны неоднородность структуры ПЖ при отсутствии кальцификатов, увеличение ее размеров у 89,3% больных, расширение холедоха у 92,9%, а также наличие кист у 25% пациентов.

Отличительной особенностью ВХП было наличие очагов некроза в паренхиме ПЖ у 82,6% больных, при этом у 30,5 % - эти изменения локализовались преимущественно в головке органа. У 69,5% наблюдений выявлены кисты в разных отделах ПЖ. У 30,4% больных диагностированы внутренние свищи.

Особенности морфологических изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Проведенное комплексное морфологическое исследование операционного материала позволило выявить как общие структурные изменения различных форм ХП, так и характерные особенности каждой из них.

Общими морфологическими признаками всех форм ХП были гипертрофия соединительной ткани железы, реорганизация кровеносных сосудов, уменьшение количества артериол и венул, а также дистрофические изменения выводных протоков.

Другими морфологическими изменениями, которые встречались при всех формах ХП, были очаговые и диффузные воспалительные инфильтраты. Они встречались в разных участках железы: периваскулярно, в экзокринном отделе, в междольковой соединительной ткани, вблизи выводных протоков, вокруг и внутри OJ1.

Использование иммуногистохимических реакций на СФ, PGP 9.5 позволило не только подтвердить избирательность выявления эндокринных клеток OJI, по и охарактеризовать их морфологические изменения при ХП. Несмотря на перестройку и выраженные изменения со стороны микроциркуляторного русла, в некоторых случаях удалось выявить большое количество СФ иммунопозитивных эндокринных образований. При этом значительная часть типичных OJ1 подвергалась морфологическим изменениям. Некоторые из них, находящиеся в области воспалительных инфильтратов были некротически изменены, подвержены реорганизации.

Анализ результатов иммуногистохимических реакций на СФ и хромогранин А позволил установить, что при ХП клетки ОЛ имеют более слабую интенсивность окраски, чем в норме, что свидетельствует о снижении синтеза гормонов эпдокриношггами. В цитоплазме таких клеток выявлялась лишь мелкая специфическая зернистость, в то время как ядра оставались светлыми. По-нашему мнению, ослабление реакции может быть связано с нарушением кровоснабжения и нейротрофики эндокриноцитов.

Используемые в нашей работе современные морфологические методики позволили сопоставить структурные изменения экзокринной и эндокринной тканей ПЖ с особенностями их иннервации. Установлено, что во всех исследуемых случаях были обнаружены изменения со стороны нервных аппаратов: вегетативных микроганглиев, нервных стволов и пучков, нервных сплетений и нервных окончаний, а также оболочек нервов.

Кальцифицирукпций ХП характеризовался атрофией эпителия мелких протоков ПЖ, а также их дилятацией и облитерацией с развитием фиброза и протоковой гипертензии. Воспаление и изменение структуры мельчайших протоков приводило к сгущению секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. У трети пациентов выявленные изменения локализовались в головке ПЖ. У 1/3 больных в паренхиме ПЖ обнаруживались преимущественно кисты от нескольких миллиметров до 3-5 см, что позволило выделить КХП с кистообразованием как отдельную подгруппу.

Внутридольковые выводные протоки были расширены с дистрофическими изменениями, эпителий их уплощен. Крупные выводные протоки были мешковидной формы. Выявленные изменения выводных протоков позволили нам классифицировать эти наблюдения как КХП с протоковой ггтертензчей. При этой форме ХП отмечался умеренно выраженный фиброз паренхимы ПЖ. Дольки экзокринной ткани были сохранены, однако в некоторых местах (в центре долек или на периферии) наблюдали лизис части ацинусов. Микроциркуляторное русло было слабо выражено вследствие перестройки сосудов. Встречались очаговые воспалительные инфильтраты и сосуды, заполненные ендерофильными включениями, а также микроганглии с 5-7 нейронами. Часть из них представляли клетки-тени,

часть имели хорошо выраженное ядро с одним крупным ядрышком и слабо хроматофильную цитоплазму. На этом фоне обнаруживались редкие, неправильной формы, мелкие ОЛ. Наряду с этим отмечали отсутствие синаптофизин-положительных нервных волокон и нервных пучков, а также выявляли остатки дегенерирующих афферентных волоконец между экзокриноцитами. Кроме того обнаруживали отдельные PGP 9.5+ нервные волокна вокруг сосудов и терминальные сплетения в состоянии распада.

Следовательно, для КХП с протоковой гипертензией было характерным наличие слабо выраженных изменений экзокринной ткани островкового аппарата ПЖ, а также малое число проводящих путей и чувствительных терминалей.

При КХП с преимущественным поражением головки ПЖ во всех случаях выявляли крупные, средние и мелкие пучки PGP 9.5+ ветвящихся нервных волокон, которые сопровождали венозные сосуды. В области вен - воспалительные инфильтраты, представленные моноцитами, лимфоцитами, тучными клетками и макрофагами. Отмечали интенсивное разрастание соединительной ткани, сопровождающееся увеличением рецепторных PGP 9.5 + терминалей в ней. В отличие от кальцифицирующего ХП с протоковой гипертензией крупные выводные протоки имели гипертрофированные просветы и во многих местах лишены эпителиальных клеток. Мелкие выводные протоки не выявлялись.

Дольки железы были представлены небольшими скоплениями дистрофически измененных экзокринных клеток. Выявляли, также, и выраженные изменения эндокринных клеток ОЛ. Изменялись их размеры и форма, появлялись мигрирующие клетки, которые образовывали клеточные тяжи, со слабо выраженной иммуногистохимической реакцией. Отмечалась также и гибель многих этих клеток. При иммуногистохимической реакции на хромогранин А обнаруживали отдельные инсулоциты, редкие мелкие ОЛ. Некоторые из них были некротически изменены. При докрашивании тех же самых срезов толуидиновым синим, было обнаружено, что в ОЛ вместо капилляров определялись клеточные и волокнистые элементы соединительной ткани, что свидетельствует, в большинстве случаев, о гибели сосудов микроциркуляторного русла и нарушении кровоснабжения островков.

Также, при реакции на хромогранин А установлено, что многие эндокринные клетки, находящиеся в состоянии миграции по своей морфологии сходны с карциноидными элементами. Возможно, что часть эндокриноцитов при отсутствии кровоснабжения и в условиях денервации ОЛ приступает к дедифференцировке и пролиферации.

При обструктивном ХП основными гистологическими изменениями являлись перипротоковый фиброз и, соответственно, дилятация панкреатических протоков. Отмечалась атрофия паренхимы железы как следствие дилятации протока.

В целом, морфологические изменешгя были сходными с изменениями, характерными для ХКП с протоковой гипертензией. При данной форме ХП основным этиологическим фактором заболевания была патология терминального отдела холедоха, панкреатического протока, обусловленная, как правило, осложненным течением ЖКБ, так и воспалительными и Рубцовыми процессами БСДК.

Воспалительный ХП отличался прогрессирующей потерей экзокринной ткани вследствие развития плотного фиброза ПЖ на фоне хронического воспалительного процесса. В большинстве наблюдений выявляли кисты до 5 см, расположенные во всех участках ПЖ (воспалительный ХП с кистообразованием).

Во всех отделах определялись признаки реорганизации сосудов (наличие синусоидных капилляров). На месте некоторых погибших сосудов - включения гемосидерина, по краям -мелкоклеточные инфильтраты с большим количеством плазматических клеток. Очаговые

инфильтраты выявлялись, также, вокруг нервных стволиков, ганглиев и нервных сплетений. Выводные протоки по периферии экзокринных долек были расширены, в некоторых определялись кааьцификаты - кристаллы красно-коричневого цвета и изменения со стороны эпителия. В некоторых участках эпителий выводных протоков вообще отсутствовал.

Обращало внимание, что при реакции на нейрофиламенты NF-H-иммунопозитивные нервные волокна отсутствовали. При использовании PGP 9.5, выявлялись мелкие и среднего диаметра PGP 9.5+ нервные пучки и PGP 9.5+ рецепторные терминали нервных волокон, располагающиеся в фиброзной ткани между дольками и в интерстициальной ткани между ацинусами. Вдоль нервных пучков встречались небольшие интрамурапьные ганглии (из 5-7 PGP 9.5+ нейронов) вытянутой формы.

Выраженные изменения паренхимы вследствие развития плотного фиброза отмечали преимущественно в головке ПЖ, что позволило выделить подгруппу воспалительного ХП с преимугцественным поражением головки ПЖ.

Сравнение эт!гх результатов с данными, полученными при определении СФ, позволило предположить, что PGP 9.5 иммунопозитивные аксоны представляют собой не эфферентные синапсы, а ноцицептивное афферентное звено иннервации, являющееся источником болевой чувствительности при ХП.

Проведенные оригинальные морфологические исследования позволили выявить у больных с кальцифицируюгцим и воспалительным ХП с преимущественным поражением головки ПЖ средние и крупные пучки ПГП 9.5- нммуноположптельные нервных терминалей в основном в области островков и вокруг кровеносных сосудов железы. Именно выраженные нарушения иннервации ПЖ, по-нашему мнению, являются причиной болевого синдрома при ХП.

Клнннко-морфологические сопоставления у больных хроническим панкреатитом.

При сопоставлении клинической картины и морфологических изменений ПЖ при ХП мы выделяли те симптомы, которые наиболее часто встречались при этом заболевании. Это -боль, признаки эндокринной и экзокринной недостаточности.

Кальцнфицир)-Ю1ций ХП характеризовался тем, что наибольшая интенсивность болевого синдрома 8-9 баллов по ВАШ боли была отмечена у 15 (35,7%) больных, отнесенных в подгруппу с преимущественным поражением головки ПЖ (табл. 5).

Интенсивному болевому синдрому у всех больных этой подгруппы соответствовали выраженные изменения нервного аппарата ПЖ, а именно: отек и набухание миелиновых оболочек нервов, выраженный периневрачьный фиброз. При ИГХ исследовании у всех больных выявлены мелкие, средние и крупные пучки PGP 9,5 + терминалей, а также интенсивное разрастание рецепторных терминалей PGP 9,5 + в соединительной ткани.

У 8 из 15 пациентов были признаки экзокринной недостаточности с дефищпом массы тела более. 10%. Морфологическая картина при этом характеризовалась выраженным фиброзом и склеротическими изменениями сосудистого аппарата, что привело к деструкции ацинусов.

Таблица 5

Клинико-морфологические сопоставления у больных КХП с преимущественным поражением головки ПЖ (п=15)

Клинический признак Число больных Морфологические особенности Число больных

Болевой синдром 8-9 баллов 15 -демиелинизация НС; -выраженный периневральный фиброз; - PGP 9,5 + нервные стволы 15

Экзокринная недостаточность: (дефицит массы тела более 10%) 8 -выраженный перидуктальный, междольковый и внутридольковый фиброз; -деструкция ацинусов 15 8

Эндокринная недостаточность: - сахарный диабет; - нарушение толерантности к глюкозе. 4 2 - атрофия ОЛ; - ОЛ окружены фиброзной тканью 8 10

Эндокринная недостаточность отмечена у 6 из 15 больных, что соответствовало атрофии островков Ларгенганса.

У больных кальцифицирующиы ХП с протоковой гипертензчей и кистообразованием изменения нервных стволов были менее выраженными.

Отдельные мелкие PGP 9.5+ рецепторные терминали встречались у трети больных. Характерным было малое число проводящих путей и чувствительных терминалей, что соответствовало болевому синдрому 5-6 баллов по ВАШ боли. Отмечался умеренно выраженный междольковый и перидуктальный фиброз, что соответствовало наличию экзокринной недостаточности без дефицита массы тела у таких больных. Следует отметить, что несмотря на не выраженные морфологические изменения островкового аппарата (в сравнении с подгруппами КХП и ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ) частота встречаемости сахарного диабета была такой же (табл. 6).

Клинико-морфологические сопоставления у больных

Таблица 6

Клинический Число Морфологические особенности Число

признак больных больных

-демиелинизация НС; 14

Болевой синдром -слабый периневральный фиброз; 14

5-6 баллов по ВАШ 14 -мелкие PGP 9,5 + НС 4

Экзокринная - умеренно выраженный перидуктальный, 11

недостаточность: 3 междольковый фиброз

(нормальная масса -атрофия ацинусов 10

тела)

Эндокринная

недостаточность:

- сахарный диабет; 2 - атрофия ОЛ 2

-нарушение

толерантности к 2

глюкозе.

При обструктивном ХП болевой синдром по ВАШ боли соответствовал 5-6 баллам. Боли имели характер «печеночной колики». При морфологическом исследовании периневральный и периваскулярный фиброз отсутствовали, структура нервов была сохранена, не выявлены PGP 9,5 + нервные волокна.

При оценке экзокринного аппарата отмечалась липидно-жировая дистрофия ацинарных клеток, носившая очаговый характер. У этих больных выявлялись признаки экзокринной недостаточности. Сахарный диабет диагностирован у одного больного, при морфологическом исследовании структура эндокринного аппарата была сохранена у всех больных (табл. 7):

Таблица 7.

Клинико-морфологические сопоставления у больных __обструктивным ХП (п=7)__

Клинический признак Число больных Морфологические особенности Число больных

Болевой синдром 5-6 баллов по ВАШ 7 -структура нервов сохранена; -нет периневрального фиброза; -нет PGP 9,5 + НВ. 7

Экзокринная недостаточность: (нормальная масса тела) 3 - умеренно выраженный перидуктальный фиброз -липидно-жировая дистрофия ацинарных клеток 7 7

Эндокринная недостаточность - сахарный диабет 1 - неизмененные ОЛ 7

При проведении клинпко-морфологических сопоставлений при воспалительном ХП отмечено, что интенсивный болевой синдром (8-9 баллов по ВАШ боли) был у 12 из 14 больных с преимущественным поражением головки ПЖ. При морфологическом исследовании установлено, что вокруг нервных стволиков, ганглиев и нервных сплетений располагались воспалительные инфильтраты. При реакции на PGP 9.5+ у 12 из 14 больных выявлялись PGP 9.5+ нервные пучки и PGP 9.5+ рецепторные термина™ нервных волокон, располагающиеся в фиброзной ткани между дольками и в интерстициалыюй ткани между ацинусами.

Признаки экзокринной недостаточности отмечены у 7 из 14 больных. Морфологические изменения ПЖ у этих пациентов характеризовались выраженным фиброзом всех типов (перидуктальным, междольковым и внутридольковым), локализующимся преимущественно в области головки ПЖ.

Эндокринная недостаточность выявлена у 7 больных (сахарный диабет у 4 и нарушение толерантности к глюкозе у 3). Островки Лангерганса отсутствовали у 5 из них и у двоих -находились в состоянии дезорганизации.

При оценке болевого синдрома у пациентов ВХП с кистообразованием по ВАШ боль составляла 3-4 балла. У 7 из 18 больных при изучении нервного аппарата выявлены инфильтрированные лимфоцитами нервные волокна, с сохраненной миелиновой оболочкой и отдельные PGP 9.5 + нервные волокна (табл. 8):

Таблица 8

Клииико-морфологические сопоставления у больных ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ (п=14)

Клинический Число Морфологические особенности Число

признак больных больных

-демиелинизация НС, 14

Болевой синдром 12 -воспалительные инфильтраты вокруг НС, 12

8-9 баллов по ВАШ -мелкие и средние пучки PGP 9,5 + НС 12

Экзокринная 7 - выраженный перидуктальный, 10

недостаточность междольковый фиброз

(с дефицитом массы - внутридольковый фиброз 6

тела более 10%)

Эндокринная

недостаточность:

- сахарный диабет; 4 - отсутствие ОЛ; 5

- нарушение 3 -изменение формы и размера ОЛ. 2

толерантности к

глюкозе

Экзокринная недостаточность отмечена у 7 пациентов, при этом дефицит массы тела более 10% был только у одного. Морфологическая картина характеризовалась наличием очагов некрозов и кист, заполненных тканевым детритом. Отмечалось разрастание соединительной ткани, инфильтрация стромы лимфоцитами и плазмоцитами. Сахарный диабет диагностирован у двоих больных, нарушение толерантности - у одного. При морфологическом исследовании у них выявлены сохраненные ОЛ, однако количество их было уменьшено (табл. 9):

Таблица 9

Клинико-морфологические сопоставления у больных ВХП с кистообразованием (п=18)

Клинический признак Число Морфологические особенности Число

больных больных

Болевой синдром 18 -лимфоидная инфильтрация НС; 18

3-4 баллов по ВАШ -нет демиеленизации; 16

-отдельные PGP 9,5 + нервные

волокна. 7

Экзокринная 7 - очаги некроза; 18

недостаточность -лимфоидная инфильтрация

(с дефицитом массы 1 стромы ПЖ; 18

тела более 10%) -умеренно выраженный

междольковый и перидуктальный 5

фиброз.

Эндокринная

недостаточность: - структу ра ОЛ сохранена,

- сахарный диабет; 2 количество их уменьшено. 6

-нарушение

толерантности к 1

глюкозе

У 14 больных ВХП, по результатам инструментальных методов исследования, выявлены внутренние свищи ПЖ, что позволило выделить подгруппу ВХП с образованием внутренних свищей. Интенсивность болевого синдрома у этих больных была различной: у 4 - 3 балла, у 10 - 6 баллов по ВАШ боли. При морфологическом исследовании значимых различий между этой подгруппой и подгруппой ВХП с кистообразованием не выявлено. Отмечены инфильтрированные нервные стволы, с сохраненной миелиновой оболочкой. Отдельные PGP 9.5 + нервные волокна выявлены у 5 больных.

Таким образом, комплексный анализ результатов обследования больных ХП, изучение морфогенеза с использованием современных гистологических и ИГХ методик позволил не только распределить пациентов в соответствии с международной Марсельско-Римской классификацией, но и дополнить ее путем выделения подгрупп для каждой клинической формы заболевания (табл. 10):

Таблица 10

Распределение больных согласно Марсельско-Римской классификации ХП в _модификации клиники__

Клиническая форма ХП Число больных (п=116)

Абсолютное %

Кальцифинирующий ХП 42 36,2%

- с гипертензией Внрсунгова протока 14

- с кистообразованием 13

- с преимущественным поражением головки ПЖ 15

Обструктивный ХП 28 24,1%

- с кистообразованием 7

- без кистообразования 21

Воспалительный ХП 46 39,7%

- с кистообразованием 18

- с формированием внутренних свищей 14

- с преимущественным поражением головки ПЖ 14

Таким образом, в результате проведенного исследования изучены клинические и морфологические характеристики и особенности различных форм хронического панкреатита. Выделены основные дифференциачьно-диагностические критерии этих форм. Полученные данные могут быть использованы для обоснования показаний к хирургическому лечению и определения объема оперативного вмешательства у этой сложной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Основным клиническим проявлением хронического панкреатита является болевой синдром, наблюдавшийся у 114 (98,3%) больных. Интенсивная боль (8-9 баллов по Визуальной аналоговой шказе) отмечена у больных кальцифицирующим и воспалительным хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (100 и 95,7% соответственно). Экзокринная недостаточность наиболее часто встречалась у пациентов с кальцифицирующим хроническим панкреатитом (35,7%) и воспалительным панкреатитом (34,7% случаев). Эндокринная недостаточность диагностирована при капьцифицирующей и воспалительной формах заболевания у 30,9 и

21,7% больных соответственно. Ведущим симптомом обструктивного панкреатита была механическая желтуха, имевшаяся у 89,3% пациентов.

2. Дифференциально-диагностическими критериями кальцифицирующего хронического панкреатита являются наличие кальцификатов у 95,2% пациентов, панкреатической гипертензии - у 83,3 % больных и кист - у 30,9% пациентов, а также преимущественное поражение головки поджелудочной железы в 35,7% наблюдений.

Увеличение размеров поджелудочной железы и признаки желчной гипертензии, имевшиеся у 89,3 и 92,9% пациентов соответственно, свидетельствуют об обструктивном хроническом панкреатите.

Характерными лучевыми признаками воспалительной формы хронического панкреатита являются участки некроза и кисты поджелудочной железы, обнаруженные у 89,1 и 69,6% больных соответственно, преимущественное поражение головки поджелудочной железы (30,4%), наличие внутренних панкреатических свищей (30,4% наблюдений).

3. Основными методами диагностики хронического панкреатита являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография, позволяющие диагностировать кальцифицирующий хронический панкреатит в 90,5 и 95,2%, обструктивный - 82,1 и 85%, воспалительный хронический панкреатит - 84,8 и 93,5% случаев соответственно.

4. Дополнение результатов компьютерной томографии данными магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии и эндоскопической сонографии с биопсией ткани поджелудочной железы повышает чувствительность методики в верификации кальцифицирующего хронического панкреатита до 97,6%, обструктивной формы заболевания до 100%, воспалительного хронического панкреатита - до 97,8%.

5. Морфологические исследования с использованием иммуногистохимических методик позволяют выделить дифференциально- диагностические критерии различных форм хронического панкреатита. Морфологическими особенностями кальцифицирующего хронического панкреатита являются атрофия эпителия мелких протоков железы, а также их облитерация с развитием фиброза и протоковой гипертензии у всех больных. Изменения магистральных протоков поджелудочной железы и ее кисты имелись у 33,3% и 31,0% пациентов соответственно. Выраженный фиброз преимущественно в головке поджелудочной железы с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата обнаружен у 35,7% больных.

Ведущим признаком обструктивного хронического панкреатита является перипротоковый фиброз и дилятация панкреатических протоков. Кисты поджелудочной железы выявлены у 25% пациентов.

Во всех случаях воспалительного панкреатита имелись очаги некроза и воспалительные инфильтраты в поджелудочной железе, а ее кисты обнаружены у 69,6% больных. Выраженные изменения паренхимы в виде плотного фиброза с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата преимущественно в головке поджелудочной железы отмечены в 30,4% наблюдений.

6. Клинико-морфологические сопоставления с использованием иммуногистохимических исследований позволяют уточнить основные формы хронического панкреатита. Так, в группе кальцифицирующего хронического панкреатита выделены подгруппы: с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, с гипертензией Вирсунгова протока и с кистообразованием. В группе обструктивного хронического панкреатита - с кистообразованием и без кистообразования, а в группе воспалительного - с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, с кистообразованием, с формированием внутренних свищей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая отсутствие специфических клинических симптомов хронического панкреатита при определении его клинической формы необходимо учитывать данные инструментальной и морфологической диагностики.

2. Выполнение ультразвукового исследования и компьютерной томографии достаточно для достоверной диагностики клинической формы хронического панкреатита. Диагностическими критериями кальцифицнрующего хронического панкреатита являются капьцификаты и панкреатическая гипертензия, а также преимущественное поражение головки поджелудочной железы.

Увеличение размеров поджелудочной железы и признаки желчной гипертензии свидетельствуют об обструктивной форме хронического панкреатита.

Для воспалительной формы хронического панкреатита характерны участки некроза, кисты поджелудочной железы и преимущественное поражение головки поджелудочной железы, а также наличие внутренних панкреатических свищей.

3. Для улучшения диагностики обструктивного хронического панкреатита компьютерную томографию следует дополнять эндоскопической сонографий и магнитнорезонансной холангиопанкреатикографией, что повышает информативность методик до 100%. С целью дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы у пациентов с кальцифицируюшей и воспалительной формами хронического панкреатита с преимущественным поражением головки органа показано выполнение эндоскопической сонографии с биопсией.

4. Морфологическими признаками кальцифицнрующего хронического панкреатита являются атрофия эпителия мелких протоков железы, а также их облитерация с развитием фиброза и протоковой гипертензии у всех больных. Характерны изменения магистральных протоков поджелудочной железы и ее кисты, а также выраженный фиброз преимущественно в головке поджелудочной железы с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата.

Перипротоковый фиброз и дилятация панкреатических протоков свидетельствуют об обструктивном хроническом панкреапие.

Очаги некроза, воспалительные инфильтраты в поджелудочной железе и кисты, выраженные изменения паренхимы в виде плотного фиброза с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата преимущественно в головке поджелудочной железы свидетельствуют о воспалительной форме заболевания.

5. При обследовании больных хроническим панкреатитом, основываясь на клинических данных, результатах инструментальных и морфологических методов исследования, необходимо выделять не только основные формы заболевания, но и клинические подгруппы.

Так, в группе кальцифицнрующего хронического панкреатита следует выделять подгруппы: с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, с гипертензией Вирсунгова протока и с кистообразованием. В группе обструктивного хронического панкреатита - с кистообразованием и без кистообразования, а в группе воспалительного - с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, с кистообразованием, с формированием внутренних свищей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в жу рналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертации:

1. Майстренко, H.A. Кисты поджелудочной железы: трудности дифференциальной диагностики и выбора хирургической тактики / H.A. Майстренко, B.C. Довганюк, A.C. Прядко, И.Ю. Бойко, А.И. Махновский // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10, №3,-С. 112-121.

2. Прядко, A.C. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении хронического панкреатита / A.C. Прядко, H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, И.Ю. Бойко // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - №2. - С. 55-59.

3. Майстренко, H.A. Особенности патоморфоза хронического панкреатита в обосновании хирургических подходов / Н. А. Майстренко, Е. И. Чумасов, Д. Э. Коржевский, Е. С. Петрова, B.C. Довганюк, А. С. Прядко, И. Ю. Бойко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т. 172, № 4. - С. 71 - 77.

4. Чумасов, Е.И. Особенности нейроиммунных межклеточных взаимоотношений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите / Е.И. Чумасов, H.A. Майстренко, Д.Э. Коржевский, Е.С. Петрова, B.C. Довганюк, A.C. Прядко, И.Ю. Бойко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013. - № 3 (43). - С. 1-5.

5. Чумасов, Е.И. Криптоспоридиальная инвазия в поджелудочной железе человека / Е.И. Чумасов, Н. А. Майстренко, Е. С. Петрова, B.C. Довганюк, И. Ю. Бойко // Актуальные вопросы ветеринарной биологии. - 2014. - №3. - 36-39.

Статьи тезисы докладов:

6. Майстренко, H.A. Кисты поджелудочной железы - диагностика и лечение / H.A. Майстренко, A.C. Прядко, П.Н. Ромашенко, И.Ю. Бойко, Г.В Михапьченко // Российский жу рнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. XX, № 5. - С. 241.

7. Майстренко, H.A. Обоснование хирургической тактики при осложнениях псевдокисг поджелудочной железы / H.A. Майстренко, A.C. Прядко, И.Ю. Бойко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 224 - 225.

8. Чумасов, Е.И. Использование иммуногистохимических методов выявления синаптофизина и нейрофиламентов для изучения иннервации тканей поджелудочной железы при дифференциальной диагностике хронического панкреатита / Е.И. Чумасов, H.A. Майстренко, Е.С. Петрова, Д.Э. Коржевский, B.C. Довганюк, A.C. Прядко, И.Ю. Бойко // Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний: сб. науч. трудов конф. с междунар. участием. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 39 - 46.

9. Майстренко, H.A. Осложнения псевдокист поджелудочной железы. Лечение и профилактика / H.A. Майстренко, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащенко, A.C. Прядко, И.Ю. Бойко, А.И. Махновский // Материалы науч. конф. с междунар. участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 171.

11.Прядко, A.C. Хирургическое лечение больных различными кпинико-морфологическими формами хронического панкреатита / A.C. Прядко, H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, И.Ю. Бойко // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Ижевск, 2012. - С. 84-86.

Рационализаторское предложение:

1. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Прядко A.C., Бойко И.Ю. Способ классификации хронического панкреатита. Удостоверение ВС РФ на рационализаторское предложение № 13460/2 от 21.05.13. - ВМедА.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВХП - воспапительный хронический панкреатит

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИГХ - иммуногистохимическое

KT - компьютерная томография

КХП - капьцнфицирующий хронический панкреатит

МРТ - м агнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОЛ - островки Лангерганса

охп - обструкгивный хронический панкреатит

пж - поджелудочная железа

СФ - синаптофизин

тк - тучные клетки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

хп - хронический панкреатпт

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

NF-H+ - нейрофиламенты иммунопозитивные

PGP - протеин-ген пептид

PGP 9,5+ - протеин-ген пептид положительные

Отпечатано в типографии ООО «СВ-Центр» 194044, СПб, ул. Комсомола,41 Тираж 120 экз. Заказ №251 1.0 печ. лист