Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка и ее электрокаридграфические критерии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

□ОЗОТ1БТЭ

Богатырева Макка Магомст-Башировиа

Клинико-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка и ее электрокардиографические критерии у больных с терминальной стадией хронической почечной

недос гаточности

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Москва-2007

003071679

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ СеченоваРосздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Абрам Львович Сыркин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Жанна Давидовна Кобалава Александр Викторович Псдоступ

Ведущая организация: ГНИЦ профилактической медицины министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " 24 " мая 2007 i в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском yumsepcuieie дружбы народов (117 292, i Москва, ул Вавилова, д 61, Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, i Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук П II Огурцов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистая патология является главной причиной смертности больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (1ХПН), составляя по данным ряда авторов от 30 до 60% в общей структуре легальносш [Волгина Г В , 2000, Дядык А И , 2003, Томилина Н А и соавт , 2003, В runner F Р et al, 1988, Foley RN et al, 1998, Jagcr KL tt al, 1999, Jungers P et al,2001, Robland SG, 1992, USRDS, 1999], а ежегодная смертность вследствие этой патологии равна 7-9,5%, что в 20-30 раз превышает сердечно-сосудистую летальность в общей популяции [Foley R N et al, 1996, Levey AS et al, 1998]

Признается, что наибопсе значимыми сердечно-сосудистыми предикторами смертности больных с ТХП11, являются гипертрофия левого желудочка (I ЛЖ). дисфункция миокарда, ише^нческая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность [Levey AS et al, 1999, Parfrey PS et al, 1997, Ritz E et al, 1994J ГЛЖ является основным доклиническим проявлением поражения сердечнососудистой системы, повышающим риск развития ИБС, включая инфаркт миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточное ы, нарушений сердечного ритма и проводил/ости, внезапной смерти и общей смертности как в общей популяции [Devereux R, 2000, Levy D et al, 1990], так и среди больных с ТХПН [Багрий АЭ, 1998, Шутов AM и соавт, 2000, Lopez-Gomes J М et al, 1998 Parirey PS et a', 1996]

Гипертрофия левого желудочка является одним из наиболее частых и ранних структурных изменений сердечно-сосуднстй системы, возникающих у,кс на начальных стадиях ХПН [Шутов AM, 2002, London G М, 1987, Mall G, 1988, Rambausek M , 1985], являющимся независимым предиктором детальности По данным Фремингемского исследования риск развития сердечно-сосудистых забочевачри у лиц с индсксо»* массы миокарда ЛЖ более 116 г\м2 в 3-4 раза выше, чем у лиц с индексом массы миокарда ЛЖ меньше 75 rW* [Levy D et al, 1990]

Хотя частота ГЛЖ в аадии ТХПН неоднокрашо изучалась, ее показатели в публикациях разных автороз весьма варьируются от 41% до 95% [Ильичева О Е . 2003, Canziani М Е et al, 1995, Covic A et al, 1996, Foley R N et al, 1995, Gault M H , et al, 1992, Greaves S С et al, 1994, Locatelli F et al, 2000, London G M et al, 1996, Parfrey PS et al, 1990]

Очевидно, что лечение сердечно-сосудистой патологии у больных с ТХПН невозможно без ее адекватной диагностики Данные о чувствительное!и и специфичности наиболее доступного электрокардиографического метода диагностики ГЛЖ разноречивы Если ранее было принято считать, что ЭКГ-критерии ГЛЖ характеризуются высокой специфичностью (95-100%) и низкой чувствительностью (11-42%), то в ходе исследований последш олучени

данные о гораздо более низкой специфичности и более высокой чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ [Преображенский Д В и соавт, 2003, Окт РМ с1 а1, 2002] Эти исследования при верификации диагноза ГЛЖ опирались на данные эхокардиографии Однако достоверность диагностики I 'ЛЖ по данным ЭхоКГ недостаточно высока для суждения о специфичности и чувствительности друюго диагностического метода Аналогичных работ в популяции больных с ТХПН нами не найдено В связи с этим, необходимы дальнейшие сравнительные исследования распространенности ГЛЖ по данным электрокардиографии с данными аутопсий в популяции уремических больных

Кроме (ою, точки зрения авторов на выраженность и значимость факторов риска в патогенезе ГЛЖ, нередко диаметрально противоположны Учитывая вышеизложенное и то, что подавляющее большинство исследований по изучению клинико-морфологических корреляций ГЛЖ у уремических больных проводится с использованием ЭхоКГ-критериев ГЛЖ (которые не только относительно достоверны, но и до конца не определены) представляются необходимыми дальнейшие исследования и данном направлении, опирающихся при верификации ГЛЖ на данные аутопсии

Цель исследоячнип изучить клинико-морфотогичсск^е корреляции при гипертрофии левого желудочка, возможности электрокардиографической диагностики ГЛЖ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности с использованием при верификации ГЛЖ данных ау юпсии

Задачи исследования

1 Изучить частоту и выраженность гипертрофии левого желудочка у пациентов с ТХПН по данным аутопсии, оценить и\ связь с наличием и видом диализной терапии, влияние ГЛЖ на структуру сердечно-сосудистой легальности

2 Изучить клшшко-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН

3 Оценить влияние гипертрофии левого желудочка на продолжительность жизни на гемодиализе, оценить влияние основных клинико-морфологнческих показателей на продолжительность жизни на гемодиализе

4 Изучить диагностические возможности ЭКГ-критериев ГЛЖ, провести сравнительный анализ чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН

5 Оцсшпь влияние степени гиперфофпи левою желудочка на чувствительность ЭКГ-критериев ГЛЖ

6 Определить оптимальные ЭКГ-критерии для диашостики гипертрофии левого желудочка у пациентов с ТХПН

Нлучиая нопнзна

Впервые проведено сравнение структуры общей и сердечно-сосудистой летальности уремических больных с неуремическими больными с ГЛЖ и без ГЛЖ Показано, что высокая сердечно-сосудистая летальность уремических больных ассоциируется с сопутст вующей ей практически постоянно ГЛЖ и\или факторами, ассоциированными с ней

Впервые подробно изучены клинико-морфологические корреляции ГЛЖ со сравнительным анализом их зависимости 01 наличия или отсутствия ТХПН с использованием данных аутопсии Выявлена тесная ассоциация ГЛЖ с атеросклеротическим поражением артерии, увеличением толщины стенки правого желудочка, как у уремических, шк и неуремических больных, зависимость показателей ГЛЖ от характера артериальной гипертонии и характера почечной патологии, приведшем к ТХПН

Впервые проведено комплексное исследование чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ, диагностированном на основании данных аутопсии у больных с ТХПН со сравнительным анализом чувствительности ЭКГ-критериев, их корреляции с показателями толщины свободной стенки левого желудочка и массы ссрг-ца у >рсмнчсск,|\ ь н?>ремичсск».х больных

Впервые изучена зависимость чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ от степени ГЛЖ, диагностированной на основании данных аутопсии Продемонстрирована зависимое 1Ь большинства ЭКГ-кри 1ерисв 01 С1енени ГЛЖ выдсчены ЭКГ-критерч», чувствительность которых не определяется степенью ГЛЖ

Разработаны на основе статистического анализа ЭКГ-показателей больных, не имевших по данны" аутопсии ГЛЖ, новые то"кн разделения для количественных ЭКГ-критериев ГЛЖ, приводящие к улучшению их диагностической значимоеш, особенно, у больных с незначительной и умеренной ГЛЖ

Практическая значимость

Показано, что больные с ТХПН являются группой «высочайшего риска» развития ГЛЖ, которая сопутствует им почти постоянно (в пашем исследовании в 96% случаев), при этом у большинства больных (по нашим данным в 67,8% случаев) отмечается выраженная ГЛЖ и ГЛЖ высокой степени

Выявлены основные клинико-чорфологнческие показатели, определяющие продолжительность жизни на гемодиализе Показано, что максимально возможная коррекция ГЛЖ должна предпринимался задал I о до наступления терминальной стадии ХПН, так как каждый пятый умерший больной умер п течение первого месяца и почти каждый второй в (счспие первою года от начала ГД

Предложены новые точки разделения для ЭКГ-критериев ГЛЖ, позволяющие улучшить их диа1 ностическую значимость, особенно, у больных с незначительной и умеренной степенью ГЛЖ

Показана зависимость большинства ЭКГ-критериев ГЛЖ 01 степени ГЛЖ и необходимость ее учшывания в исследованиях, изучающих чувствительность ЭКГ-критериев ГЛЖ Определены ЭКГ-критерии, обладающие наибольшей чувствительностью при диагностике незначительной и умеренной ГЛЖ Определены оптимальные ЭКГ-критерии для диагностики ГЛЖ у больных с ТХПН

Основные положения, выносимые на защиту

1 Высокая сердечно-сосудистая летальность больных с ТХПН ассоциируется с сопутствующей ей гипертрофией ЛЖ и/или факторами, ассоциированными с ней При этом присутствие ТХПН оказывает влияние на структуру сердечнососудистой смертности, приводя к увеличению частоты острой левожелудочковой недосглочности (ОЛЖН) и уменьшению громбоэмболических заболеваний

2 Показатели гипертрофии левого желудочка являются одними из наиболее важных неблагоприятных предикторов смертности у диализных больных I !ри этом для улучшения прогноза ГД-больных крайне важно уменьшение степени ГЛЖ и максимально возможная терапия, направленная на коррекцию ГЛЖ должна предприниматься задолго до наступления 1ерминалыюн стадии ХПП

3 Чувствительноег|. ЭК1 -•»■рчтерчев ГЛЖ зависит от степени Г ЛЖ что необходимо учитывать в исследованиях, изучающих диагностические иозмо-жносл и ЭК1 -критериев ГЛЖ

4 Предложенные на основе статистического анализа ЭКГ-показателей больных, не имевших по данным аутопсии ГЛЖ, новые точки разделения для количественных ЭКГ-критериев ГЛЖ, позволяют достоверно улучшить их диагностическую значимость, особенно, у больных с незначительной и умеренной степенью ГЛЖ

5 ЭКГ-критерии ГЛЖ у больных с ТХПН лучше коррелируют как с массой сердца, так и с толщиной свободной стенки ЛЖ (ТСЛЖ) и характеризуются несколько более высокой чувствительностью по сравнению с больными без ТХПН

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании отдела кардиологии НИЦ, клиники кардиологии, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФПГЮВ ММА им И М Сеченова 27 декабря 2006 года

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в гом числе 1 в центральной печати

Объем к структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, ьыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 источников, из них 85 отечественных

Содержание работы

Материал и методы исследования Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и данных аутопсии умерших пациентов с ТХПН и проспективном анализе результатов обследования пациентов с ТХПН, находящихся на ГД Исследование проводилось на б.ъс отделений нефрологи", нефрологии и диатеза, яатологоанагочического отделения ГКБ им С П Боткина и отделения заместительной почечной терапии Ингушской Республиканской клиническом больницы

Всего в исследование было включено 207 больных

Билч сформированы дпе ос"овч1те групч I группа чклюичла 97 пациентов с ГХПН, умерших за период с 1996 по 2004 г, II группа — 30 живых пациентов с ТХПН, находящихся на ГД

С целью изучения зависимости ГЛЖ от наличия и вида диализной терапии, пациенты I группы были разделены на 3 подгруппы 40 больных, находившихся на гемодиализе (1-ГД), 11 больных, получавших перитонеальный диализ (1-ПД), и 46 больных с преддиалнзной стадией 1ХГ1Н (1-ТХПН)

Контрольные группы составили 80 умерших пациентов, не имевших по резулыашм клинического исследования признаков ХПН, из которых 40 больных с ГЛЖ (контроль-1) и 40 больных без ГЛЖ (контроль-П) Критерием исключения из группы контроль-1 было наличие гсмодинамичсски значимого порока сердца но результатам клинико-морфологического исследования

ГЛЖ у умерших больных диагностировали на основании данных аутопсии о массе сердца и толщине свободной стенки ЛЖ

Основной причиной ТХПН у больных I группы послужили хронический гломерулонефрит (38,1%), хронический пиелонефрит (16,5%), сахарный диабет (15,5%) и артериальная гипертония (11%) У больных II группы причиной ТХПН в большинстве случаев явпи-.я хронический гломерулонефрит - 50%, хронический

пиелонефрит был выявлен в 33,3% случаев, артериальная гипертония - в 10% случаев

Возраст больных колебался в I группе от 23 до 85 лет. в среднем 61,13±1,15 лет, во II группе - от 21 до 56 лет, в среднем 41,32^1,78 лет, в группе контроль-1 -от 37 до 87 лет, в среднем 70,1±2,0 лет, в группе контроль-Н - от 23 до 90 лет, в среднем 53,9±3,6 лег По половому составу группы достоверно не различались, за исключением группы конгроль-П, в которой преобладали женщины - 75% (р=0,01) Распространенность АГ у диализных больных составила 84%, у больных, не получавших заместительной почечной терапии (ЗПТ) — 70% (р=0,007)

Больные группы 1-ГД получали ацетатный гемодиализ, больные II группы -бикарбонатный гемодиализ, больные группы 1-ПД получали перитонсальный диализ по стандартной программе Эффективность ГД оценивалась с помощью Ю/У Медиана длительности диализа составила в группе 1-ГД - 18 мес , во II группе - 39 мес (р-0,02), в группе 1-ПД - 5 мес

Всем пациентам проводилось комплексное био*имическое исследование

крови

Учитывая наличие у части больных очаговых изменений миокарда коронарного генеза, критерием включения при изучении возможностей электрокардиографии в диагностике ГЛЖ было наличие неизмененной ЭКГ больные, не имевшие острого инфаркта миокарда (ОИМ) и\или постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), больные, имевшие ЭКГ до развития острою инфаркта миокарда Данному критерию соответствовали 85 больных 1 группы (из них 81 больной с ГЛЖ, больных без ГЛЖ), 31 больной группы кочгроль-1 и все 40 больных группы контроль-Н

По данным стандартной ЭКГ оценивались чувствительность и специфичность общепринятых ЭКГ-критериев ГЛЖ, балльной системы Ромхильта-Эстеса Чувствительность определялась как суммарно у болььых с ГЛЖ, так и раздельно у уремических и нсуремичсских больных Дополнительно оценивались точки разделения для корнельского чольтажного критерия и корнельского вольтажного произведения, приводимые в исследованиях ТОМ1и 1.11'Ь, чувствительность и специфичность данных критериев при использовании амплитуды 8у|-у2> Оценивались также чувствительность и специфичность

количественных ЭКГ-критериев с использованием в качестве точек разделения, показателей, рассчитанных нами на основании статистическою анализа данных ЭКГ больных, не имевших ГЛЖ (группа конгроль-Н) Длч изучения влияния ГЛЖ и ТХПН на показатели желудочковой реполяризации определялись следующие се показатели интервал ОТц, ОТ,, <ЗТтач, (ЗТС „,.„, 0"1СП, 0"1р тач, 01 р с ,„„, ОVI) Интервал <ЗТМ измерялся во II стандартном отведении от начала комплекса до конца зубца 1 - пересечения им изоэлектрической линии Т-Р Интервал рТр определялся как время от начала комплекса 0до вершины зубца Т Корригированная дисперсия интервала С>-Т (<3'Г<.1)) определялась как разница

между максимальным (<ЗТстах) и минимальным (рТстт) значением интервала <2ТС по крайней мере в 10 отведениях ЭКГ, корригированная дисперсия интервала (3-Тр (<ЗТр1Е)) вычислялась подобным образом

Эхокардиография проводилась больным II группы на аппарате «А1ока 881}-2000» в стандартных эхокардиографических позициях на следующий день после ГД, состоявшая из эхографии в В- и М-режиме, допплерографии

Основными показателями, оцениваемыми по резулыаглм ауюпсин, были масса сердца (за норму приняты значения, не превышающие 285г для женщин и 320 г для мужчин) и ТСЛЖ (норма до 12 мм) Дополнительно оценивались атеросклероз коронарных артерий (АС КА) (% от просвета артерии), атеросклероз артерий головного мозга (АС МЛ) (% от просвета артерии, определен у 70 больных I группы), наличие острых очаговых и рубцовых изменений миокарда, причина смерти больного

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартны4- четодо« параметрической и непарамстрической статистики Критический уровень достоверности принимали равным 0,05, при р < 0,1, результат рассматривали как тенденцию

Результаты ¡1 обсуждение

Клинико-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка

По результата** нашего исследования, аутопсия выявила ГЛЖ у 96% бо^ьны^ с ТХПН, при этом в 2% случаев отмечалось концентрическое рсмоделирование ЛЖ Частота ГЛЖ еще п преддиализной стадии ТХПН составила 93,5%, у больных, находившихся на ГД - 97,5%, у больных, получавших ПД - 100% Средние значения массы сердца у больных I группы составили 481,5±12,2(, толщины свободной стенки ЛЖ - 18,3+0,4мм Распространенность ГЛЖ у живых I Д-больных при ее диагностике с помощью охокардиографин составила 83,3%, средние значения толщины межжелудочковои перегородки - 14,4±2,2мм, толщины задней стенки ЛЖ - 14,1±2,2мм

По данным аутопсии средние значения массы сердца и ТСЛЖ у диализных больных были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями > больных, не получавших ЗПТ (р~0,04 и р=0,017 соответственно), что возможно обусловлено присоединением специфичных для диализа факторов риска ГЛЖ, так и достоверно большей распространенностью АГ у диализных больных Прямой зависимости между показателями ГЛЖ и с I ажем ХПН, дтительностыо диализной терапии мы не наблюдали

При рассмотрении структуры летальности выявлено, чю сердечнососудистые заболевания послужили причиной смерш у больных с ТХПН в 48,6% случаев, у больных с ГЛЖ без ТХПН - в 60% случаев, у неуремическнх больных

без ГЛЖ - в 12,5% случаев (р<0,001) Таким образом, можно говорить о том, что высокая сердечно-сосудистая летальность больных с ГХГ1Н ассоциируется с сопутствующей ей гипертрофией ЛЖ и/или факторами, ассоциированными с ней

Присутствие ТХПН оказывало влияние на структуру сердечно-сосудистой смертности, приводя к достоверному увеличению частоты острой левожелудочковой недостаточности и уменьшению тромбоэмболических заболевании Выявлено что острая левожелудочковая недостаточность встречалась в качестве причины летального исхода у больных с ТХПН в 17,5% случаев, у неуремических больных с ГЛЖ - в 2,5% случаев (р=0,037) Данные различия можно объяснить перегрузкой объемом и сложностью быстрой коррекции гипергидратации при ТХПН Сложнее объяснить, почему тромбоэмботия легочной артерии, послужившая в качестве причины смерти у 17,5% неуремичсскнх больных с ГЛЖ (контроль-1), не встречалась ни у одного больного с ТХГ1П (р<0,001) Можно предположить, что отсутствие ТЭЛА у уремических больных связано с анемией, присутствующей практически у всех больных и/ичи с усилением фибринолитической активности крови

Показатели массы сердца и ТСЛЖ явились наиболее важными неблагоприятными предикторами летальности у ГД-больных наряду с АГ, уровнем общего бечка крови, быстропрогрессирующич течением ХПН Учитывая ч^сто!} ГЛЖ (97,5%), речь в данном случае идет не о наличии ГЛЖ, а о выраженности ГЛЖ Продолжительность жизни на ГД больных с степенью ГЛЖ была более чем в 4,5 раза короче по сравнению с больными с 1-Ш степенью ГЛЖ (медиана длительности ГД составила при 1-Ш степени ГЛ/К — 32,5 ллес, при I \/-\/ степени ГЛЖ - 7 мес, р=0,009), при этом продолжительность жизни на диализе при наличии синдрома АГ была в 3 раза короче по сравнению с диализными больными без синдрома АГ

При рассмотрении основных клинических и морфологических параметров в зависимости от наличия ТХПН и ГЛЖ мы получили статистически значимые различия по некоторым из параметров, которые суммированы в таблице 1, из которой также видно, что средние значения массы сердца и 1СЛЖ были сопоставимы у больных I группы с ГЛЖ и больных группы контроль-1

Как следует из таблицы 1, средние значения возраста больных были достоверно меньше у пеуремических больных без ГЛЖ (контроль-11) при сравнении с больными с ГЛЖ, при этом при наличии ТХПН, гипергрофия ЛЖ развивалась в ботее молодом возрасте (р<0,001) Однако статистически значимая корреляция возраста выявлена только с показателем ТСЛЖ у больных с 1ХГИ1 (связь слабая, положительная), у неуремических ботьных с I ЛЖ корреляции между возрастом и параметрами ГЛЖ не отмечено

Заслуживает пристального внимания тот факт, что у неуремичсскнх больных без ГЛЖ (кошроль-П), показатели эритроцитов и гемоглобина крови были ниже но сравнению с больными с ГЛЖ (контроль-1) Можно предположить, чю

субнормальный уровень гематокрита, приводя к некоторому снижению вязкости крови и ОПСС, не требующему компенсаторной активации СНС, оказывает протективное действие на миокард и защищает его от развития ГЛЖ

Гипертрофию правого желудочка у больных с 1ХПН обнаруживают часто, и причины ее, также как и в случае обнаружения у больных с эссенциальной ЛГ остаются неясными Как видно, из таблицы 1 толщина стенки правого желудочка (ГСПЖ) была высокодосюверно больше у больных с ГЛЖ по сравнению с больными без ГЛЖ и не зависела непосредственно от уремии При этом как уремических, так и у неуремических больных зависимости толщины стенки ПЖ от степени ГЛЖ не выявлено

Если ранее считалось, что уремия ускоряет процессы атерогенеза, то накопленный в настоящее время практический материал позволяет говорить о том, что формирование нефросклероза идет параллельно с атеросклерозом По полученные нами данным атеросклеротическое поражение артерий было тссно ассоциировано с ГЛЖ и не зависело непосредственно от ТХПН выраженность а1еросклероза коронарных артерий была даже несколько большей у неуремических больных с ГЛЖ по сравнению с уремическими больными с ГЛЖ (58,1±3,6 и 48,9±2,7% соответственно) (р™0,06), при этом у больных без ГЛЖ выраженность ЛС КА высокодостовсрно меньше по сравнению с обеими группами - 18,414,6%

Таблица 1

Сравнительные данные по некоторым клиническим и морфологическим ngpoMgjp^u п зависимости от наличия ТХПН и ГЛЖ

Показатель ! группа с ГЛЖ (п=93) Контроль-I (п=40) Коитроль-II (п=40) гч Р2 Рз

Масса сердца (г) 490,8114,1 460,9116,5 247,115,8 0,19 0,001 0,001

ТСЛЖ (мм) lS,8tO,5 17,7Ю,5 11,610,2 0,15 0,001 0,001

Возраст ((оды) 60,911,2 70,1 ±2,0 53,9±3,6 0,001 0,017 0,001

АГ в анамнезе (%) 74,2 65 10 0,78 0,001 0,001

Эритроциты 2,63±0,09 3,87±0,14 3,43±0,17 0,001 0,001 0,04

Гемоглобин (г/л) 77,8+2,6 120,4±4,5 109,1±4,5 0,001 0,001 0,09

ТСПЖ (мм) 0,39-10,14 0,40±0,027 0,26±0,10 0,62 0,00! 0,001

АС КА (% от просвета артерии) 48,9-12,7 58,1±3,6 18,4±4,6 0,06 0,001 0,001

ОИМ и\или МИКС (%) 24,7 45 2,5 0,03 0,005 0,001

Примечание достоверность по критерию С'тъюдента pi - между больными I группы и контроль-1, р2 -! группы и контроль-Н, рз - конгроль-I и контроль-И

Распространенность очаговых изменении миокарда коронарного генеза была высокодостоверно большей при наличии ГЛЖ и как ни парадоксально, в 2 раза большей у больных с ГЛЖ без ТХПН по сравнению с уремическими больными Причины этого остаются до конца неясными, определенный вклад, видимо, вносит несколько большая выраженность АС КА, возмокно, имеется большая склонность к тромбозам у неуремических больных с ГЛЖ

Для такого известного фактора риска ГЛЖ как избыточная масса тела, мы подтвердили ее роль в развитии ГЛЖ у больных без ТХПП Однако, при наличии ТХПН, выраженность подкожио-жпровой клетчатки на показатели ГЛЖ влияния не оказывала, что еще раз указывает на то, что данные исследований по изучению клинико-морфологнческих корреляций ГЛЖ в общей популяции не могут бьпь механически перенесены на категорию уремических больных

Большинство исследователей считают именно АГ основным фактором риска развитии ГЛЖ ье только в общей популяции, но и у больных с ТХПН По попученчым нами дачным распространенность АГ была высокодостоверно большей среди больных с ГЛЖ (как уремических, 1ак и пеуремическнх 74,2 и 65% соответственно) по сравнению с больными без ТЛЖ (10%), что непосредственно указывает только на высокую сочетаемость АГ и ГЛЖ Статистически значимых различий по «ассе сердца и ТСЛЖ у больных с '1ХПН в зависимости от нтличил или отсутствия АГ мы не получили (р=0,44 для массы сердца и р- 0,25 для ТСЛЖ) Не выявлено у больных с ТХПН также корреляции между параметрами ГЛЖ и показателями АД, стажем АГ

Существеч"Ь'е данные мы полз'чилч ппи сравнении по ряду патологоанатомических параметров больных с ГХПН при учете не топько наличия, но и характера АГ (таблица 2) Так, средние значения массы сердца и ТСЛЖ у больных I группы с ТХПН, развившейся на фоне эссенциальчой АГ (ЭАГ) составили 592,3±27,8г и 21,4±0,9мм, у больных I группы с почечной АГ (Г1АГ) -473,9±16,1г и 18,2-Ь0,6мм (р=0,002 и р 0,02 соответственно) При этом средние значения всех показателей АД были даже несколько выше у больных с почечной АГ, однако различия не были статистически значимы ГЛЖ высокой степени (ТСЛЖ более 20 мм) наблюдалась у больных с ЭАГ и ТХПН в 63,6% случаев, у больных с почечной АГ - в 23,3% случаев (р^-0,02)

Больные I группы с ЭАГ характеризовались также достоверно большей толщиной стенки правого желудочка, большей выраженностью атеросклерошческого поражения мозговых артерий (р=0,01 для обоих показателей), более тяжелым поражением коронарных артерий (в последнем случае различия не достшали сттистически значимых значений)

В то время как у больных I группы с почечной АГ и больных I группы без АГ статистически значимо не различались как средние значения массы сердца и ТСЛЖ, гак и все остальные показатели ТСПЖ, выраженность атеросклероза коронарных и мозговых архерий

При рассмотрении аналогичных показателей у неуремических больных с ГЛЖ (контроль-1), выявлено, что при наличии АГ, носившей у всех эссенцнальный характер достоверно выше были как показатели массы сердца и ТСЛЖ, так показатели агеросклеротнческого поражения коронарных артерий У нсуремических больных с ГЛЖ выявлена также достоверная корреляция между ТСЛЖ и показателями систолического и пульсовою АД (г,=0,31, р<0,05 и г3Ю,45, р~0,004 соответственно), статистически значимой корреляции между массой сердца и показателями АД не выявлено

При этом надо о(метить, что выраженность атероеклерошческою поражения коронарных и мозговых артерий, ТСПЖ достоверно не различались у больных с 1-И и III-V степенями ГЛЖ

Таблица 2

Некоторые патологоаиатомичсские показатели у уремических и неуречичсских больны» с ГЛЖ в зависимости от наличия и характера артериальной гипертоиии.

Показатель 1 группа Контроль-1 Р) Р2 Рз

лги ЛГ(-) (п=26) ЛГ(г) (п=26) АГ (-) (п=14)

ЭАГ (п=11) ПАГ (п=60)

Масса сердца (г) 592,3 1 Т7 О -1— / ,о 473,9 ±16,1 468,8 | пп с 483,5 ±21,0 404,3 ±10,7 0,00 л 0,88 0,0! 2

ТСЛЖ (мм) 21,4-ЬО, 9 18,2±0, 6 17,3±1, 1 18,7±0, 5 15,6±0, 5 0,02 0,50 0,001

ТСПЖ (мм) 5,0+0,7 3,7+0,1 6 3,7+0,2 4 3,8+0,4 4,2+0,4 0,01 0,47 0,44

АС КА (%) 58,2+7, ч ;> 46,6+4, 0 45,6+5, 6 65,2+4, 1 45,4+5, 5 0,22 0,90 0,006

АС МА (%) 48,6±7, 0 25,3+3, 4 29,2±7, 1 ~ - 0,01 0,58 ~

ГЛЖ высокой степени (%) 63,6 23,3 15,4 23,1 7,1 0,02 0,59 0,41

Примечание достоверность по критерию Стыоденга р| - между больными I группы с ЭАГ и ПАГ, р2 -между больными 1 группы с ПАГ и без АГ, р3 -между больными группы конфоть-1 с АГ и без АГ

Таким образом, можно юворить о том, что именно наличие ЭАГ сопровождалось достоверным увеличением массы сердца и ТСЛЖ как у уремических больных, так и у нсуремических больных, достоверного влияния А1

почечного генеза на показатели ГЛЖ не обнаружено Атеросклеротическое поражение артерии не зависело непосредственно от уремии, и находилось в тесной связи с ГЛЖ и эссенциальной АГ Тесную сопряженность атеросклероза и ГЛЖ можно объяснить с созременных этиопатогенетических позиций, согласно которым большинство факторов риска для этих двух процессов полностью совпадают При этом надо отметить, что за любыми внутренними средовыми факторами сгояг теистические предпосылки Наблюдаемая как при ГХПН, так и при ЭАГ, гипертрофия правого желудочка оказалась ассоциированной с характерной для них ГЛЖ и не зависела непосредственно от уремии и степени ГЛЖ

При изучении показателей ГЛЖ у больных с различной этиологией ТХПН, мы выявили, что показатели ГЛЖ высоко достоверно различались в зависимости от основного заболевания почек Наибольшие показатели массы сердца и ТСЛЖ (592,3±27,8г и 21,4-1-0,9мм соответственно) отмечались > больных, у которых причиной ТХПН послужила АГ, наименьшие (366,7+26,Зг и 15,9+1,1мм соответственно) - у сборной группы больных с различной эхиологисн почечного процесса (амилоидоз, подагра и др ) Надо отметить, что группы не различались по уровню гемоглобина, креатинина, кальция, фосфора, общего белка крови, показателям АД и распространенности АГ Таким образом, выраженность ГЛЖ достоверно различалась в зависимости от характера почечного процесса, приведшего к ТХПН, и причины этого остаются неясными

По нашим данным, ГЛЖ не было у 4 больных с ТХПН, песмофя на одновременное прчсу!ств«е болтюго количеств? факторов рнска, способных ч и изолированном состоянии приводить к ГЛЖ, в том числе длительного диализного стажа Остается неясным, почему факторы риска ГЛЖ, при одинаковой и\ выраженности в одних случаях приводят к развитию гипертрофии миокарда, а других случаях не приводят Можно предположить, что отсутствие ГЛЖ у некоторых больных в нашем исследовании определялось генетически обусловленной резистентностью

С другой стороны среди неуремических больных с 1ЛЖ (критериями исключения были наличие ХПН и порока сердца) больные с АГ составили 65%, в то время как у остальных 35% больных - АГ не было Средние значения массы сердца у них составили 404,3±10,7г, ТСЛЖ - 15,6±0,5мм, выраженность АС КА -45,4+5,5%, частота ГЛЖ высокой степени — 7,1% на фоне отсутствия случаев сахарною диабета, диагностированных ДКМП или ГКМП при средних значениях возраста больных 69,1±4,4 лет (колебания о г 37 до 87 лет), гемоглобина крови 114,4+5,9г/л Вопрос как объяснить развитие ГЛЖ у данной группы больных остается открытым Возможно, что наличие у данной группы больных ГЛЖ обусловлено присутствием внутренних средовых факторов риска, таких, как, например, активация ростостимулирующих факторов, РААС и (д, за которыми, как отмечалось выше стоят генетические предпосылки По аналогии с АГ, можно

говорить о том, что развитие ГЛЖ у части больных не всегда можно связать с известными факторами риска и изучение ГЛЖ должно проводиться не только в 1ак называемых «группах риска», но и в общей популяции

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка

У больных с I группы с ГЛЖ ЭКГ- показа1ели значшельно лучше коррелировали как с массой сердца, так и с ТСЛЖ по сравнению с больными группы конгроль-1 При этом большинство ЭКГ-критериеп лучше коррелировали с массой сердца, чем с ТСЛЖ Как с массой сердца, так и с ТСЛЖ достоверно коррелировали следующие показатели Я^-Яуб, уь* Кл^л/еГ^уьуг или К.\'5-л4 V-,, время активации У5-У6> <ЭГСГ) В связи с этим можно рекомендовать прежде всего данные показатели для оценки регресса ГЛЖ

При изучении зависимости ЭКГ-показателей от наличия или отсутствия ГЛЖ выявлено, что показатели Кц, Р.щ, К,у,', была даже несколько больше у больных без ГЛЖ (группа конгроль-П) При этом чувствительность критериев К» 20 мм и И дт (или К|;[) > 20 мм составила всего 1%, учитывая вышеизложенное, использование данных критериев в диагностике ГЛЖ выглядит нецелесообразным

При изучении чу ветви гельь.ости и специфичности ЭКГ-критериев IЛЖ. выявлено, «по общепринятые количественные критерии ГЛЖ в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей обладали при высокой специфичносы (100%) весьма низкой чувствительностью (1,0-9,8%) Общепр"ччтпе вольтлжч^е ррнтер"ч ГЛЖ ч грудн"х отведениям характеризовались повышением чувствительности до 9,8-41,1% при специфичности 85-97,5% Наибольшей диагностической ценностью нз них обладал критерий К.у5-Уб1-5У|.2>35мм, чурс^вительпость которого составила 41,1% при специфичности 90%, надо отмстить, что ложноположшсльные результаты отмечались, в том числе при Ку5-\'б+8у1-;г*48чм

Корнельскчч критерий и кориельское произведение характеризовались невысокой чувствительностью 24,1 и 33% соответственно при специфичности 87,5 и 90% Прн этом различия в положительных и ложноположительиых результатах для корпельского критерия были недостоверны При использовании в корнельском произведении отрезных точек, рекомендуемых в исследовании "1ОМНХ, чувствительность повысилась до 35,7% (различия недостоверны) при прежней специфичности При расисте корпельского произведения но формуле ((К.,VI з+8мм для женщин)} ч СЖЯ ->2436 мм/мс чувствительность его составила - 51% (р=0,01) при специфичности 87,5%, корнельского кршерия по формуле Ллуь+Зуьз -37,5 (р=0,04) и 82,5% соответственно

Критерии преобладания (-) фазы 1\. 1 глубиной >1мм и длительностью >0,04с или преобладание (-) фазы РУ1 длшсльностыо >0,04с при специфичности 87,5 и 72,5% характеризовались высокой чувствительностью 41,1 и 64,3%

соответственно, что делает их диагностически ценными Высокой диагностической значимостью обладал по нашим данным и критерий уширення QRS >0,1 Ос (чувствительность 57,1% при специфичности 82,5%)

Диагностическая значимость качественных ЭКГ-критериев ГЛЖ в целом оказалась выше по сравнению с общепринятыми вольтажными показателями Наибольшей диагностической значимостью обладал критерий Ту|>Губ (чувствительность - 60% при специфичности 90%) По литературным данным, критерий Rvf.-'Rvt считается достоверным, в то время как критерии TVi>TV6 и критерий смещения ST и зубца Т неспецифичными По нашим данным, специфичность критерия TVi>TV6 была вполне сравнима со специфичностью критерия RV6>Rv4 (90 и 95% соответственно), при этом чувствительность критерия Rv6>Rv4 составила всего -11,6%

Предложенное нами определение ГЛЖ по сочетанию критерия TVi>Tv6 и критерия смещения ST-T характеризовалось более высокой чувствительностью, чем возможная ГЛЖ (49,1%) и бочее высокой специфичностью, чем опредепенпая ГЛЖ (95%)

При изучении ЭКГ-показателей у больных группы контроль-П мы выявили, что у них максимальные значения и значения М+За (т е 99,9% всех возможных согласно статнс тчсскил! законам значений в генеральной совокупности) таких традиционно низкочувствительных и высокоспецифичных ЭКГ-кригериев как R|, RaVi, S(Q)jVr, R[+Sih были существенно меньше значений, рекомендуемых для постановки диагноза ГЛЖ В то время как для всех остальных ЭКГ-критериев, значения М + 2а, а дтя такчх критериев, как S-v|.2> Rv5-vY>+^vi-2 и значения М+<т, превышали рекомендуемые для диагностики ГЛЖ В связи с этим были предложены более низкие предельные значения для ЭКГ-критериев, основанные на показателях МКЗа, М+2о и М+а

При определении ГЛЖ по предложенным нами показателям чувствительность ЭКГ-критериев в стандарты^ и усиленных отведениях увеличилась от 2,5 до 5 раз при сохранении 100% специфичности и до 14 раз при снижении специфичности до 80-97,5% Различия в чувствительности были достоверны во всех случаях Так, чувствительность критерия R,+Sm> 16 мм составила 23,2% при 100% специфичности, R,+S,n>12 мм - 39,3%, R|+Sm>9 мм -50,9% при специфичности 95 и 85% соответственно, в то время как чувствительность критерия Ri+Shi>25mm составляла 8% (р<0,01 во всех случаях) при 100% специфичности Использование критерия RVi < 0,5мм позволяло диагностировать ГЛЖ в 19% случаев при специфичности 97,5%, Rvi < 1,0мм в 48,2% случаев при специфичности 80% Определение ГЛЖ по времени активации ЛЖ в V,-V6 > 0,05с привело к достоверному двукратному улучшению чувствительности при сохранении прежней специфичности

При сравнении чувствительности ЭКГ-критериев у больных I группы и группы контроль-I, мы выявили, что чувствительность большинства ЭКГ-

критериев была выше у больных с ТХПП по сравнению с неуремическими больными Однако различия были статистически значимы только в отношении критериев Ri+SIM > 9 мм, 12 мм, Рп > 0,11с и балльной системы Ромхильта-Эстеса при сумме баллов =5 Так, чувствительность балльной системы Рочхильта-Эстеса при сумме баллов =5 составила 47% у больных I группы и 22,6% у больных группы ко1ггроль-1

При изучении влияния степени ГЛЖ на возможности ЭКГ-дилностики выявлено, чю чувствительность болмшшсльа ЭКГ-критериев находилась в прямой, достоверной зависимости от степени ГЛЖ, при тгом в целом кратность различий увеличивалась при использовании в критериях более высоких предельных значений Не зависела от степени ГЛЖ чувствительность таких ЭКГ-критериев как уширение QRS >0, Юс, ЭОС < - 30°, R| > 15 мм, Ri+Sni > 9 мм, RaVi > 4 мм, S(0)aVR > 8, 10,5, 14 мм, RVi < 0,5 мм, Rv( < 1,0мм

ЭКГ-крьтсрии были положительниши у больных с S-II степенями ГЛЖ в зависимости, от используемого критерия от 0 до 55,3% случаев Так, критерии R. +Sin > 25 мм, Rvs-ve > 27мм не встречались ни у одного больного с ГЛЖ 1-!1 степени, критерии R| > 15 мм, R.iVl > И мм, S(Q)aVu > 14 мм позволяли выявить ГЛЖ только в 2,6-5,3% случаев Использование в данных критериях предложенных нами более низких точек разделения, привело к повышению чувствительности до 29-52,6% Чувствительность критерий RV| < 0,5мм при 1-Н степени ГЛЖ составила - 18,4%, при использовании значения < 1,0мм - 55,3% Использование в качестве критерия ГЛЖ времени активации ЛЖ в V5-V6 > 0,05с вместо > 0,05с привело к семикратному повышенно чувствительное™

С другой стороны использование более высоких точек разделения позволяет подозревать выраженную ГЛЖ например, выявление критериев R| +Sm > 25 мм, R.V5-V6 27мм, время активации ЛЖ в V5, V6 > 0,05с практически всегда (за исключением одного случая) указывало на наличие выраженной ГЛЖ

При изучении данных лшературп о чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ, мы ни разу не встретили ссычок на степень ГЛЖ, что чожст нослучсить одним из объяснений такого разброса литературных данных о чувствительности ЭК1 -критериев Так, по нашим данным чувствительность наиболее часто используемого критерия ГЛЖ, а именно критерия Соколова-Лайона составила при I-II степени ГЛЖ — 18,4%, в то время как при Ш-V степени - 52,7%, корнельского вольтажного критерия - 5,3 и 33,8% соответственно, балльной системы Ромхильта-Эстеса =5 -15,8 и 52,7% соответственно Полученные в результате сопоставления результатов ЭКГ с ЭхоКГ, данные последних лег о невысокой специфичности ЭКГ-критериев (учитывая чувствительность двухмерной ЭхоКГ), вогаолню связаны с тем, чю к больным без ГЛЖ были причислены больные с 1-11 степенями ГЛЖ, а группу больных с ГЛЖ составили преимущественно больные с выраженной степенью ГЛЖ, что привело к завышению данных по чувствительности и занижению данных по специфичности ЭКГ-критериев ГЛЖ

В последние годы придается большое значение определению показателей желудочковой реполяризации для оценки риска у больного с сердечно-сосудистой патологией Остается неясным, в какой степени изменения интервала О Г у больных с ТХПН обусловлены уремией, и в какой степени связаны с сопутствующей ей ГЛЖ

Из приведенных в таблицах 3 и 4 данных видно, что при сравнении показателей интервала ОТ у больных с ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН (I группа и группа контроль-!), статистически значимые различия получены в отношении всех показателей интервала ОТ (ОТсц, ОТс ||ыч, 0Тр с тах) (р<0,05), за исключением ОТсВ и ОТгсП В то время как при сравнении показателей интервала ОТ у неуремических больных с ГЛЖ и без ГЛЖ (контроль-1 и контроль-И) достоверные различия получены в отношении 0ТсО и ОТрсБ

Таблица 3

Сравнительные данные по показателям интервала у больных с ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН.

ЭКГ-критерий I группа Контроль-! Р

<}т„ 41(Ы0,0 363+12,6 0,008

ОГси 482±7,3 454±11 0,03

ОТ™, 438+10,0 387+15 0,007

С!^ с тах 515±6,2 482±9,4 0,004

РТсЭ 87,2=п4,3 84,5^5,7 0,72

ОТр П1Яу 345±8,8 292±13 0,001

Qipc тах 406+5,8 364±8,5 0,001

65±3,4 69*7,3 0,65

Табчица 4 Сравнительные данные по показателям интервала ОТ у неуремических больных н зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ.

ЭКГ-критерий Контроль-1 Контроль-П Р

ОТ,, 363+12,6 354±10,0 0,58

0ТС„ 454±11 454±6,8 0,98

387+15 374+9,5 0,46

С> Гс тах 482±9,4 478+6,5 0,89

0Тсо 84,5±5,7 64±3,7 0,002

р тах 292±13 289±8,0 0,81

ОТр с гтх 364+8,5 370+6,0 0,55

0ТрсО 69+7,3 | 50+3,2 0,01

Таким образом, можно говорить о том, что увеличение показателей <ЗТсО и 0Тр1О связано с ГЛЖ и не зависит от наличия пли отсутствия ТХПН, при этом достоверной зависимости между степенью ГЛЖ и увеличением ОТД) и 0'Гр1О мы не обнаружили В то время как увеличение показателей <ЗТсц, (ЗТЬ ты, (}Тр с ,шч определяется непосредственно самой ТХПН

Имеются литературные данные о влиянии артериальной гипертонии и ИБС на показатели желудочковой реполяризации, однако остается неясным определяется ли данное влияние непосредственным присутствием у больных данных нозологии, или же оно связано с гесно ассоциированной с ними ГЛЖ При рассмотрении показателей интервала ОТ у больных I группы с ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия АГ, мы выявили, что они не различались у больных с АГ и без АГ Аналогичные данные получены и у больных группы коитроль-1

Достоверной корреляции между выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерии и показателями желудочковой реполяризации как у больных 1, так и у больных группы котроль-1 не обнаружено Не выявлено также статистически значимых различий в средних значениях показателей интервала ОТ у больных с ГЛЖ в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий

Выводы

1 Терминальная стадия ХПП характеризуйся крайне высокой частотой ГЛЖ (по нашим данным - 96%), свойственной ей еше в преппиализной стадии (93.5%) и сопровождающейся достоьерным нарастанием выраженности в диализной стадии При этом практ ичес.и у половины больных отмечается выражентя ГЛЖ и ГЛЖ высокой степени Высокая сердечно-сосудистая летальность больных с ТХПН ассоциируется с сопутствующей ей гипертрофией ЛЖ и/или факторами, ассоциированными с ней Присутствие ТХПН оказывает влияние на структуру сердечно-сосудистой смертности, приводя к достоверному увеличению ОЛЖН и уменьшению тромбоэмболических заболеваний

2 ГЛЖ ассоциирована с большим возрастом больных, наличием АГ, выраженным атеросклеротическим поражением артерий, увеличением толщины стенки правого желудочка, как у уремических, так и у неуремических больных При этом на выраженность ГЛЖ при ТХПН достоверное влияние оказывали характер почечной патологии, приведшей к ТХПН, наличие эссенииальной АГ (почечная АГ достоверного влияния на показатели ГЛЖ не оказывала), возраст больных старше 55 лег, наличие дишпьнои терапии На выраженность ГЛЖ у неуремических больных достоверное влияние оказывало наличие АГ, носившей у ьсех больных эссепциальный характер, показатели сисюлическою и пульсового АД, выраженность подкожно-жировой клетчатки

3 Показатели массы сердца и ТСЛЖ являются наиболее важными неблагоприяшыми предикторами у диализных больных продолжительность жизни на ГД больных с IV-V степенями ГЛЖ была более чем в 4,5 pasa короче по сравнению с больными с I-III степенями ГЛЖ, в то время как наличие АГ укорачивало жизнь на диализе в 3 раза по сравнению с диализными больными без АГ К укорочению продолжительности жизни на диализе приводило также бысфонрогрессирующее течение ХПН, предшествовавшее началу диализа и шпопротеинсмия

4 Общепринятые вольтажные критерии ГЛЖ в стандартных и усиленных однополюсных отведениях обладают, несмотря на 100% специфичность, невысокой диагностической значимостью, связанной с весьма низкой чувствительностью (1,0-9,8%) Вольтажные критерии ГЛЖ в грудных отведениях характеризуются чувствительностью 9,8-41,1% при специфичности 85-97,5% Диагностически наиболее значимыми из стандартных ЭКГ-критериев были критерий Tvi>Tv6, критерий уширения QRS >0,1 Ос и критерий преобладания (-) фазы PVi длительностью >0,04с Использование модифицированных нами ЭКГ-критериев сопровождалось достоверным повышением их диагностической значимости

5 Чувс1Внгечьность бочьшинства ЭКГ-критериев была выше у больных с ТХПН по сравнению с больными без ТХПН, однако различия были статистически значимы юлько в отношении критериев Ri+Sm > 9 мм, 12 мм, Рц > 0,11с и балльной сиыемы Ромхильга-Эетеса при сумме баллов =5 Чувствительность большинства ЭКГ-критериев достоверно зависит от степени ГЛЖ, что диктуе! необходимость учитывать степень ГЛЖ в исследованиях по изучению чувствительности ЭКГ -критериев

6. Наибольшей диагностической значимостью обладали следующие ЭКГ-кршерии Ivi>Tv6, Ту1>Ту<,+смсщение ST и зубца Т, уширение комплекса QRS >0,10с, {(R,vl + Svi-3+8mm для женщин)} х ширина QRS - > 2436 мм/мс, преобладание (-) фазы Pv¡ длительностью >0,04с, R, > 7 мм, Ri+Sn, > 9 мм, R~,vi >4 мм, Rys у6 + SV!-v335мм, Rv5_vó : 17мм

Практические рекомендации

Учитывая распространенность, выраженность ГЛЖ у больных с ТХГ1Н, ее значительное неблагоприятное прогностическое влияние и высокую смертность в первые месяцы от начала диализа, терапия, направленная на коррекцию ГЛЖ, должна предприниматься в максимально возможном объеме задолго до нас1упльния терминальной стадии ТХПН

В связи с достоверным влиянием степени ГЛЖ на чувствительность ботьшинства ЭКГ-критериев, исследования по изучению дилгносшческих

возможностей электрокардиографии в диагностике ГЛЖ должны проводиться с обязательным учетом степени ГЛЖ

Предложенные нами модифицированные ЭКГ-критерии ГЛЖ мотуг быть использованы с целью улучшения их диагностической значимости При этом для диагностики ГЛЖ на ранних стадиях целесообразно использовать ЭКГ-критерин, чувствительность которых не зависит от степени ГЛЖ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сыркин А Л , Богатырева М М-Б Артериальная гипертония при терминальной хронической почечной недостаточности Клиническая медицина, 2005, №12 4-12

2 Богатырева М М-Ь Артериальная гипертония кач причина и следствие хронической почечной недостаточности Научный вестник ИнГУ, 2004, №1-2 96-109

3 Богатырева М М-Б , Сыркин А Л Влияние гипертрофии левого желудочка у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на показатели желудочковой реноляризации «Дилтноешка и лечеаие нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Материалы IX научно-практической конференции Москва, 2007, с 308-312.

4 Богатырева М М-Б Электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» Материалы IX науччо-практической конференции, Москва, 2007, с 273-278

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония

АС КА - атеросклероз коронарных артерий

АС МА - атеросклероз мозговых артерий

ГД- программный гемодиализ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЗГ1Г - заместительная почечная терапия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ПАГ — почечная артериальная гипертония

ПД - перитонеальный диализ

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ТСЛЖ - толщина стенки левою желудочка

ТСПЖ - голщнна стенки право! о желудочка

ТХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

ЭАГ — .зссенциальная артериальная гипертония

О1 печатано в ООО «Ор| сервис—2000» Подписано в печать 20 04.07 Обьем 1,38 п л Формат 60x90/16 Тираж 100 экз Заказ №03/05-51 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Сердечно-сосудистая патология (ССП) является главной причиной смертности больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) [91,93,124,142,178,191,192,207,228,230]. Одним из наиболее значимых сердечно-сосудистых предикторов смертности больных с ТХПН, признается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [155,184,203,204]. ГЛЖ является одним из наиболее частых и ранних, потенциально обратимых (по крайней мере, частично) структурных изменений сердечно-сосудистой системы, возникающих уже на начальных стадиях ХПН [167,174,199]. ГЛЖ (по ЭКГ-критериям) представляет собой более важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем гиперхолестеринемия, АГ, курение сигарет и сахарный диабет [51].

Хотя распространенность ГЛЖ в стадии ТХПН неоднократно изучалась, ее показатели в публикациях разных авторов широко варьируют: от 41% до 95% [25,95,104,122,129,134,161,163,165,189,194]. Очевидно, что лечение сердечно-сосудистой патологии у больных с ТХПН невозможно без ее адекватной диагностики. Данные о чувствительности и специфичности наиболее доступного электрокардиографического метода диагностики ГЛЖ разноречивы. Если ранее было принято считать, что ЭКГ- критерии ГЛЖ характеризуются высокой специфичностью (95-100%) и низкой чувствительностью (1142%), то в ходе исследований последних лет получены данные о гораздо более низкой специфичности и более высокой чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ [52,54,182]. Эти исследования при верификации диагноза ГЛЖ опирались на данные эхокардиографии. Однако достоверность диагностики ГЛЖ по результатам ЭхоКГ недостаточно высока. Аналогичных работ в популяции больных с ТХПН нами не найдено. В связи с этим, необходимы дальнейшие сравнительные исследования распространенности ГЛЖ по данным электрокардиографии с данными аутопсий в популяции уремических больных.

Кроме того, точки зрения авторов на выраженность и значимость факторов риска в патогенезе ГЛЖ, нередко диаметрально противоположны [12,34,37,64,71,90,162,190,199,208]. Учитывая вышеизложенное и то, что подавляющее большинство исследований по изучению клинико-морфологических корреляций ГЛЖ у уремических больных проводится с использованием ЭхоКГ- критериев ГЛЖ (которые не только относительно достоверны, но и до конца не определены) представляются необходимыми дальнейшие исследования в данном направлении, опирающихся при верификации ГЛЖ на данные аутопсии.

Цель исследования: изучить клинико-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка, возможности электрокардиографической диагностики ГЛЖ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности с использованием при верификации ГЛЖ данных аутопсии. Задачи исследования

1. Изучить частоту и выраженность гипертрофии левого желудочка у пациентов с ТХПН по данным аутопсии, оценить их связь с наличием и видом диализной терапии, влияние ГЛЖ на структуру сердечно-сосудистой летальности.

2. Изучить клинико-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН.

3. Оценить влияние гипертрофии левого желудочка на продолжительность жизни на гемодиализе, оценить влияние основных клинико-морфологических показателей на продолжительность жизни на гемодиализе.

4. Изучить диагностические возможности ЭКГ-критериев ГЛЖ; провести сравнительный анализ чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН.

5. Оценить влияние степени гипертрофии левого желудочка на чувствительность ЭКГ-критериев ГЛЖ.

6. Определить оптимальные ЭКГ-критерии для диагностики гипертрофии левого желудочка у пациентов с ТХПН.

Научная новизна

Впервые проведено сравнение структуры общей и сердечно-сосудистой летальности уремических больных с неуремическими больными с ГЛЖ и без ГЛЖ. Показано, что высокая сердечно-сосудистая летальность уремических больных ассоциируется с сопутствующей ей практически постоянно ГЛЖ и\или факторами, ассоциированными с ней.

Впервые подробно изучены клинико-морфологические корреляции ГЛЖ со сравнительным анализом их зависимости от наличия или отсутствия ТХПН с использованием данных аутопсии. Выявлена тесная ассоциация ГЛЖ с атеросклеротическим поражением артерий, увеличением толщины стенки правого желудочка, как у уремических, так и неуремических больных, зависимость показателей ГЛЖ от характера артериальной гипертонии и характера почечной патологии, приведшей к ТХПН.

Впервые проведено комплексное исследование чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ, диагностированной на основании данных аутопсии у больных с ТХПН со сравнительным анализом чувствительности ЭКГ-критериев, их корреляции с показателями толщины свободной стенки левого желудочка и массы сердца у уремических и неуремических больных.

Впервые изучена зависимость чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ от степени ГЛЖ, диагностированной на основании данных аутопсии. Продемонстрирована зависимость большинства ЭКГ-критериев от степени ГЛЖ, выделены ЭКГ-критерии, чувствительность которых не определяется степенью ГЛЖ.

Разработаны на основе статистического анализа ЭКГ-показателей больных, не имевших по данным аутопсии ГЛЖ, новые точки разделения для количественных ЭКГкритериев ГЛЖ, приводящие к улучшению их диагностической значимости, особенно, у больных с незначительной и умеренной ГЛЖ.

Практическая значимость

Показано, что больные с ТХПН являются группой «высочайшего риска» развития ГЛЖ, которая сопутствует им почти постоянно (в нашем исследовании в 96% случаев), при этом у большинства больных (по нашим данным в 67,8% случаев) отмечается выраженная ГЛЖ и ГЛЖ высокой степени.

Выявлены основные клинико-морфологические показатели, определяющие продолжительность жизни на гемодиализе. Показано, что максимально возможная коррекция ГЛЖ должна предприниматься задолго до наступления терминальной стадии ХПН, так как каждый пятый больной умер в течение первого месяца и почти каждый второй в течение первого года от начала ГД.

Предложены новые точки разделения для ЭКГ-критериев ГЛЖ, позволяющие улучшить их диагностическую значимость, особенно, у больных с незначительной и умеренной степенью ГЛЖ.

Показана зависимость большинства ЭКГ-критериев ГЛЖ от степени ГЛЖ и необходимость ее учитывания в исследованиях, изучающих чувствительность данных критериев. Определены ЭКГ-критерии, обладающие наибольшей чувствительностью при диагностике незначительной и умеренной ГЛЖ. Определены оптимальные ЭКГ-критерии для диагностики ГЛЖ у больных с ТХПН.

Выводы

Терминальная стадия ХПН характеризуется крайне высокой частотой ГЛЖ (по нашим данным - 96%), свойственной ей еще в преддиализной стадии (93,5%) и сопровождающейся достоверным нарастанием выраженности в диализной стадии. При этом практически у половины больных отмечается выраженная ГЛЖ и ГЛЖ высокой степени. Высокая сердечно-сосудистая летальность больных с ТХПН ассоциируется с сопутствующей ей гипертрофией ЛЖ и/или факторами, ассоциированными с ней. Присутствие ТХПН оказывает влияние на структуру сердечно-сосудистой смертности, приводя к достоверному увеличению частоты острой левожелудочковой недостаточности и уменьшению тромбоэмболических заболеваний.

ГЛЖ ассоциирована с большим возрастом больных, наличием АГ, выраженным атеросклеротическим поражением артерий, увеличением толщины стенки правого желудочка, как у уремических, так и у неуремических больных. При этом на выраженность ГЛЖ при ТХПН достоверное влияние оказывали: характер почечной патологии, приведшей к ТХПН, наличие эссенциальной АГ (почечная АГ достоверного влияния на показатели ГЛЖ не оказывала), возраст больных старше 55 лет, наличие диализной терапии. На выраженность ГЛЖ у неуремических больных достоверное влияние оказывало наличие АГ, носившей у всех больных эссенциальный характер, показатели систолического и пульсового АД, выраженность подкожно-жировой клетчатки.

Показатели массы сердца и ТСЛЖ являются наиболее важными неблагоприятными предикторами у диализных больных: продолжительность жизни на ГД больных с IV-V степенью ГЛЖ была более чем в 4,5 раза короче по сравнению с больными с 1-Ш степенью ГЛЖ; в то время как наличие АГ укорачивало жизнь на диализе в 3 раза по сравнению с диализными больными без АГ. К укорочению продолжительности жизни на диализе приводило также быстропрогрессирующее течение ХПН, предшествовавшее началу диализа и гипопротеинемия.

4. Общепринятые вольтажные критерии ГЛЖ в стандартных и усиленных однополюсных отведениях обладают, несмотря на 100% специфичность, невысокой диагностической значимостью, связанной с весьма низкой чувствительностью (1,0-9,8%). Вольтажные критерии ГЛЖ в грудных отведениях характеризуются чувствительностью 9,8-41,1% при специфичности 85-97,5%. Диагностически наиболее значимыми из стандартных ЭКГ-критериев были: критерий Ту|>Туб, критерий уширения (ЗЯБ >0,1 Ос и критерий преобладания (-) фазы Ру| длительностью >0,04с. Использование модифицированных нами ЭКГ-критериев сопровождалось достоверным повышением их диагностической значимости.

5. Чувствительность большинства ЭКГ-критериев ГЛЖ была выше у больных с ТХПН по сравнению с больными без ТХПН, однако различия были статистически значимы только в отношении критериев Яг^щ > 9 мм, 12 мм; Рн > 0,11с и балльной системы Ромхильта-Эстеса при сумме баллов =5. Чувствительность большинства ЭКГ-критериев достоверно зависит от степени ГЛЖ, что диктует необходимость учитывать степень ГЛЖ в исследованиях по изучению диагностических возможностей ЭКГ-критериев.

6. Наибольшей диагностической значимостью обладали следующие ЭКГ-критерии: Ту1>Туб, Ту1>Туб+смещение БТ и зубца Т, уширение комплекса С?Я8 >0,10с, {(Яау1+8у1-з+8мм для женщин)} х ширина С^ЯБ - > 2436 мм/мс, преобладание (-) фазы Ру1 длительностью >0,04с, Я] > 7 мм, Я^щ > 9 мм, Яауь > 4 мм, Яу5-Уб + Буиуз > 35мм, Яу5-Уб > 17мм.

Практические рекомендации

Учитывая распространенность, выраженность ГЛЖ у больных с ТХПН, ее значительное неблагоприятное прогностическое влияние и высокую смертность в первые месяцы от начала диализа, терапия, направленная на коррекцию ГЛЖ, должна предприниматься в максимально возможном объеме задолго до наступления терминальной стадии ТХПН.

В связи с достоверным влиянием степени ГЛЖ на чувствительность большинства ЭКГ-критериев, исследования по изучению возможностей электрокардиографии в диагностике ГЛЖ должны проводиться с обязательным учетом степени ГЛЖ.

Предложенные нами модифицированные ЭКГ-критерии ГЛЖ могут быть использованы с целью улучшения их диагностической значимости. При этом для диагностики ГЛЖ на ранних стадиях целесообразно использовать ЭКГ-критерии, чувствительность которых не зависит от степени ГЛЖ.