Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности различных форм базальноклеточного рака кожи и комплексный метод его лечения

На правах рукописи

Хлебникова Альбина Николаевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ И КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.11. — кожные и венерические болезни 14.00.15. - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003060855

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского

Научные консультанты

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич Доктор биологических наук Гуревич Лариса Евсеевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Олег Леонидович Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович Доктор медицинских наук, профессор Туманов Владимир Павлович

Ведущая организация Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_"_2007 г

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 10

при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Актуальность проблемы

Изучение злокачественных опухолей кожи является актуальной междисциплинарной задачей клинической дерматологии и онкологии в связи с высоким уровнем и нарастанием первично регистрируемой заболеваемости В общей структуре

онкозаболеваемости населения России злокачественные опухоли кожи занимают 3-е ранговое место (от 10,4% до 12%) [Чиссов В И и соавт, 2001] Наиболее частой из них является базальноклеточный рак (БКР), доля которого в их общей структуре оценивается в 7590% [Bormg С С et al, 1999, Coebergh J W et al, 2003] Выделяют поверхностную, нодулярную, язвенную и склеродермоподобную формы БКР [Беренбейн Б А, 1989, Галил-Оглы Г А и соавт, 2005, Miller D L , Wemstock М А , 1994], которые характеризуются разным течением, прогнозом и требуют дифференцированного подхода к лечению В то же время патогенетические механизмы формирования той или иной клинической формы БКР изучены недостаточно Наиболее детально исследованы иммунологические аспекты язвенного и метатипического БКР [Снарская Е С , Молочков В А , 2005], лишь отдельные авторы изучали морфологические и иммуногистохимические особенности различных клинических форм БКР [Богатырева И И, 1984]

Как известно, значительная роль в неопластической трансформации клеток и течении злокачественных новообразований принадлежит инактивации регуляторных протеинов, контролирующих апоптоз и пролиферацию [Kazantseva IA et al, 1996, Staunton М. Et al, 2003, Kernohan NM et al, 2005] и адгезивным молекулам [Гуревич JIЕ 2004, Hirohashi S , 1998, Sneath R J et al, 2001, Potter E Et al, 2004] Однако, данные литературы об экспрессии в БКР протеинов, регулирующих апоптоз, противоречивы Одни авторы не выявили экспрессии протеина-индуктора апоптоза В АХ в клетках БКР [KRossen et al, 1998], другие нашли ее в 80% клеток этой опухоли, что, по их мнению, определяет медленный темп роста новообразования [С М L J Tilli et al, 2002], а О Bozdogan и соавт (2002) отметили, что клетки БКР имели высокую пролиферативную активность в сочетании с экспрессией ингибитора апоптоза BclX Нам представляется важным изучение роли протеинов, регулирующих апоптоз и пролиферацию, в развитии различных форм БКР В последнее время большое внимание уделяется изучению экспрессии рецепторов клеточной адгезии, обеспечивающих контакты клеток между собой и с внеклеточным матриксом В частности показаны

-л

нарушения экспрессии адгезивных молекул (Е-кадгерина, СБ44) в клетках аденоидного и морфеаподобного типов БКР [Ковек1 Э Е1 а1, 2000, Риагго А , 2000 , Бнщеташ К Р ег а1, 2002, Кагутеп 8 ег а1, 2003] Однако анализа экспрессии адгезивных молекул в клетках различных клинико-морфологических вариантов этой опухоли не проводилось

Поскольку выбор метода лечения БКР зависит от клинической формы, гистологического типа, размера и локализации опухоли, возраста пациента, а также сопутствующих заболеваний для повышения эффективности терапии прибегают к комбинации различных методов [Писклакова Т П, 2004, Снарская Е С, Молочков В А, 2005] Нам представляется важной разработка нового подхода к лечению БКР на основе использования рекомбинантного интерферона-альфа2Ь и/или криодеструкции с учетом клинической формы, гистологического типа и иммунофенотипических особенностей опухоли

Цель исследования:

Комплексное изучение клинико-морфологических и иммунофенотипических особенностей базальноклеточного рака кожи и разработка на этой основе метода его лечения с использованием рекомбинантного интерферона альфа2Ь и/или криодеструкции

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-морфологические особенности различных форм базальноклеточного рака кожи

2 Изучить экспрессию протеинов, участвующих в регуляции клеточного цикла клеток базальноклеточного рака кожи (ВАХ, Вс1Х, РСЫА)

3. Изучить экспрессию протеина рбЗ в клетках базальноклеточного рака кожи

4 Изучить особенности экспресии в клетках базальноклеточного рака кожи адгезивных молекул (Е-кадгерин, СБ44Н)

5 Разработать на основе полученных данных метод лечения базальноклеточного рака кожи с использованием рекомбинантного интерферона альфа2Ь и/или криодеструкции

6 Оценить эффективность разработанного метода лечения на основе изучения ближайших и отдаленных результатов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Среди 2130 случаев первичного солитарного базальноклеточного рака кожи в 23,6% встречалась поверхностная форма, в 20,5% - нодулярная, в 55,2% -язвенная, в 0,7% - склеродермоподобная Частота опухолей ТШ0М0 составила 90%, Т2ШМ0 - 9,1%, ТЗШМО - 0,9% Поверхностная форма в отличие от остальных характеризуется преимущественной локализацией на закрытых участках кожи и крупными (более 2 см) размерами

2 Различные клинические формы базальноклеточного рака кожи имеют характерные морфологические особенности поверхностная форма гистологически чаще (67,4% случаев) представлена поверхностным мультицентрическим типом, язвенная форма - солидным (49,5%) типом, нодулярная форма - сложным строением (43,7%)

3 Клетки поверхностной и язвенной форм базальноклеточного рака кожи значительно отличаются по пролиферативной активности и экспрессии протеинов, регулирующих апоптоз При язвенной форме отмечается увеличение пролиферативной активности клеток в ответ на смещение баланса регуляторных протеинов в сторону сверхэкспрессии ингибитора апоптоза Вс1Х и ингибиции индуктора апоптоза ВАХ

4 В базальноклеточном раке кожи обнаружены нарушения межклеточной адгезии Клетки поверхностной, нодулярной и язвенной форм опухоли значительно отличаются по экпрессии адгезивных молекул эпителиального типа Е-кадгерина Большинство опухолевых клеток при поверхностной форме (69,1%) экспрессируют Е-кадгерин на мембране 81,1% опухолевых клеток при язвенной и 79,0% при нодулярной формах характеризуются отсутствием иммунореактивности или аномальной локализацией Е-кадгерина в клетке В свою очередь аномальные типы экспрессии Е-кадгерина характеризуют фенотип клеток наиболее агрессивных клинических форм БКР Адгезивную молекулу СБ44Н экпрессируют преимущественно опухолевые

клетки мелких комплексов зоны инвазивного роста опухоли и локализованные в эпителиально-мезенхимальных контактах 5 Метод лечения базальноклеточного рака кожи с использованием внутритканевого введения препаратов рекомбинантного интерферона-альфа2Ь и/или

криодеструкции, патогенетически обоснован и высокоэффективен При поверхностной и нодулярной форме его эффективностьс учетом отдаленных результатов (в сроки от 1 года до 8 лет) составляет 100%, при язвенной - 94,2%

Научная новизна исследования

Впервые установлены иммунофенотипические особенности экспрессии регуляторных протеинов клеточного цикла и молекул клеточной адгезии в разных клинических формах базальноклеточного рака кожи

Выявлена прямая связь между пролиферативной активностью клеток поверхностной, нодулярной и язвенной форм базальноклеточного рака кожи и экспрессией в их клетках ингибитора апоптоза Вс1Х и обратная связь - с экспрессией в них индуктора апоптоза ВАХ,

Выявлено преобладание мембранного типа экспрессии Е-кадгерина в клетках поверхностной формы базальноклеточного рака кожи и аномальных типов - в клетках нодулярной и язвенной форм,

Установлена аномальная локализация СБ44Н в клетках язвенной формы базальноклеточного рака кожи

Впервые описана аномальная (цитоплазматическая крупногранулярная и мембранно-цитоплазматическая)

иммуногистохимическая экспрессия Е-кадгерина в клетках базальноклеточного рака кожи,

Впервые описана аномальная (цитоплазматическая диффузная и мелкогранулярная) иммуногистохимическая экспрессия СБ44Н в клетках базальноклеточного рака кожи,

Впервые описаны варианты распределения (равномерное, периферическое, центральное) клеток, экспрессирующих рбЗ, в комплексах базальноклеточного рака кожи,

Разработан новый метод лечения нодулярной и язвенной форм базальноклеточного рака кожи, а также поверхностной формы в случаях, имеющих выраженные нарушения межклеточной адгезии, с использованием рекомбинантного интерферона-альфа2Ь и криодеструкции

Научно-практическая значимость

Полученные в работе данные могут быть использованы для уточнения и объективизации оценки инвазивного потенциала базальноклеточного рака кожи и оптимизации его лечения,

Впервые разработан способ выбора лечения поверхностной формы базальноклеточного рака, основанный на изучении экспрессии Е-кадгерина в клетках опухоли, повышающий на 9,2% эффективность терапии,

Разработан комплексный метод лечения базальноклеточного рака кожи, с использованием внутритканевого введения препаратов рекомбинантного интерферона-альфа2Ь и криодеструкци

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М Ф Владимирского, патолого-анатомического отделения МОНИКИ им М Ф Владимирского, Московского областного кожно-венерологического диспансера, на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им ИМ Сеченова, на кафедре дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ Опубликованы методические рекомендации «Метод дифференциальной диагностики метатипического и базальноклеточного рака кожи по экспрессии в опухоли цитокератинов 8 и 17, антигена ядер пролиферирующих клеток» (Москва, 1995) Получен патент на изобретение РФ «Способ диагностики синдрома Горлина-Гольтца» № 2176084 от 20 11 2001, в ФИПС подана заявка на изобретение «Способ выбора лечения поверхностной формы базальноклеточного рака кожи» № 2007104703 от 7 02 2007г

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII Российском съезде дерматологов и венерологов (Казань, 1996), Республиканском научном симпозиуме "Пролиферативные заболевания кожи" (Москва, 1996), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2002), Европейском конгрессе дерматовенерологов (Флоренция, 2004), научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва, 2006), заседании Московского областного научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ (34 в отечественной и 2 в зарубежной печати)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы Работа изложена на 211 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 3 диаграммами, 64 рисунками Указатель литературы содержит 284 источников, в том числе 222 на иностранном языке

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основании обследования и лечения, а также изучения медицинской документации (истории болезней, амбулаторные карты) 2130 больных первичным солитарным БКР, наблюдавшихся в Московском областном кожно-венерологическом диспенсере (МОКВД), а также в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ в период с 1990 по 2005 годы

Были изучены гистологические препараты кожных биоптатов 653 больных, у которых в патолого-анатомическом отделении МОНИКИ за период с 1996 по 2005 год диагностирован БКР При

определении гистологического типа опухоли пользовались классификацией W Lever (1990) Иммуногистохимическое исследование протеинов, регулирующих клеточный цикл, и адгезивных молекул, было выполнено в биоптатах 45 больных первичным БКР

Получение биопсийного материала

Под местной анестезией 2% раствором новокаина пробойником проводилась биопсия кожи размером 0,5x0,5 см Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, забуференном по Лилли при рН-7,4

Морфологические методы исследования

Гистологический метод

Материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуференном по Лилли при рН-7,4, затем заливали в парафин по обычной методике

Ступенчатые срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином

Иммуногистохимический метод

ИГХ исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом Был использован набор ИГХ маркеров, приведенный в таблице 1 ИГХ маркеры (антитела), в соответствии с поставленными задачами, составили 2 группы

• I группа - антитела к протеинам, регулирующим клеточный цикл,

• II группа - антитела к адгезивным молекулам,

Для ИГХ исследований образцы ткани, фиксированные в 10%-ном забуференном формалине (pH 7,4), проводили по батарее спиртов и ксилолов, заливали в парафин по стандартной методике Использовали парафин с температурой плавления 54° С (Германия)

Затем с помощью одноразовых лезвий марки R35 готовили ступенчатые парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (полилизиновые), депарафинировали по стандартному протоколу

Далее срезы по 5 минут промывали в деионизированной дистиллированной воде и фосфатном буфере (pH 7,4) Все использованные в ИГХ реакции растворы готовили только на деионизированной воде

Исследование проводили в соответствии с методикой Taylor С R, Cote R и Sternberger LA Применяли метод восстановления антигенных детерминант ткани по методике Shi S R и соавт с помощью предварительной обработки срезов, погруженных в

Таблица 1

Иммуногистохимические маркеры

Антитела Клон Развед Фирма

I. Регуляторные протеины

1 PCNA РС10 1 200 Novocastra

2 Р63 DO-7 1 100 DAKO

3 ВАХ Кроличьи, А3533 150

4 BclX Кроличьи, А3535 1 50

II Адгезивные молекулы

5 Е-кадгерин 36В5 1 50 Novocastra

6 CD44 F10-44-2 1 50 а

цитратный буфер (рН 6,0) в микроволновой печи при мощности 690 Вт 2 раза по 5 минут

Затем срезы охлаждали 20 минут при комнатной температуре, аккуратно подсушивали и наносили первичные антитела

Антитела применяли в рабочих разведениях, а для усиления специфической реакции в соответствии с модификацией ЛЕГуревич и соавт применялась более длительная инкубация с первичными антителами 30 минут при комнатной температуре, затем 14-18 часов при 4°С

Использовали соответствующие позитивные и негативные контроли - иммунные и не иммунные сыворотки

Срезы тщательно отмывались в буфере, подсушивались, затем на них наносили En Vision (anti-mouse и anti-rabbit, фирмы DAKO, Дания) или универсальный Novostain Super ABC kit (фирмы Novocastra, Великобритания)

1 При использовании одноступенчатой системы EnVision реактив наносился на срезы на 30-40 минут (при комнатной температуре),

2 При использовании двухступенчатого универсального авидин-стрептовидинового ABC-комплекса на срезы на 30 минут наносились вторичные антитела, которые затем промывались забуференным физраствором и просушивались, а затем еще на 30 минут пероксидазный комплекс (при комнатной температуре)

После каждой инкубации срезы тщательно отмывали, подсушивали, затем для визуализации реакции на них наносили

БАВ+ (3, Зг~диаминобензидин), что позволяло получать специфическую коричневую окраску

Интенсивность ИГХ реакции в каждом препарате контролировалась под микроскопом после достижения необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллированной воде, а затем в течение 2-5 минут докрашивали гематоксилином Майера

Затем их снова промывали и погружали в проточную воду, в которую, для получения щелочной среды добавляли несколько капель нашатырного спирта

После того, как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекали, обезвоживали в батарее спиртов и ксилолов по стандартной схеме, заключали в бальзам и исследовали под микроскопом

Системы оценки экспрессии различных ИГХ маркеров

1 Экспрессия ВАХ/Вс1Х наблюдалась в цитоплазме клеток, отличалась по интенсивности окрашивания и соответственно оценивалась полуколичественным методом в баллах

• 0 - реакция отсутствует,

• 1 - слабая экспрессия,

• 2 - реакция умеренная,

• 3 - реакция интенсивная

2 Пролиферативная активность клеток по экспрессии РСК'А, а также экспрессии протеина рбЗ в ядрах оценивалась с помощью индекса, который вычислялся как среднее от числа меченых ядер на 100 клеток (при учете 500-1000 опухолевых клеток) Подсчет меченых ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается фоновое окрашивание, не учитывались

3 Оценка экспрессии адгезивных молекул проводилась по системе, разработанной Л Е Гуревич [Гуревич Л Е , 2003] Экспрессия Е-кадгерина

1 мембранный, или нормальный тип экспрессии -равномерное распределение иммунореактивности по всей клеточной мембране,

2 мембранно-редуцированный тип экспрессии -распределение иммунореактивности только на отдельных участках клеточной мембраны,

3 смешанный мембранно-цитоплазматический тип экспрессии — равномерная цитоплазматическая экспрессии в сочетании с мембранной,

4 мелко - и крупно-гранулярный цитоплазматический -экспрессия Е-кадхерина в виде гранул, рассеянных в цитоплазме клеток,

5 комковатый - экспрессия в цитоплазме клеток в виде хаотично локализованных крупных комочков и конгломератов иммунореактивного материала,

6 отсутствие иммунореактивности

Для удобства оценки прогностического значения описанных типов экспрессии Е-кадгерина в клетках БКР использовалась следующая условная шкала (предложена Л Е Гуревич, 2003)

• мембранный тип экспрессии -1 балл,

• мембранно-редуцированный - 2 балла,

• мембранно-цитоплазматический - 3 балла,

• мелко- и крупногранулярный

цитоплазматический - 4 балла,

• отсутствие иммунореактивности - 4 балла Экспрессия СБ44Н

• мембранный тип экспрессии - равномерное распределение иммунореактивности по всей клеточной мембране,

• мембранно-редуцированный тип экспрессии - распределение иммунореактивности только на отдельных участках клеточной мембраны,

• цитоплазматический диффузный тип экспрессии -равномерная цитоплазматическая экспрессия

• цитоплазматический мелкогранулярный тип экспрессии -экспрессия СБ44 в виде мелких гранул, рассеянных в цитоплазме клеток,

Интенсивность окрашивания оценивалась полуколичественным методом в баллах

• 0 - реакция отсутствует,

• 1 - слабая экспрессия,

• 2 - реакция умеренная,

• 3 - реакция высокая,

• 4 - реакция интенсивная

Статистический метод

Для статистической обработки данных использовались методы

1 Ютьюдента с поправкой для множественных сравнений,

2 хи-квадрат

3 точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц

Расчеты проводились при помощи программы ВЮБТАТ Полученные различия считались достоверными при значениях р < 0,05

Характеристика больных

Исследуемую гуппу составил 81 больной (38 женщин и 43 мужчины в возрасте от 33 до 80 лет (средний возраст 63,04±8,4 года) различными формами первичного солитарного БКР Диагноз заболевания устанавливался на основании анамнестических сведений, клинической картины, результатов цитологического и патоморфологического исследований При госпитализации в отделение всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее исследования общий анализ крови, общий анализ мочи, функциональные пробы печени, биохимические анализы плазмы крови, ЭКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки и др По показаниям больные были консультированы врачами других специальностей

Контрольную группу составили 165 больных первичным солитарным БКР (108 женщин и 57 мужчин в возрасте от 25 до 86 лет (средний возраст 61,2+11,2), которые были пролечены методом криодеструкции в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ и Московском областном кожновенерологическом диспансере

Результаты исследований и их обсуждение

Клинико-морфологическая характеристика базальноклеточного рака кожи

Клиническая характеристика БКР кожи

Среди 2 130 случаев первичного солитарного БКР кожи поверхностная форма опухоли имела место в 502 (23,8%), нодулярная - в 437 (20,5%), язвенная - в 1174 (55,2%), склеродермоподобная - в 17 (0,7%) случаях Как видно из таблицы 2, длительность заболевания при каждой из форм существенно не отличалась, некоторое преобладание женщин над мужчинами в большей степени отмечалось при поверхностной, в меньшей - при

Таблица 2

Сравнительная характеристика поверхностного, нодулярного и язвенного БКР

Поверхностный БКР Нодулярный БКР ЯзвенныйБКР

Женщины/ 1,7 1 1,6 1 1,4 1

Мужчины

Средний возраст (годы) 61,06±11,23 62,86±11,28 62,8±11,38

Средняя 2,8+2,5 2,5+2,2 2,3+1,9

продолжитель-

ность

заболевания

(годы)

Локализация * Голова, шея - 72,6% Голова,шея- 86% Голова, шея-91,1%

Нос-19,7% Нос - 25,6% Нос-29,3%

Щеки - 15,7% Висок-9,7% Щеки - 14,2% Периорбитальная область,веки -11,4% Щеки-16,3% Периорбитальная область, веки -10,9%

Туловище -22,1 % Туловище - 9,4% Туловище - 3,5%

Размер очага ** Т1 - 82,4% Т1 - 88,3% Т1 - 93,1%

Т2 - 16,7% Т2-11,2% Т2 - 6,1%

ТЗ - 0,9% ТЗ - 0,5% ТЗ - 0,8%

* Локализация на коже туловища поверхностный БКР и нодулярный БКР р=0,000 поверхностный БКР и язвенный БКР р=0,000 ** Размер очага более 2 см поверхностный БКР и нодулярный БКР р=0,015 поверхностный БКР и язвенный БКР р=0,004

язвенной форме опухоли Локализация в области головы и шеи чаще всего была при язвенной (91,1% случаев), реже всего при поверхностной форме (72,6%) Преимущественная локализация на лице отмечена при язвенной (79,9%) и нодулярной (73,6%) формах В то же время на закрытых участках кожи (туловище) опухоли располагались чаще всего при поверхностной (22,1%) и реже всего при язвенной (3,5%) форме Стадия Т1 (до 2 см) наиболее часто отмечена при язвенной форме (93,1%), реже всего — при поверхностной (82,4%)

Как видно из таблицы 3, гигантский БКР (ТЗШМО) отмечен в 0,9% случаев, как результат длительного (в среднем 11,6+7,1 лет) существования опухоли, который в 50% случаев был представлен язвенной формой, в 40% - поверхностной (в 15% - ее

Таблица 3

Сравнительная характеристика гигантского БКР и БКР в _ _ целом__

Гигантский БКР N = 20 БКР в целом N = 2130

Женщины/Мужчины 0,8 1 1,6 1

Средний возраст (годы) 62,6+12,1 61,6±11,3

Возраст до 60 лет N=10 (50%) N=784 (37,1%)

Средняя длительность заболевания (годы) 11,6±7,1 2,5±2,3

Язвенная форма N=10(50%) N=1174 (55,5)%

Поверхностная форма N=8 (40%) N=502 (23,7%)

Саморубцующаяся разновидность N=3 (15)% N=46 (2,1%)

Нетипичеая локализация (туловище, конечности) И= 8 (40%) N=262 (12,4%)

саморубцующейся разновидностью), в 10% - нодулярной формой Гигантский БКР в 3,2 раза чаще, чем БКР в целом, располагался на коже туловища и в 7 раз чаще был представлен саморубцующейся разновидностью поверхностного БКР

Морфологическая характеристика БКР

Как показало патогистологическое исследование из 653 случаев БКР кожи чаще всего встречался солидный тип (36,9% случаев), аденоидный и поверхностный мультицентрический тип мы наблюдали в 11,1% и 10,8% случаев соответственно, несколько реже - тип морфеа и метатипический тип (5,7% и 4,8% случаев соответственно) (табл4) Около 1/3 случаев БКР имели сложное гистологическое строение, при этом доминировали опухоли солидно-аденоидного типа Опухоли такого строения по частоте уступали только солидным Клетки и строма 1,4% случаев БКР содержали значительное количество меланина

Таблица 4

Гистологический тип базальноклеточного рака кожи

Гистологический тип Кол -во %

ВСЕГО 653 100%

БКР однотипного строения 471 72,3%

Солидный 241 36,9%

Аденоидный 72 11,1%

Поверхностный мультицентрический 71 10,8%

Морфеа 37 5,7%

Метатипический 30 4,8%

БКР с пилоидной дифференцировкой 13 1,9%

Кистозный 5 0,8%

Фиброэпителиальный тип 2 0,3%

БКР сложного строения 172 27,7%

Солидно-аденоидный 89 14,6%

Солидный с участками морфеа 15 2,5%

Солидно-кистозный 13 2,25%

Поверхностный мультицентрический с солидным компонентом 10 1,5%

Солидно-аденоидно-кистозный 10 1,5%

Аденоидно-мегатипический 8 1,3%

Солидный с участками пилоидной дифференцировки 6 0,9%

Аденоидно-кистозный 6 0,9%

Солидно-аденоидно-метатипический 3 0,45%

Солидно-кистозный с участками пилоидной дифференцировки 1 0,15%

Поверхностный мультицентрический с участками типа морфеа 1 0,15%

Поверхностный мультицентрический в сочетании с солидным и типом морфеа 1 0,15%

Поверхностный мультицентрический с участками пилоидной дифференцировки 1 0,15%

Солидно-аденоидный с участками пилоидной дифференцировки 1 0,15%

Аденоидно-морфеа 1 0,15%

Аденоидно-морфеа с участками пилоидной дифференцировки 1 0,15%

Аденоидно-кистозный с участкми морфеа 1 0,15%

Аденоидно-морфеа-метатипический 1 0,15%

Солидно-метатипический 1 0,15%

Кистозный с участками сальной дифференцировки 1 0,15%

Морфеа-метатипический 1 0,15%

поверхностная форма

67%

□ солидный тип

□ пов.мульт. Тип

□ сложного строения

□ прочие

нодулярная форма

34%

20%

□ солидный тип

□ аденоидный тип

□ сложного строения

□ прочие

язвенная форма

□ солидный тип

16% □ адепоидиый тип

12% □ сложного строения

□ прочие

Рис. 1. Распределение типов гистологического строения поверхностной, нодулярнОЙ и язвенной форм БКР

При сопоставлении клинической формы и гистологического типа БКР было отмечено, что поверхностная форма опухоли в 67,4% случаев гистологически была представлена поверхностным мультицентрическим типом (рис 1) Реже - солидным типом (17,4%), еще реже отмечено сочетание поверхностного мультицентрического и солидного типов (8,6%) При язвенном БКР также имело место преобладание отнотипного гистологического строения опухоли (77,1% случаев) в 49,5% случаев - солидный тип, в 12,1% - аденоидный и в 15,1% - сочетание солидного и аденоидного типов строения (рис 1) Преобладание солидного типа строения при язвенном БКР было статистически достоверным, по сравнению с поверхностной и нодулярной формами Нодулярная форма БКР имела гистологически однотипное строение в 56,3% случаев и была пердставлена солидным (33,5%) и аденоидным (19,8%) типами Кроме того, 43,7% нодулярных форм БКР имели гистологически сложное строение, при этом было отмечено 13 вариантов сочетаний гистологических типов и вариантов дифференцировки в одной опухоли (рис 1) Чаще всего встречался солидно-аденоидный и солидно-кистозный тип строения, остальные варианты были отмечены в единичных случаях (табл 4)

Анализ гистологического строения поверхностной, нодулярной и язвенной формы БКР показал, что для поверхностной формы наиболее характерен поверхностный мультицентрический тип строения, для язвенной — солидный, для нодулярной — сочетание различных вариантов дифференцировки (сложное строение)

Протеины, регулирующие клеточный цикл, в базальноклеточном раке кожи

Экспрессия протеинов, регулирующих апоптоз - ВАХ и BclX При изучении 29 случаев БКР кожи было установлено, что протеин-индуктор апоптоза ВАХ экспрессировался в 100% клеток БКР Он распределялся в цитоплазме как диффузно, так и в виде мелких или крупных гранул Более выраженная экспрессия определялась в поверхностном БКР кожи, по сравнению с язвенным и нодулярным Отмечалось усиление экспрессии ВАХ в клетках, прилегающих к очагам пролиферации

Во всех опухолях имелась экспрессия ингибитора апоптоза BclX, который локализовался в цитоплазме клеток диффузно или мелко- и крупно-гранулярно Наиболее интенсивная экспрессия отмечена в язвенном БКР, по сравнению с поверхностными и

пов

язв

X

нод

— ВАХ/Вс1Хх 40

— РСМД

Рис 2 Индексы экспрессии ВАХ, Вс1Х и РСКТА в поверхностной, нодулярной и язвенной форме БКР

нодулярными В части опухолей интенсивность экспрессии Вс1Х резко возрастала в клеточных комплексах, образующих зону роста

Чтобы провести сравнительную оценку экспрессии протеинов ВАХ и Вс1Х при различных клинических формах БКР мы использовали условный "коэффициент апоптоза" - КАР, как отношение интенсивности экспрессии протеина ВАХ к Вс1Х, выраженной в баллах КАР при поверхностном БКР составил 2,07±0,99, в нем преобладала экспрессия индуктора апоптоза ВАХ (рис 2) В язвенном БКР интенсивней экспрессировался ингибитор апоптоза Вс1Х и КАР составил 0,91+0,61 (рис 2) КАР поверхностного БКР в 2,3 раза превышал КАР язвенного БКР (р=0,002) КАР поверхностного БКР в 1,5 раза превышал аналогичный показатель нодулярного БКР (1,32±0,78) (рис 2) КАР при язвенной форме БКР был в 1,3 раза ниже, чем при нодулярной Полученные данные свидетельствуют, что сверхэкспрессия ингибитора апоптоза Вс1Х при подавлении индуктора апоптоза ВАХ характерна для наиболее агрессивной клинической формы БКР - язвенной

Пролиферативная активность клеток БКР При изучении пролиферативной активности клеток 42 случаев первичного БКР было установлено, что наиболее низкий индекс пролиферации отмечался в первичном БКР клинически представленном поверхностной формой (он составил 26,43±4,34%) (рис 2) Число пролиферирующих клеток в каждом отдельном случае варьировало от 9,1% до 65,4% Половина опухолей имела низкий индекс пролиферации и только 12,5% - высокий Большинство опухолей гистологически имели поверхностно-мультицентрический тип строения В БКР клинически представленном язвенной формой средний индекс пролиферации составил 53,96+3,89% (рис 2) Индекс пролиферации варьировал от 29,5% до 80,1%, при этом 60% случаев имели высокий индекс пролиферации Гистологически в основном отмечался солидный, аденоидный и солидно-аденоидный тип строения Средний индекс пролиферации нодулярного БКР составил 41,03±5,21% (рис 2), в разных случаях он варьировал от 24,6% до 62,1%, большинство опухолей имели средний индекс пролиферативной активности и гистологически также были представлены солидным, аденоидным и солидно-аденоидным типом строения

Доброкачественное клиническое течение поверхностной базалиомы с отсутствием инвазивного роста сопровождается низким уровнем пролиферативной активности опухолевых клеток Преобладание при язвенной форме БКР опухолей с высоким индексом экспрессии РСЫА подтверждает тот факт, что уровень пролиферативной активности является одним из объективных критериев более злокачественного роста Согласно полученным данным, нодулярный БКР по уровню пролиферации занимает промежуточное положение между поверхностной и язвенной формой, характеризуясь средней величиной индекса пролиферации

При периферическом распределении ядер, экспрессирующих РСЫА, в клеточных комплексах опухоли имеют низкий индекс пролиферации, при высоком индексе пролиферации, как правило, отмечается равномерное распределение циклирующих клеток В 56,5% случаев поверхностного БКР, который характеризуется низким индексом РСЫА, пролиферирующие клетки распределяются по периферии комплексов (рис 3) В подавляющем большинстве случаев язвенного (86,6%) и нодулярного (75%) БКР, которым присущ высокий и средний индекс пролиферации, отмечается равномерное распределение циклирующих клеток (рис 3)

равиомор ное 44%

нодулярная форма

пе рмфери ческое

рав номер ное 75%

язвенная форма

периферм

чес. кое

13%

раеномер

ное

8?%

Рис.3. Характер распределения нролифсрирующнх клеток в комплексах БКР

Экспрессия протеина рбЗ

Протеин рбЗ экс пресс л ров алея во всех 34 случаях БКР кожи, индекс его экспрессии варьировал от 21,3% до 95,3%. В 44,1% случаев ЕКР 20%-50% клеток экспрессир о в аЯИ этот маркер (I группа), в 55,9% случаен - свыше 50% клеток жспрсссировали протеин рбЗ (11 группа). Протеин рбЗ распределялся в клеточных комплексах как равномерно (76,5% случаев), так тт по периферии (17,6%). Преимущественно равномерное распределение отмечалось

в опухолях II группы с высоким индексом рбЗ 89,4% опухолей данной группы имели равномерное распределение В I группе в 33,4% случаев отмечалось периферическое распределение протеина Нами также отмечено по одному случаю БКР в I и II группе, в которых этот маркер экспрессировался клетками, расположенными преимущественно в центре клеточных комплексов, а клеткиобразующие т н «частокол», протеин рбЗ не экспрессировали

Адгезивные свойства клеток базальноклеточного рака кожи

Экспрессия Е-кадгерина в клетках БКР

При изучении экспрессии Е-кадгерина в клетках БКР было показано, что при поверхностной форме в 69,1% клеток отмечался мембранный или мембранно-редуцированный тип экспрессии (рис 4) Наиболее интенсивная экспрессия определялаяь по периферии клеточных комплексов в зоне «частокола» Это свидетельствует о сохранении адгезионного взаимодействия между клетками поверхностного БКР и, следовательно, отсутствии инвазивного потенциала клеток этой клинической формы, что, очевидно, согласуется с многочисленными данными о ее многолетнем доброкачественном течении без изъязвления

В нодулярном БКР наиболее часто встречался крупногранулярный-цитоплазматический тип и отсуствие иммунореактивности (41,3%) и цитоплазматический диффузный (37,7%) тип экспресии Аномальная экспрессия Е-кадгерина, как правило, отмечалась в зоне инвазии, в клетках глубоко прорастающих дерму (рис 4)

В случаях язвенного БКР 63,7% клеток имели отсутствие иммунореактивности или крупногранулярный цитоплазматический тип экспрессии, 17,4% клеток - мембранно-цитоплазматический, а мембранный и мембранно-редуцированный тип встречался только в 18,9% (рис 4) В опухолях, имеющих смешанный тип экспрессии, было отмечено, что резкое снижение экспрессии Е-кадгерина вплоть до полного отсутствия иммунореактвности появляется в мелких комплексах, глубоко инвазирующих дерму и в клетках, формирующих аденоидные структуры Полученные данные свидетельствуют, что аномалии в экспрессии Е-кадгерина в клетках БКР кожи характеризуются не только снижением интенсивности экспрессии этих адгезивных молекул, но и их аномальной (крупногранулярной цитоплазматической и мембранно-

Экспрессия Е-кадгерина в поверхностном (1), нодулярном (2) и язвенном (3) БКР

□ И! туй

экспрессии РШ1\/ тип экспрессии

Рис.4. Экспрессия Е-кадгсрииа и БКР

цитонлазмати ческой) локализацией, .)то свидетельствует об ослаблении межклечочной адгезии, что приводит к усилению клеточной подвижности и инвазия опухолевых клеток. Подобными свойствами обладают либо псе клетки опухоли, либо клетки, образующие мелкие цуги и аденоидные структуры , глубоко Прорастающие дерму,

Выраженные нарушения экспрессии Е-кадгсрииа ряд исследователей описывают в ПКР кожи, где она резко снижена, но сравнению с доброкачественными новообразованиями и БКР, а в ряде случаев отсутствует полностью [КояЫи и соапт., 2000]. Значительные отличия экспрессии Е-кадгерйна в клетках доброкачественный и злокачественных эпителиальных опухолей кожи, а также в клетках язвенной, модулярной и поверхностной баз ал но мы, подтверждают предположение. что аномальная

экспрессия Е-кадгерина характеризует фенотип клинически наиболее агрессивных опухолей

Экспрессия СР44Н в клетках БКР

Из 32 случаев БКР клетки 13 (40,6%) не экспрессировали С044Я В 19 (59,4%) случаях БКР экспрессия С044Н отмечалась в мелких комплексах, локализованных в зоне инвазивного роста Причем в опухолях сложного строения клетки, образующие аденоидные структуры, всегда интенсивно экспрессировали этот маркер, в то время как в солидном компоненте она была незначительной или полностью отсутствовала Как правило, СБ44Н экспрессировался на мембране, однако интенсивность экспрессии была незначительной (мембранно-редуцированной) Кроме того, нами выявлена сверхэкспрессия С044Н в зоне эпителиально-мезенхимальных контактов врастающих в дерму участков опухоли

В то же время в 6 (18,7%) опухолях мы наблюдали аномальную локализацию С044Н в клетке - маркер экспрессировался диффузно или в виде мелких гранул в цитоплазме Клинически 5 из данных опухолей имели язвенную форму, одна — нодулярную, гистологически преобладал солидный тип строения Известно, что инвазивный потенциал аденокарцином поджелудочной железы увеличивается при сверхэкспрессии и аномальной локализации адгезивных молекул СБ44Н в клетке в виде грубых гранул, расположенных по внешней и внутренней поверхности мембраны [Гуревич Л Е, 2003] Аномальная локализация СБ44Н в клетках 27,7% язвенного БКР свидетельствует, что данные опухоли обладают выраженным инвазивным потенциалом

Молекулы адгезии СБ44 играют активную роль в хемотаксисе Т-лимфоцитов и передвижении в межклеточном матриксе В 9 случаях экспрессия С044Н отмечена в клетках опухолевых комплексов, которые были окружены плотным лимфоцитарным инфильтратом, также экспрессирующим СБ44Н Комплексы, окруженные волокнистыми структурами без инфильтрата маркер не экспрессировали

Лечение базальноклеточного рака

Преобладание в клетках нодулярной и язвенной форм БКР патологической экспрессии Е-кадгерина (III и IV тип) (рис 4), свидетельствующей о существенном нарушении межклеточной адгезии опухолевых клеток, явилось патогенетическим обоснованием для разработки комплексного метода лечения этих форм опухоли Первый этап комплексного метода включает внутритканевую терапию интерферона-а, который подавляет пролиферацию, стабилизирует межклеточные контакты и блокирует клеточную подвижность На втором этапе выполняется криодеструкция

При поверхностной форме БКР основанием для комплексного лечения являлось обнаружение в опухолевых клетках патологической экспрессии Е-кадгерина (III и IV тип), тогда как при I и II типе экспрессии Е-кадгерина лечение ограничивалось криодеструкцией

Под нашим наблюдением находился 81 больной различными формами первичного солитарного БКР, в том числе 38 женщин и 43 мужчины в возрасте от 33 до 80 лет (средний возраст 63,04±8,4 года) с давностью заболевания от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5±1,6 года)

Поверхностная форма БКР была у 27 больных (12 женщин, 15 мужчин, в возрасте от 35 до 77 лет (средний возраст 61,5+9,1 лет), давность заболевания варьировала от 1 года до 10 лет (в среднем 3,3+1,6 года), 17 в стадии T1N0M0, 10 - в стадии T2N0M0 При иммуногистохимическом исследовании в 13 случаях был отмечен III тип экспрессии Е-кадгерина, и эти больные были включены в подгруппу I (криодеструкция), в 14 случаях - III-IV тип экспрессии Е-кадгерина, эти пациенты составили подгруппу II (комплексное лечение) Нодулярная форма БКР была у 20 больных (13 женщин, 7 мужчины) в возрасте от 53 до 80 лет (средний возраст 66,8±7,3 лет), давность заболевания — от 1 года до 10 лет (в среднем 3,8±1,9 года) В стадии T1N0M0 было 15 базалиом, в стадии T2N0M0 - 5 Язвенная форма была у 34 пациента (13 женщин, 21 мужчина) в возрасте от 33 до 78 лет (средний возраст 62,3+8,1 года), давность заболевания - от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5±1,5 года) В стадии T1N0M0 - 23 базалиомы в стадии T2N0M0 - 11

Комплексный метод лечения был основан на введении препаратов рекомбинантного интерферона-альфа (интрон А или реаферон) в дозе 1,5 млн МЕ в опухолевый очаг через день на цикл

13,5 млн ME (проводилось 1-2 цикла с перерывом между циклами 8 недель) и последующей криодеструкции оставшегося очага поражения Контрольный осмотр проводился через 6-8 недель

и при необходимости сопровождался цитологическим исследованием материала с рубца, оставшегося на месте опухоли

Результаты лечения поверхностной формы БКР

У пациентов I подгруппы поверхностного БКР излечение в результате только криодеструкции было достигнуто в 100% случаев

У пациентов II подгрупы поверхностного БКР излечение достигнуто в результате использования комплексного метода в 100% случаев При этом 8 больных в стадии T1N0M0 получили 1 цикл интерферонотерапии, после которого отмечали уменьшение диаметра опухоли на 20-40% , затем им проводилась криодеструкция, 6 пациентам в стадии T2N0M0 было проведено 2 цикла интерферонотерапии и после уменьшения диаметра опухоли на 30-40% им проводилась криодеструкция

Результаты лечения нодулярной формы БКР

У всех больных нодулярной формой достигнуто излечение в результате комплексного метода лечения 11 больных в стадии T1N0M0 получили 1 цикл интерферонотерапии, 4 пациента в стадии T1N0M0 и 5 пациентов в стадии T2N0M0 - 2 цикла интерферонотерапии, после которой во всех случаях отмечалось выраженное уменьшение опухоли в диаметре на 20 - 50%, уплощение, после чего выполнялась криодеструкция

Результаты лечения язвенной формы БКР

21 пациент в стадии TINO МО получил 1 цикл интерферонотерапии, 2 больных в стадии T1N0M0 - 2 цикла, 11 пациентов в стадии T2N0M0 получили 2-3 цикла интерферонотерапии У 33 (97,1%) больных после интерферонотерапии отмечалось уменьшение диаметра опухоли на 20 - 40%, его уплощение и рубцевание язвы, на втором этапе лечения им выполнена криодеструкция У 1 (2,9%) пациента после 2 циклов интерферонотерапии положительной динамики не отмечено, вследствие чего ему онкологом была назначена близкофокусная рентгенотерапия

Таблица 5

Количество рецидивов в контрольной и исследуемой группе больных в зависимости от формы и стадии БКР

Форма Поверхностная Нодулярная Язвенная

Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа

Стадия

ТШОМО 3 (6,3%) 1(3,6%) 6 (8,2%) 1 (4,3%)

Т21М0М0 2 (28,5%) 2 (40%) 2 (40%) 1 (8,9%)

Всего 5 (9,2%) 3 (9,1%) 8 (10,2%) 2 (5,8%)

При проведении цитологического исследования материала взятого с поверхности оставшегося после лечения рубца, во всех случаях опухолевые клетки обнаружены не были

Отдаленные результаты лечения были прослежены нами в сроки от 1 года до 8 лет (в среднем 4,02±1,5 года) У пациентов, страдавших поверхностной и нодулярной формами БКР, рецидивов отмечено не было (табл 5) У пациентов с язвенной формой рецидив наблюдался в 2-х случаях (5,8%) через 1 и 2 года после лечения (табл 5)

Контрольную группу составили 165 больных первичным солитарным БКР, получавших лечение только методом криодеструкции После этого в сроки от полгода до 8 лет (в среднем 3,8±1,2 года) рецидивы отмечали в 9,6% случаев (табл 5) Частота рецидивирования поверхностной и нодулярной форм БКР в стадии ТШОМО составила 6,3% и 3,6% соответственно, а в стадии Т21Ч0М0 -28,5% и 40% соответственно, при язвенной форме частота рецидивирования в стадии ТШОМО составила 8,2%, в стадии Т2ШМ0 - 40%

Таким образом, патогенетически обоснованный подход к выбору метода лечения привел к значительным клиническим результатам Частота рецидивирования в контрольной группе в целом составляла 9,6% , тогда как у больных исследуемой группы в целом рецидивы отмечены только у 2,5% (р=0,031) При поверхностной форме БКР в исследуемой группе рецидивов не

Процент рецидивов

пов нод язв

Рис.5, Частота рецидивдровання БКР в Контрольной и исследуемой группе в зависимости от клинической формы

отмечалось, тогда как в контрольной группе рецидивировали 9,2 % опухолей (р—0,04). Это свидетельствует об адекватности выбранного лечения (Криодеструкция, либо комплексный метод) в зависимости от характера нарушения в опухоли межклеточной адгезии. При подударной форме БКР отмечена высокая эффективность комплексного метода лечения - рецидивов не отмечено ни в одном случае. В контрольной группе больных, нодудярным БКР пролеченных только криодеструкцией частота рецидивировали« составила 9,1% случаев. Следует отметить, что наиболее значимые различия между контрольной и наследуемой группой по частоте рецидивов при поверхностной и нодулярной форме отмечены при опухолях в стадии 'ПШОМО (р=0,02 и р=0,03 соответственно). При язвенной форме частота регшдивирования после коп лека юга метода лечения в стадии ТШ0М0 наблюдали в 4,3% случаев, в стадии Т2№)М0 - в 8,9%. Аналогичные показатели в Контрольной группе язвенного БКР составляли 8,2% и 40% соответственно.

Анализ полученных данных показал, что разработанные нами подходы к лечению различных форм ВКР (Т1 -Т2М)М0) патогенетически обоснованы и

клинически эффективны как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов При этом проведение интерферонотерапии во II подгруппе поверхностного,' а также нодулярного и язвенного БКР в подавляющем большинстве случаев (98,7%) приводила к уменьшению размеров опухоли, их уплощению и рубцеванию язвенного дефекта, что значительно облегчало не только выполнение криодеструкции и сокращало сроки заживления послеоперационного дефекта, но и приводило к более приемлемым косметическим последствиям

Выводы

1 В структуре 2130 случаев первичного солитарного базальноклеточного рака кожи 23,6% составила поверхностная форма, 20,5% - нодулярная, 55,2% - язвенная, 0,7% - склеродермоподобная Опухоли в стадии ТШ0М0 составили 90%, Т2Ы0М0 - 9,1% Редкая гигантская разновидность базальноклеточного рака (ТЗТЧОМО) отмечалась в 0,9% случаев и в 50% случаев была представлена язвенной формой, в 40% - поверхностной (в том числе в 15% -саморубцующейся ее разновидностью), в 10% - нодулярной

2 Морфологически базальноклеточный рак кожи в 72,3% случаев представлен одним гистологическим типом, в 27,7% -имеет сложное строение Чаще всего (36,9%) встречается базальноклеточный рак кожи солидного типа В 67,4% случаев поверхностной форме базальноклеточного рака гистологически соответствует поверхностный

мультицентрический тип, нодулярной форме - сложное строение (43,7%), язвенной форме - солидный тип (49,5%)

3 Иммуногистохимическая экспрессия протеинов, регулирующих апоптоз (ВАХ и Вс1Х) отмечена во всех клетках базальноклеточного рака кожи Однако, она различна в поверхностной форме (преобладание экспрессии протеина ВАХ над экспрессией Вс1Х) и язвенной форме (сверхэкспрессия Вс1Х при ингибиции ВАХ) Смещение баланса регуляторных протеинов в сторону сверхэкспрессии ингибитора апоптоза Вс1Х при подавлении индуктора апоптоза ВАХ характерно для язвенной формы базальноклеточного рака кожи клинически наиболее агрессивной

4 По уровню пролиферативной активности первичный базальноклеточный рак кожи представляет собой гетерогенную группу новообразований Поверхностная форма базальноклеточного рака характеризуется низким индексом пролиферации (26,43±4,34%), нодулярная - умеренным (41,03±5,21%), язвенная - высоким (53,96±3,89%) В большинстве случаев поверхностной базалиомы пролиферирующие клетки локализуются преимущественно по периферии клеточных комплексов, язвенной и нодулярной форм - располагаются в клеточных комплексах равномерно

5 Протеин рбЗ экспрессируется во всех случаях базальноклеточного рака, индекс его экспрессии варьирует от 21,3% до 95,3% Выделено три типа распределения рбЗ-экспрессирующих клеток в опухолевых комплексах равномерное, периферическое, центральное

6 Иммуногистохимическая экспрессия адгезивных молекул Е-кадгерина значительно отличается в клетках поверхностной, нодулярной и язвенной форм базальноклеточного рака кожи Большинство клеток поверхностной формы (69,1%) экспрессируют Е-кадгерин на мембране Клетки язвенной (63,7%) и нодулярной (41,3%) форм характеризуются аномальной экспрессией - отсутствием иммунореактивности или крупногранулярным цитоплазматическим типом экспрессии В 37,7% клеток нодулярного и 17,4% язвенного базальноклеточного рака кожи отмечается мембранно-цитоплазматический тип экспрессии Аномальные типы экспрессии Е-кадгерина характеризуют иммунофенотип опухолевых клеток наиболее клинически агрессивных форм базальноклеточного рака

7 Иммуногистохимическая экспрессия адгезивных молекул С044Н выявляется в 59,4% случаев базальноклеточного рака кожи Маркер экспрессирют преимущественно клетки мелких комплексов, локализованных в зоне инвазивного роста опухоли Преобладает мембранно-редуцированный тип экспрессии Аномальные типы экспрессии -цитоплазматический диффузный и мелкогранулярный -отмечены в 27,7% случаев язвенной формы базальноклеточного рака

8 Использование интерферонотерапии в сочетании с криодеструкцией при лечении поверхностной формы с выраженными нарушениями межклеточной адгезии, нодулярной и язвенной форм базальноклеточного рака кожи (Т1-Т2Й0М0) патогенетически обосновано и высокоэффективно при поверхностной и нодулярной формах с учетом отдаленных результатов (в сроки от 1 года до 8 лет) -100%, при язвенной - 94,2%

Практические рекомендации

Разработан способ выбора лечения поверхностной формы базальноклеточного рака кожи, основанный на определении экспрессии в опухоли Е-кадгерина (заявка на изобретение «Способ выбора лечения поверхностной формы базальноклеточного рака кожи» № 2007104703 от 7 02 2007г) При преобладании мембранного или мембранно-редуцированного типа экспрессии Е-кадгерина в клетках опухоли в качестве способа лечения рекомендуют криодеструкцию, при преобладании цитоплазматического типа экспрессии Е-кадгерина, либо при полном отсутствий экспрессии Е-кадгерина - рекомендуют комплексный метод, основанный на интерферонотерапии с последующей криодеструкцией

Разработан комплексный метод лечения базальноклеточного рака кожи Т1-Т21чГ0М0, с использованием внутритканевого введения препаратов рекомбинантного интерферона-альфа2Ь и криодеструкции Он может быть рекомендован при лечении нодулярной и язвенной формы, а также поверхностной формы БКР с выраженными нарушениями межклеточной адгезии

При лечении базальноклеточного рака ТШ0М0 комплексным методом достаточно проведения одного цикла интерферонотерапии При лечении БКР Т2КГ0М0, как правило, требуется проведения 2-3 циклов интерферонотерапии

Высокая эффективность комплексного метода лечения, особенно с учетом незначительной выраженности обусловленных им побочных эффектов и приемлемых косметических результатов, позволяют рекомендовать его для использования в амбулаторной практике врача-дерматовенеролога

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Молочков В А , Казанцева И А , Хлебникова А Н Метод дифференциальной диагностики метатипического и базальноклеточного рака кожи по экспрессии в опухоли цитокератинов 8 и 17, антигена ядер пролиферирующих клеток Методические рекомендации Москва, 1995, 15 с

2 Kazantseva IА, Khlebnikova А N, Babaev V R Immunohistochemical study of primary and recurrent basal cell and metatypical carcinomas of the skin // American journal of dermatopathology 1996, 18 35-42

3 Молочков В A, Хлебникова A H Интрон А как терапия выбора ряда эпителиальных опухолей кожи // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов Казань, 1996, ч 2, с 14-15

4 Хлебникова А Н, Бабаев В Р , Казанцева И А Экспрессия сократительных белков в некоторых эпителиальных опухолях кожи // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов Казань, 1996, ч 2, с 25-26

5 Молочков В А, Хлебникова А Н Опыт лечения кератоакантомы и базалиомы препаратом интрон А // Тезисы докладов Республиканского научного симпозиума "Пролиферативные заболевания кожи" Москва, 1996, с 6

6 Третьякова Е И, Чилингиров Р X, Хлебникова А Н Комплексный метод лечения множественных базалиом кожи // Тезисы докладов Республиканского научного симпозиума "Пролиферативные заболевания кожи" Москва, 1996, с 7-8

7 Молочков В А, Хлебникова А Н Интрон А в терапии эпителиальных опухолей кожи // Тез докл XVII научно-практической конференции дерматологов и венерологов Хабаровского края Хабаровск, 1996, с 45

8 Романенко Г Ф , Хлебникова А Н Республиканский научный симпозиум «Пролиферативные заболевания кожи» // Вестник дерматологии и венерологии 1997, №2, с 77-80

9 Третьякова Е И, Хлебникова А Н , Белова Н И, Федорова ТН Заболеваемость злокачественными опухолями кожи в Московской области за 1996-1997 г г по данным клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ и Московского областного КВД // Тез докл конференции, посвященной памяти член-корр Российской Академии Естественных наук, профессора A JI Машкиллейсона Москва, 1997, с 25

10 Снарская ЕС, Хлебникова АН Метатипический рак // Российский журнал кожных и венерических болезней 1998, №1, с 64-65

11 Молочков В А , Хлебникова А Н, Третьякова Е И , Давыдова И Л Иммунотерапия базалиом интроном А // Российский журнал кожных и венерических болезней 1998, №2, с 12-15

12 Хлебникова А Н, Третьякова Е И Вопросы диагностики эпителиальных опухолей кожи // Актуальные вопросы дерматологии, косметологии, микологии и ИППП /Материалы регионарной научно-практической конференции Тез докл 1011 декабря 1998г г Владивосток 1999 г, с 128-129

13 Молочков В А, Прокопенко Е А, Лезвинская Е М, Хлебникова А Н, Сотникова Т А Особенности клиники и течения опухолей кожи при иммуносупрессии // Российский журнал кожных и венерических болезней 1999, №6, с 4-9

14 Хлебникова А Н , Казанцева И А Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней 2000, №2, с 4-8

15 Хлебникова А Н Иммунотерапия базалиом интроном А // Материалы научно-практической конференции "Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога" 2021 ноября 2001 г Москва, с 121-122

16 Молочков В А, Сухова ТЕ, Хлебникова АН, Третьякова Е И , Ежова М Н Особенности течения базалиомы у жителей Московской области // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов Тезисы научных работ Часть 1 Москва, 2001 г, с 89

17 Третьякова ЕИ, Хлебникова АН Клинико-иммунологические особенности множественных базалиом при синдроме Горлина-Гольтца // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов Тезисы научных работ Часть 1 Москва, 2001 г, с 26

18 Хлебникова А Н Случай базальноклеточного рака кожи у девочки 15 лет // Актуальные проблемы дерматоонкологии Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога Материалы научно-практической конференции Москва 26-27 ноября 2002 г , с 138-139

19 Хлебникова АН Особенности морфологической картины базальноклеточного рака кожи // Актуальные проблемы дерматоонкологии Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога Материалы научно-практической конференции Москва 26-27 ноября 2002 г, с 139-140

20 Хлебникова А Н Базальноклеточный рак кожи у молодых // Российский журнал кожных и венерических болезней 2003, №2, с 6-8

21 Хлебникова А Н , Романенко Г Ф Актуальные проблемы дерматоонкологии // Российский журнал кожных и венерических болезней 2003, №4, с 71-72

22 Хлебникова А Н , Земляная Н Ю , Козлова Е С , Щербо С Н Определение вирусов папилломы человека в базальноклеточном раке кожи // Терапия социальнозначимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога IV научно-практическая конференция Москва, 28-29 сентября 2004 г, с 206

23 Хлебникова А Н , Сухова Т Е, Третьякова Е И Клинические особенности базалиомы больших размеров // Терапия социальнозначимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога IV научно-практическая конференция Москва, 28-29 сентября 2004 г, с 208-209

24 Tretaykova Е I, Molochkov V А , Khlebnikova А N Clmico-lmmunologic properties of multiple basalioma and Gorlin-Goltz syndrome // J JEADV 2004 V 18, Suppl 2, pp 0818

25 Кладова А Ю , Хлебникова A H, Козлова ECK проблеме патогенеза и лечения базалиомы кожи // Терапия социальнозначимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии V научно-практическая конференция Москва, 28-29 сентября 2005 г, с 58-59

26 Молочков В А , Снарская Е С , Поляков П Ю , Афонин А В , Сухова Т Е , Романко Ю С , Таранец Т А , Королева JIП , Кладова А Ю , Челюканова М В , Хлебникова А Н, Козлова ECK проблеме лечения базалиом кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней 2005, №6, с 4-9

27 Молочков В А, Хлебникова А Н Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи клиническая картина, лечение // Врач 2006, №2, с 39-41

28 Кладова А Ю , Куевда Д А, Молочков В А , Шипулина О Ю , Киселев В И , Хлебникова А Н , Козлова Е С Встречаемость кожных типов вируса папилломы человека в патологиях кожи // Альманах клинической медицины Том IX Пролиферативные заболевания кожи Под ред В И Шуйского Москва, 2006, с 44-50

29 Хлебникова А Н, Гуревич Л Е , Корсакова Н А , Устинова Е И Экспрессия Е-кадгерина в базальноклеточном раке кожи // Альманах клинической медицины Том IX Пролиферативные заболевания кожи Под ред В И Шуйского Москва, 2006, с 145-149

30 Хлебникова А Н, Королева Л П, Гуревич Л Е , Корсакова Н А , Устинова Е И Особенности пролиферации различных клинических форм базальноклеточного рака кожи // Альманах клинической медицины Том IX Пролиферативные заболевания кожи Под ред В И Шумского Москва, 2006, с 149-153

31 Хлебникова АН Особенности морфологического строения базальноклеточного рака кожи // Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика VI научно-практическая конференция Москва, 28-29 сентября 2006, с 180-181

32 Хлебникова А Н, Королева Л П Интерферонотерапия поверхностной и нодулярной формы базальноклеточного рака кожи // Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика VI научно-практическая конференция Москва, 28-29 сентября 2006, с 181-182

33 Хлебникова А Н, Кладова А Ю , Кириченко Н А , Сарханн ВС К проблеме гигантских базалиом // Клиническая дерматология и венерология 2007, №1, с 9-12

34 Хлебникова А Н, Гуревич Л Е , Корсакова Н А , Устинова Е И Экспрессия С044Н в базальноклеточном раке кожи // Альманах клинической медицины Том XV Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии Под ред В И Шумского Москва, 2007, с 292-295

35 Хлебникова А Н, Королева Л П, Прокофьев А А , Петренко Л А Особенности локализации различных форм базалиомы // Альманах клинической медицины Том XV Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии Под ред В И Шумского Москва, 2007, с 295-298

36 Молочков В А, Хлебникова А Н, Королева Л П К однокурсовой интерферонотерапии поверхностной и нодулярной форм базалиомы // Альманах клинической медицины Том XV Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии Под ред В И Шумского Москва, 2007, с 230-232

Заказ № 351/05/07 Подписано в печать 29 05 2007 Тираж 100 экз уел п л 2,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vwyv с/г ги, е-тай т/о@с/г ги