Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенетическое и диагностическое значение изменений сфинголипидов при эпителиальных опухолях яичников

2 ^ В?

На правах рукописи

АНДРЕАСЯН Гагик Овсепович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ СФИНГОЛИПИДОВ ПРИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗМП РФ.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.П.БАКУЛЕВА

Научный консультант: доктор химических наук, профессор Э.В.ДЯТЛОВИДКАЯ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.В.АДАМЯН доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРШЩЕНКОВ

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический инстс тут им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "_" _ 1997г. в _

часов на заседании Диссертационного Совета К. 074.06.01 при Научн< Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117815, Моо ва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке нц АГиП РАМН. Автореферат разослан "_"___15Э7г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т. А.НАЗАРЕНК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эпителиальные опухоли являются самыми распространенными ново-бразованиями яичников. По различным данным, на их долю приходится т 68 до 85% всех опухолей яичников (Али-Заде В. А. -М.. 1989; Бохман .В. с соавт., 1990; Кулинич С.И., 1993; Gomel V. et al., 1990). Но ристальное внимание ученых-медиков к этим бластомам в течение мно-■их лет обусловлено не только их большой распространённостью, но и ¡ысоким процентом среди них злокачественных форм, являющихся причи-[ой половины смертей от рака женских половых органов и занимающих ю этому показателю первое место (Горбунова В.А. с соавт., 1991; Зегек J.S.et al., 1936). В большинстве случаев рак яичников диаг-юстируется уже в далеко зашедших стадиях распространения, что существенно сникает эффективность лечения и выживаемость больных. Вместе с тем, поиски патогенетически обоснованных, высокоинформа-гивных скринингозых методов диагностики не дают ощутимых результатов, так как до сих пор отсутствует целостный механизм патогенеза эпителиальных опухолей яичников (ЭОЯ). Несмотря на господствующее з настоящее время мнение о раке яичника как об итоге постепенной опухолевой прогрессии (Карселадзе А.И., 1S89; Черемных А.А., 1994), пока еще мало работ, где изучение патогенеза доброкачественных и злокачественных Форм ЭОЯ проводится параллельно и с единых позиций.

В настоящее время большое внимание уделяется процессам, про-ксхсдяз-и" п;:.' спухолзЕОм росте в клеточной мембране, нормальнее функционирование которой является важным условием тканезого гс-ме-остаза. Особая рель з этом принадлежит ефннголипидам. Наиболее изученные из них — ганглиозиды (Sia) известны своим участием в про-

- г -

цессах клеточного узнавания, рецепции гормонов, токсинов, факторов роста, лейкинов, в регуляции роста и дифференцировки клеток (Прока-зова Н. В., 1982; СаатовТ.С. с соавт., 1995; Накошог1 Б. .1981). Но большее значение придается активной роли ганглиозидов в процессах озлокачествления клетки и их выраженным иммуносупрессорным свойствам (Дятловицкая Э.В. с соавт., 1986-1995; Накотог! Б., 1989). Установлено, что последнему способствует шеддинг (сбрасывание) мембранных ганглиозидов в кровь опухолевыми клетками (ЬасИвсЬ Б.. 1989; РоПоикаИап J. а1., 1993). В результате, понижая противоопухолевый иммунитет, ганглиозиды способствуют развитию опухолевого процесса. В противоположность последним, другие сфинголипиды — церамиды (Сег) обладают антипролиферативной активностью и способствуют клеточной дифференцировке, являясь, как стало известно недавно, супрессорами опухолевого роста (Нашит У. А..1994). Успехи, достигнутые биохимиками в изучении сфннголипидов особенно на протяжении последнего десятилетия, не только помогли раскрыть многие тайны патогенеза опухолевого роста, но и начали постепенно находить свое применение в медицине. Предлагаются методы диагностики и даже лечения опухолей (Наги М. еЪ а!.. 1993). Что же касается опухолей яичников (ОЯ). то в доступной литературе встречаются единичные сообщения, посвященные изменениям ганглиозидов при раке яичников. Менду тем, противоположность функций разных сфинголипидов предполагает наличие определенных равновесий между ними в норме и нарушений их при опухолевом процессе. Учитывая вышесказанное, нетрудно предположить важность комплексного исследования, одновременно отражающего изменения различных сфинголипидов и их отношений в бласто-мах и крови больных .ЗОЯ разной степени пролиферации. Подобных работ ранее не проводилось.

Цель исследования.

Выявление изменений содержания и состава сфинголипидов в опухоли и сыворотке крови больных с эпителиальными новообразойаниями очников, а также их значения в патогенезе и диагности'кё' этой пато-югии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники и анамнеза больных с эпителиальными опухолями яичников (с выявлением факторов, способствующих зозникновению этой патологии) и определить информативность методов, примененных в их диагностике.

2. Провести исследование содержания и состава ганглиозидов и церамидов

- в ткани нормальных яичников;

- в сыворотке крови .здоровых женщин;

- в эпителиальных опухолях яичников разной степени пролиферации.

3. Изучить изменения количества и состава сфинголипидов в сыворотке крови больных с эпителиальными опухолями яичников и оценить их информативность в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных форм.

4. Провести иммуно-морфо-биохимические параллели между показателями сфинголипидов в ткани и крови, степенью пролиферации в новообразованиях и местной иммунной реактивностью при эпителиальных опухолях яичников.

5. Разработать схему патогенеза эпителиальных опухолей яичников, отражающую возможную роль изменений сфинголипидов' в • этом процессе. '

Научная новизна.

Результаты исследования свидетельствуют об изменениях количества и состава сфинголипидов. происходящих в ткани яичника и крови больных при возникновении и росте ЗОЯ. Впервые установлено, что в доброкачественных , пограничных и злокачественных эпителиальных опухолях, по сравнению с нормальной тканью, уменьшается содержание церамидов и молярное отношение Сег/31а, причем в церамидах опухолей, особенно злокачественных, появляется значительное количество сфинганина, отсутствующего в церамидах нормальной ткани. Установлено, что изменения содержания и состава сфийголипидов опережают морфологические изменения в ткани и проявления местного противоопухолевого иммунитета.

Впервые показано, что значительное повышение в сыворотке крови абсолютного и относительного содержания ганглиозида СБЗ происходит не только при злокачественных, но и при доброкачественных ЗОЯ, в то время как значительная иммунная реактивность в опухолях наблюдается только в злокачественных новообразованиях. .

Кроме того, вперзые исследованы содержание и состав сфинголипидов в ткани нормальных яичников в зависимости от возраста. Показано, что самые существенные изменения присущи перимекопаузальном^ возрасту.

Высказано предположение, что снижение молярных отношений Сег/Б1а. Сег/СОЗ и СМЗ/СБЗ в ткани нормальных яичников, в опухоли \ сыворотке крови является патогенетическим фактором для образован!!? ЗОЯ. На основании полученных результатов впервые предложена схеу.: патогенеза 30Я; в основе которой лежат изменения сфинголипидов.

Из результатов работы также следует, что определение показате лей сфинголипидов является перспективны!.; направлением в диагностик; и дифференциальной диагностике злокачестзеннкх и доброкачественны:

ЗОЯ. В частности, впервые доказана высокая информативность определения относительного содержания ганглиозида СБЗ в выявлении злокачественных форм этих новообразований.

В части работы, касающейся анализа клинико-анамнестических данных, определены факторы, способствующие возникновению ЗОЯ. среди этих факторов впервые обоснована психотравмирующая ситуация.

Практическая значимость.

Результаты исследования способствуют расширению представлений о механизме патогенеза ЭОЯ. С помощью выявления биохимических изменений, происходящих в сфинголипидах, показан единый характер патогенеза всех форм этих новообразований и постепенное усугубление процессов в направлении от доброкачественных эпителиальных опухолей яичников (ДЗОЯ) до злокачественных. Показано, что уже в доброкачественной стадии развития ЭОЯ .обладают мощным механизмом подавления противоопухолевого иммунитета в результате значительного повышения содержания ганглиозида СБЗ в сыворотке крови, по сравнению с нормой. Таким образом, становится более убедительной точка зрения о "потенциальной злокачественности" практически всех ДЭОЯ и значение раннего выявления опухолей, вне зависимости от их степени пролиферации.

В работе показана перспективность разработки диагностических тестов, оснозанных на выявлении изменений абсолютных и относительных количеств сфинголипидов. Разработан метод дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных форм ЭОЯ на основании результатов, полученных при изучении местной иммунной реактивности в опухолях.

Результаты анализа клинико-анамнестических данных • позволил;: выделить факторы, способствующие развитию ЗОЯ, что дает возможность

определить группу риска женщин, склонных к этой патологии.

Апробация и реализация работы.

Основные положения работы доложены на VI симпозиуме по биохимии липидов (Санкт-Петербург, 1994), I научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования (1995), юбилейной конференции посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С.Розанова (1996). Диссертация обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии РМАПО и КЦ АГиП РАМН И декабря 1996г.

Материалы работы и основные ее положения используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии и патологической анатомии РМАПО.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений гинекологии больницы им. С.'П.Боткина

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, внесено одно рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 26 таблиц, 18 рисунков. Список литературы содержит 153 источника на русском и 95 — на иностранных языках.

Положения выносимые на защиту.

1. Абсолютное и относительное содержание сфинголипидов в нормальных яичниках подвергается возрастным изменениям, причем, в этом плане наиболее благоприятные условия для опухолевого роста возникают сразу с наступлением постменопаузального возраста.

2. При ЗОЯ происходят значительные изменения количества и состава сфинголипидов в ткани яичника и сыворотке крови больных. Они имеют одинаковую направленность при всех формах ЗОЯ, нарастают в ряду : доброкачественные — пограничные — злокачественные ЗОЯ, предшествуют морфологическим изменениям, тем самым приобретая патогенетическое значение для этих новообразований.

3. Уменьшение содержания ганглиозида СОЗ в ткани яичника в ряду : норма — ДЭОЯ — ПЗОЯ — ЗЭОЯ коррелирует с его увеличением в сыворотке крови. Причём разница относительного содержания этого ганглиозида в сыворотке крови между доброкачечственными и злокачественными формами столь значима, что позволяет с 83%-ной информативностью дифференцировать их до операции.

4. При ЗОЯ в сыворотке крови уже в доброкачественной стадии развития может наблюдаться двух-трёхкратное увеличение количества сильного иммуносупрессора ганглиозида СБЗ, когда местная иммунная реактивность ещй не развита и достигает существенных значений только в злокачественных новообразованиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом исследования послужили данные комплексного обследования 139 больных с ЗОЯ (основная группа) и 50 женщин контрольной группы (КГ) с несостоятельностью мышц тазового дна, оперированных в

период с 1994 по 1995 год в гинекологических отделениях больницы им. С.П.Боткина. Все женщины—жительницы г. Москвы. Основная группа, в свою очередь, представлена тремя подгруппами : больных доброкачественными ЗОЯ (ДЭОЯ) — 89 женщин, больных пограничными ЗОЯ (ПЗОЯ) — 13 женщин и больных злокачественными ЗОЯ (ЗЭОЯ) — 37 женщин. Результаты биохимических исследований в ряде случаев (при наличии достоверной разницы) приведены также для отдельных гистологических видов (серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлокле-точные опухоли). В подгруппе больных ЗЭОЯ у 20 (54,1%) имели место I и II стадии распространения рака, а у 17 (45,9%) — II и IV (FIGO).

Изучение анамнестических данных, было направлено на выявление факторов риска возникновения ЭОЯ и базировалось на уточнении семейной предрасположенности к гинекологическим и другим заболеваниям, выявлении особенностей преморбидного фона, фиксации и анализе, имевших место в жизни психотравмирующих ситуаций, подробном разборе гинекологического анамнеза. При изучении анамнеза заболевания учитывали его продолжительность, характер, давность и последовательность развития симптомов, условия, время и методы обнаружения опухолей. В большинстве случаев (при наличии) знакомились с данными амбулаторных карт больных, результатами проведенных ранее осмотров и ультразвуковых исследований (УЗИ) органов малого таза. В каждом случае старались определить примерный срок возникновения опухолей. Всем пациенткам были проведены общеклинические и гинекологические обследования, включавшие общий осмотр, бимануальное исследование, общепринятые лабораторные исследования и т.д. Из специальных методой исследования применяли УЗИ органов малого таза.Использован для этого аппарат слоеного сканирования Aloka SSD-1200 с трансабдомпналь-ным датчиком частотой 3,5 МГц.

Биохимическое исследование сфинголипидов включало определение удержания и состава ганглиозидов и церамидов в тканях нормальных [ичников, опухолей, в сыворотке крови больных ЭОЯ и здоровых жен-1ин. Нормальные яичники брали у трупов практически здоровых при сизни женщин, скончавшихся в результате несчастных случаев. Образцы щухолей ткани отбирались сразу после удаления опухоли во время шерации. Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак, до шерации. Липиды выделяли из ткани и сыворотки путем многократной экскреции смесью хлороформ-метанол (2:1) и (1:2). Ганглиозиды извлекали из липидного экстракта многократной промывкой водой по методу Фолчи и др. (1957). Суммарное количество ганглиозидов (или ли-:шдно-связанных сиаловых кислот (J1CK) в ткани определяли с помощью зпектрофотометрии (Дятловицкая Э. В. и соавт,1979). Разделение и идентификацию ганглиозидных фракций проводили методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) на стеклянных HPTLC-пластинках фирмы "Merck" (Германия) с использованием резорцинового реагента (Svermerholm • L.,1963). Относительное содержание ганглиозидов определяли денсито-метрированием на сканиметре CS-920 (Shlmadzu, Япония). Ганглиозиды сыворотки крови очищали от нелипидных примесей гель-фильтрацией на колонке с сефадексом G-50. а их абсолютное содержание здесь определялось методами ТСХ и денситометрии. В качестве внутреннего стандарта использован 1нмоль ганглиозида GM1.

Ферментолиз ганглиозидов проводили нетраминидазой из Vibrio cíiolerae (Фирма "Serva") при 37°С з течение 24 часов ( ДятлоЕИЦкая Э.В. и соавт., 1930).

Количественное содержание церамидов в органической фазе после удаления ганглиозидов кз липидного экстракта определяли ТСХ с последующим денситсмэтрированием на HPTLC-пластинках (Дятловицкая Э.В. и соавт., 1995). 3 качестве стандартных церамидов использова-

ли препараты фирмы "Serva" (Германия). Анализ сфингозиновых оснований церамидов и метиловых эфиров жирных кислот проводили в хроматографе Хром-5 (Чехословакия) методом газозкидкостной хроматографии.

Белок определяли по методу Лоури и др. (1951).

Содержание ЛСК и церамидов выражали в мкг (или нмоль) на 1мг белка в ткани, а в сыворотке крови — в мкг (или нмоль) на 1мл сыворотки. В общей сложности проводилось биохимическое исследование 48 образцов ткани и 45 образцов сыворотки крови больных и здоровых женщин. Главным критерием для отбора образцов опухолей и сыворотки было отсутствие у опухоленосителя сопутствующего тяжёлого соматического, онкологического , онкогинекологического заболевания.

Параллельно с биохимическими исследованиями во всех опухолях проводилось морфостереометрическое исследование (Автандилов Г.Г., 1990) на предмет определения относительных объемов паренхимы (Vva) и стромы и местной иммунной реактивности. Последнюю отражали объёмная плотность иммунокомпетентных клеток в строме и доля плазмацитов среди них.

В целях стандартизации полученных данных клинико-анамнести-ческое и инструментальное обследование пациенток проведено с помощью разработаннрй нами карты. Статистическая обработка результатов проведена с вычислением критериев Стьюдента, Х2 (хи-квадрат) и коэффицента корреляции рангов Спирмена (jj). Различия считали достоверными при р<0,05.

Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам лаборатории химии липидоз ИБХ РАН к.х.к. Я.Н.Малых и к.х.н. О.Г.Сомозой га ока. занную помощь в биохимических исследованиях, а также доценту кафедры патологический,анатомии РМАПО Т.М. Преображенской за проведение дополнительной верификации опухолей.

Результаты исследования.

Результаты анализа клинико-анамнестических данных прежде всего подтверждают данные большинства авторов о принадлежности больных к достаточно конкретной возрастной группе. Несмотря на то. что возрастной интервал больных варьировал в пределах от 17 до 82 лет. 70.6% из них составили женщины в возрасте от 40 до 69 лет, а средний возраст составил 50,9+1,2 лет. Поэтому основным критерием отбора женщин КГ был возраст. Здесь аналогичная с основной группой возрастная структура, а средний возраст пациенток 52,6+1.7 лет. Средний возраст больных с ЗЗОЯ (55,3+1,9 лет) был достоверно выше среднего возраста больных с ДЭОЯ (50,1+1,5; р<0,05) и с ПЭОЯ (44,1+4,0; р<0, 01).

Анализ наследственности выявил значительное преобладание огя гощенности эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) и онкогинекологической патологией в группе больных по сравнению с КГ. В основной группе в три раза больше пациенток (р<0,01). чем з КГ. имеющих родственниц с опухолями яичников. Среди больных примерно в 1,5 раза больше женщин, имеющих высокий инфекционный индекс з детстве (80,6% против 58й в КГ; р<0,01). Они в 1,5-2 раза чаще в этом возрасте болели гриппом, ОРЗ, пневмонией, ангиной, эпидемическим паротитом, в 5 раз чаще подвергались аппен-дзктомйй и тонзилэктомии, чем женщины КГ. Взрослый период жизни больных отличался от контроля только значительным преобладанием заболеваний щитовидной железы и высоким процентом курящих женщин. Если в КГ патологию китовидной железы имела каждая шестая нешжна, то в основной — каждая третья, а процент курящих в три раза превышал таковой среди здоровых (20, 155 против 6,07=; р<0,01).

Главным отличием гинекологического анамнеза можно считать невыполненную или низкую (не более 1 родов) детородную функцию больных с ЗОЯ. Каждая третья женщина среди них (или 28,7%) вовсе не имела родов, при том, что первичным бесплодием страдали всего 12,6%. Многих больных отличало нежелание забеременеть и доносить беременность. 9,4%. из них, имея в жизни от 1 до 7 беременностей, все их завершили прерыванием. Почти половина женщин основной группы имели в анамнезе воспалительные заболевания матки и придатков (против 26,0% в КГ; р<0,05). каждая четвертая — миому матки или оперативные вмешательства на матке и. придатках.

В числе особенностей анамнеза больных следует особенно отметить указание большинством из них на самую значимую для себя психотравму в течение последних 5 лет жизни, т.е. именно в то время, когда наиболее вероятно было возникновение опухоли. Такие пациентки в основной группе составили 70% против 26% в КГ (р<0,001). Подобное различие между группами оказалось неслучайным (Х2=29,3; р<0.01). Срок возникновения самой значимой психотравмы, как правило, на год опережает примерный срок возникновения опухоли. Выявлена определенная хронологическая корреляционная связь между этими двумя сроками, более значимая для ЗЭОЯ (_р=0,71). Согласно последним данным, стресс способен вызвать з клетках изменения ганглиозидов (Вольхина И.В., 1995), схожие с таковыми при опухолевом росте.

Жалобы больных носили разнообразный характер. С озлакачествле-нием опухоли распространенность жалоб существенно увеличивается, в два раза увеличивается, количество жалоб на одну больную. Если среди больных с ДЭОЯ практически каждая пятая женщина никаких жалоб не имела, то в подгруппах ПЗОЯ и ЗЭОЯ таких больных не оказалось. В целом, клиника ЗОЯ отличалась неспецифичностью жалоб, бессииптом-ностью течения заболевания на определенный период развития. К тому

:е, несмотря на одинаковую последовательность возникновения основах симптомов, во всех трех подгруппах, жалобы у больных со злока-¡ественными формами появлялись значительно позже, чем у остальных, ¡еудивительно, что в достационарном этапе обнаружение опухоли у >6,8% больных приходилось на профосмотры. Несмотря на это, довольно 5ысок и процент больных (30,9%), обратившихся к врачу самостоятель-ю, в связи с возникшими жалобами. Особо настораживает тот факт, гго с малигнизацией опухоли процент больных, выявленных таким образом. растёт (от 24.7% при ДЗОЯ ДО 30,8% при ПЭОЯ И 45,9% при ЗЭОЯ; э<0,05). Это делает актуальным вопрос о надёжном скрининговом мето-це, каковым, на наш' взгляд, может являться ультразвуковое сканирование. Диагноз ОЯ на достационарном этапе с помощью традиционного гинекологического осмотра ставился только в 16,2% случаев. В остальных случаях для постановки диагноза было использовано УЗИ. Этот метод позволил нам обнаружить опухоль в 95,4% случаев (данные по подгруппам одинаковые). Гораздо скромнее результаты УЗ сканирования при дифференцировке злокачественных и доброкачественных форм ЭОЯ. Лишь в 53. 6% удалось с его помощью правильно предположить злокачественный характер опухоли среди больных с ЗЭОЯ и в 30, 8% случаев в подгруппе с ПЭОЯ.

Противоположность ролей в организме гакглиозидов и церамидоз предполагает не только индивидуальную специфичность сфинголипидного состава клеточных мембран, но и её постоянство при норме и изменения под воздействием различных факторов при патологии. Наиболее доступном дла 1!3\'Чба:!я является влияние зозоастного фактсса ча сфинголиппды яичниковой ткани. Определение общего содержания ЛСК з яичниках показало, лчто суммарное количество ганглиозидов не зависит от возраста, з среднем составляя 1,7+0,09 мкг/мг белка. Однако абсолютное содержание церамидов с возрастом меняется (рисунок 1).

Возраст

Рисунок 1. Количество ганглиозидов (1) и церамидов (2) в яичниках человека

Таким же образом меняется с возрастом молярное отношение Сег/Б1а. В отличие от стабильного общего содержания ганглиозидов их состав с возрастом меняется. Основными ганглкозидными компонентами являются сиалозиллактозилцерамид (ганглиозид СМЗ) и дисиалозиллактозилцера-мид (ганглиозид СРЗ). Они составляют 90й от общей суммы ганглиозидов. С увеличением возраста молярное отношение СМЗ/СБЗ уменьшается. Если абсолютное количество СМЗ практически одинаково зо всех возрастных группах, то количество йОЗ значительно снижается в ы&нопау-зальксм возрасте и затем дважды повышается в псстменоп&узе. Содержание СВЗ з яичниках этого возраста выше, чем в репродуктивном. Изменения с возрастом количества суммарных церампдсз и ганглнсзпда

СБЗ приводит к существенным изменениям молярного отношения Сег/СБЗ (рисунок 2). В репродуктивном периоде этот показатель более чем в два раза выше, чем в постменопаузальном (р<0.001). а мснопаузалькый период характеризуется его резким скачком. Анализ сфингозинов показал, что единственным основанием в церамидах является сфингенин.

Рисунок 2. Молярное отношение Сег/СЮЗ в нормальных яичниках в зависимости от возраста

Обнаруженное резкое увеличение содержания нерамидоз б менопау-зальном возрасте, по-видимому, обусловлено гормональной перестройкой организма, которая, по всей вероятности, оказывает стимулирующий эффект на сфянгскпелиназу, превращающую сйшгомкелин в церампды (Каппип V.А.. 1994). Учитывая антппролифератпвную активность це~а-мидоз и кмкунемодуляторкые свойства ганглпозпдов и особенно 0^3. можно предположить, что сдвиг отношения Сег/С-СЗ в сторону гангл.ю-зила приведет к снижению "защитных" функций церакидов и повышенна риска возникновения опухоли после 45-46 лет.

Исследование ганглиозидов в ЗОЯ показывает.что они отличаются . от нормальной ткани яичника низким содержанием суммарных ганглиозидов (ЛСК), причём в раковых опухолях количество ганглиозидов достоверно уступает средним значениям нормы всех возрастных периодов (р<0,001) (рисунок 3). Среди ДЭОЯ своим низким содержанием ЛСК выделяются папиллярные кистомы: они по этому' показателью очень близки

пэоя

0,5 1 1,5

ганглиозиды, мкг на 1 мг белка

Рисунок 3. Содержание ганглиозидов в ткани яичника при норме и ЭОЯ

к ЗЗОЯ. Как известно, дефицит высших гликолипидов {в том числе ганглиозидов) лишает трансформированные клетки рецепторов клеточной адгезии, приводя к утрате контактного ингпбирования и, как результат зтого, к неконтролируемому росту (Прокагона Н.В.. 1932). Папиллярные опухоли, в свогс очередь, обладают зыра:;:енным злокачественным потенциалом. Схожие изменения ганглиозидов в них и ЗЗОЯ говорят о возможном опережении изменений сфпнголипндсз гистологических перестроек в ткани.

о

2

Более значительно снижается в ЗОЯ содержание церамидов (рисунок 4). Причём это снижение одинаково как для доброкачественных, и

зэоя

пэоя

дэоя

Норма

2 4 6 8 10

церамиды, мкг на 1 мг белка

12

Рисунок 4. Содержание церамидов в ткани яичника при норме и ЭОЯ

так и для злокачественных опухолей. Однако анализ сфингозиновкх оснований и :кирных кислот церамидов в последующем выявляет их существенные различия не только между нормой и опухолями, ко и между новообразованиями, отличающимися по степени пролиферации. Если в нормальных яичниках единственным сфингозиновым основанием был сфин-генин, то в опухолях наряду с ним появляется его дигидропроизводное — сфикгакин. Его количество в ДЗОЯ составляет всего 2-4%, а в ЗЭОЯ оно доходит до 70?. ;р:0.001). Пограничная спухоль занимает промежуточное положение по этому показателю. Известно, что антипролифера-тивная активность церамидов и их способность вызывать апоптоз зависит от структуры сфингозикового основания ШШаиэка А. е! а1.. 1993; 0Ье1(3 Ь.И., 1993) и что церамиды, содержащие сфинганин не

способны ингибировать клеточный рост к вызывать фрагментацию ДНК. приводящую к апоптозу.

Как показывают исследования, изменения сфинголипидов в ткани предшествуют морфологическим изменениям. Доказательством тому служит пример изучения отличающихся друг от друга по степени пролиферации образцов, взятых из одной и той же опухоли. Содержание суммарных ганглиозидов по сравнению с возрастной нормой значительно, но одинаково снижено во всех участках опухоли (в том числе и пока ещё доброкачественном), хотя по значению соответствует среднему для раковой опухоли. Одинаково было снижено и количество церамидов в пограничном и злокачественном участках опухоли, хотя в первом ещё отсутствовали явные морфологические признаки малигнизации. С озло-качеотвлением в ЗОЯ происходит снижение относительного и абсолютного содержания ганглиозида СБЗ.

В сыворотке крови здоровых женщин и больных ЗОЯ содержания церамидов колебались в шроких пределах (от 17,7 до 94,0 мкг/мл) и в среднем мало отличались друг от друга. Содержание ганглиозидов в сыворотке крови опухоленосителей по сравнению с нормой (3,5+0,38 мкг/мл) возрастает (р<0,05), приводя к снижению молярного отношения Сег/Б1а, ко это возрастание как для ЗЭОЯ (до 5,1+0,50 мкг/мл) и ПЭОЯ (до 5,0+0,36 мкг/мл), так и для ДЭОЯ (до 4,5+0,27мкг/мл) практически одинаковое. Поэтому считаем нецелесообразным определение суммарных ганглиозидов (ЛСК) для дифференциальной диагностики этих форм. Гораздо информативнее оказалось определение методом ТСХ от' носительных содержаний в сызоротке крови отдельных ганглиозидов. Основные ганглкозиды крови — И.;з и С-БЗ составляли в норме 90% зсе> . ганглиозидов. При ЭОЯ их содержание достигает 95%. Но происходит э.то в основном за счёт значительного повышения абсолютного содержания СОЗ (при ДЭОЯ и ПЭОЯ — в два раза, а при ЗЭОЯ — з три раза).

;оличество же СМЗ повышается незначительно: Кроме того, повышение :оличества СБЗ в сыворотке крови обратно коррелирует с его пониже-шем в ткани яичника (рисунок 5), что доказывает известный ранее )акт избирательного сбрасывания опухолевыми клетками мембранных

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

•"ít1

Ч

«¡--.едад

5 —

Щ Ткань □ Сыворотка

:

3 **

"3 с: о

г

X

н о а о а л и а со

а о

Норма

ДЭОЯ

ПЭОЯ

ЗЭОЯ

Рисунок 5. Содержание ганглнозида (Л)з в ткани и сывортке крови в норме и при ЭОЯ

опухолевыми клетками мембранных ганглиозидов, которое становиться более интенсивным по мере озлакачествления. Но факт увеличения содержания ганглиозкда СОЗ в сыворотке крови-При ДЭОЯ выявлен впервые. Между тем в результате этого уже при доброкачественных опухолях молярное отношение сфикголипидов з крови меняется в сторону уменьшения отношений Сег/Б1а и СМЗ/Ш. Разница относительного содержания ганглиозида СОЗ при ТСХ между ЗЭОЯ и ДЗОЯ оказалось столь значимой, что позволило в дооперационном периоде в 83% случаез выя-

2

вить злокачественный процесс в 0Я. При последнем содержание СОЗ всегда:-превышало 16-18%, тогда как при ДЭОЯ самый высокий показатель не превысил 133?.

Значительное снижение в сыворотке крови молярного отношения Сег/СБЗ безусловно является одним из возможных механизмов подавления опухолью противоопухолевого иммунитета. Выясняется, что изменения сфинголипидов предшествуют не только морфологическим изменениям в ткани яичника, но и проявлениям местного противоопухолевого иммунитета. Местная иммунная реактивность достигает высокой степени только в 33ОЯ (рисунок 6). В ДЭОЯ не встречаются лимфоидно-плазмо-цитарные .инфильтрации и степень иммунной реактивности всегда низ-

Норма ДЭОЯ(1) ПЭОЯ (2) ЗЭОЯ(З)

Р1.5 < 0,01; р,_з « 0,001; р2.3 < 0,05 (для \Zvij)

Рисунок б • Содержание имму некомпетентных ' "клеток (объемная плотность - \Чи) в строме ЭОЯ и содержание ганглиознда СБз в сыворотке крови больных

кая. Плазматические клетки встречаются крайне редко. Их количество возрастает только в злокачественных опухолях. Таким образом, развитие иммунных процессов в опухоли заметно отстает от изменений сфин-голипидов в крови, при этом абсолютное содержание сильного имму-носупрессора GD3 в среднем в 2,6 раза увеличено уже при ДЭОЯ. Этот ганглиозид, как известно, подавляет иммунитет путем ингибирования активации бласттрансформации лимфоцитов и дифференцировки В-клеток (Дятловицкая Э.В. и соавт., 1987; Королева А.Б., 1990). Сбрасывая з кровь большое количество GD3, ЭОЯ могут еще в доброкачественной стадии своего развития "избежать" иммунного надзора организма-хозяина и тем самым беспрепятственно расти и перерождаться.

Несмотря на выявленные некоторые различия изменений сфинголи-пидов между отдельными морфотипами, полученные в работе данные свидетельствуют о единых механизмах, лежащих в основе патогенеза ЭОЯ в целом, а также о приемственности процессов, происходящих при постепенном превращении доброкачественных форм в злокачественные.

Полученные данные, вместе с уже известными литературными, позволили представить патогенез ЭОЯ в виде схемы, отражающей возможную роль изученных нами сфинголипидов в этом процессе (рисунок 7). Вызванные факторами риска нарушения системы гипоталамус-гипофиз вызывают первые, предопухолевке, но морфологически пока не заметные, изменения в мембранах клеток яичников в виде изменений сфинголипидов. Не исключено и прямое воздействие некоторых факторов риска или сочетание обоих путей воздействия. Нарушается функция клеток яичника, что в свою очередь путём обратной связи усугубляет нарушения гипоталамо-гнпсфизарлой системы. Так возникает первый порочный круг (на схеме обозначен цифрой I). В результате постепенно нарастающих изменений, начинается выброс ганглиозидов (и в первую" очередь GD3) в кровь. Происходят уже известные сдвиги в крови, еще больше подав-

Факторы риска

уу

Яичники

у««««£«•

с-К4 / £

¿ч

4

Иммуная система

Кровь :;:

С'

И

0-//ОШ/

ур-зг&щ-^ия '" Г'

ДЭОЯ

Л- _ ^^

/ ' (

X Л/ УЯ'У_ V ? ЦиШу^ ' зп Ъ

пэоя:

зэоя

Рисунок 7 . Схема патогенеза эпителиальных опухолей яичников (ЗОЯ)

тающие сниженные под воздействием факторов риска иммунные свойства эрганизма. Подавляется местный противоопухолевый иммунитет. В итоге эрганизм не в состоянии ликвидировать первые опухолевые клетки, возникшие как результат первого порочного круга, и в яичнике возникает качественно новый гистотип — ДЭОЯ. Но изменения сфинголипидов на этом не останавливаются. .Продолжается снижение количества ганг-лиозидов в ткани и замена части сфингозиновых оснований церамидов основаниями, лишающими последних антилролиферативной активности. Это стимулирует неконтролируемый рост клеток, нарастающий выброс ганглиозида йБЗ и, как результат этого, угнетение противоопухолевого иммунитета. Последнее в свою очередь опять-таки способствует уходу опухоли из-под иммунного надзора организма. Таким образом возникает второй порочный круг (на схеме цифра II), из которого единственным выходом для опухоли является озлокачествление. Так сначала, как промежуточный вариант, возникает пограничная, затем злокачественная ЭОЯ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что сфикго-липиды принимают непосредственное участие в патогенезе ЭОЯ, а определение некоторых показателей этих лигшдов может стать патогенетически обоснованным и перспективным направлением в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных форм этих новообразований.

ВЫВОДЫ

1. Для больны:': ЭОЯ характерно наличие в анамнезе ряда факторов. создающих риск возникновения опухолевого роста в яичниках. "Наряду с традиционно известными к ним откосятся заболевания щитовидной железы, самая значимая психотравма в течение последних 5 лет

жизни и курение. Большинство факторов риска имеют более значимый характер для больных ЗЭОЯ..

2. УЗ сканирование можно считать скрининговым методом выявления ЗОЯ (с информативностью 95.4%). Но метод малоинформативен для дифференциальной диагностики между ДЗОЯ и ЗЭОЯ.

3. Исследование сфинголипидов в нормальных яичниках показало изменение их состава и количества в зависимости от возраста, результатом чего является значительное повышение уровня церамидов и молярных отношений Сег/Б1а. СегЛЗОЗ в менопаузальном возрасте с более резким спадом в постменопаузе, двукратное снижение молярного отношения Сег/СОЗ в постменопаузальном периоде по сравнению с репродуктивным и уменьшение с возрастом отношения ЙШСОЗ.

4. В ЭОЯ, по сравнению с нормальной тканью, уменьшается содержание ганглиозидов (в ЗЭОЯ в большей степени), церамидов и молярное отношение Сег/Б1а. Причём в церамидах ЭОЯ. особенно злокачественных. появляется значительное количество сфинганина, отсутствующего в нормальной ткани.

5. Изменения в сфинголипидах при возникновении и развитии ЭОЯ предшествуют морфологическим изменениям.

6. При ЭОЯ в сыворотке крови, по сравнению с нормой, значительно увеличивается количество ганглиозида 033 (при ДЭОЯ и ПЭОЯ в 2,5-3 раза, а при ЗЭОЯ — в 4 раза) и происходит снижение молярных отношений СМЗ/С-ПЗ, Сег/Б1а и Сег/СОЗ.

7. В дифференциальной диагностике ЗЭОЯ и ДЭОЯ информативным следует считать определение относительного содержания ганглиозида С-БЗ в сыворотке крови методом ТСХ. При зтом содержание С-ВЗ выше .16-18« в 83% случаев свидетельствует о злокачественности опухоли.

8. Среди ЗОЯ местная иммунная реактивность достигает высокой степени только в ЗЗОЯ. В ДЭОЯ и ПЭОЯ она низкая.

- 25 -

9. Показатели сфинголипидов при ПЭОЯ, как правило, промежуточное положение между таковыми при ДЭОЯ и ЗЭОЯ.

занимают

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для активного выявления ЭОЯ рекомендуется проведение регулярных профилактических осмотров не реже, чем раз' в полгода с обязательным применением УЗ сканирования органов малого таза, женщин перименопаузального возраста с наличием в анамнезе одного или нескольких факторов риска: отягощенная эндокринными заболеваниями наследственность, высокий инфекционный индекс в детстве, заболевание щитовидной железы, наличие сильной психотравмы в течение последних 5 лет жизни, курение, отягощенная онкогинекологическая наследственность, невыполненная или низкая (не более 1 родов) детородная функция, .сопутствующая гинекологическая патология, воспаление матки и придатков и оперативные вмешательства на них.

2. В случае обнаружения опухоли дальнейшее обследование должно носить комплексный характер с целью определения характера новообразования. При этом информативным следует считать определение в сыворотке крови с помощью ТСХ относительного содержания ганглиозида СОЗ. Результат выше 16-18% говорит о злокачественном процессе в опухоли.

3. Для дифференциальной диагностики в послеоперационном периоде злокачественных, пограничных и доброкачественных форм ЭОЯ рекомендуется определение з строме опухолей методом морфометрии объемной плотности иммунокемпетентных клеток (\'\'и) и доли плазмоцитоз среди них. При этом 7?и не больше 7смЗ/смЗ при содержании плазмоци-тов не больше 7% говорит о доброкачественном процессе з опухоли, Ууи от 8 до 25смЗ/смЗ при содержании плазмоцитоз от 5 до 9% — о

пограничном. Vvh от 16смЗ/смЗ и выше при содержании плазмоцитов бо--лее 9% — о злокачественном. ■ •. ...

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.- Изменение содержания ганглиозидов и церамидов в,-яичниках человека при старении // VI симпозиум по биохимии липидов (.Санкт-Петербург, 3-6 октября 1994Г). Тез. докладов. - Москва, 1995.-С. 35-36 (соавт. Дятловицкая Э. В.). ,

2. Церамиды и ганглиозиды яичников человека при старении // Биохимия. - 1995. - Т. 60, N 8. - С. 1302-1306 (соавт. Дятловицкая Э.В., Малых Я. Н.).

3. Стереометрический анализ местной иммунной реактивности эпителиальных опухолей яичников // Успехи теоретической и клинической медицины. Мат. I науч. сессии РМАПО. - Москва, 1995. - С. 46-47 (соавт. Преображенская Т.М.)

4. Сфинголипиды крови и местный противоопухолевый иммунитет у больных с эпителиальными опухолями яичников // Актуальные вопросы хирургии. Труды юб. конф. посвящённой 100 летию .со дня рожд. засл. деят. науки Б.С. Розанова (12 июля 1996г). - Москва, 1996. -С. 172-173 (соавт. Преображенская Т.М.)

5.: Психоэмоциональные травмы в анамнезе больных с эпителиальными опухолями яичников // Там же. - С.173-174

6. Церамиды и ганглиозиды доброкачественных и злокачественных опухолей яичника человека // Вопросы медицинской химии. - 1996. -Т. 42. К 3. - С,248-253 (соавт. Малых Я.Н., Дятловицкая З.В.)

7. Ганглиозиды и церамиды сызоротки крови пациентов с опухолями яичника // Вопросы медицинской химии. - 1997. - Т.43. N 1 (соавт. Сомова 0.Г., Дятловицкая Э.В.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

. Способ дифференциальной диагностики пограничных и злокачествен-[ых эпителиальных опухолей яичников // Удостоверение на рацпредло-сение. - N 16/96 - 8.10.96 - РМАПО (соавт. Преображенская Т.М.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОЯ — Опухоли яичников

ЭОЯ — Эпителиальные опухоли яичников

ДЭОЯ — Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников

ПЭОЯ — Пограничные эпителиальные опухоли яичников

ЗЭОЯ — Злокачественные эпителиальные опухоли яичников

ТСХ — Тонкослойная хроматография

ЛСК или Sia — Липидно-связанные сиаловые кислоты (ганглиозкды)

Сег — Церамиды

КГ — Контрольная группа