Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

НОВИКОВ СЕРГЕЙ СИЛАНТЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

I 29*

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Вискунов Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Штофин Сергей Григорьевич

кандидат медицинских наук Добров Семен Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Алтайский Государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита состоится 31 марта 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» февраля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический панкреатит в настоящее время относится к численно возрастающим видам патологии, что объективно связывают с распространением злоупотребления алкоголем, увеличением заболеваний желчного пузыря и желче-выводящих путей, ростом вирусных инфекций и, отчасти, с улучшением диагностики заболеваний поджелудочной железы на основе усовершенствования методов инструментального исследования. В экономически развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последнее десятилетие увеличилось в 1,5-2 раза и составило 6,5% от числа всех заболеваний органов пищеварения, ежегодно регистрируется 8,5-10 новых случаев на 100 000 населения Ивашкин В.Т., 1993, Гребнев А.Л., 1996, Лопатхина Т.Н., 1997, Хазанов А.И., 1997, Кокуева 1999, Beger et al 1990).

Хронический панкреатит является полизтиологическим заболеванием, прогрессирующим даже в условиях прекращения действия этиологических факторов, характеризуется сложными механизмами патогенеза, частым развитием тяжелых осложнений и сравнительно невысоким индексом выживаемости (Ивлев А-С. и др.,1993, Махов В.М.1997, Яковенко А.В.,1998 Хазанов А.И. и др.,1999, Пальцев А.И.,2000, Sarles et al 1990., Bons et al., 1992, Lowenfels et al.,1994, Steer etal.,1995).

Хронический панкреатит сопровождается изменениями протоковой системы, что определяет функциональное состояние органа, нередко с нарушением пассажа секрета ПЖ, сопровождаясь определенными клиническими проявлениями, требующими не только консервативного лечения, но и хирургической коррекции.

Наименее изученными в проблеме ХП остаются вопросы взаимосвязи этиологических факторов и характера изменений протоковой системы.

Отсутствует единая концепция ХП, обосновывающая диагностику, тактику лечения, построенную с учетом этиологических факторов и характера изменений главного панкреатического протока.

Операции при ХП, направленные на устранение гипертензии в панкреатической системе и снятие болевого синдрома, а так же создание оптимальных условий для пассажа панкреатического сока в ЖКТ все еще остаются предметом исследования (Шевченко Ю.Л.,1981).

Остается достаточно высокой летальность при хроническом панкреатите -1,7% - 7,5% (Кадащук Г.А., Кадащук Н.Т.,1999). Послеоперационная летальность, в зависимости от вида операций, колеблется от 2% до 12% (Шалимов А. А. и соавт., 2000).

Нет дифференцированного подхода к патогенетически различным вариантам ХП, что и определило цели и задачи исследования.

Все вышеизложенное определило актуальность исследования.

I РОС,'НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПепрелгул/-« 09

Цель исследования:

Оптимизировать хирургическую тактику при лечении больных с осложненными формами хронического панкреатита за счет дифференцированного подхода к патогенетически различным формам заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить клинические варианты хронического панкреатита, в зависимости от характера изменений протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы.

2. Изучить этиопатогенетические факторы и определить их роль в развитии различных форм хронического панкреатита.

3. Выявить особенности изменений протоковой системы поджелудочной железы при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита. Доказать наличие зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета при наружных свищах поджелудочной железы

4. Разработать лечебную тактику, оптимальные виды оперативного и консервативного лечения для каждой из форм хронического панкреатита.

5. Разработать и предложить классификацию дренирующих операций на внепеченочных желчных путях

Научная новизна результатов исследования:

Доказано наличие двух патогенетически различных форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. Проведен сравнительный анализ этиологических факторов при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита.

Выявлены основные параметры патологических изменений главного панкреатического протока, определяющие характер морфофункциональных изменений поджелудочной железы: хронический паренхиматозный панкреатит -неизмененный или малоизмененный проток; хронический дуктальный панкреатит —деструкция, дилятация, кальцификация протока.

Установлено, что при дуктальной форме ХП значительно, по сравнению с паренхиматозной формой, повышается активность перекисного окисления ли-пидов, что свидетельствует о более выраженном поражении мембранных структур клеток.

Показано, что наиболее важную патогенетическую роль в развитии дук-тальной формы ХП играют обструктивные изменения протоковой системы, сочетающиеся с вовлечением в патологический процесс паренхимы железы, со стриктурой холедоха, желчной гипертензией, гипербилирубинемией. Патогенетические особенности паренхиматозной формы ХП связаны с альтерацией паренхимы органа при значительно меньшей степени поражения протоковой системы.

Выявлена прямая зависимость давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета поджелудочной железы при хронических наружных свищах ПЖ.

Патогенетически обоснован выбор лечебной тактики при различных формах хронического панкреатита

Предложена классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД.

Основные положения, выносимые на защиту:

- На основании клинических данных и характера изменений протоковой системы ПЖ, выделены две формы хронического панкреатита - паренхиматозная и дуктальная.

- При паренхиматозной форме хронического панкреатита выявлен неизмененный или малоизмененный главный панкреатический проток, при дук-тальной форме изменения протока значительны и проявляются в виде дилята-ции, разрушения или образования кальцинатов, что определяет функциональное состояние ПЖ.

- Выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета при наружных хронических свищах поджелудочной железы

- Лечебная тактика определяется морфофункциональной формой ХП: при паренхиматозной форме она направлена на устранение причины, при дукталь-ной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений, восстановление пассажа секрета ПЖ и снижение гипертензии панкреатобилиарной зоны.

- Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.

Практическая значимость.

- Особенности клинического течения хронического панкреатита зависят от развития двух патогенетически различных форм: паренхиматозной или дук-тальной.

- Показано, что развитие паренхиматозной или дуктальной формы хронического панкреатита зависит от длительности воздействия выявленных этиологических факторов (алкогольного, билиогенного, травматического)

- Установлены виды патологических изменений протоковой системы поджелудочной железы для паренхиматозной и дуктальной форм хронического панкреатита.

- Показано различие биохимических изменений при паренхиматозной и дуктальной формах.

- Разработана лечебная тактика для 2-х форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. При паренхиматозной форме необходимо устранить причину заболевания как консервативными, так и оперативными мето-

дами. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная прежде всего на устранение осложнений хронического панкреатита.

- Установлено, что наличие прямой зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета ПЖ определяет клиническое течение и тактику при лечении больных с наружными свищами поджелудочной железы.

- Предложенная классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД позволяет дифференцировать лечебную тактику и прогноз при лечении больных с хроническим панкреатитом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» (г. Новосибирск, 2004 г.); на заседании Новосибирского областного общества хирургов (2004 г.); на Проблемной комиссии по хирургии НГМАМЗ РФ (4.02.04).

Внедрение результатов исследования.

Разработанные патогенетический подход к двум формам хронического панкреатита, лечебная тактика при дуктальной и паренхиматозной формах ХП, классификация дренирующих операций на общем желчной протоке внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы №25 и Дорожной клинической больницы г, Новосибирска. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППВ НГМД МЗ РФ.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании и лечении 55% больных. Операционный материал в 60% получен при участии автора.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из гак — в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 23 таблицами.

Библиографический указатель содержит 146 источников, в том числе 40 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен сравнительный анализ 186 клинических наблюдений хронического панкреатита, 112 мужчин и 74 женщин в возрасте от 21 до 80 лет, из них оперировано 145 пациента по поводу различных осложнений. Все больные были разделены на две группы: первую составили 71 больной (n) с паренхиматозной формой хронического панкреатита: вторую - 115 больных (п) с хроническим панкреатитом дуктальной формы.

Историю болезни каждого пациента анализировали по схеме, в которую включали сведения об анамнезе жизни и заболевания, жалобы, объективное и объективное состояние больного. Оценивали данные эндоскопического и рентгенологического обследований, вирсунгографии, ультразвукового исследования, результаты клинико-биохимической лабораторной диагностики (габл. 1).

Биохимические исследования выполнялись с помощью хорошо разработанных методов: определения активности трипсина - по методики Erlanger et al.,(1961) в модификации В.А. Шатерникова (1970), амилазу сыворотки - по Caraway, амилазу мочи - по J. Wohegemuth. Продукт перекисного окисления малоновый диальдегид определяли методом оценки интенсивности окрашивания продуктов реакции МДА с тиобарбитуровой кислотой методом М. Mihara etal.,(1980).

Таблица 1

Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования, количества операций при осложненных формах хронического панкреатита

Клинические группы Методы исследования Операции

ФГС РХПГ KT УЗИ МДА мано метр.

ХП паренхимат формы (П(=71) 71 42 4 61 15 39

ХП дуктальной формы (п2=115) 115 70 11 96 15 7 106

Всего 186 112 15 157 30 7 145

Оперировано всего 145 больных (77,9%). При паренхиматозной форме оперировано 39 пациентов (54,9%), при дуктальной форме - 106 (92,1%). Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 2.

Терапевтическая коррекция хронического панкреатита паренхиматозной формы в каждом конкретном случае проводилась с учетом патогенеза и клинических особенностей заболевания и была направлена на купирование болевого синдрома, воспалительных изменений в гепатопанкреатодуодеиальной зоне,

предотвращения их прогрессирования, ликвидацию субъективных проявлений патологического процесса. Проводившиеся лечебные мероприятия включали диету, применение спазмолитических средств, анальгетиков, назначение заместительной терапии ферментными препаратами, антиоксидантную терапию. В единичных наблюдениях в комплексную терапию включали лечение октрести-дом.

Таблица2

Характер хирургических вмешательств у больных с осложненным и формами хронического панкреатита

Вид операции Количество вмешательств Осложнения Летальность

абс % абс % абс %

Холецистэктомия 18 12,5 - - -

ЭРПСТ 26 17,9 1 3,9 -

ТДПСТ 10 6,9 - - -

Двойное дренирование 21 13,8 2 9,5 -

Операции при кистах ПЖ 33 22,8 2 6,1 1 3,4

Операции при свищах 9 6,3 2 22,2 1 11,1

Спланхэктомии 7 4,9 1 14,2 -

Окклюзии ГПП 5 3,5 - - -

ПДР 3 2,2 1 33,3 -

Панкреатоеюностомии 5 3,5 1 20 -

Дуоденоеюноанастомоз 3 2Д - - -

Вскрытие абсцесса 5 3,5 - - 1 20

ВСЕГО 145 100 10 6,9 3 2,07

Исследуемый клинический материал включает данные МУЗ ГКБ № 25 и ДКБ, клинических баз кафедры хирургических болезней ФПК Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета анализа Microsoft Excel 97. Статистические данные представлены в виде достоверность различий средних величин

определяли на основании критерия Стьюдента при малых выборках. Различие считалось достоверным при значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При исследовании этиологических факторов установлено, что при паренхиматозной форме хронического панкреатита основным этиологическим фактором являлся алкогольный (61,9% наблюдений), при дуктальной форме веду-

щим фактором был билиогенный (64,3% случаев) травматический фактор в этих группах составил 4,2% и 5,2% соответственно.

Изучение состояния протоковой системы поджелудочной железы методом эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии показало, что при паренхиматозной форме хронического панкреатита основную группу составляют больные с малоизмененным главным панкреатическим протоком — 74% случаев, с узким протоком было 12% больных и с равномерно расширенным -14% (рис 1). Измерение основных параметров вирсунгова протока выявило лишь незначительное укорочение его длинны и тенденцию к расширению просвета в области головки, тела и хвоста (табл. 3). Имеющаяся в таблице «контрольная группа» - нормальные показатели размеров ГПП, полученные при обследовании здоровых людей (Р.А. Кермес, 1986).

Таблица3

Основные параметры главного панкреатического протока.

у больных хроническим паренхиматозным панкреатитом

Характер изменений протока Длинна протока (см) Ширина протока (мм)

головка тело хвост

Контрольная группа 18,3±2,87 345±138 2,47±0,71 1,52±0,44

Мапоизмененный 18,82±2,6 3,83±1,52 2,52±0,74 1,46±0,47

Узкий проток 17,50±3,4 2,02±0Д4 1,40±0,16 0,64±0,1

Расширенный проток 17,01±0,68 4,03±0,25 3,07±0,1 1,72±0,05

При хроническом дуктальном панкреатите наблюдались выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы: дилятация панкреатического протока у 57% больных, наличие кальцинатов в 20% случаев и разрушение протоковой системы в 23% наблюдений (рис 2). Результаты измерений главного панкреатического протока выявили резкое укорочение его длинны, значительное расширение оставшейся части протока и разрушение целостности протока с образованием фистул и кист поджелудочной железы (табл. 4).

Таблица 4

Основные параметры главного панкреатического протока у больных хроническим дуктальным панкреатитом

Характер изменений протока Длинна про-тока(см.) Ширина протока (мм.)

головка Тело хвост

Контрольная группа 18,3±2,87 3,55±1,38 2,47±0,71 1,52±0,44

Дилятированный проток 17,6±0,74 5,35±0,41 3,37±0,24 1,99±0,07

Разрушенный проток 8,72±0,59 7,6±0,4 4,9±0,3 2,4±0,26

Кальцифицирующий проток 15,53±0,27 4,26±0,11 3,75±0,09 1,71 ±0,05

Важную роль в патогенезе хронического панкреатита играют активация перекисного окисления липидов и внутриклеточных ферментов. Результаты исследования активности перекисного окисления липидов свидетельствовали о повреждении клеточных мембран в условии гипоксии, развивающейся при хроническом панкреатите. Обнаружено повышение активности перекисного окисления липидов, на что указывало увеличение уровня малонового диальде-гида в сыворотке крови больных, в наибольшей степени выраженное при дук-тальной форме панкреатита (табл. 5). Применение антиоксидантной и мембра-ностабилизирующей терапии, дало положительный эффект при обеих формах хронического панкреатита, что свидетельствует о едином патоморфогенезе этих форм в аспекте повреждения клеточных мембран свободными радикалами.

Исследование уровня амилазы и трипсина в сыворотке крови показало, что ферментемия при паренхиматозной форме выше, чем при дуктальной (табл. 6). Исследование уровня общего билирубина в сыворотке крови выявило более высокие показатели при дуктальной форме панкреатита, так как вследствие выраженности стриктуры дистального отдела холедоха нарушается отток желчи и развивается желчная гипертензия.

Таблица 5

Уровень малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови в динамике лечения, М+m

Уровень МДА, мкМ/л (N=4,10+0,10) Паренхиматозная форма(п=15) Дуктальная форма (п=15)

До лечения 6,19±0,34 13,66±1,34*

После лечения 3,99±0,09 7,53±0,31 *

Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с нормой.

Таблица 6

Уровень ферментов сыворотки крови

Показатели Паренхиматозная форма (п,=71) Дуктальная форма (п2=115)

Общий билирубин МкМ/л 38,14 ± 7,03 (п= 15) 70,2 ± 10,62* (п= 15)

Трипсин, МЕД 2,45 ± 0,39 (п= 15) (после лечения 1,23 ±0Дб*) 1,04 ± 0,20 (п = 15) (после лечения 0,44 ± 0,08*)

Амилаза 116,4 ±2,5** (п = 51) 82,51 ± 1,1** (п = 30)

Примечание. * - р < 0,05, ** - р < 0,01 по сравнению с нормой

Таким образом, мы выделяем две формы хронического панкреатита — паренхиматозную и дуктальную. Проведенные исследования позволяют сделать следующий вывод: основные этиологические факторы - билиогенный, алкогольный и травматический - на раннем этапе развития патологического процесса вызывают воспалительно-дегенеративные изменения в ткани поджелу-

домной железы без вовлечения в процесс протоковой системы, главного панкреатического протока, без развития гипертензии в билиопанкреатической зоне - что определяет развитие паренхиматозной формы хронического панкреатита.

Эти же самые факторы при длительном воздействии (10 и более лет алкогольной этиологии, 5 и более лет билиогенной этиологии) вызывают те, или иные осложнения — стриктуры большого дуоденального сосочка, кальцификаты главного панкреатического протока, свищи, кисты, повреждения или разрушения протока, что сопровождается резко выраженной протоковой гипертензией и определяет развитие дуктальной формы хронического панкреатита.

У больных хроническим панкреатитом дуктальной формы частота осложнений, требующих оперативного вмешательства достаточно высока, в отличие от паренхиматозной формы. Данные по причинам оперативных вмешательств при различных формах хронического панкреатита представлены на табл. 7.

Таблица 7

Виды и частота осложнений, потребовавших оперативных вмешательств у больных различными формами ХП.

' ■ Дуктальная форма Паренхиматозная форма

Осложнения абс % Осложнения абс %

Кисты 33 31,1 Рецидивирующее течение+ЖКБ 18 46,1

Свищи 9 8,5 Механическая желтуха 6 15,4

Механическая желтуха 50 48,2 Рецидивирующий болевой синдром 12 30,8

Панкреатический абсцесс 5 4,7 Дуоденальная непроходимость 3 7»7

Прочие 9 8,5

ВСЕГО 106 100 ВСЕГО 39 100

При паренхиматозной форме хронического панкреатита всего выполнено 39 операций из 71 наблюдения (54,9%). Мужчин было 17, женщин 22 в возрасте от 26 до 74 лет. Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 8. Учитывая, что билиогенный фактор при этой форме хронического панкреатита выявлен у 24 больных, где фоновым заболеванием являлась желчекаменная болезнь, все эти больные нуждались в оперативном лечении - устранении основного этиологического фактора, В 18 наблюдениях в случаях обострения хронического панкреатита, но при малоизмененном вирсунговом протоке выполнены холецистэктомии, 10 - открытым способом и 8 из минидоступа. Из 6 наблюдений с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом и с желтухой всем больным кроме холецистэктомии выполнены ЭПСТ при равномерно расширенном вир-

сунговом протоке. Вначале выполнялась ЭПСТ, а затем, через 5-6 суток - холе-цистэктомия, преимущественно из минидоступа.

Таблица 8

Характер оперативных вмешательств у больных с паренхиматозной формой хронического панкреатита

ВИД ОПЕРАЦИИ

Кол-во опе-рацнй

Осложнения

Летальность

Холецистэктомия

18(46,1%)

Холецистэктомия + ЭПСТ

6(15,4%)

Окклюзия протоковой системы

5 (12,8%)

1 (20%)

Торакоскопическая сплан-хэктомия

5 (12,8%)

1 (20%)

Торак. спланхэктомия + иссечение полулунного ганглия

2 (5,1%)

Дуоденоеюностомия ВСЕГО

3 (7,8%) 39

2(5,1%)

7 операций выполнено на вегетативной нервной системе. Основным показанием к этим операциям являлся выраженный болевой синдром при нормальном, или малоизмененном вирсунговом протоке. Операции преследовали цель купировать болевой синдром, улучшить кровоснабжение поджелудочной железы и сохранить ее функциональную способность. Современные исследования показали, что сочетание левосторонней спланхэктомии с резекцией левого полулунного узла прерывает нервнорефлекторный путь , идущий от ПЖ через левый полулунный узел и левый внутренностный нерв, способствует не только ликвидации приступов болей, но и улучшает состояние больных, предотвращает возникновение рецидивов панкреатита. Всего выполнено 5 трансторакальных спланхэктомии, в одном случае двухсторонняя, и 2 наблюдения, в котором спланхэктомия сочеталась с резекцией полулунного узла.

В нашем исследовании анализируется 5 окклюзий протоковой системы поджелудочной железы при паренхиматозной форме хронического панкреатита. Значительным опытом подобных оперативных вмешательств располагает кафедра общей хирургии НГМА. Механизм действия этих операций основан на подавлении экскреторной функции ПЖ с последующим развитием атрофии железы. Показанием являлся выраженный болевой синдром, чаще алкогольной этиологии при малоизмененном главном панкреатическом протоке (2 случая) или его равномерном сужении (3 наблюдения). В 3-х случаях для окклюзии использовали КЛ-3 и в 2-х наблюдения - рабром. (рис.3)

В этом же разделе мы рассматриваем операции при хроническом панкреатите паренхиматозной формы на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Во всех случаях воспалительный процесс локализовался в области головки поджелудочной железы — головчатый индуративный панкреатит - что и являлось причиной дуоденальной непроходимости, Во всех случаях проводился

дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы, в том числе и интраоперационный, путем пункции головки железы. Во всех случаях имело место равномерное, умеренное расширение вирсунгова протока. Операция заключалась в наложении дуоденоеюнального анастомоза, в одном случае на отключенной по Ру кишке.

Хирургическую тактику при дуктальной форме хронического панкреатита логичнее рассматривать по этиопатогенетическому признаку.

На желчный путях и большом сосочке 12-ти перегной кишки при дукталь-ной форме панкреатита выполнено всего 51 операция, из них открытых трансдуоденальных операций - 10, эндоскопических папилосфинктеротомий - 20 наблюдений и 21 случай двойных дренирующих операций (комбинированное дренирование). Возраст оперируемых больных колебался от 36 до 73 лет.

На наш взгляд до настоящего времени нет классификации дренирующих операций на внепеченочных желчных путях и БСД, которая отражала бы характер оперативного вмешательства и вид дренирования. Понятие двойного, тройного дренирования не отражает сущности выполняемого оперативного вмешательства, является лишь количественным отражением выполняемых операций. Нам представляется важным отразить характер выполненной операции, связанный с сохранением или разрушением сфинктерного аппарата, ибо разрушение сфинктера Одди-это качественно новое анатомофункциональное состояние практически всей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Поэтому операцию двойного дренирования логичнее называть комбинированным дренированием дистального отдела желчного протока. В то время, как сочетание одного из видов внутреннего дренирования с наружным логичнее отнести к сочетан-ным операциям. «

В целом предлагаемая классификация представлена ниже: Классификация дренирующих операций на билиарной системе

I. Дренирующие операции без разрушения сфинктерного аппарата (билиодигестивные анастомозы)

1. внутреннее дренирование эндоскопическое

2. внутреннее дренирование открытым способом

3. сочетанное дренирование билиарной системы

а) билидигестивный анастомоз + наружное дренирование открытым способом

б) эндоскопическое внутреннее дренирование + наружное дренирование

II. Дренирующие операции с разрушением сфинкгерной системы

1. трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

2. эндоскопическая анте- или ретроградная папиллосфинктеротомия

3. сочетанное дренирование билиарной системы

а) трансдуоденальная папиллосфинктеротомия + наружное дренирование

б) эндоскопическая анте- или ретроградная ПСТ + наружное дренирование

III. Комбинированное дренирование ОЖП

Папиллосфинктеротомия (открытая или эндоскопическая) + внутреннее

дренирование (открытое или эндоскопическое)

Основным показанием для ТДПСТ являлась стриктура терминального отдела ОЖП, где в 8 случаях эта стриктура была вызвана билиогенным фактором, в 2 случаях стриктура алкогольной этиологии при первичном алкогольном панкреатите. У 3-х больных открытая папилосфинктеротомия выполнена при осложнений хронического панкреатита развитием острого холецистита на фоне механической желтухи, у 3-х — необходимость выполнения этой операции определялось наличием парафаттелярного дивертикула, в 2-х наблюдениях больным ранее выполнялась резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, в 2-х случаях тубулярная стриктура холедоха сопровождалась стриктурой выходного отдела Вирсунгова протока. Таким образом, показания для трансдуоденальной папиллосфинктеротомии носят совершенно определенный характер, когда эндоскопическую папиллотомию выполнить по техническим соображениям не представлялось возможным. Во всех случаях выполнялась холецистэктомия, если она не была выполнена ранее и проводилось дренирование ОЖП по Хол-стеду-Пиковскому в течении 3-х суток с учетом транзиторной воспалительной обструкции новообразованного соустья.

Из 20 эндоскопических папилотомий мужчин было 4, женщин - 16, все больные в возрасте от 34 до 78 лет. Необходимо отметить, что это больные, где основным этиологическим фактором является билиогеный, то есть это так называемые вторичные, холангиогенные панкреатиты, и лишь в 2 случаях имели место первичные, алкогольные панкреатиты. Значительную группу занимают больные с ПХЭС, стенозом БСД. Одна из причин неудовлетворительного результата после холецистэктомии - это хронический панкреатит в следствии стриктуры БСД как в сочетании с холедохолитиазом, так и без него. Эндоскопическая папилотомия выполнена всем больным этой группы, в 4 случаях она сопровождалась эндоскопической холедохолитэкстракцией, в одном случае -при двухмоментном вмешательстве.

Таким образом эндоскопическая папиллотомия при хроническом панкреатите дуктальной формы показана при ограниченных стриктурах терминального отдела желчевыводящих путей, сопровождающихся механической желтухой, равномерным расширением главного панкреатического протока, В редких случаях возможно ее выполнение при ограниченных стриктурах алкогольной этиологии.

Операций комбинированного дренирования ОЖП при дуктальной форме хронического панкреатита выполнено всего 21, мужчин было 7, женщин 14. Одним из наиболее важных, основных критериев, определяющих показания к комбинированному дренированию ОЖП явилось расширение гепатикохоледоха более 15-20 мм. и равномерная дилятация вирсунгова протока.

По нашим данным показаниями к одномоментному комбинированному дренированию ОЖП при доброкачественных нарушениях проходимости его дистального отдела явились следующие поражения:

- вколоченный камень БСД, сочетающийся со стриктурой БСД.

- первичная стриктура БСД с расширением ОЖП от 3 до 5 см.

- ограниченная стриктура БСД более 1,5 см.

Показанием к двухэтапному комбинированному дренированию гепатико-холедоха по нашим данным явились:

- хронический рецидивирующий панкреатит с выраженным болевым синдромом и терминальным холангитом, развившимся после холедоходуодено-стомии, выполненной ранее по поводу стриктуры БСД.

- стриктура БСД и стриктура супрадуоденальной части холедоха

- ограниченная стриктура с холедохолитиазом

- продленная стриктура алкогольной этиологии

- продленная стриктура билиарной этиологии более 1,5 см.

Следующей формой хронического дуктального панкреатита являются

свищи поджелудочной железы. Всего анализировано 15 наблюдений, из них мужчин 8, женщин - 7, в возрасте от 26 до 44 лет. Частота различного вида свищей представлена в таблице 9.

Таблица 9

Частота различного вида свищей"

Этиопатогенез всего выздоров. умерло

Посттравматические 7 46,6 % 7 100 % - -

Постнекротические 5 33,3 % 4 80% 1 20%

После наружного дренирования кист (смешанные) 2 13,3 % 2 100 % - ■ -

Панкреатикостомия 1 6,6% 1 100 % - -

Всего 15 100 % 14 93,4 % 1 6,6%

Представляет значительный интерес выявление закономерности между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета поджелудочной железы, с целью обоснования патогенетического подхода к лечению панкреатических свищей. С этой целью проведена манометрия (манометр МК-40) у 7 больных с панкреатическим свищами, результаты исследования представлены в таблице 10. К этому следует добавить, что при 40-50 мм водного столба и дебите секрета 110-130 мл. свищ закрывается. Видимо 40-50 мм. - это проходящее нормальное давление. Таким образом, из таблицы видно, что имеется прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и суточным дебитом секрета. Известно, что секреторное давление в клетке состав-

ляет 400 - 500 мм. водного столба, а проходящее давление определяется сфинктером Одди, поэтому для создания покоя, то есть снятия протоковой гипертен-зии необходимо вызвать паралич сфинктера Одди, а уменьшения секреторного давления можно достичь путем уменьшения выработки секрета поджелудочной железы. Вот поэтому папиллотомия и сандостатин эффективны при одновременном их применении.

Таблица 10

Зависимость давления в ГПП от дебита панкреатического сока

N Дебит панкреатического сока Давление в ГПП (мм. вод. ст.)

1 200-250 90-110

2 350-400 100-120

3 450-500 110-130

4 600 - 620 120-150

5 700 - 750 130-160

6 800 150-180

7 900 200 - 220

Проведенный анализ позволяет сделать вывод: выбор метода лечения панкреатических свищей зависит от многих факторов и тем не менее не может быть противопоставления консервативных методов хирургическим. Более того, в определенных случаях: при наружных свищах, сочетание консервативного метода - сандостатина и паралич сфинктера Одди при его рассечении являются оптимальным условием для заживления свищей. При острых свищах - сроком до 2-х месяцев - эффективно применение сандостатина в обычных дозировках. Необходимо отдать предпочтение консервативным методам лечения с использованием сандостатина при смешанных свищах, сочетающих в себе наружную и внутреннюю фистулы. В случае длительно существующих постгравматиче-ских свищах возможно использование фистулоеюностомии на отключенной петле и потерянном дренаже.

С кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите дукталь-ной форме оперировано 33 больных, характер операций представлен в табл. 11.

_Таблица 11

Виды операций количество

Абс. Процент

Наружное дренирование 8 24,3

Цистогастростомия 14 42,3

Цистоеюностомия 3 9

Цистодуоденостомия 1 3,2

Иссечение кисты 1 3,2

Дистальная резекция ПЖ с кистой 3 9

Папиллотомия 3 9

ВСЕГО 33 100

Показаниями для наружного дренирования кист по нашим данным является: экстренные ситуации, тяжесть состояния больных, отшнурованные кисты поджелудочной железы. Показаниями для наложения цистогастроанастомоза являются большие размеры кист, их расположение по нижнему контуру поджелудочной железы и прочное сращение с желудком. При другом расположении кист, наличии их связи с ГПП и плотной капсулы является показанием к цисто-ентеростомии. Папиллотомия для лечения кист по нашим данным эффективна при кистах размерами до 5 см, расположенных ретродуоденально, не более 2-х см. от устья вирсунгова протока. Дистальная резекция поджелудочной железы выполнялась при наличии сформированных интрапанкреатических кист хвоста поджелудочной железы.

Продольная панкреатоеюностомия может рассматриваться как операция выбора при хирургическом лечении хронического панкреатита дуктальной формы, когда препятствие оттоку секрета ПЖ локализуется более чем в 2 см, от устья ГПП. Нами анализировалось 5 таких операций, (рис. 4) Этот метод наиболее эффективен при значительном расширении (водянке) панкреатического протока или при разрушении его проксимальной части с дилятацией дистально-го отдела протока.

Так же выполнено 3 операции панкреатодуоденальной резекции при дук-тальной форме панкреатита. Показание для выполнения ПДР является локальный процесс в головке с разрушением протоковой системы.

Всего послеоперационных осложнений в анализируемых нами случаях было 10 - 6,1%. Летальных случаев было три, летальность - 2,07%. При резекции дистальной части поджелудочной железы, по поводу кисты ПЖ, во время выделения дистальной части поджелудочной железы возникло кровотечение, остановленное с большим трудом. Применяемые в последующем консервативные мероприятия оказались неэффективными, наступил летальный исход. Один больной погиб после повторных операций по поводу абсцесса поджелудочной железы на фоне прогрессирующего панкреонекроза, от повторного аррозивного кровотечения. Один больной погиб после повторных операций по поводу свища поджелудочной железы.

Рис. 1. (к стр. 9) Вир су нго грамма больной Щ., 56 лет с паренхиматозной формой ХП (бнлиогенной этиологии) - равномерное расширение ГПП

Рис. 2. (к стр. 9) Вирсунгограмма больной Д., 48 лет с дуктальной формой ХП - разрушение проксимального отдела ГПП и резкое дилятация днстальной части главного панкреатического протока

Рис. 3. (к стр. 12) Вирсунгограмма больного К, 46 лет - равномерное сужение главного панкреатического протока при паренхиматозной форме ХП, выполнялась окклюзия протоковой системы поджелудочной железы

Рис. 4. (к стр. 17) Вирсунгограмма больной С, 36 лет с дукталыюй формой ХП - разрушение 11111 в проксимальной части поджелудочной железы и выраженная дилятация д»стального отдела ГПП - выполнена панкреатоеюностомия

ВЫВОДЫ:

1. Среди обследованных больных выделены две формы хронического панкреатита: паренхиматозная (38,1%) и дуктальная (61,9%)

2. При исследовании этиологических факторов установлено: при паренхиматозной форме основным является алкогольный - 61,9% (44 наблюдения) При дуктальной форме - билиогенный фактор - 64,3% (74 наблюдения) Травматические повреждения как этиологический фактор хронического панкреатита составляют в первом случае 4,2%, во-втором - 5,2%.

3. При паренхиматозной форме хронического панкреатита малоизменен-ный главный панкреатический проток выявлен в 74% случаев, умеренно расширенный 11111 - 14%, суженый проток - 12%. У больных хроническим дук-тальным панкреатитом в 100% случаев обнаружены изменения протоковой системы поджелудочной железы: дилятация вирсунгова протока - 57%, дилятации в сочетании с кальцинатами -20%, в виде разрушения протока - 23%, что определяет функциональное состояние поджелудочной железы.

4. При наружных свищах поджелудочной железы выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета поджелудочной железы.

5. При паренхиматозной форме ХП все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение причин хронического панкреатита, как консервативными, так и оперативными методами. Из консервативных методов применялось соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя, применение спазмолитических, антиферментных препаратов, сандостатина Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме являются: холецистэктомия (при ЖКБ); при малоизмененном или узком протоке, но выраженном болевом синдроме показана спланхэктомия (иногда в сочетании с иссечением ганглиев); сохраняет свою роль окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

6. При дуктальной форме требовалась хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, операции на кистах, папилотомии при стриктурах дистального отдела ОЖП, дистальные резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденаль-ные резекции, дренирующие операции на протоковой системе ПЖ при гипер-тензии в билиопанкреатической зоне. Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При лечении больных с хроническим панкреатитом учитывать наличие двух патогенетически различных форм: паренхиматозной и дуктальной. Для определения формы хронического панкреатита необходимо учитывать характер изменений главного панкреатического протока, морфологической структуры паренхимы поджелудочной железы, длительность воздействия и виды этиологических факторов и клинико-биохимические особенности течения патологического процесса.

2 При лечении больных с хроническим панкреатитом использовать лечебную тактику, основанную на выделении двух форм ХП. При паренхиматозной форме ХП все лечебные мероприятия направлены на устранение причин хронического панкреатита. Из консервативных методов - соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя, применение спазмолитических, антиферментных препаратов, сандостатина Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме являются: холецистэктомия (при ЖКБ); при малоизме-ненном или узком протоке, но выраженном болевом синдроме показана сплан-хэктомия (иногда в сочетании с иссечением ганглиев); сохраняет свою роль окклюзия протоковой системы поджелудочной железы. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, операции на кистах, папилото-мии при стриктурах дистального отдела ОЖП, дистальные резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденальные резекции, дренирующие операции на протоковой системе ПЖ при гипертензии в билиопанкреатической зоне.

3 При операциях на общем желчном протоке целесообразно использовать предложенную классификацию дренирующих операций, заменив понятие "двойных" дренирующих операций на «комбинированные» или «сочетанные».

4 При определении тактики лечения панкреатических свищей необходимо кроме временного фактора учитывать соотношение суточного дебита секрета поджелудочной железы и данные манометрического исследование протоко-вой гипертензии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

t. Вискунов В.Г., Новиков С.С. Значение ферментативных тестов в диагностике хронического панкреатита //Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». -Новосибирск, 1993.-С.6.

2. Вискунов В.Г., Новиков С.С, Фещенко A.M. Выбор тактики при хроническом панкреатите в зависимости от характера изменений главного панкреатического протока. //Материалы международной конференции хирургов «Острый и хронический панкреатит». - Петрозаводск, 2002,- С.58-60.

3. Новиков С.С., Вискунов В.Г., Фещснко А.М. Выбор лечебной тактики при различных, патогенетически обоснованных, формах хронического панкреатита //Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию Б.С. Брискина.- Москва, 2003.-.С. 130.

4. Новиков С.С., Вискунов В.Г. Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита. //Материалы конференции «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» - Новосибирск, 2004.-С.10-17.

Список сокращений

БСД - Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ПШ - Главный панкреатический проток

ЖКБ - Желчекаменная болезнь

МДА - Малоновый диальдегид

ОЖП - Общий желчный проток

ПДР - Панкреатодуоденальная резекция

ПЖ — Поджелудочная железа

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

ПХЭС - Постхолецистэктомический синдром

ТДПСТ - Трансдуоденальная папилосфинктеротомия

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ХДА - Холедоходуоденоанастомоз

ХП - Хронический панкреатит

ЭПСТ - Эндоскопическая папилосфинктеротомия

ЭРХПГ — Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,

ЭФГДС - Эзофагофиброгастродуоденоскопия

Подписано в печать 27.02.04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ К» 48-п

Отпечатано в типографии издательства «Скбмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-roail: sibmedisdat@rambler.ru

»- 46 3 t

Актуальность темы.

Хронический панкреатит в настоящее время относится к численно возрастающим видам патологии, что объективно связывают с распространением злоупотребления алкоголем, увеличением заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, ростом вирусных инфекций и, отчасти, с улучшением диагностики заболеваний поджелудочной железы на основе усовершенствования методов инструментального исследования. В экономически развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последнее десятилетие увеличилось в 1,5-2 раза и составило 6,5% от числа всех заболеваний органов пищеварения, ежегодно регистрируется 8,5-10 новых случаев на 100 ООО населения Ивашкин В.Т., 1993, Гребнев А.Л., 1996, Лопаткина Т.Н., 1997, Хазанов А.И., 1997, Кокуева 1999, Beger et al 1990).

Хронический панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, прогрессирующим даже в условиях прекращения действия этиологических факторов, характеризуется сложными механизмами патогенеза, частым развитием тяжелых осложнений и сравнительно невысоким индексом выживаемости (Ивлев А.С. и др., 1993, Махов В.М.1997, Яковенко А.В.,1998 Хазанов А.И. и др., 1999, Пальцев А.И.,2000, Sarles et al 1990., Bons et al., 1992, Lowenfels et al.,1994, Steer et al.,1995).

Хронический панкреатит сопровождается изменениями протоковой системы, что определяет функциональное состояние органа, нередко с нарушением пассажа секрета ПЖ, сопровождаясь определенными клиническими проявлениями, требующими не только консервативного лечения, но и хирургической коррекции.

Наименее изученными в проблеме ХП остаются вопросы взаимосвязи этиологических факторов и характера изменений протоковой системы.

Отсутствует единая концепция ХП, обосновывающая диагностику, тактику лечения, построенную с учетом этиологических факторов и характера изменений главного панкреатического протока.

Операции при ХП, направленные на устранение гипертензии в панкреатической системе и снятие болевого синдрома, а так же создание оптимальных условий для пассажа панкреатического сока в ЖКТ все еще остаются предметом исследования (Шевченко Ю.Л.,1981).

Остается достаточно высокой летальность при хроническом панкреатите - 1,7% - 7,5% (Кадащук Г.А., Кадащук Н.Т.,1999). Послеоперационная летальность, в зависимости от вида операций, колеблется от 2% до 12% (Шалимов А.А. и соавт., 2000).

Нет дифференцированного подхода к патогенетически различным вариантам ХП, что и определило цели и задачи исследования.

Все вышеизложенное определило актуальность исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать хирургическую тактику при лечении больных с осложненными формами хронического панкреатита за счет дифференцированного подхода к патогенетически различным формам заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить клинические варианты хронического панкреатита, в зависимости от характера изменений протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы.

2. Изучить этиопатогенетические факторы и определить их роль в развитии различных форм хронического панкреатита.

3. Выявить особенности изменений протоковой системы поджелудочной железы при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита. Доказать наличие зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета при наружных свищах поджелудочной железы

4. Разработать лечебную тактику, оптимальные виды оперативного и консервативного лечения для каждой из форм хронического панкреатита.

5. Разработать и предложить классификацию дренирующих операций на внепеченочных желчных путях

Научная новизна результатов исследования:

Доказано наличие двух патогенетически различных форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. Проведен сравнительный анализ этиологических факторов при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита.

Выявлены основные параметры патологических изменений главного панкреатического протока, определяющие характер морфофункциональных изменений поджелудочной железы: хронический паренхиматозный панкреатит - неизмененный или малоизмененный проток; хронический дуктальный панкреатит - деструкция, дилятация, кальцификация протока.

Уснановлено, что при дуктальной форме ХП значительно, по сравнению с паренхиматозной формой, повышается активность перекисного окисления липидов, что свидетельствует о более выраженном поражении мембранных структур клеток.

Показано, что наиболее важную патогенетическую роль в развитии дуктальбной формы ХП играют обструктивные изменения протоковой системы, сочетающиеся с вовлечением в патологический процесс паренхимы железы, со стриктурой холедоха, желчной гипертензией, гипербилирубинемией. Патогенетические особенности паренхиматозной формы ХП связаны с альтерацией паренхимы органа при значительно меньшей степени поражения протоковой системы.

Выявлена прямая зависимость давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета поджелудочной железы при хронических наружных свищах ПЖ.

Патогенетически обоснован выбор лечебной тактики при различных формах хронического панкреатита

Предложена классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД.

Основные положения, выносимые на защиту:

- На основании клинических данных и характера изменений протоковой системы ПЖ, выделены две формы хронического панкреатита - паренхиматозная и дуктальная.

- При паренхиматозной форме хронического панкреатита выявлен неизмененный или малоизмененный главный панкреатический проток, при дуктальной форме изменения протока значительны и проявляются в виде дилятации, разрушения или образования кальцинатов, что определяет функциональное состояние ПЖ.

- Выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета при наружных хронических свищах поджелудочной железы

- Лечебная тактика определяется морфофункциональной формой ХП: при паренхиматозной форме она направлена на устранение причины, при дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений, восстановление пассажа секрета ПЖ и снижение гипертензии панкреатобилиарной зоны.

- Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.

Практическая значимость.

Установлены особенности клинического течения хронического панкреатита в зависимости от от развития двух патогенетически различных форм: паренхиматозной или дуктальной.

Показано, что развитие паренхиматозной или дуктальной формы хронического панкреатита зависит отдлительности воздействия выявленных этиологических факторов (алкогольного, билиогенного, травматического)

Установлены виды патологических изменений протоковой системы поджелудочной железы для паренхиматозной и дуктальной форм хронического панкреатита.

Показано различие биохимических изменений при паренхиматозной и дуктальной формах.

Разработана лечебная тактика для 2-х форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. При паренхиматозной форме необходимо устранить причину заболевания как консервативными, так и оперативными методами. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная прежде всего на устранение осложнений хронического панкреатита.

Установлено, что наличие прямой зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета ПЖ определяет клиническое течение и тактику при лечении больных с наружными свищами поджелудочной железы.

Предложенная классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД позволяет дифференцировать лечебную тактику и прогноз при лечении больных с хроническим панкреатитом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» (г. Новосибирск, 2004 г.); на заседании Новосибирского областного общества хирургов (2004 г.); на Проблемной комиссии по хирургии НГМА МЗ РФ (4.02.04).

Внедрение результатов исследования.

Разработанные патогенетический подход к двум формам хронического панкреатита, лечебная тактика при дуктальной и паренхиматозной формах ХП, классификация дренирующих операций на общем желчной протоке внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы №25 и Дорожной клинической больницы г, Новосибирска. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППВ НГМА МЗ РФ.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании и лечении 55% больных. Операционный материал в 60% получен при участии автора.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из них - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 10в страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практичесуких рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 146 источников, в том числе 40 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Среди обследованных больных выделены две формы хронического панкреатита: паренхиматозная (38,1%) и дуктальная (61,9%).

2. При исследовании этиологических факторов установлено: при паренхиматозной форме основным является алкогольный фактор - 61,9% (44 наблюдения), при дуктальной форме - билиогенный - 64,3% (74 наблюдения). Травматические повреждения как этиологический фактор хронического панкреатита составляют в первом случае 4,2%, во-втором — 5,2%.

3. При паренхиматозной форме хронического панкреатита малоизмененный главный панкреатический проток выявлен в 74% случаев, умеренно расширенный ГПП - 14%, суженый проток - 12%. У больных хроническим дуктальным панкреатитом в 100% случаев обнаружены изменения протоковой системы поджелудочной железы: дилятация вирсунгова протока - 57%, дилятации в сочетании с кальцинатами -20%, в виде разрушения протока - 23%, что определяет функциональное состояние поджелудочной железы.

4. При наружных свищах поджелудочной железы выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета поджелудочной железы.

5. лечебная тактика при паренхиматозной форме ХП направлена на устранение причин хронического панкреатита, как консервативными, так и оперативными методами. Из консервативных методов применялось соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя, применение спазмолитических, антиферментных препаратов, сандостатина. Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме являются: холецистэктомия (при ЖКБ); при малоизмененном или узком протоке, но выраженном болевом синдроме показана спланхэктомия (иногда в сочетании с иссечением ганглиев); сохраняет свою роль окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

6. При дуктальной форме требовалась хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, операции на кистах, папилотомии при стриктурах дистального отдела ОЖП, дистальные резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденальные резекции, дренирующие операции на протоковой системе ПЖ при гипертензии в билиопанкреатической зоне.

7 Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При лечении больных с хроническим панкреатитом учитывать наличие двух патогенетически различных форм: паренхиматозной и дуктальной. Для определения формы хронического панкреатита необходимо учитывать характер изменений главного панкреатического протока, морфологической структуры паренхимы поджелудочной железы, длительность воздействия и виды этиологических факторов и клинико-биохимические особенности течения патологического процесса.

2 При лечении больных с хроническим панкреатитом использовать лечебную тактику, основанную на выделении двух форм ХП. При паренхиматозной форме ХП все лечебные мероприятия направлены на устранение причин хронического панкреатита. Из консервативных методов - соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя, применение спазмолитических, антиферментных препаратов, сандостатина Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме являются: холецистэктомия (при ЖКБ); при малоизмененном или узком протоке, но выраженном болевом синдроме показана спланхэктомия (иногда в сочетании с иссечением ганглиев); сохраняет свою роль окклюзия протоковой системы поджелудочной железы. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, операции на кистах, папилотомии при стриктурах дистального отдела ОЖП, дистальные резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденальные резекции, дренирующие операции на протоковой системе ПЖ при гипертензии в билиопанкреатической зоне.

3 При операциях на общем желчном протоке целесообразно использовать предложенную классификацию дренирующих операций, заменив понятие «двойных» дренирующих операций на «комбинированные» или «сочетанные».

4 При определении тактики лечения панкреатических свищей необходимо кроме временного фактора учитывать соотношение суточного дебита секрета поджелудочной железы и данные манометрического исследование протоковой гипертензии.