Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологические особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей раннего возраста

На правах рукописи.

Албегова Марина Бечербиевна

Клинико-морфологические особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей раннего возраста.

14 00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2007

003065522

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научные руководители доктор медицинских наук

профессор Мухина Ю Г

кандидат медицинских наук доцент Дегтярева А В

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

профессор Запруднов А М

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московский

стоматологический университет»

доктор медицинских наук профессор Потапов А С

государственный медико-

Защита состоится «_»_2007г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 02 в ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ по адресу ул Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан <'__»_2001т

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н П

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Проблема гепатологии у детей раннего возраста является одним из перспективных направлений современной педиатрии (Учайкин В Ф , Нисевич Н И, 2006 г, Сорннсон С Н, Шкарин В В 2002 г, Володин Н Н и соавт 2005) В последние годы отмечается нарастание распространенности холестаза в периоде новорожденности Неонатальный холестаз наиболее часто связан с атрезией внепеченочных желчных протоков (АВЖП) (Таболин В А, Володин Н Н 1996г) В основе болезни лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза печени АВЖП занимает ведущее место в структуре показаний к трансплантации печени в детском возрасте (Бэкер А 1994 г, Хиндс Р 2004 г) Частота возникновения АВЖП во всем мире составляет примерно один случай на 14000 родившихся детей В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении детей с АВЖП Своевоеменное проведение операции по Касаи, а при ее неэффективности -трансплантация печени, увеличили выживаемость больных с АВЖП до 90% (Alonso G, Duca Р 2004, Diem НУ, Sokal ЕМ et al 2003) Оптимальным для проведения хирургической коррекции (операция по Касаи) является возраст до 3-х месяцев жизни В более старшем возрасте ее эффективность значительно снижается Без хирургического вмешательства АВЖП неизбежно приводит к смерти больного в течение первых двух лет жизни, в среднем - в возрасте 8 месяцев До настоящего времени отмечается большой процент позднего поступления больных (в возрасте старше 3 месяцев жизни), что является отражением определенных трудностей, возникающих при диагностике данной болезни на ранних сроках Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения клинико-лабораторных и морфологических особенностей данного заболевания у детей первых месяцев жизни С другой стороны, даже в случае своевременного проведения хирургического лечения, восстановление проходимости желчных протоков отмечается не во всех случаях. Эффективность операции зависит от многих факторов, и особенно от принципов терапии в послеоперационном периоде Оценка результатов исследования иммунологических механизмов воспаления и фиброгенеза при АВЖП явились основой для разработки методов послеоперационной терапии, обоснования применения глюкокортикоидных препаратов в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия и урсодезохсихолевой кислотой Вместе с тем нет четких представлений о характере влияния

вирусной инфекции, в том числе ЦМВ, обладающего тропностъю к эпителию внутрипеченочных желчных протоков, на формирование и течение АВЖП в послеоперационном периоде Это явилось основанием для изучения роли, а также для обоснования необходимости специфической противовирусной терапии после хирургической коррекции АВЖП (операции по Касаи)

Цель работы: на основании клинико-лабораторных и морфологических данных выявить особенности проявления АВЖП у детей раннего возраста, установить роль внутриутробной ЦМВ инфекции в генезе данной болезни и обосновать проведение специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде

Задачи исследования:

1 Оценить значение клинико-лабораторных изменений при АВЖП в разные периоды раннего детского возраста,

2 Определить характер морфологических изменений при АВЖП в зависимости от возраста,

3 Установить взаимосвязь между ЦМВ инфекцией и АВЖП

4 Обосновать проведение специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Впервые определены особенности клинико-лабораторных изменений при АВЖП у детей разного возраста

Впервые установлена взаимосвязь между биохимическим показателем ГГТ сыворотки крови и степенью выраженности фиброза при морфологическом исследовании биоптата печени при АВЖП у детей разного возраста

Установлена взаимосвязь между ЦМВ инфекцией и АВЖП, зависимости между другими вирусами ( ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, гепатита В и С) и формированием АВЖП не выявлено Разработаны рекомендации по обследованию и проведению специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Описаны клинико-лабораторные особенности АВЖП у детей разного возраста, позволяющие установить данный диагноз на ранних сроках заболевания

Установлена диагностическая ценность биохимического показателя сыворотки крови - уровня фермента ГГТ, позволяющего оценить выраженность фибротических изменений в ткани печени

Установлена роль вирусов, в том числе ЦМВ, в формировании АВЖП и развитии холангита в раннем послеоперационном периоде Предложена схема вирусологического обследования и специфического лечения больных с АВЖП в раннем послеоперационном периоде Использование данного алгоритма действий позволяет повысить эффективность операции по Касаи и, соответственно, увеличить выживаемость больных с АВЖП, избежав необходимости проведения ранней трансплантации печени

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделений реанимации и хирургии новорожденных детей, а так же 4 хирургического отделения, кабинета катамнеза детской городской клинической больницы №13 им НФ. Филатова г Москвы, главный врач д м н Попов В В , а также используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре детских болезней №2, (зав кафедрой, Академик РАМН, профессор ¡В А Таболин|), курсе гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ (зав курсом д м н , профессор Мухина Ю Г ) и кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (зав кафедрой, профессор Гераськин А В)

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ 15 февраля 2007 г Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2005 г), 5 конгрессе детских инфекционистов России (Москва 2006 г), XIV Конгрессе дегских гастроэнтерологов России (Москва 2007г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 125 источников (18 отечественных и 107 зарубежных). Диссертация иллюстрирована таблицами и_рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач были обследованы 70 детей в возрасте от 10 дней до 6 месяцев Исследование осуществлялось в условиях отделений, реанимации (зав отделением Беляева ИД), хирургии (зав отделениями проф Разумовский А Ю, Голоденко Н В) и кабинета катамнеза (зав кабинетом к м н. Лукина ЛИ) КДЦ ДГКБ №13 им Н Ф. Филатова (главный врач д м н В В Попов) У 52 детей выявлена атрезия внепеченочных желчных протоков, у 18 - другие заболевания гепатобилиарной системы (несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (п - 4), прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 3-х типов (п — 4), синдром Алажиля (п - 3), перинатальный склерозирующий холангит (п - 2), неонатальный гемохроматоз (п - 2), врожденная ЦМВ-инфекция (п - 1), дефицит а-1 антитрипсина (п - 1), галактоземия (п - 1)) Всем детям проводились исследования сбор анамнеза, осмотр, биохимический анализ крови, липидограммы крови и кала, копрологическое исследование, коагулограмма или ПТИ, обследование на TORCH -инфекции, а также Hbs-Ag, анти-HCV, RW, УЗИ печени и желчевыводящих путей, рентгенологическое исследование позвоночника, Эхо-КГ, консультации генетика, окулиста, невролога По показаниям использовались определение уровня a-1-антитрипсина 43 (61%) детям, галактозы в сыворотке крови - 64 (91%), аминокислотный спектр сыворотки крови и мочи - 48 (68%), биопсия печени - 55 (79%), гепатобилиарная сцинтиграфия - 54 (78%)

При осмотре детей учитывались динамика общего состояния, течение основного заболевания, оценка темпов физического развития, клинических проявлений холестаза и других патологических синдромов, возрастные сроки их появления и разрешения, данные лабораторных и инструментальных методов исследования Оценка клинических данных проводилась ежедневно в условиях стационара и 1 - 2 раза в месяц в амбулаторных условиях, полное биохимическое исследование крови и УЗИ органов брюшной полости - не реже раза в 7-10 дней или по показаниям.

Для изучения клинико-лабораторных изменений при АВЖП в зависимости от сроков болезни все дети разделены на группы Учитывая динамическое обследование пациентов, предполагающее повторение основных исследований и, в том числе, биохимического и общего анализов крови, показателей свертывающей системы крови, липидного спектра крови и кала, УЗИ, некоторые пациенты (44 (82%) ребенка) были включены

одновременно в 2 и больше групп, в связи с чем общее число исследований превышало исходное количество детей (табл 1)

Таблица 1. Количество детей и проведенных исследований в группах в __зависимости от возраста._

группа Возраст, мес. Кол-во детей Кол-во исследований

1 группа До 0,5 10 15

2 группа 1+0,5 9 27

3 группа 2,0+0,5 17 26

4 группа 3,0+0,5 13 21

5 группа 4,0+0,5 11 13

6 группа 5;t;0,5 и старше 15 19

С целью изучения морфологических особенностей биоптата печени при АВЖП нами проведено обследование 30 детей в возрасте от 26 до 102 дней жизни Кроме того, в исследование включен секционный случай больного с множественными пороками развития и, в том числе, АВЖП, а также ребенок 4 месяцев и 1 недели жизни с АВЖП С диагностической целью осуществлялось исследование биопсийного материала печени, общего желчного протока и желчного пузыря При макроскопическом описании общего желчного протока обращали внимание на наличие просвета в нем У 9 больных проводилась пункционная биопсия, у 21 - интраоперационная биопсия

Выраженность патологических процессов в печени определяли с использованием индекса гистологической активности воспаления по Кнодель, включающего суммарную оценку степени портального воспаления, ступенчатых некрозов и дегенеративных изменений в гепатоцитах Для оценки стадии фиброза использовали индекс Дисмет

С целью изучения морфологии при АВЖП в зависимости от возраста все дети были разделены на группы

I группа - 10 детей в возрасте 1+0,5 месяцев жизни (от 13 до 45 дней жизни)

II группа - 9 детей в возрасте 2+0,5 месяцев жизни (от 55 до 73 дней жизни)

III группа - 11 детей в возрасте 3+0,5 месяцев жизни (от 77 до 102 дней жизни)

Дети представленных групп были сопоставимы по основным показателям материнского анамнеза, гестационному возрасту, массе тела и росту при рождении, срокам появления желтухи и обесцвеченного стула

С целью изучения взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и морфологическими изменениями

биоптата печени у больных с АВЖП нами проведен корреляционный анализ Сопоставлялась степень выраженности основных клинических и лабораторных проявлений холестаза и биохимического синдрома цитолиза со степенью выраженности морфологических изменений Исследование клинических и лабораторных показателей проводилось в день операции (проведения биопсии печени) или в течение 1-2 дней до хирургического вмешательства

Для уточнения роли врожденной вирусной инфекции в формировании пороков развития гепатобилиарной системы у детей первых месяцев жизни обследовано 44 ребенка (22 мальчика и 22 девочки) в возрасте от 1 до 5 месяцев жизни с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы Основным диагнозом у 28 (63,6%) из 44 больных была АВЖП, у 16 (36,4%) детей выявлены другие заболевания гепатобилиарной системы

Состояние при рождении у всех детей с АВЖП и у большинства больных (12 человек) с другими заболеваниями печени расценивалось как удовлетворительное У 3 детей с неонатальным гемохроматозом и галактоземией состояние было средней степени тяжести, за счет поражения ЦНС и умеренной дыхательной недостаточности, у больного с острой генерализованной ЦМВ инфекцией состояние было тяжелым, кроме клинических признаков гепатита отмечалась интерстициальная пневмония, энцефалит, нефрит, хореоретинит, геморрагический и судорожный синдромы

Первые признаки поражения гепатобилиарной системы в виде синдрома холестаза у всех детей появились на первом месяце жизни, у большинства - в течение 1 недели, у больного с врожденной острой генерализованной ЦМВ инфекцией - при рождении

Сроки поступления детей под наблюдение варьировали от 1 до 5 месяцев жизни Были использованы стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, а также определение вирусов семейства герпес, вирусного гепатита В и РНК гепатита С методом ПЦР в биоптатах печени, в крови, моче и морфологическое исследование биоптата печени с оценкой степени гистологической активности воспаления по Кнодель Кроме того, описывались характерные для каждой болезни морфологические признаки и наличие гигантоядерных клеток типа «Совиный глаз», специфичных для острой ЦМВ инфекции 23 детям проводилась пункционная биопсия печени, 21 ребенку -интраоперационная

Статистический анализ данных проводился с помощью программы для персонального компьютера, позволяющей

проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия "хи-квадрат", а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях Х-критврШ Стьюдента для нормально распределенных переменных.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ сроков поступления детей под наблюдение свидетельствует о высоком проценте позднего обращения больных, у 44% детей правильный диагноз установлен ¡1 возрасте старше 3 месяцев жизни (рис. 1). В большинстве случаев направляющим диагнозом при обращении был внутриутробный (фетальный) гепатит и только 12 (23%) детей поступили с уже установленным диагнозом АВЖП._

до 2 мес 2-3 мес старше 3 мес

возраст

Рис. 1, Частота выявления .АВЖП

Среди наблюдаемых детей 47 (90%) родились доношенными с массой тела 3229+508 г., длиной тела -50,7+2.7см.. окружностью головы - 34+1,4 см., окружностью Груди - 33.8+1,6 см. Состояние при рождении у большинства (96%) расценивалось как удовлетворительное, ранний неонатальный период протекал физиологично, лечебных процедур не проводилось. Все дети выписывались из родильного дома домой в возрасте 3-9 суток жизни. Только у двух детей состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое, оценка по шкале Апгар на 1 минуте составляла 6-7 баллов, на 5 минуте - 7-8 баллов. Тяжесть состояния была обусловлена недостаточностью мозгового кровообращения и сердечно-легочной недостаточностью на фоне СДР.

У всех детей исследуемой группы желтуха проявилась на 2-7-е сутки жизни. У 27 (52%) детей отмечался «светлый

промежуток» в течении желтухи - уменьшение интенсивности кожных проявлений к концу 1-2 недели, а затем постепенное нарастание к концу 1 месяца Ахолия стула впервые отмечена в течение первых нескольких дней жизни у 19 (37%)детей У 33 (63%) детей данные о сроках появления обесцвеченного стула точно установить не представлялось возможным При этом следует отметить, что эквивалентом белого стула у детей, получающих искусственные смеси, являются различные оттенки серого цвета Размеры печени при рождении известны у 14 (27%) детей У всех они были в пределах нормативных значений Таким образом, отличительной клинической особенностью детей с АВЖП в раннем неонатальном периоде от здоровых новорожденных является наличие обесцвеченного стула, появлению которого может предшествовать отхождение мекония Другие показатели в большинстве случаев не позволяют заподозрить заболевание

Клинико-лабораторные особенности АВЖП в зависимости от возраста. При анализе антропометрических данных установлено, что степень выраженности дефицита веса была минимальной у детей 1 группы (10,5+0,6%), наиболее выраженной у больных 6 группы (16,0+4,0%) Вместе с тем, статистически достоверных различий нами не выявлено В нашем исследовании дефицит веса выявлен менее чем у половины детей, что связано с широким использованием лечебного питания, содержащего СЦТ Большинство детей имеющих гипотрофию находились на грудном вскармливании

При осмотре у всех детей отмечалась истеричность кожных покровов и склер, которая варьировала от 2 до 5 степени и имела зеленоватый оттенок Наибольшая степень выраженности желтухи отмечалась у больных 6 группы

Увеличение размеров печени по срединно-ключичной линии до 2,5 см из под края реберной дуги выявлено только у 2 (20%) детей 1 группы, тогда как у 8 детей в этой группе размеры печени были в пределах нормы Во 2 группе увеличение размеров печени отмечалось у 7 (87 %) детей, в среднем до 2,9+ 0,8 см из под реберной дуги, тогда как у 1 (11%) ребенка размеры были в пределах возрастной нормы. У всех детей более старшего возраста (3-6 групп) размеры печени были увеличены Размеры печени у детей 1 группы достоверно были меньше по сравнению с таковыми у больных 3,4, 5 и 6 групп (р<0,05) У детей 2 группы увеличение печени было достоверно меньше, чем у больных 4, 5 и 6 групп (р<0,05).

Увеличение размеров селезенки выявлено у 1 (10%) ребенка 1 группы, у 2 (8%) детей 2 группы, у 5 (29%) детей 3 группы, у 7 (54%) детей 4 группы, у всех (100%) больных 5 и 6 групп

При анализе лабораторных показателей выявлены минимальные проявления биохимического синдрома холестаза и отсутствие повышения трансаминаз у большинства детей первой группы, В дальнейшем отмечалось снижение уровня общего билирубина к возрасту 2 месяцев жшни, с последующим его нарастанием. Достоверные отличия выявлены между 3, 4 группами и 6 группой (р<0,05). Уровень прямого билирубина был повышен во всех грушах и достоверно не отличался (Рис. 2).

Рис. 2. Показатели общего и прямого билирубина в разных возрастных

| рун пах.

Максимальная активность ГГТ определялась у детей 2 и 3 групп, с достоверным отличием этого показателя по сравнению с детьми 1 и б групп (р<0,05). Активность ЩФ в динамике нарастала (Рис.3).

Рис. 3. Показатели активности ГГТ и ЩФ в разных возрастных группах.

!

Повышение холестерина и липидов крови минимально выражена у детей 1 группы, однако достоверного Отличия между группами не выявлено.

Динамика показателей АЛТ и ACT была прямо пропорциональна возрасту у детей I. 2, 3, 4, 5 групп. В шестой группе отмечалось снижение абсолютных. Значении, связанное, по всей видимости, с формированием у детей этой группы б или арного цирроза. Статистически достоверное отличие выявлено между значениями трансами»аз в 1 и в .3. 4, 5 и 6 группах (р<0,05). а также между 2 и 4, 5, 6 группами (р<0,05) (Рис/Ц.

Рис. 4. Пакт а тел н активности ЛЛТ, ACT в разных возрастных групш

Нарушение процессов всасывания витамина К. проявляющееся снижением ПТИ, выявлено у 3 (20%) детей 1 группы, у 7 (78%) детей 2 ]руппы, у 6 (43%) детей 3 группы, у 4 (31%) детей 4 группы, у 3 (27%) детей 5 Группы. У 5 детей 2 группы снижение данного показателя явилось причиной развития геморрагического синдрома: внутричерепного кровоизлияния у 2-х и кровотечения со слизистой ЖКТ — у 3-х больных. При приеме препарата витамина К (викасол - 1мг/кг/сут) у всех пациентов отмечалась нормализация ПТИ. Это доказывает предполагаемый генез данного нарушения.

Показатели, отражающие синтетическую функцию печени {альбумин, фибриноген, ХЭ) у всех детей 1, 3, 4, групп были в пределах нормы. Впервые снижение отдельных показателей отмечено у детей 5 группы. В 6 группе снижение этих показателей более выраженное. В нашем Исследовании снижение уровня ПТИ, обусловленное нарушением синтетической функция печени было у ] 2 (63%) детей 6 группы. При аиеденни препарата витамина К (викасол — 1мг/кг/сут) у этих пациентов отмечалось повышение данного показателя, однако его уровень оставался ниже нормальных значений.

45D г^ too-''

1 ф 2 ф Эф 4ф 5ф 6 гр группы

При УЗИ у 21 (40,4%) ребенка желчный пузырь натощак в типичном месте не определялся, у 31 (59,6%) пациента желчный пузырь определялся в виде «тяжа», форма и размеры которого не менялись в зависимости от приема пищи и назначения урсофалька в дозе 20 мг/кг/сутки. У всех детей 1 группы отсутствовали патологические изменения печени У большинства детей 2 и у всех детей 3, 4, 5, 6 групп определялись неспецифические изменения в печени при УЗИ в виде увеличения ее размеров, повышения эхогенности паренхимы При гепатобилиарной сцинтиграфии у всех обследованных пациентов отмечалось полное отсутствие поступления радиоизотопного вещества в кишку наряду с удовлетворительной накопительной и поглотительной функциями печени, что является патогномоничным для АВЖП Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывала отсутствие проходимости общего желчного протока

На основании сравнительного анализа клинико-лабораторных проявлений при АВЖП нами было показано, что не зависимо от возраста детей постоянными патогномоничными признаками являются обесцвеченный стул и отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак или его определение в виде «тяжа»

Изучение морфологических изменений при АВЖП выявило различную степень выраженности холестаза с накоплением желчи внутриклеточно, в желчных капиллярах и желчных протоках (табл 2) Степень выраженности варьировала от отдельных включений до формирования желчных «озер» и зависела от возраста пациента, тогда как локализация холестаза от возраста не зависела У всех больных отмечались пролиферация желчных протоков, степень выраженности которой также зависела от возраста больного Воспалительные изменения различной степени выраженности выявлены у всех детей Для оценки степени выраженности воспаления использовался индекс гистологической активности по Кнодель. У всех детей установлено портальное воспаление, у большинства отмечались перипортальные и мостовидные некрозы, внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы Следует отметить невысокую суммарную оценку воспаления по Кнодель у всех обследованных больных, соответствующую низкой или очень низкой гистологической степени активности В нашем исследовании у большинства больных воспалительный инфильтрат был представлен лимфоцитами и, в меньшей степени, гистиоцитами и эозинофилами, что свидетельствует о хроническом характере воспаления

Таблица 2. Основные морфологические признаки у детей с __АВЖП в зависимости от возраста.___

Гистологические признаки Дети с АВЖП

1.0+0,5 мес жизни п-10 2,0+0,5 мес жизни п-9 3,0+0,5 мес жизни п-11

Активность воспаления по Кпо<1е1 (баллы) 3,7+1,5 2,8±1,5* 4,1+2,4*

Перюгортальные и мостовидные некрозы 8/10 6/9 7/11

Внутрвдольковая дегенерация и очаговые некрозы 8/10 7/9 8'11

Портальное воспаление 10/10 9/9 11/11

Состав инфильтрата.

Лимфоциты 10/10 9/9 11/11

Гистиоциты 9/10 6/9 11/11

с/я нейтрофилы 3/10 5/9 6/11

Эозинофилы 3/10 4/9 2/11

Степень выраженности фиброза по ОеътеЪ баллы 1,7±0,4 1,8+0,5* 2,6+1,1*

Порто-портальный фиброз 6/10* 7/9" 5/11

Фиброзные септы 1/10 1/9 4/11

Цирроз 0/10 0/9 2/11

Пролиферация желчных протоков 10/10 9/9 11/11

Степень выраженности холестаза:

Внутриклеточный 10/10 9/9 11/11

В желчных капилярах 8/10 9/9 6/11

В желчных протоках 8/10 7/9 7/11

Ядра гепатоцитов

Многоядерные 9/9 9/9 9/11

Купферовские клетки

Не изменены 2/10 1/9 0/11

Набухшие 8/10 8/9 11/11

Псевдотубулы

Аденоматозные структуры

Очаги эритро-и миелопоэза

* р < 0,05, —у 3-х детей 1 группы и - у 1-го пациента 2 группы гистологические признаки фиброза в препаратах отсутствовали

У большинства детей определялись начальные признаки формирования фиброза печени в виде порто-портального фиброза (по Дисмет - 2 балла, умеренный) В нашем исследовании степень выраженности фиброза, так же как и

другие морфологические изменения, в большинстве случаев зависела от возраста пациента (г-0,92, р<0,05) Цирроз печени был диагностирован только у 2 больных в возрасте старше 4 месяцев жизни

В работе рассмотрен секционный случай больного, умершего в возрасте 1 суток жизни с множественными врожденными пороками развития, в том числе с АВЖП Макроскопически печень была эластичной консистенции, капсула печени гладкая блестящая. Ткань печени с поверхности и на разрезах темно-красная Гистологически в печени минимальные проявления холестаза, признаки воспаления и фиброза отсутствовали.

Морфологические изменения в печени и желчевыводящей системе на поздних сроках изучена у ребенка 4 месяцев и 1 недели жизни Выявлена значительная степень выраженности холестаза, умеренная степень выраженности воспаления (4 балла по шкале Кнодель), гистологические признаки цирроза, что соответствует 4 баллам по шкале Дисмет

Полученные нами результаты исследования наглядно демонстрирует минимальную степень выраженности гистологических изменений в печени в момент рождения ребенка и свидетельствует о преимущественно постнатальном поражении печени у детей с АВЖП Основными морфологическими признаками АВЖП являются холестаз, пролиферация желчных протоков, фиброз и перипортальное воспаление Степень выраженности холестаза, пролиферации желчных протоков и фиброза прямо пропорциональна возрасту ребенка Воспалительные изменения являются вторичными по отношению к холестазу и степень их выраженности не зависит от возраста пациента

Изучение клинико-морфологической взаимосвязи выявило сильную корреляцию между степенью выраженности фиброза по шкале Дисмет и активностью фермента ГГТ сыворотки крови (г -0,93, р<0,05) (Рис 5)

У детей имеющих 3-ю и 4-ю степень выраженности фиброза по Дисмет повышение ГТТ не превышала 10 норм, тогда как у детей с минимальной степенью фиброза данный показатель превышал 10 норм. Корреляционный анализ между степенью фиброза и другими биохимическими показателями и размерами печени не выявил достоверно значимой зависимости

SeatterpfoUSpreaasheetl 35v*32c) Van => 3,9805r0 0025K

Рис. 5. Взаимосвязь между степенью выраженности фиброза (в баллах по Дисмет) и сывороточным уровнем фермента ГГТ у детей с АВЖП.

Корреляционный анализ степени выраженности воспаления по Кнодель с биохимическими показателями, в том числе с активностью ферментов АЛТ и ACT не выявил статистически значимой зависимости Вероятно, это может быть связано с низкой степенью воспалительного процесса в целом Таким образом, изучение клинико-морфологической взаимосвязи позволяет сделать вывод о диагностической ценности биохимического показателя сыворотки крови - уровня фермента ГГТ Повышение ГГТ менее чем в 10 раз с высокой вероятностью свидетельствует о значительной степени (3-4 степень по шкале Дисмет) выраженности фибротических изменений в ткани печени

С целью уточнения роли вирусной инфекции в формировании пороков развития гепатобилиарной системы у детей первых месяцев жизни нами обследовано 44 ребенка, из них АВЖП у 28 (64%), прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 2 гапа (синдром Байлера) у 5 (11%)5 синдром Алажиля у 4 (9%), перинатальный склерозирующий холангит у 2 (5%), неонатальный гемохроматоз у 2 (5%), галактоземия у 1 (2%), ЦМВ гепатит у 1 (2%)

ДНК ЦМВ при исследовании биоптата печени была обнаружена у 22 (79%) из 28 больных с АВЖП (помимо ребенка с клиническими признаками врожденной острой генерализованной ЦМВ инфекции), у 2 (67%) из 3 детей с синдромом Алажиля и у 1 ребенка с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом 2 типа (болезнь Байлера) В проведенном нами исследовании ДНК вируса Эпштейн-Барр

обнаружена только у 1 (3,6%) из 28 детей с АВЖП ДНК Герпес вируса 1, 2 типов, вируса папилломы человека, вирусного гепатита В и РНК гепатита С в биоптате печени не были выявлены ни у одного больного Следует отметить, что среди пациентов с наследственными заболеваниями печени, которые имеют известный зтиопатогенез, ДНК ЦМВ и других вирусов в биоптате печени, крови и моче обнаружена только у одного больного

При сопоставлении результатов гистологического исследования больных с АВЖП и больного, перенесшего документированную врожденную, генерализованную ЦМВ инфекцию принципиальных отличий выявить не удалось (Табл 3)

Таблица 3. Основные гистологические признаки у детей с АВЖП в зависимости от возраста и у больного с

врожденной ЦМВ инфекцией.

Гистологические признаки Дети с АВЖП Ребенок с остаточными явлениями врожденной ЦМВИ

1,0+0,5 мес жизни п-7 2,0+0,5 мес жизни п-10 3,0+0,5 мес жизни п-11 3,5 мес жизни

Активность воспаления по КпосШ (сумма, баллы) 3,8+1,6 2,8+1,5 4,3+2 6 4

Перипортальные и мостовидные некрозы 6/7 6/10 7/11 1

Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 5/7 8/10 7/1! 1

Портальное воспаление 7/7 10/10 11П1 1

Степень выраженности фиброза по Пеътеи баллы 1,8+0,4 1,8+0,5 2,3+0,9 2

Порто-портальный фиброз 2/7 3/10 1/11 1

Фиброзные септы 5/7 7/10 8/11 1

Цирроз 0/7 0/10 2/11 0

Пролиферация желчных протоков 7/7 7/7 7/7 1

Сттть выраженности \ холестаза:

1 Минимальная 2/7 0/10 0/11 1

Значительная 5/7 10/10 11/11 0

Клетки «совиный глаз» 0 0 0 0

Единственной отличительной гистологической

особенностью биоптата печени ребенка, перенесшего острую ЦМВИ, является минимальная степень выраженности холестаза, тогда как для большинства детей с АВЖП характерно значительное скопление желчи с формированием «озер желчи» Важно отметить, что гистологическое исследование биоптата печени ребенку с врожденной ЦМВ инфекцией проводилось в возрасте 3,5 месяцев, те в период значительного уменьшения клинико-лабораторных изменений со стороны печени В этот период времени у больного сохранялось небольшое увеличение печени до 3,5-4 см и биохимический синдром цитолиза (активность AJIT и ACT в 4-5 раз превышала норму) Другие биохимические показатели были в пределах нормальных значений. Учитывая отсутствие признаков острого воспаления при гистологическом исследовании и типичных для ЦМВ включений в виде клеток «совиный глаз», а также минимальную степень клинико-лабораторных изменений, выявленные гистологические изменения в биоптате печени можно рассматривать как следствие перенесенной в перинатальном или неонатальном периоде острой ЦМВ-инфекции

Сходство гистологических изменений печени при АВЖП с таковыми после перенесенного ЦМВ-гепатита, а так же высокая частота выявления данного вируса у больных с билиарной атрезией позволяют рассматривать ЦМВ как один из вероятных этиологических факторов, приводящих к облитерации желчных протоков во внутриутробном периоде

Документированная нами во всех случаях при АВЖП низкая или минимальная активность воспаления печеночной ткани по Кнодель, позволяет считать, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ЦМВ-инфекция у таких детей приобретает латентное или субклиническое течение

Основным методом лечения АВЖП является операция по Касаи, включающая наложение портоэнтероанастомоза Традиционно, послеоперационная терапия включает трехкомпонентное лечение бактериального холангита, являющегося частым осложнением операции по Касаи. преднизолон в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой и антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Учитывая частое выявление ДНК ЦМВ в биоптате печени больных с АВЖП можно предположить высокий риск реактивации данного вируса в послеоперационном периоде, т к хирургическое вмешательство и гормональная терапия являются иммуносупрессивными факторами ЦМВ обладает тропностью к эпителиальным клеткам внутрипеченочных желчных протоков, поэтому его реактивация на фоне медикаментозной

профилак гики/лечения бактериального холангита может стать самостоятельной причиной облитерации вяутрипеченочных желчных протоков и значительно снизить эффективность хирургического лечения В нашем исследовании оперативное лечение по Касаи проводилось у 19 детей Из 19 прооперированных больных ДНК ЦМВ в биоптате печени выявлена у 16 (84%) У 13 (81%) из 16 детей с АВЖП, имеющих положительный результат исследования ДНК ЦМВ в биоптате печени, зарегистрирована реактивация ЦМВИ с развитием холангита через 5-7 дней после операции У 3 (17%) из 16 детей с положительным ДНК ЦМВ в биоптате печени, послеоперационное вирусологическое обследование не проводилось. У 2 детей с отрицательным ДНК ЦМВ в биоптате печени в связи с нарастанием уровня трансаминаз и других клинико-лабораторных признаков холангита, проведено повторное тестирование спустя 7 и 12 дней после операции При этом ДНК ЦМВ выявлена в крови методом ПЦР Выявленные изменения послужили основанием для назначения специфической противовирусной терапии (Цитотект) Оценка эффективности осуществлялась по динамике уровня трансаминаз и других биохимических (билирубин, ГТТ, и др ) и клинических (размеры печени, селезенки, цвет стула) показателей, а также элиминации вируса из крови при повторном ПЦР-исследовании В исследование включены дети (п-11), у которых в результате хирургического вмешательства отмечалось восстановление проходимости желчных протоков (появление окрашенного стула) В исследование так же включен пациент, у которого появление окрашенного стула наблюдалось на 15-е послеоперационные сутки, после окончания курса противовирусной терапии В период выявления ДНК ЦМВ в крови у большинства детей определялось увеличение размеров печени и селезенки У одного больного появился обесцвеченный стул. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание активности фермента ГГТ, АЛТ, ACT У большинства детей отмечалось небольшое повышение уровня общего и прямого билирубина(рис 6)

Положительные результаты ДНК ЦМВ в крови и моче наряду с нарастанием активности трансаминаз и других клинико-лабораторных признаков холангита явились основанием для назначения специфической противовирусной терапии Цитотектом из расчета 2 мч/кг/сут через день 3-6 раз Такое лечение проводилось у 12 из 16 детей с положительным результатом исследования ДНК ЦМВ в биоптате печени и у 2 детей с отрицательным ДНК ЦМВ в биоптате печени.

АЛТ АСТ П~Т ОБ Л Б

0до в у явления ЦМВ Ш при выяэяенмии ЦМВ □ после лечений |

Рис. 6. Дииамяка АЛТ, АСТ, ГГТ, ОБ, ПК из фоне специфической терапии ЦМВИ у детей с АВЖ11 в раннем послеоперационном периоде.

На фоне специфического лечения у большинства детей отмечалось уменьшение интенсивности желтухи, уменьшение размеров печени и селезенки. У 2-х больных с ахолией появился окрашенный стул. У всех наблюдаемых детей отмечалось статистически достоверное снижение активности фермента ГГТ (р<0,05), и трансаминаз (р<0,05), также как и снижение уровня билирубина, однако по этому показателю статистически достоверные отличия отсутствовали.

Мы предполагаем, что своевременная профилактика реактивации ЦМВ инфекции у таких больных является одним из важных факторов влияющих на эффективность операции по Касаи. Несмотря па то, что наше предположение о важной патогенетической роли ЦМВ в формировании болезни базируется на косвенных данных, исходя из своего клинического опыта, мы рекомендуем проводить вирусологический или ПЦР мониторинг за ЦМВ инфекцией у всех больных с АВЖП в послеоперационном периоде. В случае выявления ранних лабораторных признаков инфекции мы считаем целесообразным проведение превентивной специфической терапии (рис. 7).

Биоптат «+», Кровь «+»

Специфическая противовирусная терапия***

Повторное определение ДНК ЦМВ в крови.

Определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в биоптате печени и крови во время операции

Биоптат «+» Кровь «-»

I \

«+»т *«

Продолжить лечение до получения отрицательного результата

наблюдение**

Биоптат «-» Кровь «-»

Повторное определение ДНК ЦМВ + анти-ЦМВ и ^М* через 4-5 дней и/или при появлении клинико-лабораторых признаков холангига

«+»

и/или повышение титра анти-ЦМВ

Специфическая противовирусная терапия***

Наблюдение**

Рис 7. Схема вирусологического обследования и специфического лечения больных с АВЖП в раннем послеоперационном периоде.

Тестирование специфических анти-ЦМВ и ^М проводится при условии, что в предоперационном периоде ребенок не получал препараты крови и иммуноглобулины

** - проведение повторного теста необходимо при нарастании уровня трансаминаз или появлении других клинико-лабораторных признаков холангита

*** - Цитотект - 2 мл/кг/сут через день — 3-х кратно

выводы.

1 Патогномоничным признаком АВЖП независимо от возраста ребенка является постоянный характер ахолии стула и отсутствие визуализации желчного пузыря или его определение в виде тяжа при УЗИ натощак.

2 Клинико-лабораторные проявления холестаза минимально выражены до 1 месяца жизни и имеют существенное нарастание с возрастом ребенка После 1 месяца жизни характерно отсроченное умеренное повышение трансаминаз, постепенно нарастающие в динамике Типичным является длительное сохранение синтетической функции печени

3 Морфологическим признаком АВЖП являются холестаз, пролиферация желчных протоков, фибротические изменения, степень выраженности которых нарастает с возрастом ребенка Для всех возрастных групп характерна низкая степень гистологической активности воспаления по Кнодель

4 Активность фермента ГГТ имеет диагностическое значение для оценки степени выраженности фиброза при АВЖП

5 Показана взаимосвязь между ЦМВ инфекции и АВЖП Зависимости между другими вирусами ( ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, гепатита В и С) и формированием АВЖП не выявлено

6 Показана высокая вероятность реактивации ЦМВ инфекции у детей с АВЖП в послеоперационном периоде

7 Разработаны алгоритм обследования методом ПЦР и схема противовирусной терапии в послеоперационном периоде, позволяющие повысить эффективность хирургического лечения

Практические рекомендации.

1 Для ранней диагностики АВЖП при обследовании детей с желтухой необходима визуальная оценка цвета кала и проведение УЗИ печени и желчного пузыря натощак

2 С целью уточнения диагноза и прогноза заболевания необходимо проведение морфологического исследования биоптата печени и желчевыводящих путей

3 У детей от 1 до 4 месяцев жизни повышение активности ГГТ менее чем в 10 раз свидетельствует о значительной степени фиброза печени

4 У детей с АВЖП в интра- и послеоперационном периоде показано динамическое определение ДНК ЦМВ методом ПЦР

5 При реактивации ЦМВ инфекции в послеоперационном периоде показано проведение специфической противовирусной терапии (Цитотект 2 мл/кг/сут не менее трех раз внутривенно капельно под контролем ДНК ЦМВ в крови)

Список опубликованных работ

1 The role of perinatal factors in transient neonatal cholestasis development // Journal of Pediatnc Gastroenterology and Nutrition 2002, Vol 32, No 4 443 (ESPGHAN Abstracts) A.V Degtyareva, UG Muchma, A A Puhkova, MB Albegova

2 Differential algorithm of neonatal cholestasis UG Muchma, AV Degtyareva, MB Albegova, A A Puhkova, DN Degtyarev XI1 Falk liver week 2003, Falk symposium 137 Liver diseases advances m treatment and prevention, 17-19 10 2003 p 10.

3 Причинно-следственная взаимосвязь между внутриутробной ЦМВ инфекцией и атрезией внепеченочных желчных протоков Дегтярева А В, Мухина Ю Г, Володин Н Н, Туманова Е Л, Разумовский А Ю, Голоденко Н В, Пучкова А А, Албегова М Б, Куликова Н В, Беглова С М, Дегтярев Д Н Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2005, том 4, № 5-6, стр. 59-63

4 Дефицит жирорастворимых витаминов А и Е - осложнение длительно сохраняющегося синдрома холестаза у детей раннего возраста. Мухина ЮГ, Пучкова А А, Дегтярева AB, Бекетова Н А, Албегова М Б Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006 г Москва Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, стр 55

5 Роль врожденной ЦМВ инфекции в формировании пороков развития гепатобилиарной системы Туманова ЕЛ, Дегтярева А В, Мухина Ю Г Разумовский А Ю Албегова М Б Материалы 2-го съезда Российского общества патологоанатомов Том 1, стр 383-385

6 Клинико-лабораторные проявления атрезии внепеченочных желчных протоков у детей различного возраста Мухина Ю Г, Албегова М.Б, Дегтярева А В, Пучкова А А, Разумовский А Ю Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» Москва, 21-22 ноября 2006. стр 39

7 Атрезия внепеченочных желчных протоков Мухина Ю Г, Дегтярева А В, Володин Н Н, Туманова Е Л, Разумовский А Ю, Албегова М Б Пособие для врачей 2007, 40 стр

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АВЖП- атрезия внепеченочных желчных протоков

АЛТ - аланин-аминотрансфераза

АСТ - аспартат-аминотрансфераза

ГГТ - гамма-глутаминтрансфераза

ДГКБ - детская городская клиническая больница

НСГ - нейросонография

ОПН - отделение патологии новорожденных

пти - протромбиновый индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

цмв - цитомегаловирус

цнс - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхо-кардиографическое исследование

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эшптейна-Бар

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

МРТ - магнитно-резонансная томография

Албегова Марина Бечербиевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 07 2007 г Формат 60x90,1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Заказ № 425

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т (499)264-30-73 www.blokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций