Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичников

1ШШШ1#ШШШШШ#Ш»Ш#Ш#######М###И####Ш1##

ГУБИНА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени ■кандидата медицинских наук

Москва - 1995

»#»#»#*########## «##############################################

Работа выполнена в отделения гинекологии (заведующий - профессор Коэаченко В.П.) Онкологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН, Трапезников H.H.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Козаченхо Б.П. Доктор медицинских наук, Карселадзе А.И.

Официальные оппоненти:

доктор медицинских наук, профессор Антошечкина Е.Т. доктор медицинских наук Ашрафян Л.А.

Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

Запита диссертации состоится Ср jggg Г- в

С^Одас. на заседании Специализированного Совета (К.001.17.01) по присуждению ученой степени кандидата ыеди -пиноких наук при Онкологическом Научном Центре РАМН (II5478, г.Москва, Каширское шоссе, д.24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

Автореферат разослан

7ченый секретарь

Специализированного Совета д.м.н.

- 3

I

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пограничные опуоли яичников, как самостоятельная нозологическая единица, были введены в Международную гистологическую классификацию ВОЗ в 1973г. Эти новообразования имеют и другое название -"потенциально низкой степени злокачественности". Выделяются следующие гистологические типы пограничных опухолей яичников: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные (мезонефроидные), опухоли Бреннера и смешанные.

Среди всех опухолей яичников пограничные - составляют около 8 -9%, а по данным некоторых авторов и до 15%. При ретроспективно» пересмотре тех новообразований, которые ранее рассматривались как злокачественные, пограничными оказались 10-20% наблюдений (Dietal M.; 1989; Fox H.; 1989; schenker I.G. et al.; 1985).

Вышеперечисленные цифровые данные и определяют ту основную проблему, с которой пришлось столкнуться клиницистам после выделения рубрики "пограничных новообразований" женской гонады. Главный вопрос, встающий при решении этой проблемы, заключался в выработке более конкретных параметров для характеристики данной подгруппы, как самостоятельной нозологической единицы. Отсутствие четких диагностических критериев пограничных опухолей яичников, значительная доля субъективизма при постановке данного диагноза, - приводят к разнообразию мнений относительно характера этих новообразований, принципов диагностики, определения адекватного объема оперативного вмешательства, целесообразности проведения химиотерапии таким больным и целого ряда медико-социальных мероприятий, включая социальную реабилитацию.

Все эти вопросы связаны не только с недостаточной определенностью классификационных критериев, а с тем, что группа пограничных опухолей яичников объединяет совершенно разные гистологические варианты, обладающие подчас совершенно различными клинико-биологи-ческими особенностями. Так, на практике оказалось очень трудно выработать единый подход к. лечении серозного морфологического типа, характеризующегося экстровертным ростом, а в некоторых случаях и

мультицентричностыо возникновения практически по всей брюшине и интровертныки муцинозными пограничными опухолями, осложнения которых зависят от наличия скрытых очагов малигнизации или развития псевдомиксомы брюшины.

Таким образом,' чрезвычайно актуальным является переход от общих классификационных определений ВОЗ по эпителиальным, в частности пограничным опухолям, к конкретным клинико-морфологическим параметрам, предназначенным для ежедневной клинической практики.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цельо настоящего исследования является определение наиболее рациональных методов диагностики и лечения пограничных новообразований яичников, а также прогностических признаков на основе анализа клинико-морфологической семиотики разных гистогенетических вариантов указанных опухолей с учетом длительных сроков наблюдений.

Для выполнения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить клиническую характеристику больных с различными морфологическими вариантами пограничных опухолей яичников.

V

.2. Оценить возможности различных диагностических методов (УЗИ, иммунологические исследования и др.), учитывая их информативность, как на этапе дооперационной постановки диагноза, так и в процессе длительного наблюдения за больными.

3. Изучить особенности рецидивирования различных гистологических вариантов пограничных опухолей яичников и по возможности определить связь между объемом оперативного вмешательства и возникновением рецидивов.

4. Оценить результаты использования химиотерапии в процессе лечения больных пограничными опухолями яичников.

5. Разработать практические рекомендации по рациональному лечению и дальнейшему наблюдению за больными пограничными опухолями яичников в зависимости от их гистогенеза.

- 5 -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенной работы конкретизирована клиническая семиотика серозного и муцинозного морфологических вариантов пограничных опухолей яичников, являющихся наиболее часто встречающимися. Доказано, что серозные пограничные опухоли яичников могут девать поздние рецидивы, которые развиваются из мультицентричных зачатков опухоли данного гистологического типа. Доказано прогностическое значение различных типов имплантатов при серозных пограничных опухолях яичников. Разработаны рациональные подходы к лечению больных серозными и муцинозными пограничными опухолями яичников с учетом выбора оптимального объена оперативного вмешательства, а также решения вопроса о целесообразности проведения химиотерапии в зависимости от ряда факторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Итоги данного исследования могут быть положены в основу определения адекватных методов лечения различных гистологических вариантов пограничных опухолей яичников, а также показаний для проведения химиотерапии и определения правильного прогноза.

Выявлена возможность о помощью УЗИ предположить пролиферирую-ций характер овариального.новообразования.

Даны конкретные рекомендации по наблюдению за больными пограничными опухолями яичников с учетом способности данных новообразований рецидивировать в сроки от 3 до 19 лет.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации и полученные результаты доложены> на зовместной научной конференции сотрудников отделений гинекологии, эбщей онкологии, химиотерапии, ультразвуковой и магнитнорезонанс--юй вычислительной томографии, лаборатории патологической анатомии эпухолей человека (с прозектурой) Онкологического Научного Центра 'АМН и кафедры онкологии Московской Медицинской Академии т.И.М.Сеченова.

- б -

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликована 1 работа.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ УУ'Р

Диссертация написана Ha«V страницах машинописного текста состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, yKaaaTej литературы, приложения. Работа иллюстрирована ff! таблицами и ^ фотографиями. Текстовая часть изложена на^л^хстраницах. Укаэате. литературы содержит 26 наименований отечественных и 98 зарубежж aBiоров.

Автор выражает признательность за всестороннюю помощь и уча* тие, оказанные в работе над диссертацией, сотруднику лаборатор! информационно-системного анализа Н.А.Пироговой, принимавшей уча< тие в математической обработке материала.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ . Краткая характеристика обследованных больных

, В настоящей работе проведен ретроспективный анализ материал клинических и патологоанатомических архивов Онкологического Hay ного Центра за период с 1973 по 1994гг., а также Московского О ластного Онкологического диспансера за период с 1989 по 1993гг.

В лаборатории патологической анатомии опухолей человека О РАМН были пересмотрены иихропрепараты 98 больных, из них у 17 готовые препараты (после операций в других лечебных учреждениях) у 81 - операционный материал Института Клинической Онкологии О РАМН и КООД. Диагноз пограничных опухолей яичников различных ги тологических типов был подтвержден лишь у 87 больных (см.табл.1

Таблица 1.

Распределение больных пограничными опухолями яичников по гистологическим типам.

1 |Гистологический |тип опухоли Готовые препараты Операционный материал ВСЕГО "1 (В *) 1

| Серозные 1S ЗВ 53 (60.9). 1

I Муцннозныа 2 "28 30 (14.5) |

| Эндометриондныо - 1 1 ( 1.1) . 1

I Опухоль Бреннера ■ - 1 1 ( 1-1) 1

I Смешанные | (серозно-нуциноэныэ) - 2 2 (2.3) |

| ИТОГО: ( 17 70 . 07 »

Стадия заболевания определялась на основании классификации ждународной федерации акушеров и гинекологов (ФИГО) 1976г. Стадия I - опухоль ограничена яичникани. Стадия I "А" - опухоль ограничена одним яичником. Стадия I "В" - опухоль ограничена обоими яичниками. Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинных лимфоузлах.

- 8 -

/

Стадия IU - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

При определении гистологического типа опухолевых диссеминатов в случаях серозных пограничных опухолей яичников использовалась классификация А.И.Карселадзе (1989г.).

I тип - диссеминаты, трудно отличимые от пролиферирующего ие-зотелия. Они представлены сравнительно мелкими сосйчками, покрытыми округлыми клетками, и большим числом псаммомных телец. Часто видна их связь с мезотелиоидным покровом матки, маточных труб, брюшины таза.

II тип (псаммоматозный) - диссеминаты, подвергшиеся спонтанной кальцификацни. Опухолевые клетки определяются в виде мелких гнезд среди скопления крупных псаммокатозных телец. Причем в обоих указанных типах кальцификаты не связаны с предоперационной химиотерапией.

III тип - диссеминаты, представленные крупными сосочками в виде гроздьев, покров преимущественно кезотелиоидного типа. Часты цистаденоматозные структуры.

IU тип - диссеминаты преимущественно из высоких клеток трубного типа, формирующих однослойные тубулярные структуры. Вокруг диссеминатов двух последних типов может полностью отсутствовать стромальная реакция, однако часто они окружены или зоной пролифе-рирующих капилляров, или зоной выраженного фиброза.

Ультразвуковое исследование производилось полипроекционно пс стандартой методике при наполненном мочевом пузыре с использованием трансабдоминального датчика частотой 3.5 МГЦ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя возрастные особенности, мы обратили внимание на то, что средний возраст больных серозными пограничыми опухолями яичников составил 46.1+.3.4 года, а большинство'пациенток находилось в возрастном интервале от 30 до 40 лет. 65.3% больных пограничными опухолями данного гистологического типа в нашем иссл ~дова-нии менструировали, 34.7% - находились в постменопаузе.

В соответствии с классификацией Ч>ИГО 73.6% больных серозными пограничными опухолями яичников имели I стадию заболевания, 7.5% -II стадию, III стадия была обнаружена у 18.9* пациенток.• р наше» исследовании не было обнаружено пряной зависимости среднего возраста больных от стадии процесса.

Несмотря на то, что диагностика пограничных опухолей яичников была и остается до сих пор прерогативой исключительно морфологического метода исследования, наметившаяся за последние годы тенденция к выполнению органосохраняющих операций накладывает особую этвественность на диагностические службы. Так высокая разрешающая способность специальных ультразвуковых датчиков позволяет сегодня установить не только характер патологического новообразования в яичнике, но и составить представление о его внутреннем строеии», эсобенно на предоперационном этапе. В нашем исследовании был про-эеден ретроспективный анализ результатов трансабдомияальной эхографии у. больны с верифицированным диагнозом погракгггггах опухолей »ичникоп, в результате которого было установлено, что как серозные, так и муцинозные опухоли при УЭИ представляют собой многокамерные, кнстозныо образования различного диаметра. В случае серозного гистотипа с помощью вышеназванного- метода исследования была эозможно определить толщину стенок опухоли (от °.2 до О.&сп>, ви-»уалиэировать сосочковые . разрастания внутри отдельных камер, по сарактеру отражений косвенна судить о плотности подобных разраста-шй в тех случаях, когда они не накладывались друг на друга, иэие-зить размер толщины отдельного сосочка {киникальмчйг определяемые* зазмер - 0.4 см). При большой количестве сосочковых разрастаний, неположенных внутри кисты, образование выглядело как солидное, -убчатой ("ноздреватой") структуры. В отличие от серозных при ну-(инозных пограничных опухолях яичников отдельные папиллярные ■.труктуры не визуализировались. Характерным для ультразвуковой сартины данного гистологического варианта было изображение внутри-юлылих камер мелкоячеистых структур по типу "пчелиных сот", кото-юе обусловлено чередованием нелких ячеек. С помощью УЗИ определя-шсь полости до 0.2см в диаметре, что свидетельствует о высокой >азрешаюцей способности метода. Внутри отдельных или множественных

полостей нуциноэных пограничных опухолей яичников возможно было обнаружить густое содержимое или пристеночно-беспорядочны* отражения средней и повышенной интенсивности. Нами было обнаружено, что отсутствие упорядоченности, чередование различных структур: многочисленных камер разного диаметра от 1 до 10см, часть которых как бы заполнена густым содержимым, с "шероховатым" компонентом по внутренней поверхности камер, - позволяет заподозрить более выраженный пролиферирующий характер опухоли.

Лапароскопия, произведенная в процессе предоперационного обследования больных, последующее цитологическое исследование асцита, полученного при этом или в результате лапароцентеза, - были, пс нашим данным, малоинформативны. Это связано с тем, что цитологи-,чески достаточно трудно отдифференцировать реактивный меэотелий Ol элементов имплантатов, а при лапароскопии ни в одном случае биопсия опухоли произведена не была. Диагносцировать же пограничны« опухоли яичников, основываясь исключительно на визуальной оценк« опухолевого образования,, как при лапароскопическом исследовании, так и при лапарогомии, практически невозможно.

На нао взгляд, включение лапароскопического исследования I план обследования Сольных пограничными опухолями яичников являете! дискутабельцым, поскольку опухолевое образование яичника являете! абсолютный показанием к оперативному вмепательству, а лапароскопи: относится к инваэивным методам, в результате которых возможно воз никновение определенных осложнений. При проведении лапароскопи! данное исследование должно обязательно заканчиваться взятием мате риала из опухоли для гистологического исследования.

8 больным серозными и б болы.ым муцинозными пограничными опу холями яичников в нашем исследовании до операции определяли содер жание опухолевого маркера СА-125 в сыворотке крови. У четырех па циенток с серозным гистотипон опухоли этот показатель был повышен Две больные имели I"А" стадию заболевания, две - III стадию, больных с нуцинозным гистотипон показатель опухолевого маркера CA 125 был в'пределах нормы. На наш вгляд, целесообразным явялетс дальнейшее накопление и изучение данных о содержании СА-125 в сы воротке крови у пациенток с пограничными опухолями яичников, прей

нущественно серозного гистотипа, для дальнейшего контроля за течением заболевания*

Точное определение стадии заболевания имеет решающее значение при выработке адекватной лечебной тактики в случае новообразований яичников данной природы. Однако, некоторые трудности, возникающие а результате стадирования пограничных опухолей яичников, особенно серозных, связаны с тем, что классификация ФИГО предусматривает одни и те же паранетры, как при пограничных, так и при явно злокачественных опухолях яичников. Если для больных с I и II стадиями это в определенной степени приемлемо, то больные с III стадией рака, скажем серозного морфологического типа, и больные пограничными опухолями яичников данного гистологического варианта являются несопоставимыми группами. Это связано с тем, что классификационный признак, предусматривающий наличие опухолевых элементов вне основного очага: в сальнике, по брюшине, - при данной схеме классификации является формальным, поскольку игтастаэы при пограничных новообразованиях, в том числе и на нашем материале, представлены зрелыми элементами, что в свою очередь не исключает мульгицентрич-ный генез данного процесс».

Так по нашим данным, у 26.455 бопьных серозными пограничными опухолями яинчиков были обнаружены экстраовариальные опухолевые диссенинаты.В соотвествии с классификацией, предложенной А.И.Кар-селадзе (1989), у наших больных выявлялись I, II и III типы имп-лантатов. Их строение коррелировало с благоприятным прогнозом. Выпивав мост ь в этой группе больных составила 97.8%. Максимальный :рок наблюдения был равен 12 годам. IU типа имплантатов, связанного по.данным автора с неблагоприятным прогнозом, на нашем материя-те представлено не было.

Определенные сложности возникают и при правильном установле-1ии двустороннего поражения опухолевым процессом, связанные с тен, «то даже в случае отсуствия крупного опухолевого узла, при кажущейся односторонности:поражения, в противоположном яичнике можно d результате микроскопического исследования выявить очаги разной гтепени зрелости. В частности в наших наблюдениях встречались вольные, у которых в одном яичнике была серозная пограничная опу-

холь, а в другом определялись множественные серозные кисты с началом образования папилломатозных структур на поверхности опухоли.

Отмечая особенности морфологического строения серозных пограничных опухолей, следует отметить, что в ряде случаев у больных с двусторонними новообразованиями яичников опухоль с одной стороны по степени выраженности пролиферации заметно уступала опухоли с противоположной стороны, что может служить примерйм асинхронного развития подобных новообразований.'

В наше исследование входили больные, у хоторых серозные пограничные опухоли яичников были представлены в виде небольших зачатков, как бы отдельных гнезд. Этот факт свидетельствует о возможности возникновения пограничных опухолей de novo. В большинстве случаев серозные пограничные новообразования развились из доброкачественных процессов в виде простых кист и поверхностного папилло-матоза.

Анализируя различные методы лечения больных пограничными опухолями яичников, мы обнаружили, что даже в специализированных онкологических стационарах до настоящего времени отсутствует единая общепринятая тактика лечения данной патологии. Это касается как определения адекватного объема оперативного вмешательства, так и проведения химиотерапии таким больным.

Большинству больных серозными пограничными опухолями яичников. первично оперированным в ОНЦ РАМН и НООД, были проиэведень оперативные вмешательства в полном объеме: 38.2Х - экстирпации матки с придатками и резекция большого сальника, 38.2Х - надвлага-лищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника, 8.8 X - экстирпация натки с придатками, 8.8* - надвлагалищная ампутация матки с придатками, 2.9Х - удаление придатков матки с одной стороны с резекцией большого сальника, 2.9% - удаление придатков матки с резекцией противоположного яичника.

Так как внутриоперационная диагностика пограничных - опухоле! яичников, основанная лишь на визуальной оценке, практически невоз можна,опухолевые новообразования были расценены как явно злока чественные. Лишь в единичных случаях было произведено срочное гис тологическое исследование, в результате которого была определен

- 13 -

пограничная природа опухоли яичника.

.В последнее время большое внимание в литературе уделяется консервативным операциям у больных пограничными опухолями яичников. По нашим данным, у больных с серозным морфологическим вариантом данных новообразований, находящихся в детородном периоде с I "А" стадией заболевания, оперативное вмешательство может быть ограничено удаление придатков матки с одной стороны с обязательной резекцией противоположного яичника и удалением большого сальника, а также множественной биопсией брюшины из различных участков и цитологическим исследованием асцита или смывов из брюшной полости. В дальнейшем такие пациентки должны находиться под строгим динамическим наблюдением в специализированных онкологических стационарах.

За последние годы наметилась тенденция к выполнение органо-сохранных операций с использованием лапароскопии при опухолевых поражениях яичников. Этот метод, с нашей точки зрения, не является достаточно оптимальным в случае больных пограничными опухолями яичников, так как при данных новообразованиях необходимо проведение полноценной широкой ревизии органов брюшной полости с пальпацией забрюшинных лимфоузлов.

Женщинам, находящимся в периоде пре- или постменопауэы, целесообразнее производить оперативные вмешательства в полном объеме: экстир: ации матки с придатками или надвлагалщиной ампутации матки с придатками.

В связи с тем, что в проведенном нами исследовании у 18.9Х больных с серозными пограничными опухолями яичников в результате гистологического исследования в неизмененном визуально и пальпа-торно большом сальнике были обнаружены опухолевые диссеминаты, мы пришли к выводу о необходимости резекции большого сальника у таких больных вне зависимости от стадии процесса, устанавливаемой во время операции.

Для того, чтобы обосновано подойти к вопросу о целесообразности назначения химиотерапии, необходимо несколько нарушить традиционную последовательность изложения материала и начать с раэбора рецидивов серозных пограничных опухолей яичников, поскольку они

- 14 -

характеризуются некоторыми.особенностями.

В нашем исследовании больны« с рецидивами данных новообразований яичников составили 13.2Х. Рецидивные опухоли возникали от 3 до 19 лет с момента первой операции и исходили обычно из брюшины в области малого таза (42.9Х) или располагались в противоположном яичнике, неудаленном во время первой операции (57.IX).

Анализ морфологических особенностей рецидивных опухолей дает возможность предположить, что они (в случае их локализации по брюшине) возникают de novo из меэотелиального покрова малого таза При микроскопическом исследовании рецидивных узлов было обнаружено, как на отдельных участках маэотелнй становился высоким, ядра постепенно укрупнялись, появлялся клеточный полиморфизм-и однослойный пласт формировал сосочковыа разрастания сложной архитектуры. Исходя из вышеизложенного, особое значение приобретают находки изначально дистопированнных и рассеянных по брюшине и большому сальнику очагов эпителия трубного типа, т.е. очагов эндосальпинго-за. На нашем материале видно, что данная патология не является столь казуистичной, удельный вес ее составил 8.2Х, и хотя не во всех случаях удается видеть все ступени морфогенеза серозных опухолей из эндссальпингоза, тесная связь этих процессов не вызывает сомнения.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает внимания тот факт, что ни в одном из наших наблюдений рецидивы серозных пограничных опухолей не содержали морфологических признаков опухолевой прогрессии. Более того, в рецидивных новообразованиях доля структур, сформированных доброкачественным эпителием, довольно значительна . Данное обстоятельство еще раз подтверждает наше предположение о самостоятельном, иультицентричном генезе описываемых рпухолевых узлов.

Таким образом, мы считаем вполне оправданным предположить, что если во время оперативного вмешательства по поводу серозных пограничных опухолей яичников взять множественные биопсии из различных внешне неизмененных участков брошинч с подлежащими слоями, особенно в области палого таза, то выявление очагов эндосальпииго-за с диспластическими изменениями в эпителии биопсийного материала

в определенной мере может свидетельствовать о возможности впоследствии развития у больной рецидива.

Учитывая эти данные, боле* обосновано можно подойти к оценке значения химиотерапии в процессе лечения больных Ьерозным морфологическим типом пограничных опухолей яичников. По нашим данным, проведение химиотерапии оказывало положительный эффект при наличии имплантатов по брюшине и а большом сальнихе. Выживаемость в этой группе больных составила 97.84. Что же касается поздних рецидивов, то, на наш взгляд, ранеа проведенная таким больным химиотерапия мало чем способствовала предотвращение образования рецидивных опухолей. Так, 57.IX всех рецидивов серозных пограничных опухолей яичников в нашем наблюдении возникли после проведенного комбинированного лечения в сроки от 3 до 19 лат. Более того, наличие очагов эндосальпингоэа у больных серозным гистотипом пограничных опухолей яичников наводит на мысль о целесообразности использования в подобных случаях терапии, направленной на местное воздействие.

Говоря об особенностях клинического течения и лечения муцн-нозного гнстотила пограничных опухолей яичников, следует отметить, что данные новообразования, о отличие от серозных аналогов растут интровертно, поэтому в данном случав на возникает проблема диссе-нинации и- культицантричного поражения пазоталия, как при серозных пограничных опухолях.

Гораздо проще обстоит дело со стадированиен муцинозных пограничных опухолей яичников. Так, по нашим данным 16.1% больных имели одностороннею опухоль (1"А" стадия по <?НГО). Пациенток с одновра-нэннын поражением обоих яичников на нааем материале не было. III стадия заболевания по ФИГО была обнаружена у 23.3% больных, что клинически соответствовало псевдомиксоке брюшины.

В нашем исследовании отсуствовали наблюдения метахромного развития муцинозных пограничных опухолей яичников в противоположном, ранеа на удаленном яичника.

Средний возраст в группе больных муциноэныни пограничными опухоляни яичников составил 52.0+2.8 лат, а большинство пациенток находилось в возрастном интервале от 50 лет и выше, что указывает на возникновение данного гистотипа в более позднем возрасте пэ

сравнение с серозными. 43.ЭХ больных муциноэными пограничными опухолями яичников менструировали, 56.7% - находились в постменопаузе.

Две больные муциноэным морфологическим типом пограничных опухолей яичников с I "А" стадией процесса в нашем исследовании.были подвергнуты органносохранным операциям в объеме удаления придатку матки с одной стороны, резекции большого сальника. Впоследствии обе женщины имели беременности и роды. Обе пациентки живы, наблюдаются без признаков рецидивов и метастазов. Подобный факт дает нам возможность убедительно рекомендовать в случае муцинозных пограничных опухолей яичников I "А" стадии

шире, чем при серозных аналогах, прибегать к выполнению консервативных операций у женщин, находящихся в репродуктивном периоде. При этом все же надо остерегаться чрезмерно экономных операций типа резекции яичника. Мы наблюдали больную, у которой рецидив пограничной муциноэной опухоли яичника возник в оставшейся ткани яичника после первой операции, произведенной в .объеме резекции в пределах здоровых тканей.

Некоторым своеобразием характеризуется и процесс рецидивиро-вания при этой гистологической разновидности пограничных опухолей яичников. Указанное обстоятельство связано с двумя параметрами: продукцией слизи опухолевыми клетками и специфической микроскопической архитектоникой опухолевой ткани. Дело в том, что в муцинозных опухолях удельный вес структур доброкачественного и пограничного характера варьирует в значительных пределах и частотных соотношениях. Очаги пограничного типа часто бывают представленц гнездными скоплениями пролиферирующего эпителия.

Другой тип прогрессирования муцинозных пограничных опухолей яичников связан с развитием псевдомиксомы. Гёнезу псевдомиксомы посвящено большое количество работ, в которых большая часть авторов склоняется к тону, что для возникновения данного осложнения недостаточно попадания слизистые,масс в брюшную полость. Необходимо, чтобы организм больной был сенсибилизирован к слизи, что в свою очередь способствовало бы развитию гиперэргической реакции, составляющей основу процесса.

23.3% больных муцинозным гистотипом пограничных опухолей яичников в нашей исследовании имели псевдониксому брюшины. У одной больной этот процесс носил ограниченный характер в виде метастаза в пупок, который при микроскопическом исследовании был представлен участком мышечной ткани с псевдоииксомой. Мы встречали случай развития рецидива заболевания в виде псевдомиксомы у больной спустя 3 года после произведенного ей оперативного вмешательства в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками по поводу нуцинозной пограничной опухоли яичника I "А" стадии. Причем во время первой операции при ревизии органов брюшной полости элементов псевдомиксомы обнаружено не было.

Следует отметить, что вопреки литературным данным, свидетельствующим о крайне агрессивном течении подобного осложнения, при котором по данным Carter 0. and al.(1991) 5-летняя выживаемость составила 68%, а десятилетняя - 52%, в нашем исследовании все больные с псевдоииксомой брюшины живы. Максимальный срок наблюдения - 5 лет. Объяснить столь хороший эффект терапии следует, вероятно, включением в схему химиотерапии у таких больных препаратов плагины. Единичные наблюдения хорошего эффекта в случае использования при псевдомиксоме цис-платина (максимальный срок наблюдения без прогрессирования - 40 месяцев) встречались нам в зарубежной литературе (Jones С.М. at al., 1985). Данные же о неминуемой фатальности псевдомиксомы основаны на результатах лечения подобных больных различными хиииотерапевтическими препаратами до введения в клиническую практику производных платины.

Данный факт дает основание шире использовать различные производные платины при лечении псевдомиксомы, развившейся из муциноз-иых пограничных опухолей яичников.

Однако, в случае I "А" стадии, на нап. взгляд, вполне оправдано ограничиться хирургическим методом, включая консервативные операции, поскольку выживаемость в данной группе больных в нашем исследовании составила ЮиЯ. Это возможно объяснить тем, что при микроскопическом исследовании муциноэных опухолей яичников пограничного типа разрастания пролиферирующих новообразований были обнаружены лишь на небольших участках, тогда как большая часть опу-

- 18 -

холи была представлена ее доброкачественным аналогом.

В связи с недостаточным количеством наблюдений редко встречающихся гистологических вариантов пограничных опухолей яичников (эндометриоидных, смешанных, опухолей Бреннера), мы не имеем возможности говорить о каких-либо тенденциях, а также делать выводы, связанные с особенностями течения, лечения и прогноза данных больх них. Это будет возможно лишь после накопления достаточного клинического материала.

ВЫВОДЫ

1. Группа пог|{|^ничних опухолей яичников, являясь объединенной в самостоятельную нозологическую единицу по чисто морфологическим критериям, клинически неоднородна, при этом различные морфологические варианты требуют индивидуальных подходов к лечению и наблюдению .

2. Серозные пограничные опухоли яичников характеризуются тенденцией к двустороннему поражению, мультицентр^чностью возникновения по брюшине и образованием рецидивов в сроки от 3 до 19 лет.

3. Для муцинозных пограничных опухолей яичников характерно преимущественно одностороннее поражение (76.7*), интровертный рост, выраженная пестрота микроструктуры с чередованием участков разной степени зрелости и развитие псевдоМиксомы брюшины (23.3%).

4. У молодых больных пограничными опухолями яичникоь, учитывая высокие показатели выживаемости, объем оперативного вмешательства возможно ограничить удалением придатков матки с одной стороны. При серозном гистологическом типе показана обязательная резекция противоположного яичника со срочным гистологическим исследованием, а также множественная бйопсия из различных внешне неизмененных участков брюшины с подлежащими слоями.

5. Резекция большого сальника должна обязательно выполняться всем больным серозными пограничными опухолями яичников, так как вызуально и пальпаторно выявить опухолевые микродиссеминаты (18.9%) невозможно.

6. Проведение химиотерапии на втором этапе комбинированного

лечения больным серозными пограничными опухолями яичников с II и III стадией оказывает положительное влияние на резорбцию диссеми-натов мезотелиоидного, псаммоматоэного и сосочкового типа (выживаемость составила 97.8*), однако не предотвращает возникновение поздних рецидивов заболевания (13.2%), поскольку последние возникают de novo из мезотелиоидного покрова брюшины иалого таза.

7. В случав наличия очагов эндосальпингоэа (а.2Х), являющихся потенциальный источником возникновения поздних рецидивов у больных серозными пограничными опухолями яичников, целесообразно внутриб-рюиинное введение противоопухолевых препаратов, обладающих местно-деструирующин эффектом.

8. Необходимо активное включение препаратов платины в схемы химиотерапии осложненных псевдомиксомой муцинозных пограничных опухолей яичников.

9. Ультразвуковое исследование позволяет заподозрить "пограничный" характер опухоли яичника, основываясь на данных ультразвуковой картины внутренней структуры новообразования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I

Морфо-ультразвуковые сопоставления диагностике погранич иых опухолей яичников (2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва - 27-30 ионя 1995г, Тезисы докладов, стр. 27, совм. с Карселадзе А.И., казаченко В.П., Чека-лова И.А.).