Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологические критерии озлокачествления пограничных (пролиферирующих) эпителиальных опухолей яичников и прогноз для больных

На правах рукописи

□□3455876

Нанинец Наталья Леонидовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ (ПРОЛИФЕРИРУЮЩИХ) ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ И ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003455876

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Колосов Александр Евдокимович

Официальные оппоненты:

чл.-хор. РАМН, доктор медицинских

наук профессор Аничков Николай Мильевич

доктор медицинских наук

профессор Ожиганова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Государственное учреждение

« Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. ОттаРАМН»

Защита состоится « ..¿k.JA....... ..» 2008г. в л.г.....часов на заседании

диссертационного совета Д 280.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «......»......................2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

старший научный сотрудник Соболев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Особое место среди опухолей органов женской репродуктивной системы занимают пограничные эпителиальные опухоли яичников (ПЭОЯ). В качестве самостоятельной нозологической единицы они были включены в Международную гистологическую классификацию ВОЗ (Женева, 1973, 1999), а в классификации IARC Press Lyon (2003) расцениваться как опухоли с потенциально низкой степенью злокачественности.

Пограничные опухоли (ПО) занимают особое положение -промежуточное между доброкачественными и злокачественными и чаще протекают вполне благоприятно, но в ряде случаев могут распространяться имплантационно по серозным оболочкам и рецидивировать, а иногда даже метастазировать (Винокуров B.JL, 2004; Карселадзе А.И., Волощук И.Н., 2005; Новикова Е.Г., 2007; Громова М., 2008).

По сведениям из переизданных лекций Я.В. Бохмана (2007), 90% всех новообразований яичников (НЯ) - это эпителиальные опухоли, а ПО составляют 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников (ОЯ). О.В. Губина (1996) считает, что серозная опухоль встречается в 60,9% случаев ПО, муцинозная - в 34,5%, эндометриоидная - в 11%. Средний возраст больных с серозными ПО составил 46,1±3,4 года. По данным FIGO, 31,8% всех ПО встречается у женщин до 40 лет.

Данные клинико-морфологических исследований показали, что риск возникновения метастазов при кистозно-солидной и папиллярной пограничной эпителиальной опухоли (ПЭО), а также при двустороннем поражении яичников более высокий (Колосов А.Е., 1996; Винокуров B.JL, 2004; Mensin A.W., 2000). Пятилетняя выживаемость при ПЭОЯ может достигать в целом 95%, тогда как при злокачественных опухолях - только 3035% (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2003). По данным IARC Press Lyon (2003) имеется 100% пятилетняя выживаемость ПО и 86% - 10-летняя выживаемость пациентов, имеющих серозный опухолевый гистогенез.

Диагностика ПЭО вызывает большие трудности у морфологов. Важным для прогноза заболевания признается оценка степени злокачественности (Колосов А.Е., 2007; Lee Р., 2005), а для разработки эффективных методов лечения больных с ПЭОЯ необходимо учитывать не только выраженность клинической симптоматики, распространенность опухолевого процесса, но и микроскопическую структуру новообразования. Ранняя диагностика рака яичников (РЯ) до сих пор остается нерешенной проблемой онкогинекологии, а современные морфометрические и иммуногистохимические (ИГХ) методики в комплексе с фотометрической оценкой содержания ДНК и митотической активности дают возможность улучшить качество диагностики ОЯ (Колосов А.Е., 2003; Вотинцев A.A., 2005).

Из наиболее перспективных направлений в диагностике злокачественных новообразований признается роль опухолевых маркеров. Доказана достоверная взаимосвязь экспрессии различных онкобелков (р53, простагландинов, катепсина В, Bcl-2, Мс1-1) с частотой появления рецидива новообразования (Петров C.B., 2004; Тимофеев A.B. 2008; Baekelandt M. et al., 2000). Поэтому есть основание считать, что изучение морфологии пограничных (НЯ) с использованием моноклональных антител (МКАТ) позволит определить прогноз цистаденом. Противоречиво трактуются значения таких маркеров, как Ki67, СА125, р53, PR, ER, гликоделин при прогрессии опухоли (Петров C.B., 2004; Болтовская М.Н., Старосветская H.A., 2008).

Таким образом, предпринятое нами изучение ПЭОЯ с применением методов морфометрии, фотометрии, ИГХ позволит понять причины неоднозначного прогноза ПЭО и обеспечит морфологов новыми способами диагностики, что и определило цель настоящего исследования

Цель исследования. Разработать комплекс (алгоритм) клинико-морфологических критериев малигнизации ПЭОЯ с использованием объективных морфометрических, фотометрических и ИГХ методов и установить их роль в прогнозе озлокачествленных пограничных НЯ.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клинико-морфологические особенности ПЭО, и их связь между собой.

2. Выяснить роль морфометрических параметров паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в ОЯ и определить их значение в прогнозе.

3. Провести фотометрическое исследование с определением содержания нуклеиновых кислот в клетках ПЭО с разным клиническим исходом заболевания.

4. Оценить особенности митотического режима ОЯ, в связи с прогнозом заболевания.

5. Исследовать экспрессию рецепторов и онкобелков таких как р53, Е-cadherin, ER, PR, CD44, Ki67, PTEN, цитокератин 7, цитокератин 20, collagen IV в зависимости от клинического течения заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые комплексно изучены морфологические, морфометрические, фотометрические, митотические, ИГХ показатели и выделены наиболее информативные параметры среди огромного арсенала диагностических приемов, способные охарактеризовать именно ПЭО и их способность к злокачественному перерождению.

Анализ клинико-анатомических данных позволил уточнить и дополнить морфологическую характеристику ПО с различным исходом заболевания: выделена возрастная группа риска, определена структура гинекологической патологии, во всех группах наблюдения случаи распределены по гистогенезу.

Имеющиеся морфометрические методы диагностики были в полном объеме использованы на препаратах с НЯ, вследствие чего разработаны критерии постановки диагноза на основе данных соотношения паренхимы и стромы. Примененная в работе фотометрия с замером содержания нуклеиновых кислот, в частности содержание ДНК в клетках опухолей, доказала возможность быть использованной в комплексной диагностике ПО. В исследовании митотического режима разработаны градации, основанные

на количестве фигур митозов и числа его патологических форм, которые позволяют в каждом отдельно взятом случае прогнозировать исход.

Выяснен ИГХ-профиль ПЭО, а использованная методика с применением обширного спектра маркеров позволила уточнить стадию онкологического процесса (collagen IV), пролиферативную активность клеток (р53), выявлять очаги межэпителиальной диссоциации (E-cadherin, CD44), а также с точностью определять гистогенез (цитокератины 7 и 20).

В ходе ретроспективного анализа препаратов, вошедших в группы наблюдения, была в ряде случаев изменена стадия на более тяжелую, что обусловлено как результатами пятилетнего наблюдения за клиническим поведением, так и обнаружением в структурах опухоли новых морфологических признаков.

Наиболее информативные и достоверные данные обследования легли в основу разработанного комплекса (алгоритма) морфологической диагностики ПЭО, которая обобщает полученные в ходе исследования результаты и упрощает диагностический поиск, позволяя сократить сроки постановки диагноза, что позволит в целом повысить качество патологоанатомического исследования операционного и биопсийного материала опухолей яичников. Практическая значимость и внедрение в практику. На основе полученных данных у патологоанатомов появилась возможношь прогнозировать течение и исход ПО. Определена частота встречаемости ПЭО различного гистогенеза, возрастные особенности, клинико-морфологические особенности. Установлены морфометрические параметры, особенности митотического режима, а также определен ИГХ-профиль ОЯ различных по прогнозу и гистогенезу.

Предложенный комплекс (алгоритм) морфологических методов исследования ПЭО совершенствует патоморфологическую диагностику и расширяет представление о степени злокачественности ПО, его можно использовать в патологоанатомических лабораториях больниц, диспансеров с целью диагностики и для определения вероятности наступления рецидива

ПО. Полученные диагностические сведения могут быть учтены при планировании объема хирургического вмешательства с расширением органосохраняющих вмешательств, а также при расчете доз химиопрепаратов на 2-м этапе лечения. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в преподавании патологической анатомии и онкологии.

Методы комплексной морфологической, морфометрической, фотометрической, митотической и ИГХ оценки ПЭО внедрены в работу ГУ РК «ПАБ» г. Сыктывкар, ПАО городов: Ухта, Инта, Воркута, Усинск, Печора и районов Республики Коми во время проведения совещания патологоанатомов Республики Коми и главных врачей районных ЦРБ РК, организованное согласно приказу № 208-Р от 29.02.2008 г. Министерства здравоохранения РК на базе ГУ РК «ПАБ».

Положения, выносимые на защиту:

1. Пограничные цистаденомы яичников, не смотря на схожее гистологическое строение, неоднородны по морфологической сущности, и имеют ряд клинико-морфологических черт, характеризующих особенности их дальнейшего поведения.

2. Наиболее информативными морфометрическими показателями малигнизации ПЭО являются: площадь ядер, клеток и их взаимоотношение, стромально-паренхиматозное соотношение, количество и клеточный состав стромы, показатели проницаемости сосудистой стенки.

4. ПЭО характеризуются различным содержанием нуклеиновых кислот в опухолевых клетках и ядрах, что является значимым в определении случаев с риском повторного опухолевого роста.

5. К особенностям митотической активности ОЯ с различным прогнозом можно отнести значение как общего количество фигур митозов, так и число патологических форм.

6. Характерными ИГХ признаками ОЯ с различным исходом являются: различные уровни экспрессии онкопротеинов Ki67, р53, E-cadherin, CD44, collagen IV, а также особенности в распределении эстрогеновых рецепторов. Апробация работы. Результаты работы диссертации доложены на: Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рождения и 120-летием Санкт-Петербургской кафедры патологической анатомии с курсом цитологии (2005); Расширенном заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской государственной медицинской академии (2007); Расширенном заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом, кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии, кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава от 21 февраля 2008 года; Республиканском совещании с участием главных врачей районных ЦРБ, патологоанатомов городов и районов Республики Коми 17-18 апреля 2008 года.

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе в международном издании и журнале, рецензируемом ВАК.

Личный вклад автора. Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором проведено ретроспективное морфологическое исследование, сделан подробный аналитический сбор клинических данных случаев, вошедших в диссертационную работу, изучены истории болезней, операционные журналы и амбулаторные карты, хранящихся в архивах КРОД г. Сыктывкара. Кроме того, на протяжении пяти лет наблюдения в динамике автором отслеживалась посещаемость пациенток стационара, поликлиники и анализировались результаты клинических исследований, которые находили свое отражение в дневниках амбулаторных карт и в компьютерной базе данных организационно-консультативного отдела КРОД.

Автором изучены результаты гистологического исследования операционного материала пациенток, взятые в журналах операционно-биспсийного (ОБМ) материала ГУ РК «ПАБ», были извлечены блоки и гистологические стекла ОБМ из архивов ГУ РК «ПАБ», сделаны новые серийные срезы, окрашены гематоксилином и эозином, по методу ван Гизона. Проведена серия микрофотоснимков в цифровом формате и составлена коллекция слайдов, частично вошедшая в диссертационную работу, изучен митотический режим.

Все сводные клинические и морфологические данные занесены в анкеты, форма которых разработана на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Автором создана цифровая база данных на личном компьютере, в которую вошли все результаты исследования, а использованные в работе пакеты прикладных программ, установленные на его базе, позволили провести аналитическую математическую и статистическую обработку данных морфометрического анализа паренхимы и стромы, результатов фотометрии, на основании чего сформулированы основные положения и выводы диссертации. Изучение ИГХ методик походили при участии автора в г. Казани. Доля участия в сборе информации - 70-90%, в обработке данных -¡00%, в анализе материала - 100%.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 176 работ (90 отечественных и 86 зарубежных). Диссертационная работа иллюстрирована 17 таблицами, 53 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом настоящего исследования послужил операционный материал 80 случаев различных форм эпителиальных ОЯ выявленных в КРОД г.

Сыктывкара (главный врач онкологического диспансера Косов В.А.) за период 1999-2003 годы. Выделены три основные группы наблюдения. В первую вошли 39 наблюдений ПЭО, во вторую - 20 случаев с ПЭО, имеющие фокусы малигнизации (ПЭОсМ) и классифицированные как 1а и lb стадии РЯ. В ходе пятилетнего наблюдения за клиническим течением заболевания внутри группы произошло перераспределение на случаи с благоприятным (14) и неблагоприятным (6) прогнозом, которые в дальнейшем рассматривались как отдельно, так и совместно для того, чтобы иметь более полную картину о свойствах ПЭО, имеющих фокусы малигнизации, поскольку, по свидетельству многих ученых, риск рецидивирования существует на протяжении многих лет и даже десятилетий и отсутствие рецидива на протяжении пяти лет наблюдения не снимает угрозу возобновления онкологического заболевания для больных.

В Международной классификации болезней X пересмотра (1995), основанной на рекомендациях ВОЗ, ПЭО классифицируется как злокачественная патология и имеет одинаковую кодировку с аденокарциномами. В связи с этим создана третья группа - группа сравнения, состоящая из 21 случая с аденокарциномами яичников высокой степени дифференцировки. Подобное распределение наблюдений поможет доказать необходимость четкого разграничения нозологических единиц ОЯ.

В работе использовались амбулаторные карты, операционные журналы, истории болезни, сведения из информационной базы данных КРОД г. Сыктывкара. Также использованы парафиновые блоки, журналы регистрации ОБМ из архивов ГУРК «ПАБ» г. Сыктывкара (начальник бюро - главный патологоанатом PK, заслуженный врач России Труфанов В.Н.).

Учитывались критерии гистогенетической принадлежности, подробно разработанные в классификации IARC Press Lyon (2003). Стадия заболевания определялась по Международным классификациям TNM и FIGO. При этом регистрировалось наличие или отсутствие прорастания капсулы яичника, размеры первичной опухоли, топография онкологического процесса,

и

сведения о прорастании опухолью соседних органов, о ее распространении по брюшной полости, а также наличие асцита и специфического плеврита.

Морфометрический анализ стромы и паренхимы ОЯ проводился на базе ЦПАО AHO МЧС Администрации г. Магнитогорска и ОАО «ММК» (главный врач доктор мед. наук Шеметова М.В.). Цифровое изображение для анализа получали с микроскопа Leica Reichert Polivar 2 с план-объективом Fl АРО 40x0,30, совмещенного с цифровой видеокамерой JVC разрешением 800x600 pixel, 1998. В автоматическом режиме «Measure Feature» в микропрепаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, обследовалось 100 клеток. Морфометрия стромального компонента осуществлена на гистологических срезах, толщиной до 5 мкм, окрашенных пикрофуксином по методу ван Гизона, в 10 произвольных полях зрения на аналогичном оборудовании, с использованием автоматического режима «Measure Field» и «Measure Feature».

Для фотометрического изучения количества ДНК и РНК в ядрах клеток, проведенного также на базе ЦПАО AHO МЧС АГ г. Магнитогорск. Во всех исследуемых случаях депарафинизированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали метиловым зеленым пиронином G. Проводился фотометрический анализ MpvBio (Leica GmbH, 1998) под управлением Windows 98 Second Edition на базе компьютера Intel Pentium 3, совмещенного с микроскопом Leica Leitz DMRX со спектральным анализатором Leica MPV-SP. Вся информация обрабатывалась при помощи компьютерной программы AxioVision 3.0 (Carl Zeiss GmbH, 2001) с использованием монохроматичных светофильтров в 150 опухолевых клетках. Количество ДНК и РНК измерялось в условных единицах оптической плотности (500 нм для РНК и 650 для ДНК).

Митотический режим опухолевых клеток изучен в гистологических срезах, окрашенных по методу Фельгена. Он определялась путем подсчета 1000 опухолевых клеток при увеличении микрообъекта в 900 раз. Долю патологических митозов (ПМ) вычисляли в процентах к общему числу

митозов (А.И. Алов, 1975). В каждом наблюдении исследовалось число нормальных и их патологических форм.

В диагностически сложных наблюдениях определялся ИГХ-профиль опухолей (15 случаев) разного гистогенеза на базе Казанского онкологического центра МЗ TP (заведующий ИГХ-лабораторией Клинического Онкологического Диспансера Республики Татарстан -профессор, дмн, заведующий кафедрой патологической анатомии Казанского Медицинского Университета C.B. Петров). Материалом для исследования служили парафиновые блоки. Проводили реакции на депарафинированных срезах, которые предварительно подвергались демаскировке кипячением в ОДМ цитратном буфере рН 6,0 в течение 20 минут. В ряде случаев после обработки в ксилоле и спиртах срезы промывали в 0,1 M Tris-буфере (рН 7,6), обрабатывали 0,1% раствором трипсина на Tris-буфере (рН 7,6) в течение 30 минут при 37° С во влажной камере. Далее следовала промывка в PBS.

Оценка полученных результатов проводилась следующим образом. Индекс пролиферации вычислялся по проценту окрашенных на Ki67 ядер (на 200 клеток), и индекс на (+) соответствовал 5% и менее окрашенных ядер, на (++) - от 5 до 25%, а индекс (+++) - от 25% и выше. Цитокератины 7 и 20 располагались в цитоплазме. Реакция на р53 и PTEN оценивалась в ядре клетки. Имела значение только равномерная яркая ядерная окраска в клетках, в которых накапливался мутантный белок р53. Реакция на collagen IV выявлялась в базальных мембранах эпителия и сосудов. CD44 выявлялся в цитолемме эпителиальных клеток. E-cadherin - мембранный белок эпителиальных клеток, поэтому соответствующие антитела против этого протеина окрашивают цитолемму. Рецепторы к эстрогену и прогестерону локализуются в ядерных структурах клеток, и в оценке учитывается пропорция позитивных клеток (гетерогенность экспрессии рецепторов) и интенсивность реакции (от 0 до 3).

Все полученные результаты были подвергнуты автоматизированной обработке с помощью специализированных статистических пакетов

прикладных программ (Excel 2000, SPSS 10.0 for Windows). Были применены непараметрические статистические методы, а при расчете средних суммарных показателей исследуемых параметров рассчитаны доверительные интервалы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Установлено, что ПЭО страдают преимущественно женщины репродуктивного возраста - 56,4%; во второй группе пациентки репродуктивного возраста встретились в 50,0%, а в третьей - лишь 33,3%.

В структуре гинекологической патологии у женщин с ПЭО, а также с ПЭОсМ чаще отмечалась простая эндометриальная гиперплазия (46,1% и 50% соответственно), фоновые воспалительные процессы яичников - (43,5% и 25%) и лейомиомы - (30,7% и 20%). В группе сравнения с РЯ также часто встречались эндометриальная гиперплазия - 41,2%, воспаления яичников -33,7% и лейомиомы - 27,5%.

Морфологическими особенностями можно считать наличие папиллярных комплексов в гистологическом строении, которые встречались в 20,5% ПЭО, при этом в ПЭО базальная мембрана была с четкими структурами без признаков повреждения и инвазии, что в дальнейшем подтвердилось многократными сериями срезов и ИГХ методами. В ПЭОсМ с благоприятным пятилетним прогнозом папиллярные комплексы обнаружены в 76,9%, а в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом - в 71,4%. Также в ПЭОсМ часто имелись многорядные и многослойные структуры, состоящие из эпителиальных элементов и при этом особенностей микроскопического строения, которые помогли бы объяснить возникший рецидив заболевания, выявить не удалось. В гистологических структурах допускались признаки инвазии опухоли без выхода за пределы капсулы яичника, что укладывается в la,b стадию по классификации TNM. При ПЭО и ПЭОсМ чаще встречалась односторонняя локализация опухоли, а в группе сравнения — двухсторонняя.

В первой группе наблюдения пятилетняя выживаемость женщин была 100% и отсутствовали рецидивы заболевания. Во второй группе у пациенток

с ПЭОсМ, рецидив новообразования выявлен в 30%, и регистрировался он в диапазоне от 6 до 40 месяцев после проведенного первичного лечения. Пятилетняя выживаемость во второй группе составила 85%. В группе сравнения, включающей случаи с аденокарциномами высокой степени дифференцировки, рецидивирующий рост выявлен в 66,6%, а смертность женщин была в 52,3%.

По гистогенезу в группах наблюдения распределение было таким: в ПЭО серозный гистогенез преобладал — 58,9%, муцинозный составил 33,3%, а эндометриоидный - 8%. В ПЭОсМ, в которых имелся благоприятный исход, преобладали муцинозные формы - 50%, серозные - 28,5%, а эндометриоидные - 21,4%. В ПЭОсМ, с неблагоприятным исходом серозный гистогенез был в большинстве случаев - 66,6%, муцинозные и эндометриоидные - по 16%. В группе сравнения серозные опухоли обнаружены в 52,3%, муцинозные - в 19%, эндометриоидные в 28,5%.

Таким образом, мы подтвердили факт того, что неблагоприятный исход имеют чаще серозные пограничные НЯ и рецидивы возникали в среднем через 14 месяцев после первичного лечения.

Г.Г. Автандилов (2002), Е.В. Новичков (2003), A.A. Вотинцев (2005), T.G. Yin et al. (2002) придают большое значение методу морфометрического анализа.

При морфометрическом анализе стромально-паренхиматозных взаимоотношений у пациенток всех групп наблюдения выявлено шесть особенностей:

Во-первых, морфометрический анализ ядер ОЯ показал, что площадь ядра опухолевых клеток ПЭО, ПЭОсМ и в высокодифференцированных аденокарцином яичника статистически достоверно отличаются между собой, а коэффициент достоверности (р) составил 0,02. И при этом площадь ядер нарастает с ростом риска малигнизации и составляет в ПЭО - 26,7 мкм2, в ПЭОсМ с неблагоприятным исходом - 30,8 мкм2, а в аденокарциномах - 36,0 мкм2. Различие отмечается и в параметрах эквивалентного диаметра (р=0,02):

в ПЭО - 5,5 мкм, ПЭОсМ с благоприятным прогнозом - 5,9 мкм, ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом - 6,3 мкм, а в группе сравнения - 5,7 мкм.

Во-вторых, параметры клеток опухолей различных групп различаются в таких показателях, как площадь клетки (р=0,02), коэффициент формы (р=0,001) и ядерно-цитоплазматическое отношение (ЯЦО) (р=0,048). В ПЭО эти производные равны 55,6 мкм2, 0,57, 0,54. В ПЭОсМ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, а также в группе сравнения с аденокарциномами площадь клетки составила соответственно 81,0 мкм2, 57,8 мкм2 и 62,5 мкм2, коэффициент формы - 0,58, 0,67 и 0,68, а ЯЦО - 0,56, 0,58 и 0,63.

В-третьих, объемная доля стромы в злокачественных ОЯ достоверно меньше по соотношению к паренхиматозному компоненту (р=0,05). В ПЭО объемная доля стромы составила 44,8%. В ПЭОсМ с благоприятным и неблагоприятным исходом объем стромы был 35,8% и 38,1% соответственно, а в аденокарциномах -33,1%.

В-четвертых, изучение площади отека стромы позволяет судить о проницаемости сосудов опухоли (р=0,01). Статистически значимые различия говорят о склонности новообразования к рецидивному росту при увеличении данного показателя: в ПЭО степень выраженности отека стромы была 11,7%, в ПЭОсМ с благоприятным прогнозом - 12,2%, с неблагоприятным - 17,5%, а в группе сравнения - 16,8%.

В-пятых, важную роль в стромообразовании, играют клетки местного и гематогенного происхождения, формирующие клеточные инфильтраты в строме. Общеизвестно, что клетки стромы, такие как лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, фибробласты способны продуцировать как факторы, стимулирующие образование стромы, так и различные протеолитические ферменты.

В нашем исследовании проведена оценка влияния клеточного состава на дальнейшее поведение ОЯ. При проведении морфометрического анализа с замерами ядер свободных клеточных элементов в строме новообразований в

исследуемых группах имеются достоверные отличия показателей их площади (р=0,04). Так, свободные клетки стромы в группе сравнения и ПЭОсМ с неблагоприятным течением имели меньшую площадь (19,2 мкм2 и 17,6 мкм2) в отличие от ПЭО и ПЭОсМ с благоприятным прогнозом (22,1 мкм2 и 24,8 мкм2 соответственно). Это косвенно указывает на то, что злокачественные опухоли в строме содержат преимущественно лимфоциты, гранулоциты, а доброкачественные более крупные - фибробласты.

В-шестых, при исследовании состояния коллагенового волокна, выполняющего основную каркасную функцию, обнаружена следующая особенность: с усилением злокачественного потенциала эпителиальной О Я, усиливалась разность интенсивности окрашивания волокон (р=0,001): ПЭО -16,1 грей, ПЭОсМ с благоприятным прогнозом - 16,17 грей, ПЭОсМ с неблагоприятным течением - 19,39 грей, группа сравнения - 35,23 грей. Все это демонстрирует усиление степени дезорганизации, а разность интенсивности окраски дает представление о структурной неоднородности коллагеновых волокон, что способствует снижению его барьерной функции, позволяющих тем самым опухоли реализовать свой злокачественный потенциал.

Количественная оценка содержания нуклеиновых кислот показала, что концентрация ДНК заметно возрастает до статистически значимых цифр (р=0,05): ПЭО содержат ДНК в количестве 0,152 ед, ПЭОсМ и благоприятным прогнозом - 0,141, с неблагоприятным прогнозом - 0,23 ед, аденокарциномы яичников - 0,180 ед.

Индекс отношения РНК к ДНК (р=0,024), дает видимое представление, отражающее тенденцию к его снижению, соответственно росту риска малигнизации: 1,08 - в ПЭО, 0,98 и 0,87 - в ПЭОсМ с благоприятным и неблагоприятным вариантами течения заболевания, 0,84 - в группе сравнения.

Рассчитанный митотический режим опухолей групп показал достоверные изменения (р=0,001). Выяснено, что число митозов в

эпителиальных новообразований нарастала от 1,15%о в ПЭО, до 4,03%о и 5,41%о в ПЭОсМ с благоприятным и неблагоприятным исходом соответственно, и приобрела максимальные цифры в гистологических препаратах пациенток из группы сравнения - 7,08%о.

Обнаружена закономерность при изучении соотношения нормальных фаз митозов. В ПЭО и в ПЭОсМ с благоприятным прогнозом заметно преобладали метафазы над профазами, и метафазно-профазный индекс в ПЭО составил 1,6, в ПЭОсМ - 1,5. В ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом профазы по численному составу выравниваются - 1,1 а в группе сравнения профазы начинают доминировать и индекс составляет 0,9.

Наряду с нормальными митозами спектр патологических форм также изменялся. Обнаружен достоверный (р=0,03) рост доли патологических митозов в зависимости от нарастания степени малигнизации: 10,7% - в ПЭО, 31,4% - в ПЭОсМ с благоприятным прогнозом, 40,6% - в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом, 46,8% - в группе сравнения. В ПЭО чаще всего встречались отставание частей хромосом в метафазу и полая метафаза. В это же время в ПЭОсМ спектр патологических митозов значительно расширялся - обнаружены многополюсные митозы, рассеивание хромосом.

Особый интерес представляет использование ИГХ методик для изучения прогнозирование заболевания (Петров C.B., 2005; Пожарисский K.M. и соавт., 2000). Доказана важная роль гормонального фона в росте опухолей репродуктивной системы, в частности, баланса эстрогенов и прогестерона. Им отводится главная роль в регуляции пролиферативной активности гормонозависимых тканей. Проникая через клеточные мембраны, эстрогены взаимодействуют с рецепторами, расположенными на мембране ядра (Цыганков В.И., Коваленко В.Л., 2000; Вотинцев A.A., 2005). Мы выявили видимую взаимосвязь только в серозных ОЯ, где в соответствии с ростом риска возникновения рецидива возрастала и реакция на эстрогеновые рецепторы: в ПО экспрессия отсутствовала, в ПЭОсМ с благоприятным прогнозом интенсивность экспрессии доходила в среднем до двух баллов, а в

ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом и в группе сравнения достигала максимально четырех баллов.

Экспрессия E-cadherin, отражающего взаимосвязь клеток, при наличии риска возникновения рецидива, выявляет участки потери окраски, что напрямую свидетельствует о возникшей межэпителиальной диссоциации. Очаги отсутствия экспрессии МКАТ E-cadherin обнаружены в высокодифференцрованных РЯ и ПЭОсМ с неблагоприятным течением.

МКАТ CD44 дает положительную реакцию в очагах нарушения межклеточного взаимодействия и может быть использован в работе совместно с E-cadherin, дополняя его функции.

Реакция с Ki67 также нарастает, в зависимости от роста степени пролиферативной активности овариальных опухолей со следующими особенностями: в серозных и муцинозных ПО уровень экспрессии был 5%, а в ПЭОсМ, вне зависимости от дальнейшего прогноза - 10-50%. В эндометриоидных ПО и ПЭОсМ с благоприятным прогнозом уровень экспрессии Ki67 составил 15-20%, а в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом и в группе сравнения было увеличение ее до 50-70%.

МКАТ р53 дает яркую позитивную реакцию до 40% случаев в серозных и эндометриоидных ПЭОсМ с неблагоприятным исходом, при этом в ПО она была всегда негативна, порой с включениями «дикого» типа белка в отдельных случаях. Это не противоречит данным W.Y. Chan и соавт. (2000).

Использование МКАТ collagen IV обнаруживает в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом и в РЯ фокусы повреждения базальной мембраны, порой даже с отсутствием явного инвазивного роста, что свидетельствует о нарушении барьерной функции базальной мембраны и помогает уточнить стадию онкологического процесса.

Важным прогностическим критерием является использование МКАТ цитокератин 7 и цитокератин 20, с позволяющие определить гистогенез серозных и муцинозных опухолей, а также варианты с двойным гистогенетическим происхождением.

Использование МКАТ РТЕЫ, экспрессия которого всегда положительна на неизмененных эпителиальных клетках, не выявила какой либо закономерности в прогнозе ПЭО, хотя имеются литературные сведения, предполагающие появление негативной окраски с данным маркером в эндометриоидных опухолях яичников. Таким образом, данная методика не может быть достоверно значимой в практике при решении вопроса о прогнозе ПО.

Представленные нами результаты исследования клинико-морфологических характеристик ПЭОЯ способствуют расширению представления о свойствах этих новообразований, совершенствуют тем самым раннюю диагностику ПЭО.

Выводы

1. ПЭО в 56,4% страдают женщины репродуктивного возраста. В структуре гинекологической патологии преобладает простая железисто-кистозная эндометриальная гиперплазия, воспалительные процессы в яичниках и лейомиомы тела матки. Чаще всего рецидивируют опухоли серозного типа в 66,6% (в среднем через 14 месяцев). Характерными гистологическими признаками малигнизации являются папиллярные комплексы в ОЯ: в ПЭО - до 20,5%, в ПЭОсМ с благоприятным исходом - до 76,9%, а в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом - до 71,9%. В ПЭО имеется четкая базальная мембрана, тогда как в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом имеются очаги повреждения мембраны и микроинвазия, не выходящие за пределы капсулы органа. В ПЭО и ПЭОсМ чаще встречается односторонний патологический процесс.

2. При морфометрической оценке риска возникновения рецидива в ПЭОсМ с неблагоприятным исходом достоверными следует считать увеличение площади клетки (до 57,8 мкм2), площади ядра (до 30,8 мкм2), а также нарастание коэффициента формы (до 6,7) и ЯЦО (до 0,58). С появлением фокусов малигнизации в ПЭО происходит уменьшение объемной доли стромы (до 38,1%), а степень выраженности отека стромы,

напротив, усиливается (до 17,5%). Параллельно наступает дезорганизация коллагенового волокна (по уровню серого до 19,3 грей), а в строме преобладают мелкоклеточные элементы гематогенного происхождения.

3. Неблагоприятный исход ПЭОсМ сопровождается увеличением содержания ДНК в ядрах опухолевых клеток от 0,15 у.е. вПЭО, до 0,23 у.е. в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом, а индекс снизился с 1,0 до 0,87.

4. Изучение митотического режима выявило нарастание числа митозов в опухолях (до 5,48%о) с возрастанием доли их патологических форм (до 40,6%), что также коррелируется с неблагоприятным исходом ПЭОсМ. К тому же среди нормальных фигур деления профазы по количественному соотношению сравнивается с числом метафаз.

5. Критериями малигнизации ПЭО являются: усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов до 4 баллов. Очаговая негативная окраска МКАТ E-cadherin, сочетающаяся с позитивными очагами реакции с CD44 будет свидетельствовать о нарушениях межэпителиальных контактов. В то же время при малигнизации ПЭО экспрессия Ю67 достигает 50% (в сравнении 5-15% в ПО), а р53 в 40% случаев позитивно реагирует на тканях ПЭОсМ (и всегда негативен в ПО), значит, методы могут быть полезны в прогнозировании исхода заболевания. Фокальное повреждение базальной мембраны, выявляемое МКАТ collagen IV позволяет уточнить стадию заболевания. Методики с маркировкой тканей цитокератинами 7 и 20 позволяют уточнить гистогенез опухоли.

Практические рекомендации

1. Морфологическую диагностику ПО и ПЭОсМ следует начинать с тщательного макроскопического, а затем и гистологического исследования операционного материала, и при этом обращать особое внимание на количество и качество забора тканей для микроскопического исследования.

2. При микроскопической диагностике следует учитывать приведенные в работе особенности гистологического строения ПЭО, учитывая состояние базальной мембраны, наличие папиллярных комплексов в строении и степень

их пролиферативной активности. Необходимо сопоставлять сведения, касающиеся морфологических и клинических данных, касающиеся возрастных характеристик, специфики акушерско-гинекологического анамнеза. Поскольку рецидив ПЭОсМ возникал в среднем через 14 месяцев, то считаем необходимым проводить тщательное обследование пациенток именно в первые два года после проведенного первичного обследования с использованием лапароскопических методов диагностики с одновременным забором тканей для гистологического исключения прогрессии опухоли. Особое внимание уделять пациенткам с серозным гистогенезом опухоли, поскольку, учитывая результаты наблюдений, эти НЯ имеют более неблагоприятный прогноз.

3. Поскольку визуальные методы диагностики на сегодняшний день дают мало информации о дальнейшем прогнозе заболевания, то следует применять дополнительные (морфометрические, фотометрические, ИГХ) методы, лишенные субъективности и позволяющие прогнозировать течение заболевания. Так, подсчет митотического режима на сегодняшний день является методом, наиболее доступным для каждого патологоанатома. И с учетом роста митотического индекса и числа патологических митозов можно предвидеть исход.

Применение цифровой морфометрии, компьютерной цитофотометрии обеспечивает раннюю диагностику рецидива. В повседневную практику врачей следует внедрять новые методики, которые значительно облегчают диагностический поиск и позволяют более точно и комплексно изучить параметры опухолевых масс: площади ядра и клетки, коэффициента формы, периметра ядра, ЯЦО, а при изучении сгромального компонента обратить внимание на объем стромы, выраженность ее отека, интенсивность окраски волокон стромы. При наличии аппаратуры можно учитывать и индекс ДНК. В сложных диагностических случаях необходимо проводить ИГХ с непременным использованием МКАТ collagen IV, р53, цитокератинов 7 и 20.

4. Все наиболее доказательные приемы и методы диагностики, использованные в диссертационной работе, легли в основу диагностического комплекса (алгоритма), построенного с учетом данных пятилетнего наблюдения за пациентками, что позволяет сопоставить имеющиеся результаты с вновь полученными данными. Более точная постановка диагноза, с учетом результатов долгосрочного прогнозирования, дает возможность производить органосохраняющие операции у женщин с ПЭО, позволяющие сохранить многим из них детородную функцию, уменьшить списки показаний к назначению полихимиотерапевтических препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новичков Е.В. Общая характеристика опухолей яичников по материалам отделения онкологии ПАЕ г. Сыктывкар / Е.В. Новичков, H.J1. Нанинец // Архив Коми филиала КФ КГМА. - Сыктывкар - 2004. - Т. 2, № 1. - С. 41-43.

2. Колосов А.Е. Морфологическая характеристика пролиферирующих эндометриоидных цистаденом яичников /А.Е. Колосов, H.JI. Нанинец// Актуальные вопросы организации патанатомической службы, патанатомической диагностики и экспертизы: материалы научно-практической конференции-семинара заведующих патанатомическими отделениями ЛПУ Уральского федерального округа. - Магнитогорск - 2004-С. 219-220.

3. Колосов А.Е. Ранние формы рака яичников в Кировской области / А.Е. Колосов, Д.Е. Мильчаков, H.JI. Нанинец // Современные проблемы клинической морфологии: тезисы всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого - СПб., 2005. - СА16-117.

4. Новичков Е.В. Использование морфометрической характеристики опухолевых клеток в диагностике пограничных неоплазм / Е.В. Новичков, Н.Л. Нанинец //Госпитальный Архив. - Сыктывкар. - 2005. - Т.З, № 1-2. -С.60-61.

5. Нанинец Н.Л. Клинико-морфологические критерии озлокачествления иролиферирующих (пограничных) эпителиальных опухолей яичников и прогноз для больных / H.JI. Нанинец // Научно-практический международный журнал Avicenna. - Ташкент.- 2005 - № 1-2. - С.41.

6. Нанинец H.JI. Митотический режим серозных, муцинозных и эндометриоидных пролиферирующих цистаденом / Н.Л. Нанинец// Рождественские чтения: сборник научных трудов - Магнитогорск. - 2006-С.169-172.

7. Нанинец Н.Л. Изучение прогностического значения содержания ДНК и РНК в клеточных ядрах пролиферирующих цистаденом с доброкачественным и злокачественным вариантами течения / Н.Л. Нанинец // Рождественские чтения: сборник научных трудов. - Магнитогорск. - 2006-С.172-175.

8. Колосов А.Е. Нуклеиновые кислоты и митозы клеток пролиферирующих цистаденом яичников в прогностическом аспекте / А.Е. Колосов, Н.Л. Нанинец // Пермский медицинский журнал. - 2007 - Т.24, № 1-2. -С. 127-131. (Материалы статьи приняты к печати 10.12.2006)

Списки сокращений:

ИГХ - иммуногистохимия;

МКАТ - моноклональное антитело;

НЯ - новообразования яичников;

ОБМ - операционно-биопсийный материал;

ОЯ - опухоли яичников;

ПО - пограничные опухоли;

ПЭО - пограничные эпителиальные опухоли;

ПЭОсМ - пограничные эпителиальные опухоли с малигнизацией;

ПЭОЯ - пограничные эпителиальные опухоли яичников;

РЯ - рак яичников.

ЯЦО- ядерно-цитоплазматическое отношение;

Подписано в печать 12. 11. 2008 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1043.

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность проблемы.

Особое место среди опухолей органов женской репродуктивной системы занимают пограничные эпителиальные опухоли яичников (ПЭОЯ). В качестве самостоятельной нозологической единицы они были включены в Международную гистологическую классификацию ВОЗ (Женева, 1973, 1999), а в классификации IARC Press Lyon (2003) расцениваться как опухоли с потенциально низкой степенью злокачественности.

Пограничные опухоли (ПО) занимают особое положение -промежуточное между доброкачественными и злокачественными и чаще протекают вполне благоприятно, но в ряде случаев могут распространяться имплантационно по серозным оболочкам и рецидивировать, а иногда даже метастазировать (Винокуров B.JL, 2004; Карселадзе А.И., Волощук И.Н., 2005; Новикова Е.Г., 2007; Громова М., 2008).

По сведениям из переизданных лекций Я.В. Бохмана (2007), 90% всех новообразований яичников (НЯ) — это эпителиальные опухоли, а ПО составляют 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников (ОЯ). О.В. Губина (1996) считает, что серозная опухоль встречается в 60,9% случаев пограничных опухолей яичников (ПОЯ), муцинозная - в 34,5%, эндометриоидная - в 11%. Средний возраст больных с серозными ПО составил 46,1±3,4 года. По данным FIGO, 31,8% всех ПО встречается у женщин до 40 лет.

Данные клинико-морфологических исследований показали, что риск возникновения метастазов при кистозно-солидной и папиллярной пограничной эпителиальной опухоли (ПЭО), а также при двустороннем поражении яичников более высокий (Колосов А.Е., 1996; Винокуров B.JL, 2004; Mensin A.W., 2000). Пятилетняя выживаемость при ПЭОЯ может достигать в целом 95%, тогда как при злокачественных опухолях - только 30

35% (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2003). По данным IARC Press Lyon (2003) имеется 100% пятилетняя выживаемость при ПО и 86% - 10-летняя выживаемость пациентов, имеющих серозный опухолевый гистогенез.

Диагностика ПЭО вызывает большие трудности у морфологов. Важным для прогноза заболевания признается оценка степени злокачественности (Колосов А.Е., 2007; Lee Р., 2005), а для разработки эффективных методов лечения больных с ПЭОЯ необходимо учитывать не только выраженность клинической симптоматики, распространенность опухолевого процесса, но и микроскопическую структуру новообразования.

Ранняя диагностика рака яичников (РЯ) до сих пор остается нерешенной проблемой онкогинекологии, а современные морфометрические и иммуногистохимические (ИГХ) методики в комплексе с фотометрической оценкой содержания ДНК и митотической активности дают возможность улучшить качество диагностики ОЯ (Колосов А.Е., 2003; Вотинцев А.А., 2005).

Из наиболее перспективных направлений в диагностике злокачественных новообразований признается роль опухолевых маркеров. Доказана достоверная взаимосвязь экспрессии различных онкобелков (р53, простагландинов, катепсина В, Bcl-2, Мс1-1) с частотой появления рецидива новообразования (Петров С.В., 2004; Тимофеев А.В. 2008; Baekelandt М. et al., 2000). Поэтому есть основание считать, что изучение морфологии пограничных (НЯ) с использованием моноклональных антител (МКАТ) позволит определить прогноз цистаденом. Противоречиво трактуются значения таких маркеров, как Ki67, СА125, р53, PR, ER, гликоделин при прогрессии опухоли (Петров С.В., 2004; Болтовская М.Н., Старосветская Н.А., 2008).

Таким образом, предпринятое нами изучение ПЭОЯ с применением методов морфометрии, фотометрии, ИГХ позволит понять причины неоднозначного прогноза ПЭО и обеспечит морфологов новыми способами диагностики, что и определило цель настоящего исследования

Цель исследования.

Разработать комплекс (алгоритм) клинико-морфологических критериев малигнизации ПЭОЯ с использованием объективных морфометрических, фотометрических и ИГХ методов и установить их роль в прогнозе озлокачествленных пограничных НЯ.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клинико-морфологические особенности ПЭО, и их связь между собой.

2. Выяснить роль морфометрических параметров паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в ОЯ и определить их значение в прогнозе.

3. Провести фотометрическое исследование с определением содержания нуклеиновых кислот в клетках ПЭО с разным клиническим исходом заболевания.

4. Оценить особенности митотического режима ОЯ, в связи с прогнозом заболевания.

5. Исследовать экспрессию рецепторов и онкобелков таких как р53, Е-cadherin, ER, PR, CD44, Ki67, PTEN, цитокератин 7, цитокератин 20, collagen IV в зависимости от клинического течения заболевания.

Научная новизна исследования.

Впервые комплексно изучены морфологические, морфометрические, фотометрические, митотические, ИГХ показатели и выделены наиболее информативные параметры среди огромного арсенала диагностических приемов, способные охарактеризовать именно ПЭО и их способность к злокачественному перерождению.

Анализ клинико-анатомических данных позволил уточнить и дополнить морфологическую характеристику ПО с различным исходом заболевания: выделена возрастная группа риска, определена структура гинекологической патологии, во всех группах наблюдения случаи распределены по гистогенезу.

Имеющиеся морфометрические методы диагностики были в полном объеме использованы на препаратах с НЯ, вследствие чего разработаны критерии постановки диагноза на основе данных соотношения паренхимы и стромы.

Примененная в работе фотометрия с замером содержания нуклеиновых кислот, в частности содержание ДНК в клетках опухолей, доказала возможность быть использованной в комплексной диагностике ПО.

В исследовании митотического режима разработаны градации, основанные на количестве фигур митозов и числа его патологических форм, которые позволяют в каждом отдельно взятом случае прогнозировать исход.

Выяснен ИГХ-профиль ПЭО, а использованная методика с применением обширного спектра маркеров позволила уточнить стадию онкологического процесса (collagen IV), пролиферативную активность клеток (р53), выявлять очаги межэпителиальной диссоциации (E-cadherin, CD44), а также с точностью определять гистогенез (цитокератины 7 и 20).

В ходе ретроспективного анализа препаратов, вошедших в группы наблюдения, была в ряде случаев изменена стадия на более тяжелую, что обусловлено как результатами пятилетнего наблюдения за клиническим поведением, так и обнаружением в структурах опухоли новых морфологических признаков.

Наиболее информативные и достоверные данные обследования легли в основу разработанного комплекса (алгоритма) морфологической диагностики ПЭО, которая обобщает полученные в ходе исследования результаты и упрощает диагностический поиск, позволяя сократить сроки постановки диагноза, что позволит в целом повысить качество патологоанатомического исследования операционного и биопсийного материала опухолей яичников.

Практическая значимость и внедрение в практику.

На основе полученных данных у патологоанатомов появилась возможность прогнозировать течение и исход ПОЯ. Определена частота встречаемости

ПЭО различного гистогенеза, возрастные особенности, клинико-морфологические особенности. Установлены морфометрические параметры, особенности митотического режима, а также определен ИГХ-профиль ОЯ различных по прогнозу и гистогенезу.

Предложенный комплекс (алгоритм) морфологических методов исследования ПЭО совершенствует патоморфологическую диагностику и расширяет представление о степени злокачественности ПО, его можно использовать в патологоанатомических лабораториях больниц, диспансеров с целью диагностики и для определения вероятности наступления рецидива ПОЯ.

Полученные диагностические сведения могут быть учтены при планировании объема хирургического вмешательства с расширением органосохраняющих вмешательств, а также при расчете доз химиопрепаратов на 2-м этапе лечения. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в преподавании патологической анатомии и онкологии.

Методы комплексной морфологической, морфометрической, фотометрической, митотической и ИГХ оценки ПЭО внедрены в работу ГУ РК «ПАБ» г. Сыктывкар, ПАО городов: Ухта, Инта, Воркута, Усинск, Печора и районов Республики Коми во время проведения совещания патологоанатомов Республики Коми и главных врачей районных ЦРБ РК, организованное согласно приказу № 208-Р от 29.02.2008 г. Министерства здравоохранения РК на базе ГУ РК «ПАБ».

Положения, выносимые на защиту:

1. Пограничные цистаденомы яичников, не смотря на схожее гистологическое строение, неоднородны по морфологической сущности, и имеют ряд клинико-морфологических черт, характеризующих особенности их дальнейшего поведения.

2. Наиболее информативными морфометрическими показателями малигнизации ПЭО являются: площадь ядер, клеток и их взаимоотношение, стромально-паренхиматозное соотношение, количество и клеточный состав стромы, показатели проницаемости сосудистой стенки.

4. ПЭО характеризуются различным содержанием нуклеиновых кислот в опухолевых клетках и ядрах, что является значимым в определении случаев с риском повторного опухолевого роста.

5. К особенностям митотической активности ОЯ с различным прогнозом можно отнести значение как общего количество фигур митозов, так и число патологических форм.

6. Характерными ИГХ признаками ОЯ с различным исходом являются: различные уровни экспрессии онкопротеинов Ki67, р53, E-cadherin, CD44, collagen IV, а также особенности в распределении эстрогеновых рецепторов.

Апробация работы.

Результаты работы диссертации доложены на:

1. Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рождения и 120-летием Санкт-Петербургской кафедры патологической анатомии с курсом цитологии (2005);

2. Расширенном заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской государственной медицинской академии (2007);

3. Расширенном заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом, кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии, кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава от 21 февраля 2008 года;

4. Республиканском совещании с участием главных врачей районных ЦРБ, патологоанатомов городов и районов Республики Коми 17-18 апреля 2008 года.

Публикации по материалам исследования.

По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе в международном издании и журнале, рецензируемом ВАК.

Личный вклад автора.

Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором проведено ретроспективное морфологическое исследование, сделан подробный аналитический сбор клинических данных случаев, вошедших в диссертационную работу, изучены истории болезней, операционные журналы и амбулаторные карты, хранящихся в архивах КРОД г. Сыктывкара.

Кроме того, на протяжении пяти лет наблюдения в динамике автором отслеживалась посещаемость пациенток стационара, поликлиники и анализировались результаты клинических исследований, которые находили свое отражение в дневниках амбулаторных карт и в компьютерной базе данных организационно-консультативного отдела КРОД.

Автором изучены результаты гистологического исследования операционного материала пациенток, взятые в журналах операционно-биопсийного (ОБМ) материала ГУ РК «ПАБ», были извлечены блоки и гистологические стекла ОБМ из архивов ГУ РК «ПАБ», сделаны новые серийные срезы, окрашены гематоксилином и эозином, по методу ван Гизона.

Проведена серия микрофотоснимков в цифровом формате и составлена коллекция слайдов, частично вошедшая в диссертационную работу, изучен митотический режим.

Все сводные клинические и морфологические данные занесены в анкеты, форма которых разработана на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автором создана цифровая база данных на личном компьютере, в которую вошли все результаты исследования, а использованные в работе пакеты прикладных программ, установленные на его базе, позволили провести аналитическую математическую и статистическую обработку данных морфометрического анализа паренхимы и стромы, результатов фотометрии, на основании чего сформулированы основные положения и выводы диссертации. Изучение ИГХ методик походили при участии автора в г. Казани.

Доля участия в сборе информации — 70-90%, в обработке данных — 100%), в анализе материала - 100%.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 176 работ (90 отечественных и 86 зарубежных). Диссертационная работа иллюстрирована 17 таблицами, 53 рисунками.

4.2 Выводы

1. ПЭО в 56,4% страдают женщины репродуктивного возраста. В структуре гинекологической патологии преобладает простая железисто-кистозная эндометриальная гиперплазия, воспалительные процессы в яичниках и лейомиомы тела матки. Чаще всего рецидивируют опухоли серозного типа в 66,6% (в среднем через 14 месяцев). Характерными гистологическими признаками склонности к малигнизации являются папиллярные комплексы в ОЯ: в ПЭО - до 20,5%, в ПЭОсМ с благоприятным исходом - до 76,9%, а в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом - до 71,9%. В ПЭО имеется четкая базальная мембрана, тогда как в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом имеются очаги повреждения мембраны и микроинвазия, не выходящие за пределы капсулы органа. ПЭО и ПЭОсМ чаще имеют одностороннюю локализацию опухолевого процесса

2. При морфометрической оценке риска возникновения рецидива в ПЭОсМ с неблагоприятным исходом достоверными следует считать увеличение площади клетки (до 57,8 мкм2), площади ядра (до 30,8 мкм2), а также нарастание коэффициента формы (до 6,7) и ЯЦО (до 0,58). С появлением фокусов малигнизации в ПЭО происходит уменьшение объемной доли стромы (до 38,1%), а степень выраженности отека стромы, напротив, усиливается (до 17,5%). Параллельно наступает дезорганизация коллагенового волокна (по уровню серого до 19,3 грей), а в строме преобладают мелкоклеточные элементы гематогенного происхождения.

3. Неблагоприятный исход ПЭОсМ сопровождается увеличением содержания ДНК в ядрах опухолевых клеток от 0,15 у.е. в ПЭО, до 0,23 у.е. в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом, а индекс уменьшается с 1,0 до 0,87.

4. Изучение митотического режима выявило нарастание числа митозов в опухолях (до 5,48%о) с возрастанием доли их патологических форм (до 40,6%), что также коррелируется с неблагоприятным исходом ПЭОсМ. К тому же среди нормальных фигур деления профазы по количественному соотношению сравнивается с числом метафаз.

5. Критериями малигнизации ПЭО являются: усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов до 4 баллов. Очаговая негативная окраска МКАТ E-cadherin, сочетающаяся с позитивными очагами реакции с CD44 будет свидетельствовать о нарушениях межэпителиальных контактов. В то же время при малигнизации ПЭО экспрессия Ki67 достигает 50% (в сравнении 5-15% в ПО), а р53 в 40% случаев позитивно реагирует на тканях ПЭОсМ (и всегда негативен в ПО), значит, методы могут быть полезны в прогнозировании исхода заболевания. Фокальное повреждение базальной мембраны, выявляемое МКАТ collagen IV позволяет уточнить стадию заболевания. Методики с маркировкой тканей цитокератинами 7 и 20 позволяют уточнить гистогенез опухоли.

4.3 Практические рекомендации

1. Морфологическую диагностику ПО и ПЭОсМ следует начинать с тщательного макроскопического, а затем и гистологического исследования операционного материала, и при этом обращать особое внимание на количество и качество забора тканей для микроскопического исследования.

2. При микроскопической диагностике следует учитывать приведенные в работе особенности гистологического строения ПЭО, учитывая состояние базальной мембраны, наличие папиллярных комплексов в строении и степень их пролиферативной активности. Необходимо сопоставлять сведения, касающиеся морфологических и клинических данных, касающиеся возрастных характеристик, специфики акушерско-гинекологического анамнеза. Поскольку рецидив ПЭОсМ возникал в среднем через 14 месяцев, то считаем необходимым проводить тщательное обследование пациенток именно в первые два года после проведенного первичного лечения с использованием лапароскопических методов диагностики с одновременным забором тканей для гистологического исключения прогрессии опухоли. Особое внимание уделять пациенткам с серозным гистогенезом опухоли, поскольку, учитывая результаты наблюдений, эти НЯ имеют более неблагоприятный прогноз.

3. Поскольку визуальные методы диагностики на сегодняшний день дают мало информации о дальнейшем прогнозе заболевания, то следует применять дополнительные (морфометрические, фотометрические, ИГХ) методы, лишенные субъективности и позволяющие прогнозировать течение заболевания. Так, подсчет митотического режима на сегодняшний день является методом, наиболее доступным для каждого патологоанатома. И с учетом роста митотического индекса и числа патологических митозов можно предвидеть исход.

Применение цифровой морфометрии, компьютерной цитофотометрии обеспечивает раннюю диагностику рецидива. В повседневную практику врачей следует внедрять новые методики, которые значительно облегчают диагностический поиск и позволяют более точно и комплексно изучить параметры опухолевых масс: площади ядра и клетки, коэффициента формы, периметра ядра, ЯЦО, а при изучении стромального компонента обратить внимание на объем стромы, выраженность ее отека, интенсивность окраски волокон стромы. При наличии аппаратуры можно учитывать и индекс ДНК. В сложных диагностических случаях необходимо проводить ИГХ с непременным использованием МКАТ collagen IV, р53, цитокератинов 7 и 20.

4. Все наиболее доказательные приемы и методы диагностики, использованные в диссертационной работе, легли в основу диагностического комплекса (алгоритма), построенного с учетом данных пятилетнего наблюдения за пациентками, что позволяет сопоставить имеющиеся результаты с вновь полученными данными. Более точная постановка диагноза, с учетом результатов долгосрочного прогнозирования, дает возможность производить органосохраняющие операции у женщин с ПЭО, позволяющие сохранить многим из них детородную функцию, уменьшить списки показаний к назначению полихимиотерапевтических препаратов.

105