Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов эндометрия у больных с вирусными заболеваниями в анамнезе

На правах рукописи

АХМЕД ГАМАЛЬ ЭЛЬДИН МАНСУР АЛИ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ВИРУСНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В АНАМНЕЗЕ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени «опт

О 5 ИЮЛ 200/

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003060861

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Леваков Сергей Александрович.

Стрижакова Мария Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович, заслуженный врач России и Республики Северная Осетия-Алания, доктор медицинских наук

Ведущая научная организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится » 007 года в /4часов на

заседании диссертационного совета Д 208 040 03 в Московской медицинской академии им ИМ Сеченова(119991, Москва, ул Трубецкая, дом 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова(117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 32)

Автореферат разослан «/^>> __ 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулут ко

Актуальность исследования

Проблема гиперпластических процессов эндометрия у больных пери- и постменопаузального возраста не теряет своего значения с позиций профилактики рака эндометрия Это особенно важно в настоящее время с учетм изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия В перименопаузальном периоде у каждой третей женщины имею1 место маточные кровотечения В 89,2% случаев причиной их развития являю юя ГПЭ [Прилепская В H, Серов В H и соавторы, 1995г, Burk Т W , Fowler W С , 1997г, Торчинов A M 2000г] В настоящее время имеется высокий процент рецидивов (2-37%) и повышенный риск малигнизации ГПЭ, что и определяв актуальность изучения патогенеза ГПЭ В литературе доказана роль нейро-эндокринных нарушений в развитии ГПЭ и рака эндометрия по первому патогенетическому типу, однако, имеются данные о наличии ГПЭ у женщин с неизмененным гормональным фоном [Стрижаков А H, Давыдов А И, 2000, Озерская И А, Белоусов M А, 2002] В патогенезе ГПЭ выявлена роль бактериальных инфекционных агентов, а роль вирусной инфекции остается не изучена

Ряд авторов [Серов ВН, Прилепская ВН, Пшеничникова ТЯ, 1995, Стрижакова MA, 1999; Пестрикова ТЮ, Безрукова НИ, Ивашков ЕА, Муранова ВН, 2001, Cicinelli Е, Resta L, Nicoletti R Et al, 2005] отмечают важную роль воспалительных заболеваний гениталий в развитии I ПЭ и их рецидивировании, и указывают на необходимость проведения антибактериальной терапии у этих больных По данным Стрижаковой M А, гиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне хроническою эндометрита в 65-72% и в последнее время вирусная этиолошя хроническою эндометрита занимает одно из ведущих мест среди этиологических причин ei о развития, и имеется тенденция к превалированию вирусной этиологии над бактериальной [Кулаков В.И 2005]

Среди инфекционных агентов, обнаруженных в препаратах 1 ID, выявляются мико-уреаплазменная инфекция, хламидийная, трихомонадная.

гонорейная, папилломовирусная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция Однако отсутствуют работы о взаимосвязи и особенноеiи течении ГПЭ на фоне наличия вирусных инфекционных агентов

В структуре ИППП на сегодняшний день папилломовирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных и важных инфекции

В литературе имеются противоречивые данные о роди ВПЧ в развитии 11 Г) В работах Fujita М, 1995г, Lai СН, 1994 г, Semczuk А, 2005г, MildeLangosch К, 1991 г, доказано наличие в препаратах ГПЭ и аденокарциномы ВПЧ в 15 - 44,4% случаев, что позволило им сделать вывод о том, что ВПЧ ш paei существенную роль в развитии ГПЭ Напротив, в работах Brewster W R , 1999т ВПЧ не был выявлен в препаратах ГПЭ и аденокарциномы, на основании чего авторы пришли к заключению, что ВПЧ не играет роли в развитии ГПЭ и рака эндометрия Данное противоречие подчеркивает актуальность изучения данного вопроса

Существующий алгоритм обследования при ГПЭ, который считав!ся «золотым стандартом», не позволяет выделить инфекционный агент, что приводит к неадекватному, или к недостаточному, или чрезмерно радикальному объему лечения

Исходя из изложенного, в современных условиях для адекватною поэтапного лечения ГПЭ и профилактики развития рака эндометрия приобретает большое значение изучение особенностей течения гиперпластических процессов эндометрия у больных с ВПЧ

Цель и задачи исследования:

Целью исследования явилось выявление клинико-морфоло! ических особенностей гиперплазии эндометрия и возможную роль вируса папилломы человека в развитии этого заболевания

В соответствии с целью исследования нами поставлены следующие задачи 1 Изучить анамнестические и клинико-морфологические особенное!и гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузально1 о и постменопаузального возраста с вирусными заболеваниями в анамнезе

4

2 Выявить прогностическое значение ВПЧ у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, а также высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, развившейся на фоне гиперплазии эндометрия

3 Выяснить и сравнить патогенетическую роль биомолекулярных маркеров процессов апоптоза, пролиферации, ангиогенеза, факторов рос га, рецепторов эстрогенов и прогестерона в развитии гиперпластических процессов эндометрия при наличии и отсутствии ВПЧ

4 Исследовать взаимосвязь между содержанием указанных биомолекулярных маркеров и морфологическими формами пролиферат ивных процессов эндометрия.

5 Определить ценность иммуногистохимических методов исследования маркеров пролиферации, апоптоза, ангио1енеза для прогнозирования течения ГПЭ

Научная новизна.

Впервые на основании полученных данных выявлено возможное значение ВПЧ в развитии пролиферативных процессов эндометрия

Предложена иммуногистохимическая, патогенетически обоснованная диагностика ГПЭ, свидетельствующая о высоком риске злокачественной трансформации ГЭ при наличии в ней длительно персистирующего ВПЧ

Представлены клинические, морфологические и гистохимические изменения в ряду простая гиперплазия - комплексная гиперплазия без атипии -комплексная гиперплазия с атипией - аденокарцинома, свидетельствующие о необратимости изменений в эндометрии и хирургической тактике у пациенюк перименопаузального и постменопаузального возраста

Практическая значимость

Полученные нами данные о частоте ассоциации вируса папилломы человека

с пролиферативными процессами эндометрия являются важными с точки зрения

выявления новых кофакторов канцерогенеза и их объединения в единую

этиопатогенетическую концепцию Таким образом, изучение данного научною

5

подхода является наиболее перспективным в отношении профилакгики и выявления раннего рака эндометрия

Положения, выносимые на защиту

1 Клинико-морфологические особенности ГПЭ у женщин с ВИЧ характеризуются более выраженными маточными кровотечении с анемией, воспалительными процессами шейки матки (эктопия, цервициты, кондилломы) и более выраженными гистологическими формами ГЭ

2 При наличии папилловирусной инфекции у пациенток с ГПЭ, имеется значительное снижение процессов апоптоза, повышение маркеров пролиферации, ангиогенеза, снижение количества рецепторов к протесл ерону, но нарастающей от простой гиперплазии к раку эндометрия, которые являю гея этапами развития пролиферативных процессов по сравнению с аналогичными изменениями эндометрия у больных без ВПЧ

3 Алгоритм обследования при гиперплазии, известный как «золотой стандарт» является недостаточным для диагностики и прогнозирования I"), потому надо внедрять в практику иммуногистохимические методы, более точно отражающие основные звенья патогенетических процессов

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, аспирантами, врачами, проходящими усовершенствование на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ММ А им ИМ Сеченова, а также в практической работе врачей гинекологического и онкогинекологического отделений ГКБ № 40 и №33 г Москвы

Апробация диссертации и публикации

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры и клиники акушерства и гинекологии факультета ФППОВ ММА им И М Сеченова (20 03 2007г) Полученные в исследовании данные нашли отражение в научных и практических научных изданиях, которые отражают положения диссертационной работы (в 3 опубликованных научных работах)

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 137 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, а ткже заключения, выводов, практических рекомендаций Работа содержи! 15 1аблиц, 35 рисунков Библиографический указатель содержит 215 наименования, в юм числе 94 отечественных и 121 зарубежных авторов

Содержание работы Клиническая характеристика обследованных пациенток

В соответствии с целью и задачами работы нами исследовано 120 больных с гиперпластическими процессами эндометрия в пери- и постменопаузальном возрасте, находившихся в отделениях гинекологии и онкологической I инеколо! ии ГКБ№ 40 в период 2004-2006 гг

Критерии отбора больных

- наличие ГПЭ, явившимся показанием к оперативному лечению,

- наличие хронического воспалительного процесса в магке и придатках матки в анамнезе,

- наличие данных о перенесенной вирусной инфекцией передаваемой половым путем

- пери- и постменопаузальный возраст пациенток

Первым этапом, 20 больным в возрасте 45-55 лет произведено РДВ под контролем гистероскопии При морфологическом исследовании верифицирована простая гиперплазия без атипии (16 больных) и комплексная гиперплазия с атипией (4 больные) Исследуемый материал проанализирован методом ПЦР на наличие ВПЧ Ни в одном случае ВПЧ выявлен не был Данные больные в исследуемые группы включены не были

Ретроспективно, после оперативного лечения, больные были распределены по группам в зависимости от наличия ВПЧ и гистологической структуры ГПЭ

1 группа - больные гиперпластическими процессами эндометрия с не выявленной вирусной инфекцией (п=60)

1а подгруппа - больные простой гиперплазией без атипии (п=23), 16 подгруппа - больные комплексной гиперплазией без атипии (п=21), 1в подгруппа - больные комплексной гиперплазией с атипией (п= 16),

2 группа - больные гиперпластическими процессами эндометрия с выявленной вирусной инфекцией (п=15)

2а подгруппа - больные простой гиперплазией без атипии (п=2), 26 подгруппа - больные комплексной гиперплазией без ашпии (п—4), 2в подгруппа - больные комплексной гиперплазией с атипией (п=9),

3 группа - больные высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия (п=25).

За подгруппа - без вирусной инфекции (п=16) 36 подгруппа - с вирусной инфекцией (п=9)

Возраст обследованных больных составил 48 - 58 лет Средний возраст пациенток 53 ± 2,4 года В 43,0% всех наблюдений имело место указание на опухолевые заболевания половой системы у ближайших кровных родс1венников пациенток, в том числе на наличие миомы матки в 31,0% случаев

Длительность заболевания (от момента выявления гиперпластическою процесса эндометрия до поступления в стационар) в среднем составила в 1 группе 3-5 и более лет, во 2 группе - 1-3 года, в 3 группе - менее 3 лет

На этапе клинического обследования особое внимание уделялось жалобам больных Основными по частоте жалобами на момент поступления в стационар были следующие метроррагии, тянущие боли внизу живота и пояснице Жалобы у пациенток 2 группы отличались от жалоб больных 1 группы (р<0,01) и не отличались от жалоб больных 3 группы (р>0 05) У 89% всех наблюдений имелось сочетания жалоб

В анамнезе у всех больных имелись данные, подшержденные лабораторными исследованиями, о перенесенной ранее вирусной инфекции передаваемой половым путем

При сборе анамнеза мы обращали внимание на ранее перенесенные вирусные генитальные инфекции, особенно вызванные ВПЧ и ВПГ 2 типа во 2 и 3 группах У

всех пациенток имелось сочетание 2 и более инфекционных агентов как вирусных, шк и бактериальных в сочетании с вирусными инфекциями ВПЧ-инфекция (серотипы высокого риска) у больных 1 группы выявлялась в 18,3 %, во 2 группе - 80 %, в 3 группе - 36% ВПГ 2 типа диагностирован - в 1 группе - в 21,6%, в 2 группе - 60%, в 3 группе- 64% Также имелось сочетание ВПЧ и ВПГ-2 типа у 62 (62%) пациен гок всех групп. Обращает на себя внимание увеличение заболеваемости ВПЧ инфекцией у больных 2-ой группы

В структуре бактериальных инфекций в анамнезе встречались в 1,6-11,6% мико-уреоплазменная инфекция, гонорейная и трихоманиальная инфекция Хламидиоз не был диагностирован ни у одной пациентки

Всем пациенткам при сочетании вирусных и бактериальных инфекций проводилась ранее антибактериальная и противовирусная интерфероновая терапия (циклоферон)

У всех больных перед включением в исследование было проверено наличие документации об отрицательных результатах обследования на бактериальную инфекцию после ранее перенесенного лечения

Ведущей причиной госпитализации пациенток явились аномальные маточные кровотечения, выявленные более чем в 90% наблюдений во 2 и 3 группах

Средняя длительность маточных кровотечений у больных 1 группы была меньше, по сравнению со 2 и 3 группой (7 + 0,5 дня и 12 + 1,5 дня соответственно)

При изучении эктрагенитальной патологии в анамнезе выявлено, что у больных 2 и 3 групп выявляется высокая частота детских вирусных заболеваний по сравнению с больными 1 группы (р<0,005) У больных 2 и 3 групп значительно повышена частота заболеваний органов дыхания (73% и 76% ), сердечнососудистых заболеваний (93% и 80%), выявляемая гораздо чаще, чем у больных 1 группы (р=0,0021 и р=0,004 соответственно) У всех больных имелось сочетание 2 и более патологий

Становление менструальной функции во всех группах в большинстве случаев (82%) нарушено не было Средний возраст менархе у пациенток 1 ! рунны составил 13,5 + 0,5 года, во 2 группе - 14,2 +.0,5 года, в 3 группе - 14,8 + 0,2 юда В 13,3 % (8 больных) наблюдений 1 группы, в 20% (3 из 15 больных) случаев 2 группы и в 20% (5 из 25 больных) наблюдений в 3 группе выявлены различные нарушения менструальной функции дисменорея, нерегулярные менструации

Основным методом контрацепции во 2 и 3 группах являлся ВМК (86,6% и 52% соответственно) Гормональные контрацептивы применяли 9 больных 1 группы (15%), 1 пациентка 2 группы (20%) и 4 пациентки 3 группы (16%) Следует отметить, что 20% пациенток 3 группы от беременное!и не предохранялись

Детородная функция более чем в 2/3 наблюдений 1 группы не была нарушена Однако в 2 и 3 группах отмечено снижение репродуктивной функции -число искусственных и/ или самопроизвольных абортов преобладало над количеством родов

47 женщин (78,3%) 1 группы имели в анамнезе 1 роды, 8 пациенток (13,3%) -2 и более раз Во 2 группе один раз рожали 11 женщин (73,3%), два и более раз - 2 (13,3%)

Искусственное прерывание беременности встречалось у 28 женщин (46,6%) 1 группы, у 19 (49,1%) пациенток 2 группы и у всех пациенток 3 группы При этом однократно - в 8,3%, 20% и 36% случаев соответственно, два и более раз - в 38%, 80% и 64% соответственно Самопроизвольные выкидыши выявлены чаще у больных 2 и 3 группы - в 33,3% и в 20% наблюдений соответственно

Средний возраст наступления менопаузы у наблюдаемых женщин составил 51±0,8 лет в 1 группе и 53±1,2 года - во 2 и 3 группе

Обращает на себя внимание, что почти у всех женщин в анамнезе отмечены указания на перенесенные гинекологические заболевания У 14 пациенток (23,3%) 1 группы и у 4 (26,6%) больных 2 группы имело место сочетание 2-3 различных гинекологических заболеваний

ю

Наибольшая частота гинекологических заболеваний выявлена у больных 2 группы Структура гинекологических заболеваний во 2 и 3 группах достоверно не отличались (р>0 05) В 2 группе по сравнению с 1 и 3 группами чаще встречались воспалительные и гиперпластические процессы эндометрия (р<0 05) В 93,3% наблюдений среди больных 2 группы имело место указание на наличие воспалительных заболеваний тела матки и придатков, вирусные инфекции вульвы, влагалища и шейки матки у 73,3 - 86,6% (р=0,009), в 86,6% - патолог ия шейки матки (р=0,001), в 73,3% - опухолевидных и опухолевых заболеваний яичников (р= 0,01) Дисгормональная патология молочных желез в 1 и 2 группах встречалась почти в одинаковом количестве случаев (23,3% и 26,6% соответственно) и не отличалась по группам 5 женщин 1 группы (8,3%) гинекологические заболевания отрицали

Указание на ранее перенесенные оперативные вмешательства по поводу различных гинекологических заболеваний наблюдалось у 7 женщин (11,6%) 1 группы, 11 (73,3%) женщин 2 группы и 23 пациенток (92%) 3 группы

Хирургическое вмешательство у всех больных выполнено в объеме экстирпации матки с придатками, что обусловлено возрастом, гистологическими формами ГПЭ, сочетанной патологией матки и придатков матки, а также повышенной онкологической настороженностью в отношении данного контингента пациенток Основную долю показаний к оперативному лечению пациенток 2 и 3 групп составили патологические маточные кровотечения, приводящие к анемизации больной (60%) и сочетание миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия (46,6%) что достоверно отличалось (р<0 05) от показаний к оперативному вмешательству у больных 1 ¡руппс и не отличалось от больных 3 группы (р>0 05)

Длительность оперативного вмешательства в обеих группах в среднем составила 1,5 часа ± 30 мин , интраоперационная кровопотеря 250 мл + 50 мл Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без осложнений Пациентки выписаны домой на 8-12 сутки

п

Методы исследования

Верификация диапюза совокупно проводилась на основании данных анамнеза, жалоб больных, результатов гинекологического осмотра, кольпоскоггическог о, цитологического контроля, трансабдоминального и трансвагинально! о ультразвукового исследования органов малого таза, ЦЦК, вирусологическою и морфологического исследования биоптатов эндометрия

Кольпоскопическое исследование проводилось с помощью стан дар inoro кольпоскопа «INAMI» (Япония) при рабочем 15-ти кратном увеличении и, при необходимости, с использованием зеленого фильтра Обязательным компонентом исследования являлись тесты с 3% раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя

Оценивая кольпоскопическую картину, мы придерживались Международной колыюскопической классификации, принятой на 7 Всемирном Конгрессе по цервикальной патологии и кольпоскопии в Риме (1990г)

Для цитологического исследования производился соскоб с эк го- и эндоцервикса по обычной методике Материал для исследования брали специальной щеточкой («cervix bruch»)

Для эхографического исследования в сочетании с цветовой допплерографией и импульсной допплерометрией, выполненного всем пациенткам при поступлении в стационар, использовался ультразвуковой anuapai «Acusón 128 ХР 10». Эхографическое исследование проводили трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 мгц и трансвагинальным доступом конвексным датчиком с частотой 6,5 и 7 мгц

Трансабдоминальное сканирование осуществляли серией продольных, поперечных и косых срезов, позволяющих измерить длину, ширину, объем, переднезадний размер матки, топографо-анатомическое отношение матки с соседними органами и т д Трансвагинальное сканирование применяли для оценки структурных особенностей эндометрия, миометрия и шейки матки

Допплеровское исследование включало определение характера кровотока (артериальный или венозный), изучение особенностей локализации кровотока

(центральный или периферический), количество цветовых сигналов в нескольких стоп-кадрах (5-6), расчет наименьшего и среднего индекса резистентности в маточных, аркуатных и внутриопухолевых артериях, максимальной скорости артериального и венозного кровотока

При проведении исследования кровоток анализировался в максимально возможном количестве внутриопухолевых сосудов

Гистероскопия проводилась с использованием жидких сред операционным гистероскопом фирмы "Karl Storz" (Германия) по стандартной методике Исследование начинали с обзора полости матки - последовательно оценивали состояние слизистой, устьев маточных труб, рельеф стенок полости матки, деформацию полости матки Оценку эндоскопической картины слизистой тела матки осуществляли с учетом следующих критериев характер поверхносчи слизистой, высота функционального слоя эндометрия, состояние трубчатых желез эндометрия; структура сосудов слизистой, состояние устьев маточных труб, наличие полиповидных образований, полипов, субмукозных узлов миомы матки, а также межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом (локализация, размеры, структура ткани) Гистероскопию завершали осмотром шеечного канала и оценкой состояния слизистой шейки матки Раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок матки и цервикального канала выполнялось под контролем гистероскопии

Для полимеразной цепной реакции образцы ткани были получены путем прицельного иссечения макроскопически измененной ткани эндометрия из удаленных макропрепаратов маток на наличие возбудителей ВПЧ с использованием праймеров для 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 серотипов

Морфологическое исследование включало в себя гистологический и иммуногистохимический методы После макроскопического описания операционного материала, для гистологического исследования вырезали кусочки ткани из подозрительных макроскопически измененных участков эндомефия глубиной 1 см, что бы в материал попадал базальный слой эндометрия и участок миометрия

Для гистологического исследования образцы ткани по общепринятой методике фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки и на микротоме "Leica" (Germany) изготавливали гистологические срезы толщиной 4-5 мкм Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином (в качестве стандартной обзорной окраски) и пикрофуксином по Ван Гизону (для выявления коллагеновых волокон)

Для иммуногистохимического исследования в 44 наблюдениях использовали иммунопероксидазный метод с применением 10 моно и поликлональных ан1И1ел Образцы ткани фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине, по общепринятой схеме обезвоживали, заливали в парафин Гистологические срезы толщиной 4—5 мкм, полученные на микротоме "Leica" (Germany) помещали на покрытые специальным адгезивом (APES-ацетон) предметные стекла Эндогенную пероксидазу в депарафинированных срезах блокировали 3% перекисью водорода Демаскировку антигенов производили по стандартной схеме, в течении 10-30 мин в водяной бане или в СВЧ-печи в 0,1 М растворе цитратного буфера (рн 6,0) Использовали 6 моно- и поликлональных первичных (специфических) антител (NOVOCASTRA и DAKO, Germany)

1 К1-67 - маркер пролиферации

2 Арор-БЕТЕК- тест

3 Вах - «проапоптотического» онкоген

4 Вс1-2 - «антиапоптотический» клеточный онкоген

5 Трансформирующий фактор роста-Р1

6 Сосудисто-Эндотелиальный фактор роста

7 Рецепторы Эстрогенов

8 Рецепторы Прогестерона

9 Исследование Т-хелперов (СО-4+)

10 Исследование Т-супрессоров/киллеров (СО-8+)

Для выявления особенностей процессов апоптоза в генезе гиперпластических процессов эндометрия изучали уровни экспресии следующих

имунногистохимических показателей bcl-2 - «антиапопютический» клетчный онкоген, Ьах «проапоптотического» онкоген, apopdetek ieci - маркер anoin о и

Молекулярно-биологические показателя апоитоза изучали в i канях эндометрия у всех наблюдаемых пациенток

Проводили общепринятые отрицательные и положительные контрольные процедуры на используемые реагенты и ткани при обрабоже параллельных срезов Отрицательный контроль заключался в проведении реакции с исключением первичных, специфических антител (путем их замены неиммунным реактивом - бычьей сывороткой) или специфических антигенов, положительный контроль - в использовании гистологических препаратов рака молочной железы После проведения иммунопероксидазной реакции гистологические препарат докрашивали гематоксилином, изучали и фотографировали, используя свеювой микроскоп DM-LB ("Leica", Germany) с видеокамерой JVC и компьютером Pentium 4

Результаты иммуноморфологического исследования оценивали качеовенно (локализация реакции) и количественно (с помощью морфометрического метда) Для антигена Ki-67, рецепторов к прогестерону и эстрогенам подсчитывали число окрашенных ядер клеток на 1000 изученных (результат выражали в процентах), для прочих антигенов определяли степень выраженности окраски клеюк и экстрацеллюлярного матрикса в баллах по 3-х балльной системе (1 балл - слабая, 2 балла - умеренная и 3- выраженная реакция) Полученные с помощью различных методов данные обрабатывали статистически с использованием стандартной статистической программы STATISTIC А 7 0 (statsoft Inc , USA)

Объем и методы исследования

Вид исследования Все1 о исследований |

Клинико-анамнестические данные 120

УЗИ с цветным доплеровским картированием 246

Кольпоскопическое исследование 100

Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии 89

Цитологическое 100

ПЦР-исследование 120

Гистологическое 120

Иммуногистохимическое 440

ВСЕГО 1335

Результаты собственных исследований

При изучении результатов колъпоскопического исследования наблюдаемых больных установлено, что у 93% пациенток регистрировались доброкачественные кольпоскопические изменения Колыюскопические признаки воспаления шейки матки и влагалища характеризовались изменениями слизистой оболочки, которая имела очаговую или диффузную гиперемию При проведении простой кольпоскопии вокру! наружного зева определялась ярко красного цвета кайма с зернистой поверхностью и относительно четкими границами Чаще всего на передней или задней губах шейки матки выделялся «островок» ярко красного цвета, папиллярного строения, возвышающийся над слизистой шейки матки При проведении расширенной кольпоскопии, у этих больных в 93% наблюдений выявлялась «папиллярная пунктация» - проявление продуктивного цервицита После обработки уксусной кислотой - выявлялись мелкие белые сосочки, возвышающиеся над поверхнос!ью шейки матаи, которые оставались йод-негативными после аппликации раствора Люголя «Папиллярную пунктацию» мы рассматривали как «инфекционный цервицит» У пациенток 2 группы имелся наибольше процент патологических изменений шейки матки по сравнению с 1 и 3 группами, что и объясняется вероятнее всего воздействием ВПЧ на шейку матки Обращает на себя внимания высокий процент наличия эктопии 66,6% (р=0,0002) по сравнению с пациентками 1 и 3 групп -33,3% и 20% соответственно, пунктации (53,3% р=0,00003) против 8,3% и 44%, ацето-белого эпителия 80% (р=0,0000007) против 21,6% и 72% и мозаики 73,3% (р=0,008) против 30% и 40% соответственно

Кольпоскопическая картина Группы больных, п=100

1 группа N=60 2 группа п=15 3 группа п~25

N % N % N %

Эктопия 10 16,6% 10 66,6% 5 20%

Псевдоэрозия 5 8,3% 7 46,6% 11 44%

Иод-негативная зона 7 11,6% 2 13,3% 6 24%

Ацето-белый эпителий 13 21,6% 12 80% 18 72%

«НЕЖНЫЕ» ИЗМЕНЕНИЯ:

Пунктация 5 8,3% 8 53,3% 11 44%

Мозаика 18 30% 11 73,3% 10 40%

Лейкоплакия тонкая - - 2 13,3% 2 8%

Плоские кондилломы - - 6 40% 4 16%

При УЗИ и ЦЦК полученные результаты были свойственны гистологической форме ГПЭ и не отличались в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ При простой гиперплазии эндометрия отмечено увеличение толщины М-ЭХО в среднем -13 мм (колебания 6-20 мм) Наружный контур М-ЭХО четкий, ровный При трансвагинальной эхографии простая гиперплазия определялась как образование повышенной эхогенности, однородной, губчатой структуры с множественными точечными анэхогенными включениями и эффектом акустического усиления Цветовая, энергетическая допплерография не зарегистрировала внутриопухолевый кровоток в 27% случаев Более чем в 2/3 наблюдений регистрировался кровоток различной интенсивности При простой гиперплазии эндометрия отмечались единичные цветовые сигналы с высоким уровнем резистентности в сосудах (ИР=0,52-0,68), максимальная скорость артериального кровотока - 10,8 см/сек (колебания 6-14 см/сек), венозного - 4 см/сек (колебания 3-5 см/сек) Таким образом, для простой гиперплазии эндометрия без атипии характерны отсутствие кровотока в эндометрии или «бедный» внутриопухолевый кровоток со средними значениями сосудистого сопротивления

При комплексной гиперплазии эндометрия отмечалось расширение срединной маточной структуры до 16-24 мм, неоднородность внутреннего содержимого повышенной эхогенности, кистозные включения, четкие наружные контуры При ЦДК выявлялся интенсивный кровоток со средним уровнем резистентности новообразованных сосудов Минимальный индекс резистентности (ИР шш) при

комплексной гиперплазии эндометрия с атипией составил - 0,46+0,05, максимальная скорость артериального кровотока - 11,2 см/сек (колебания 5-14 см/сек), венозною - 6 см/сек (колебания 3-7 см/сек) Появление интенсивной васкуляризации новообразования может свидетельствовать о переходе ткани к опухолевому состоянию, что при морфологическом исследовании подтвердилось наличием комплексной гиперплазии с атипией в 72%

При высокодифференцированной аденокарциномы, развивающейся на фоне комплексной гиперплазии с атипией визуализируется расширение срединной маточной структуры до 20-24 мм, неоднородность внутреннего содержимого повышенной эхогенности, включения, нечеткие наружные контуры Цветовая допплерография выявила неоваскуляризацию эндометрия у всех пациенток Регистрировали умеренно выраженный или интенсивный кровоток с низкими цифрами сосудистого сопротивления ИР min в бассейне неоваскуляризации cocíавил - 0,36+0,05, средняя скорость артериального кровотока - 14,5 см/сек (колебания 4-22 см/сек) Установлено, что численные значения минимального индекса резистентности внутриопухолевых сосудов при аденокарциноме эндометрия ниже в сравнении с доброкачественными процессами

Гистероскопическая картина при простой и комплексной гиперплазии во всех наблюдениях независимо от гистологической структуры и наличия или отсутствия ВПЧ характеризовалась следующими признаками эндометрий неравномерно утолщен, преобладал характер складчатого строения слизистой Основание складок широкое, вершина- тонкая, с неровными краями, оттенок складок варьирует от бледно-розового до ярко-красного цвета Характерен признак "подводных растений"-изменение давления в полости матки при контрастировании ее жидкими средами позволяет визуализировать волнообразные движения слизистой оболочки Выама слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения В основном варьирует в пределах 10-15 мм, при отсутствии кровотечения может достигать 20 мм Сосудистый рисунок резко выражен, однако, какие-либо его особенное! и, патогомоничные для гиперплазии, обнаружить не удается Выводные прогоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно Устья маточных

труб, как правило, свободны, реже- не выявляются из-за выраженного отека слизисюй тела матки

Основные гистологические признаки обнаружены в микропрепаратах обследуемых наблюдений при простой ГПЭ без атипии сводятся к увеличению числа желез и изменению их формы, незначительному увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии цитологической атипии

Для комплексной гиперплазии без атипии характерна более выраженная пролиферация и тесное расположение желез, имеющих сложную архитектонику с почкообразными и папиллярными разрастаниями, а также увеличение соотношения железистого и стромального компонентов При этой форме ГПЭ отмечаются эпителиальная стратификация и отсутствие клеточной атипии

Для комплексной гиперплазии с атипией характерна атипия клеток, а именно, отсутствие полярности, увеличение и стратификацию ядер, изменение их формы, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, нерегулярные комплексы хроматина Архитектурные нарушения железистого компонента эндометрия позволяют подразделять АГЭ на простую и комплексную (сложная) Комплексная АГЭ в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы не имеет стромальной инвазии, очень сложно производить дифференциальный диагноз

Для высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, образованной призматическими клетками, местами гиперхромными характерно редкие митозы, клетки расположены в один или несколько рядов, ограниченных базальной мембраной Характерно тесное расположение желез, не разграниченных базальной мембраной и капиллярами Базальная мембрана сохранена

Во всех микропрепаратах с ВПЧ, наряду с морфологической каршной гиперпластического процесса эндометрия, обнаружены признаки хронического воспаления которые характеризовались воспалительными инфильтратами, состоящими преимущественно из лимфоидных элементов и расположенными чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно, наличием плазматических клеток, очаговым фиброзом стромы, возникающим при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающим обширные участки,

склеротическими изменениями стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике Очаговые инфильтраты имеют вид "лимфоидных фолликулов" и располагаются не только в базальном слое, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят в небольшом количестве также лейкоциты и гистиоциты

ПЦР исследование образцов показало, что различные серотипы ВПЧ обнаруживаются в 24% наблюдений Наиболее часто ВПЧ в 36% выявляем в комплексной гиперплазии эндометрия с атипией и высокодифференцированной аденокарциноме на фоне комплексной гиперплазии эндометрия с атипией (по 9 наблюдений) На втором месте в препаратах комплексной гиперплазии без атипии (по 4 наблюдений) и на последним месте в препаратах простой гиперплазии без ажпии ( по 2 наблюдения) Примерно в два раза чаще встретились 58 и 51-й серотипы ВПЧ и не обнаруживались 18 и 52-й Также обращает на себя внимания наибольше спектр серотипов в препаратах простой гиперплазии без атипии

При иммуногистохимическом исследовании показателей неоангиогенеза, пролиферации, апоптоза и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, нами получены следующие результаты

Во всех гистологических препаратах начиная от простой гиперплазии без атипии до высокодифференцированной аденокарциномы включительно с наличием ВПЧ, был выявлен высокий уровень неоангиогенеза по сравнению с аналогичными препаратами с невыявленым ВПЧ

Экспрессия К1-67 в препаратах с выявленным ВПЧ была повышена примерно в 2 раза по сравнению с аналогичными гистологическими препаратами без ВПЧ и составили в 1 группе 17±5,3%, во второй группе 34±4,6%, в 3 группе 27±9,5% и 61 ±8,6% соответственно

Состояние экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону показывало, чю в препаратах с выявленным ВПЧ экспрессия рецепторов эстрогенов была незначительна снижена до 66±8,3% по сравнению с препаратами без ВПЧ - 84±5,0% Напротив, экспрессия рецепторов прогестерона в препаратах с ВПЧ была в 2 раза снижена и

соответствовала 38±9,2% по сравнению с ВПЧ отрицательными препаратами -73±6Д%

При изучении местного Т-клеточного имунитета, было выявлено, что во всех препаратах с выявленным ВПЧ имеется фолликуло-подобные скопления большого числа Т-хелперов (CD4+) и большое число диффузно рассеянных 1-супрессоров/киллеров (CD8+) В препаратах без ВПЧ обнаружено небольшое число диффузно рассеянных Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров/киллеров (CD8+)

При исследовании состояния антиапоптический Ьс1-2 и проапоптический клеточные онкогены Ьах получены нами следующие результаты Показатель bcl-2 в 1 группе составил 1,2±0,5 Во 2 группе уровень экспрессии bcl-2 оказался в 2 раза больше и был равен 2,6±0,7 баллам, а в 3 группе - аутологичном эндометрии - 4,8± 1,1 Результаты показывают, что экспрессия bcl-2 выше в участках эндометрия 2 и 3 группы по сравнению с 1 группой Показатель экспрессии Ьах в 1 группе оказалась 2,8±0,6, во 2 группе - 2,1 ±0,8, а в 3 группе - 1,1±0,4 Полученные результаты экспрессии указывали на низкий апоптоз в эндометрии больных 2 и 3 группах по сравнению с эндометрием пациенток первой группы С целью более достоверного представления об апоптозе, в наших исследованиях мы применили TUNbL-меюд (terminal deoxyribonucleotidil transferase - mediated dutp nickend labelmg), при котором удается получить реальное представление об интенсивности процессов апоптоза в ткани, а также apopdetek тест (ENZO apopdetek Cell Death Assay System), при использовании которого выявляются клетки, содержащие разрывы в ДНК

При постановке Apopdetek теста определяются мелкие коричневого цвета апоптозные тельца, напоминающие ядра при кариопикнозе и кариорексисе

Показатель apopdetek теста в 1 группе в участках гиперплазированного эндометрия составил 3,8±0,7 Во 2 группе женщин уровень апоптоза - 2,5±0,3 Показатель апоптоза по apopdetek тесту в эндометрии женщин 3 группы составил 0,7±0,1, то есть оказался наиболее низким

Мы предполагаем, что применение в лечении хронического эндометрита и гиперпластических процессов ндометрия антибактериальных и противомикробных препаратов, влияющих только на бактериальную флору, а не на вирусы, способствуют

возникновению патологических изменений в эндометрии, обусловленных вирусной контаминацией, что ведет, в конечном итоге, к запуску механизмов разви гия 11 Г), вплоть до рака эндометрия

ВЫВОДЫ

1 Гиперпластические процессы эндометрия у больных с вирусной инфекцией в анамнезе отличаются выраженной клинической картиной, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высокой частотой соматической и сопутствующей гинекологической заболеваемости, фоновыми рецидивирующими процессами шейки матки

2 При ПЦР исследовании удаленных препаратов матки ВПЧ выявляется в 24% наблюдений

3 При наличии ВПЧ в эндометрии, наиболее часто в 36% наблюдений отмечены комплексная гиперплазия с атипией и высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия

4 В прогрессировании ГПЭ при наличии ВПЧ в эндометрии, важную роль играют снижение показателей апоптоза, повышение пролиферативной активное Iи Кл-67 в 2-3 раза, усиление ангиогенеза

5 В комплекс диагностических методов у больных с ГПЭ целесообразно исследовать наличие ВПЧ в эндометрии

6 Отсутствие эффекта от гормонотерапии у части больных с ГПЭ может быть обусловлено снижением количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии на фоне хронического эндометрита, вызванного ВПЧ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактическое направление отечественной медицины позволяет выдели 1ь разные группы онкологического риска по развитию предраковых процессов и рака эндометрия с учетом наличия множественных штаммов ВПЧ

23

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Леваков С А , Сидорова И С , Али А Г «Вирус папилломы человека, ка фактор развития гиперпластических процессов эндометрия» // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва 2005, с 433-434

2 Леваков С А , Сидорова И С , Али А Г «Частота встречаемости ВПЧ в крови у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия» // XII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 18-22 апреля 2005 г

с 167.

3 Леваков С А , Зайратьянц О В , Сидорова И С , Опаленов К В , Али А Г «Частота выявления разных серотипов вируса папилломы человека пр атипической железистой гиперплазии и аденокарциноме эндометрия и и иммуноморфологические особенности в вирус-позитивных наблюдениях» / "Архив патологии", Москва, 2007, том 69, № 2 Москва, с 6-9

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0.7 Тираж /0<?экз Заказ № 37

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных пери- и постменопаузального возраста не теряет своего значения с позиций профилактики рака эндометрия. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия. В перименопаузальном периоде у каждой третей женщины имеют место маточные кровотечения. В 89,2% случаев причиной их развития являются ГПЭ [ Прилепская В.Н., Серов В.Н. и соавторы, 1995г, Burk T.W., Fowler W.C., 1997г]. В настоящее время имеется высокий процент рецидивов ГПЭ (2-37%) и повышенный риск малигнизации ГПЭ, что и определяет актуальность изучения патогенеза ГПЭ. В литературе доказана роль нейро-эндокринных нарушений в развитии ГПЭ и рака эндометрия по первому патогенетическому типу. В патогенезе ГПЭ изучено роль бактериальных инфекционных агентов, а роль вирусной инфекции остается, не изучена.

Ряд авторов [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., 1995; Чернуха Г.Е., 1999; Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., Ивашков Е.А., Муранова В.Н., 2001; Cicinelli Е., Resta L., Nicoletti R. Et al, 2005, Вартазарян Н.Д. 2005] отмечают важную роль воспалительных заболеваний гениталий в развитии ГПЭ и их рецидивировании, и указывают на необходимость проведения антибактериальной терапии у этих больных. По данным Вартазарян Н.Д., гиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне хронического эндометрита в 65-72% и в последнее время вирусная этиология хронического эндометрита занимает одно из ведущих мест среди этиологических причин его развития, и имеется тенденция к превалированию вирусной этиологии над бактериальной [Кулаков В.И. 2005].

Среди инфекционных агентов, обнаруженных в препаратах ГПЭ, выявляются мико-уреаплазменная инфекция, хламидийная, трихомонадная, гонорейная, папилломовирусная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. Однако отсутствуют работы о взаимосвязи и особенности течении ГПЭ на фоне наличия вирусных инфекционных агентов.

В литературе имеются противоречивые данные о роли ВПЧ в развитии ГПЭ.

В работах Fujita М 1995г, Lai СН 1994 г., Semczuk А. 2005г, Milde-Langosch К 1991г, доказано наличии в препаратах ГПЭ и аденокарциномы ВПЧ в 1544,4% случаев, что позволило им сделать вывод о том, что ВПЧ играет существенную роль в развитии ГПЭ. Напротив, в работах Brewster WR 1999г ВПЧ не был выявлен в препаратах ГПЭ и аденокарциномы что, позволило сделать вывод о том, что ВПЧ не играет роли в развитии ГПЭ и рака эндометрия. Данное противоречие подчеркивает актуальность изучения данного вопроса.

Существующий алгоритм обследования при ГПЭ, который считается «золотым стандартом», не позволяет выделить инфекционный агент, что приводит к неадекватному объему лечения или недостаточному или к чрезмерно радикальному.

Исходя из изложенного, в современных условиях для адекватного поэтапного лечения ГПЭ и профилактики развития рака эндометрия приобретает большое значение изучение особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у больных с ВПЧ.

Цель исследования:

Выявить клинико-морфологические особенности гиперплазии эндометрия и возможную роль вируса папилломы человека в развитии этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнестические и клинико-морфологические особенности ГЭ у женщин перименопаузального и постменопаузального возраста с вирусными заболеваниями в анамнезе.

2. Выявить прогностическое значение ВПЧ у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, а также высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, развившейся на фоне гиперплазии эндометрия.

3. Выяснить и сравнить патогенетическую роль биомолекулярных маркеров процессов апоптоза, пролиферации, факторов роста, рецепторов эстрогенов и прогестерона в развитии гиперпластических процессов эндометрия при наличии и отсутствии ВПЧ.

4. Исследовать взаимосвязь между содержанием указанных биомолекулярных маркеров и морфологическими формами пролиферативных процессов эндометрия.

5. Определить ценность иммуногистохимических методов исследования маркеров пролиферации, апоптоза, ангиогенеза для прогнозирования течения ГПЭ.

Новизна исследования:

Впервые на основании полученных данных выявлено возможное значение ВПЧ в развитии пролиферативных процессов эндометрия.

Предложена иммуногистохимическая, патогенетически обоснованная диагностика ГПЭ, свидетельствующая о высоком риске злокачественной трансформации ГЭ при наличии в ней длительно персистирующего ВПЧ.

Представлены клинические, морфологические и гистохимические изменения в ряду: простая гиперплазия - комплексная без атипии -комплексная с атипией - аденокарцинома, свидетельствующая о необратимости изменений в эндометрии и хирургической тактике у пациенток перименопаузального и постменопаузального возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-морфологические особенности ГПЭ у женщин с ВПЧ характеризуются более выраженными маточными кровотечении с анемией, воспалительными процессами шейки матки (эктопия, цервициты, кондиломы) и более выраженными гистологическими формами ГЭ.

2. При наличии папилловирусной инфекции у пациенток с ГПЭ, имеется значительное снижение процессов апоптоза, повышение маркеров пролиферации, ангиогенеза, снижение количества рецепторов к прогестерону, по нарастающей от простой гиперплазии к раку эндометрия, которые являются этапами развития пролиферативных процессов по сравнению с аналогичными изменениями эндометрия у больных без ВПЧ.

3. Алгоритм обследования при гиперплазии, известный как «золотой стандарт» является недостаточным для диагностики и прогнозирования ГЭ, потому надо внедрять в практику иммуногистохимических методы, более точно отражающие основные патогенетические процессы.

Практическая значимость.

Полученные нами сведения о частоте ассоциации вируса папилломы человека с пролиферативными процессами эндометрия являются важными с точки зрения выявления новых кофакторов канцерогенеза и их объединения в единую этиопатогенетическую концепцию. Таким образом, изучение данного научного подхода является наиболее перспективным в отношении профилактики и выявления раннего рака эндометрия.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 215 источников (94

выводы

1. Гиперпластические процессы эндометрия у больных с вирусной инфекцией в анамнезе отличаются выраженной клинической картиной, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высокой частотой соматической и сопутствующей гинекологической заболеваемости, фоновыми рецидивирующими процессами шейки матки.

2. При ПЦР исследовании удаленных препаратов матки ВПЧ выявляется в 24% наблюдений.

3. При наличии ВПЧ в эндометрии, наиболее часто в 36% наблюдений отмечены комплексная гиперплазия с атипией и высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия.

4. В прогрессировании ГПЭ при наличии ВПЧ в эндометрии, важную роль играют снижение показателей апоптоза, повышение пролиферативной активности Ki-67 в 2-3 раза, усиление ангиогенеза.

5. В комплекс диагностических методов у больных с ГПЭ целесообразно исследовать наличие ВПЧ в эндометрии.

6. Отсутствие эффекта от гормонотерапии у части больных с ГПЭ может быть обусловлено снижением количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии на фоне хронического эндометрита, вызванного ВПЧ.

Практические рекомендации:

- Профилактическое направление отечественной медицины позволяет выделять разные группы онкологического риска по развитию предраковых процессов и рака эндометрия с учетом наличия множественных штаммов ВПЧ.