Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-морфологические и прогностические особенности различных вариантов базально-клеточного рака кожи

На правах рукописи %

ЧУПРОВ Игорь Николаевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Санкт-Петербург 2011

4845169

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук

профессор, АНИЧКОВ Николай Мильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна

доктор медицинских наук

профессор КОВАЛЬСКИЙ Георгий Борисович

доктор медицинских наук

профессор НАСЫРОВ Руслан Абдуллаевич

Ведущая организация: ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий».

Защита состоится «03» _2011 г. в^-•рДщсов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу ул. Кирочная, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО (195196, Заневский проспект, 1/82)

Автореферат разослан « оо»

GlM УД-*? 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шевяков М. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучению базальноклеточных раков кожи (БКРК) уделяется большое внимание, ему посвящены многочисленные исследования (Апатенко А.К., 1973; Снарская Е.С., Молочков В.А.., 2003; Ду-бенский В.В., Гармонов А.А., 2004). Необходимость таких работ определяется значительной распространенностью БКРК, являющегося одним из самых частых новообразований кожи (Галил-Оглы Г.А. с соавт., 2005) с тенденцией к повышению частоты заболеваемости, связанной, в частности, с ежегодным увеличением интенсивности инсоляции, воздействием иммунно-депрессивных факторов; широким спектром его биологического поведения (Bath-Hextall F. et al., 2007). В изучении БКРК за последние годы успешно решаются актуальные вопросы дифференциальной диагностики, клинико-морфологической оценки, прогноза (Хлебникова А.Н., 2007). Однако вариантной оценке БКРК с различной биологической сущностью в связи с особенностями морфогенеза и эволюции, определением степени злокачественности, уделяется недостаточно внимания.

Обширная литература, касающаяся гистологических особенностей БКРК, в подавляющем большинстве посвящена разносторонней оценке опухолевой паренхимы. Все другие компоненты опухолевого роста - строма, неоангиогенез, реакция эффекторных клеток в разных вариантах БКРК изучены недостаточно.

Это определяет отсутствие комплексного морфологического подхода к изучению тенденций опухолевого роста, решению вопросов биологической сущности и прогноза вариантов БКРК на разных этапах их прогрессии. Лишь небольшое число исследований посвящено изучению паренхиматозно-стромальных отношений, неоангиогенеза и клеточного инфильтрата с позиций кооперативных взаимоотношений составляющих его компонентов (Kaur P. et al, 2006). Практически отсутствуют исследования с выделением комплексных клинико-морфологических маркерных критериев для определения биологической сущности конкретных вариантов БКРК, их прогноза, адекватной терапии.

Определение биологического значения различных вариантов паренхи-матозно-стромальных взаимоотношений и их сопряженность с эволюционной направленностью развития и прогрессии БКРК подлежит дальнейшему углубленному изучению на современном методическом уровне. Перспективным направлением, практически недостаточно реализованным, является установление и анализ количественных и качественных характеристик опухолевой паренхимы, паренхиматозно-стромальных отношений, сосудистой и клеточной стромальной реакции в различных клинико-морфологических вариантах БКРК.

Данные литературы с очевидностью свидетельствуют о широком спектре биологического поведения БКРК - от существующих годами и десятилетиями неинвазивных стационарных форм до агрессивных прогрессирующих вариантов с глубоким местным деструирующим ростом (АпЙюиН-Аг^позШрои^и И., На1гю1ои Е., 2002). В связи с этим неизученные биологические потенции опухолевой паренхимы, стромы, клеточно-тканевых реакций (пролиферативная, антиапоптотическая активность клеток, состояние базальной мембраны, межклеточной адгезии; топографическая количественная и качественная характеристика волокнистых структур, основного вещества, реакция эффекторных клеток стромы), их кооперативные отношения требуют комплексного исследования на современном методическом уровне.

Такое направление создает предпосылки для коррекции и дополнения общепринятой групповой классификации БКРК, не отражающей биологический потенциал клинико-морфологических вариантов опухоли, что имеет предсказательное прогностическое значение при их индивидуальной диагностике, планировании адекватной терапии.

Цель исследования. Провести комплексное сравнительное клинико-морфологическое топографическое, количественное и качественное изучение паренхиматозно-стромальных отношений в различных вариантах ба-зально-клеточного рака кожи с выявлением групповых и вариантных критериев индивидуального прогноза.

Задачи исследования

1. Провести клинико-морфологический анализ большой серии базаль-но-клеточного рака кожи (2031 наблюдение) с вариантной классификационной оценкой.

2. Исследовать и дать комплексную оценку паренхиматозного компонента различных вариантов базально-клеточного рака кожи с изучением пролиферативной и антиапоптотической активности, содержания цитокера-тинов, состояния базальной мембраны и межклеточной адгезии.

3. Изучить топографические, количественные и качественные особенности основных компонентов стромы: волокнистых структур, свободных и оседлых клеточных элементов, сосудов микроциркуляторного русла в разных формах базально-клеточного рака кожи.

4. Дать сравнительную комплексную оценку топографических, количественных и кооперативных взаимоотношений паренхиматозного и стромального компонента при различных типах роста базально-клеточного рака кожи.

5. Выявить особенности форм прогрессии и прогностических тенденций различных вариантов базально-клеточного рака кожи с выделением значимых морфологических и иммуногистохимических критериев индивидуального прогноза.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнительное гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое, морфометрическое, статистическое изучение паренхиматозного и стромального компонента на большом количестве (2031 наблюдение) различных гистологических вариантов и гистотопогра-фических типов роста базально-клеточного рака кожи.

Выявлен комплекс морфологических признаков (изъязвление, глубокий инвазивный рост, периневральная инвазия), имеющих прогностическое значение для различных вариантов базально-клеточного рака кожи.

Конкретизирован ряд важных иммуногистохимических маркеров опухолевой паренхимы (К>67, р53, Ьс1-2) для клинико-морфологической оценки разнообразных типов базально-клеточного рака кожи.

Определено наличие четкой корреляции между топографическими и количественными характеристиками стромального компонента опухоли (площадь стромы, перераспределение волокнистых структур, ангиоматоз) и гис-тотопографическим типом роста базально-клеточного рака кожи.

Установлены типовые особенности реакции оседлых и эффекторных клеток стромы в различных вариантах базально-клеточного рака кожи, отражающей направление эволюции, тенденцию к прогрессии и стабилизации процесса.

Дана сравнительная характеристика гистотопографических закономерностей паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в различных клини-ко-морфологических формах базально-клеточного рака кожи, имеющих диагностическое и прогностическое значение.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

1. Выделены основные общие морфологические маркеры неблагоприятного течения базально-клеточного рака кожи - изъязвление, глубокий инвазивный рост, периневральная инвазия.

2. Определен ведущий прогностически значимый морфологический признак базально-клеточного рака кожи — гистотопографический тип роста.

3. Выявлены различия в иммуногистохимической характеристике паренхиматозного компонента (пролиферативная, про- и антиапоптотическая активность, состояние базальной мембраны и межклеточной адгезии), являющиеся маркерами разных гистотопографических форм роста базально-клеточного рака кожи.

4. Показано дифференциально-диагностическое значение основных морфологических стромальных характеристик (волокнистые структуры, ангиоматоз, эффекторные и оседлые клетки) в прогностической оценке различных видов базально-клеточного рака кожи.

5. Обнаружено нарастание десмопластических процессов (снижение па-ренхиматозно-стромального коэффициента, уменьшение размера гнезд опу-

холевых клеток) как показатель прогрессирования опухолевого процесса в ряду поверхностный-крупнонодулярный-мелконодулярный-инфильтратив-ный базально-клеточный рак кожи.

Результаты проведенного исследования, современные морфологические стандарты при работе с дерматоонкологическим материалом при подозрении на БКРК, система его оценки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро и Ленинградского областного патологоанатомического бюро. Результаты исследования и алгоритм морфологического исследования БКРК с использованием световой микроскопии, иммуногистохимических методик внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии с курсом цитологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Положения, выносимые на защиту

1. Базально-клеточный рак кожи составляет единую гистогенетическую группу опухолей с широким спектром биологического поведения: латентным течением, длительным стационарным состоянием, агрессивным мест-нодеструирующим типом роста.

2. Паренхиматозный и стромальный компонент базально-клеточного рака кожи варьируют в количественном и качественном отношении по гистологическим, иммуногистохимическим, топографическим признакам в зависимости от гистотопографического типа роста.

3. Выявленные сложные корреляционные паренхиматозно-стромальные взаимоотношения являются определяющими в биологическом поведении базально-клеточного рака кожи.

4. Основным морфологическим признаком, определяющим прогноз заболевания, является гистотопографический тип роста опухоли - количественный и качественный показатель паренхиматозно-стромальных отношений.

5. Неблагоприятный прогноз инфильтративного гистотопографического варианта базально-клеточного рака кожи связан с высокой пролиферативной активностью и индукцией стромообразования опухолевой паренхимой, определяющими высокие потенции инвазивного роста.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на демонстрационных и пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества патологоанатомов в 1998, 2007, 2009 гг., научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний» (Санкт-Петербург, 1997 г.), научно-практической конференции «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях» (Санкт-Петербург, 1999 г.), научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы профилактики,

диагностики и лечения заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.), научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург,- 2002 г.), научно-практической конференции «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-западного региона Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2003 г.), первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-м международном форуме эстетической медицины (Москва, 2004 г.), научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н. Новгород, 2004 г.), научно-практической конференции «Человек и его здо-ровье-2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2006 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рождения и 120-летием кафедры патологической анатомии с курсом цитологии (Санкт-Петербург, 2005 г.), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2006 г.), научно-практической конференции «Современные проблемы патологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции «Состояние здоровья населения и факторы риска» (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», посвященной 80-летию патолого-анатомической службы Рязанской области (Рязань, 2008 г.), научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 3 съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009 г.), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого) (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации по материалам исследования - опубликовано 38 научных работ, из них - 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций.

Личный вклад автора. На базе патологоанатомического отделения городской онкологической больницы № 8, Клинической больницы им. Петра Великого и Дорожной клинической больницы, патологоанатомических отделений Городского патологоанатомического бюро лично были отобраны 3574 наблюдения БКРК, из которых была выделена группа из 2031 случая с максимальной информативностью, ставшая предметом изучения. Автором изучены первичные материалы: обработка клинической информации, ретроспективное и текущее морфологическое исследование БКРК. Автором разработаны алгоритмы для оценки результатов светового, гистохимического и иммуногистохимического методов исследования. Проведено сопоставление результатов морфологического исследования с клиническими данными, произведена их статистическая обработка. Сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. По результатам исследования сформулированы выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 317 иностранных источников. В диссертации приведены 18 таблиц, 159 рисунков и 2 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследованного материала

Для изучения нами был выбран материал из нескольких разнопрофильных учреждений (специализированных онкологических, общеклинических, поликлинических) с целью уменьшения специфики выбора различных форм и локализаций опухоли: из специализированной городской онкологической больницы № 8, клинических больниц - больницы имени Петра Великого (база СПГМА им И.И. Мечникова), Дорожной больницы Октябрьской железной дороги, централизованных патологоанатомических отделений Красногвардейского, Василеостровского, Калининского района Городского патологоанатомического бюро, обслуживающих поликлинические учреждения с амбулаторным и дневным стационарным хирургическим профилем. Выражаем глубокую благодарность за возможность работы с материалом иссле-

дования проф. д.м.н. Г.Б. Ковальскому, к.м.н. C.B. Коломойцеву и к.м.н. доценту И.В. Антоновой.

Параллельно нлн рестроспективно проводился анализ медицинской документации (амбулаторных карт, историй болезни, выписных эпикризов из стационаров), в некоторых случаях необходимая дополнительная информация (особенно - подробности динамики формирования и развития образования) была получена после общения с больными или их родственниками. Из исследования были исключены случаи после удаления лазером с коагуляци-онными изменениями тканей, а также удаленные не в полном объеме образования, как непригодные для оценки ряда необходимых морфологических признаков.

За период с 1993 по 2008 год были изучены 3574 БКРК, из которых в 2031 случае от 1993 больных - 1021 женщины и 972 мужчин - имелась полная информация по приведенным ниже клинико-морфологическим параметрам. Количество опухолей у одного человека колебалось от 1 до 124 (синдром Горлина-Гольтца). Оценка образований была проведена по различным клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим показателям с использованием методов вариационной статистики. Для многоэтапного исследования предложен дизайн (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

На / этапе исследования было проведено распределение материала по основным клиническим и морфологическим показателям. Клиническая характеристика: локализация и максимальный размер образования, длительность существования опухоли, наличие изъязвления, частота и быстрота развития рецидивов. Морфологические показатели: гистологический вариант и гистотопографический тип роста, уровень инвазивного роста (аналогия с классификацией Clark для злокачественных меланом), периневральная инвазия, структуры опухоли в крае резекции. Рубрикация проведена в соответствии с классификацией ВОЗ [Pathology and genetics of skin tumors. WHO classification of tumors, 2006]: ее особенностью является сочетание гистологических вариантов, характеризующих вид опухолевой паренхимы, и типов роста опухоли.

Тип роста включает топографическую, количественную и качественную характеристику, как опухолевой паренхимы, так и стромы как формообразующей единицы (рис. 2).

Рис. 2. Схема гистотопографических типов роста (ГТТР) БКРК (черный цвет - опухолевая паренхима, серый цвет - строма).

Мы предлагаем именовать эти взаимоотношения гистотопографиче-ским типом роста (ГТТР), как более широким рубрикационным понятием, чем гистологический вариант.

КН БКРК

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) — 8090/3

• Поверхностный БКРК - 8091/3* Нодулярный (солидный) БКРК - 8097/3* Микронодулярный БКРК - 8090/3

• Инфильтративный БКРК-8092/3* Фиброэпителиальный БКРК - 8093/3

БКРК с придатковой дифференцировкой - 8098/3 Базально-плоскоклеточный рак - 8094/3

• Кератотический БКРК - 8090/3

Другие варианты БКРК (кистозный, аденоидный, морфеаподобный, инфундибулокистозный, пигментный, редкие варианты).

На 2 этапе исследования было проведено сравнение основных клинических и морфологических показателей БКРК методами вариационной статистики.

3 этап исследования - морфометрическое изучение опухолевой паренхимы и стромы.

На 4 этапе исследования изучались основные морфологические показатели опухолевой паренхимы с использованием иммуногистохимических методик с антителами к р53, Ki-67, bcI-2, Е-кадгерину, цитокератинам 8 и 19, VEGF, коллагену IV типа.

5 этап - изучение основных морфологических показателей стромы БКРК с использованием иммуногистохимических методик с антителами к виментину, десмину, CD4, CD8, CD68, CD31, коллагену IV типа.

На 6 этапе исследования дана комплексная оценка паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в разных морфологических вариантах БКРК.

Исследовались гистотопографические срезы и срезы с разных уровней блока. Использовались обзорные гистологические окраски: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по методу Ван Гизона - для определения гистологического варианта и гистотопографической характеристики БКРК.

Для изучения тучных клеток срезы ткани, фиксированной в 10 % растворе нейтрального формалина, проводили ШИК-реакцию, окраску толуидино-вым синим (для выявления гистамина в гранулах). Считали количество тучных клеток на 1 мм2 препарата с оценкой уровня дегрануляции в процентах.

Иммуногистохштческая реакция проводилась в 47 случаях БКРК с различными ГТТР (поверхностных - 4, крупнонодулярных - 20, мелконодуляр-ных - 13, инфильтративных - 10) от 44 больных (25 женщин и 19 мужчин). Возраст пациентов колебался от 43 до 82 лет (средний - 68,7±2,3). Срезы толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-

* Гистотопографический тип роста (ГТТР).

лизина (Sigma), тщательно отмывали в цитратном буфере (рН 6,0). Использовались первичные моноклональные антитела в рабочих разведениях к протеинам р53, Ki-67, bcl-2, виментину, десмину, Е-кадгерину, цитокератинам 8, 19, CD4, CD8, CD68, CD31, VEGF, коллагену IV типа (табл. I).

Таблица 1

Использованные иммуногнстохнмическме маркеры

Антитела Клон Производитель

р53 DO-7 Dako

Ki-67 MIB-1 Dako

bcl-2 124 Dako

Vimentin Vim3B4 Dako

Desmin D33 Dako

E-cadherin 36B5 Novocastra

CD4 MT310 Dako

CD8 DK25 Dako

CD68 PG-Ml Dako

CD31 JC70A Dako

Collagen IV CIV22 Dako

VEGF C-l Dako

CK8 35bHl Dako

CK17 3 Dako

В качестве вторых антител использовали биотинилированные антимышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины из универсального набора. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотини-лированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. Были поставлены положительные и отрицательные контроли. Для фонового окрашивания использовался гематоксилин.

Приносим глубокую благодарность за помощь в проведении иммуноги-стохимических исследований коллективы патоморфологической лаборатории ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий» (зав. -д.м.н. Мацко Д.Е.) и патоморфологической лаборатории ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова МЧС России» (зав. - к.м.н. Эллиниди В.Н.)

Системы оценки экспрессии различных ИГХмаркеров Оценка уровня экспрессии пролиферативных маркеров р53, Ki-67, bcl-2, VEGF, Е-кадгерина проводилась в процентах окрашенных ядер в гнездах опухолевых клеток. Подсчет иммунопозитивных ядер проводился в показательных полях зрения с относительно равномерным распределением опухо-

левых клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается фоновое окрашивание, не учитывались.

Оценка экспрессии коллагена IV типа в базальной мембране опухолевых комплексов осуществлялось морфометрическим методом и подсчитыва-лась в процентном отношении к площади базальной мембраны.

Оценка уровня экспрессии виментина, десмина и коллагена IV типа проводилась морфометрическим методом и подсчитывалась в процентном отношении к площади стромы (S %). Для исследования реакции эффектор-ных клеток стромы были исключены случаи с вторичными изменениями опухолевой ткани (некроз, кровоизлияния, изъязвления). Выраженность клеточной инфильтрации в БКРК вычислялась посредством подсчета клеток инфильтрата с положительной иммуногистохимической реакцией на маркеры CD4, CD8, CD68 в 10 полях зрения при увеличении 100, произвольно взятых из разных участков опухоли.

Площадь сосудов (в процентном отношении к площади опухоли, S %) с использованием иммуногистохимического маркера CD31 и интенсивность гистохимической реакции гистамина ТК с толуидиновым синим определяли при увеличении х 600. Подсчет проводился в 5 наиболее показательных полях зрения с вычислением среднего значения.

Морфометраческое исследование включало определение ряда цитологических характеристик опухолевой паренхимы в различных ГТТР БКРК: соотношение площади опухолевой стромы и паренхимы, средний максимальный размер гнезд опухолевых клеток, средний диаметр опухолевых клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение, максимальный и минимальный диаметр ядер опухолевых клеток, индекс удлиненности ядер опухолевых клеток.

Морфометрическое исследование производилось с помощью окулярной сетки, микрообъектива и программы «Видеотест Морфология 5.0». Приносим глубокую благодарность за помощь в проведении морфометрических исследований коллектив лаборатории патоморфологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (зав. - профессор, д.м.н. Кветной И.М.).

Количественная оценка результатов исследования проводилась с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1» (версия 2.12) и компьютерной программы «Видеотест-Морфология» (версия 5.0). Фотосъемку производили с открытием аппертурной диафрагмы -0,3, при поднятом конденсоре, в режиме - Photo, позиция освещения II. Фотографирование осуществляли в программе АСТ-1, версия 2.12; время экспозиции - 1/100с; чувствительность камеры - максимальная; баланс цветов: красный (R)=0, зеленый (G)=0, синий (В)=0. Размер изображения 1280x1024(1,3 миллиона пикселей). Расширение изображения - Jpeg (Fine).

Количественный анализ полученных цифровых миокрофотографий проводили в программе «Видеотест-Морфология» (версия 5.0), используя методику «Подсчет и измерение» в режиме обработки черно-белого изображения (режим «Gray»). Все абсолютные показатели были измерены в пикселях.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере IBM PC с процессором Intel Celeron 3,2 Г Г Ц с применением методов вариационной статистики программы Microsoft Excel ХР. С ее помощью для каждого параметра уточняли значения средних арифметических (М), среднеквадра-тических отклонений (а) и средних ошибок (гп). Для сопоставления морфологических характеристик и клинических данных в разных группах были использованы непараметрические статистические методы, включающие точный критерий Фишера, классический критерий i по Пирсону, U-критерий Манна-Уитни и метод Краскела-Уоллиса. Значимость различий между отдельными группами считали статистически достоверной при значении «р» не больше 0,05. Выявлялись корреляционные связи между признаками. Статистически значимыми считались данные при значении абсолютного значения коэффициента корреляции «г» не менее 0,4.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клшшко-морфологический анализ БКРК

Гистотопографические типы роста (ГТТР) БКРК. Среди исследованных БКРК оказалось: ПОВ БКРК - 141 (6,9 ), КН БКРК - 870 (42,8 ), МН БКРК - 433 (21,3 ), ИНФ БКРК - 587 (28,9 ) (рис. 3).

впов в кн и мн и ИНФ

141; 7%

Рис. 3. Частота различных гистотопографических типов роста БКРК.

Гистологические варианты (ГВ). Критерием отбора явилось преобладание одного ГВ в объеме не менее 75 %: преобладал солидный вариант -874 случай (43,0 %), более редкой формой был БКРК смешанного строения -539 (26,5 %), морфеаподобный - 331 (16,3 %), еще меньшее число составили поверхностный - 141 (6,9%), аденоидный — 81 (4,0%), кистозный -29(1,4%), фиброэпителиальный - 22 (1,1 %), кератотический - 7 (0,3%), пигментный БКРК - 4 (0,2 %), БКРК с дифференцировкой по типу эпителия придатков кожи - 3 (0,2 %) (рис. 4).

Рис. 4. Распределение БКРК по гистологическим вариантам.

Возраст, пол. БКРК чаще возникал в пожилом возрасте. Возрастные пределы колебались от 19 до 97 лет, с преобладанием больных в интервале 71-80 лет (средний возраст 69,9±5,9 лет). Корреляции между ГТТР и возрастом пациентов практически не наблюдалось, лишь поверхностный БКРК возникал в более молодом возрасте (67,1±5,1 лет).

Локализация. Из 2031 БКРК подавляющее большинство локализовалось в коже головы 1687 (83 %) и шеи - 176 (9 %); реже поражалось туловище -124 случая (6%), верхняя конечность - 24 (1%), нижняя конечность -20(1 %) (рис. 5).

874

□ в/к и голова вн/к и туловище □ шея

Рис. 5. Распределение БКРК по локализации.

На голове БКРК чаще формировались в области века - 227 (13,5 %), виска - 186 (11,0%), околоушной области - 171 (10,1 %), носа - 155 (9,2%), угла глаза - 151 (9,0 %), лба - 137 (8,1 %), орбиты - 117 (6,9 %), ушной раковины- 102(6,0%).

Размеры. Максимальный диаметр опухоли колебался от 2 до 120 мм (в среднем - 23,0±2,1 мм). Статистически достоверной разницы в размерах опухоли между различными ГТТР не обнаружено.

Длительность существования опухоли до ее удаления составила от 2 до 276 месяцев (в среднем - 29,3±4,2 месяца) и значительно варьировала в зависимости от гистотопографического типа роста БКРК (рис. 6).

О 5 10 15 20 25 30 35

Рис. 6. Длительность существования различных видов БКРК.

Медленнее всех развивался ПОВ БКРК - 32,3±4,9 месяца, быстрее - КН и МН БКРК - 23,1±3,3 и 17,6±2,4 месяца соответственно. Максимальным темпом развития опухоли характеризовался инфильтративный БКРК: в среднем от начала развития до удаления образования проходило 14,1±1,7 месяца.

Рецидивы в течение 5 лет после операции развивались в среднем в 7,8 % случаев. Сроки развития рецидивов колебались от 4 до 157 месяцев (в среднем - 34,7±5,1 месяца). Частота и время развития рецидивов значительно варьировали при разных ГТТР (рис. 7).

Рис. 7. Частота и время развития рецидивов в разных ГТТР БКРК.

Реже всего рецидивировал ПОВ БКРК (0,9 %): в среднем через 21,3±3,1 месяца. Частое и быстрое развитие рецидивов было характерно для ИНФ БКРК (9,6 % и 7,3±0,9 месяца). Промежуточные значения этих показателей были отмечены у КН и МН БКРК - 2,1 %, 17,3±2,0 месяца и 5,3 %, 14,1±1,6 месяца соответственно. В целом, раннее рецидивирование коррелировало с повышенной его частотой (г=—0,73; р=0,21).

Изъязвление эпидермиса и поверхностных отделов дермы наблюдалось в 351 БКРК (17,3 % случаев). Частота изъязвления в разных ГТТР варьировала: наиболее часто в ИНФ БКРК - 260 случаев (44,3 % опухолей группы), примерно с одинаковой частотой в КН БКРК - 56 случаев (6,4 %) и МН БКРК - 30 случаев (6,9 %), реже всего в ПОВ БКРК - 5 (3,5 %).

Периневрапъная инвазия (ПНИ) присутствовала обычно в глубоких отделах опухоли. В КН БКРК она встречалась в 27 случаях (3,1 % опухолей группы), в МН - в 37 (8,5 %), в ИНФ - в 173 (29,5 %).

Уровень инвазивного роста БКРК (УИР) определялся по аналогии с предложенной классификацией Clark (1966) для меланомы кожи: 1 уровень соответствовал внутриэпидермальному росту, 2 - в пределах сосочковой дермы, 3 — в пределах ретикулярной дермы, 4 - уровень придатков кожи, 5 -прорастание в подлежащие ткани. I уровень инвазивного роста был обнаружен в 141 опухоли (7%), 2 - в 57 (3 %), 3 - в 547 (27 %), 4 - в 831 (41 %), 5 -в 455 (22 %) (рис. 8).

547; 27%

а 1 уир

q 2 уир

аз уир

0 4 уир

в 5 уир

Рис. 8. Распределение БКРК в зависимости от уровня инвазивного роста.

Наиболее частым ГТТР 3 и 4 УИР был КН БКРК. Но если преобладание КН БКРК при 3 УИР было подавляющим (358 случаев, 65,4%), то при 4 УИР его удельный вес снижался (362 случая, 43,6 %). Преобладающим ГТТР 5 УИР стал ИНФ БКРК (246 случаев, 54,1 %).

Опухолевая ткань в краях резекции была обнаружена в 157 БКРК (7,7 %). Чаще всего «положительные края» встречались при ИНФ.

БКРК - в 97 случаях (61,8%), реже - при МН БКРК - в 44 случаях (28 %), совсем редко при КН БКРК - 9 случаев (5,7 %), и ПОВ БКРК - 7 случаев (4,4 %) (рис. 9).

Рис. 9. Частота обнаружения остатков опухоли в краях резекции в разных

ГТТР БКРК.

Результаты корреляционного анализа. Первая группа параметров для оценки парных корреляционных связей включала в себя клинические показатели (локализация и максимальный размер образования, длительность существования опухоли от начала возникновения до ее иссечения, наличие изъязвления, частота и быстрота развития рецидивов) (рис. 10).

Рис. 10. Парные корреляционные связи между клиническими показателями БКРК (серый цвет - статически значимые корреляции).

Более частые рецидивы были характерны для БКРК с локализацией в области головы (г=0,60, р=0,038), с крупными (более 2 см) размерами (г=0,50, р=0,041), с быстрым темпом роста первичной опухоли (г=-0,66, р=0,024) и быстрым развитием рецидивов (г—0,69, р=0,026).

Изяъязвление чаще развивалось в опухолях, локализовавшихся в области туловища (г=0,55, р=0,044), имевших крупные (более 2 см) размеры (г=0,66, р=0,030), обладавших быстрым темпом роста (г—0,49, р=0,047).

Более быстрое развитие БКРК ассоциировалось с крупными (более 2 см) размерами опухоли (г=0,71, р=0,021), столь же стремительным формированием в дальнейшем рецидивов (г=0,42, р=0,047).

Между другими клиническими параметрами не было обнаружено статистически достоверных корреляционных связей.

Вторая группа параметров для оценки парных корреляционных связей включала в себя морфологические показатели (рис. 11).

Рис. 11. Парные корреляционные связи между морфологическими показателями БКРК (серый цвет - статически значимые корреляции; ГВ — гистологический вариант, ГТТР - гистотопографический вариант, УИР - уровень ин-вазивного роста, ОКР - наличие структур опухоли в краях резекции, ПНИ - периневральная инвазия).

Периневральная инвазия БКРК корррелировала с инфильтративным типом роста опухоли (г=0,79, р=0,019), глубоким инвазивным ростом (г=0,61, р=0,035), с наличием остатков опухолевой ткани в краях резекции (г=0,54, р=0,039).

Инфильтративный гистотопографический тип роста БКРК ассоциировался с глубоким инвазивным ростом (г=0,74, р=0,023) и наличием остатков опухолевой ткани в краях резекции (г=0,63, р=0,033).

Остатки опухолевой ткани в краях резекции также чаще встречались при БКРК с глубоким инвазивным ростом (г=0,57, р=0,037).

Между остальными морфологическими показателями статистически достоверных корреляционных связей не обнаружено.

Третья группа параметров включала в себя сравнение клинических и морфологических показателей (табл. 2).

Таблица 2

Корреляционные связи между клиническими и морфологическими показателями БКРК, г (статистически достоверные данные обозначены")

Клинические показатели Морфологические параметры

ГВ ГТТР УИР ОКР ПНИ

Локализация 0,09 0,74" 0,11 0,07 0,14

Размеры 0,13 0,54* 0,14 0,14 0,67*

Темп роста -0,12 -0,63* 0,27 0,13 -0,15

Частота рецидивов 0,20 0,77* 0,81* 0,60" 0,55*

Время развития рецидивов 0,19 -0,68" 0,22 0,21 0,21

Наличие изъязвления 0,27 0,77" -0,21 0,24 -0,23

Примечание. ГВ - гистологический вариант, ГТТР - гистотопографический вариант, УИР - уровень инвазивного роста, ОКР - наличие структур опухоли в краях резекции, ПНИ - периневральная инвазия.

Более крупные размеры образования оказались у нодулярного БКРК (г=0,54; р=0,05), и при локализации опухоли вне головы и шеи (г=0,58; р=0,041). В области головы и шеи гораздо чаще встречался инфильтративный вариант БКРК (г=0,74; р=0,005). Наименьшая длительность существования образования также была присуща инфильтративному варианту БКРК (г=-0,63; р=0,007).

Частота развития рецидивов после хирургического удаления БКРК закономерно коррелировала с рядом показателей: наличием остатков опухолевой ткани в краях резекции (г=0,81; р=0,004), уровнем инвазивного роста (г=0,60; р=0,018) и инфильтративным вариантом (г=0,77; р=0,007).

Для инфильтративного БКРК было также характерно раннее развитие рецидивов (г=—0,68, р=0,04) и частое изъязвление опухоли (г=0,77, р=0,009). ГТериневральная инвазия чаше наблюдалась в крупных (г=0,67; р=0,006) и склонных к рецидивированию опухолях (г=0,55; р=0,04)

Морфометрические показатели паренхимы и стромы БКРК Процентное соотношение площади опухолевой паренхимы и стромы составило соответственно: для ПОВ БКРК - 85,2±5,4 % и 14,8±2,3 %, для КН БКРК - 70,4±4,7 % и 29,6±3,1 %, для МН БКРК - 53,7±4,1 % и 46,3±3,9 %; для ИНФ БКРК - 26,3±2,7 % и 73,7±5,1 % (рис. 12).

0 Площадь стромы (%) В Площадь паренхимы (%)

ПОВ КН МН ИНФ

Рис. 12. Соотношение площади опухолевой паренхимы и стромы.

Коэффициент соотношения площади опухолевой паренхимы и стромы составил 5,76 для ПОВ БКРК, 2,38 - для КН, 1,16 - для МН, 0,36 - для ИНФ БКРК. Средний диаметр гнезд опухолевых клеток составил: 251,2±9,2ц для ПОВ БКРК, 294,3± 11,5ц для МН, 783,4±23,6ц для КН, 187,5±9,7ц для ИНФ. Статистически достоверными оказались различия в среднем размере опухолевых гнезд с минимальным значением у ИНФ БКРК (р=0,017) и максимальным у КН БКРК (р=0,029) (табл. 3).

Таблица 3

Морфометрические показатели паренхимы БКРК

ГТТР БКРК Средний диаметр гнезд Средний диаметр опухолевых

опухолевых клеток клеток

ПОВ 251,2±9,2 |д 9,5±0,2 м

КН 783,4±23,6 ц 10,7±0,3 ц

МН 294,3± 11,5 ц 8,6±0,2 ц

ИНФ 187,5±9,7 ц 7,8±0,1 ц

Установленная закономерность отражает корелляционную связь между некоторыми цитологическими морфометрическими показателями опухолевой паренхимы и различными гистотопографическими типами роста БКРК. Эти характеристики имеют прогностическое значение и подтверждают рациональность классификационного выделения гистотопографических типов роста.

Иммуногистохимические показатели пролиферативной, про- и антиапоптотической активности в различных вариантах БКРК

Положительная экспрессия р53 при ПОВ и КН БКРК имелась преимущественно в базальном палисадообразном слое (63,3±7,3 % и 53,2±6,2 % клеток соответственно). В МН БКРК иммунопозитивны были 57,1 ±5,6 % клеток, равномерно распределенных по всему образованию; ИНФ вариант отличался наиболее высокой диффузной экспрессией р53 в 74,5±9,8 % клеток.

При реакции с Ki-67 в ПОВ БКРК выявлялось 49,2±4,3 % иммунопози-тивных клеток, в КН - 58,9±5,2 %, в МН - 60,3 %±6,4, ИНФ - 77,8±8,7 %.

Экспрессия протоонкогена Ьс\-2 отмечалась преимущественно в ядрах клеток базального палисадообразного слоя с различной частотой иммунопо-зитивных клеток в различных вариантах БКРК: в ПОВ - 36,9±6,3 %, в КН и МН - 20,6±3,3 % и 19,9±3,1 %. В ИНФ БКРК значение показателя антиапоптотической активности оказалось минимальным - 13,2±1,3 % и статистически достоверным (р=0,023) (табл. 4).

Таблица 4

Экспрессия паренхимой БКРК Ki-67, р53, Ьс1-2, (% позитивных клеток, М±гп)

Гистотопографический вариант БКРК р53 Ki-67 bcl-2

Поверхностный 63,3±7,3 49,2±4,3 36,9±6,3

Крупнонодулярный 53,2±6,2 58,9±5,2 20,6±3,3

Мелконодулярный 57,1±5,6 60,3%±6,4 19,9±3,1

Инфильтративный 74,5±9,8 77,8±8,7 13,2±1,3

Таким образом, в инфильтративном БКРК имелось статистически значимое повышение уровня пролиферативных маркеров р53 (р=0,02), Кь67 (р=0,027) и снижение антиапоптотической активности (Ьс\-2) (р=0,0! 7).

Иммуногистохимическое исследование цитокератинов, базальной мембраны и межклеточной адгезии

Иммуногистохимическая реакция с антителами к цитокератину СК8 выявила различные варианты экспрессии в разных ГТТР БКРК. В ПОВ БКРК им-мунопозитивными оказались 53,2±5,7 % опухолевых клеток, в КН и МН БКРК -63,1±5,8 % и 67,2±6,1 % положительных клеток соответственно, в ИНФ БКРК реакция носила гетерогенный характер, составив 73,7±7,8 % клеток (рис. 13).

Процент позитивных клеток

НСК19 И СК8

Рис. 13. Экспрессия цитокератинов в различных ГТТР БКРК.

Значительно слабее была выражена иммуногистохимическая реакция с антителами к СК19: в ПОВ БКРК экспрессировалось 8,5±0,9 % опухолевых клеток, в КН - 9,2±1,2 %, в МН - 12,3±1,4 %, в ИНФ БКРК - 18,6±1,9 % клеток. Достоверных отличий в реакции с антителами к цитокератину СК8 и СК19 между различными гистотопографическими формами БКРК не выявлено.

Состояние базальной мембраны оценивалось с помощью антител к коллагену IV типа как целостное, с разрывами, отсутствующее. В ПОВ БКРК целостность базальной мембраны была сохранена; в КН и МН она имела разрывы или отсутствовала (11,3±1,5 % и 18,7±2,7 % от площади базальной мембраны соответственно). Максимально повреждена базальная мембрана была в ИНФ БКРК (43,2±5,8 % от всей ее площади), причем отсутствие базальной мембраны встречалось чаще, чем нарушение ее целостности. Нарушения строения ба-

зальной мембраны в БКРК сочетались с отсутствием палисадообразных база-лоидных структур по периферии гнезд опухолевых клеток.

Экспрессия Е-кадгерина отличалась различной выраженностью в разных ГТТР БКРК. В ПОВ БКРК максимальная интенсивность реакции была характерна для периферических участков опухолевых гнезд в базалоидных «частоколах», в 73,1±6,7 % опухолевых клеток, преимущественно в мембранах; в КН и МН экспрессия Е-кадгерина была менее выражена - 51,2±4,2 % и 41,3±3,4 % клеток по периферии и в центре опухолевого пласта, смешанного мембранно-цитоплазматиче-ского характера. Минимальная экспрессия Е-кадгерина с преимущественным цитоплазматическим окрашиванием отмечалась в ИНФ БКРК в 29,1±1,9 % клеток (табл. 5).

Таблица 5

Экспрессия паренхимой Е-кадгерина (% позитивных клеток) и нарушение БМ (коллаген IV) (% от S базальной мембраны, М±ш)

ГТТР БКРК Е-кадгерин Нарушение БМ (коллаген IV типа)

Поверхностный 73,1±6,7 0

Мел ко но дуля р н ы й 51,2±4,2 11,3±1,5

Крупнонодулярный 41,3±3,4 18,7±2,7

Инфильтративный 29,1±1,9 43,2±5,8

Таким образом, в ИНФ БКРК имелось статистически значимое преобладание мембранных изменений, выявленных экспрессией коллагена IV типа (р=0,028) и нарушение межклеточных связей со снижением экспрессии адгезивных молекул (Е-кадгерин) (р=0,013).

Иммуногистохимическая характеристика волокнистых структур стромы в различных вариантах БКРК

Экспрессия виментина носила диффузный характер при ПОВ БКРК (21,3±3,7 % от площади стромы), в КН и МН положительная реакция четко определяла границу опухолевой стромы и окружающей дермы, составив 27,3±4,0 % и 33,6±5,1 % от площади стромы соответственно. Максимальной выраженности (55,7±6,1 % от площади стромы) с диффузной экспрессией виментина в строме между опухолевыми клетками реакция достигала в ИНФ БКРК.

Особенностью иммуногистохимической реакции с антителами к десми-ну явилось гнездная экспрессия в строме нижних отделов КН (21,4±3,0 % от площади стромы) и МН БКРК (31,6±4,8 % от площади стромы), значительно возрастающая в ИНФ БКРК (63,2±7,2 %) (табл. 6).

Таблица 6

Экспрессия в етроме БКРК виментина, деемина (% от S стромы, М±ш)

ГТТР БКРК Вименптн Десмин

ПОВ БКРК 21,3±3,7 2,1±0,2

КН БКРК 27,3±4,0 21,4±3,0

МН БКРК 33,6±5,1 31,6±4,8

ИНФ БКРК 55,7±6,1 63,2±7,2

Иммуногистохимическая характеристика неоангиогенеза

В ПОВ БКРК отмечалась положительная экспрессия С031 в сосудах микроциркуляторного русла субэпидермальной области, с 19,7±0,1 % от площади опухоли; в КН и МН площадь сосудов вокруг и в пределах опухолевого узла составила 21,2±0,7% и 17,5±0,6%; В ИНФ БКРК сосудистый компонент был минимальным - 6,3±0,2 % (рис. 14).

Рис. 14. Площадь сосудов в разных ГТТР БКРК.

При реакции с УЕОР в ПОВ БКРК иммунопозитивны были 7,9±0,7 % клеток в основном в палисадообразном периферическом слое (табл. 7).

Таблица 7

Экспрессия VEGF в паренхиме БКРК (% клеток, 1Ч±т)

Гпстотопографический БКРК VEGF

ПОВ БКРК 7,9±0,7

КН БКРК 26,3±4,0

МН БКРК 17,2±3,4

ИНФ БКРК 11,3±1,9

Максимальная, нередко диффузная экспрессия VEGF определялась в КН БКРК (26,3±4,0 % клеток), менее выраженная реакция была в МН (17,2±3,4%) и ИНФ БКРК (11,3±1,9% клеток). Таким образом, максимальный ангиогенез и экспрессия VEGF характерны для нодулярных форм, особенно - КН БКРК (р=0,031).

Гистохимическая и иммуногистохимическая характеристика клеточной реакции

Иммуногистохимическое исследование на маркеры CD4, CD8, CD68 выявило вариабельность топографии, количественной и качественной характеристики клеточного инфильтрата в различных ГТТР БКРК. Установлена максимальная выраженность клеточной реакции в ПОВ БКРК (90,5±7,3 клеток/мм2), устойчивая тенденция к снижению ее в КН и МН (84,3±5,9 и 63,2±5,1 клеток/мм" соответственно), и минимальная интенсивность в ИНФ БКРК (33,3±2,9 клеток/мм2). ПОВ БКРК характеризовался постоянством соответствия клеточной реакции фокусам базальноклеточной пролиферации, в инфильтрате преобладали CD4- и С08-положительные лимфоциты (42,3±3,6 % и 30,5±2,7 % соответственно), в меньшем количестве встречались С068-положительные макрофаги 27,2±2,2 %) (рис. 15).

| □ СР4(+) И СР8(+) В СР68(+) |

Рис. 15. Состав клеточного инфильтрата в разных ГТТР БКРК.

В КН и МН БКРК клеточная реакция носила ограничительный характер и локализовалась преимущественно в нижних отделах опухоли. По сравнению с поверхностным вариантом в узловых формах имелась тенденция к снижению удельного веса СЭ4-положительных лимфоцитов (до 30,3±2,8 % и 19,1±1,6% соответственно) и повышению - С068-положительных макрофагов (до 41,3±3,1 % и 48,5±3,9 % соответственно). Содержание СЭ8-положительных лимфоцитов в нодулярных формах отличалось незначительно (28,4±2,5 % и 32,4±2,9 % соответственно). В отличие от других вариантов КИ в ИНФ БКРК была минимальной, с преобладанием макрофагов (61,3±6,7 %), что коррелировало с нарастающим фиброзированием стромы и «удушением» опухолевой паренхимы.

В ПОВ БКРК одиночные тучные клетки (10,3±1,3/мм2) были равномерно распределены в верхних отделах дермы, маркируя интраэпителиальные пролифераты клеток; в КН и МН БКРК тучные клетки располагались между гнездами опухолевых клеток, и по периферии опухолевого узла (29,5±2,1 и 31,6±3,3 /мм^ соответственно). При ИНФ БКРК концентрация ТК была максимальной (52,1±3,8/мм2), что достоверно отличало его от других гистотопо-графических типов роста (р=0,02).

Уровень дегрануляции тучных клеток в ПОВ БКРК составил 17,7±0,6 %, в КН и МН - 12,3±0,9 % и 13,4±2,1 %; максимально выраженная дегрануляция ТК была характерна для ИНФ БКРК (47,8±5,6 %) (рис. 16).

л Количество ТК (на кв.мм) а Степень дегрануляции ТК (%)

Рис. 16. Количество тучных клеток и уровень их дегрануляции в БКРК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Базально-клеточный рак кожи является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью кожи с широким диапазоном возрастных, половых и локализационных особенностей (Foote J.A. et al.-, 2001). Групповая оценка БКРК как опухоли с относительно благоприятным прогнозом, значительной редкостью (до 0,55 %) метастазирования (Jarus-Dziedzic К. et al., 2000), не исключает частого и повторного развития рецидивов, связанных, как правило, с неадекватным удалением и «остатками» опухоли в краях резекции (Fernandes J.D. et al., 2008), глубоким инвазивным ростом в подлежащие ткани и органы с их деструкцией (Schubert J., Muller А., 1997). Несмотря на значительное число отечественных и зарубежных публикаций, многие вопросы, касающиеся биологической сущности, прогнозирования БКРК, остаются неясными, спорными и нерешенными (Кусов В.В., 1989, Anthouli-Anagnostopoulou F., Hatziolou Е., 2002, Naumann I.C., Cordes S.R., 2007).

Установленные нами гистотопографические особенности роста каждого клинико-морфологического варианта БКРК являются отражением характерных гистологических, иммуногистохимических показателей, взаимоотношения паренхимы и стромы, ангиогенеза, клеточных реакций, имеющих прогностическое значение. Гистотопографические показатели опухоли динамичны, с возможностью изменения в первичных и рецидивных БКРК, сочетанием разных форм роста в процессе опухолевого развития. Доказанное нами прогностическое значение ГТТР БКРК согласуется с данными других авторов (Emmett A.J., 1990).

Уже на этапе клинико-морфологического анализа был выявлен ряд показателей, имеющих значение для решения классификационных и прогностических вопросов. Изъязвление в БКРК, являющееся неблагоприятным прогностическим признаком, возможно, связано при КН БКРК с экспансивным экзо-фитным ростом, атрофией эпидермиса и травматизацией; при ИНФ БКРК - с изменением стромы и нарушением питания эпидермиса. К неблагоприятным маркерам прогноза относится выявленная нами статистически значимая (р=0,03) частота периневральной инвазии в ИНФ БКРК, являющейся как по нашим данным, так и по литературным сведениям (Williams L.S. et al., 2001), морфологическим маркером агрессивного опухолевого роста.

ПОВ БКРК встречался на нашем материале несколько реже (6,9 %), чем описано в литературе (10-30 %) (Lang P.G., Jr, et al., 1987). Этот вариант отличался минимальным развитием стромы, 1 уровнем инвазивного роста, относительно благоприятным биологическим прогнозом с неагрессивным поведением - медленным темпом роста (32,3 месяца), минимумом рецидивов (0,2 %).

КН БКРК был наиболее частым вариантом как среди исследованных нами случаев (42,8 %), так и представленных в литературе (Paavilainen V. et al., 2007). Он характеризовался преимущественно экспансивным типом рос-

та, с промежуточными значениями темпа развития (23,1 месяца), быстротой и частотой рецидивирования (13,2 месяца и 6,3 % соответственно).

ИНФ БКРК оказался второй по частоте формой, он встречался в 28,9 %. Для него был характерен быстрый темп роста (14,1 месяца), глубокая инвазия (4,2 уровня инвазивного роста по Кларку), повышенная быстрота (9,8 месяца) и частота (8,1 %) развития рецидивов. Сложность определения границ опухоли, глубокий деструктивный рост, частые изъязвления (44,3 %) и периневральная инвазия (29,5 %), множественные рецидивы являются неблагоприятными прогностическими признаками. Это подтверждают и данные литературы (Williams Z. et al., 2000; Moro F. et al., 2001 ; Collins G.L. et al., 2001).

MH БКРК, сочетая экспансивный и инвазивный типы роста, является переходным от КН к ИНФ БКРК и имеет промежуточные значения темпа развития (17,6 месяца) и рецидивирования (7,2% и 11,2 месяца). Следует подчеркнуть, что МН БКРК, составивший 21,3 % случаев, агрессивнее КН БКРК за счет более широкого и глубокого распространения опухолевого роста, прогрессии фибропластических процессов, что отмечается и другими исследователями (Hendrix J.D. Jr, Parlette H.L., 1996).

Общепризнанной причиной рецидивов считают неадекватное первичное хирургическое лечение. Однако это не объясняет частое развитие повторных рецидивов за счет возникновения мультицентричных очагов de novo, особенно по линиям эмбрионального смыкания (Griffiths R.W. et al., 2005). В особой степени это относится к агрессивной форме первичной опухоли и к тем формам, которые характеризуются значительной десмопластикой, когда соединительная ткань, а не паренхима определяет границы опухоли (Humphreys T.R. et al., 2000). Распространение опухоли за пределы визуальных границ определяет рекомендации более широкого иссечения инфильт-ративных форм БКРК, приводящее к снижению частоты рецидивирования, сокращению срока наблюдения за больными (Miller E.S. et al., 1997).

Нами установлено, что частота рецидивирования коррелирует с наличием остатков опухолевой ткани в краях резекции: чаще всего «положительные края» встречались при ИНФ БКРК (61,8 %), реже - при МН БКРК (28 %), достоверно редко - при КН и ПОВ (5,7 % и 4,4 % соответственно). Наиболее частое наличие остатков опухоли в краях резекции при ИНФ БКРК объясняется сложностью определения истинных границ опухоли при хирургическом вмешательстве.

Общие тенденции морфогенеза БКРК связаны с постепенным прогрес-сированием фибропластических процессов, снижением уровня клеточной стромальной реакции, увеличением уровня инвазии. Благодаря определенному взаимодействию опухолевой паренхимы и стромы возникает конкретный ГТТР (тип роста). Наши исследования подтверждают мнение других авторов (Collins G.L. et al., 2004, Scrivener Y. et al., 2002) о главенствовании типа роста (ГТТР) в прогнозе БКРК.

Повышение экспрессии пролиферативных маркеров в ИНФ БКРК подтверждает его агрессивность, что является неблагоприятным прогностическим фактором. Значительное повышение экспрессии проапоптотического (р53) и пролиферативного маркеров (Ki-67) при этом типе роста отмечается и другими авторами (Auepemkiate S. et al., 2002; Cernea C.R. et al., 2006).

Для оценки биологических потенций различных вариантов БКРК имеет существенное значение проведенное в работе сравнительное изучение экспрессии антиапоптотического маркера bcl-2. Повышение его экспрессии в ПОВ БКРК, снижение - в КН и МН БКРК, и минимальное значение - в агрессивном ИНФ БКРК, в комплексе с показателями пролиферации разрешают противоречия, существующие в литературе (Tilli С.М. et al., 2002; StaibanoS. et al., 2001).

Наши данные о значительном преобладании низкомолекулярных цито-кератинов (СК8) над высокомолекулярными (СК19), подтверждает данные литературы (Apaydin R. et al., 2005). Нами установлено нарастание экспрессии обоих видов цитокератинов в последовательном ряде ПОВ-КН-МН-ИНФ БКРК, что соответствует аналогичным немногочисленным данным литературы (Barbaud A. et al., 1998). Это, очевидно, связано со снижением дифференцировки опухолевой паренхимы и упрощением клеточного набора в агрессивных вариантах БКРК.

При изучении экспрессии коллагена IV типа нами подтверждена тенденция к нарастанию нарушений базальной мембраны при реализации инвазив-ных потенций (Cernea C.R. et al., 2005; Quatresooz Р. et al., 2003; Panuncio A. et al., 2003). Нарастание агрессивности опухолевого роста, особенно характерное для ИНФ БКРК, коррелирует с нарушением межклеточных связей со снижением экспрессии адгезивных молекул Е-кадгерина. Аналогичные данные имеются в литературе (Tada Н., et al., 2000; El-Bahrawy М. et al., 2003).

Коэффициент соотношения площади опухолевой паренхимы и стромы свидетельствует о нарастании процессов фибропластики в агрессивных формах базально-клеточного рака кожи. Средний диаметр гнезд опухолевых клеток, максимальный при крупнонодулярном базально-клеточном раке (783,4 ц) и минимальный при инфильтративном (187,5 ц), имеет отчетливую тенденцию к уменьшению по мере нарастания инвазивных свойств опухоли.

Ангиогенез варьирует по степени выраженности при различных ГТТР БКРК, но наиболее интенсивен в зонах инвазивного роста, в основании опухоли. Между выраженностью ангиогенеза и экспрессией опухолевыми клетками сосудистого фактора роста VEGF имеется прямая корреляционная связь (г=0,73). Максимальный ангиогенез и экспрессия VEGF обнаружены нами в КН БКРК (р=0,031), в отличие от данных ряда авторов (Cernea C.R. et al., 2004; Chin C.W. et al., 2003), отмечающих усиление ангиогенеза в агрессивных вариантах БКРК с глубоким уровнем инвазивного роста.

Реакция свободных клеток стромы является как показателем местного противоопухолевого иммунного ответа, так и маркером активности опухолевой паренхимы. Очевидно, прогрессирование фибропластических процессов ограничивает реакцию эффекторных клеток.

В работе установлена достоверная корреляция количества ТК и степени их дегрануляции с инвазивными процессами, наиболее выраженными в ИНФ БКРК, со статистически достоверным увеличением числа ТК (р=0,009). Это согласуется с данными авторов (СЬ'п§ Б. е1 а1., 2006; Аок1 М., е1 а1., 2003), считающими, что ТК способствуют деградации межклеточного матрикса и являются необходимым условием для распространения БКРК.

Проведенное комплексное исследование и анализ фактического материала позволяют считать, что паренхиматозно-стромальные отношения являются ключевым звеном в клинико-морфологической оценке образования. Это сложная и многогранная взаимодействующая система, комплексная оценка которой создает наиболее эффективные перспективы группового и индивидуального прогноза.

Начальной стадией морфогенеза является пролиферация (при ПОВ БКРК - в эпидермисе, при КН БКРК - в дерме) с экспансивным ростом. Прогрессирующая пролиферация индуцирует не только развитие соединительной ткани, но и ее качественные изменения, формируя механизм совместного инвазивного роста.

Группа БКРК, объединенная базалоидной дифференцировкой, представляется достаточно гетерогенной по своим клинико-морфологическим проявлениям. В современной морфологической классификации ВОЗ без рубрикации соседствуют гистологические и гистотопографические формы БКРК, отсутствует выделение доброкачественных форм с базалоидной дифференцировкой, групповая оценка нивелирует разнообразие клинико-морфологических вариантов БКРК и снижает возможность их индивидуального прогноза.

Группа БКРК по сути включает в себя образования, которые условно можно разделить на три группы:

1) опухоли, достаточно близкие по своим проявлениям к доброкачественным, соответственно старому термину «базалиома» (поверхностный БКРК),

2) потенциально злокачественные опухоли с преимущественно экспансивным ростом (крупно- и мелконодулярный БКРК),

3) базально-клеточный рак, обладающий выраженными деструктивными свойствами (инфильтративный БКРК).

В классификации ВОЗ представлена единая группа, именуемая как БКРК, без ее клинико-морфологического и прогностического разделения. Существующая классификация, очевидно, требует дополнительной рубрикации, имеющей прогностическое значение. Следует исключить из БКРК фиброэпителиому Пинкуса, как доброкачественную опухоль иного гистогенеза

(потовые железы). Необходимо изменение кодировки (ICD-О): поверхностный БКРК, в подавляющем большинстве случаев интраэпидермальный процесс (in situ), кодируется, как злокачественная опухоль (8091/3), тогда как рак in situ должен кодироваться как «8091/2».

Следует согласиться с авторами, рассматривающими морфологические варианты БКРК как морфогенетический ряд в следующей последовательности: ПОВ-КН-МН-ИНФ-МОРФ вариант (Kaur P. et al., 2006). МОРФ БКРК, очевидно, является частным видом ИНФ БКРК с фиброзированием стромы по типу спонтанной регрессии, связанным с иммунным ответом и прогрессирующей десмопластикой.

Базально-клеточный рак кожи, как сборная клинико-морфологическая группа требует дополнительной морфологической рубрикации, имеющей прогностическое значение. Рациональность вариантной клинико-морфологической диагностики БКРК определяется возможностью предсказательной прогностической оценки, необходимой для адекватной индивидуальной терапии. Направление вариантной диагностики определяется гистотопографической характеристикой, отражающей характер, взаимосвязь стромально-паренхиматозных отношений на разных этапах опухолевой профессии.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическими маркерами неблагоприятного прогноза базапьно-клеточного рака кожи (быстрота, частота, повторные рецидивы) являются: изъязвление опухоли (р=0,042), глубокий инвазивный рост (р=0,021), периневраль-ная инвазия (р=0,013). Основные гистотопографические формы опухоли имеют существенные клинические, морфологические, прогностические различия:

- поверхностный тип роста характеризуется первым уровнем инвазив-ного роста с минимальным развитием стромы, относительно благоприятным прогнозом: медленным ростом опухоли, минимумом рецидивов с длительным их развитием;

- инфильтративный вариант отличается наиболее быстрым ростом опухоли, с глубокой инвазией, повышенной скоростью и частотой развития рецидивов;

- крупнонодулярная форма с преимущественно экспансивным типом роста обладает промежуточными значениями темпа развития опухоли, быстроты и частоты рецидивирования;

- мелконодулярный базально-клеточный рак, сочетая экспансивный и инвазивный типы роста, является промежуточной формой между крупноно-дулярным и инфильтративным вариантами с соответствующими показателями темпа развития и рецидивирования образования.

2. Нарастание процессов десмопластики отражает агрессивность ба-зально-клеточного рака кожи: паренхиматозно-стромальный коэффициент при поверхностном варианте составляет 5,76, при крупнонодулярном - 2,38, при мелконодулярном - 1,16, при инфильтративном - 0,36. Средний размер гнезд опухолевых клеток, максимальный при крупнонодулярном базально-клеточном раке и минимальный - при инфильтративном, имеет отчетливую тенденцию к уменьшению по мере нарастания инвазивных свойств опухоли.

3. Различные гистотопографические типы роста базально-клеточного рака кожи отличаются по показателям пролиферативной, проапоптотической и антиапоптотической активности: поверхностный вариант характеризуется минимальной экспрессией Ю-67 и р53; крупно- и мелконодулярный - средними значениями обоих маркеров; инфильтративный - максимальными их показателями. Повышенная экспрессия антиапоптотического маркера Ьс1-2 характерна для поверхностного типа роста, ее снижение - для крупно- и мелконодулярного, минимальное значение - для инфильтративного варианта. Агрессивный инфильтративный базально-клеточный рак отличается статистически достоверным повышением уровня проапоптотических и проли-феративных маркеров р53 (р=0,02), Кл-67 (р=0,027), снижением антиапоптотической активности (Ьс1-2) (р=0,017).

4. Для разных гистотопографических типов роста базально-клеточного рака кожи характерны различные изменения базальной мембраны паренхиматозных структур по показателю экспрессии антител к коллагену IV типа. Они выражаются в сохранности базальной мембраны при поверхностном типе роста; разрывах и отсутствии в крупно- и мелконодулярном вариантах, максимальном ее повреждении при инфильтративной форме. Эти показатели коррелируют с мембранной экспрессией маркера межклеточной адгезии Е-кадгерина: максимальной в поверхностном базально-клеточном раке, сниженной - в крупно- и мелконодулярном, минимальной в инфильтративном варианте. Экспрессия цитокера-тина СК8 (53,2-73,8 %) в клетках базально-клеточного рака значительно преобладает над реакцией с СК19 (8,5-18,6 %) (р=0,027).

5. Выраженность ангиогенеза стромы и экспрессия опухолевыми клетками сосудистого фактора роста УЕвР имеют прямую корреляционную связь (г=0,73). Площадь сосудов опухоли максимальна в крупно- и мелконодулярном вариантах (21,2 % и 17,5 % соответственно), и минимальна в инфильтративном базально-клеточном раке кожи (6,3 %).

6. Клеточная эффекторная реакция при ее постоянстве варьирует от максимальной в поверхностном варианте до минимальной в инфильтративной форме, с наиболее высоким содержанием в строме тучных клеток (р=0,030) и уровнем их дегрануляции (р=0,019), коррелирующими с увеличением удельного веса макрофагальных СЭ68-положительных элементов (до 61,3 %).

7. Распределение волокнистых структур стромы по показателям экспрессии виментина, десмина и коллагена IV типа отличается в разных гисто-

топографических вариантах базально-клеточного рака. Минимальная их экспрессия выявлена при поверхностном варианте, максимальная - в ин-фильтративном (р=0,033-Ю,040). Для крупно- и мелконодулярного типов роста характерны промежуточные значения показателей десмопластики.

8. Гистотопографический тип роста, как комплексный показатель па-ренхиматозно-стромальных отношений, является основным морфологическим прогностическим маркером. Это требует включения в классификацию отдельной рубрики по этому параметру, как показателю гетерогенности базально-клеточного рака кожи, имеющему диагностическое и регистрационное значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологический диагноз должен начинаться с определения гисто-топографического типа роста, как прогностически значимого. Гистологический вариант не имеет самостоятельного значения в прогнозе и учитывается лишь как дополнительный морфологический признак.

2. Установление морфологического кода (ICD-0) согласно классификации ВОЗ (Lyon, 2006) следует проводить по гистотопографическому типу роста (поверхностному, крупнонодулярному, мелконодулярному, инфильт-ративному), максимально коррелирующему с клиническим вариантом ба-зально-клеточного рака кожи.

3. Основными критериями неблагоприятного прогноза базально-клеточного рака кожи являются:

• Остатки опухоли в краях резекции.

• Высокий (4-5) уровень дермальной инвазивной прогрессии.

• Изъязвление опухоли.

• Периневральный инвазивный рост.

• Развитие инфильтративных паренхиматозно-стромальных структур в любой гистотопографической форме.

• Прогрессирование десмопластики, нарушение формирования ба-зальных мембран, увеличение интенсивности ангиогенеза и реакции тучных клеток с их дегрануляцией в зоне роста опухоли.

• Повышение уровня пролиферативной и проапоптотической (Ki-67, р53) и понижение - антиапоптотической (bcl-2) активности.

4. Фиброэпителиальный вариант базально-клеточного рака кожи, обладающий доброкачественным течением, рекомендуется именовать как «фиб-роэпителиома Пинкуса»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чупров, И.Н. Базалиома кожи / И.Н. Чупров, Е.И. Русева // Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбСГМИ, 1997. - . С. 196-197.

2. Чупров, И.Н. К вопросу о деструирующих формах базалиом / И.Н. Чупров, Н.В. Сысоева // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 1999. - С. 294-295.

3. Чупров, И.Н. Клинико-морфологический анализ базалиом кожи / И.Н. Чупров, О.О. Хмельницкий, И.О. Смирнова // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2000. - С. 252-253.

4. Чупров, И.Н. Метатипический рак кожи / И.Н. Чупров, A.A. Гуричев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2001. - С. 134-135.

5. Чупров, И.Н. Клеточная реакция стромы в базальноклеточных эпите-лиомах кожи / И.Н. Чупров // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2002.-С. 316-317.

6. Чупров, И.Н. Базалиома и базальноклеточный рак кожи / И.Н. Чупров // Вестник СПбГМА им И. И. Мечникова. -2003. - № 1. - С. 208.

7. Чупров, И.Н. Клинико-морфологические особенности базальноклеточных опухолей кожи / И.Н. Чупров // Новые данные о редких и распространенных заболеваниях: сб. науч. ст. - С.-Петербург, 2003. - С. 224-229.

8. Чупров, И.Н. Базальноклеточные опухоли кожи / И.Н. Чупров // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-западного региона Российской Федерации: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург, 2003. - С. 145-146.

9. Чупров, И.Н. Биологические потенции базальноклеточных опухолей кожи / И.Н. Чупров, В.А. Пирятинская, C.B. Ключарева // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: материалы науч.-практ. конф. - С.Петербург, 2003. - С. 159.

10. Ключарева, C.B. Современные аспекты эпидемиологи, клиники и лечения факультативных преканцерозов кожи / C.B. Ключарева, Н.М. Аничков, И.Н. Чупров // 3-й международный форум эстетической медицины: материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2004. - С. 172-174.

11. Чупров, И.Н. Клинико-морфологические особенности базальнокле-точного рака кожи нетипичной локализации / И.Н. Чупров, С.Э. Танкопьева // Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2004. - С. 319-320.

12. Ключарева, C.B. Клинико-морфологические особенности метатипи-ческого рака кожи / C.B. Ключарева, И.Н. Чупров // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов (Всероссийская конференция дерматовенерологов): материалы науч.-практ. конф. -Н. Новгород, 2004. - С. 52-53.

13. Ключарева, C.B. Базальноклеточный рак кожи - особенности лазерной терапии / C.B. Ключарева, С.Э. Танкопьева, И.Н. Чупров // Сборник научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга: сб. науч. ст. - С.-Петербург: СПбМАПО, 2004. - Вып. 5. - С. 57-59.

14. Аничков, Н.М. Морфологические критерии и прогноз базальнокле-точного рака кожи / Н.М. Аничков, C.B. Ключарева, И.Н. Чупров // Избранные вопросы дерматовенерологии и медицинской косметологии. - 2004. -№6. - С. 139-140.

15. Эпидемиология базально-клеточного рака кожи, возможности высокоэнергетической лазерной терапии / C.B. Ключарева [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - № 2. - С. 49-52.

16. Чупров, И.Н. Клинико-морфологические особенности базальнокле-точного рака кожи области головы и шеи / И.Н. Чупров // Человек и его здоровье - 2005: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2005.-С. 318-319.

17. Чупров, И.Н. Особенности неоангиогенеза в базальноклеточных раках кожи / И.Н. Чупров // Человек и его здоровье - 2005: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2005. - С. 318-319.

18. Чупров, И.Н. Пролиферативная активность различных вариантов ба-зальноклеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Современные проблемы клинической патоморфологии: сб. науч. ст. - С.-Петербург, 2005. - С. 303-304.

19. Чупров, И.Н. Экспрессия пролиферативных маркеров в различных гистотопографических вариантах базальноклеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северозападного региона: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург, 2006. -С. 208-209.

20. Чупров, И.Н. Современные представления о базальноклеточном раке кожи / И.Н. Чупров // Современные проблемы патологии: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург. СПбГМА, 2007. - С. 173-176.

21. Чупров, И.Н. Антиапоптотическая активность в базальноклеточном раке кожи / И.Н. Чупров // Состояние здоровья населения и факторы риска: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбГМА, 2007,- С. 181-182.

22. Чупров, И.Н. Гистологические и цитологические морфометрические показатели паренхимы различных морфологических вариантов базальноклеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Современные проблемы клинической цитоморфологии: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург: СПбМАПО, 2007.-С. 126-128.

23. Чупров, И.Н. Базально-клеточный рак кожи / И.П. Чупров // Архив патологии. - 2007. - № 6. - С.52 -55.

24. Чупров, И.Н. Тучные клетки при базальноклеточном раке кожи / И.Н. Чупров // Медлайн экспресс. - 2008. - № 4, Т. 198. - С. 27-28.

25. Чупров, И.Н. Прогностические аспекты современной морфологической классификации базально-клеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: межрегиональный сб. науч. трудов, посвященных 80-летию патолого-анатомической службы Рязанской области. - Рязань-Москва, 2008. - С. 61-63.

26. Чупров, И.Н. Иммуноморфологические показатели паренхимы ба-зальноклеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Вопросы онкологии. - 2008. -№6. -С.715 -719.

27. Чупров, И.Н. Базально-клеточный рак кожи с дифференцировкой в сторону эпителия придатков кожи / И.Н. Чупров // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: материалы науч.-практ. конф. - С.-Петербург : СПбГМА, 2009. - С. 300-301.

28. Чупров, И.Н. Карциномы кожи (рабочие стандарты патологоанато-мического исследования) / H.H. Чупров // Библиотека патологоанатома. Вып. 101. Под редакцией Г.Б. Ковальского. - С.-Петербург: ГПАБ, 2009. -42 с.

29. Чупров, И.Н. Клинико-морфологическая характеристика разных типов роста базальноклеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2009. - Вып. 1. -С. 145-151.

30. Аничков, Н.М. Иммуногистохимическое изучение стромы при ба-зально-клеточном раке кожи / Н.М. Аничков, И.Н. Чупров // Архив патологии,- 2009. -№ 3. - С. 5-7.

31. Аничков, Н.М. Случай множественного базально-клеточного рака кожи (синдром Горлина-Гольтца) / Н. М. Аничков, И. Н. Чупров // Архив патологии. - 2009. - № 3. - С. 34-35.

32. Чупров, И.Н. Базальноклеточный рак кожи: новые подходы к классификации / И.Н. Чупров // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Том 2. - Самара, 2009г. - С. 559-560.

33. Чупров, И.Н. Особенности рецидивирования базально-клеточного рака кожи / И.Н. Чупров // 100-летие Российского общества патологоанатомов. Научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О. К. Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием, г. Санкт-Петербург, 09-10 окт. 2009 г. - СПб: ООО «Типография «Береста», 2009. - С. 345-347.

34. Разнообразие морфологических проявлений базапьно-клеточного рака кожи (классификация ВОЗ 2006 года) / С.В. Ключарева [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 6. - С. 55-61.

35. Чупров, И.Н. Комплексная современная характеристика базапьно-клеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Профилактическая и клиническая медицина,- 2010. -№ 1.-С. 118-121.

36. Чупров, И.Н. Клеточно-стромальные реакции базапьно-клеточного рака кожи / И.Н. Чупров // Медицинский альманах. - 2010. - № 3. -С. 77-79.

37. Чупров, И.Н. Состояние базальной мембраны опухолевой паренхимы в разных вариантах базально-клеточного рака кожи / И.Н. Чупров, С.В. Ключарева, В.Л. Романова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010.-№ 2. - С. 122-124.

38. Epidemiological Study of Cutaneous Basal-Cell Carcinoma, Potentials of Its High-Energy Laser Treatment / S.V. Klyucharyova [et al.] // Current Research on Laser Use in Oncology: 2000-2004, edited by Andrei V. Ivanov, Mishik A. Kazaryan, Proc. SPIE vol. 5973. - 5973-24 (2005).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АДЕН БКРК - аденоидный базально-клеточный рак кожи

БКРК - базально-клеточный рак кожи

БМ . - базальная мембрана

ГВ - гистологический вариант

ГТТР - гистотопографический тип роста

ИНФ БКРК - инфильтративный базально-клеточный рак кожи

KEP БКРК - кератотический базально-клеточный рак кожи

КИ клеточный инфильтрат

КИСТ БКРК - кистозный базально-клеточный рак кожи

КН БКРК - крупнонодулярный базально-клеточный рак кожи

МН БКРК - мелконодулярный базально-клеточный рак кожи

МОРФ БКРК - морфеаподобный базально-клеточный рак кожи

МТР - метатипический рак

ПОВ БКРК - поверхностный базально-клеточный рак кожи

СМЕШ БКРК - смешанный базально-клеточный рак кожи

COJI БКРК - солидный базально-клеточный рак кожи

ТК - тучные клетки

УИР - уровень инвазивного роста

ФЭП - фиброэпителиома Пинкуса

ЛР № 020496

Подписано в печать 20.01.2011 г. Заказ № 18. Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 200 экз. Усл.п.л.2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА», Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность темы исследования

Изучению базально-клеточного рака кожи (БКРК) посвягценьъ многочисленные исследования^ (Апатенко А.К., 1973; Снарская- E.G., МолочковВ.А., 2003; Дубенский В.В., Гармонов A.A., 2004). Необходимость таких работ определяется • значительной распространенностью БКРК, являющегося одним из самых частых новообразований кожи (Галил-Оглы i

Г.А. с соавт., 2005), имеющего тенденцию к повышению уровня заболеваемости. Частично это связано с ежегодным увеличением интенсивности инсоляции, воздействием иммуннодепрессивных факторов и возрастанием продолжительности жизни населения (Bath-Hextall F. et al., 2007). В изучении БКРК за последние годы успешно разрешаются актуальные вопросы дифференциальной диагностики, клинико-морфологической оценки, прогноза (Хлебникова А.Н., 2007). Однако уделяется недостаточно внимания оценке ряда морфологических признаков БКРК различной биологической сущности в связи с различными направлениями их морфогенеза и эволюции, определению степени злокачественности БКРК.

Обширная литература, посвященная изучению гистологических особенностей БКРК, связана в подавляющем большинстве с разносторонней морфологической оценкой опухолевой паренхимы. При этом все другие компоненты опухолевого роста — строма опухоли, неоангиогенез, реакция эффекторных клеток в разных вариантах БКРК изучены недостаточно.

Как правило, отсутствует комплексный морфологический подход к оценке разных морфо-функциональных элементов стромы — волокнистых структур, ферментов, оседлых клеточных элементов. Имеются неполные данные относительно сравнительной топографической, количественной и качественной характеристики паренхиматозно-стромальных отношений в различных вариантах БКРК на разных этапах морфогенеза и прогрессии.

Лишь небольшое число исследований посвящено детальному анализу этой проблемы, с изучением стромы опухоли с позиций сложных взаимоотношений составляющих ее компонентов (Каиг Р. е! а1., 2006). Практически отсутствуют работы с изучением и выделением комплексных клинико-морфологических критериев, имеющих маркерное значение для определения биологической сущности конкретных вариантов БЬСРК, их прогноза, адекватной терапии.

Данные литературы с очевидностью свидетельствуют о широком спектре биологического поведения БКРК - от существующих годами и десятилетиями неинвазивных форм, до агрессивных вариантов с глубоким местным деструирующим ростом (Anthouli-Anagnostopoulou Р., ЬЫгюЬи Е., 2002). При этом остаются неясными многие вопросы морфогенеза, особенности течения процессов прогрессии и длительного стационарного существования опухоли. Недостаточно изучены биологические потенции опухолевой паренхимы и стромы: пролиферативная и антиапоптотическая активность»клеток, состояние базальной мембраны и межклеточной адгезии; количественные и качественные особенности распределения волокнистых структур, основного вещества, реакции эффекторных клеток стромы, их кооперативные отношения в различных формах и при различных вариантах течения БКРК.

Недостаточная изученность, спорность и неясность многих положений, связанных с морфо-функциональной оценкой сложных паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в БКРК определяет актуальность сравнительного комплексного изучения этого вопроса в различных клинико-морфологических формах БКРК на разных этапах их эволюции и прогрессии. Отсутствие работ с комплексным клинико-морфологическим, многоплановым сравнительным исследованием большого числа наблюдений определяет недостатки общепринятой групповой классификации БКРК -отсутствие прогностически значимой доказательной вариантной рубрикации, возможности индивидуального прогноза и определения направления адекватной терапии.

Цель исследования

Провести комплексное, сравнительное клинико-морфологическое топографическое, количественное и качественное изучение паренхиматозно-стромальных отношений в различных вариантах базально-клеточного рака кожи, с выявлением групповых и вариантных критериев индивидуального прогноза.

Задачи исследования

1. Провести клинико-морфологический анализ большой серии базально-клеточного рака кожи (2031 наблюдение) с вариантной классификационной оценкой.

2. Исследовать и дать комплексную оценку паренхиматозного компонента различных вариантов базально-клеточного рака кожи с изучением пролиферативной и антиапоптотической активности, содержания цитокератинов, состояния базальной мембраны и межклеточной адгезии.

3. Изучить топографические, количественные и качественные особенности основных компонентов стромы: волокнистых структур, свободных и оседлых клеточных элементов, сосудов микроциркуляторного русла в разных формах базально-клеточного рака кожи.

4. Дать сравнительную комплексную оценку топографических, количественных и кооперативных взаимоотношений паренхиматозного и стромального компонента при различных типах роста базально-клеточного рака кожи.

5. Выявить особенности форм прогрессии и прогностических тенденций различных вариантов базально-клеточного рака кожи с выделением значимых морфологических и иммуногистохимических критериев индивидуального прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Базально-клеточный рак кожи является единой гистогенетической группой опухолей с широким спектром, биологического поведения: латентным течением, длительным стационарным состоянием, агрессивным местнодеструирующим типом роста.

2. Паренхиматозный и стромальный компонент базально-клеточного рака кожи варьируют в количественном и качественном отношении по гистологическим, иммуногистохимическим, топографическим признакам в зависимости от гистотопографического типа роста.

3. Выявленные сложные корреляционные паренхиматозно-стромальные взаимоотношения являются определяющими в биологическом поведении базально-клеточного рака кожи.

4. Основным морфологическим признаком, определяющим прогноз заболевания, является гистотопографический тип роста опухоли — количественный и качественный показатель паренхиматозно-стромальных отношений.

5. Неблагоприятный прогноз инфильтративного гистотопографического варианта базально-клеточного рака кожи связан с высокой пролиферативной активностью и индукцией стромообразования опухолевой паренхимой, определяющими высокие потенции инвазивного роста.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнительное гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое, морфометрическое, статистическое изучение паренхиматозного и стромального компонента на большой* выборке (2031 наблюдение) различных гистологических вариантов и гистотопографических типов роста базально-клеточного рака кожи. Выявлен комплекс морфологических признаков (изъязвление, глубокий инвазивный рост, периневральная инвазия), имеющих прогностическое значение для различных вариантов базально-клеточного рака кожи.

Конкретизирован ряд важных иммуногистохимических маркеров опухолевой паренхимы (Кл-67, р53, Ьс1-2) для клинико-морфологической оценки разнообразных типов базально-клеточного рака кожи.

Определено наличие четкой корреляции между топографическими и количественными характеристиками стромального компонента опухоли (площадь стромы, перераспределение волокнистых структур, ангиоматоз) и гистотопографическим типом роста базально-клеточного рака кожи.

Установлены типовые особенности реакции оседлых и эффекторных клеток стромы в различных вариантах базально-клеточного рака кожи, отражающей направление эволюции, тенденцию к прогрессии и стабилизации процесса.

Дана сравнительная характеристика гистотопографических закономерностей паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в различных клинико-морфологических формах базально-клеточного рака кожи, имеющих диагностическое и прогностическое значение.

Практическая значимость работы

1. Выделены основные общие морфологические маркеры неблагоприятного течения базально-клеточного рака кожи — изъязвление, глубокий инвазивный рост, периневральная инвазия.

2. Определен ведущий прогностически значимый морфологический признак базально-клеточного рака кожи — гистотопографический тип роста.

3. Выявлены иммуногистохимические различия паренхиматозного компонента (пролиферативная, про- и антиапоптотическая активность, состояние базальной мембраны и межклеточной адгезии), являющиеся маркерами разных гистотопографических форм роста базально-клеточного рака кожи.

4. Показано дифференциально-диагностическое значение основных морфологических стромальных характеристик (волокнистые структуры, ангиоматоз, эффекторные и оседлые клетки) в прогностической, оценке различных видов базально-клеточного рака кожи.

5. Обнаружено нарастание десмопластических> процессов (снижение паренхиматозно-стромального коэффициента, уменьшение размера гнезд опухолевых клеток) как показатель прогрессирования опухолевого процесса в ряду поверхностный-крупнонодулярный-мелконодулярный-инфильтративный базально-клеточный рак кожи.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро и Ленинградского областного патологоанатомического бюро в качестве современных морфологических стандартов при работе с дерматоонкологическим материалом при подозрении на БКРК. Результаты исследования и алгоритм морфологического исследования БКРК с использованием световой микроскопии, иммуногистохимических методик внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии с курсом цитологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Личный вклад автора в получение результатов, изложенных в диссертации

На базе патологоанатомического отделения городской онкологической больницы № 8, Клинической больницы им. Петра Великого и Дорожной клинической больницы, патологоанатомических отделений Городского патологоанатомического бюро лично были отобраны 3574 наблюдения БКРК, из которых была выделена группа из 2031 случая с максимальной информативностью, ставшая предметом изучения. Автором изучены первичные материалы: проведена обработка клинической информации, ретроспективное и текущее морфологическое исследование отобранных случаев БЬСРК. Автором разработаны алгоритмы для оценки результатов светового, гистохимического и иммуногистохимического методов исследования. Проведено сопоставление, результатов морфологического исследования^ с клиническими данными, произведена их статистическая1 обработка. Сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. По результатам исследования сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования были представлены на демонстрационных и пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества патологоанатомов в 1998, 2007, 2009гг., научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний» (С.-Петербург, 1997г.), научно-практической конференции «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях» (С.-Петербург, 1999г.), научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (С.-Петербург, 2000г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (С.-Петербург, 2001г.), научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (С.Петербург, 2002г.), научно-практической конференции «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-западного региона Российской Федерации» (С.Петербург, 2003г.), первом Российском конгрессе дерматовенерологов (С.Петербург, 2003г.), 3-м международном форуме эстетической медицины (Москва, 2004г.), научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (С.-Петербург, 2004г.),

Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н. Новгород, 2004г.), научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (С.-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» (С.-Петербург, 2006г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рождения и 120-летием кафедры патологической анатомии с курсом цитологии (Санкт-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» (С.Петербург, 2006г.), научно-практической конференции «Современные проблемы патологии» (С.-Петербург, 2007г.), научно-практической конференции «Состояние здоровья населения и факторы риска» (С.Петербург, 2007г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», посвященной 80-летию патологоанатомической службы Рязанской области (Рязань, 2008г.), научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (С.-Петербург, 2009г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2009г.), 3 съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009г.), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О. К. Хмельницкого) (С.Петербург, 2009г.).

По материалам диссертационного исследования опубликованы 38 печатных работ, из них 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 317 иностранных источников. В диссертации приведены 18 таблиц, 159 рисунков и 2 приложения.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическими маркерами неблагоприятного прогноза базально-клеточного рака кожи (быстрота, частота, повторность рецидивирования) являются: изъязвление опухоли1. (р=0,042), глубокий инвазивный рост (р=0,021), периневральная инвазия (р=0,013). Основные гистотопографические* формы опухоли имеют существенные клинические, морфологические, прогностические различия:

- поверхностный тип роста характеризуется первым уровнем инвазивного роста с минимальным развитием стромы, относительно благоприятным прогнозом: медленным ростом опухоли, минимумом рецидивов с длительным их развитием;

- инфильтративный вариант отличается наиболее быстрым ростом опухоли, с глубокой инвазией, повышенной скоростью и частотой развития рецидивов;

- крупнонодулярная форма, с преимущественно экспансивным типом роста, обладает промежуточными значениями темпа развития опухоли, быстроты и частотььрецидивирования;'

- мелконодулярный базально-клеточный рак, сочетая экспансивный и инвазивный типы роста, является промежуточной формой между крупнонодулярным и инфильтративным вариантами; с соответствующими показателями темпа развития и рецидивирования образования.

2. Нарастание процессов десмопластики отражает агрессивность базально-клеточного рака кожи: паренхиматозно-стромальный коэффициент при поверхностном варианте составляет 5,76, при крупнонодулярном - 2,38, при мелконодулярном — 1,16, при инфильтративном — 0,36: Средний размер гнезд опухолевых клеток, максимальный при крупнонодулярном базально-клеточном раке и минимальный — при инфильтративном, имеет отчетливую тенденцию к уменьшению по мере нарастания инвазивных свойств опухоли.

3. Различные гистотопографические типы роста базально-клеточного рака кожи отличаются по показателям пролиферативной, проапоптотической и антиапоптотической активности: поверхностный вариант характеризуется> минимальной экспрессией. Кл-67 и р53; крупно- и мелконодулярный - средними значениями: обоих маркеров; инфильтративный • — максимальными их показателями. Повышенная экспрессия г антиапоптотического маркера Ьс1-2 характерна для поверхностного типа роста, ее снижение — для крупно- и мелконодулярного, минимальное значение - при инфильтративном варианте. Агрессивный инфильтративный базально-клеточный рак отличается статистически достоверным повышением уровня проапоптотических и пролиферативных маркеров р53 (р=0,02), Кл-67 (р=0,027), снижением антиапоптотической активности (Ьс1-2) (р=0,017).

4. Для разных гистотопографических типов роста, базально-клеточного рака кожи характерны, различные изменения базальной мембраны паренхиматозных структур по показателю экспрессии антител к коллагену IV типа, заключающиеся в сохранности базальной мембраны при поверхностном типе роста; разрывах и отсутствии в крупно- и мелконодулярном вариантах, максимальном ее повреждении* при инфильтративной форме. Эти показатели коррелируют с мембранной экспрессией маркера межклеточной адгезии Е-кадгерина: максимальной в поверхностном базально-клеточном раке, сниженной — в крупно- и мелконодулярном, минимальной в инфильтративном варианте. Экспрессия цитокератина СК8 (53,2^-73,8%) в клетках базально-клеточного рака значительно преобладает над реакцией с СК19 (8,5^-18,6%) (р=0,027).

5. Выраженность ангиогенеза стромы и экспрессия опухолевыми клетками сосудистого фактора роста Л^ЕвР имеют прямую корреляционную связь (г=0,73). Площадь сосудов опухоли максимальна в крупно- и мелконодулярном вариантах (21,2% и 17,5% соответственно), и минимальна в инфильтративном базально-клеточном раке кожи (6,3%).

6. Клеточная эффекторная реакция при ее постоянстве варьирует от максимальной в поверхностном варианте до минимальной в инфильтративной форме, с наиболее высоким содержанием в строме тучных клеток (р=0,030) и уровнем их дегрануляции (р=0,019), коррелирующими с увеличением удельного веса макрофагальных СБ68-положительных элементов (до 61,3%).

7. Распределение волокнистых структур стромы по показателям экспрессии виментина, десмина и коллагена IV типа отличается в разных гистотопографических вариантах базально-клеточного рака. Минимальная их экспрессия выявлена при поверхностном варианте, максимальная - в инфильтративном (р=0,033-0,040). Для крупно- и мелконодулярного типов роста характерны промежуточные значения показателей десмопластики.

8. Гистотопографический тип роста, как комплексный показатель паренхиматозно-стромальных отношений, является основным морфологическим прогностическим маркером, что требует включения в классификацию рубрикации по этому параметру, как показателю гетерогенности базально-клеточного рака кожи, имеющему диагностическое и регистрационное значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологический диагноз должен начинаться с определения гистотопографического типа роста, как прогностически значимого. Гистологический вариант не имеет самостоятельного значения в прогнозе И' учитывается лишь как дополнительный морфологический признак.

2. Установление морфологического кода (ICD-O) согласно классификации ВОЗ (Lyon, 2006) следует проводить по гистотопографическому типу роста (поверхностному, крупнонодулярному, мелконодулярному, инфильтративному), максимально коррелирующему с клиническим вариантом базально-клеточного рака кожи.

3. Основными критериями неблагоприятного прогноза базально-клеточного рака кожи являются:

• Остатки опухоли в краях резекции.

• Повышенный (4-5) уровень дермальной инвазивной прогрессии.

• Изъязвление опухоли.

• Периневральный инвазивный рост.

• Развитие инфильтративных паренхиматозно-стромальных структур в любой гистотопографической форме.

• Прогрессирование десмопластики, нарушение формирования базальных мембран, увеличение интенсивности ангиогенеза и реакции тучных клеток с их дегрануляцией в зоне роста опухоли.

• Повышение уровня пролиферативной и проапоптотической (Ki-67, р53) и понижение - антиапоптотической (bcl-2) активности.

4. Фиброэпителиальный вариант базально-клеточного рака кожи, обладающий доброкачественным течением, рекомендуется именовать как «фиброэпителиома Пинкуса».