Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
На правах рукописи
Злотникова Юлия Петровна
Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
14 00 01 - акушерство и гинекология 14 00 15 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
3 1 МАЙ 2007
Москва-2007 г
003063475
Работа выполнена в Центре планирования семьи поликлиники № 229 г Москвы и клинико-диагностическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Ольга Федоровна Серова Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Наталья Алексеевна Щукина
доктор медицинских наук, профессор Александр Прокофьевич
Кирющенков
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «_»_2003 года в _
часов на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ (101000, Москва, ул Покровка, д 22а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «_»_2007 года
И о ученого секретаря диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Петрухин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Полипы цервикапьного канала занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки, так как наблюдаются у 22,8% гинекологических больных и часто встречаются у беременных
Согласно МКБ (Пальцев В С , Паукова Э Г , 2002), полипами цервикапьного канала называют гиперпластические образования складки эндоцервикса в виде древовидных выростов соединительной ткани, на тонкой или широкой ножке, покрытых цилиндрическим эпителием, которые выступают в просвет шеечного канала или за его пределы
Однако известно, что определить характер полиповидных образований шейки матки во время беременности визуально, кольпоскопически и цитологически очень сложно
Следует отметить, что в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отсутствует четкая определенность в терминологии Достаточно часто встречается термин «децидуальный» полип, который характеризует полиповидные образования эндоцервикса во время беременности
В то же время известно, что беременность способствует активным пролиферативным процессам в шейке матки, приводящим к резервноклеточной пролиферации, микрожелезистой гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии Одновременно в полипах цервикалыюго канала может развиваться децидуальная реакция стромы С другой стороны, при беременности могут образовываться децидуальные псевдополпы, которые впервые описал еще Гегепсгу А в 1982 При этом наблюдается локальное появление децидуального изменения стромы шейки матки, имеющей вид выступающей бляшки или псевдополипа Считается, что полипы с децидуальным метаморфозом должны дифференцироваться с пролабированием децидуалыгой ткани в цервикагтьный канал при угрозе
прерывания беременности и истмико - цервикальной недостаточности (Heng Tang, Ian Jones, 2004)
Несмотря на многочисленные исследования в изучении доброкачественных заболеваний шейки матки, в современной отечественной и зарубежной литературе крайне ограничены клинико-морфологические данные о полиповидных образованиях иервикального канала, диагностируемых во время беременности
Цель исследования определить клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности Задачи исследования:
1 Выявить этиологические факторы развития доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности
2 Определить значимость в диагностике доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности кольпоскопического, цитологического, бактериоскопического и бактериологического методов
3 Определить ультразвуковые диагностические критерии доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности
4 Выявить морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности
5 Провести сравнительный анализ особенностей распределения рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в доброкачественных полиповидных образованиях цервикального канала вне и во время беременности
6 Оценить особенности течения беременности у женщин с доброкачественными полиповидными образованиями цервикального канала
Научная новизна исследования
Определены факторы риска развития доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности Впервые разработаны ультразвуковые диагностические признаки истинных полипов и децидуальных псевдополипов цервикального канала во время беременности
Впервые представлены морфологические особенности двух видов доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности истинных полипов и децидуальных псевдополипов Определены особенности распределения рецепторов к эстрогенам и прогестерону в их структурных элементах
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм диагностики доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности
Определены особенности течения беременности у женщин с доброкачественными полиповидными образованиями цервикального канала
Положения, выносимые на защиту
1 Фоном для развития полиповидных образований шейки матки у беременных являются урогенитальные инфекции, у гинекологических пациенток - гормональные нарушения
2 Истинные полипы во время беременности можно дифференцировать от децидуальных псевдополипов по наличию сосудистой
ножки, определяемой с помощью кольпоскопического и комплексного ультразвукового методов исследования
3 При беременности полиповидные образования шейки матки бывают двух видов истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы, которые имеют свои гистологические особенности и отличаются от полипов шейки матки у гинекологических пациенток
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета МОНИИАГ 5 апреля 2007 года Результаты исследования доложены на Всероссийском форуме «Мать и дитя» г Москва, 2007 г, XIV Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» г Москва, 2007 г
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Центра планирования семьи поликлиники № 229 г Москвы и клинико-диагностического отделения МОНИИАГ
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы
Структура диссертации
Диссертация изложена на 134 стр машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 179 источников, из них 88 отечественных авторов и 91 зарубежных
Иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Проведено обследование 100 пациенток с полиповидными образованиями шейки матки, которые в соответствие с задачами исследования составили две группы
I группу (сравнения) составили 40 небеременных женщин,
II (основную) группу составили 60 беременных
Всем пациенткам была произведена полипэктомия с последующим гистологическим исследованием удаленного материала Показаниями для полипэктомии во время беременности являлись нарушение васкуляризации, изъязвления, деструктивные изменения, наличие дискариоза (Ш-1У типа цитологического мазка)
Морфологическое исследование полиповидных образований во время беременности позволило выделить их выраженные структурные особенности, которые обусловили разделение пациенток основной группы на две подгруппы
ПА подгруппу составили 30 беременных с истинными полипами цервикального канала
ПВ подгруппу составили 30 беременных с децидуальными псевдополипами шейки матки
При обследовании женщин использовались следующие методы
- общеклинические общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования,
- бактериологические качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки, микробиологическое исследование, ПЦР,
- ультразвуковой исследование органов малого таза с эхоскопией полиповидных образованней цервикального канала и допплерометрическим картированием сосудов (на базе МОНИИАГ под руководством профессора Л И Титченко),
- колыгоскопический с использованием с помощью кольпоскопа «Leisegang» (Германия) при увеличении в 15 раз на базе МОНИИАГ под руководством к м н Н В Зароченцевой
- цитологический - исследование мазков с поверхности полиповидных образований и шейки матки,
- иммуноферментный определение в сыворотке крови пациенток основной группы прогестерона, ХГЧ, ДГА-S, кортизола, а также метаболитов андрогенов (17-КС и ДГА-S) в моче,
- морфологический исследование удаленных полиповидных образований цервиикального канала и иммуногистохимический определение рецепторов прогестерона и эстрогенов в удаленных полиповидных образованиях с использованием стрептавидин-биотинового набора Novostain Universal Qwick Kit ("Novocastra") в лаборатории патологической анатомии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск» под руководством доктора медицинских наук, доцента кафедры патологической анатомии Красноярской государственной медицинской академии А К Кириченко
При исследовании рецепторов эстрогенов и прогестерона отдельно анализировались клетки стромы (децидуальные клетки, фибробласты), эпителий желез, резервные клетки Подсчитывались количество слабо-, умеренно- и сильно окрашенных клеток в строме и железах, а также их соотношение в процентах Неокрашенные, слабо окрашенные, умеренно окрашенные и сильно окрашенные структуры в каждом случае подсчитывались в ядрах не менее 100 клеток в трех различных полях зрения при увеличении х400 Интенсивность экспрессии рецепторов определялась полуколичественным способом по 4 бальной системе отрицательная реакция (0), слабая (1 балл), умеренная (2 балла), выраженная (3 балла) Результаты иммуногистохимических реакций оценивались по формуле Экспрессия рецепторов = Е P(i) i,
где 1 - интенсивность экспрессии в баллах от 1 до 3, P(i) - процент клеток с соответствующей интенсивностью экспрессии Полученные цифровые данные трактовались следующим образом от 1 до 100 - низкая экспрессия, от 101 до 200 - умеренная, от 201 до 300 - высокая
Морфометрия со статистической обработкой полученных данных производилась при помощи светового микроскопа "Leica DMLB" и анализатора изображения "Q550IW", снабженного программой "Leica Qwin" для статистической обработки
- статистический полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel Pentium III - 600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v4 0, Microsoft Excel 2001 и др) Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали 0,05
Результаты исследования и их обсуждение
Во время беременности (основная группа) полиповидые образования наиболее часто наблюдались в возрасте до 35 лет, в то время как у гинекологических больных (группа сравнения) они встречались, как правило (50,0%), в более позднем возрасте - старше 35 лет
Анализ экстрагенитальной заболеваемости и возраста менархе не выявил существенных различий в группах Однако нарушения менструального цикла в анамнезе чаще наблюдались у гинекологических пациенток, чем у беременных (20,0% и 3,4% соответственно) Поэтому гормональнозависимые заболевания матки также выявлялись чаще у пациенток в группе сравнения, чем в основной миома (47,5% и 8,3%),
эндометриоз (7,5% и 3,3%), гиперпластические процессы эндометрия (15,0% и 5,0% соответственно) Кроме того, доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались в анамнезе большинства (75,8%) женщин группы сравнения и у каждой второй (48,3%) основной группы При этом полипы шейки матки выявлялись ранее у 17,5% и 6,6% женщин в обеих группах соответственно
Предыдущие беременности у большинства пациенток обеих групп завершились медицинскими абортами (67,5% и 53,3% соответственно) Репродуктивные потери отмечались у каждой третьей пациентки основной группы (31,6%), тогда как в группе сравнения они наблюдались лишь в 15,0% случаев
В анамнезе пациенток обеих групп отмечалась высокая частота урогенитальных инфекций и воспалительных заболеваний гениталий При этом патологические состояния шейки матки (эндоцервицит, эктопия, эктропион и др ) преобладали у женщин контрольной группы по сравнению с основной (72% и 48% соответственно)
Бактериологическое и ПЦР исследования выявили наличие ИППП у беременных обеих подгрупп, причем у каждой третьей пациентки - вирусной инфекции (ВПГ2, СМВ, ВПЧ), тогда как в группе сравнения частота ИППП составила 40,0% Во всех группах преобладали вирусно-бактериальные ассоциации, моноинфекция наблюдалась в 6,6%, 10,0% и 12,5% случаев в ПА, ИВ подгруппах и I группе соответственно
Таким образом, ведущим предрасполагающим фактором развития полиповидных образований вне и во время беременности являются гормональные нарушения и воспалительные заболевания, что совпадает с данными Б И Железнова (1993) и других авторов При беременности в их возникновении большую роль играют вирусные инфекции
Следует отметить, что полиповидные образования вне беременности не сопровождались клиническими проявлениями и были обнаружены лишь при гинекологическом осмотре, тогда как у большинства (73,3%) пациенток
основной группы наблюдались мажущие кровянистые выделения из половых путей
Представляет интерес тот факт, что течение беременности у всех женщин с полиповидными образованиями цервикального канала сопровождалось угрозой невынашивания, о чем свидетельствовали клинические (боли внизу живота) и ультразвуковые (повышение тонуса миометрия, спазм спиральных артерий) данные При этом у каждой третьей пациентки (33,3%) отмечалось гипопрогестеронемия и в 11,1% случаев -гиперандрогения Истмико-цервикальная недостаточность выявлялась в 4,5% случаев
Комплексное обследование беременных позволило выявить полиповидные образования двух видов истинные полипы с децидуализацией (НА подгруппа) и децидуальные псевдополипы (ПВ подгруппа), которые имели существенные внешние и структурные особенности Причем, большинство (80,0%) истинных полипов с децидуализацией было диагностировано в первом триместре, тогда как децидуальные псевдополипы - лишь в 33,3% случаев
Результаты расширенной кольпоскопии показали, что полипы цервикального канала вне беременности (группа сравнения) имели сосудистую ножку, были единичными, округлой или овальной формы формы, с гладкой поверхностью, преимущественно розового цвета, без признаков нарушения кровообращения Их размеры в большинстве случаев не превышали 1 см
Истинные полипы у беременных (НА подгруппа) были единичными, грушевидной, овальной или лентовидной формы, в 60,0% случаев с неровной поверхностью, наличием эрозий (70,0%), различного цвета (от бледно-розового до синюшного) Их размеры были вариабельны и в 15,0% случаев превышали 3 см Отличительной особенностью истинных полипов при беременности было наличие сосудистой ножки (рис 1)
Рис. I Истинный полип шейки матки ('не. 2. ДецидуальНЫЙ псевдополип
при беременности при беременности
Деци дуальные псевдополипы отличались от иста иных полипов отсутствием сосудистой ножки, множественностью образований, выраженной васкуляризацией поверхности и обширностью гемоциркуляторных нарушений, что обусловливало высокую частоту их деструктивных изменений. Размеры дец и дуальных псевдо полипов, как правило, не превышали 2 ем (рис. 2),
В большинстве случаев полиповидным образованиям при бременности сопутствовали признаки хронического эндодервнцита (88,8%), эктропиоиа (33,3%) эктопии цилиндрического эпителия (11,1 %), остроконечных кондилом вульвы и влагалища (38,8 %).
Отличительным признаком истинных полипов, определяемым при ультразвуковом исследовании, было наличие сосудистой ножки, исходящей из средней пли нижней трети цервикального капала, единичных сосудистых локусов во внутренней структуре, и низкая эхо плот и ость.
Децидуальные псевдополипы располагались па широком основании и не имели сосудистой ножки. Они отличались повышенной эхоплотностью и множеством сосудистых локусов во внутренней структуре.
При цитологическом Исследования мазков с шейки матки у пациенток всех групп в подавляющем большинстве выявлялся И тип мазка (92,5%; 80,0% и 86,6% соответственно). Гипер- и паракератоз в 3-4 раза чаще выявлялся у беременных НА и ПВ подгрупп (16,6% и 23,3%), в то
время как у гинекологических пациенток только в 5,0% случаев. Койлоциты, являющиеся цитологическими признаками папилломавирусного поражения шейки матки, также в 2,5 раза чаще выявлялись во время беременности.
Для характеристики истинных иолипов вне и во время беременности нами использована классификация O.K. Хмельницкого (1994), отражающая активность л рол ифератив ных процессов в их эпителии и етроме. Согласно этой классификации, полипы делятся на стационарные, эпидерыизирующие и пролнфрир цющие.
Особенностью структуры полипов у гинекологических пациенток являлось преобладание в ней Стационарных полипов (72,5%); в то время как эпидермизирующие составляли ¡5,0%, а пролиферирушцие - лишь 12,5%. В строении стационарных полипов определялось два основных компонента железы и строма. Железы были разнообразной формы, чаше извитыми и расширен nb¡ ми. Эпителиоциты желез не обладали выраженной функциональной активностью, лишь в 28% случаев были обнаружены признаки секреции. Строма состояла из компактно расположенных волокнистых структур. Ножка полипа содержала крупные сосуды с толстыми стенками, просвет которых резко уменьшался у поверхности полипа.
Рис. 3. Стационарный полки вне беремен- Рпе.4. Прогрессирующий полип une (крепости, Окр. Г-э. Уи. НЮ мениости. Окр. Г-э, Уи. 100
Эпидермизирукициеся полипы характеризовались замещением железистого цервикального эпителия многослойным плоским, который имел
неодинаковую толщину в связи с разной пролиферативной активностью клеток. Интенсивной пролиферации многослойного плоского эпителия зачастую сопутствовала выраженная клеточная инфильтрация н разрыхление? подлежащей стромы, Строма эпидерм из нрующйхся полипов состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани, преобладающими клетками которой являлись фибробласты. Эпидермизиру ющиеся полипы имели разветвлённую сосудистую сеть
Основным отличительным признаком прогрессирующих полипов шейки матки являлась активная I фолиферация резервных клеток, приводящая к гиперплазии желез. В результате в их структуре преобладали многочисленные, расширенные железы с выраженной секреторной активностью. Пролиферация резервных клеток приводила к Образованию полостей в структуре полипа, что придавало последним криброзмый вид. Пролиферагивпые изменения в строме проявлялись рыхлым расположением и набуханием интерстициальных волокнистых структур. Сосудистая сеть в прогрессирующих полипах была более выражения, чем в стационарных, и представлена большим количеством полнокровных сосудистых ветвей.
Структура истинных полипов у пациенток НА полгруппы отличалась явным доминированием иролиферирующих полипов (6.1,7%), тогда как стационарные составляли 26,7%, эпидермизирующие- 10,0% (рис. 5).
(I.
Яя
щ
■ стационарные
■ эпидермизирующие пролиферирующие
I группа
ПА группа
Рис. 5. Структура истинных полипов вне и но время беременности
Рис. 6. Очаги децидуалшации в полипе при беременности. Окр Г-э, ув. 100
1>ии. 7. 11ролиферация резервных клеток в прогрессирующем полипе при беременности. Окр. Г-э, ув. 100
Главной гистологической особенностью истинных полипов у беременных являлось наличие в них очагов децидуализации (рис. 6). Стацонарные полипы во время беременности отличались неровностью их очертаний вследствие беспорядочного расположения на них устьев железистых крипт, которые имели более разветвлённую форму, чем в группе Сравнения, причудливые боковые выросты и признаки функциональной активности. Стрема стационарных полипов при беременности богата волокнистыми структурами. Сосудистая сеть развита в большей степени, чем в подобных полипах группы сравнения. В ней преобладали полнокровные артерии, вены и капилляры. (3 интерстиции 36,4% полипов были выявлены гемоциркуляторные нрушёния и отек. Децидуализация имела очаговый характер с преимущественной локализацией в поверхностных отделах полипа, под покровным эпителием. Участки децидуализации состояли из плотно и рыхло расположенных клеток, которые по морфологическим характеристикам соответствовали промежуточным и малым децидуальным клеткам эндометрия первого, начала второго триместра.
В отличие от эпидермизнрующихся полипов вне беременности во время гестации в них наблюдалась выраженная очаговая пролиферация многослойного плоского эпителия. Железистый эпителий, также как Я в других вариантах полипов при беременности, в эпидермизирующихся
полипах был чаще всего с признаками гиперсекреции слизи Гистоархитектоника стромы полипов с эпидермизацией сохраняла главные черты, присущие любым цервикальным полипам. Однако в отличие от аналогичных полипов группы сравнения, в эпидермизирующихся полипах при беременности в строме отмечалась децидуальная трансформация
Прогрессирующие полипы у пациенток ПА подгруппы характеризовались более выраженной резервноклеточной гиперплазий, чем вне беременности, а также изменениями сосудов, идентичными тем, которые в эндометрии и миометрии предшествуют гестационной перестройке под воздействием внутрисосудистого цитотрофобласта (рис. 7) Они заключались в увеличении толщины сосудистых стенок в 1,5-2 раза, набухании, дезорганизации и выраженной вакуолизации мышечного слоя, истончении и частичной потере эластических структур в стенке сосудов В строме прогрессирующих полипов выявляются крупные очаги отека, имеющие разреженную структуру
Гистологическое строение децидуальных псевдополипов было очень схоже с децидуапьной тканью эндометрия В их структуре значительно преобладал железистый компонент, однако железы, в отличие от эндометриальных, были узкими и функционально слабо активные (рис 8) Между железами располагались широкие венозные синусы с разной степенью кровенаполнения Децидуализация в псевдополипах носила повсеместный, но неравномерный характер Преобладали промежуточные и в меньшем количестве малые децидуальные клетки В большинстве (83,3%) псевдополипов выявлены изъязвления, которые характеризовались отсутствием покровного эпителия, некрозом децидуальной ткани, полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией (рис 9) Как правило, определялись выраженные гемоциркуляторные расстройства в виде очаговых и сливных кровоизлияний, тромбоза сосудов, участков отека Следует отметить, что распространенность изъязвлений, очагов некроза и
клеточной инфильтрации воспалительной природы, в группе псевдополипов была больше, чем и истинных полипах.
Несмотря на выраженное структурное сходство депидуальных псевдополипов с децаДуальной тканью, отсутствие непосредственной связи с ней, подтвержденное данными УЗ И. а также особенности железистого компонента, позволяет опровергнуть мнение некоторых авторов (Heng Tang, !ап Jones, 2004) о том, что децидуальные псевдополипы — это пролабирование децидуальной ткани из цервикального канала, и высказать Предположение, что они являются эктопическими очагами децидуальной ткани при беременности.
Для выяснения патогенетических механизмов пролиферации полиповидных образований цервикального канала во время беременности произведено исследование содержания в их структурных элементах рецепторов к эстрогенам (EÜ) и прогестерону (PR).
В структурах полипов у небеременных женщин, экспрессия ER была слабой, за исключением пролиферирующих резервных клеток. Количество PR в группе сравнения в целом больше. За исключением многослойного плоского эпителия, покрывающего эпи дер м изирующи еся полипы, где экспрессия PR была низкой.
Рис. К Децидуальный псевдополшг при беременности. Окр. Г-э. Ув. НЮ
Рис. 9. Изъязвление поверхност и псевдополипа. Окр. Г-э. У в. 40 0
Аналогичные данные были получены при анализе содержания рецепторов к эстрогенам в полиповидных образованиях при беременности (II группа). Также не выявлены статистически достоверные различия между показателями количества ЕР в пролиферируюших резервных клетках этих групп.
Однако содержание РК было значительно увеличено во всех структурных элементах полиповидных образований пациенток основной группы, причем достоверно выше экспрессия РК была в активно пролиферирующих резервных и децидуальных клетках (рис. 10).
Сравнение результатов иммуногистохимических реакций на рецепторы эстрогенов и прогестерона в децидуальных клетках полипов НА и ИВ подгрупп показало, что максимальное содержание рецепторов погестерона имелось в деидуальных псевдополипах, что свидетельствует о их большей чувствительности к гестагенам.
4 '¿-У -т
3 "гУ ч ^ Ш л ая&»< ДЛ
* * 1 .* *
' — • л ■
I ... * • * ■ ь
«« / ' * * » ».
а) б)
* • • • л « « -
. Г- „
'л .* • » .
% 'л , • , ' \ ■
. ** -»Л* < ■ » ' ■
•.., ± * • ••» * «
* * * . . '. • . - *
В)
Рис. 10. Рецепторы прогестерона в структурных пометах: а) полипа нне беременности; (!) истинного полипа при беременности; н) лепил у алы того псевдополипа. Иммуиоигегохимнческая реакция
Сопоставление результатов иммуногистохимических реакций и морфологических характеристик полиповидных образований позволяет установить, что высокая степень экспрессии стероидных гормонов сочетается с их активным функциональным состоянием пролиферацией и гиперсекрецией
Таким образом, структура и рецептивность полиповидных образований при беременности существенно отличается от полипов у гинекологических пациенток Проведенные исследования позволили выделить два типа полиповидных образований у беременных истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы, которые также имеют принципиальные структурные различия, что диктует необходимость в дифференцированном подходе к ведению этих пациенток
Выводы
1 Основным фоном для развития полиповидных образований при беременности являются урогенитальные инфекции преимущественно вирусной этиологии и гормональные нарушения (33,3%), что обусловливает наличие угрозы невынашивания
2 Для диагностики полиповидных образований у беременных необходимо применять кольпоскопический, ультразвуковой и морфологический методы, которые позволили выделить два их вида истинные полипы и децидуальные псевдополипы
3 Ультразвуковыми критериями истинных полипов при беременности являются наличие сосудистой ножки, низкая эхоплотность, единичные сосудистые локусы в структуре, децидуальных псевдополипов -отсутствие ножки, повышенная эхоплотность и большое количество сосудистых локусов
4 При беременности преобладают полипы цервикального канала, имеющие строение прогрессирующих Их частота в 2,8 раза превышает таковую у небеременных пациенток
5 Основными клинико-морфологическими характеристиками истинных полипов при беременности являются овальная форма, размеры более 1 см, наличие очагов децидуализации в строме, секреторно активных желез и выраженной резервноклеточной пролиферации
6 Отличительными клинико-морфологическими признаками децидуальных псевдополипов являются гладкая поверхность, неровность контуров, наличие широкого основания, преобладание децидуальной ткани с узкими железами с низкой секреторной активностью, отсутствие резервных клеток
7 Полиповидные образования у беременных содержат значительно большее количество рецепторов к прогестерону, чем полипы вне беременности, причем максимальное их содержание обнаружено в децидуальных псевдополипах
Практические рекомендации
1 К группе риска по образованию полипов цервикального канала относятся беременные с урогенитальной инфекцией вирусной этиологии и гормональными нарушениями
2 Обследование беременных с ранних сроков целесообразно проводить с применением бактериологического, кольпоскопического, цитологического методов для раннего выявления полиповидных образований цервикального канала
3 Ультразвуковое обследование беременных с полиповидными образованиями цервикального канала необходимо проводить трансвагинальным датчиком с цветовым доплеровским картированием сосудов шейки матки
4 Ведение беременных с полиповидными образованиями цервикального канала должно включать лечение урогениталыюй инфекции и угрозы невынашивания с гормональной коррекцией
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Краснопольский В И , Зароченцева Н В , Серова О Ф , Титченко Л И, Капрова (Злотникова) Ю П Особенности полипов цервикального канала во время беременности // Материалы 8 Всероссийского научного форума "Мать и дитя", Москва 2006 г С 128-129
2 Серова О Ф , Зароченцева Н В , Панурина Р Л , Меньшикова Н С, Капрова (Злотникова) Ю П Опыт применения Генферона в комплексной терапии инфекций, передающихся половым путем, у беременных Санкт-Петербург октябрь 2006, с 134
3 Краснопольский В И , Зароченцева Н В , Серова О Ф , Кириченко А К, Злотникова Ю П Морфологические и иммуногистохимические особенности полипов цервикального канала во время беременности Материалы Росс Научно-практической конференции патология шейкиматки и генитальные инфекции - от теории к практике М 2007 с 44
4 Зароченцева Н В , Серова О Ф, Злотникова Ю П Полипы цервикального канала и беременность //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2007 т 6, № 2, с. 33-38
Подписано в печать 07 05 2007 Формат 60x90 1/16 Печать цифровая Бумага «Performer» Печ л 1,25 Тираж! 00 экз Заказ 2198
Оглавление диссертации Злотникова, Юлия Петровна :: 2007 :: Москва
Введение.2
Глава I. Современные представления о полиповидных образованиях шейки матки (обзор литературы).6
1.1. Этиология и классификация полиповидных образований церви-кального канала.9
1.2. Гестационные изменения шейки матки.16
1.3. Современные методы диагностики полиповидных образований шейки матки.23
1.4. Тактика ведения женщин с полиповидными обра-з ованиями цервикального канала. 26
Глава И. Материал и методы исследования.282.1. Клиническая характеристика пациенток.29
2.2. Методы исследования.35
ГЛАВА III. Клинико-морфологические особенности полиповидных образований шейки матки.43
3.1. Особенности клинически проявлений и данных дополнительного исследования полиповидных образований шейки матки.43
3.2. Особенности гистологического строения полиповидных образований цервикального канала.
3.2.1.Морфологическая характеристика полипов цервикального канала вне беременности.55
3.2.2. Структурные особенности полипов эндоцервикса с децидуа-лизацией стромы.70
3.2.3. Патоморфология децидуальных псевдополипов.84
3.3. Рецепторы стероидных гормонов в цервикальных полипах и псевдополипах.91
Глава IV. Обсуждение результатов исследования.106
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Злотникова, Юлия Петровна, автореферат
Актуальность. Полипы цервикального канала занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки, так как наблюдаются у 22,8% гинекологических больных и часто встречаются у беременных.
Согласно МКБ (Пальцев B.C., Паукова Э.Г., 2002), полипами цервикального канала называют гиперпластические образования складки эндоцервикса в виде древовидных выростов соединительной ткани, на тонкой или широкой ножке, покрытых цилиндрическим эпителием, которые выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.
Однако известно, что определить характер полиповидных образований шейки матки во время беременности визуально, кольпоскопически и цитологически практически невозможно.
Следует отметить, что в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отсутствует четкая определенность в терминологии. Достаточно часто встречается термин «децидуальный» полип, который характеризует полиповидные образования эндоцервикса во время беременности.
В то же время известно, что беременность способствует активным пролиферативным процессам в шейке матки, приводящим к резервноклеточной пролиферации, микрожелезистой гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии. Одновременно в полипах цервикального канала может развиваться децидуальная реакция стромы. С другой стороны, при беременности могут образовываться децидуальные псевдополпы, которые впервые описал еще Ferenczy А. в 1982. При этом наблюдается локальное появление децидуального изменения стромы шейки матки, имеющей вид выступающей бляшки или псевдополипа. Считается, что полипы с децидуальным метаморфозом должны дифференцироваться с пролабированием децидуальной ткани в цервикальный канал при угрозе прерывания беременности и истмико - цервикальной недостаточности.
Несмотря на многочисленные исследования в изучении доброкачественных заболеваний шейки матки, в современной отечественной и зарубежной литературе крайне ограничены клинико-морфологические данные о полиповидных образованиях цервикального канала, диагностируемых во время беременности.
Цель исследования: определить клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности.
Задачи исследования:
1. Выявить этиологические факторы развития доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности.
2. Определить значимость в диагностике доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности кольпоскопического, цитологического, бактериоскопического и бактериологического методов.
3. Определить ультразвуковые диагностические критерии доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности.
4. Выявить морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности.
5. Провести сравнительный анализ особенностей распределения рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в доброкачественных полиповидных образованиях цервикального канала вне и во время беременности.
6. Оценить особенности течения беременности у женщин с доброкачественными полиповидными образованиями цервикального канала.
Научная новизна исследования
Определены факторы риска развития доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности. Впервые разработаны ультразвуковые диагностические признаки истинных полипов и децидуальных псевдополипов цервикального канала во время беременности.
Представлены морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала во время беременности и особенности распределения в них рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм диагностики доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности.
Определены особенности течения беременности у женщин с доброкачественными полиповидными образованиями цервикального канала.
Положения, выносимые на защиту
1. Фоном для развития полиповидных образований шейки матки у беременных являются урогенитальные инфекции, у гинекологических пациенток - гормональные нарушения.
2. Истинные полипы во время беременности можно дифференцировать от децидуальных псевдополипов по наличию сосудистой ножки, определяемой с помощью кольпоскопического и комплексного ультразвукового методов исследования.
3. При беременности полиповидные образования шейки матки бывают двух видов: истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы, которые имеют свои гистологические особенности отличаются от полипов шейки матки у гинекологических пациенток. и
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета МОНИИАГ 5 апреля 2007 года. Результаты исследования доложены на Всероссийском форуме «Мать и дитя» г. Москва, 2007 г., XIV Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» г. Москва, 2007г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Центра планирования семьи поликлиники №229 г. Москвы и клинико-диагностического отделения МОНИИАГ.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы
Структура диссертации
Диссертация изложена на 135 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 179 источников, из них 88 отечественных авторов и 91 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности"
Выводы
1. Основным фоном для развития полиповидных образований при беременности являются урогенитальные инфекции преимущественно вирусной этиологии и гормональные нарушения (33,3%), что обусловливает наличие угрозы невынашивания.
2. Для диагностики полиповидных образований у беременных необходимо применять кольпоскопический, ультразвуковой и морфологический методы, которые позволили выделить два их вида: истинные полипы и децидуальные псевдополипы.
3. Ультразвуковыми критериями истинных полипов при беременности являются: наличие сосудистой ножки, низкая эхоплотность, единичные сосудистые локусы в структуре; децидуальных псевдополипов - отсутствие ножки, повышенная эхоплотность и большое количество сосудистых локусов.
4. При беременности преобладают полипы цервикального канала, имеющие строение прогрессирующих. Их частота в 2,8 раза превышает таковую у небеременных пациенток.
5. Основными клинико-морфологическими характеристиками истинных полипов при беременности являются: овальная форма, размеры более 1 см, наличие очагов децидуализации в строме, секреторно активных желез и выраженной резервноклеточной пролиферации.
6.Отличительными клинико-морфологическими признаками децидуальных псевдополипов являются: гладкая поверхность, неровность контуров, наличие широкого основания, преобладание децидуальной ткани с узкими железами с низкой секреторной активностью, отсутствие резервных клеток.
7. Полиповидные образования у беременных содержат значительно большее количество рецепторов к прогестерону, чем полипы вне беременности, причем максимальное их содержание обнаружено в децидуальных псевдополипах.
Практические рекомендации
1. К группе риска по образованию полипов цервикального канала относятся беременные с урогенитальной инфекцией вирусной этиологии и гормональными нарушениями.
2. Обследование беременных с ранних сроков целесообразно проводить с применением бактериологического, кольпоскопического, цитологического методов для раннего выявления полиповидных образований цервикального канала.
3. Ультразвуковое обследование беременных с полиповидными образованиями цервикального канала необходимо проводить трансвагинальным датчиком с цветовым доплеровским картированием сосудов шейки матки.
4. Ведение беременных с полиповидными образованиями цервикального канала должно включать лечение урогенитальной инфекции и угрозы невынашивания с гормональной коррекцией.
119
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Злотникова, Юлия Петровна
1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. — М.: Издательский дом «Видар», 2000. 112 с.
2. Азарова О.Ю. Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002, 22с.
3. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии//Инфекции и антимикробная терапия. 1999. - Т. 1, № 3. - С. 89-91.
4. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. Пер. с немецкого. Под ред. С.И.Роговской. М.: ГЭОТАР-МЕД 2002; 287.
5. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. Москва-Санкт-Петербург.2004; 285с.
6. Берштейн JI.M. Гормональный канцерогенез. СПб.: Наука 2000; с. 199.
7. Бойкова Ю.В. Ультразвуковая плацентография в норме и при патологии. // Клиническая визуальная диагностика. 2002. - Вып. 3. - С. 25-44.
8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: «ООО Издательство Фолиант» 2002; с. 195-229.
9. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери//М.: «Триада-Х», 1997.-188 с.
10. Ю.Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, 2002, с. 77-93.
11. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека и др., пер.с англ.-М., Практика, 2002.-c.583.
12. Грищенко В.И., Дахно Ф.В., Набиль Сейфеин Мохариб. Роль цервикального фактора в репродукции человека. Акушерство и гинекология, 1981, № 10, с. 3-5.
13. З.Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. -23 с.
14. Дильман В.Н. Эндокринологическая онкология. Л.: Медицина, 1983, с. 408.
15. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.-Одесса, 1999, с.50-57
16. Духина Т.А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике I триместра беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. - 23 с.
17. Ежова Л.С., Могиревская О.А., Сметник В.П. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки канала шейки матки у больных с нарушением функции яичников. Акушерство и гинекология, 1985, № 3, с. 69-72.
18. Железное Б.И. Репродуктивные органы репродуктивной системы. В кн.: Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Вихляевой Е.М., М., МИА, 1977, с. 33-96
19. Злокачественные новообразования в России в 2003 (заболеваемость и смертность), /под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой -М.: МНИОИ им.П.А. Герцена, 2005 -256с.
20. Иглесиас-Кортит Л., Иглесиас-Гью Дж. Репродуктивное здоровье (в 2-х томах). Т. 2. Редкие инфекции. Пер. с англ. Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера,Д. Эдельмана. М.: Медицина 1998; 390-402.
21. Избранные лекции по акушерству и гинекологии под ред. А.Н.Стрижакова и др. М. Медицина. 1998 , 427с.
22. Каухова Е.Н. Доброкачественные заболевания шейки матки. Современные аспекты диагностики и лечения. //Автореф. дисс.докт.мед.наук. М. 2005,41с.
23. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.Ф., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Невынашивание беременности: Пособие для врачей под ред. проф. Е.Ф. Кира.- С.Петербург, 1999. 60 с.
24. Киселев Ф.Л. Клонирование трансформированных генов вирусов папилломы человека типа 18. Вопросы вирусологии 1997; 6: 248-251.
25. Киселёв Ф.Л. Вопросы вирусологии. Клонирование трансформированныхгенов вирусов папилломы человека типа 18. 1997; 6: 248-51.
26. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции. Под. ред професора В.Н. Прилепской.М.: МЕДпресс 2000; 139-52.
27. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врача.- М.: Авиценна, 1995. -317 с.
28. Костава М.Н. Криодеструкция и диатермокоагуляция доброкачественных заболеваний шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). Под ред. проф. Прилепской В.Н. 2-е изд., М., МЕДпресс, 2000, с. 170-178.
29. Костава М.Н., Прилепская В.Н. Современные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Materia medica, 2001, № 1 (29), с. 53-59
30. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия. Атлас. Киев: Вища школа 1997; 49.
31. Краснопольский В.И., Белоусов М.А., Титченко Л.И. Трехмерная эхография в акушерстве и гинекологии//Вестник. М., 1998. - № 3. - С. 39-42.
32. Куперт А.Ф. Эпителий экто- и эндоцервикса в онтогенезе. Акушерство и гинекология, 1981, № 6; с. 18-21.
33. Левченко Р.Г., Бескровная Н.И., Савченко О.Н., Арутюнян Н.А. Рецепция эстрадиола и прогестерона в эндометрии у женщин с различными клиническими формами лютеиновой недостаточности. Акушерство и гинекология, 1989, № 4, с. 18-21.
34. Лугуева А.Ю. Неопухолевые заболеваний шейки матки. Современные методы диагностики и лечения // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2004, 30с.
35. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-медиа 2001; 112.
36. Минкина Г.Н. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки. Автореф. дисс. д.м.н., Москва, 1999.
37. Минкина Г.Н., Крапошина Т.П., Студеная Л.Б. и др. Заболевания нижнего отдела генитального тракта и фертильность. Проблемы репродукции, 1997, № 2, с. 29-31.
38. Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Гормональная контрацепция и состояние шейки матки. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции под ред. Прилепской В.Н., Рудаковой Е.Б., Омск, 2004, с. 183-188.
39. Николаева М.А., Крутских А.Ю., Короткова И.В. и др. Антиспермальные антитела и бесплодие: неразрешимая проблема или перспективное направление исследований? Бюл. экспериментальной биологии и медицины, 2001, т. 131, № 1, с. 33-38
40. Новикова Е.Г., Чисов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в гинекологии. М: Издательский дом ВИДАР-М, 2000, с. 20-40.
41. Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки / Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). Под ред. проф. Прилепской В.Н. 2-е изд., М., МЕДпресс, 2000, с. 153-159.
42. Патология влагалища и шейки матки. Под ред. Краснопольского В.И. М.: Медицина, 1997, с. 166-172.
43. Прилепская В.Н. Лейкоплакия шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). Под ред. проф. Прилепской В.Н. 2-е изд., М., МЕДпресс, 2000, с. 84-93
44. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова С.А. Кольпоскопия. Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агенство, 2001, с. 100.
45. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки. М., МЕДпресс, 2002, 176с.
46. Погодин O.K. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Петразаводск.1997. с. 166
47. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение) Руководство для врачей М. « Гэотар- Медиа», 2006.- 136с.
48. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке., М., Медицина, 1991, с. 60-64.
49. Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И. Патология влагалища и шейки матки. Под ред. Краснопольского В.И. М.: Медицина, 1997, с. 272.
50. Ревазова Ф.С. Внутриматочная контрацепция и состояние шейки матки. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции под ред. Прилепской В.Н., Рудаковой Е.Б., Омск, 2004, с. 188-195.
51. Робинсон М.В., Труфакин В.А. Апоптоз клеток иммунной системы. Успехи современной биологии 1991; 111(2): 246-259.
52. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы) // Гинекология том 05/N 5/2003
53. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. Руководство для практикующего врача, М. Гэотар Медиа,2005,144 с.
54. Ровенский Ю.А. Клеточные и молекулярные механизмы опухолевой инвазии. Биохимия 1998; 63(9): 1204-1221.
55. Рудакова Е.В., Хилькевич Е.Г., Муканова С.А. Воспалительный заболевания шейки матки и бесплодие. Клинические лекции под ред. Прилепской В.Н., Рудаковой Е.Б., Омск, 2004, с. 152-164
56. Рудакова Е.Б. Псевдоэрозии шейки матки. Автореф. дисс. д.м.н., Омск, 1996.
57. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека.Под ред. С.В.Петрова, Н.Г.Райхмана. Казань 2000; 287.
58. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. "Высшая школа", Минск, 2000. 367с.
59. Русакевич П.С., Литвинова Т.М. Заболевания шейки матки у беременных: диагностика, лечение, мониторинг, профилактика.М, «Миа»,2006, 143.
60. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. М. Гэотар Медицина. 1999. 172 с.
61. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб.: ЭЛБИ-СПб 2000; 236.
62. Савицкий Г.А. Локальная гиперэстрадиолемия в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия. Вопросы онкологии 1991, № 2, с. 164-169.
63. Сенчук А .Я. Л. А. Михальский, Рогачева В.П. Показатели местного и гуморального иммунитета до и после лечения воспалительных заболеваний шейки матки препаратом Тержинан.//Практикующий врач.№3, 2004, с.40-42.
64. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М., 1989.
65. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., Триада-Х, 2002, с. 166-167.
66. Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. М., МИА, 2006, 96с.
67. Сидорова И.С., Радзинский В.Е., Манухин И.Б., Макаров И.О. и др. Профилактика внутриутробных инфекций (проект протокола).М, 2006, 42с.
68. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, т. 2, М, 1972.
69. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.- М.: Медицинское информационное агенство 1997-с. 188-207.
70. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клиническая кольпоскопия. Медицина, 2002, с. 8-11.
71. Тарнаускас Э.А., Кленицкая Е.М., Основы колЬпоскопии.-Ленинград, Медицина 1971; 183с.
72. Татарчук Т.Ф. , Я.П. Сольский Эндокринная гинекология (клинические очерки). Часть 1. Киев 2003, с. 185-199
73. Федорова М.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробные инфекции//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - № 2. - С. 89-99.
74. Фокина Т.А. Комплексная терапия заболеваний шейки матки у больных с нарушениями менструального цикла. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1990.
75. Фролова И.И. Клинико-морфологические исследования дискератоза и неопластических изменений эктоцервикса при сопутствующей гинекологической патологии. Автореф. дисс. . канд. мед. наук М. 2002; 19.
76. Фролова И.И., Бабиченко И.И., Местергази Г.М. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейки матки., М., "Династия", 2004, 88с.
77. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика диагностические трудности и ошибки. Санкт-Петербург, «Элби», 1999.С.538-543.
78. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: SOTIS; 2000; 82-100.
79. Хэтч К., Хэкер Н. Дисплазии шейки матки, влагалища и вульвы. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши и П. Хиллард. Пер. с англ.М.: Практика 2002; 280-97.
80. Царева Н.В. Состояние шейки матки у женщин в постменопаузе до и в процессе заместительной гормонотерапии. Авт. дисс. к.м.н., М., 1998
81. Черезов А.Е. Общая теория рака: тканевой подход. М.: МГУ 1997; 252.
82. Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологический атлас диагностика заболеваний шейки матки, М. Триада-X, 2006, 162с.
83. Шайков K.J1. Состояние локального иммунитета шейки матки при воспалительных заболеваниях органов малого таза и методы его коррекции иммуномодулятором кипферон.// автореф. дисс.канд. мед.наук. М. 2004.24с.
84. Шахламова М.Н. Клинико-морфологические особенности слизистой оболочки канала шейки матки при гормональной контрацепции. Дисс. к.м.н., М., 1988.
85. Яковлев С.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии//Гинекология. -2003. Т. 4, № 6. - С. 246-249.
86. Яковлева И.А., Черный А.П. и др. Эпителий шейки матки в процессе малигнизации. Кишинев: Штиинца. 1981, с. 128
87. National Cancer Institute Workshop (NCI): the 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnosis. JAMA 1989; 262: 93—4.
88. Adam E., Kaufman R.H., Adler-Storthz R. A prospective study of assotiation of herpessimplex virus and human hapillomavirus infection with cervical neoplasia in women exposed to diethylstilbestrol in utero. Int J Cancer 1985; 1: 19-26.
89. Adinma JI. Cervical polyp presenting as inevitable abortion Trop Doct. 1989 Oct; 19(4): 181
90. Anttila Т. et al. Serotypes of Chlamidia trachomatis and risk for cervical squamous cell carcinoma. JAMA 2001; 285(1): 47-51.
91. Aridogen N, Cetin T, Kadayifci O, et al. Giant cervical polyp due to a foreign body in a virgin. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1988;28:146-7.
92. Beral V., Hermon C., Kay C. et al. Mortality associated with oral contraceptivesuse: 25 year follow up of cohort of 46000. Brit Med J 1999; 318; 96-101.
93. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak's gynecology. William&Wilkins, USA, 2002, p. 280-304.
94. Bernard C., Mougin C., Madoz L. et al. Viral coinfections in human papillomavirusassociated anogenital lesions according to the serostatus for the human immunodeficiencyvirus. Int J Cancer 1992; 52: 731-735.
95. Bowen J., Bowen S., Jones A. Mitosis and Apoptosis. Matters of life and death.London: Chapman & Hall 1998; 240.
96. Brinton L.A., Herrero R., Reeves W.S. et al. Risk Factors for Cervical Cancer by Hystology. Gynec Oncol 1993; 51(3): 301-306.
97. Byrd W., Cutter W.H., Car B.R. Treatment of antibodyaccociated sperm with media containing high serum content. Amer. J. Reprod. Immunol. 1994.-V. 31.-p. 84-90.
98. Burghardt E., Pickel H., Girardi F. Colposcopy-Cervical pathology. Thieme Stuttgart, 1998
99. Castellsague X. et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346(15): 1105-1112.
100. Cauci S, Guaschino S, Driussi S. et al. J Infect Dis 2002 Jun 1; 185 (11): 1614-20.
101. Cauci S, Monte R, Driussi S. et al. J Infect Dis 1998 Dec; 178 (6): 1698-706.
102. Chao D.T., Korsmeyer S.J. BCL-2 family: regulators of cell death. Ann Rev Immunol 1998; 160: 395^119.
103. Costas Panayotidis, A. Alhuwalia. Cervical Polypectomy During Pregnancy: Is There Any Management Advances On The Last Decades?. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2005. Volume 5 Number 1.
104. Craven, С. M. Decidual spiral artery remodelling begins before cellular interaction with cytotrophoblasts / С. M. Craven, T. Morgan, K. Ward // Placenta. 1998. - Vol. 19, №4. - P. 241-252. 42
105. Davidson J., Marty J. Detecting premalignant cervical lesions: contribution ofscreening colposcopy to cytology. J Repr Med 1994; 5: 408-10.
106. Diaz-Rosario L.A. Performance of Fluid-Based, Thin-Layer Papanicolau Smear Method in Clinical Sating of an Independent Laboratory and an OutpatientScreening Population in New England. Arch Pathol Lab Med 1999; 123 (9):817-21.
107. Duckman S, Suarez JR, Sese LQ. Giant cervical polyp. Am J Obstet Gynecol. 1988;159:852-4.
108. Elliott GB, Reynolds HA, Fidler HK Pseudo-sarcoma botryoides of cervix and vagina in pregnancy J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1967 Oct; 74(5): 728-33.
109. Ferrera A., Bay M.F., Herbrink P. et al. A sero-epidemiological study of the relationship between transmitted agents and cervical cancer in Honduras. Int J Cancer 1997; 73(6): 781-785.
110. Ferenczy A. Anatomy and histology of cervix. In book: Pathology of the female genital tract. Ed. By A.Blaustein, 1982, Springer-Verlag, New York, p. 119-135.
111. Ferruhn V. Die Ektopie in der neugeborenen Periode. Eine vaginoskopische Studie. Geburtsh. u. Frauenheilk., 1979, Bd.39, № 7. S. 568-573
112. Frankowski A., Wictorowicz K., Kedria W. et al. Lymphocyte subpopulations in the blood of women with HPV 16 positive and negative cervical cancer. Eur J Gynecol Oncol 1997; 18(5): 394-396.
113. Frazer I.H. The role of the immune system in anogenital human papillomavirus. Austral J Dermatol 1998; 39(1): 5-7.
114. Frega A., Stentella P., Sperga G. et al. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor? Eur J Gynecol Oncol 1997; 18(1): 76-77.
115. Furua H., Yabushita H., Nogushi M., Nakanisi M. Apoptosis and cell growth fraction in normal, displastic and neoplastic squamous epitelium of uterine cervix. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1995; 47(2): 141-148.
116. Gangemi O, Petrone M, Crivelli F. Clin Spontaneous expulsion of decidualized pseudopolyps in pregnant women with uterine malformation. Exp Obstet Gynecol. 1987; 14(2): 113-5
117. Golan A, Ber A, Wolman I, et al. Cervical polyp: Evaluation of current treatment. Gynaecol Obstet Invest. 1994;37:56-8.
118. Grimes D.A., Economy K.E. Primary prevention of gynecologyc cancers. Am JObst Gynec 1995; 172: 227-235.
119. Hengartner M.O. Death cycle and Swiss army knives. Nature 1998; 391: 441.
120. Heng Tang, Ian Jones. An intrapartum giant cervical polyp J Journal of the New Zealand Medical Association, 26-November-2004, Vol 117 No
121. Ho G.Y.F., Kadish A.S., Burk R.D. et al. HPV 16 and cigarette smoking as risk factor for high-grade cervical intraepithelial displasia. Int J Cancer 1998; 78: 281-285.
122. Huber J. Gruber. Immunological and dermatological impact of progesterone. Gynecol. Endocrinol 2001. 15,6.p. 18-21.
123. Hunter R., Cook В., Peyser K. Regulation of oviduct function in pigs by local transfer of ovarian steroid and prostaglandins: a mechanism to influence sperm transport. Eur J Obstet Gynecol 1983; 14(4): 225-232.
124. Isacson C., Kessis T.D., Hendrick L., Cho K.R. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type. Cancer Res 1996; 53(4): 669-674.
125. Israels L., Israels E. Apoptosis. The oncologist 1999; 4(4): 332-339.
126. Israel SL, A Study of cervical polyps. Am J Obstet Gynecol. 1940;39:45-50.
127. Jeng M.-H., Shupnic M.A., Bender T.P., Santen R.J. Estrogen receptor expression and function in long-term estrogen-deprived human breast cancer cells. Endocrinol 1998; 139: 4164-4174.
128. Jones HW, Jones GS. Novak's Textbook of Gynecology, 10th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981, p293-4.
129. Jungblut P.W. Steroid receptors in the genital tract and the monitoring of steroid hormonal action. Eds. Beier H.M., Karlson P. Proteins and steroids in early pregnancy. Berlin: Springer 1982; p. 147-156.
130. Kanai M., Shiosava Т., Xin L. et al. Immunocitochemical detection of sex steroid in the normal and neoplastic squamous epithelia of the uterine cervix. Cancer 1998; 82 (9): p. 1709-1719
131. Kanayama N, Terao T. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. The relation between granulocyte elastase activity in cervical mucus and gestational cervical polyp 1991 Jan
132. Kiess W., Gallaher B. Hormonal control of programmed cell death/apoptosis. Eur J Endocrinol 1998; 138: 482^91.
133. King M.M., Hollingsworth A., Cuzick J., Garner R.C. The detection of adducts in human cervix tissue DNA using 32P-postlabelling: a study of the relationship with smoking history and oral contraceptive use. Carcinogenesis 1994; 15:1097-1100.
134. Khalil AM, Azar GB, Kaspar HG, et al. Giant cervical polyp, a case report. J Reprod Med. 1996;41:619-21.
135. Koss L.G. Cytologic and histologic manifestation of human papillomavirus infection of the female genital tract and their clinical significance. Cancer 1987; 60: 1942-50.
136. Kjellberg L. et al. Smoking, diet, pregnancy and oral contraceptive use as risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in relation to human papillomavirus infection. Br J Cancer 2000; 82: 1332-1338.
137. Kuzeva V., Kostova P., Kamarashev J. et al. Colposcopycal, cytological and histological findings in female patients with STD. Abstr. 4th Congr. Of Eur. Acad. Of Dermatol. Venerol. Brussel, Belgium 1995; 5(1): 1-123.
138. Lacey J.V., Brinton L.A., Barnes W.A. et al. Use of Hormone Replacement Therapy and Adenocarcinomas and Squamous Cell Carcinomas of the Uterine Cervix. Gynecol Oncol 2000; 77(1): 149-154.
139. Liehr J.G. Mechanism of metabolic activation and inactivation of catechol estrogens: a basis of genotoxicity. Polycycl Arom Compounds 1994; 6: 229239.
140. Lippert LJ, Richart FM, Ferenczy A. Giant benign endocervical polyp. Am J Obstet Gynecol. 1974; 118:1140-1.
141. Luftl M, Neisius U, Schell H. Pseudosarcomatous variant of a genital fibroepithelial stromal polyp in a pregnancy Journal der Deutschen Dermatologishen Gesellschaft 2004 Jul; 2(7):600-2.
142. Maiman M. et al. Cervical cancer as HIV symptom. Obstet Gynecol 1997; 87: 74-76.
143. Munoz N. et al. Role of parity and human papillomavirus in cervicalcancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1093-1101.
144. Mukherjee В., Sengupta S., Shaudhuri S., Biswas L.N., Maiti P.A Case-control study of reproductive risk factors associated with cervical cancer. Int J Cancer 1994; 59: 4: 476-482.
145. Nanda S, Sangwan K, Gulati N, Giant Cervical Polyp. Trop Doct. 1998; 28:112-3.
146. National Cancer Institute Workshop (NCI): the 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnosis. JAMA 1989; 262: 93-4.
147. Padovan P., Salmaso R., Marchetti M., Padovan R. Prognostic value of bcl2, p53, and Ki67 in invasive squamous carcinoma of the uterine. Eur J Gynecol Oncol 2000; 21(3): 267-272.
148. Reagan J.W., Fu Y.S. The uterine cervix In: Silverberg S.G., ed. Principles andpractice of surgical pathology N.Y.: Wiley; 1983; 2: 1633-89.
149. Reed J.C. Double identity for proteins of the Bcl-2 family. Nature 1997; 387: 773.
150. Reid R., Stanhope C.P., Herchmann B.R. et al. Genital Warts and cervical cancer. 1Y/ A colposcopic index for differentiating subclinical papillomavirus infection from cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 815-823.
151. Riethdorf S., Riethdorf L., Milde-Langosch K. et al. Differences in HPV 16 and HPV 18 E6/E7 oncogene expression between in situ and invasive adenocarcinoma of the cervix uteri. Virchows Arch, (in press) 2000.
152. Robertson, W. B. The placental bed biopsy: review from three European centers / W. B. Robertson, T. Y. Khong, I. Brosens et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986.-Vol. 155, №2.-P. 401-412
153. Saier FL, Hovadhankul P, Ostapowicz F. Giant cervical polyp. Obstet Gynecol. 1973; 41:94-6.
154. Sanchez-Perez A.M., Soriano S., Clare A.R., Gaston K. Disruption of the papillomavirus type 16 E2 gene protect cervical carcinoma cells from E2 F-inducted apoptosis. J Gen Virol 1997; 78(11): 3000-3018.
155. Schiffinan M.N., Brinton L.A. The epidemology of cervical carcinogenesis. Cancer 1995; 76: 1888-1901.
156. Schiessl B, Hantschmann P, Brucker С Vaginal bleeding and premature contractions during pregnancy in uterus bicornis with expulsion of a decidual polyp Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2000; 40(3-4): 163-4.
157. Sheets E.E., Crum C.P., Yeh J. Association between cervical neoplasia and apoptosis as detected by in citu nuclear labeling. Gynecol Oncol 1996; 63: 1: 94-100.
158. Shoell W.M., Janisec M.F., Mirhashemi R. Ehidemiologe and biology of cervical cancer. Seminars in surgical oncology 1999; 16: 203-211.
159. Smith E.M., Jonson S.R., Figuerres E.J. et al. The Frequency of Human Papillomavirus Detection in Postmenopausal Women Replacement Therapy. Gynec Oncol 1997; 65(3): 441-446.
160. Sporn M.B., Torado G.J. Autocrine secretion and malignant transformstion of cells. N. Engl. J. Med. 1980; 303: 878-880.
161. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Hormone biosyntesis, metabolism, and mechanism of action. In book: Clinical gynecologic endocrinology and infertility, William&Wilkins, USA, 1994, p. 31-39.
162. Toledo-Cuevas E.M., Garcia-Carranca A. La proteina P53 у los oncogenes de papillomavirus humanos en la carcinogenesis del cuello uterino. Revista de investigation Clinica 1996; 48(1): 59-68.
163. Tsai M.J., Clark J., Schader W.T., O'Malley B.W. Mechanisms of action of hormones that act as transcription-regulatory factors. Williams textbook of endocrinology. Ed. By J.D. Wilson etc. Philadelphia: W.B.Saunders Сотр. 1998; p. 55-87
164. Walboomers J.M.M., Jacobs M.V., Manos M. M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V., Snijders P.J.F., Peto J., Meijjer C.J.L.M., Munoz N. Human papillomavirus is necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 1: 12-19.
165. Witkin SS, Linhares I, Giraldo P. et al. Am J. Obstet Gynecol 2000 Jul; 183 (1): 252-6.
166. Wilbur D.C., Prey M.U., Miller W/M. et al. The Auto-Pap system for primary screening in cervical cytology. Acta Cytol 1998; 42(1): 214-20.
167. World Health Organisation, Cancer Strategies for the New Millenium: WHO conference 1999.
168. Yager J.D., Liehr J.G. Molecular mechanisms of oestrogen carcinogenesis. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36: 203-232.
169. Yu C.L., Driggers P., Barreraa-Hernandez G., Cheng S. The tumor suppressor p53 is negative regulator of the estrogen receptor signaling pathways. Biochem and Biophys Res Comm 1997; 239: 617-620.
170. Zur Hausen H. Disrupted dichotomous intracellular control of Human papillomavirus infection in cancer of the cervix. Cancer 1994; 343: 955-957.