Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические особенности формирования рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой, методы лечения и профилактики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЛАГОВЕЩЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

р ^ Б ^ ^ ^ П1>авах рукогшси

ВОДОПЬЯН Александр Валентинович

УДК 616.329-002:616-052:616-248

КЛИМКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕФЛЮКС-ЗЗОФАГИТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

/14.00.05 - внутренние болезни/ /14.00.43 - пульмонология/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■П :>

с/ <•> / у

I ,)

*

Благовещенск - 1994

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Благовещенского государственного медицинского института.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Ландышев.

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент А.В.Леншин.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Кривошапкин.

2. Кандидат медицинских наук Е.В.Орлова.

Ведущая организация - Хабаровский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт.

Защита состоится "31" мая 1994 г. в 14 ч.

на заседании Специализированного совета К 084.69.01 при Благовещенском государственном медицинском институте МЗ РФ, по адресу: 675000, Благовещенск, ул.Горького 95.

С диссертацией можно познакомиться в научной библиотеке Благовещенского медицинского института /ул.Горького 101/.

Автореферат разослан "30" апреля 1994 года

Ученый секретарь Специализированного

совета, кандидат медицинских наук

Н.А.Третьякова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Во многих промышленно развитых странах заболеваемость, инвалидность и смертность населения в связи с бронхиальной астмой неуклонно возрастает /Г.Б.Федосеев, 1994; А.Г.Чучалин, 1994/.

Изучение эпидемиологии, проводимое в течении многих лет в различных частях света, свидетельствует о том, что бронхиальной астмой болеют от 3 до 12 % населения наиболее трудоспособного возраста /А.Г.Чучалин, 1994; Г.Б.Федосеев, 1993; P.Barnes, 1987/. В нашей стране, по данным С.Д.Положенцева /1991/, распространенность бронхиальной астмой составляет в среднем 1

Анализ причин увеличения заболеваемости и смертности при бронхиальной астме стал предметом углубленных исследований. Особого внимания в этом отношении заслуживают наблюдения за больными с сочетанием таких широко известных заболеваний, как бронхиальная астма и рефлюкс-эзофагит.

Отмечено повышенное число случаев пищеводно-желудочного рефлюкса у больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами. При этом частота гастроэзофагеального рефлюкса колеблется • от 30 до 89 %, в среднем 50 % /M.E.Goldman, 1990/. Установлено также отчетливое влияние гастроэзофагеального рефлюкса на хрони-зацию воспалительного процесса в бронхолегочной системе /Л.Е.Геллер с соавт., 1986; R.Dammerman, 1979/.

Микроаспирация в бронхи отмечается в случаях несостоятельности не только нижнего, но и верхнего сфинктера пищевода, что способствует развитию патологии в бронхолегочной системе.

Современные фармакотерапевтические средства не позволяют эффективно влиять на возникающий при бронхиальной астме рефлюкс-эзофагит /L.E.Mansfuld, 1989/.

Новые возможности возникают при использовании в лечении таких больных различных методов рефлексотерапии, в том числе лазеротерапии.

В связи с этим, разработка новых эффективных методов немедикаментозной терапии для лечения больных с такой сочетанной патологией является актуальной, а уменьшение заболеваемости бронхиальной астмой и обусловленных ею трудовых потерь имеет и большое социально-экономическое значение.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настояп^й работы яви-

лось изучение механизма возникновения рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой и разработка методов его лечения и профилактики.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить зависимость клинико-морфологических изменений при рефлюкс-эзофагите от степени тяжести бронхиальной астмы.

2. Сравнить информативность методов фиброэзофагоскопии и полипозиционной рентгеноскопии пищевода с применением видеозаписи.

3. Исследовать значение микроаспирации в патогенезе бронхиальной астмы при рефлюкс-эзофагите с применение радиосцинтигра-фии пищевода.

4. Обосновать эффективность методов рефлексотерапии в лечении рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой.

5. Разработать показания к практическому применению лазерных методов терапии для коррекции гастроэзофагеальных нарушений при бронхиальной астме.

6. Провести сравнительную оценку эффективности результатов лечения и профилактики при использовании у больных лазерных, акупунктурных и общепринятых методов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые предложен комплекс исследований по выявлению рефлюкс-эзофагита с использованием таких способов регистрации как видеозапись и серийная фотосъемка при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании у больных бронхиальной астмой. Новым является установление влияния гипоксических изменений при бронхиальной астме на пищеварительную систему. Изучен впервые клинический эффект и разработаны показания к применению лазеротерапии рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В результате проведенных исследований доказана возможность ранней диагностики рефлюкс-эзофагита при бронхиальной астме с помощью рентгеноскопии пищевода с применением видеозаписи и использованием проб Бернштейн-Баккера в комплексе с фиброззофагоскопией. Определены показания к индивидуальному лечению больных легкой, средней и тяжелой степенью бронхиальной астмы с помощью лазеропунктуры, что способствует формированию клинической ремиссии, снижению сроков временной нетрудоспособности и числа рецидивов заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику специализированных гастроэнтерологического и пульмонологического отделений областной клинической больницы, гастроэнтерологического кабинета областной консультативной поликлиники, используется в педагогическом процесс« при

чтении лекций и проведении практических занятий по теме бронхиальной астмы на кафедре госпитальной терапии Благовещенского медицинского института. Новые методики лечения рекомендованы в изданном управлением здравоохранения администрации Амурской области информационном письме для руководителей лечебно-профилактических учреждений и врачей-терапевтов области. Материалы исследования легли в основу изобретения "Способ лечения рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой с помощью инфракрасного лазера" /приоритетная справка N 93057107 от 22 декабря 1993 года/.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Рефлюкс-ззофагит развивается у больных бронхиальной астмой вторично в результате гипоксии,проводимого лечения глюко-кортикостероидкми, холинолитиками и, в свою очередь, путем микроаспирации способствует бронхоспазму, что приводит к прогрессиро-ванию заболевания.

2. Основным патогенетическим звеном рефлюкс-эзофагита являются нарушения нейро-эндокринной регуляции и морфологические изменения в пищеварительной системе в результате гипоксии.

3. Лечение рефлюкс-эзофагита с помощью рефлексотерапии, в том числе лазеропунктуры, эффективно у больных с легкой, средней тяжестью и тяжелым течением бронхиальной астмы.

4. Положительный терапевтический эффект под влиянием лазеропунктуры у больных бронхиальной астмой с рефлюкс-эзофагитом сопровождается улучшением клинической картины как рефлюкс-эзофа-гита, так и бронхиальной астмы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Фрагменты диссертации доложены и обсуждены на заседании Амурского научного общества терапевтов в мае 1993 года, на заседании кафедры госпитальной терапии Благовещенского медицинского института. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр внутренних болезней Благовещенского медицинского института в апреле 1994 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения и указателя литературы. Текст на 133 страницах машинописи. Таблиц - 35, рисунков - 16. Указатель используемой литературы включает 116 отечественных и 104 иностранных источников.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме дисертации опубликованы 5 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Проведено комплексное обследование 97 больных бронхиальной астмой в специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больни цы. Для решения вопросов, поставленных в работе, проводилось подробное клинико-инструментальное обследование больных.

Основные вентиляционные показатели: жизненная емкость легких /ШЕЛ/, объем форсированного выдоха /016/, максимальная вентиляция легких /МВЛ/ измерялись с помощью спирографов "Пульма" /ВНР/ и "Фукуда" /Япония/. Фактические КЕЛ, ОФВ и МВЛ выражались, в процентах к должным величинам, приводились к нормальным условиям, с учетом возраста, пола и роста исследуемого.

Степень насыщения крови кислородом и углекислым газом определялась посредством газоанализатора /Дания/.

Эндоскопическое исследование бронхиального дерева, пищевода, желудка и 12-перстной кишки проводилось с помощью бронхо- и гастрофиброскопов фирмы "OLYMPUS" /Япония/ различных моделей: тип В-3, В-10 и В-20.

Для уточнения характера эзофагита проводилось гистологическое исследование биоптатов слизистой пищевода и желудка. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином.

Использовалась классификация эзофагитов А.Ф.Черноусова /1965/ с уточнениями H.Bassett /1980/: 1 степени, легкой /катаральный эзофагит/, 2 степени, средней /эрозивный/, 3 степени, тяжелой /язвенно-некротический/.

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью аппарата "AL0KA" модель SSD-720 с исследованием печени, поджелудочной железы, селезенки, определением размеров нижней полой вены, воротной и селезеночной вен. ,

Радиосцинтиграфию пищевода, желудка и легких проводили путем измерения активности изотопа Au - 198, с помощью счетчика 'Тамма-МЗ-9100" /ВНР/ для выявления уровня микроаспирации.

Частоту, степень и протяженность гастроэзофагеального рефлюкса у больных бронхиальной астмой определяли с помощью рН-метра Рижского завода "Медтехника". Каллибровку аппарата производили стандарт-титрами для рН-метрии Киевского завода РИАЛ.

Рентгенологическое исследование органон грудной клетки предусматривало крупнокадровую флюорографию легких в У- х проекциях. Рентгеноскопию легких, пищевода, желудка и 12-перегной кишки проводили с использованием рентгенаппаратов "ТИК1 - Я00" /Германии/ и отечественного "P.W, :\j видеозаписи рентгенологи

- о -

ческих и эндоскопических исследований применялся видеомагнитофон "TOSHIBA - 83 CZ" /Япония/. Нами использована модифицированная проба Bernstein и Backer с введением взвеси для рентгенологического исследования пищевода с 0,1 Н раствором соляной кислоты. Появление клинических и рентгенологических признаков после введения соляной кислоты считалось положительным тестом на рефлюкс-эзофа-гит.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, подвергнуты статистической обработке с определением достоверности различий по критерию Стьюдента и метода Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведено комплексное обследование 97 больных бронхиальной астмой. Все больные были разделены на группы. В 1-ю группу включены 45 бЬльных бронхиальной астмой /БА/ или 46,39 % с выявленным рефлюкс-ззофагитом, П-ю группу составили 52 /53,61 %/ больных БА без рефлюкс-эзофагита /РЭ/. По половому признаку большинство обследуемых в 1-ой группе были мужчины - 28 /62,22 %/, женщины - 17 /37,78 %/"; во П-ой группе среди обследуемых существенного преобладания по половому признаку - 27 /51,92 7J мужчин и 25 /48,08 7J женщин, не отмечается.

Наибольшее количество больных приходилось на самый трудоспособный возраст от 41 до 60 лет: 35 /77.78 %/ человек в 1-ой группе и 40 /76,92 7J - во П-ой группе.

Учитывая тяжесть течения БА все больные были разделены на 3 клинические подгруппы: первую подгруппу составили в 1-ой группе больных 15 человек с легким течением БА, вторую - со средней тяжестью БА - 20 человек и третью - с тяжелой БА 10 человек и во П-ой группе - 18, 25 и 9 человек соответственно.

Среди обследуемых больных БА началу заболевания предшествовало острое или обострение хронического воспаления бронхолегоч-ной системы. Предшествующими развитию первого приступа БА были:у 27 /27,83 %/ ОРЗ и грипп, у 50 /51,54 7J - хронический бронхит, у 8 /8,24 %/ - острая пневмония, у 2 /2,06 7J - психическая травма, у 10 /22,22 %/ - наличие гастроззофагеального рефлюкса.

Вредные привычки /курение, употребление алкоголя/ имели в 1-ой группе - мужчины 23 /51,11 Z/ и 1 женщина /2,22 %/, во П-ой группе - соответственно 16 человек /30,76 %/, причем все мужчины.

Среди всех больных ЕА 1-ой группы большинство страдали заболеванием от 5 до 10 лет, ео П-ой группе различие по длительности заболеваемости незначительно.

Наиболее тяжело бронхиальная астма протекала у больных

1-ой группы с рефлюкс-эзофагитом. У всех больных БА, как с присоединившимся РЭ, так и без него была одышка, причем у первых - в покое у 40 X, а у вторых - в 23,07 % случаев. Одышка при физической нагрувке в первой группе у 55,6 а во 11-ой - у 30,76 Кашель с выделением различного количества мокроты наблюдался в 1-ой группе у 84,44 X, во П-ой у 76,92 % .

Приступы удушья, как важнейший признак заболевания наблюдался в обоих группах. Характерно, что приступы удушья в 1-ой группе составили 66,66 7. в виде ежедневных приступов, 15,56 % -еженедельные, 1 раз в месяц - 6,66 %, 1 раз в 6 - 12 месяцев 11,11%, а во П-ой труппе больных БА - 42,3 13,46 %, 9,61 X и 34,61 7. соответственно. Цианоз у больных 1-ой группы встречался в , 53,33 %, во П-ой - в 34,61 %. случаев.

При физикальном обследовании также отмечено преобладание патологических процессов у больных 1-ой группы. Так, бочкообразная грудная клетка отмечена у 91,11 % в 1-ой группе и у 76,92 % во П-ой; коробочный перкуторный звук в 1-ой группе у 77,77 а во П-ой - только у 48,07 %; жесткое дыхание в 1-ой группе у 88,88 %, а во П-ой - у 75 X; сухие хрипы выявлены в-1-ой группе у 88,0 а во П-ой - у 76,92 7..

По данным рентгенологического исследования, включавшего флюоро- и рентгенографию органов грудной клетки с применением видеозаписи, выявлены изменения в виде: повышения прозрачности легочных полей, усиления легочного рисунка, плевральных изменений, которые преобладали в 1-ой группе и были менее выражены во П-ой группе. У 4-х человек 1-ой группы и у 8 - во П-ой при рентгенологическом исследовании каких-либо изменений зафиксировано не было.

Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, биохимические показатели активности воспалительного процесса были более отмечены у больных 1-ой группы.

Эндоскопическое исследование бронхолегочной системы играет важную роль в диагностике заболеваний. По данным фибробронхос-копии двухсторонний диффузный эндобронхит в 1-ой группе выявлен у 43 /95,55 %/, а во П-ой - только у 40 /76,92 %/, экспираторный стеноз у 22,22 7. в 1-ой группе и у 11,553 % во П-ой. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных 1-ой группы также преобладала интенсивность воспалительного процесса слизистой бронхов. Так, интенсивность воспаления 1-2 степени составила у больных 1-ой группой 55,55 %, а во П-ой только 34,61 %. Интенсивность воспаления 2-3 степени в 1-ой группе была у 22,22 %, а во П-ой -у 3,84 Слабо выраженная степень воспалительного процесса явно

преобладала у больных БА П-ой группы /44,23 X/ по сравнению с

1-ой -17,77 %. Не было выявлено изменений при фибробронхоскопки у

2-х больных 1-ой группы и у 7 больных П-ой группы.

Нарушение вентиляционных показателей и степени оксигена-ции крови кислородом были более значительными у больных 1-ой группы. Так, у больных 1-ой группы 1 степень вентиляционных нарушений /ВН/ по обструктивному типу составила 26,66 а во П-ой -32,69 2 степень ВН по обструктивному типу в 1-ой группе составила 42,22 % и во П-ой - 50 %. В то же время, 3 степень ВН по смешанному типу в 1-ой группе выявлена в 26,66 а во П-ой группе только в 17,30 %.

Важнейшим показателем общей гипоксии, кроме клинических проявлений /одышка, цианоз, полицитемия/ является степень оксиге-нации крови. Более выраженные ее нарушения произошли у больных БА с рефлюкс-эзофагитом. Так, нормальные показатели р02 /95 - 98 мм рт ст и рС02 /35 - 45 мм рт ст/ чаще встречались во П-ой группе -у 4 /7,69 %/, против 1 /2,22 1/ в 1-ой группе. 1 степень дыхательной недостаточности /ДН/ в 1-ой группе по выраженности гипск-семии /р02 70 - 95 мм рт ст и рС02 до 50 мм рт ст/ отмечена у 14 человек /31,11 %/ и ео П-ой группе у 14 пациентов /26,92 %/. 2 степень ДН /при р02. менее 70 мм рт ст и рС02 50 - 70 мм рт ст/ в 1-ой группе отмечалась у 31,11 % и во П-ой группе у 48,07 % больных. Наиболее тяжелая 3 степень дн при р02 ниже 50 мм рт ст и рС02 более 70 мм рт ст преобладала в 1-ой группе больных ЕА - у 35,55 %, а во П-ой - лишь у 17,30 %.

Распределение больных в зависимости от степени ДН, на основании данных клинических проявлений, показателей функции внешнего дыхания и газов крови оказались следующими. Более значительно выраженная ДН установлена у больных 1-ой группы с рефлюкс-эзс-фагитом: ДН 3 степени у 31,11 £ по сравнению со П-ой группой -только 17,30 X. Во П-ой группе отмечено преобладание ДН 1 степени /34,61 £/ по сравнению с 1-ой группой /28.08 %/.

У больных БА в исследуемых группах выявлены нарушения гемодинамики, которыми, как правило, осложняется бронхолегочная патология. Так, при анализе клинических признаков правожелудсчксвсй недостаточности и ЭКГ-признаков перегрузки правых отделов сердца, отмечено явное превалирование их г 1-ой групп- больных бронхиальной астмой. При БА происходи? затруднение венозного ьозврата к правым отделам сердца, что приводит к повышений венозного давления как в системе нижней полей кенк. так и в портальной, с ра--;!■■;: тием признаков портальной гип-рт^ч.-}»::. Ь-нг,.-.»!.-;! и кчг>дко'<'

*рагеалькой области при портальной гипертензии ведет к формированию недостаточности кардиального сфинктера и развитию рефлюкс-эзофагита, что подтверждается и литературными данными.

Давая клиническую характеристику больным, необходимо подчеркнуть высокий процент в 1-ой группе больных БА лечившихся глю-к'окортикостероидными препаратами, которые способствовали развитию эрозивно-язвенных изменений слизистой как желудка, так и пищевода у исследуемых больных. Помимо тяжести заболевания', проводимая гормонотерапия определяла тактику дальнейшего лечения больных в исследуемых группах. Так, в 1-ой группе, в связи с ухудшением состояния назначены были глюкокортикоиды в 77,77 % случаев, а во П-ой группе лишь у 24 человек /46,15 %/, что также означает различие по группам.

Изменения функций нейроэндокринной системы оказывают существенное влияние на иммунологическую и аллергическую реактивность организма. Астматический приступ, являясь своеобразной стрессовой ситуацией для организма, приводит к увеличению содержания катехоламинов. При исследовании у изучаемых больных БА выявлено увеличение, по сравнению с контролем, уровня дофамина /р<0,01/, что приводит к снижению тонуса кардиального сфинктера.

Контрольная группа включала 20 человек, находившихся под наблюдением, в возрасте от 18 до 60 лет /мужчин -17, женщин - 3/. Эти пациенты не предъявляли каких-либо жалоб, указывающих на поражение ЖКТ. Подробный расспрос, физикальное обследование, изучение желудочного содержимого, рентгенологическое и эндоскопическое исследование пишеЕарительной системы, рН-метрия пищевода и желудка не выявили у них признаков функционального или органического поражения пищеварительного тракта.

Диагноз рефлюкс-эзофагита у исследуемых больных БА ста-еился на основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, а также инструментальных методов исследования, таких как рентгеноскопия и эндоскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Отдельно изучалась рН-метрия пищевода.

Легкую форму рефлюкс-эзофагита выявили у 18 человек, среднюю степень тяжести - у 24 и тяжелую - у 3-х больных. Легкая форма РЗ характеризовалась следующими симптомами: общей слабостью, возникновением регургитации после еды. особенно после ' приема соленой, кислой и острой ¡¡ищи, при горизонтальном положи нии, во сне /симптом "мокрей подушки"/, при физической нагрузке у согнутом положении тела /симптом "знурка"'. при повышении внутри-гастральнсгс и пнугрибркешего давл^ни:".. связанного система"",:

- ь -

ческим кашлем, затруднением дыхания, актом дефекации. Регургита-.ция сопровождалась появлением отрыжки воздухом и срыгиванием. В период регургитации у больных БА появлялось чувство жжения за грудиной и в эпигастрии. При средней, а особенно при тяжелой форме РЭ данные признаки нарастали.

Наибольшую часть составляли больные с РЭ средней степени тяжести - 24 человека /53,33 %/. У данной категории больных симптомы эзофагита были более выраженными, чем у больных с легкой формой. Для их возникновения необходимы были, как и при легкой степени, условия - нарушения в диете, согнутое положение тела, систематический кашель, ухудшение общего состояния больных за счет основного заболевания - бронхиальной астмы, но для появления клинических симптомов эзофагита у данной подгруппы больных требовалась значительно меньшая интенсивность указанных факторов.

Тяжелая форма РЭ наблюдалась у 3-х больных /6,66 %/. Больные с этой формой РЭ были психически подавлены, истощены и ослаблены.Все клинические симптомы заболевания были ярко выражены. Регургитация у этих больных возникала при малейшем наклоне туловища вперед, часто наблюдалась во время приступа удушья, вс время сна, а иногда без каких-либо конкретных причин. Тяжелая форма РЭ отмечалась у больных бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести, как во время обострения основного заболевания, так и ео время клинической ремиссии. Все эти больные, в связи с тяжестью заболевания, постоянно получали глюкокортикостероидную терапию.

Симптомы рефпокс-эзофагита существовали у больных с различной степенью длительности заболевания. Анализ полученных дачных позволяет установить, что большинство исследуемых больных имело давность заболевания до 5 лет. Причем, частота симптомов РЭ была прямо пропорциональна длительности БА и наиболее чаете /53,33 %/ встречалась при длительности БА 5 - 10 и более лет.

При исследовании кислотообразующей функции желудка. ы:?.ъ-лона г. 44,44 % гипоаш:дность ?. 1-ой группе с симптсмокомплекссу РЭ, нормальная кислотообразующая функция выявлена в 42,22 % обоих группах и в 37,66 % случает - у больных 1-ой группой. Гипеп--ацидность желудочного сока отмечена з 1-ой группе лииь л ?3 %

с.чучан.ч.

При эндссксппч'.-екг.м иослодонлно ниа^рарительно! о т а киличзд гастроэгюфы-еального рефлюкса у Сольних 1-ой группы ьыяг-ль-но ь 41 случае /fci.il .V . ь то время как во п-ой групп» - лись в 2-х /3,64 ','„/. Недостаточность кардиального сфинктера р :-сй группа ьняьлон.ч V 4-г /V.": Х/,ъо П-ой - ли:::;. ч г- >: ■.

В 4-х случаях отмечено отсутствие при эндоскопии гаотроззофаге-ального рефдюкса /ГЭР/, но при дальнейшем рентгенологическом исследовании с применением видеомониторинга и рН-метрии пищевода обнаружен был отчетливый ГЭР у этих больных. Наличие ззофагита у всех 45 больных 1-ой группы подтверждено морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода.

Рефлюкс-эзофагит легкой степени выявлялся на основании эндоскопических признаков: наличия отека, гиперемии слизистой, обилия слизи в пищеводе. Данный вид заболевания обнаружен у 18 человек 1-ой группы. Средняя степень тяжести характеризовалась более выраженным отеком и гиперемией слизистой, наличием содержимого желудка в пищеводе, появлением одиночных эрозий на вершинах отечных, утолщенных складок слизистой. Всего обнаружено данных изменений у 24 человек. Тяжелая степень РЭ основывается на значительном по выраженности и протяженное::-' оте;се к гиперемии, с эро-зированной и легко кровоточащей слоистой оболочкой при инструментальном контакте, появлением вязкой слизи или желтоватого налета, деформации дистального отдела пищевода. Тяжелая степень РЭ обнаружена у 3-х больных 1-ой группы.

При фиброззофагоскопии всем больным 1-ой группы производилась прицельная биопсия, с последующим изучением характера морфологических изменений при рефлюкс-эзофагите. При исследовании биоптатов морфологические изменения у больных слизистой оболочки кардиалького отдела пищевода, по сравнению с контролем, характеризовались сглаженностью сосочков, утолщением эпителиального слоя. На отдельных участках выявлялась деструкция клеток росткового слоя, карниопикнозом одной части ядер, резкой гипохромией другой, а также в беспорядочном их расположении. В других участках определялись явления дисплазии росткового слоя и дистрофические изменения. П некоторых случаях в клетках эпителия и базально-го слоя выявлялся перинуклеарный отек. В 47 отмечалась лимфоид-кая и гранулоцитарная инфильтрация. Чем продолжительнее сроки заболевания ЕА, тем выраженее были выявленные изменения слизистой оболочки нижней трети пищевода при рефлюкс-эзофагите.

Рентгенологической исследование - важнейший метод ранней диагностики РЭ у больных бронхиальной астмой. Методика рентгенологического исследования у больных с подозрением на РЭ имеет ряд особенностей. Б нашей работе рентгенологическое исследование начинали с бесконтрастного, затем продолжали его с жидкой и густой бариевой взвесью с опущенным концом трахоскопа. в вертикальном и горизонтальном положениях. У всех больных для регистрации вняв-

- 11 -

ленных изменений использовался метод видеозаписи.

При видеомониторинге применялась модифицированная проба Bernstein и Backer с соляной кислотой, вводимой с бариевой взвесью. Появление клинических симптомов в виде жжения, болей за грудиной, отрыжки, дисфагии и рентгенологических изменений при видеомониторинге, указывает на наличие эзофагита. Данная проба проведена у 45 человек 1-ой группы. Слабо выраженный признак эзофагита отмечался у 16 больных, выраженный у 21 и резко выраженный признак у 8 человек в 1-ой группе БА.

При проведении рентгенологического исследования с использованием видеомониторинга, придавалось большое значение выявлению ГЗР. У Оолълых с РЗ обратный заброс в пищевод выявлен у 45 чело-2ек 1-ск ••• ;/лпы и у 2-х человек во П-ой. Для выявления регургнта-:ли з пни\- од больные обследовались в вертикальном и горкзоталь-;.о поломгйии, как в покое, так и после применения провоцирующих

уов, повышающих внутрибрюшное давление /кашель, глубь'.V; -.доли, пробы Зальсальвы и Мюллера с натуживанием и др./.

При исследовании больных со средней и тяжелой степенью эзофагита выявлены были стойкие контрастные пятна. По их наличию можно судить о существовании эрозий и язв на слизистой пищевода, что было затем подтверждено эндоскопическим исследованием с последующим изучением биоптатов слизистой пищевода.

Ведущее место в патогенезе XH3J1 и бронхиальной астмы, в частности, отводится воспалительному процессу, в первую очередь в бронхах, наоушению очистительной, секгтгетаой и защитной функции бронхов, ведущих к их обструкции, CHKcen.i) вентиляции и диффузии газов и наконец, к общей гилоксемии и гипоксии различных систем /Н.А.Бирг, 1983-, А.П.Пергаев, 1986; В.Т.Ивашкин, 1993/.

В литературе отсутствуют данные о характере гипоксических изменений при РЭ и патологии ЖКТ в зависимости от формы заболевания бронхиальной астмой, степени тяжести этого заболевания.

Первой и наиболее ранней реакцией эзофагогастродуоденаль-ной зоны на гипоксию, вызванную БА, являются различные функциональные нарушения, которые выявляются при комплексном рентгено-эн-доскопическом исследовании, причем у некоторых отмечено сочетание различных функциональных расстройств. Например, гипотония желудка сопровождалась недостаточностью кардии и гастроэзофагеальным реф-люксом. Отмечена зависимость частоты функциональных нарушений от степени дыхательной недостаточности /ДН/ при БА: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при 1 степени ДН встречалась в 7,60 Z случаев, при 2 степени ДН - в 11,11 Z и при 3 степени ДН -

в 21,42 X. Дуоденогастральный рефлюкс отмечен при 1 степени ДН у 15,38 %, при 2 степени ДН - у 33,33 %, при 3 степени ДН - у 35,7\Х больных. Зияние привратника установлено при 1 степени ДН у 15,38 X. больных БА, при 2 степени ДН - у 22,22 % и при 3 степени ДН - у 42,85 % больных в 1-ой группе и во П-ой группе - у 4 %, 11,11 % и 14,43 % больных соответственно.

Таким образом, дыхательная недостаточность при бронхиальной астме приводит к возникновению функциональных сдвигов со стороны эзофагогастродуоденальной системы.

С увеличением степени ДН растет частота атрофического и смешанного гастрита: в 1-ой группе при 1 степени ДН отмечен атро-фический гастрит у 23,07 %, при 2 степени ДН - у 38,88 X, при 3 степени ДН - у 42,85 %, а во П-ой группе - 5,55 X, 8 X и 44,44 X соответственно. Смешанный гастрит у больных 1-ой группы при 1 степени ДН найден у 7,69 X, при 2 степени ДН - у 22,22 X, при 3 степени ДН - у 42,85 %, а во П-ой группе при 1 степени ДН смешанный гастрит не был обнаружен, при 2 степени ДН отмечен у 4 % и при 3 степени ДН - у 22,22 % больных.

Особый интерес представляет сочетание эрозивного гастрита и БА. Установлена зависимость частоты эрозий от степени ДН: в 1-ой группе при 1 степени ДН выявлен эрозивный гастрит у 7,69 %, при 2 степени ДН - у 16,66 %, при 3 степени ДН - у 28,57 X; во П-ой группе БА при 1 степени ДН не выявлено эрозивных изменений, при 2 степени ДН обнаружена единичная полная эрозия.

Частота симптоматических гастродуоденальных язв у больных ХИЗЛ и, в частности, БА составляет 11,56 X /по данным Л.И.Геллера и М.И.Мамонтовой, 1978/, которые на основании анализа секционного материала по г.Хабаровску, говорят о частоте изъязвлений при ХНЗЛ - 11,4 X.

При бронхиальной астме у 24 больных выявлены симптоматические гастродуоденальные изъязвления. Отмечена зависимость частоты их возникновения от степени ДН: в первой группе БА при 2 степени ДН выявлены 3 случая язв желудка и 4 случая язв 12-перс-тной кишки, при 3 степени ДН отмечены 4 случая язв желудка и 5 случаев язв 12-перстной кишки; во П-ой группе больных при 2 степени ДН обнаружены 1 язва желудка и 2 язвы 12-перст;:ой кпикн и при 3 степени ДН - 2 язвы желудка и 3 язвы 12-перстной кийки, г обоих группах при 1 степени ДН не было выявлено изъязвлений ели зистой оболочки ЖКТ.

Кроме того, при исследовании у больных БА кислотообразующей функции желудка в группах выявлено снижение базальной и сти--

мулированной секреции, по сравнению с контролем /р<0,01; р<0,01/.

Таким образом, полученные далные свидетельствуют о том, что при БА вследствие респираторной и гемодинамической гипоксии происходит нарушение трофики слизистой оболочки гастродуоденаль-ной системы, приводящие к функциональным нарушениям, а с ростом гипоксии к дистрофическим изменениям, вплоть до развития эрозий и язв.

Аналогичная, но гораздо более выраженная реакция эзофа-гогастральной зоны в ответ на гипоксию установлена у больных с сочетанием БА с рефлхжс-ззофагитом. Так, при 1 степени ДН реф-люкс-эзофагиг отмечен у 13,33 %, при 2 степени ДН - у 40,0 %, при 3 степени ДН - у 46,56 % больных /г - 0,7; г - 0,8; г - 0,8/. Кроме тсгс, отмечалось не только увеличение количества, но и его тяжесть с возрастанием степени ДН /рис.1/.

Рис.1 Зависимость РЭ от степени дыхательной недостаточности

Я11_______1_сгг______3 от

] РЭ лег.ст. РЭ срсдет. ! ; Ю тяж. <.т |

Таким образом, при БА имеет место патология пищеварительного тракта, частота которой зависит от тяжести течения бронхоле-гочного заболевания.

На возможность у каждого из 10 случаев взрослых больных БА патогенетического значения гастроэзофагеального рефлюкса в развитии БА или утяжеления ее течения, указывал Л.И.Геллер с со-авт. /1988/. Теорию микроаспирации в бронхи при гастроэзофагеаль-ном рефлюксе выдвинул Б.И.ТисЬтап /1984/. Как правило, микроаспирация отмечается в случаях несостоятельности не только нижнего /что способствует гастроэзофагеальному рефлюксу/, но и верхнего пищеводного сфинктера, физиологической функцией которого является, в частности, предупреждение попадания содержимого пищевода в бронхи.

В нашем исследовании проводилось радиоизотопное исследование больных БА, после предварительноро введения через зонд пищи, меченной изотопом Аи-198. Желудочно-пищеводный рефлюкс, как отношение появления изотопа в пищеводе к количеству импульсов над желудком, составил у 5 больных с 1 степенью РЭ 2,82+_0,07 %. У 4-х больных со 2 степенью РЭ, при 9375+_207 имп/мин в желудке и 1516+_131 имп/мин в пищеводе, это отношение было 16,17+_0,81 X. У 2-х больных, имевших 3-ю, тяжелую, степень РЭ, при 40000+_201 имп/мин в желудке и 9400+_98 имп/мин в пищеводе, это отношение составило 23,50+_2,12 %, т.е. почти каждая четвертая часть меченной пищи из желудка периодически поступала в пищевод.

Было также изучено у этих больных БА состояние микроаспирации при рефлюкс-ззофагите. У 5 больных с 1 степенью РЭ, микроаспирация, выраженная как процентное отношение импульсов в легких и импульсов в желудке, измеряемых одновременно, составило 0,64+_ 0,05 % /р<0,001/. При 2 степени РЭ у наблюдаемых больных процентное отношение легкие - желудок /или микроаспирация/ составило 5,73+_0,11 % /р<0,001/. У 2-х больных с 3-ей, тяжелой степенью РЭ процент микроаспирации был 7,78+_0,87 /р<0,05/.

Полученные данные позволяют отметить возрастание числа микроаспирации в легкие в результате нарушения ззофагеального сфинктера и наличия рефлюкс-ззофагита у больных БА. При этом, процент микроаспирации возрастал прямо пропорционально степени тяжести РЭ у изучаемых больных бронхиальной астмы.

Ммкроаспирация приводит к развитию бронхоспазма за счет специфической /попадание желудочного сока, желчи, ингалируемой соляной кислота, активных ферментов ККТ и других факторов/ и неспецифической /нервно-рефлекторный механизм вагусного происхожде-

ния/ и возникающих при микроаспирации воспалительных изменений в бронхиальном дереве, что еще больше усугубляет бронхоспазм и патологические изменения в бронхолегочной системе.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит формируется в результате гипоксических изменений в пищеварительной системе, наличия сопутствующей патологии, повышения уровня дофамина, применения лекарственных препаратов у больных БА и способствует утяжелению течения бронхиальной астмы путем микроаспирации.

Поддержание на достаточном уровне жизненной активности и трудоспособности больных БА с присоединившимся РЭ, в значительной мере зависит от своевременно начатой комплексной терапии.

На основании проведенных исследований были разработаны патогенетические методы лечения. Так как РЭ осложняет, а в 22,22 % случаев приводит к формированию бронхолегочной патологии, все усилия должны быть направлены на устранение даже минимальных условий для возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Больным БА необходимо не злоупотреблять1 жирной и острой пищей. Прием пищи рекомендуется более частым, небольшими порциями. После еды необходимо избегать резких поворотов и наклонного положения тела для предупреждения регургитации.

Из медикаментозных средств для лечения РЭ применяются препараты антацидного, вяжущего, обволакивающего и седативного действия, М-холинолитики, спазмолитики, общеукрепляющие средства. Неэффективность этих средств может служить показанием к назначению блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Для оценки применяемого лечения использовались параметры улучшения течения как рефлюкс-эзофагита, так и бронхиальной астмы.

Была изучена эффективность терапии у больных БА с рефлюкс-эзофагитом, первая подгруппа которых из 8 человек, получала традиционные медикаментозные препараты. При их использовании произошло уменьшение симптомов РЭ. Так, жалобы на изжогу уменьшились на 25 %, срыгивание - на 25 %, отрыжку воздухом - на 50 %, дисфа-гию - на 37,50 %, тошноту - на 25 %, боль за грудиной после еды -на 37,50 %, а иррадиацию боли в межлопаточную область - на 25 %. При лечении РЭ блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов в подгруппе из 5 больных, получавших в лечении циметидин и 5 больных, получавших ранисан, жалобы уменьшились на изжогу при лечении цимети-дином и ранисаном на 20 % и 60 % соответственно. На срыгивание -на 40 % и 40 % соответственно. На отрыжку воздухом - на 20 % и 40%. На дисфагию при лечении циметидином - на 40 X и ранисаном - на 60%. На тошноту - на 40 % при лечении циметидином, при лечении раниса-

ном тошноты после лечения не отмечалось. Боль за грудиной уменьшилась при лечении циметидином на 20 % и ранисаном - на 40 %. Иррадиация боли в межлопаточную область отмечалась в подгруппе лечения ранисаном и после терапии была полностью купирована.

В ходе лечения антацидными препаратами произошло увеличение рН в пищеводе на 0,8, а при лечении циметидином и ранисаном на 1,0+_0,12 и 1,3+_0,02 соответственно.

Какого-либо улучшения симптомов бронхиальной астмы и функции внешнего дыхания при лечении данными медикаментозными препаратами не отмечалось.

Пристальное внимание в последние годы стало уделяться использованию немедикаментозных методов лечения различных заболеваний. Одним из таких перспективных и современных методов является *иглорефлексотерапия /ИРТ/, использованная у 10 больных БА с реф-люкс-эзофагитом.

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, в которых были бы приведены данные о лечеиии рефлюкс-эзо-фагита методом лазерной рефлексотерапии. Учитывая актуальность данного вопроса для клинической практики была разработана методика лазеропунктуры. В нашей работе использовался гелионеоновый лазер /ГHЛ/ для лечения РЭ у 10 больных и инфракрасный лазер /ИКЛ/ - у 7 больных бронхиальной астмой. Данный метод лечения внедрен в 1993 году в Амурской областной клинической больнице и лег в основу изобретения /приоритетная справка N 93057107 от 22 декабря 1993 года/.

Для проведения лазерной рефлексотерапии применялся гелионеоновый лазер ЛГ-75 с мощностью излучения 20 мВт и длиной волны 6,328 мкм, плотностью мощности 0,05 - 0,1 мВт/см2. Для лечения инфракрасным лазером у 7 больных БА использовался лазер "AGIS" с длиной волны 0.85 - 0,9 мкм, мощностью излучения 10 мВт, с частотой модуляций 1-97 Гц.

"Рецепт" лазеропунктуры составлялся индивидуально для каждого пациента и состоял обычно из сочетания 6-7 точек лечения РЭ и 3 - 4 точек лечения заболеваний бронхолегочной системы. Кроме того, нередко в "рецепт" точек для лазеропунктуры в нашей работе включались 1-2 точки общеукрепляющего воздействия. Курс лечения состоял из 10 сеансов.

В ходе лечения методами рефлексотерапии отмечалась отчетливая положительная динамика. При лечении иглорефлексотерапией. ГН-лазером и ИК-лазером полностью исчезли жалобы на изжогу, сры-гивание, отрыжку воздухом, дисфагию, тошноту. Боль за грудиной у

10 % больных после лечения ИРТ может быть объяснена коронарными болями за счет наличия сопутствующей патологии. Наличие боли в правом подреберье после лечения ИРТ у 10 % больных и у 14,28 7. при лечении ИКЛ объясняется сопутствующим хроническим холециститом у этих больных. В ходе лечения ИРТ, ГНЛ и ИКЛ не было отмечено жжения за грудиной после еды и иррадиация боли в межлопаточную область.

Данные рН-метрии пищевода свидетельствуют о нормализации гастроэзофагеальной зоны и отсутствии рефлюкса. Комплексное рентгенологическое исследование при использовании кислотно-перфузнойного теста не выявило признаков рефлюкс-ззофагита.

При изучении симптомов БА выявлено следующее. Отмечено исчезновение ежедневных приступов удушья при лечении методами рефлексотерапии. Ежедневные приступы сохранились у одного больного при использовании ИРТ. Жалобы на сухой кашель уменьшились при лечении ИРТ на 70 при лечении ГНЛ -#на 80 % и полностью исчезли при лечении ИКЛ. Отсутствовали жалобы при лечении ИРТ, обоими типами лазеров на кашель с мокротой. В ходе лечения одышка в покое сохранилась у 10 % больных при использовании ГНЛ и у 14,28 % при лечении ИКЛ. Одышка при физической нагрузке имела место лишь у 10 % больных, получавших ИРТ и полностью купирована при лечении обоими типами лазеров. Не было отмечено в этих 3-х подгруппах после лечения общей слабости и цианоза. При аускультации легких также отсутствовали сухие и влажные хрипы.

Анализ спирографических показателей свидетельствует о значительном приросте показателей внешнего дыхания. Так, ЖЕЛ при лечении ИРТ увеличилась на 16+_0,07 %, при лечении ГНЛ - на 31,52 +_1,99 % и при лечении ИКЛ - на 33,47+_1,64 7.. 0ФВ1 при лечении ИРТ увеличился на 10,97+_0,16 %, при лечении ГНЛ - на 23.91+.>,49% и при лечении ИКЛ - на 24,96+_0,9 X. МВЛ при лечении ИРТ увеличилась на 8,39+_1,08 %, при лечении ГНЛ - на 12.6-t_l.61 % и при лечении ИКЛ - на 14,42+_1,53 %.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том. что низкоинтенсивные лазеры, как гелионеоновий, так и с инфракрасным спектром, могут использоваться как один и:з эффективных методов лечения рефлюкс-эзофагита у больных ГЛ.

Полученные с помощью анкетного опроса отд^шепние резуль тати лечения, оценивались посредством сравнения в группах числа обострений и длительности временной нетрудоспособности за год до лечения и в течении года после него. Г'амо заоо.пекание и связанная ••• ЗТИМ нетрудоспособность Не учитывались. ДИН.ШШТУ и■'следуемых

показателей удалось проследить у 26 человек БА с рефлюкс-ээофаги том.

На протяжении года после проведенного лечения методами рефлексотерапии отмечено значительное улучшение этих показателей особенно выраженное при лечении лазером: снижение дней нетрудоспособности при ГНЛ до 21,18+_4,21 и 19,11+_3,74 при ИКЛ, с число» обострений 1,79»_0,27 и 1,77+_0,31 соответственно. Полученные данные свидетельствуют о выраженном снижении болезненности у исследуемых больных. При этом, уменьшение количества рецидивов в значительной степени определяло снижение и дней- нетрудоспособности у исследуемых пациентов.

Побочных действий в результате проведенного лечения не , наблюдалось, что позволяет рекомендовать лазеропунктуру при комплексном лечении рефлюкс-ззофагита у больных бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ.

1. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки эзофа гогастральной области при бронхиальной астме в 22,22 случаев развиваются первично, в 77,78 7. вторично и зависят от степени тяжести С-ронхолегочной патологии. В свою очередь, постоянная микроаспирация при рефлюкс-эзофагите провоцирует обострение воспаления в бронхах и вызывает прогрессирование бронхиальной астмы.

2. Наиболее ранней реакцией гастродуоденальной системы на гипоксемию и тканевую гипоксию при бронхиальной астме в 44,44 % случаев являются функциональные нарушения пищеварительной системы и прежде всего, развитие гастроэзофагеального рефлюкса.

3. Возникновение и степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса и зрозивно-язвенных изменений пищевода и желудка у больных бронхиальной астмой находятся в прямой корреляционной зависимости от степени дыхательной недостаточности, повышения уровн5 дофамина, а также от дозы и длительности лечения глюкокортикосте-роидами, холинолитиками, производными метилксантина.

4. Комплексное рентгено-эндоскопическое исследование с использованием видеозаписи и морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки пищевода в сопоставлении с клиническими симптомами наиболее целесообразно для ранней диагностики рефлюкс-эзс-фагита у больных бронхиальной астмой.

Ь. срозивно-язвенные нарушения слизистой оболочки пищевода при бронхиальной астме имеют торпидное течение и с трудом поддаются медикаментозной терапии. Повышение эффективности лечения достигается применением лазеропунктуры.

- 19 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления скрыто протекающих гипоксических изменений пищевода при бронхиальной астме, предупреждения утяжеления течения астмы в результате микроаспирации и своевременного назначения адекватной терапии, целесообразно производить больным бронхиальной астмой комплексное рентгено-эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта.

2. Рекомендуется проводить комплексное рентгено-эндоско-пическое исследование с использованием видеозаписи для раннего выявления рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой.

3. При обнаружении гипоксических изменений гастродуоде-нальной системы у больных бронхиальной астмой рекомендуется использовать различные методы рефлексотерапии, в том числе лазеропунктуру.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс у бальных бронхиальной астмой. В сб. "3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания". - М.,1993. В соавт. с Ю.С.Ландышевым,А.В.Леншиным. - С.275.

2. Изучение портокавальных изменений у больных бронхиальной астмой с рефлюкс-эзофагитом. В сб. "Проблемы дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза и других заболеваний легких". -Благовещенск.,1993. В соавт. с Ю.С.Ландышевым. - С.102 -104.

3. Бронхиальная астма и рефлюкс-эзофагит. В сб. "4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания". - М., 1994. В соавт. с Ю.С.Ландышевым. - С. 343.

4. Перспективы использования лазеротерапии при рефлюкс-эзофагите у больных бронхиальной астмой. В сб. "Педагогические и медико-биологические проблемы физического воспитания, туризма, лечебной физической культуры и активизации жизнедеятельности человека". - Благовещенск., 1994. В соавт. с Ю.С.Ландышевым. - 3 с.

5. Радиоизотопное исследование микроаспирации у больных бронхиальной астмой. В сб. "Педагогические и медико-биологические проблемы физического воспитания, туризма, лечебной физической культуры и активизации жизнедеятельности человека". - Благовещенск. , 1994. В соавт. с Ю.С.Ландышевым. - 3 с.

6. Авторское изобретение "Способ лечения рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой с помощью инфракрасного лазера" /приоритетная справка N 93057107 от 22 декабря 1993 года. - 9 с.

7. Современные методы диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита V больных бронхиальной астмой. Информационное письмо. -Благовещенск.. 1994. !; соаьт. с Ю.0.Ландышевым. - 8 с.