Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Атопический дерматит у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

РЕВЯКИНА Вера Афанасьевна

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ

14.00.09. Педиатрия 14.00.36. Аллергология и и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН .

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор И.И.БАЛАБОЛКИН

доктор медицинских наук, профессор В.В.БОТВИНЬЕВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.ЕФИМОВА

доктор медицинских наук, профессор А.А.ПОЛЬНЕР

доктор медицинских наук, профессор Г.М.ЧИСТЯКОВ

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им.И.М.СЕЧЕНОВА

Защита диссертации состоится 9 марта 1993 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан

«¿3 - января 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н.РЫЛЕЕВА

АКТУАЛЬНОСТЬ. Важность изучения аллергических заболеваний обусловлена их непрерывным ростом и большой социальной значимостью. Среди аллергических заболеваний у детей одно из ведущих мест занимает атопический дерматит, характеризующийся хроническим стадийным течением, клиническим полиморфизмом и развитием патологических изменений во многих системах организма. Непрерывно-рецидивирующий атопический дерматит оказывает неблагоприятное воздействие иа физическое и психическое развитие детей, приводит к длительной социальной дезадаптации, обусловливает значительнее экономические потери в масштабе страны (А.Д.Адо, 1990).

Несмотря на многочисленные исследования в области атопического дерматита (Б.А.Адо, 1978, Ю.К.Скрипкин, 1983, Ю.В.Захидов, 1986, Н.П.Торопова и соавт., 1986, А.А.Каламкарян, В.А.Самсонов, 1988, Н.С.Потекаев, Н.Г.Кочергин, 1988, И.И.Балаболкин, 1989, Г.М.Чистяков, 1989, К.С.Суворова и соавт., 1989, В.Н.Гребенюк, В.Г.Акимов, 1989, Т.П.Штейлухт, 1991, L.Businco, A.Cantani, 1990, T.J.David, 1991 и др.), многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными. Не раскрыты до конца механизмы возникновения и ргзвития атопического дерматита. Недостаточно исследовано состояние клеточного и гуморального иммунитета и особенности клинического течения атопического дерматита, связанные с характером иммунного ответа и возрастной динамикой спектра сенсибилизации.

В современной отечественной и зарубежной литературе обсуждается вопрос о целесообразности включения иммуномодулирующих средств и препаратов превентивного действия в лечебный комплекс больных атопнческнм дерматитом (А.Д.Калюжная, 1986, А.М.Маннанов, 1988, Е.Д.Стасий, 1989, Н.М.Мазина и соавт., 1989, Ю.В.Сергеев, 1990, Kiene et al, 1986 и др.). Вместе с тем, до настоящего времени не определены критерии и принципы их дифференцированного применения с учетом возраста ребенка, клинической формы, характера нзменечий иммунологических показателен и наличия нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Не разработаны вопросы организации системы рационального лечения атопического дерматита в зависимости от стадии, периода и тяжести заболевания. Поэтому актуальным является совершенствование методов терапии, позволяющих остановить неблагоприятное течение кожного процесса на ранних этапах развития и добиться стойкой ремиссии при тяжелых формах.

Известно (А.М.Бухарович и соавт., 1988, Х.К.Шадыев, K.M.Ахмедов, 1991, Л.М.Карсыбекова, 1989 и др.), что на формирование патологических процессов в коже значительное влияние оказывает состояние органов пищеварения, которые испытывают большую антигенную нагрузку из-за попадания в пищу веществ, способных вызывать аллергические реакции Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта способствую!' нлрп

станию сенсибилизации и поддерживают хроническое течение атопичес-кого дерматита. Поэтому актуальным является комплексное исследование морфофункционального состояния желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите.

В работах по изучению атопического дерматита как психосоматического заболевания (Б.С.Калашников, 1985, Ю.А.Ефимов, 1986, Ф.А.Зверь-кова и соавт., 1991, О.Аттоп, 1985, 8.Саго1те,1988 и др.), в основном, исследуются нервно-психические расстройства и личностные особенности этих больных. Практически не изучены психосоциальные факторы, влияющие на течение и исход заболевания. При лечение атопического дерматита до сих пор не учитываются отношение родителей к заболеванию и смысл болезни в контексте семейных взаимоотношений.

Комплексное изучение различных аспектов атопического дерматита у детей имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет усовершенствовать диагностику и повысить эффективность проводимой терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности течения атопического дерматита у детей в современных условиях и разработать систему его дифференцированного этапного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность атопического дерматита у детей, проживающих в промышленных городах с неблагоприятной экологической обстановкой.

2. Выяснить структуру причиннозначимых аллергенов у больных атопическим дерматитом и определить комплекс элиминационных мероприятий в зависимости от преобладающего вида сенсибилизации.

3. Изучить частоту и степень выраженности морфофункциональных изменений желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите и влияние этих нарушений на его клиническое течение.

4. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунного ответа и эффективность иммуномодулирующей терапии у детей с атопическим дерматитом.

5. Оценить эффективность диетотерапии и препаратов превентивного действия в системе этапного лечения атонического дерматита.

6. Изучить характер взаимоотношений в семьях детей с различной динамикой атопического дерматита и обосновать оптимальный объем психосоциальной помощи этим семьям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение особенностей клинического течения атопического дерматита у детей в современных условиях. Выявлена высокая распространенность (58-85%о) атопического дерматита у детей, проживающих в промышленных городах с неблагоприятной экологической ситуацией. Установлено, что важными причиннозначимыми аллергенами, определяющими развитие атопическо-

го дерматита являются пищевые, бытовые, клещевые, грибковые, эпидер-мальные и пыльцевые аллергены. Доказано раннее формирование поливалентной сенсибилизации у ряда детей первого года жизни с атопическим дерматитом.

Разработан диагностический алгоритм, обеспечивающий раннюю диагностику атопического дерматита в 94.5% случаев.

У детей с атопическим дерматитом в зависимости от клинической формы и преобладающего вида сенсибилизации установлена гетерогенность иммунологических механизмов в развитии заболевания.

Впервые осуществлен субпопуляционный анализ иммунокомпетен-тных клеток с использованием широкого спектра моноклональных антител, позволяющий типировать основные субпопуляции лимфоцитов. На основе комплексной оценки показателей клеточного иммунитета и соотношения CD4 /CD8 (иммунорегуляторный индекс) выделено четыре типа иммунного ответа у детей с атопическим дерматитом.

Разработаны критерии применения различных иммуномо-дулирующих средств в терапии атопического дерматита и изучена их эффективность.

Предложена схема этапного лечения атопического дерматита в различные периоды заболевания. Разработан новый дифференцированный подход к назначению диетического лечения детям с аллергией к белкам коровьего молока в зависимости от степени сенсибилизации. Определены новые показания к дифференцированному применению различных препаратов превентивного действия у детей с атопическим дерматитом для достижения стойкой ремиссии и дальнейшего предупреждения рецидивов заболевания.

Впервые изучены психосоциальные факторы, влияющие на эффективность проводимой терапии. Показано, что определенные типы семейных взаимоотношений "мать-дитя" существенно влияют на течение атопического дерматита у ребенка и способствуют формированию особенностей его личности. Установлено, что формирование резистентных к терапии форм атопического дерматита происходит в семьях, где отсутствует эмоциональный контакт между матерью и больным ребенком.

У больных атопическим дерматитом выявлены нарушения функционального состояния желудочно-кишечного тракта и предложены способы их коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлена целесообразность комплексной терапии больных атопическим дерматитом с применением этиотропного лечения, иммуномодулирующих средств, препаратов превентивного действия и местной терапии.

Предложены рекомендации по дифференцированному использованию различных иммуномодулирующих средств (тималина, тактивина,

вилозена, зиксорина, аллерглобулина и сандглобулина) в комплексном лечении атопического дерматита.

Разработаны показания к проведению противорецидивного лечения с использованием препаратов превентивного действия (задитена, тинсета, налкрома, интала внутрь).

Рекомендовано включение в диетотерапию детей с аллергией к белкам коровьего молока соевых смесей, позволяющих быстрее добиться обратного развития кожных высыпаний.

Установлена целесообразность проведения элиминационных мероприятий в зависимости от вида сенсибилизации (бытовой, клещевой, грибковой, эпидермальной).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные критерии диагностики и принципы дифференцированного этапного лечения атопического дерматита у детей внедрены в аллергологическом отделении и поликлинике НИИ педиатрии РАМН, в лаборатории по изучению лечебного питания больного ребенка с группой биохимических исследований НИИ питания РАМН, в Детской клинической больнице N 13 им. М.Ф.Филатова (г. Москва), в Областной детской поликлинике N 1 (г. Мытищи), в Республиканской клинической детской больнице (г. Уфа), в Туркменском НИИ охраны матери и ребенка, на кафедре ФУВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Материалы диссертации включены в учебный курс для слушателей кафедры ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации:

1). "Аллергические заболевания кожи у детей" (МЗ СССР, 1986);

2). "Атопический дерматит у детей (клиника, диагностика, лечение" (МЗ СССР, 1990); 3). "Использование специализированных продуктов в

питании детей раннего возраста с пищевой аллергией" (МЗ СССР, 1990); 4). "Применение методов иммунокоррекции в терапии аллергических заболеваний у детей" (МЗ СССР, 1991).

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях аллер-гологической секции Московского общества детских врачей (1988, 1989,

1990); на Международном советско-финском симпозиуме "Опыт применения продуктов лечебного питания в педиатрии" (Москва, 1988); на Международном советско-финском симпозиуме "Пищевая аллергия у детей" (Киев, 1989); на Международной конференции "Реабилитация детей с аллергическими заболеваниями" (Смоковец, Чехословакия, 1990, 1992); Всесоюзной конференции "Аллергические болезни у детей" (Анапа,

1991), на заседании Московского научного медицинского общества дерматологов (1990).

Разработанные критерии диагностики, принципы терапии атопического дерматита у детей с использованием диетотерапии, препаратов превентивного действия, иммуномодулирующих средств, местного мазево-

го лечения рекомендуется внедрить в аллергологических центрах и аллер-гологических отделениях детских больниц, аллергологических кабинетах, детских поликлиниках, санаториях.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающегося 387 источников. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 352 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 2 месяцев до 14 лет (192 девочек и 160 мальчиков). Эпидемиологические исследования включили обследование 4275 детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, из них 2975 в г. Братске и 1300 в Калининском районе г.Москвы.

В работе были использованы клинические, эпидемиологические, иммунологические, биохимические, психологические и инструментальные методы исследования.

Клиническая часть работы выполнена в аллергологическом отделении (руководитель - проф. И.И.Балаболкин) и поликлинике НИИ педиатрии РАМН (зав. - к.м.н. Н.А.Морозова). Иммунологические исследования проведены в лаборатории микробиологии и иммунологии (руководитель - проф. В.В.Ботвиньева). Психологическое обследование осуществлялось на факультете психологии МГУ им.М.В.Ломоносова (руководитель - проф. Ю.Ф.Поляков). Биохимические исследования выполнены в лаборатории по изучению лечебного питания больного ребенка НИИ питания РАМН (руководитель - проф. К.С.Ладодо).

Эпидемиологическое исследование распространенности аллергических болезней у детей проводилось по унифицированной трехэтап-ной методике,-разработанной в НИИ педиатрии РАМН (руководитель -проф. А.А.Ефимова).

Проведено комплексное исследование иммунного ответа у детей с атопическим дерматитом. Концентрацию общего и аллергенс-пецифических IgE антител в сыворотке крови определяли радиоиммунными (PRIST, RAST фирмы "Pharmacia Diagnostics", Швеция) и иммуноферментным (IgE monoclonal "Boehringer" Германия) методами.

Гемагглютинирующие антитела к пищевым аллергенам (молоку и его фракциям, яйцу, злакам) выявляли в реакции пассивной гемагг-лютинации (РПГА по Бойдену (1951) в модификации И.Б.Куваевой с соавт. (1980,1982). Содержание иммуноглобулинов G,A и М в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965Х Определение комплементарной активности сыворотки крови проводил}, гемолитическим методом по Veil и Bucchold (1932) в модификация

A.В.Машкова и З.М.Михайловой (1963), а содержание СЗ, С4 с помощью радиоактивных наборов фирмы "Amersham International" Великобритания. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови исследовали методом преципитации в 3.75% раствора полиэтиленгликоля по Ю.А.Гриневич и А.Н.Алферову (1981).

Количество общего числа Т-лимфоцитов определяли методом розет-кообразования с эритроцитами барана по Jondal (1972) в модификации Р.В.Петрова (1976). Определение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов осуществляли с помощью панели моноклональных антител серий ИКО (ИКО-80, ИКО-86, ИКО-87, ИКО-31, ИКО-88, ИКО-20) производства ВОНЦ РАМН и ОКТ (ОКТ1, ОКТЗ, ОКТ4, ОКТ8) "Ortho Diagnostics System" (США) методами непрямой иммунофлюоресценции. Т-теофиллинзависимые лимфоциты исследовали методом Limatibul et al (1978), активные Т-лимфоциты (ЕА-РОК) - методом Smith (1975), а цитотоксические Т-лимфоциты - цитотоксическим тестом с использованием анти-Т лимфоцитарных сывороток (производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского). Для оценки функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета использовали реакцию бластной трансформации лимфоцитов на ФГА по методу Novell в модификации Г.А.Михеевой (1972). Содержание В-лимфоцитов в периферической крови определяли тестом комплементарного розеткооб-разования с эритроцитами быка по Hellberg (1975) и иммунофлюоресцен-тным методом с помощью ИКО-1.

В качестве контроля использовали нормативы, полученные в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (Т.В.Фокина и соавт., 1974, В.В.Ботвиньева и соавт., 1976, Э.П.Ченчикова, 1982^ Т.Х.Хемраев, 1984^ В.И.Бондарь^ 1987). Значения субпопуляций CD3 , CD4 , CD8 , CD38 , CD22 , CD5 , CD7+ сопоставлялись с параметрами контрольной группы из 20 здоровых детей.

Для определения активности трипсина в сыворотке крови использовали биохимический метод Эрлпнгорда с соавт.(1961) в модификации

B.А.Шатерникова (1966), для активности общего ингибитора трипсина -метод Хавербека с соавт. (1961) в модификации В.А.Шатерникова (1966).

Обследование органов пищеварения у детей с атопическим дерматитом выполнялось инструментальными (эзофагогастродуоденоеюноско-пия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и тощей кишки и ультразвуковым) методами. Инструментальные методы и гистологическое исследование биоптатов проводилось в ДКБ N 3 г.Москвы, а ультразвуковое обследование органов брюшной полости (поджелудочной железы, желчного пузыря, печени) - в лаборатории ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАМН (руководитель - проф. И.В.Дворяковский).

В работе использованы следующие психологические методы: наблюдение, клинические беседы с ребенком и родителями, анализ истории

болезни, проективные рисуночные методики, цветовой тест отношений, методика косвенного измерения системы самооценок (КИСС), проективные родительские сочинения, опросник АСВ (анализ семейного воспитания) и методика Дембо-Рубинштейна.

Результаты исследований обработаны традиционными методами математической статистики на персональной ЭВМ IBM PC с помощью математических пакетов "STATGRAPHICS" и "MATLAB".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенные исследования и анализ клинических наблюдений позволил сделать ряд выводов, касающихся распространенности, этиологии и особенностей возникновения и течения атопического дерматита у детей в современных условиях. Атопический дерматит в структуре аллергических болезней у детей является самой распространенной патологией (рис.1). Об этом свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, проведенных среди детского населения г.Братска и Калининского района г.Москвы. Распространенность атопического дерматита в г.Братске составляет 85.2%0, а в Калининском районе г.Москвы - 58.4%о. Эти показатели значительно превышают аналогичные, полученные в экологически чистом г.Пущино, Московской области (Н.В.Авдеенко, 1989), где распространенность атопического дерматита составляет 46.2%0.

Лекаper.аллергия (5.Эх)

Рис.1 Частота аллергических заболеваний у детей (г. Братск).

Исследуемые районы относятся к местам с наиболее неблагоприятной экологической обстановкой, в атмосфере которых определяется более 300 химических веществ с токсическими соединениями 1 и 2 класса опасности (фтористый водород, серосодержащие соединения, фенол, тяжелые металлы и т.д.), превышающие предельно допустимые концентрации в десятки раз. С увеличением степени загрязнения окружающей среды химическими агентами возрастает число больных атопическим дерматитом, что подтверждается результатами нашего исследования. Так например, число больных атопическим дерматитом в районе Братского моря, где экология менее загрязнена, в 4 - 5 раз меньше, чем в г.Братске. Аналогично, по Калининскому району г. Москвы, в жилых массивах, непосредственно прилегающим к заводам "Серп и молот", "Москабель", "Вторчермет" и НИИ "Пластмасс", распространенность атопического дерматита в 1.5-2 раза выше, чем в других местах. Выявленная прямая зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды и показате-.лями распространенности атопического дерматита у детей позволяет рассматривать нарушение экологического равновесия как один из причинных факторов данного заболевания.

Рис. 2 Частота выявления причиннозначимых аллергенов при атопичес-ком дерматите.

Ведущим фактором в развитии атопического дерматита является сенсибилизация к экзогенным аллергенам. У детей раннего возраста преобладали пищевые (89.1%) и лекарственные (40.0%) аллергены, а у

больных старшей возрастной группы выявлялась сенсибилизация к домашней пыли (52.1%), ВегторЬо£о1(1е5 р1егош5$тиз (45.8%), эпидермальным (31.3%), грибковым (39.5%) и пыльцевым (29.2%) аллергенам (рис.2).

На основании клинико-аллергологического обследования выделены клинико-этиологические варианты атопического дерматита с преобладающей пищевой (у 46.7% детей), клещевой (у 29.0%) и грибковой (у 48.7%) сенсибилизациями (табл.1). Такое деление характеризует особенности клинического течения атопического дерматита в зависимости от преобладающего вида сенсибилизации и помогает в разработке эффективных мер элиминационных мероприятий. Выделение этих вариантов носит условный характер, поскольку у некоторых больных атопическим дерматитом могут одновременно наблюдаться признаки каждого из них.

В настоящее время особенностью клинического течения атопического дерматита у детей является раннее расширение спектра причинноз-начимых аллергенов и формирование поливалентной сенсибилизации, что связано с усугубляющими факторами, такими как проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой (36.7%), в сырых помещениях с плесенью (45.6%), в квартирах с большим количеством потенциальных аллергенов (68.7%) и др.

На основе многолетних клинических наблюдений, этиологии и морфологии разработана рабочая классификация атопического дерматита у детей, в которой выделены стадии развития (начальная, формирования патологических изменений на коже, ремиссия или выздоровление), клинико-морфологические формы (экссудативная, пролиферативная и смешанная), клинико-этиологические варианты преобладающей сенсибилизации (пищевой, бытовой, клещевой, грибковой, пыльцевой и поливалентной), рассмотрены распространенность кожного процесса (распространенный и локальный), тяжесть течения (легкое, среднее и тяже^ лое), периоды (острый, подострый и ремиссия) и сопутствующие проявления (кожные и внекожные) атопического дерматита.

С помощью математических методов выделено семь информативных диагностических признаков-симптомов атопического дерматита (1. аллергические заболевания у родственников первой степени родства (+3 б.); 2. начало болезни в возрасте до 1 года (+2 б.), 3. варианты кожных высыпаний: стойкая гиперимия или эритема, сухость и шелушение (+2 б.); папулезно-везикулезная сыпь на эритематозном фоне с эксудацией (+5 б.); 4. симметричное поражение кожи в области лица и/или верхних и нижних конечностях, и/или в области сгибов крупных и средних суставов (+4 б.); б. сильный или умеренный зуд кожных покровов (+2 б.); б. установленные реакции на пищевые, бытовые, эпидермальные и другие аллергены, в том числе на молоко матери (+4 б.); 7. признаки чесотки на коже (-8 б.)), диагностический вес которых измеряется в баллах. При алгебраической сумме баллов признаков большей или равной 10 ставился

диагноз "определенный атопический дерматит", при сумме равной 7-9 б. - "вероятный атопический дерматит" и при сумме меньшей 7 б. диагноз атопического дерматита отвергался. Предложенный диагностический алгоритм успешно апробирован на 125 больных с различными кожными заболеваниями, в том числе и атопическим дерматитом.

Таблица 1.

Особенности клинического течения атопического дерматита у детей в зависимости от преобладающего вида сенсибилизации.

Пищевая сенсибилизация Грибковая сенсибилизация Клещевая сенсибилизация

Связь обострений кожного процесса с приемом определенных пищевых продуктов (коровьего молока, рыбы, яйца, злаков и т.д.) Обострение кожного процесса на прием продуктов,содержащих грибы (кефир, квас, сдобное тесто и др.) Круглогодичное обострение атопического дерматита

Обострение кожных проявлений в сырых помещениях, покрытых плесенью Тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение

Раннее начало при переходе на искусственное или смешанное вскармливание Обострение при назначении антибиотиков пенициллинового ряда Обострение при контакте с домашней пылью и усиление зуда кожных покровов в ночное время суток

Положительная клиническая динамика при назначении элиминационных диет Сезонность обострения в осенне-зимний периоды года, в сырую погоду Неэффективность элиминационных диет

Положительные результаты кожных проб и RAST с пищевыми аллергенами Положительные результаты кожных проб и RAST с грибковыми аллергенами Положительный эффект при смене места жительства

Эффективность от целенаправленных елиминационных мероприятий и диет Положительные кожные пробы с домашней пылью и ОегшорЬо2оЫе& р(еГО!Ш51'П115

Известно, что кожа является органом с многообразными функциями и сложными метаболическими процессами, обуславливающими связь внутренних органов с внешней средой и выполняющей важную роль в поддержании динамических процессов в иммунном состоянии организма. Поэтому при обследовании больных атопическим дерматитом оценивали изменения внутренних систем организма. В частности, нарушения в органах пищеварения обнаружены у 90.3% обследованных детей. Выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью и течением атопического дерматита с патологическими изменениями в органах пищеварения (г=0.56). При эндоскопическом обследовании у детей с атопическим дерматитом раннего возраста чаще отмечалось изолированное поражение

желудочно-кишечного тракта в виде гастрита (23.5%), дуоденита (5.8%), еюнита (5.8%), а у старшего возраста сочетанные проявления в виде гастродуоденита (56.5%), гастродуоденита с эзофагитом (21.7%) и с бульбитом (4.3%). Выявлялись также различные виды рефлюксов: дуоде-ногастральный (22.7%) и дуоденоэзофагальный (14.5%). При гистологическом обследовании слизистой желудка и тощей кишки обнаружены такие морфологические изменения, как отек собственной пластинки (46.3%), лимфоплазмоцитарная (41.4%) и эозинофильная (31.7%) инфильтрации, зернистая дистрофия (31.7%), лимфоангиоэктазии (41.4%), микрогеморрагии (34.7%). У 70.2% детей отмечена патология печени и желчевыво-дящих путей в виде аномалии развития желчного пузыря (69.0%), дискинезии желчевыводящих путей (82.9%) и холецистохолангита (40.9%). Нарушения микрофлоры кишечника обнаружены у 72.2% детей. Зараженность гельминтами выявлена у многих больных, страдающих атопическим дерматитом. При этом энтеробиоз наблюдался у 30.7%, а аскаридоз у 29.3% больных. Лямблии отмечены у 16.8% детей.

При ультразвуковом исследовании установлено, что у 89.2% больных атопическим дерматитом увеличены размеры поджелудочной железы, в основном, за счет отека ее ткани. У многих из них повышены активность трипсина (0.71 ±0.06 мМоль/л час, при норме 0.34±0.05 мМоль/л час, Р<0.001) и липазы (5.0±0.58 мМоль/л час, при норме 2.25±0.29 мМоль/л час, Р<0.001), снижены общий ингибитор трипсина (10.65±1.65 мМоль/л ч, при норме 18.8±1.1 мМоль/л ч, Р<0.001) и коэффициент [(ингибитор трипсина)/трипсин] (15.29±2.02 мМоль/л ч, при норме 56.0±5.7 мМоль/л ч, Р<0,001), что свидетельствует о нарушении функции протеолитических ферментов поджелудочной железы.

Поражения пищеварительной системы у 2/3 больных были полисимдромны. Так, у 44.7% детей наблюдалось сочетание гастродуоденита и дискинезии желчевыводящих путей, у 39.7% - гастродуоденит и холецистохолангит и т.д. Отмечены некоторые клинико-гастроэнтеро-логические параллели у больных атопическим дерматитом. Так, у 88.5% детей аллергический хейлит связан с лямблиозом. Кожные высыпания в области ладоней и стоп наблюдались у 80.2% детей с гастродуоденитом. Ладонная гиперлинеарность, а также иктерический оттенок кожи различной интенсивности, имели место у 64.4% детей с дискинезией желчевыводящих путей, аномалиями развития желчного пузыря и при явлениях холестаза в биллиарной системе. "Гусиная" кожа (гиперкера-тотические пробки выводных протоков сальных н потовых желез) встречались чаще на фоне длительной паразитарной инвазии.

Можно предположить, что при атопическом дерматите нарушены системы, защищающие организм от чрезмерного поступления аллергенов и принимающие участие в элиминации антигенов из организма. Длительное антигенное воздействие при наличие генетической предрасположен-

ности приводит к поломке адаптационно-компенсаторных механизмов организма и развитию иммунопатологических реакций.

Таким образом, атопический дерматит это системное заболевание с поражением кожи и многих внутренних систем и органов. Сочетание и выраженность нарушений в системах организма обусловливают особенности клинических проявлений атопического дерматита. Выявленные изменения возникают первично или вторично как реакции на болезнь, но всегда имеют патогенное значение.

У большинства обследованных детей с атопическим дерматитом (89.5%) обнаружены высвкие уровни общего и специфических 1дЕ антител в сыворотке крови. Наибольшее содержание общего ^Е наблюдалось у больных экссудативной формой (1129 МЕ/л), а наименьшее - при локальных проявлениях атопического дерматита (129 МЕ/л). Аллергенс-пецифические ^Е антитела обнаружены у 77.3% детей, причем у 54.3% из них сенсибилизация носила поливалентный характер.

Индивидуальный анализ показателей гуморального иммунитета показал, что у большинства детей (89.4%) отмечалась дисиммуногло-булинемия. Лишь у 10.6% больных уровни сывороточных иммуноглобулинов находились в пределах возрастных норм. Уровни значимо повышены при пролиферативной и смешанной (соответственно 9.57±0.14 г/ли 10.48±0.32 г/л , в контроле 8.49±0.12 г/л, соответственно Р<0.01 и Р<0.01) и не отличаются от нормы при экссудативной формах. Концентрации ^А в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом достоверно снижены при экссудативной (0.57±0.13 г/л, в контроле 0.79±0.02 г/л, Р<0.01) и не отличаются от нормы при пролиферативной и смешанной формах. Содержание ^М выше нормы практически у всех больных.

Уровни ЦИК в сыворотке крови у больных экссудативной формой существенно не отличались от уровней здоровых детей (47.0±5.99 ед., в контроле 50.0±1.33 ед.), значимо повышены при пролиферативной (63.5±2.40 ед, Р<0.05) и смешанной (91.7±2.95 ед., Р<0.001) формах атопического дерматита.

Высокие уровни ЦИК у обследованных детей наблюдались, как правило, на фоне достоверного снижения активности комплемента (С), при этом концентрации С изменялись от 20 до 60 ед. Причем у 62.8% детей они ниже, а у 17.7% - выше нормы. Среднее значение общей гемолитической активности комплемента составило 42.3±4.33 ед. при норме 58.8±2.1 ед. (Р<0.01). Концентрации СЗ, С4 компонентов комплемента снижены по отношению к контрольной группе. Уровни СЗ изменялись в диапазоне от 0.72 до 29.2 г/л, а С4 - от 0.13 г/л до 1.23 г/л. Их средние значения составили соответственно 4.82 ±0.19 г/л (при норме 7.65±0.20 г/л, Р<0.001) и 1.14±0.11 г/л (при норме 2.20±0.85' г/л, Р<0.01).

При оценке состояния клеточного звена иммунитета (табл.2) установлено, что среднее значение (E-ROK) у 86% больных ниже нормы (Р<0.01). Наименьшие значения общего и абсолютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови отмечались при смешанной (Р<0.01) и экссудативной (Р<0.05) формах атопического дерматита. Содержание CD3+ лимфоцитов, указывающее на количество зрелых Т-клеток достоверно ниже показателей контрольной группы. Значений других субпопуляций Т-лимфоцитов зависели от формы заболевания атопического дерматита. При этом, количество CD5+, характеризующее зрелые и незрелые Т-клетки, значимо снижено при всех клинико-морфологических формах атопического дерматита с наибольшим снижением при смешанной форме (Р<0.001). Средние числа CD4 (идентифицирующие хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов) достоверно ниже контрольной группы у детей смешанной (Р<0.01) и пролиферативной (Р<0.05) формами. При экссудативной форме количество CD4 лимфоцитов практически не отличалось от нормы. Снижение или тенденция к снижению абсолютных количеств CD7+ (зрелых и незрелых Т-клеток с хелперной активностью) отмечено у детей всех обследуемых групп, при этом у детей смешанной формы они в 1.5 раза ниже данных контрольной группы. Содержание CD8 (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция Т-лимфоцитов) достоверно ниже нормы у детей с экссудативной (Р<0.05) и смешанной (Р<0.01) формами и не отличается от показателей контрольной группы у детей пролиферативной формой атопического дерматита (Р<0.1). Соотношение CD4 /CD8 лимфоцитов, отражающее баланс между Т-хелперами и Т-супрессорами повышено при экссудативной форме (Р<0.01), понижено при пролиферативной (Р<0.05), и не отличалось от значений здоровых детей при смешанной форме (Р>0.05).

Отмечено достоверное снижение естественных киллерных клеток (CD38 ) у больных смешанной и пролиферативной формами по сравнению с нормой. У детей экссудативной формой они практически не отличались от контрольной группы сравнения.

Средние значения CD30 , характеризующие Т и В активированные клетки значимо выше нормы у больных экссудативной (Р<0.05) и пролиферативной (Р<0.05) формами. Количество CD22 лимфоцитов, идентифицирующее В-зрелые лимфоциты были также повышенным у детей экссудативной и пролиферативной формами. У детей смешанной формой количество CD30 и CD22 были в пределах нормы.

Проведенные исследования установили некоторые различия в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, зависящие от вида антигенного воздействия (рис.3). У всех больных независимо от вида сенсибилизации наблюдались повышенные уровни общего IgE в сыворотке крови.

Таблица 2.

Показатели клеточного иммунитета у детей с атопическим дер-

матитом в зависимости от клинико-морфологических форм.

Показатели Формы атопического дерматита Контрольная группа

Экссу-дативная Проли-феративная Смешанная

п=23 п=17 п=8 п=20

Т-лимфоциты (%) 45.7±5.8 46.2±3.40 42.3±3.14 58.8± 1.5

Р<0.01 Р<0.05 Р<0.01 -

Т-лимфоциты (109/л) 1.49±0.26 1.54 ±0.16 1.36 ±0.13 2.50± 0.24

Р<0.01 Р<0.01 Р<0.01 -

CD3+ ОКТЗ+ (%) 66.2 ±2.40 69.6 ±3.54 54.3±2.20 70.7 ±3.54

Р>0.05 Р>0.05 Р<0.05 -

CD3+ ОКТЗ+ (109/л) 1.32 ±0.19 1.43 ±0.01 1.03 ±0.24 1.57± 0.16

Р<0.05 Р>0.05 Р<0.01 -

CD5+ ИКО-10 (%) 62.0±2.37 60.0 ±0.94 48.0± 1.74 65.2±1.90

Р>0.05 Р<0.05 Р<0.01 -

CD5+ ИКО-Ю (109/л) 1.30 ±0.11 1.34 ±0.07 0.96 ±0.15 1.40± 0.19

Р<0.05 Р>0.05 Р<0.01 -

CD5+ ОКТ1+ (%) 60.8 ±1.24 58.2 ±0.96 47.0±0,56 66.3±1.80

Р<0.05 Р<0.01 Р<0.01 -

CD5+ ОКТ1+ (109/л) 1.27 ±0.09 1.32 ±0.07 0.86 ±0.10 1.45± 0.13

Р<0.01 Р>0.01 Р<0.01 -

CD4+ ИКО-86 (%) 46.5±0.43 36.5 ±2.75 36.8±0.92 44.8±1.60

Р>0.05 Р<0.01 Р<0.05 -

CD4+ ИКО-86 (109/л) 1.11 ±0.08 0.85 ±0.02 0.66 ±0.07 1.14± 0.11

Р>0.1 Р<0.05 Р<0.01 -

CD4+ ОКТ4+ (%) 44.5 ±0.55 39.8 ±0.22 41,0±1.42 43.9±0.95

Р>0.1 Р<0.05 Р>0.05 -

CD4+ ОКТ4+ (109/л) 1.25 ±0.06 0.89 ±0.25 0.75 ±0.09 1.20± 0.12

Р>0.05 Р<0.01 Р<0.01 -

CD7+ Leu-9 (%) 62.3±2.01 57.8±1.78 47.6±1.47 62.3 ±0.90

Р>0.1 Р<0.05 Р<0.01 -

CD7+ Leu-9 (109/л) 1.31 ±0.12 1.29 ±0.03 0.84 ±0.11 1.70± 0.14

Р<0.01 Р<0.01 Р< 0.005 -

Показатели Формы атопического дерматита Контрольная группа

Экссу-дативная Проли-феративная Смешанная

п=23 п=17 п=8 п=20

CD8+ ИКО-31 (%) 20.5 ±1.08 23.3 ±0.96 20.8 ± 1.71 22.9±1.40

Р>0.1 Р>0.05 Р>0.05 •

CD8+ ИКО-31 (109/л) 0.37 ±0.02 0.62 ±0.03 0.34 ±0.03 0.60 ±0.05

Р<0.05 Р>0.1 Р<0.05 -

CD8+ ОКТ8+ (%) 21.3±1.38 23.9±0.35 21,2±0.56 23.4 ±1.56

Р>0.05 Р<0.1 Р>0.1 -

CD8+ ОКТ8+ ( 109/л) 0.46 ±0.03 0.53 ±0.17 0.39±0.06 0.50 ± 0.04

Р>0.05 Р>0.05 Р<0.05 -

CD4+/CD8+ 2.13 ±0.11 1.28 ±0.08 1.76 ±0.04 1.83 ±0.58

Р<0.05 Р<0.05 Р>0.05 -

CD38+ ИКО-20 (%) 15.5±1.50 13.5 ±0.65 12.6 ±0.52 14.3±1.80

Р>0.1 Р>0.05 Р<0.05 -

CD38+ ИКО-20 (10 /л) 0.32 ±0.02 0.23 ±0.02 0.23 ±0.03 0.36± 0.06

Р>0.05 Р<0.05 Р<0.05

CD30+ ИКО-88 (%) 27.8±0.22 22.3 ±1.07 22.0 ± 1.37 26.2±1.40

Р>0.1 Р<0.05 Р<0.05 -

CD30+ ИКО-88 (10 /л) 0.58 ±0.04 0.51 ±0.15 0.39 ±0.05 0.69 ±0.15

Р<0.05 Р<0.05 . Р<0.01 -

CD11 в (%) 14.5 ±1.29 6.25±1.34 15.5± 1.43 10.7±1.0

Р<0.01 Р<0.01 Р<0.05 • -

CDlla (Ю9/л) 0.31 ±0.09 2.09 ±0.05 2.53 ±0.23 0.35 ±0.50

Р>0.1 Р<0.01 Р<0.01 -

CD22+ ИКО-1 (%) 30.4 ±1.11 29.9 ±0.43 29.3 ±1.28 26.2 ±1.40

Р>0.05 Р<0.05 Р<0.05 . -

CD22+ ИКО-1 (109/л) 0.84 ±0.15 0.71 ±0.06 0.73 ±0.12 0.63 ± 0.15

Р<0.01 Р<0.01 Р<0.01 -

РБТЛ на ФГА (%) 53.8 ±5.04 57.2±4.39 51.4±5.4 64.6 ± 6.99

Р<0.05 Р>0.05 Р<0.05 -

РБТЛ на ФГА (109/л) 2.85 ±0.31 2.65 ±0.66 2.12 ±0.06 2.82± 0.32

' Р>0.1 Р>0.05 Р<0.05 -

Самые высокие концентрации ^С и ЦИК наблюдались при грибковой сенсибилизации. Низкие концентрации 1дА отмечались при пищевой сенсибилизации. Изменения в клеточном звене иммунитета характеризовались нарушениями не только регуляторной функции лимфоцитов С04 (С08 ), но и функции эффекторного звена (СЭ38 ). Иммунорегуля-торный индекс был снижен при пищевой, грибковой, и повышен при клещевой сенсибилизации. Значимое снижение С038 наблюдалось у большинства больных с грибковой сенсибилизацией.

-о- пииемя -«•- грибковая

клвцсмя контр .групп*

Рис. 3. Показатели гуморального и клеточного иммунитета при различных клинико-этиологических вариантах атопического дерматита.

Индивидуальный субпопуляционный анализ иммунокомпетентных клеток с использованием моноклональных антител позволил выделить четыре группы больных с различным типами иммунного ответа. В основу этого деления положены значения иммунорегуляторнрго индекса .

Первую группу (35.4%) составили больные экссудативной формой атопического дерматита, имеющие высокие значения иммунорегуляторно-го индекса (>2.0), обусловленные низкими значениями Т-супрессоров (CD8 ). Во вторую группу (29.2% ) вошли больные пролиферативной формой с низкими значениями индекса (< 1.5), из-за низкого содержания Т-хелперов (CD4 ). Третью группу (22.9%) составил^ дети со смешанной формой и нормальным показателем индекса, обусловленным умеренными снижениями Т-хелперов и Т-супрессоров. В четвертой группе (12.5%) были больные локальной формой атопического дерматита с низким имму-

норегуляторным индексом, вследствие высокого содержания CD8+ лимфоцитов.

Следовательно, иммунокорригирующая терапия при атопическом дерматите должна назначаться в соответствии с иммунорегуляторным профилем больных и применением иммунокорригирующих средств с избирательным действием на иммунорегуляторные клетки.

Для изучения роли психосоциальных факторов в развитии атопиче-ского дерматита у детей использованы психологические параметры, характеризующие взаимоотношения между матерью и ребенком, существенно влияющих на эффективность лечения. Анализ результатов обследования по совокупности психологических тестов проводился в трех группах больных с различным течением атопического дерматита. Первую группу (А) составили больные дети со стабильным кожным процессом, вторую (В) - с отрицательной динамикой, третью (С) - с положительной динамикой заболевания. Из-за неоднородности полученных результатов группа А была разбита на две подгруппы Ai и Аг.

Качественный и количественный анализ психологического тестирования показал, что в этих группах наблюдались особенности взаимоотношений "мать-дитя" (табл.4). В группе А отношение матери к ребенку характеризовалось как тревожно-мнительное, а отношение ребенка к матери - амбивалентное (при большой позитивной ценности доминантность и агрессивность матери вызывали у ребенка страх наказания, чувство отверженности и др.). Преобладающими типами семейного воспитания в подгруппе Ai были доминирующая, а в подгруппе А2 потворствующая гиперпротекции. Родители преувеличивали тяжесть заболевания и не верили в выздоровление своего ребенка, хотя тщательно и слепо выполняли все медицинские рекомендации. Фиксация родителей и детей на болезни приводила к формированию у ребенка ипохондрического состояния," уход в болезнь" и искажению внутренней картины заболевания.

У детей с отрицательной динамикой заболевания (группа В) со стороны родителей отмечалось эмоциональное неприятие своего ребенка, воспитание по типу гипоопеки, неблагоприятно сказывающих на течении кожного процесса и эффективности проводимой терапии.

В группе больных положительной динамикой болезни (группа С) со стороны родителей наблюдалось эмоциональное приятие своего ребенка и в семье не возникало фиксации на болезни.

Между типом отношений родителей к ребенку и резистентностью к лечению обнаружена прямая корреляционная связь (г=0.47, Р<0.01). Одним из конечных итогов этих взаимоотношений являются личностные особенности больного ребенка, способных повлиять на результаты лечения.

На основании психологического экспериментального исследования можно говорить о существовании связи между смыслом болезни, который она приобретает для всей семьи в целом и резистентностью атопического дерматита к процессу лечения. Установлено, что смысл болезни является неосознанным и зависит, как от позиции родителей, так и от позиции ребенка в семейных взаимоотношениях. Когда болезнь приобретает положительный смысл (условно "желательна" для матери и ребенка, является способом осуществления контакта), образуется устойчивая триада (мать, болезнь, ребенок), связи в которой постоянны и неизменны (ни у кого из членов семьи нет потребности что-то менять в сложившейся системе отношений). Устойчивость триады обеспечивает прочность всей семейной структуры в целом. В таких случаях течение атопического дерматита приобретает хронический характер с постоянной симптоматикой и не полностью поддается лечению.

Если для матери болезнь — способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а для ребенка - единственная возможность общения с ней, заболевание приобретает "противоречивый" смысл. В этом случае связи внутри триады (мать, болезнь, ребенок) носят совсем иной характер. Ребенок пытается с помощью симптомов заболевания обратить на себя внимание матери. Жалобы ребенка и обострение кожного процесса вызывают у матери еще большее раздражение. Ребенок вновь прибегает к помощи заболевания. Возникает порочный круг. Выбранный ребенком способ контакта неудачен и приносит противоположный ожидаемому результат. Атопический дерматит развивается в сторону нарастания тяжести симптомов.

Смысл болезни может быть "нейтральным" в том случае, когда болезнь не играет значимой роли в семейных взаимоотношениях. При этом не образуется триады (мать, болезнь, ребенок). Отсутствие концентрации детей и родителей на болезни положительно влияет на течение заболевания.

Значение заболевания в структуре семейных взаимоотношений 1 могут быть иными, вследствие возможного разнообразия неудовлетворенных потребностей всех членов семьи. Выделение группы детей, в семьях которых отношения не регулируются болезнью важно потому, что достижение именно такого варианта семейных взаимоотношений является задачей психологической коррекции в случае неблагоприятной динамики кожного процесса в ходе лечения.

Проведенное исследование позволило наметить принципы психокор-рекционной работы с этими семьями. При этом целью психотерапевтических вмешательств является устранение значимости заболевания во взаимоотношениях "мать-дитя".

Таблица 3.

Характеристика взаимоотношений "мать-дитя" в семьях, больных атопическим дерматитом.

Психологические параметры группа А (без динамики) группа В (с отрицательной динамикой) группа С (с положительной динамикой)

А1 А2

отношение матери к ребенку эмоциональное неприятие и доминирующая гиперпротекция эмоциональное приятие и потворствующая гиперпротекция эмоциональное неприятие и игнорирование ребенка эмоциональное приятие; умеренный контроль за поведением ребенка

82.6% 88.0% 90.9% 100%

отношение ребенка, к матери амбивалентно амбивалентно амбивалентно с ярко выраженным негативным компонентом позитивное

73.9% 88.0% 86.9% 100%

ожидаемое отношение со стороны родителей ребенок считает; что родители относятся к нему как слабому и беспомощному; некрасивому и нелюбимому ребенок считает; что родители любят его; но оценивают его как маленького и болезненного ребенок считает; что родители его не любят; оценивают как плохих ребенок считает; что родители оценивают как физически привлекательных и хороших

60.8% 80.0% 69.5% 77.8%

отношение ребенка к болезни фиксация на болезни фиксация на болезни болезнь единственный способ привлечения внимания родителей отсутствие фиксации на болезни

65.2% 64.0% 86.9% 88.9%

отношение матери к болезни болезнь используется как средство компенсации собственного непринимающе-го отношения к ребенку главная цель жизни болезнь; повод для выражения негативного отношения к ребенку болезнь не играет особой роли во взаимоотношениях с ребенком

86.9% 84.0% 82.6% 88.2%

отношение к болезни в целом пессимистический пессимистический пессими стический оптимистический

91.3% 92.0% 95.6% 88.2%

Прямое доведение до сознания смысла болезни может вызвать сопротивление семьи и нежелание участвовать в работе с психологом и врачом. Кроме того, насильственное разрушение триады (мать, болезнь, . ребенок) может привести к неблагоприятным последствиям (семейные конфликты, ссоры и т.д.), поскольку неосознаваемые потребности, реализующие через болезнь, так и останутся неудовлетворенными. Наиболее эффективным будет "переключение смысла" болезни на что-то иное. Если болезнь является средством поддержания симбиоза во взаимоотношениях "мать-дитя" (ребенок для матери единственный источник удовлетворения потребности в любви и нежности, а лечение и воспитание смысл жизни), то необходимо помочь матери найти новый источник удовлетворения этой потребности, расширив круг ее общения и интересов, что неизбежно приведет к расширению мотивационной сферы и обретению новых смыслов. Аналогично для ребенка необходимо создать более разнообразное эмоциональное общение и стремиться укрепить веру в собственные силы.

Следует подчеркнуть, что психологическая коррекция должна быть сосредоточена прежде всего на совместной работе с матерью и ребенком, чтобы изменить сложившийся взаимоотношения между ними. Необходимо обучать их более открытому и непосредственному выражению своих чувств.

Лечение атопического дерматита прежде всего должно быть сосредоточено на элиминации причиннозначимых аллергенов. У детей первого года жизни наиболее частой причиной возникновения атопического дерматита является коровье молоко или созданные на его основе молочные смеси. В качестве заменителя коровьего молока у 128 детей в возрасте от 2 мес. до 3 лет использованы соевые смеси "Диетта-соя", "Нитапа-ЭЬ" и Просоял. Эффективность всех этих смесей была примерно одинаковой. При этом хороший клинический эффект отмечен у 85.2%, а отсутствие эффекта - у 14.8% детей. Наилучшие результаты при лечение соевыми продуктами получены у больных, пищевая сенсибилизация которых была единственным видом гиперчувствительности. У этих детей через 1 — 1.5 недели после полного перевода на соевую смесь отмечалась положительная динамика в виде улучшения общего состояния, аппетита, исчезновения или значительного уменьшения кожных высыпаний и зуда, нормализации стула. Такая диетотерапия положительно влияла на показатели физического развития ребенка, что подтверждалось темпами увеличения массы тела и устранением гипотрофии у детей, а также результатами иммунологического обследования, указывающими на снижение концентрации общего и титров специфических антител к белку коровьему молоку и его фракциям. Об эффективности диетотерапии соевыми смесями свидетельствовали данные повторного эндоскопического исследования

слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, проводимого через 3-6 месяцев после начала лечения.

Необходимо отметить, что своевременное выявление причиноз-начимых пищевых аллергенов и назначение адекватной диетотерапии, построенной с соблюдением принципа обязательной замены исключенных продуктов питания другими, равноценными, может привести к полному устранению клинических проявлений атопического дерматита.

Эффективность иммунокорригирующей терапии изучена у 208 больных атопическим дерматитом в возрасте от 1 года до 12 лет. Для иммунотерапии были применены тималин, тактивин, зиксорин, вилозен, аллерглобулин и сандглобулин. Показаниями к применению этих препаратов явилось хроническое, рецидивирующее течение атопического дерматита, нередко осложненное вторичной инфекцией и изменения иммунологических показателей.

Тималин применен у 38 детей по 0.2 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в/м в течение 5-7 дней, тактивин у 45 детей в дозе 1.5 мкг/кг массы тела п/к в течение 5-7 дней, вилозен у 58 детей эндоназально и с помощью физиотерапевтических методов (электроаэрозольных ингаляций и электрофореза) 10-14 дней, зиксорин у 33 детей по 3-5 мг/кг массы тела внутрь в течение 5-7 дней, аллерглобулин у 28 больных по 5 мл 1 раз в сутки в/м через 2 недели (курс 5 инъекции), сандглобулин у 12 детей внутривенно из расчета 0.5 мг/кг массы тела курсом 3-5 дней.

100/ 90* ВС/у. ?0у. ЬОу. 50/. 40х 30-/ 20/-10х-О/.-

тималин тактивин [—I хороими

вилозен зиксорин аллерглоб. саняглоб.

СИ у ООО л. ЕЗ без эМехта

Рис. 4. Результаты клинической эффективности различных иммуномо-дулирующих средств при атопическом дерматите.

й

Целесообразность применения вышеперечисленных препаратов подтверждена ближайшими и отдаленными результатами лечения. Так, хороший клинический эффект от лечения тималином получен у 72.7%, тактивином у 77.8%, вилозеном у 55.8%, зиксорином у 63.6%, аллергло-булином у 78.6%, сандглобулином у 88.3% больных (рис.4).

Клинический эффект от лечения проявлялся на 5-7 день приема иммуномодулирующих средств и выражался в значительном уменьшении кожных проявлений и зуда, а также в регрессе вторичной инфекции вирусной и пиогенной этиологии. Эффективность лечения зависела от клинической формы заболевания. Она была наибольшей у больных экссу-дативной формой при использовании тималина (87.5%), у детей с пролиферативной формой при применении тактивина и зиксорина (68.9% и 60.6% соответственно). Применение вилозена эффективно при экссу-дативной и пролиферативной формах атопического дерматита. Эффективность терапии аллерглобулином выше при сочетанных кожно-респираторных проявлениях аллергии (81.3%), чем при изолированном атопическом дерматите (58.3%). Сандглобулин оказывал положительное влияние при рецидивирующей генерализованной пиогенной инфекции на коже, резистентной к антибактериальной терапии.

В лечении атопического дерматита важную роль играет превентивная терапия, действие которой направлено на высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток. Было проведено исследование

задитен тинсет напкрои интал внутрь

Рис. 5. Результаты клинической эффективности препаратов превентивного действия при атопическом дерматите.

эффективности препаратов превентивного действия: задитена, тинсета, налкрома и интала внутрь (рис.5).

Положительная динамика клинических симптомов атопического дерматита сочеталась с восстановлением показателей иммунной системы, на что указывало значимое повышение показателей клеточного и гуморального иммунитета (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика иммунологических показателей у больных атопическим

дерматитом на фоне иммуномодулирующей терапии.

Иммунологические показатели Тималином Тактивином Вилозеном Зиксорином

до лечения после лечения до лечения после лечения До лечения после лечения до лечения после лечения

т- лимфоциты (%.) 50.3 ±3.3 59.8 ±2.7 45.1 ±2.8 / 63.5 ±1.9 49.4 ±6.1 59.8 ±3.5 39.6 ±1.8 64.1 ±2.26

Р<0.01 Р<0.01 Р<0.01 Р<0.001

т- лимфрциты (1(г / л) 1.16 ±0.48 1.35 ±0.23 1.04 ±0.08 1.78 ±0.17 1.32 ±0.17 2.81 ±0.16 0.96 ±0.08 1.99 ±0.15

Р>0.05 Р<0.01 Р<0.001 Р<0.001

Т-активные (%) 52.4 ±3.6 53.2 ±2.6 28.2 ±3.08 43.8 ±3.6 - - 30.6 ±2.67 52.3 ±3.35

Р>0.05 Р<0.01 Р<0.001

Т-активные (Ю9/л) 1.61 ±0.3 1.74 ±0.2 0.68 ±0.06 1.18 ±0.20 - - 0.72 ±0.03 1.42 ±0.09.

Р>0.05 Р<0.01 Р<0.001

Т-т/ч(%) 15.9 ±2.9 16.5 ±3.3 13.7 ±2.2 16.8 ±1.9 - - 18.0 ±1.85 37.2 ±1.47

Р>0.05 Р>0.1 Р<0.001

Т-т/ч (10 /л) 0.46 ±0.19 0.46 ±0.10 0.41 .±0.10 0.43 ±0.18 - - 0.06 ±0.001 0.34 ±0.02

Р>0.05 Р>0.05 Р<0.001

Т-т/р(%) 49.4 ±4.1 55.0 ±2.6 45.5 ±3.1 58.5 ±2.8 - - - -

Р>0.01 р>0.01

Иммунологические показатели Тималином Тактивином Вилозеном Зиксорнном

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Т-т/р (10 /л) 1.19 ±0.14 1.54 ±0.13 1.17 ±0.04 1.58 ±0.14 - - - -

Р<0.05 Р<0.05

18Е (МЕ/Л) 1234 1756 (801 -1367) 745 998 (427850) 926 1567 (756 -1235) 638 1097 (437 -829) - - 510 1261 (429.9 -605.3) 301 740 (254.6 -357.6)

Р<0.05 Р>0.01 Р<0.01

1го (г/л) 7.21 ±0.4 10.4 ±1.3 7.26 ±0.41 10.28 ±0.32 8.96 ±0.54 11.18 ±0.94 9.84 ±0.76 11.02 ±0.29

Р<0.01 Р<0.01 Р<0.1 Р<0.1

1вА (г/л) 0.62 ±0.03 0.93 ±0.16 0.76 ±0.05 0.81 ±0.07 1.33 ±0.04 1.45 ±0.26 0.64 ±0.28 0.72 ±0.35

Р<0.01 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

1ем (г/л) 1.14 ±0.08 1.39 ±0.13 1.24 ±0.07 1.29 ±0.09 1.09 ±0.18 1.07 ±0.16 0.94 ±0.10 1.02 ±0.18

Р>0.05 Р>0.1 Р>0.05 Р>0.05

Задитен назначался 94 больным из расчета 0.025 мг/кг массы тела 2 раза в сутки курсом от 3 до 12 месяцев, тинсет - 35 больным при массе тела 15-35 кг по 1/2 таблетке, а при массе свыше 35 кг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1.5-3 месяцев. Налкром и интал внутрь получали 94 ребенка от 2 до 6 капсул 4 раза в сутки длительностью от 1.5 до 6 месяцев в зависимости от возраста.

Выраженный клинический эффект от лечения задитеном получен у 70.1%, тинсетом - у 74.2%, налкромом - у 84.4% и инталом внутрь - у 47.2% детей. Результаты отдаленных наблюдений показали, что число обострений кожного процесса уменьшилось у 88.7% больных. У 65.7% больных наблюдалась ремиссия длительностью более 6 месяцев, а у 29.1% - в течение 12 месяцев.

Эффективность лечения данными препаратами зависела от клинической формы атопического дерматита и длительности приема. Установлено, что при назначении превентивных средств оптимальными являются сроки от 3 до 6 месяцев. Более эффективно применение задитена у больных экссудативной формой (83.1%), тинсета у больных экссудативной, пролиферативной формами, резистентных к терапии задитеном.

Рис. 6. Общая схема лечения детей с атоническим дерматитом.

Наилучший эффект от лечения налкромом и инталом внутрь получены при атопическом дерматите с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Хорошая переносимость этих препаратов, достижение с их помощью стойкой ремиссии заболевания позволяет рекомендовать их для лечения атопического дерматита.

Клинические наблюдения за детьми с атопическим дерматитом и изучение эффективности различных медикаментозных средств с учетом их патогенетического действия, позволили предложить общую схему лечения, основанную на этапности терапии с учетом периода и клинической формы болезни (см. рис. 6 ).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность атопического дерматита у детей в промышленных городах с неблагоприятной экологической обстановкой составляет 85.2%0 (г. Братск) и 58.4%о (Калининский район г. Москвы), что значительно выше аналогичных показателей в экологически чистых регионах. Отмечается значимая прямая зависимость между степенью загрязненности окружающей среды и количеством тяжелых форм атопического дерматита.

2. При атопическом дерматите у 90.3% детей выявляются патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: гастрит (23.5%), гастродуоденит (56.5%), дискинезии желчевыводящих путей (82.9%), аномалии развития желчного пузыря (68.2%), холецистохо-лангит (40.9%), дисбактериоз (72.2%), недостаточность функции поджелудочной железы (69.1%), паразитарная инфекция (30.7%), что существенно влияет на течение и тяжесть кожного процесса и требует дифференцированной терапии.

3. В этиологической структуре атопического дерматита важную роль играют пищевые (84.5%), клещевые-0еггп0р0£01(1е5 р1егош55ти5(35.9%), бытовые (40.9%), грибковые (27.3%), эпидермальные (24.5%) и пыльцевые (19.5%) аллергены. Сочетание различных неблагоприятных этиологических факторов приводит к формированию поливалентной сенсибилизации уже на первом году жизни.

4. Острый период атопического дерматита характеризуется высокими уровнями общего и аллергенспецифических 1дЕ-антител в сыворотке крови, низкими значениями Е-1ЮК со снижением их функциональной активности, разноплановыми изменениями субпопу-ляционного состава Т-лимфоцитов в периферической крови и иммуноре-гуляторного индекса, а также повышенными концентрациями ЦИК и сниженными уровнями комплемента и его СЗ, С4 компонентов в крови. Определение этих показателей позволяет оценить характер иммунного ответа на разных стадиях заболевания и контролировать эффективность терапии.

б. При атопическом дерматите у детей в зависимости от субпопу-ляционного состава иммунокомпетентных клеток выделяются четыре группы больных с разными типами иммунного ответа. Первая группа (35.4%) характеризуется значимым снижением CD8 , вторая (29.2%| - низким содержанием CD4 , третья (22.9%) - снижением CD4 и CD8 .четвертая (12.5%) - высоким содержанием CD8 лимфоцитов в периферической крови. В каждой из этих групп атопический дерматит имеет свои характерные клинические особенности, что обусловливает целесообразность назначения иммуномодулирующих средств с избирательным действием на иммунокомпетентные клетки.

6. Дифференцированное использование различных иммуномодулирующих средств в терапии атопического дерматита свидетельствует о наибольшей эффективности тактивина при пролиферативной, зиксорина при пролиферативной с сопутствующими заболеваниями печени и желчного пузыря, а тималин при экссудативной формах. Вилозен эффективен при всех клинических формах заболевания, а предложенные новые способы его введения с помощью физиотерапевтических методов существенно уменьшают частоту побочных реакций и дозу препарата.

7. Препараты, содержащие антитела класса IgG (аллерглобулин и сандглобулин) оказывают положительное влияние на клиническое течение заболевания, при этом аллерглобулин эффективен при сочетанных*кож-но-респираторных проявлениях аллергии с поливалентной сенсибилизацией, а сандглобулин - при атопическом дерматите, осложненном генерализованной пиогенной инфекцией, резистентной к антибактериальной терапии.

8. Применение в комплексном лечении атопического дерматита препаратов превентивного действия повышает эффективность терапии, предупреждает рецидивы заболевания и удлиняет сроки ремиссии, при этом задитен более эффективен при экссудативной, тинсет - при экссудативной, пролиферативной и, особенно, задитенрезистентной'формах, а налкром и интал - при кожно-гастроинтестинальных проявлениях заболевания.

9. При атопическом дерматите, обусловленном аллергией к белкам коровьего молока, дифференцированная диетотерапия соевыми смесями и применение с учетом степени сенсибилизации специально разработанной безмолочной диеты способствует у 85.2% детей обратному развитию кожных проявлений, нормализации функционального состояния желудочно-кишечного тракта и ряда иммунологических показателей.

10. У детей старшего возраста существенное влияние на течение атопического дерматита и формирование личностных особенностей больного ребенка оказывают типы семейных взаимоотношений, при этом динамика кожного процесса и эффективность его лечения тесно связаны с тем смыслом, который приобретает болезнь в семье. При "позитивном"

смысле болезни (заболевание - способ общения для матери и ребенка) заболевание приобретает постоянную симптоматику. "Противоречивый" смысл болезни (для ребенка заболевание - способ контакта, а для матери

- средство уйти от общения) связан с отрицательной динамикой заболевания. Отсутствие значимости болезни в контексте семейных взаимоотношений обусловливает положительную динамику атопического дерматита.

11. Эффективность лечения атопического дерматита обеспечивается применением лечебных мероприятий в острый, подострый периоды и во время ремиссии. Этапное лечение атопического дерматита на ранних стадиях заболевания приводит к выздоровлению и восстановлению измененной функции кожи у 87.5% детей, а при хроническом течении у 52.7%

- к уменьшению тяжести заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный диагностический алгоритм рекомендуется использовать для объективизации и унифицирования диагностики атопического дерматита у детей. При постановке диагноза необходимо учитывать совокупность клинических признаков и наличие связей между возникновением кожного процесса и воздействием причиннозначимых аллергенов на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

2. В лечебную программу больных атопическим дерматитом целесообразно включать элиминационные, диетические и реабилитационные мероприятия, медикаментозные средства и местное лечение, обеспечивающие благоприятное течение кожного процесса.

3. Диетотерапию соевыми смесями и специально разработанную безмолочную диету рекомендуется использовать при атопическом дерматите, в основе формирования которого лежит аллергия к белкам коровьего молока.

4. В социально-психологическую реабилитацию больных тяжелыми формами атопического дерматита рекомендуется включить психокор-рекционную программу, направленную на изменение неблагоприятных взаимоотношений в семье, оформление и выдачу пособия по инвалидности, бесплатное обеспечение лекарственными средствами, санаторно-курортную помощь' и т.д.

б. Иммунокорригирующая терапия рекомендуется детям с тяжелым течением атопического дерматита, сопровождающимся рецидивирующей пиодермией и снижением показателей гуморального и клеточного иммунитета.

в. Для достижения стойкой ремиссии и предупреждения рецидивов заболевания необходимо применять курсовое лечение препаратами превентивного действия.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Сенсибилизация грибами при аллергодерматозах у детей. //Педиатрия,- 1983 - N 6 - С. 19-21 (соавт. Ф.М.Яблокова)

2.Интал в терапии пищевой аллергии у детей. //Педиатрия.- 1985.-N 7 - С. 67-68

3.Иммунный статус детей с аллергодерматозами.//Тез. конф. "Актуальные проблемы клинической иммунологии". - Бакуриани.- 1986. -

4. Аллергические заболевания кожи у детей. / /Мет. реком,- М.- 1986.— 24 с. (соавт. И.И.Балаболкин, И.И.Степанова, Ю.В.Захидов и др.).

б.Значение пищевой аллергии в патологии детского возраста.//В кн.: Советская педиатрия /Под ред. М.Я.Студеникина.- М.- Медицина.-1986 - С. 191-214

6.Аллергические дерматозы у детей //В кн.: Советская педиатрия /Под ред. М.Я.Студеникина.- М,- Медицина.- 1986,- С. 248-270 (соавт. Ю.В.Захидов, Н.И.Матус)

7.Пищевая аллергия //В кн.: Аллергические болезни у детей /Под редакцией М.Я.Студеникина и Т.С.Соколовой.- М.- Медицина.-1986,- С. 68-84 (соавт. Т.С.Соколова)

8.3начение грибковой сенсибилизации в развитии аллергодерматозов у детей.//Тез. Межд. Симп. "Актуальные вопросы медицинской микологии...".- Л,- 1987,- С. 93-94 (соавт. Н.И.Матус, Ю.В.Захидов, Л.М.Карсыбекова)

9.Некоторые ошибки в диетотерпии пищевой аллергии у детей //Педиатрия,- 1987,- N 1,- С. 110 (соавт. Т.Э.Боровик)

Ю.Функциональное состояние поджелудочной железы и кишечника у детей с пищевой аллергией //Педиатрия,- 1988.- N 2.- С. 77—79 (соавт. Т.Э.Боровик, A.B.Сирота, Н.В.Митина)

11.Принципы терапии детей с пищевой аллергией и гипотрофией //Вопр. охр. мат.- 1988,- N 6,- С. 55-57 (соавт. Т.Э.Боровик)

12.Использование смеси Диетта-Соя (Меди-Соя) в диетотерапии детей с аллергией к коровьему молоку. //Материалы круглого стола "Опыт применения лечебного питания в педиатрии",- М.- 1988.- С. 14-20 (соавт. Т.Э.Боровик, Л.М.Карсыбекова, Н.В.Митина)

13.Значение медико-социальных факторов в развитии пищевой аллергии./ /Тез. 2-ой Всесоюз. конф. "Социально-гигиенические проблемы в педиатрии",- Мн,- 1989,- С. 117-118 (соавт.И.И.Балаболкин, И.П.Омельницкая, С.Н.Вахрамеева)

14.Результаты клинического испытания новой смеси "Диетта-Соя" у детей с пищевой аллергией.//Ж. Новости Орион,- 1990,- N 5,- С. / (соавт. И.И.Балаболкин, Н.Н.Кованова, Л.М.Карсыбекова, Т.Э.Боровик)

1б.Атопический дерматит у детей (клиника, диагностика, лечение). //Мет. реком,- М,- 1990,- 25 с. (соавт. И.И.Балаболкин, Н.И.Вознесенская, Н.В.Гусева и др.)

16.Изменение в желудочно-кишечном тракте у детей с атопическим дерматитом. //Тез. Межд. Симп. по детской гастроэнтерологии,- М,-

1990.— С. 112 (соавт. Л.С.Намазова, Н.И.Вознесенская)

17.CIinica! significance of measurement in children with atopic dermatitis. //International Sympozium on Allergy and Clinical Immunology "Regulation and clinical significance of IgE".- M- 1990- P. 59-60 (V.G.Ivanov, N.I.Voznesenskaya)

18.Использование специализированных продуктов в питании детей раннего возраста с пищевой аллергией. //Мет. реком. - М.- 1990,- 20 с. (соавт К.С.Ладодо, Т.Э.Боровик, Н.В.Митина и др.)

19.Применение методов иммунокоррекции в терапии аллергических заболеваний у детей. //Мет. реком,- М.- 1991.- 27 с. (соавт. И.И.Бала-болкин, В.В.Ботвиньева, А.М.Жуковский и др.)

20.Морфофункциональные изменения тонкой кишки у детей с пищевой аллергией.//Педиатрия.- 1991,- N 1,- С. 38-42 (соавт. И.И.Бала-болкин, Л.М.Карсыбекова, Г.Б.Гершман и др.)

21.Атопический дерматит у детей.//Тез. Союзной конф. "Аллергические болезни у детей .-Махачкала.- 1991,-С. 114 (соавт. Л.М.Карсыбекова, Л.С.Намазова, Е.В.Иванова)

22.Немедикаментозные методы лечения атопического дерматита у де-тей.//Тез. Союзной конф. "Аллергические болезни у детей".-Махачкала,- 1991,- С. 97 (соавт. Н.Н.Беспалько).

23.Исследование эффективности налкрома у детей с пищевой аллергией./ /Тез. Союзной конф. "Аллергические болезни у детей".-Махачкала.- 1991.- С. 115 (соавт. Н.И.Вознесенская, С.А.Ахмеджанова)

24.Использование вилозена в терапии атопического дерматита у детей./ /Тез. Первого Респуб. съезда иммунол. и аллергол,- Душанбе,-

1991.- С. 225-226 (соавт. Н.И.Вознесенская, Ч.А.Иманалиева)

2б.Сравнительная оценка эффективности препаратов с мембранотропным

действием в терапии атопического дерматита у детей. //Тез. 1-го респ. съезда аллергол. и иммунол,- Баку,- 1992,- С. 201-202 (соавт. Н.И.Вознесенская, Л.С.Намазова)

26.Пути реабилитации детей с атопическим дерматитом.//Тез. 1-го Межд. науч.-практ. конф. "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей",-Дубна.- 1992,- С. 74 (соавт. Н.И.Вознесенская, Д.А.Подгало, Л.В.Савченко)

27.Состояние кишечной микрофлоры у детей с атопическим дерматитом. //Тез. конф. "Медикосоциальные аспекты перинатальной и современной технологии родоразрешения",- Челябинск,- 1992,- С. 353

28.Влияние психосоциальных факторов на течение и исход атопического дерматита у детей.//Вестн. дерматол. и венерол,- 1992,- N 11 - 12. - С. 8-11 (соавт. А.С.Спиваковская, Е.В.Иванова)