Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Морфология эпителиальных опухолей яичников



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО

ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. П. А. ГЕРЦЕНА

МОРФОЛОГИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

(Вопросы морфологической семиотики, гисто- и морфогенеза)

14.00.14 Онкология 14.00.15 Патологическая анатомия

На правах рукописи

КАРСЕЛАДЗЕ Аполлон Иродионович

УДК 018.11-006

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степепн доктора медицинских наук

Москва 1989 г.

//"■ / ■ /

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена МЗ РСФСР (директор — член-корр. АМН СССР, проф. В. И. Чиссов)

Научный консультант профессор Г. А. Франк

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук,

профессор — Б. И. ЖЕЛЕЗНОВ

— доктор медицинских наук,

профессор — И. А. КАЗАНЦЕВА

— доктор медицинских наук,

профессор — В. П. КОЗАЧЕНКО

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина

институт усовершенствования врачей МЗ СССР

Защита состоится « »_ 1990 г. в час.

на заседании специализированного совета при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена МЗ РСФСР (125284, Москва, И Боткинский проезд, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена.

Автореферат разослан « » _1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

проф. И. А. МАКСИМОВ

- "-¡si ОгД,.П I хартщии (

Актуальность томч. Опухоли яичников составляют примерно 10$ всех новообразований женской половой сферы. В 1978 г. в США 5ыло зарегистрировано ИЮО случаев смерти от рака яичников (Novaic E.H., Woodruff J.p. ). В последние два десятилетия от-лечен неуклонный рост показателей смертности. Более того, во Франции смертность от рака яичников опережает в своем росте змертность от рака молочной яелезы ( Barlie J. et al.).

Одним пз наиболее сложных аспектов разбираемой проблем! являются вопросы морфологии опухолей яичников. Не будет преувеличением сказать, что неэффективность лечения злокачестаенних новообразований яичников во многом обусловлена серьезными пробелам в наших знаниях о структуре этих опухолей, их гисто- и морфогенеза.

Если анатомические особенности целого ряда органов (шейка матки, желудок, легкое и пр.) с внедрением эндоскопических и цитологических методов исследования дали возможность детально изучить предраковые состояния и рашше формы рака, то сложности визуализации начальных этапов бластомогенеза в яичниках, поздняя клиническая выявляемость их опухолевого поранения привели к тому, что морфологическая семиотика раннего рака яичников цо сегодняшнего дня не разработана.

Наибольшее число проблем среди обширной группы опухолей яичников связано с эпиталиальными новообразованиями этого органа. Эта проблемность проявляется на разных уровнях: совершенно неясен гистогенез эпителиальных опухолей. В отличив от цисгермином,гранулезоклеточних опухолей, связь которых о оого-ниями или фолликулярными клетками так или иначе установлена

(fathalla И.F.j Russe! P., Fainter S.U.), В нормальном ЯИЧНЯ-К0 клеточных элементов, своего рода прообразов эпителиальных новообразований нет. Спектр микроскопических структур, составляющих эти опухоли, чрезвычайно широк, градации по стелена ' их дифферекцкровка трудно устанавливается, гпителиальше опухоли яичников составляют подавляющее большинство всех новообразований этого органа {'Scully R. ) и занимают ведущее место по причинам смертности. Весьма ограничен арсенал эффективных методов лечения,особенно не хирургического плана.

Все сказанное пало нам основание сосредоточить свое внимание именно на этой группе опухолей яичников, изучении связанных с ними особенностей морфологической семиотики, гисго-и морфогенеза.

Работа выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ ММОИ им. П.¿.Герцена в рамках темы "Морфологическая семиотика раннего рака я кяассирккация рака некоторых локализаций (на световом и элсктрмшо-микроскошгчвс-хом уровне)

Номер государственной регистрации 01,66.0000937.

Цедь я задачи исследования. Щелъш настоящей работы явилось: разработка морфологической семиотики эпителиальных опухолей яичников, в том числе а ранних 'форм, определение их гистогенеза и выяснение морфогенетяческих 'механизмов, лехшцих в основа ' их роста, ;решэште вопроса о сущности пограничных новообразований, выявлекао структурных особенностей, «имеющих значение для установления прогноза и объективной оценки лекарственного иато-морфоза. .

. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:. \

1. Провести систематизированное изучение морфологии эпи- • твлиальных опухолей яячнеков в совокупности с особенностями их клинического течения и выживаемостью.

2. Выявить малые опухолевые поражения среди больных разных возрастных груш.

3. Изучить эмбриогенез органов женской половой сферы, для уточнения возможного источника ганеэа эпителиальных опухолей яичников.

4. Изучить ультраструктуру эпителиальных опухолей яичников как в трансмиссионном, так и в растровом электронном микроскопе. ' . '

5. Провести углубленное исследование слизи в эпителиальных опухолях яичников с помощью комплекса гистохимических методик.

6. Выявить и изучить строение очагов энцосальпингоза,. для решения вопроса о мультицентрзчностл возникновения серозных опухолей, в частности их пограничных вариантов.

7. Сопоставить микроскопическую структуру эпителиальных опухолей яичников с их экстраовариальными аналогами в других разделах гениталий.

8. Оценить признаки лекарственного п&томорфоза и выявить наиболее характерные из них для разных гистогенетических групп, а также применяемых терапевтических средств.

Научная новизна выполненной работы

Впервые на большом репрезентативном материале разработано понятие о ранних опухолевых поражениях (эпителиального типа) и описан субстрат, из которого начинают дифференцироваться эти опухоли. Показано, что все эпителиальные опухоли яичников ге-

нетически связаны с цвломическдм покровом яичника и дифференцируются в сторону производных мюллерова протока, а не возникают из последнего, как это часто утверждается в литературе.

Впервые разработана концепция пограничных новообразований яичника, микроскопическая структура которых отражает этапы в процессе постепенной малргнизшцш эпителия определенного типа.

Впервые показана возможность метаплазии эпителия эндсмег-риодных очагов по энцоцорвпкальному типу п тем самым теоретически обоснована возможность возникновения муцииозного рака в очагах эндометриоза.

Описан механизм озлокачествления эндометриоза чэр&з трансформацию этого опухолеподобного процесса сначала в пограничное эидомегроиднов новообразование и жить в последующем при нарастании цксплазш - в paît.

Показано, что опухолево-тронсформзрованнна трубный Бппте-лий не способен продуцировать внутриклеточную слизь. Клетки, содержащие в цитоплазме слизистые вещества и выявляете в серозных раках, являются модулированными мвзотвлпоццндад элементами. .

Описаны цитологические параметры, характеризующие клетка серозного рака после гормонотерапии прогестинсмя.

Показана гетерогенность строения т.н. светлоклеточных раков. Эта груша представлена как трансформированными участками серозного, эндометриоядного рака, так и самостоятельной нозологической формой опухоли.

Практическая ценность тботн. Для повседневной патолого-анатомической практики:

1. Созпгла подробная морфологическая сег.иотика эпителиальных новообразогzaz* ятлг.ткоп о дифференциально диагностический: прязнагаг.я (разработанное ка всех уровнях -• от свёто-оптлческого до э-хектронно-микроскопического).

2. Процлокони диагностические и прогностические параметры для новообразований пограничной группы. '

3. Разработаны ?стсроскогагческив признаки цдя правильной сценки специфичности лекарственного, в том числе и гормонального патоморфоза.

4. Выделены я описаны'ряд маЛо известных и неизвестных шя-*роко!,г/ кругу специалистов разновидностей эпителиальных новообразований.

Результаты работы могут быть включены в циклы лэ-щий для слушателей института усовершенствования врачей, семинаров для врачей патологоанатомов, онкоггнекологов.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались:

1. На совместных научных конференциях отделений патомор-_ фологии опухолей а онкопшекологяи МНИОИ им. П.А.Герцена 30.3.1982 г.,. 2.11.83 Г., 17.4.1984 г., 22:i.I98S'r., 26.5.

1986 г.,. 29.4^1987 г., 18.9.1987 г.', 9.3.1988 г., 14.II. 1988 г.

2. На заседаниях Московского общества патологоанатомов.

10.I.1978 г., 27.3.1984 г., 27.5.1936 г., 9.I2.I986 г., 5.5. '

1987 г.,. 8.I2.I987 г., I5.3.I988 г.

3. На семинарах врачей патологоанатомов. г.Кемерово 26.4.1983 г., г. Псков 14.9.1989 г.

4. На семинарах врачей онкогинекологов.

г. Калинин 16.5.1983 г., г. Калуга 14.5.1984 г.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 10 работ в центральной печати. .

Материалы диссертации используются в курсе леетдай для врачей патологоанатомов (кафедра патологической анатомии ЦОЛИУВ) на семинарских занятиях для врачей патологоанатомов.

Диссертация апробирована на совместном заседании отделений патоморфологяи опухолей, онкогннекологии и химиотерапии 29.06.1989 г. и на заседании Ученого Совета МНИОИ им. Л.А.Герцена 3.10.1989 г.

• Структура диссертации. Диссертация изложена на 375 страницах машинописного текста, состоит из введения, 18 глав, обсуждения полученных данных, 34 выводов. •

Список литературы включает 278 наименований, в том числе 207 иностранных авторов. •

Работа иллюстрирована 81 рясушюм, большая часть которых имеет виц монтажей и содержит 222 фото я 2 схемами.

Основные'ттолодетая. вндвигаемые на защиту:

1. Эпителиальные опухоли яичника могут возникнуть из субстрата, имеющего разный эмбриогенез, однако в условиях целостного организма они развиваются по типу производных кшлерова прот.ока. '■' -Г

2. Возникновение рака яичников практически всегда многоступенчатый процесс и проходит фазы,.структурно'по традиционной классификации соответствующие доброкачественным и пограничным новообразованиям. /

3. Течение и прогноз пограничных серозных опухолей определяется в основном не наличием фокусов янваэивного роста

в ягпкко, а хара^горо." ишшантптов и типом реактивных двсмо-пластячоских реакций вокруг экстраовариальннх диссеминатов.

4. Раки яичника способны повышать свои дифференцнровку по мере точения процесса, однако диапазон этих изменений разный ддя разных вариантов. Кяотки серозного рака могут видоизменяться в пределах только этой нозологической единица, в то время как эндомэтролдные и муцинозные раки могут быть связаны постепенными взашоперэхоцами. Злокачественная опухоль Бреннера - это разновидность мущшозных новообразований с признаками дивергентной, двойной диф$эршщировкя. . •

5. Структурная мозаячность серозного рака является по существу отраазншл иоцуллцта оспопиого мэзотелиоподобпого элемента, а не клеток трубного типа.

Материал и методы ггсслэцовалия

Материалом для нашей, работы послужили яичншш 690 больных опухолевыми л опухолвподобными процессами. Нозологический состав опухолей отражен в табл. № I.

Все больные лечились иои консультировались в онкогинеко-логячоской клинике или поликлинике МНИОИ ш. П.А.Герцена с 1964 по 1288 гг.

В группу сравнения вошли 235 опухолей из разных отделов женского полового тракта: 160 опухолей эндометрия, 40 опухолей цервикального канала, 20 опухолей маточной грубы, 15 опухолей верхней трети влагалища.

Особенности эмбриогенеза гениталий изучались на .50 эмбрионах и плодах человека о? 8 до 40 недель беременности. По-стнатальный период, детский и пубертатный возраст бил представлен 30 случаями (секционный материал) от I г. до 18 лет.

Таблица I

Распределение больных, по нозологическим формам

№№ ■• Гистологические варианты Количество

пп больных

1. Серозные доброкачественные опухоли III

2. Серозные пограничные опухоли 68

3. Серозные раки 226

4. Муцинозные доброкачественные опухоли 60

5. Цуцинозше пограничные.опухоли 47

6. Муцинозные раки 12

7. Эндометриоэ ■ 52

8. Эндометриоидныо доброкачестввнныа опухоли I

9. Эндометриоидныо пограничные опухоли 5

10. Эвдометриоядные раки 45

11. Опухоль Бреннера доброкачественная 8

12. Опухоль Бреннера пограничная 3

13. Опухоль Бреннера злокачественная 4

14. Светлоклеточная доброкачественная опухоль I

15. Светлоклеточная пограничная опухоль I

16. Светлоклеточный рак , 3

17. Переходноклеточннй рак 3

18. Надиффврешщрованныв и некя&ссЕфавдруемыэ раки 18

19. Киоты без выстилки -22

Всего . 690

Пояски ранних опухолевых форм велись а 930 яичниках. Из . них 300 - секционнх случаев, умерших от неопухолевой патоло-

гяи, 630 - яхппмт, удхтошше при операциях rio поводу миомы матки, рака иэйки ютгм, рака эндометрита, при раке молочной яелезц.

Кроме традиционных гистологических методов исследования проводилось гистохимическое изучение мукополисахаридов с помощью следующих методик - муцикармином, раз реакция с перевариванием диастазой,^ окраска альциановьм синим при рН 2,5 и 1,0; окрасгл альциановым сингал при концентрации в среда ионов магния 0,1 М; 0,2М; 0,6М; окраска альциановым синим после переваривания срезов нейрамзнидазоД (фирма Serva ), реакция Euaaolati . • для выявления сульфомуцинов ЦКЭ'ЛГ'О-'бензидином с последующим связыванием тетраоксидом осмия.

45 случаев опухолей яичников и 10 контрольных наблюдений (неопухолезне процосш в гениталиях) были изучены з трансмис- ■ сионном электронном г/лкроскопв. По разных нозологическим единицам больнне были распределены следующим образом (см. табл. JS 2).

Материал, взятый для трансмиссионной электронной микроскопии обрабатывался по общепринятой методике.

Срезы просматривали в японском электронном микроскопе jem - 7А. . Из каждой опухоли вырезали обычно по 5 кусочков из разных участков.

В растровом электронном микроскопе было изучено 70 слу-

• i

чаев опухолей и опухолеподобных процессов (см. табл. »3).

Уже готовые для исследования объекты изучали в растровом электронном микроскопе ствреоскан Cambridge . 250 МК.

Для проведения клинико-морфологических параллелей изуча-

Таблица й 2

Разные нозологические формы, изученные в трансмиссионном электронном микроскопе

№№! Нозологическая форма !Коли-пп! форма • !чество

ШБ ¡Нозологическая !Коли-!пп ! форма !чество

I. Серозные доброкачественные опухоли 6 7.Эндометряоидные пограничные опухоли 2

2. Серозные пограничные опухоли 3 8.Эндомагриоидный рак * 7

3. Серозные раки 16 9. Доброкачественная опухоль Бреннера I

4. ОДуцинозные доброкачественные опухоли 4 10. Злокачественная опухоль Бреннера I

5. Муцинозше пограничные опухоли 3 II.Св етлоклеточный рак I

6. Муцинозный рак I

Таблица й 3

Состав материала, изученного в растровом электронном микроскопе

КЙ! Характер материала !Холн- ЦИИ Характер материала 1Коли-пп! !чество Inn! '.чество

1.Серозные доброкачественные опухоли

2.Серозныо пограничные опухоли

3.Серозные раки

4.Муцинознне доброкачественные опухоли

б.Муцинозная пограничная опухоль

б.Муцинозный рак

3 12

7. Эвдометриоз . 3

8,Эндомэтриоидная по-. , • .граничная опухоль I

91Эвдомзтриоидный рак . .. 4

10.Прочие (фолликулярные кисты, кисты без выстилки, поверхность яичника разных возрастных груш и др.). 40

3

2

Образцы для растровой электронной микроскопии готовили по методике, описанной Ю.А.Ровенским (1979 г.).

лись истории болэз!гл, амбулаторные карты больных, собирались данные о выживаемости. .

Для установления стадийности процесса использовали классификацию, разработанную Раковым коштетом Международной федерации гинекологов й акушеров (пересмотр .1987 г.).

Результата собственных исследований

Для понимания вопросов гистогенеза опухолей яячтпкоз чрез-еычзйно ваяю л?лэть четкое представление об эмбриогенезе нэ только яичников, но и всех отделов . женского полового тракта. Проведенный нами анализ разных стадий эмбриогенеза позволил выявить ряд структурных особенностей, учет которых ~о многом проясняет спорные моменты гястогенегического плана. Отметим наиболее важные выводы этой главы.

Эмбриогенез яичника протекает в тесной связи с дегенерирующим мэзонефросом.

Мюллеров проток и покров яичника представляют собой один и тот же эмбриологический субстрат,выделяющийся'из общей массы структур почти одновременно. Таким образом в условиях патологии покров яичника может рекапитулировать те свойства, которые являются общими с производными из эпителия мюллерова протока.

Покров будущего яичника и прилежащие к нему слои очень долго имеют индифферентную структуру и обособленными остаются почти до конца внутриутробной жизни, когда примитивная кор-

тякалъная ткань подвергается лизису. Этим могно объяснить большую пластичность указанной территории ткани яичника в условиях опухолевого роста. . . '

. В состав будущего мезовария и сети входят остатки мезо-нефроса, сохраняющие длительно способность к формированию пастозных опухолей с ди^аренцировкой эпителия в сторону трубного, эндоцервикального типа.

Эпителий цервпхалыгого канала формируется из эпителия тела матки путем постепенного накопления внутриклеточной слизи, т.е. является более дифференцированной структурой по сравнению с эвдометриальным эпителием.

Эпителий тела матки во внутриутробном периоде развития может иметь разный внешний ввд, и мезотелпокдный округлый, н трубный реснитчатый. Цдтогонная строма и гладаомьгпечныэ клетки шометрия обособляются из одного клеточного материала на поздней стации эмбриогенеза.

Серозные доброкачественные опухоли составляют огромное большинство доброкачественных новообразований яичника. В нашем материале они составили - 16% (III случаев) всех эпителиальных опухолей этого органа. Они обнаруживается практически во всех возрастных группах sa исключением детского возраста, проявляют четкую тенденцию к даусторошюсти, локализуются чаще на границе яичника с недоверием или под корой яичника блисе к его латеральным краям. Основные структуры, выявляемые в этой опухоли: простые кисты, щетаденомы, цаотоденопашншомы, поверхност-. ный пашлломатоз - являются фазами усложнения строения опухоли и редко встречаются в изолированном виде.

Клеточные структуры опухоли представляют собой спектр дифференцирущнхея элементов от округлого мезотелиовдного до

трубного эпителия <-с гсегд промзяуточными эталона, и проявляют полно о тождество .с петровом яггаспса .и выстилкой маточной трубы. Тояцоствоиностз эта подкрепляется идентичностью ультраструктуры, выявляемой в трзнсмлссиолноы так и растровом электронном микроскопе. Опухолевые клетки подвержены циклическим гормональным .изменениям в- организма 'женщины. .Признаков эпидермизавдн или внутриклеточного слизеобразования в этих опухолях мы но обнаружили. Строма доброкачественных серозных опухолей етчшпеов имеет склонность к фзброзированиэ и склерозу п часто сочетается с фибромой яичника. В серозных доброкачественных опухолях жгпкксв 1.:о:лю шшзить участки постепенного зарождения очагов пограничной серозной опухоли. Часть кист с уплощенной выстилкой по-видимому являются сероз- • шага: кистами, что подтверждается данными растровой электронной микроскопия, помогающей выявить реснитчатые клетки, невидимые в световом мяфоскопэ,

Серозные пограничные опухоли составили 9,8$ изученных на-, ми больных с эпителиальными опухолями яичников. Большинство больных относились к возрастному интервалу 30-60 лет.

Серозные пограничные опухоли имеют четкую тенденцию к дву-схоронности. Провести грань между этой опухолью с одной стороны,. и доброкачественными и явно злокачественными ее аналогами -с другой, очень трудно. Между всеми этими формами можно всегда обнаружить переходные ступени.

' При'микроскопическом исследовании выявляются 2 основных типа клеток, связанных между собой переходными^формами, -округлые мезотолиоидныэ клетки и эпителий трубного типа с четким делением на реснитчатые, секреторные, вставочные. Указанные,

клеточные элементы входят в состав самых разнообразных структур - выстилки кистозных полостей, покрова сосочков.

Для прогнозирования болезни чрезвычайно важное значение имеет характер экстраовариалькых диссемкнатоэ. Чрезвычайна'! важность указанного параметра для прогнозирования болезни за--ставила нас разработать детальную схе?^у щкросаружтуры диссеминатов. При этом по принципиальным установкам ш исходили из данных, имеющихся в литературе, однако трактовали разные форш по-иному в более детализованном виде. Были выделены 4 типа диссеминатов,

. I тип - диссешнаты, трудно отличимые от пролифергрующаго" ыэзотелия.. Они представлены сравнительно мелкими сосочкалщ, погсрытша округлили клетками, к болызнм числом псамломшх телец. Часто видна их связь с ыозотелиальншл покровом матки, труб, брюшины таза. П тип, наззанный наш псаымоматозным, -циссеминаты, подвергшиеся спонтанной *шльцнфдкацш1. Опухолевые клетки.определяются в вица мелких гнезд среди скопления крупных псашоиатозных телец, причем в обоих указанных типах кальцафя-каты не связаны с предоперационной химиотерапией. Ш тип, круп- . ние сосочки в виде гроздьев; покров преимущественно мезотелио-цдного типа. Часты цистаденоматоэные структуры. Диссеминаты этого '-типа отличаются от дассеминатов. I типа менее зрелым видом, укрупнением ядер. ЗУ тип - диссеминаты преимущественно из ' высоких клеток трубного типа, формирующих о.днослойные тубуляр-ныа структуры. Вокруг .диссеминатов двух последних типов может полностью отсутствовать стромальная реакция, однако часто они окружены или зоной пролиферирующпх капилляров, или зоной выраженного фиброза. Важно отметить, что клеточный состав первичного очага и диссеминатов не обязательно одинаков. Нет такае парал-

лэлкзиа дожд/ характером дкссеминатов и наличием или отсутствием фокусов начала дксазявного роста в первичной опухоли.

Сопоставление микроскопической структуры как первичной опухоли, так и циссеминатов с отдаленными результатами показано следующее: больные как с I, так и со П стадией, оперированные радикально, практически излечены, лдае если в отдельных участках и были признаки начинающейся инвазии.

• Максимальный срок наблюдения - 22 года. У больных со П стадией' встречались обычно циссеминаты I типа. Анализ выживаемости больных с Ш стадией выявил наличие 2 разновидностей течения болезни: первая' (12 больных) - с быстрым рец/дяв^-рованием, со'смертельным исходом в сроки от I года до 6 лег после операции; вторая (23 больных) - с хорошим послеоперационным течением, высокой чувствительностью к терапевтическим воздействиям со сроками выживаемости до 22 1ет. Обо эти группы больных различались только по структура диссеминатов, а но первичного очага. Неблагоприятное течение болезни ассоциировано с наличием в диссеминатах широких полей фиброзирования вокруг опухолевых клеток преимущественно трубного типа. Диссеми-наты у больных с благоприятным прогнозом представлены мезотел-иоидныш-сосочками без десмопластяческой реакции или со спонтанной кальцифякацией.

Серозные раки являются наиболее частым злокачественным новообразованием яичников - в нашем материале 32,всех эпителиальных опухолей и 72,3$ всех раков яичников. Они встречаются во всех возрастных интервалах, от пубертатного возраста до глубокой менопаузы, имеют выраженную тенденцию к двусторонности поражения. Двусторонность вовсе не 'зависит от стадии процесса. Небольшой первичный-очаг в яичнике может дать

обширное обсеменение брюиной полости - Ш стадия), а крупные опухоли в обоих яичшгках иногда не выходят за пределы органа -' ' -(16 стадия).

• Микроскопическая картина серозных раков крайпэ полиморфная Случаев, которые целиком построены клетками трубного типа крайне мало. В огромном большинстве случаев из однослойной выстилки кист формируются пласты мезотелиоидных клеток. Все разнообразие микроскопической структуры является результатом уже дальнейшей модификации указанных мезотелиоидных клеточных элементов. Например, появление в цитоплазме вакуолей, отодвигающих ядра к периферии, придает этим клеткам'вид "перстней". Пякноз ядер с просветленней цитоплазмы создает картину светло-клеточного рака Saphir - а. Подобным образом формируются структуры, имеющие сходство с целым рядом нозологических единиц, встречающихся как в яичнике, так и экстраоваряалыю. В качестве примера молшо назвать структуры опухоли эндодермаль-кого синуса, .листовидной фиброаденомы молочной келезы, гепато-цоллюлярного рака, гранулезоклеточной опухоли, кардиноида, цилиццромы, перехоцноклеточного, базальноклеточного и эпвдермо-идного'раков, веретеноклеточной саркомы, манингиош.

В редких случаях в серозных раках можно увидеть процессы внутриклеточного.-слизеобразованиа. По нашим данным содержащие : слизь клетки являются видоизмененными мезотвлиозными' элементами. Внутриклеточное слизеобразование не наступает в эпителии трубного типа.

Серозные раки тесно связаны переходами с пограничными серозными новообразованиями. Эта связь четко прослеживалась в 20£ случаев. В одном наблюдении можно било выявить весь спектр от доброкачественных до злокачественных структур.

В мотас.-лу; ачосяях очагах серозного рака могут значительно превалировать структур;?, представленные в первичном очаге небольшими очагеля и не являющиеся характерами для всей опухоли (веретенообразные, базалоидаше).

Признаки терапевтического патоморфоза, выявляемые поело проведенной химиотерапии можно разделить на три группы: не-специфячнне, к числу которых относятся общие признаки нарастания клеточного полиморфизма, дистрофических изменений. Относительно специфичны следующие признаки: массивное слущивание опухолевых клеток с поверхности сосочков в просвет лабиринтных структур, кист; резкий полиморфизм в однослойных структурах, появление мелких вакуолей в цитоплазме жлогок придаар;еэ им вид ксантомных элементов; появление клеток с оптически пустой цитоплазмой. Если такие изменения наступа:от,в солидном компоненте

А

опухоли, то это приводят к имитации ляпвдион фолликулсмы; он~ коцитарная трансформация опухолевых клеток. Специфичные признаки характера для воздействия на опухоль препаратов цис-плати-ны. В опухолевой тканя при Лечении цне-платиной очень выражены процессы дегенерации фибриллярного компонента стромы; резкие дистрофические изменения в опухолевых клетках протекают параллельно с нарастанием.секретообразования. Причем секрет в цитоплазме клеток, формирование келезоподобннх структур могут полностью отсутствовать в опухоли до начала химиотерапии.

Реакция серозного рака на гормонотерапию прогестинами проявляется в резкой эозинофилии, увеличенной в размерах цитоплазмы мезотелиоидных.клеток, в восстановлении характерной ритмики эпителия, маточных труб.

Прогноз серозного рака целиком зависит от стадии болезни и массы.остаточной опухоли, и но определяется его мор-

фолоплескмл ссобешюстями.

Муцинозше доброкачественные опухоли составляют 8,6/5 эпителиальных опухолей яичников, Естрэчаются во всех возрастных группах от 15 до 85 лет, чащз чек серозные аналоги ассоциируются с эндокринной сяшмыатикой, обычно сдиосто-рошш, поражение обоих яичников встречается крайне редко, растут лнтсертированно в глубине органа, локализуются чецэ на граница мозгового и корксзого слоев, близко к мозоварют, иногда и пореходят на мззовар;^!. Под кякросколом прэоблада-ют структуры типа простых югст с единичными янвагинацпсшшш зэлезачи, в меньпзм числе случаев встречаются адснофиброш, цистеденоми. Кажущаяся, на пэршй взгляд, меточная построта, на самой дело является отражением постеленного процесса накопления слизи 1сак в индпффзронишх метках с последующим формированием структур эндоцсршкалг-пого типа, ток п в созл-нофвлышх каемчатых (всасывашах) клетках, превращающихся в бокаловидные клеточные влешиты. Б значительной степени уточ-1шат цолый ряд особенностей клеток трансмиссионная электрошая микроскопия. О псмэщьв этого метода можно вияяить следующий типы клеток.

1. Клетка эндоцервикального типа;

*

2. Клена кишечного типа '.f аргентафзнныо, всасыващяо в бокаловидные; **'

3. 0с0б1ШК0м стоят клетки, функциональная направленность которых не ясна. Они встречаются в однослойной выстилке мелких кист и содержат реснички. Специфические включения в цитоплазме не выявляются, равно как нет переходов к окружающим клеткам эндоцервикального типа.

• Цуцинозные пограничные опухоли яичников, которые соо-

ъяв<ш 0, ашхолеаяышх опухолей этого органа, прояв-

ляют лиг/в тоисегтцга к одностэрошостк, характеризуются клеточной и структурной пестротой. Наряду с высокодифферотдаро-вагапми структура;.®, связанными пореходаш с доброкачественными фоновыми процесса?®,- содержат элемента с выраженной дя-сплазией эпителия, (аналоги преирпвазивного рака) и мелкие фокусы И'шазязного рака. Опухолевые клетки продуцирует слизь гетерогенного состава.

Прогноз гораздо лучше, чем при серозных аналогах. Причиной смерти могут послужить два фактора: осложнение точения болезни псеэдониксомой или генерализация по типу рака. Источником послечкей являются мелкие очаги днвазявного рака, пропущенные при первичной диагностике.

Неханичэское попадание слизи а брюшную полость не равнозначно псевдомиксоме брюшины. Исходя из 1 которых морфологических особенностей псевдомпксомц - ангиоматоз вокруг слизистых масс, обилие лимфоплазилацитарных инфильтратов - и данных о том, что студневидные массы попадают 6 брюшную полость задолго до появления клиники заболевания моано думать, что псевдомиксота- это своего, рода гиперергическая реакция наступающая после сенсибилизации антигеном, содержащемся в слизи опухолевых клеток.

Муцинозные раки яичников в нашем материала составили 1,7% всех злокачественных эпителиальных опухолей этого органа. Они чаще односторонни, выявляются во всех возрастных группах, представляют собой крупные кистозные опухоли. Их микроскопическая структура вариабельна. Одну и ту же опухоль можно порой нв! без основания расценить и как пограничную с озлокачествениом, так и рак, возникший на фоне пограничного

новообразования. Наряду с типичными сооочковыми и солидными структурами "энтероицного" типа, опухоль может расти в виде злокачественной аденофибромы, карциноида, редко - в виде коллоидного рака. Часть опухолей яичника, расцененная как метастаз Круканберга, в самом деле является муцинозным раком с большим числом цискомплексировшшых желез, имитирующих перстневидно-клеточный рак.

Прогноз при муцнноэном раке гораздо более благоприятный, чем при серозных раках, Поевдомиксоыа брмшшы для кущноэного рака нехарактерна.

. В клинической практике"можно встретить редкие, нозологические формы:

1. Анапластяческий рак в стенке муцинозной киста.

2. Гигавтоклеточные узелки в строме муцинозтн кист, гэнез которых по-ыедшому связан с характерными дай муцинозных новообразований, грануляциями в строме. В редких случаях можно предположить возможность ыалигниэациа этих узелков.

Звдомзтриоз яичников - патология преимущественно детородного возраста; имеет тенденцию к двусторонности; может сочетаться с очагами экстраовариального эндометрзоза.

Микроскопическая картина пестрая. Наряду с участками, неотличимыми от слизистой ободочки тела матки, встречаются простыв кистозныв полости с минимальным количеством цито-геяной стромы.

Эпителий в очагах энцометриоза может метадлазироваться как в трубный так и эндоцервякальный.

В строме - часты участки "миоматозной" трансформации.

Разная степень развития рецепторов к гормонам приводит к тому, что далеко не всегда компоненты эндометриоза (эли- :

•

телий я строка) в одинаковой маре и полноте отвечают на 'циклическую гормональную стимуляцию.

Малигнизацня эндомотриоза - это, по-вицкмсму, длительный процесс, который чадо проходят стацию превращения .эндо-метриоадкых счагсз в пограничную энцометрисицную опухоль.

Пограничные эндомвтряоидные опухоли в изолированном вдцз встречаются родко. Чаще они являются составной частью экдомотряоицннх раков и связаны с последними переходными ступенями.

Опухоли эта одностороннн, явно возникают в очагах зндо- ■ матрлоза. Их морфология во многом идентична разнил фазам гиперплазии эндометрия (алтиютеская, гэлезисто-клстозная, аденоматоэная) о дз'сплазяей эпителия я начала ннвазявиоА) рака.

Основным диагностическим критерием начала малигнизация з погрмгачкых зицомвтриопдшпе опухолях являются некрозы, особенно в эпидершзир'овшпшх структурах, поскольку использование тех прятордев, которые предложены для этих целей - разрыхление строки вокруг подозрительных по инвазия очагов, появление ангиоматоза, лтфзядных инфильтратов - может ввести в заблуждение. Дело в том, что в эндомогряовдных пограничных опухолях, под эпителиальной выстилкой, часто встречаются клеточные инфильтраты в рыхлой стромо - остатки эндометряоза.

Микроскопическое строение эндомэтраоидного'рака яичника может быть типичным или представлять собой комбинации разных гистологических вариантов.

Типичный эндомэтриоидный рак характеризуется цаетадэно-карциноматозкыш я солидными структурами о обширными участка-

мл эпидерыизацип. Сгрома ах содержи? больеои число юштое, схожих с глацкошшечными, очаги лысккизацпи. -

Нами шделены слецугаую варианты внцометриоаднсго рака:

1. Знцометряоидкый рак на поверхности яичника. Эго обычно сосочковая опухоль, чем-то напомлшшцал адено-внллезный полип.

2. Ээдомэтряоидный рак в виде зла:ш.чссгаонкой сдсно-фибромы, иногда с мелкими гнездами эпидер!,газация.

3. СертолиоыоподобннЗ вариант вндометриоцдного рака.

4. Рак со структурами энцоцврвикалыюго типа.

5. Еак со структурами серозного типа. Обычно уловить пе-пеходы между указанными структурами и клеточными элементами эндометриовдпого рат не удается. Это обычно сочетание двух типов, а не взаимопереход.

6. Секреторный тип (в отечественной литературе лвтеино-аый тип по А.Е.Колосову). Эздометркоидный рак,содержащий структуры соответствующие картине эндометрия в секреторной фазе.

Гистохимическое исследование этого варианта показывает его неоднородность.' В части таких опухолей обнаруживаются признаки внутриклеточного елнзеобразования, в другой - следы гликогена, а в отдельных случаях много нейтральных фракций полисахаридов. По-видимому, гистогенез этого варианта требует дальнейших исследований.

7. Эццоыетрисидный paît со структурами светлоклеточного. Светлоклеточный рак (в основном типа Saphir -а ) и целом ряде случаев возникает вторично в эндометриоидном раке. Механизм, подобный трансформации, по крайней мере, по внешним признакам похож на формирование светлоклеточных очагов в се-

?o:îiicm ракз.

3. йцгамэтриоидный par; со структурами карщшоида.

Более чем в половине случаев энцоиетрзоидщй ра:с связан переходами с пограничника новообразованиями.

Благоприятный в цолсм прогноз при эвдометриондиом рало яячнггл по-видимому зависит от значительного преобладания в это it группа больных 1а-сгадии процесса.

Прг?,:зсь езэтлоклетотяего компонента дачее при .Та-стадип ¿од?3''д - кр&й;п цебггагопрллтпый фактор.

Газультатн нагапс исследований такрсскотпоской структура onyxo~i Греякора дарт-оснсвакио выдвинуть рабочею гипотезу о тем, тго доброкачественная опухоль Брзннора - это совокупность кдеточшх рлепзнгоа опредалегагого клона, находящихся з гпда$£сргптlicit сссгояигл я растутдх з вида гнэзд. В ггоче ироях^ерецаи îuwïke гаг/т рдзвизазьел а сторону структур - эпа^срэдгалруЕгдасл и о признакам! внутриклеточного зллзообразоЕохпл. Гаездний -характер роста постепенно утрачивается я "амсплотсл сосотково-солиашм. При этом устанавливаются тагсм пространствспшо вгадкоогкошзши, когда слизеобра-зугсдо железистые структуры как бы окружены плосши орогова-ягаигдаа, как это бывает яря пролиферация резервных клэток о ж послоцуисвЗ эпаяермззздюй а церзшеальном канале. Дальной-гаэ дтсзкаекпеекдо пзмзнензя могут привести к формирована злокачественного варианта опухоли Бреннера, который посуцест-зу является диморфны« аадбзясто-шюскоялеточзагм раком з л котором яелеаиоткЗ компонент представлен переходноклеточшмз структурами. Единственным доказательством самостоятельности злокачественной опухоли Бреннера является обнуруаение ступеней,

связывающих ее с доброкачественным вариантом, что не .всегда удается. В злокачественной опухоли Бреннера хорошо вырааены процессы внутриклеточного слизеобразовашя. В этом - отличие от аналогичных диморфшх структур в эндометриовдком рака, в которых слизь в основном выявляются в просвете желез и на апикальных концйх опухолевых клеток.

Основная масса светлоклеточных опухолей - это вариант других эпителиальных новообразований яичшша, чаще эндомэтрао-дощого рака. Однако в целом ряде случаев найти источник, кз которого вторично рождается светлоклеточный paît не представляется возможным. Кроме того существование таких опухолей как светлоклеточная адвнофиброма п пограничная светлоклеточная опухоль, связашшх взаимопереходаш между собой, делает реальным допущение, что светлоклеточные раки могут бить'само стоя тельной нозологической единицей.

Основным структурным элементом этих опухолей являются

*

кисты разных размеров. В выстилке кист происходит трансфор-'мация низкого эпителия со скудной цитоплазмой и апикально расположенным ядром ("обойные гвозди") в кубический эпителий с оптически пустой цитоплазмой (собственно "светлые" клетки).

. Сотовидные структуры, лабиринтные ходы с низкой мезо- . телиоициой выстилкой настраивает на аналогию светлоклеточных опухолей яичника о мозотелиомами яичка, на их близость к выстилке целома. _

В яичнике встречаются опухоли, точный гистогенез которых установить крайне трудно. Даже тогда, когда исключены стромаль-ные, герминогенние н другие редкие тератоидные опухоли (например, эпендимома яичника) остается довольно .большое число новообразований неясного гистогенеза. Из этой группы следует

назвать наименее дифференцированные новообразования, близкие кэзотелига, явно связанные с покровом личинка, так в литературе и называемые - мээотелиомн яичника.

Для решения поставленных нами задач чрезвычайно важное значение имело найти ответ на вопрос: возникают ли в других отделах ленской половой сферы опухоли, имеющие такую же струк-' туру, как эпителиальные новообразования (особенно злокачественные) яичников? А если да, то каков источник их гистогенеза?

Результаты изучения опухолевой патологии, а также гипер-плзстических и мегапластических процессов в эндометрии, маточной трубе, цервикальном канале, верхней трети влагалища показала,. что во всох указатели локализациях могут возникнуть опухоли, которые по строению не отличаются от раков яичника. Все указанные отделы венского полового тракта являются производным эпителия мгаллерова протока, сохранившего способность к разнонаправленной дифференцяровко в условиях взрослого организма. Способность эта выражена в разной степени. Наиболее инертным является эпителий маточной трубы. Первым этапом ге-неза раков разбираемой группы является формирование соответствующих метапластическях участков, о последующей пролиферацией и одновременной дисплазией эпителия.

Результаты наших исследований показывают, что гисто-'.

»

и морфогенез эпителиальных опухолей яичников таснейтм образом связаны с покровом яичника. Существуют две возможности формирования серозных опухолей: или разрастания покрова в виде сосочков над поверхностью яичника, или пролиферация клеток в инвагинированных участках, превращенных в кисты вхлючения. В обоих случаях покровный мезотелий активируется, приобретает черты трубного эпителия, хотя на следующих этапах, уже в

оформленных опухолях, он опять может вернуться к индифферэнт-ному мэзотелиоидному состоянию. Первые признают формирования серозных опухолей - это именно начало дифференцнровки и перестройка стромы вокруг кист в виде фиброза.

В целях уточнения вопроса о мультицентричном генезе пограничных серозных опухолей и раков яичника мы решили проверить наличие очагов эндосалыкшгоза, т.е. структур выстланных трубным эпителием в разных отделах брюшной полости, сальника, малого таза. ,

Эндосальшшгоз был обранукён в 1% изученных нами разных участков сальника, брюшины малого таза. Это мелкие кистозние шш тубулярные' структуры, иногда с трудом выявляемые при малых увеличениях, иногда же довольно крупная киста. Выстилка структур четко трубная со всеми 3 типами клеток. От очагов эвдосалышнгоза следует отличить простыв мсзотелиальиые кисти сальника, в которых выстилка обычно уплощена и индифферентна.

Редкая форма экдосалышкгоза - поражеше лимфатических • узлов малого таза.

Диспластическиа явления обычно в очагах эндосалышнгоза не выявляются за исключением больных с пограничными серозными опухоляш. При этой патологии очаги эндосальпингоза встречаются чайе (12% всех пограничных серозных опухолей).

Исходным субстратом энцометриоидных опухолей служат очаги эндометриоза. Последние в большом проценте случаев возникают б результате индукции цитогенной стромой в мезо-телии покрова или кист яичника процесса дифференцнровки в . сторону эндометриального эпителия. Этот процесс длительный. Окончательная структура эндометриоза зависит вероятно от степени развития рецепторного аппарата в обоих его компонентах.

Зачатки мущпюзных опухолей мы выявили а мезоварии, гладких мышцах, па граница яичниковой строш и гладких глшнц, пэраовариально. Исходным материалом служил резко уплощенный тзотелгоподобньй пласт, выстилающий мелзеие- кисты. Постепенно в результате накопления внутриклеточной елкзи клетки поляризуются, ядра оттесняются к периферии и клетки приобретают сходство с эздоцэрБтсальныш. В возникшей муцтюзноЯ опухоли удо на самой ранней стадия начинаются процессы дифферонцировки о формированием клеточных элементов как эндоцорвикалыгого, так и килечного типа.

Исходной мор$огоноотчвской ощпшцей для опухоли Бренно-ра является киста с однослойной индифферентной выстилкой. Пролифер-зщш клоток выстшпаг протешет по пути формирования полигональных клеток, способных з дальнейшем к дивергентной днффэренцзровко.

Макроскопических очагоз янвазивпых раков без окружающих (роковых процессов i.íu на своем материале на выявили.

Обсу^деютв голучеоттх результатов

•

Как показывают рэзультаты наших исследований, раки яичников - это итог постепенной опухолевой прогрессии предшествующих структур. На довольно большом материале практически нет случаев изолированного выявления хотя бы небольших счагои рака. Дело если этот очаг незначителен, то вса равно признаки этал-ностя его морфогенеза убеждают нас в том, что он но вознях da novo . Да я сама структура яичника, в котором в физиологических условиях нет прообраза этих новообразований, уае предопределяет необходимость длительности процесса даффе-ренцировки исход:ях клеточных структур, о последующей даспла-

©

оной и мшшгшзацией. Это обстоятельство ведет к тому, что на каком-то этапе формируются структуры, не укладывающиеся в традиционно сформированные представления о доброкачественной или злокачественной опухоли. Так возникает характерная для яичников рубрика пограничных новообразований..Именно потому, что это динамическое состояние и ш в каадом кошфетиом случае встречаемся с конкретной его формой, и объясняется вари-абильность клинического поведения этих опухолей. Вэдь в одном случае процесс дисплазш выражен, появляются очаги предштазив-ного рака, а в других случаях где-то оккультно ужо присутствует очаг-инвазии, но влияющий на общую структуру опухоли, но в корне мэняющий дальнейшее клиническое*течение болезни.

Доказательством нашей концепции служит и то обстоятельство, что практически во всех раках яичника обнаруживаются участки (а в муцинозшх раках весьма обширные) "пограничных" ' опухолей, связанные между собой постепенными переходами.

Во всех случаях изученных нами зачатков и малых опухолей мы видели, что источником роста является резко уплощенная ин-лд'йорентная клетка, которая постепенно становится высокой, приобретает признаки "дкфференцировки. Можно ли в таком случае идентифицировать такую клетку как элемент остатков мезонефро-са, мюллерова протока я др.? Практически мокно лишь указать их локализацию.

Но каковы дальнейшие пути развития возникших опухолевых зачатков? Можно ли объединить все эпителиальные опухоли каким-либо общим признаком? Результаты наших поясков аналогов эпителиальных опухолей яичников по ходу женского полового тракта показали, что опухоли указанного строения могут возникнуть

практически во всех отделах гениталий, хотя частота их не везда

• #

одинакова.

Переходя к серозному раку, составляющему основную массу злокачественных новообразований яичников, мы долнны рассмотреть ода! ваюшй и принципиальный вопрос, хотя с первого взгляда он и кажется терминологическим. Название,, по традиции данное этим опухолям, - paît трубного типа в определенной мере дезориентировал многих исследователей. Изучение разнообразия структур, встречающихся в этом типе рака, сводилось к'аналогии со слизистой оболочкой трубы. Л таковыо, в условиях как физиологических, так и патологических, практически не выявлялись. Исходя из полученных нами дашшх, в том число и морфологических признаков, описанных ранее я другими авторами, г.:з?хо утверждать, что основной клеточнкЗ элемент, разшюкзнпо которого создает многообразие структур серозного рака, - это мозотолиоподобная клетка. Эпителий трубного типа, в серозном paite в процессах прслпфзращя участвует редко. Оценивая группу куцднозных опухолей в цэлом, следует отаотить следующие обстоятельства. Они возникают всегда у латерального крал яичника, в мезоварил. В них сразу see устанавливается функция, слизеобразования, появляется весь спектр клеток как андоцарвикального, так и кишечного. типа. Таким образом говорить о терагоидном характере . этих опухолей нет оснований, хотя в отдельных редких случаях, по-видимому, п в тератомах шяат зародиться муцхназнал опухоль.

Наиболее важными в разделе, посвященном эцдомэтриозу, являются яа.наш взгляд, то результат«, которые показывают, что формирование очагов эндометриоза - это постепенный процесс, б котором цитегенная строма, возникшая в результате рекапитуляции нз полипотентной строш яичника, индуцирует в

эпителиальном компоненте развитие эндометриальных структур.

Исключает ли предложенный нами механизм полностью им-плантацдонный генез эндометриоза? Конечно, нет, в целом ряде случаев такая возможность реально существует. Как показано последними исследования)®, у больных с эвдометриоаом вообще изменена реактивность в сторону гиперчувствительности, так что, хотя обратный ток крови через маточные трубы в брюшную полость в настоящее время признан обычным физиологическим явлением, у сенсибилизированных болышх он может привести к' имплантации и дальнейшему росту очагов энцометриоза.

Особо хочется обратить вникание на разнообразие направленности дифференцировки клеток в очагах эндометриоза. Участки трубной метаплазии эпителия описаны, кроме нас, и другими • авторами, а вот сообщений о возможности эн.доцервикальной метаплазии мы в литературе не нашли. Эти факты о разнонаправлен-носги дифференцировки могут служить важным теоретическим подспорьем высказанной в литературе гипотезы о том, что в очагах эндометриоза в яичнике могут возникнуть все опухоли, которые встречаются в эндометрии, в том числе и серозный и муцинозный раки.

Вновь приходится подчеркивать, что понятие "эндометриоид-ный рая" - условное. Наши исследования показали, что наряду со структурами, типичными для рака тела матки (в традиционном понимании) эти опухоли содержат огромное множество других структурных единиц. Да и в самой матке эти "типичные" раки бывают далеко не однородными, как это показано в работах последних лет, ,

Несколько слов о светлоклеточных опухолях, или мезонеф-ралышх, как их раньше называли. Анализ структуры этих ново-

образований жысазывает их близость к мозотелиомам яичка. Есть основания думать, что эти светлоклеточнна раки являются найме- ' • нее дифференцированными в ряду всех раков яичника, и поэтому наиболее агрессивны. Нодиффорспцнрованность роднит их с опухолью эндоцермального синуса. Недаром больная часть структур опухоли эндодермального синуса арньшо включалась в т.н. мэзо-нефромы. Эта структурная близость отчасти объяснима. И опухоль эндодермального синуса отражает структуры (скажем " magma reticullara ") целома, но правда экстраэмбрионадьного.

ВЫВОДЫ

1. .Эпителиальные опухоли яичников возникают из индифферентной мезотелиоддной клетки его покрова и мезовария. Возникшие опухолевые зачатки путем постепенной ступенчатой диффе-ретдаровки развтаются в сторону производных мюдлерова эпителия, приводя к формированию структур, аналогичных экстраова-риальтш новообразованиям по ходу женского полового тракта.

2. Этапность процесса становления, дифференцировки и ма-лигкизации эпителиальных опухолей яичников в традиционных классификационных схемах находит отражение в вцде трех степеней зрелости опухолей каждой гастогенешческой группы -доброкачественной,' пограничной и злокачественной. Опухоли пограничной группы в этой стадийной последовательности соответствуют фазам выраженной пролиферации, дисплазш-и преинва-зивного роста. Диагноз -"пограничная опухоль" следует дополнить указанием степени дисплазии опухолевых клеток.

3. Особенностью клинического течения серозных пограничных опухолей является возможность развития обширных импланта-тов по брюшной полости. Прогностическое значение в таких случаях имеют клеточные типы и характер отромальной реакции вокруг диссеминатов. О благоприятном прогнозе говорит обнаружение в имплантатах мезогелиоидных клеток без десмопластичес-кой реакции или со спонтанной кальцификадией. Неблагоприятное ' течение болезни ассоциировано с наличием в диссеминатах клеток преимущественно трубного типе?, окруженных широкими полями фиброза.

4. Формирование основных структур серозного рака является результатом как модуляции мезотеллиоидной клетки вплоть до

появления способности я внутриклеточному слизеобразовшгаю, несвойственной' трубному эпителию так и рядом вторичных изменений. Сам трубный эпителий самостоятельно в серозном раке редко пролпферирует, поэтому пояски признаков "трубности" опухолевых клеток для зоркфякяцпи диагноза серозного рака необязательны.

5. Структурное разнообразие муодиозного рака обусловлено • разной интенсивностью слизеобразования, убывающей по мере снижения дифференцировки опухолевых меток. Конечный итог этого процесса - формирование структур т.н. анапластического рака

. а муштноэной кисте, в котором признаки непосредственной гисто-гонэтнческой связи рака с предшествующими структурами только предположительны. Появление большого числа даскошиоксирован-пых перстновид!шх клаток создает картину, неотличимую от метастатического поражения яичника (первичная опухоль Крукен-берга).

6. Развитио псевдомззссомы брюкины нз зависит от степени злокачественности муцинозных новообразований. Чаще она развивается тфп пограничных или доброкачествешшх вариантах

. а гораздо реже при муцинозном раке. Появление псевдомиксомы обусловлено, по-видимому, кап биотическими особенностями слизи, так л сенсибилизацией организма к ее антигенам.

7. Зндсметряоз яичников - бифазный'опухолеподобный процесс. В его гистогенезе главную роль играет цитогеннан строма, индуцирующая в клетках кист включения днфференцировку в оторо-

. ну зндометриалыюго зггателия. функциональная полноценность конечных структур зависят от выраженности рецепторного аппарата к половым гормонам а варьирует в широких пределах от индифферентных - до структур полностью идентичных по строению елнзио-той оболочке тела матки и отражающих циклические гормональные изменения. ■

8. В очагах эндометрноза возможна метаплазия эпителия как. в трубный, так и эпителий цервикалыюго типа, что дает основание допустить возможность развития из очагов эвдометриоза как верозных, так и муцинозных новообразований,-

9. Микроскопическое строение эццометриовдного рака чрезвычайно разнообразное. Наряду со структурами, аналогичными типичному раку тела матки, энцоыотриоидный рак яичника может содержать комбинации более редких структурных компонентов (со- . розный, муцшгазный, апударный), которые выявляются в раках эндометрия. Особой формой является сертолиомоподобный вариант эндометрловдного рака, отличающийся от сертолиомы наличием слизообразования .и кератиыизацшк

10. Опухоль Бреннера - разновидность муцянозных новообразований яичников, в которых процессы внутриклеточного сде-зеобразования сопряжены с плоскоклеточной метаплазией по она- ■ логшг с клетками желез цервикального канала. Постепешго гнезд-1шй доброкачественный вариант путем слияния гнозд и перестройки кровообращения превращается сперва в. сосочки пограничной разновидности, а в дальнейшем в переходноклеточные структуры

с исходом в диморфный цереходноклеточшй paie - злокачественный вариант опухоли Брешюра.

11. Светлоклеточные опухоли - новообразования, в которых основным элементом являются уплощэшша клетки с апикглыю расположенным ядром в виде "обойных гвоздей", способные трансформироваться в кубический эпителий с оптически пустой цитоплазмой (собственно светлоклеточные структуры). Эти опухоли соответствуют наиболее ранним фазам созревания и дифференцировки мезотелиоидшце клеток, о чем свидетельствуют частые находки в

них сетевядных структур, лабиринтных ходов с низкой мезотелио-ддной выстилкой, схожих с опухолями, дифференцирующимися в сторону выстилки экстраэмбрионального целома (опухоль эндоцермаль-пого синуса).

12. Признаки лекарственного патоморфоза в раках яичников в большинстве своем несдецифичны. Выраженным своеобразием обладают лишь изменения развивающиеся под воздействием препаратов цисдлатины. Они проявляются в виде индукции секреторных процоссов в опухолевых глотках, а также резкой дистрофии фибриллярных структур строка.1 Для оценки степени воздействия локарсизеншос веществ на опухоль зпачита к.:зет по только' учет доструктзпшого эффекта, но л признаков функциональной ■ перестройки опухолавих клеток.(усиление слизеобразования,

. гсоратлтгзация д др.).

13. В'серозном раке, леченном гестагенами (при чувствительности опухоли к гормонам) происходит увеличение размеров цлтошгазш меэотелаГоддных клеток, нарастание ее эозииофялии, восстановление "трубных" структур, уменьпениэ клеточного полиморфизма. Б отличие от эцдометриовдного рака после аналогичной терапия в серозных раках не наблюдается накопление внутриклеточной слази.

14. По возрастающей степени диффершщировкп -все злокачественные эпителиальные новообразования яячгшса формируют следующий ряд: мезотелиома - светлоклеточный рак - серозный рак -муцинозний рак - злокачественная опухоль Бреннера. Эта последовательность отражает л нарастание благоприятных прогностических свойств указанных опухолей, проявляющихся на ранних стадиях болезни. . На поздних стадиях разница мезду пэрэ-числешшш нозологическими единицами в плане прогноза стяра- ■

отся и вецутцео значение приобретают степень распространения . опухолевого процесса и радикальность операции (объем остаточной опухоли).

Выражаю глубоку признательность своему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Г.А. ФРАНКУ за ценные советы в процессе работы, члену-корреспонденту АШ СССР профессору В.И. ЧИССОВУ за содействие в выполнении работы, члену-корреспонденту АШ СССР, профессору Н.К. ПЕРШКОВУ и доктору медицинских наук Е.Ф. КАЛИТИЕВСКОМУ за помощь в оборе секционного материала, доктору медицинских наук, профессору A.C. ЯГУБОВУ, доктору'медицинских наук В.А. КА1{/, кандидату, медицинских наук В.И. ВАСИНУ за консультации по ультраструктурным методам исследования. •

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИЯ РАБОТ ПО ТШЕ , ДОКТОРСКОЛ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гистохпшческая характеристика слизи при псэвдомик-сомэ брюшшы (Печатный) Архив патологии, 1978 г., № II, о. 57-61.

2. Сзетлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома цор-глкахшого канала (Печатный) Акушерство н гинекология 1982 г.,

10, с. 56-57 (совн. с Т.Е.Гои, II.Н. Короток).

3. Серозная палшиярная нистадонома прямой хппка (ЛочглшЛ) Арзяз патологят, 1985 г., 15 II, с. 71-74 (ссвм. с А,.'", Виноградовым)

4. Дцэкокорцшома влагалища (Печатный) Советская меди-Г986 г., 1987 г., й 5, с. 110-112 (совм. с Н.В.Колокиец,

М,А.Г&гв&* Е.Г. Новикова).

5. Опухоль Бреннера (Печатный) Архив патологии, 1987 г., $ 5, с. 40-47.

6. Серозный папиллярный рак эндометрия (Печатный) Архив патологии, 1987 г., И 0, с. 30-34.

7. О сляаеобразованик в производных эпителия Модлерова кянзла на примере рака эндометрия (Печатный) Архив патологш, 1288 г.. й 10, с, 33-37.

. 8. К морфологии серозных пограничных опухолей язггаикрв-(Печатный) Архив патологии, 1989 г., И 3, с. 28-34.

9. Пограничные опухоли яичников (критерии гистологической диагностики прогноза и оценки терапевтического пато-морфоза). (Печатный) Методические рекомендации, ; М., 1989 г.

10. К морфологии мушшозных пограничных опухолей яичников (Печатный) Архив патологии, 1989 г., № 5, с. 40-46.