Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические и иммуногенетические особенности рака яичников

На правах рукописи

003053331

ГАМЗАТОВА Зайнаб Хизриевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053391

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Костючек Дина Федоровна

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Аничков Николай Мильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ярославский Виктор Константинович Мацко Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию.

/ ***

Защита состоится «_£_» марта 2007 года в/У часов на заседании Диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по адресу 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан января 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время ежегодно в мире заболевает раком яичников 300 - 350 тысяч женщин (Parkin D. М. et al., 2002). Максимальные стандартизованные показатели заболеваемости раком яичников касаются Исландии (16,2%ооо), Швеции (15,2%ооо) и Чехии (14,2%ооо); минимальные (менее 5%ооо) - Вьетнама, Омана, Мали и Китая (Гонконг). В России, по данным популяционного ракового регистра НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (2004 г.), наиболее высокий уровень стандартизованного показателя заболеваемости населения раком яичников установлен в Калининградской области (19,5%ооо). В Санкт-Петербурге величина этого показателя 13,3%ооо. Ежегодно в Санкт-Петербурге выявляется около 500 больных овариальным раком, а удельный вес рака яичников среди всей - онкологической патологии женщин составляет 5,5%. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса, согласно базе данных упомянутого ракового регистра за 2001 год (537 случаев), выглядит следующим образом: I стадия составляет 20,1%; II - 12,1%; III - 30,4%; IV - 23,6%; стадия не указана - 13,8% (Мерабишвили В. М., 2004).

Среди причин смерти от онкологических заболеваний у женщин, рак яичников занимает 4 место и служит лидирующей причиной смертности от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (Peedell С., 2005).

Относительная 5-летняя выживаемость больных раком яичников в Санкт-Петербурге не имеет статистически значимых отличий от среднеевропейского уровня: 35,7% по сравнению с 32,9% в Европе (Мерабишвили В. М., 2004).

На ранних стадиях рак яичников не имеет специфических симптомов. Приблизительно в 5 - 10% случаев он развивается из-за наследственной предрасположенности вследствие мутации в генах BRCAI (17q) и BRCA2 (13q) - и тогда возникает сочетание рака яичников и рака молочной железы (Peedell С., 2005). Отмечают также сочетание рака яичников и рака эндометрия, как часть наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча 2 типа). При этом мутации наблюдаются в генах MLH 1 (Зр21), MSH 2 (2р16), PMS 2 (7р22) (Peedell С., 2005). Приблизительно в 60% серозных раков на III и IV стадиях выявляются мутации в гене - супрессоре опухолевой трансформации ТР53. Мутации в протоонкогенах или генах-промоторах, таких как KRAS и BRAF были выявлены только при низкодифференцированных серозных карциномах яичников. Мутации в гене PTEN выявляются приблизительно в 20% эндометриоидных аденокарцином (Tavassoli F. A., Devilee Р., 2003; Hoskins W. J. et al. 2005).

Факторы риска развития рака яичников включают в себя: отсутствие беременностей и родов в анамнезе, бесплодие (первичное и вторичное), эндометриоз, хронический сальпингоофорит, отягощенную наследственность, применение гормональной заместительной терапии, курение (Lacey J. V. et al., 2002; Modugno F. et al., 2002; Noller K. L., 2002;

Riman T. et al., 2002; Risch H. A. et al., 2002; Ness R. В., 2003; Terry P. D. et al., 2003; Peedell C., 2005). Подмечено, что использование оральных контрацептивов снижает риск развития рака яичников (Booth M. et al., 1989; Risch H. A. et al., 1994; Rosenberg L. et al., 1994; Cottreau С., 1999; Riman T. et al., 2002). В 1971 году Fathalla M. F. была предложена теория «пролонгированной овуляции» с цепью объяснения причин и механизма развития рака яичников. Согласно этой теории, все ситуации, препятствующие овуляции: беременность, лактация, применение комбинированных оральных контрацептивов, являются протективными факторами, а их отсутствие, а также применение гормональной заместительной терапии расценивают как факторы риска (Бохман Я. В., 2002; Гранов A. M., Винокуров В, Л., 2002; Booth M. et al., 1989; Whittemore A. S. et al., 1992; Risch H. A. et al., 1994; Hankinson S. E. et al., 1995; Riman T. et al., 2002).

Несмотря на совершенствование диагностики злокачественных новообразований яичников, какое - либо улучшение распознавания начальных стадий рака данной локализации на практике не подтверждается (Бохман Я. В., 2002; Гранов А. М., Винокуров В, Л., 2002). Фундаментальные исследования в иммунологии выявили новые подходы в диагностике и лечении рака. Многие иммунные реакции контролируются генами главного комплекса гистосовместимости (МНС или HLA), поэтому они являются ключевыми и в ответе на развитие злокачественного опухолевого процесса. Их роль была доказана при многих заболеваниях. Но попытки установить точный механизм взаимосвязи генов HLA с развитием опухолевого процесса в яичниках пока ещё остаются безуспешными (Wank R., Thomssen С., 1991). Роль гена HLA - А2, как фактора риска или фактора неблагоприятного прогноза при различных онкологических заболеваниях, была выявлена в целом ряде работ: при раке молочной железы. (Biswal В. M. et al., 1998); хроническом миелолейкозе (Cortes J. et al., 1998); раке шейки матки (Montoya L. et al., 1998); раке лёгких (So T. et al., 2001); раке вульвы (Davidson E. J. et al., 2003); раке носоглотки (Lu С. С. et al., 2003); раке яичников (De Pétris L. et al., 2004). Учитывая роль гена HLA - A2 как прогностического фактора, возникает вопрос, может ли этот ген быть связан с другими генетическими факторами? Генетические аномалии, сопутствующие раку яичников, были всесторонне изучены. В последние годы были выявлены онкогены (гены -промоторы опухолевой трансформации), а также мутации в генах -супрессорах, ответственные за развитие злокачественных новообразований. Одним из важных генов - супрессоров является ген Waf 1/р21, располагающийся на коротком плече 6 хромосомы в позиции 21.1 (6р21.1), приблизительно 200 Mb центромерней от локуса HLA - А2 (6р21.3). Мутации в этом гене, вероятно, играют важную роль в развитии рака яичников. Была выявлена зависимость между низкой выживаемостью, экспрессией гена р53 и ингибированием функции Waf 1/р21.1 на ранних стадиях рака яичников (Auer G. et al., 1996). Все эти показатели являлись независимыми прогностическими факторами при оценке выживаемости (Bali A. et al., 2004).

Каков же конкретный механизм действия гена \УаП/р21.1? Возможно, иммунная система эффективно распознаёт и элиминирует опухолевые клетки с нормальным или повышенным уровнем экспрессии продуктов гена Wafl/p21.1, в то время как клетки со сниженной экспрессией продуктов этого гена или же вовсе её отсутствием, полностью «избегают иммунного распознавания». Близкое расположение гена НЬА - А2 к гену \УаШр21.1 косвенно может приводить к тому, что если возникнет мутация в гене \УаП/р21.1, то она затронет и ген НЬА - А2.

Однако в России роль НЬА - А2 гена при раке яичников детально ещё не изучалась. Отчасти это связано с тем, что такое исследование требует наличия большой группы пациенток с овариальным раком. Ибо только на большом материале можно достоверно определить группы риска и/или неблагоприятного прогноза, в зависимости от наличия и/или отсутствия НЬА - А2 гена в генотипе пациенток.

БЬшоп О. I. е1 а1., 1989 и Ствапо Б. О., Ках1ап В. У., 1996 изучили значимость онкогенов и генов - супрессоров, являющихся ключевыми в развитии и прогрессии ргжа яичников. Особое внимание авторы уделили усиленному синтезу онкопротеинар185, кодируемого онкогеном НЕ!*. - 2/пеи (или с - егЬВ - 2) при овариальном раке. Следует отметить, что в клетках, непоражённых злокачественным процессом, суперэкспрессия этого гена отсутствует. Суперэкспрессия НЕЯ - 2/пеи гена была обнаружена при раке яичников (НеИв^от I. ег а1., 2001; Но£с1а11 Е. V. в. е1 а1., 2003; РееШатЬагат Р. Р. е1 а1., 2003; Ует Е. а1., 2005). Прогностическая роль ШЖ. - 2/пеи гена при раке яичников была изучена ВегсЬиск А. е1 а1., 1990.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии чётких диагностических и прогностических критериев рака яичников. Это связано с односторонней оценкой данных параметров. Комплексные клинико-морфологические и иммуногенетические исследования на большом числе наблюдений в литературе отсутствуют. Необходимость таких исследований актуальна для решения вопросов ранней диагностики и прогноза рака яичников, что послужило причиной для настоящего исследования.

Цель исследования: провести комплексное, сравнительное клинико-морфологическое и иммуногенетическое исследование для выявления взаимосвязи между генами системы НЬА и раком яичников, а также выяснить их значение как факторов риска и прогноза указанной онкологической патологии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов клинико-анамнестического обследования пациенток с диагнозом - рак яичнйков и систематизировать материал по морфологическим вариантам овариального рака;

2. Изучить характер распределения НЬА - А, - В, - С и -О генов среди пациенток в основной и в контрольной группах и провести анализ частоты встречаемости НЬА - А2 гена среди больных раком яичников в Стокгольме и в Санкт - Петербурге;

3. Сопоставить встречаемость наиболее распространённых гаплотипов НЬА генов у пациенток основной и контрольной групп;

4. Изучить прогностическую роль НЬА - А2 гена у больных раком яичников с учётом гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли, а также стадии опухолевого процесса с последующим анализом особенности синтеза белка р] 85.

Научная новизна. В результате комплексной клйнико-морфологической и иммуногенетической оценки рака яичников, впервые выявлен НЬА - А2 - СЗ гаплотил, ассоциированный с предрасположенностью к развитию рака яичников. Наличие в генотипе пациенток НЬА - А2 - СЗ гаплотипа позволит, наряду с другими факторами, использовать его для формирования группы больных повышенного риска развития овариального рака. Впервые выявлен НЬА - А2 ген, предрасполагающий к неблагоприятному прогностическому течению рака яичников, что позволит, наряду с другими факторами, более точно прогнозировать исход заболевания, а также подобрать наиболее оптимальный вариант лечения рака яичников. Изучена роль белка р185 (НЕЯ - 2/пеи) при данном заболевании.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявление НЬА - А2 - СЗ гаплотипа, предрасполагающего к развитию рака яичников, можно использовать для формирования группы больных повышенного риска развития овариального рака. Это даст возможность проведения программы генетического мониторинга заболеваемости раком яичников в зависимости от наличия НЬА - А2 - СЗ гаплотипа в рамках медико-генетического консультирования. Определение НЬА - А2 гена у больных с уже сформированным раком яичников позволит прогнозировать исходы данной патологий после проведённого адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса. Это также позволит выбрать наиболее оптимальный вид полихимиотерапии и иммунотерапии для пациенток с овариальным раком, в генотипе которых присутствует НЬА - А2 ген.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-морфологические исследования больных раком яичников установили, что клинические и анамнестические данные у этих пациенток не являются специфичными для этой гинекологической патологии, что затрудняет диагностику данного заболевания на стадии клинического обследования. Длительное малосимптомное течение рака яичников является основной причиной его несвоевременного выявления и запущенности опухолевого процесса.

2. У пациенток с диагнозом - рак яичников чаще определялись следующие гены (НЬА - А1, НЬА - А2, НЬА - В8, НЬА - В15, НЬА - ОКЫ -3, НЬА - БЯЫ - 4 и НЬА - ЩЫ -15) и гагоготипы (НЬА - А2 - В5, НЬА - А2 - В8, НЬА - А2 - В12, НЬА - А2 - В15, НЬА - А2 - СЗ, НЬА - А2 - С7, НЬА -

В15 - СЗ, HLA - А2 - DRbl - 03, HLA - A2 - DRbl - 04, HLA - A2 - B15 - C3 и HLA - A2 - B15 -C3 - DRB1 - 04). По частоте встречаемости наиболее распространённых генов и гаплотипов не получено достоверного различия между основной и контрольными группами (р > 0,05).

3. Гены в гаплотипе HLA - А2 - СЗ сцеплены между собой (р = 0,012); носительство в генотипе данного гаплотипа предрасполагает к развитию рака яичников.

4. Доказан неблагоприятный прогноз течения заболевания при наличии HLA - А2 гена у пациенток с диагнозом - рак яичников после адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии №1 и патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, в практику гинекологического отделения больницы Петра Великого.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Иммунологической конференции «Translational experiences in tumor immunotherapy» (Прага; 2004); на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо - Западного региона (Санкт - Петербург; 2004); на конференции Американского сообщества клинической онкологии «ASCO-American society of clinical oncology» (Орландо, США; 2005); на Европейской конференции клинической онкологии «ЕССО - European conference,of clinical oncology» (Париж; 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Личный вклад автора. Автором проведён сбор научной информации из первичной медицинской документации. Осуществлялись планирование, обобщение, клинико-морфологический, иммуногенетический и статистический анализы результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов - до 100%, в проведении иммуногенетического исследования - до 40%, в проведении иммуногистохимического исследования - до 30%, в статистической обработке - до 80%).

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения; содержит 18 таблиц и 40 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 55 отечественных и 214 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Материал работы представлен 193 наблюдениями больных, оперированных в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии №1 Санкт - Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова РАМН и Каролинской больнице (Стокгольм, Швеция). Основная группа исследования, в которую вошли 193 пациентки, оперированные по поводу рака яичников, сформирована на основе клинико-морфологического анализа и диагностики патологического процесса в послеоперационном периоде. Все обследованные пациентки были разделены на IV группы. В I группу вошли 32 пациентки с диагнозом - рак яичников онкологического центра Стокгольма, которым было осуществлено НЬА - А, - В, - С, - ОШэ1 типирование на ДНК, выделенной из лимфоцитов крови. П группа была представлена 97 пациертками с овариальным раком онкологического центра Стокгольма, которым проводилось НЬА - А2 типирование на на ДНК, выделенной из биоптатов опухолевой ткани яичников, фиксированных в 10% нейтральном формалине (ДНК, выделенная из биоптатов 9 пациенток, оказалась непригодной для дальнейшего НЬА - А2 типирования вследствие высокого уровня фрагментации, в связи с этим, на оставшихся 88 биоптатах опухолевой ткани яичников было осуществлено НЬА - А2 типирование). П1 группу составили 64 пациентки с диагнозом - рак яичников в Санкт -Петербурге, которым также было выполнено НЬА - А2 типирование на ДНК, выделенной из фиксированной в парафине опухолевой ткани яичников; среди них, 12 пациенткам было выполнено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) на наличие экспрессии белка р185 (НЕЛ - 2/пеи), которые составили IV группу.

В контрольную группу вошли 42 994 человек, среди них - 2 832 донора костного мозга - по данным Санкт - Петербургского регистра доноров костного мозга; и 40 162 донора - по данным Шведского регистра доноров костного мозга.

В основу настоящей работы положены результаты общеклинических, морфологических, иммуногенетических и иммуногистохимических исследований больных раком яичников. Программа исследований строилась с учетом современных достижений в области онкогинекологии, патоморфологии и иммуногенетики.

До проведения исследования были получены разрешения Локальных Комитетов по вопросам этики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и Каролинского медицинского института (#03 - 619#), (К1 - 99 - 318). I. ¡Клиническое исследование включало в себя:

1. Анализ характера и разнообразия жалоб больных; динамики развития заболевания, проводимой ранее терапии, её эффективности. Учитывались

особенности акушерского и гинекологического анамнезов, изменения эндокринной и репродуктивной функций женского организма, хронические воспалительные заболевания женских гениталий, оперативные вмешательства на матке и её придатках, использование контрацепции, .гормональной заместительной терапии, наличие сопутствующей соматической патологии, наследственность по онкологическим заболеваниям.

2. Гинекологическое обследование внутренних половых органов пациенток: осмотр половых органов, влагалища и шейки матки, бимануальное исследование внутренних гениталий.

3. Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, влагалища, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса шейки матки.

4. Цитологическое исследование выпота из брюшной и плевральной полостей, забранного как до, так и во время операции; смывов или выпота из дугласова пространства; п унктатов из различных узлов, в которых подозревался опухолевый процесс или узлов явно злокачественного характера, в том числе и лимфатических; аспиратов из полости матки.

5. У всех больных выполняли общий и биохимический анализы крови, мочи, коагулограмму, анализ крови на наличие опухолевого маркера СА - 125, выполняли весь объём клинико-лабораторных исследований, необходимых для подготовки больной к оперативному вмешательству, согласно стандартам, принятым в онкогинекологии.

6. Всем больным выполняли УЗИ органов малого таза; по показаниям проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки; мочевыводящей системы (экскреторная урография); желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, ректороманоскопия); эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (ФГДС); компьютерную томографию; лапароскопию и диагностическую лапаротомию.

7. Хирургическое лечение включало в себя: экстирпацию или ампутацию матки, двустороннюю сальпингоофорэктомию и оментэктомию с последующей полихимиотерапией. Вторичное хирургическое лечение включало в себя удаление остаточных опухолевых очагов и резекцию поражённых органов после проведения химиотерапии.

II. Морфологическое исследование.

Биоптаты опухолевой ткани яичников, полученные от 193 пациенток, фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 - 48 часов. Затем после стандартной гистологической проводки их заливали в парафин и изготовляли гистологические срезы толщиной 5-6 мкм.

Для микроскопического исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Выделяли следующие гистологические формы рака яичников: серозная, муцинозная, эндометриоидная, светлоклеточная, смешанная эпителиальная и недифференцированная аденокарциномы. Для определения гистологических вариантов рака яичников мы пользовались классификацией опухолей яичников, разработанной экспертами ВОЗ (ТауаБэоН Б. А., ОеуПее Р., 2003).

III. Иммуногенетическое исследование.

Нами проведён анализ генов главного комплекса гистосовместимости (HLA типирование). Исследования выполнены в лабораториях иммуногенетики Каролинской больницы (ССК - Cancer Centrum Karolinska, Стокгольм) и больницы Худцинг (Стокгольм).

В нашей работе мы использовали 2 модификации ПЦР - диагностики, при которых ДНК для последующего HLA типирования была выделена 1) из биоптатов опухолевой ткани яичников и 2) из лимфоцитов крови пациенток с диагнозом - рак яичников.

ДНК была выделена из фиксированной в парафине опухолевой ткани яичников согласно протоколу производителя - фирмы «Roche» «Экстракция ДНК высокой степени очистки 030625» ("Roche High - Pure DNA extraction kit procedures 030625" (Roche, Mólecular Biochemicals, Manheim, Germany). Это стандартный протокол для выделения ДНК. HLA - А2 ПЦР была выполнена с праймерами к HLA - А2 гену. Если ДНК содержала HLA - А2 ген, то в результате реакции образовывался ПЦР ампликон длиной 124 bp ' (базисных оснований), если же HLA - А2 ген отсутствовал, то, соответственно, ампликона не образовывалось.

HLA - А, - В, - С, - DRbl типирование было выполнено на лимфоцитах крови. Из образца крови выделялись лимфоциты, производился их лизис с использованием тканевого лизирующего буфера, 10% СДС (содиум дисульфата) и протеиназы К (Axis - Shield РоС AS, Oslo, Norway). Все дальнейшие шаги выполнялись строго согласно вышеупомянутому протоколу для экстракции ДНК высокой степени очистки фирмы «Roche» ("Roche High - Pure DNA extraction kit procedures 030625" (Roche, Molecular Biochemicals, Manheim, Germany). HLA - A, - В, - C, - DRbl - ПЦР была выполнена с праймерами к известным на данное .время аллелям генов HLA -А, - В, - С, - DRbl (Olerup SSP HLA Typing Kit (Olerup SSP AB, Stockholm, Sweden).

Результаты HLA типирования пациенток основной группы сравнивались с распределением HLA генов в контрольной группе.

IV. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование.

Мы определяли экспрессию белка р185 (HER - 2/neu) у пациенток с диагнозом - рак яичников с использованием Dako Teckmate 500 Instrument: Dako HercepTest поликловальных антител к р185 (HER - 2/neu) (code № К 5206, DAKO A/S, Glostrup, Denmark), согласно инструкциям производителя. Микрофотографирование гистологических препаратов осуществлялось при помощи цифровой фотокамеры Nikon.

V. Статистическое исследование.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической * и непараметрической статистики. При сравнении частотных величин пользовались - критерием Пирсона и точным методом Фишера (ТМФ). Выживаемость пациенток рассчитывалась от даты постановки диагноза - рак

и

яичников до даты смерти или последнего визита к онкогинекологу с использованием метода Каплан - Майера для выявления различай в группах больных. Для оценки характера зависимостей между отдельными клиническими, морфологическими и иммуногенетическими показателями использовали однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса. Все требуемые клинико-морфологические, иммуногенетические и иммуногистохимические данные были суммированы в созданной базе данных в программе Exel. Статистическая обработка материала выполнялась на компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0.1). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Мы выражаем благодарность ведущим учёным отделения онкологии Каролинской больницы (Стокгольм) Д. Мазуччи (M.D., Assoc. Prof.) й Ш. Бергфельдту (M.D., PhD.) за возможность обучения и работы в клинике и генетических лабораториях данной больницы. За помощь в проведении ИГХ исследования мы благодарим доктора медицинских наук профессора Д. Е. Мацко (НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст обследованных нами 193 пациенток основной группы с гистологически верифицированным диагнозом - рак яичников составил 58,7 лет. Возраст варьировал в пределах от 19 до 87 лет. Гинекологические заболевания были выявлены у 97 пациенток (50,3 ± 3,6%): бесплодие - у 11 больных (5,7 ± 1,67%), опухоли репродуктивной системы - у 46 женщин (23,8 ± 3,07%), хронические воспалительные заболевания придатков - у 19 пациенток (9,8 ± 2,14%) и заболевания шейки матки - у 23 больных (11,9 ± 2,33%). Экстрагенитальная патология была выявлена у 159 пациенток (82,4 ± 2,74%): преобладали заболевания сердечно - сосудистой системы - у 59 женщин (30,6 ± 3,32%) и эндокринопатии - у 36 пациенток (18,7 ± 2,81%). Отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям была выявлена у ИЗ больных (58,5 ± 3,55%). Отягощенная наследственность по раку репродуктивной системы была выявлена: у 9 женщин (4,7 ± 1,52%) по раку яичников, у 2 (1 ± 0,72%) - по раку шейки матки и у 31 (16,1 ± 2,65%) -по раку молочной железы. У 7 пгциенток (3,6 ;>- 1,34%) имелось сочетание рака яичников и рака молочной железы. Распределение больных по стадиям рака яичников было следующим: I стадия - у 48 пациенток (24,9 ± 3,11%), И -у 17 (8,8 ± 2,04 %), 1П - у 88 (45,6 ± 3,59%) и IV стадия - у 40 больных (20,7 ± 2,92%). Гистологические варианты опухолей были представлены серозной аденокарциномой - 111 наблюдений (57,5 ± 3,56%), муцинозной -17 случаев (8,8 ± 2,04%), эндометриоидной - 31 (16,1 ± 2,65%),

светлоклеточной - 24 (12,4 ± 2,37%), смешанной эпителиальной - 3 (1,6 ± 0,9%) и недифференцированной аденокарциномой - 7 наблюдений (3,6 ± 1,34%). Распределение больных по способам лечения выглядело следующим образом: 173 пациентки (89,6 ± 2,2%) подверглись первичному оперативному вмешательству. 65 больным (33,7 ± 3,4%) была проведена радикальная операция. Вторичное оперативное лечение было выполнено 31 женщине (16,1 ± 2,65%). Химиотерапия была проведена 174 пациенткам (90,2 ± 2,14%). Из них, 164 больным (84,9 :t 2,58%) была осуществлена платинум - содержащая ■химиотерапия. 111 женщинам (57,5 ± 3,56%) был проведён стандартный курс полихимиотерапии (от 1 до 6 курсов).

В основной группе (32 пациентки с диагнозом - рак яичников онкологического центра Стокгольма) чаще определялись следующие гены: HLA - Al, HLA - А2, HLA - В8, HLA - В15, HLA - DRbl - 3, HLA - DRbl - 4 и HL А - DRbl - 15 и гаплотипы: HLA - А2 - В5, HLA - А2 - В8, HLA - А2 -В12, HLA - А2 - В15, HLA - А2 - СЗ, HLA - А2 - С7, HLA - В15 - СЗ, HLA -А2 - DRbl - 03, HLA - А2 - DRbl - 04, HLA - A2 - B15 - СЗ и HLA - А2 - В15 - СЗ - DRB1 - 04. Было проведено сопоставление встречаемости наиболее распространённых HLA генов и гаплотипов в основной и контрольной группах. Достоверных различий по этим показателям не получено, р > 0,05. На основании этого, можно сделать заключение, что данные гены и гаплотипы не являются факторами риска при раке яичников. После проведения теста Hardy - Weinberg (тест на выявление сцепленности генов между собой) с вышеперечисленными гаплотииами мы установили, что лишь гены в гаплотипе HLA - А2 - СЗ сцеплены между собой (Delta = 5,2) (р = 0,012). Носительство в генотипе HLA - А2 - СЗ гаплотипа предрасполагает к развитию рака яичников, что может являться фактором риска развития овариального рака.

Учитывая тот факт, что в исследовании De Pétris L. et al., 2004 была выявлена взаимосвязь между HLA - А2 геном и раком яичников: частота встречаемости HLA - А2 гена и показатели смертности от рака яичников коррелировали с географической широтой (максимальные в скандинавских странах и минимальные - в южноевропейских странах), нами было решено осуществить HLA - А2 типирование у 97 пациенток с овариальным раком в Стокгольме и у 64 больных с диагнозом - рак яичников в Санкт - Петербурге для того, чтобы установить прогностическую роль HLA - А2 гена при данной патологии. По нашим данным, HLA - А2 ген не является фактором риска развития рака яичников как у больных, проживающих в Стокгольме (57% по сравнению с 58% - ной выявляемостью этого гена среди доноров костного мозга в Швеции), так и в Санкт - Петербурге (32,2% по сравнению с частотой в 51% среди доноров костного мозга в Санкт - Петербурге). Низкая частота встречаемости HLA - А2 гена среда больных раком яичников в Санкт - Петербурге по сравнению с группой контроля, возможно, говорит о том, что большинство больных с III и IV стадиями рака, в генотипе которых имелся HLA - А2 ген, не дошли до специализированной помощи в стационаре вследствие тяжести процесса (III - IV стадии роста опухоли).

Вероятно, они проходили лечение лишь в районных онкологических диспансерах по месту жительства и в хосписах. Это подтверждается и тем обстоятельством, что относительная пятилетняя выживаемость больных раком яичников в Санкт - Петербурге составляет лишь 35,7% (Мерабишвили В. М., 2004), в то время как среди наших пациенток этот показатель был гораздо выше (85% при I и II стадиях; 45% при III и IV стадиях).

После того, как нами был проведен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса среди больных раком яичников в Швеции и сгруппированы пациентки с III и IV стадиями и серозным гистологическим вариантом, было обнаружено, что частота встречаемости HLA - А2 гена в данной группе была наиболее высокой (73%). Более того, показатель смертности среди этих пациенток был в 7,16 раз выше, чем у остальных больных (р = 0,001), (табл. 1).

Таблица 1.

Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса

Стратификация Факторы Отношение риска (Hazard ratio) 95% Доверитель ный интервал Р

Все пациентки Возраст 1.41 1.15-1.74 0.001

Пациентки < 50 лет по сравнению с пациентками > 50 лет 0.58 0.28-1.17 0.1

Ш и IV стадии по сравнению с I и II стадиями 4.68 2.47 - 8.86 <0.01

Серозная аденокарцинома по сравнению с другими гистологическими вариантами 1.24 0.76-2.01 0.3

03 по сравнению с 01 иС2 2.54 1.37-4.73 0.001

Носительство НЬ А - А2 гена по сравнению с отсутствием данного гена в генотипе пациенток 1.45 0.89 - 2.38 0.1

I и II стадии Носительство НЬА - А2 гена по сравнению с отсутствием данного гена в генотипе пациенток 0.63 0.20 - 2.01 0.5

III и IV стадии Носительство НЬА - А2 гена по сравнению с отсутствием данного гена в генотипе пациенток 2.15 1.19-3.87 0.01

Низкая степень дифференци-ровки опухоли (ОЗ) Носительство НЬА - А2 гена по сравнению с отсутствием данного гена в генотипе пациенток 1.96 1.09-3.53 0.01-

I и П стадии и серозный гистологический вариант опухоли Носительство НЬА - А2 гена по сравнению с отсутствием данного гена в генотипе пациенток 1.73 0.10-27.8 0.6

III и IV стадии и серозный гистологический вариант опухоли Носительство НЬА - А2 гена по сравнению с отсутствием данного гена в генотипе пациенток 7.16 2.04 - 25.03 0.001

При оценке выживаемости был использован метод Каплан - Майера. Установлено, что НЬА - А2 ген является фактором неблагоприятного прогноза при раке яичников у больных в Швеции. Ни одна из пациенток с III - IV стадиями заболевания, с серозной аденокарциномой, в генотипе которых присутствовал НЬА - А2 ген не прожила более 5 лет с момента постановки диагноза. В то же время, около 50% из всех обследованных больных с теми же стадиями заболевания и гистологическим вариантом опухоли, но ' у которых НЬА - А2 ген в генотипе отсутствовал, выжили более 5 лет (р < 0,001), (рис.1).

Рис. I.

Выживаемость пациенток в зависимости от стадии заболевания (III - IV), гистологического варианта опухоли (серозная аденокарцинома) и наличия или отсутствия HLA - А2 гена в генотипе.

В Санкт - Петербурге, пациентки с Ш и IV стадиями рака яичников, в генотипе которых присутствовал HLA - А2 ген имели тенденцию к более неблагоприятному прогнозу заболевания по сравнению с больными с теми же стадиями, но не содержащими HLA - А2 ген в генотипе, (р > 0,05). Это говорит о том, что, возможно, HLA - А2 ген является фактором неблагоприятного прогноза развития рака яичников у больных в Санкт - Петербурге, как и среди пациенток с овариальным раком в Швеции.

Зависимость, существующую между HLA - А2 геном и развитием/прогнозом онкологических заболеваний, можно объяснить следующим образом: наличие HLA - А2 гена в геноме клетки позволяет ей избегать иммунного распознавания после трансформации этой клетки в опухолевую; рядом с геном HLA - А2 располагается ген - промотор опухолевой трансформации, пока нам неизвестный, а сам HLA - А2 ген является лишь индикатором носительства гена - промотора в генотипе больных. HLA - А2 ген может коррелировать с неблагоприятным прогнозом в связи с возникновением толерантности к опухолевым антигенам, отсутствием определенного гена на хросомном уровне или сниженной экспрессией HLA - А2 антитена на мембране опухолевой клетки.

Представленные нами результаты являются первым шагом в изучении роли HLA - А2 гена при раке яичников. Исходя из этого, встаёт вопрос о необходимости многопланового изучения пациенток с диагнозом - рак яичников, имеющих в генотипе HLA - А2 ген. Исходя из полученных данных, возникает необходимость в дальнейшем проведении генетического анализа пациенток, у которых присутствует HLA - А2 ген в генотипе с целью выявления онкогена, предрасполагающего к более агрессивному течению рака яичников.

Существенным успехом в отношении овариального рака является установление прогностической значимости активации (амплификации и/или суперэкспресии) HER - 2/neu онкогена и, соответственно, усиленного синтеза кодируемого им белка р185 при раке яичников. Однако, высокая частота усиленного синтеза белка р185 в результате наших исследований не подтвердилась. Она не была обнаружена ни в одном образце опухолевой ткани. В 3 случаях результаты были оценены как 1+, а в 9 случаях - как О (табл. 2).

Таблица 2.

Интерпретация результатов ИГХ анализа на HER - 2/neu. Герцептест, одобренный FDA.

Код варианта окрашивания Вариант окрашивания Оценка ИГХ результата на р185 (КЖ. - 2/пеи)

0 Окрашивание отсутствует или частичное окрашивание мембран < 10% опухолевых клеток Отрицательный

1+ Слабое частичное окрашивание мембран >10% опухолевых клеток Отрицательный

2+ Слабое или умеренное полное окрашивание мембран > 10% опухолевых клеток Слабо положительный

3+ Умеренное или выраженное полное окрашивание >10% опухолевых клеток Выраженный положительный

О и 1+ - отрицательный результат Герцептеста 2+ и 3+ - положительный результат Герцептеста

Расхождения наших данных с сообщениями из США и Западной Европы о высокой частоте и прогностической значимости амплификации этого гена обусловлены различиями в генетическом фоне или этиологических факторах, ассоциированных с опухолями яичников в различных странах, а также с отсутствием прогностической роли усиленного синтеза белка р185 (в

результате суперэкспрессии гена HER - 2/neu) при раке яичников. Тем не менее, ' подобные исследования весьма перспективны для изучения возможностей мониторинга, позволяющего оптимизировать лечение больных раком яичников. Необходимость подобных исследований продиктована тем, что уже сейчас прогностическая роль усиленного синтеза белка р185 (в результате суперэкспрессии гена HER - 2/neu) подтверждена многими исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных пациенток с диагнозом - рак яичников, были обнаружены: гинекологические заболевания (бесплодие, опухоли репродуктивной системы, хронические воспалительные заболевания придатков, заболевания шейки матки) у 50,3 ± 3,6%; заболевания сердечно -сосудистой системы у 30,6 ± 3,32%; эндокринопатии у 18,7 ± 2,81% больных. Отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям выявлена у 58,5 ± 3,55% пациенток, при этом, преобладала III стадия опухолевого роста (45,6 ± 3,59%).

1. Чаще всего гистологические варианты опухолей были представлены серозной аденокарциномой (57,5 ± 3,56%). Среди остальных видов опухолей яичников встречались: муцинозная (8,8 ± 2,04%), эндометриоидная (16,1 ± 2,65%), светлоклеточная (12,4 ± 2,37%), смешанная эпителиальная (1,6 ± 0,9%) и недифференцированная аденокарцинома (3,6 ± 1,34%).

2. У 32 больных раком яичников онкологического центра Стокгольма чаще определялись следующие гены: HLA - AI, HLA - А?, HLA - В8, HLA -В15, HLA - DRbl - 3, HLA - DRbl'- 4 и HLA - DRbl -. 15. После сопоставления встречаемости наиболее распространённых HLA генов у пациенток основной и контрольной групп, достоверных различий не получено.

3. Среди 32 больных раком яичников онкологического центра Стокгольма, наиболее часто типировались следующие гаплотипы: HLA - А2 -В5, HLA - А2 - В8, HLA - А2 - В12, HLA А2 - В15, HLA А2 - СЗ, HLA - А2 -С7, HLA В15 - СЗ, HLA А2 - DRbl - 03, HLA - А2 - DRbl - 04, HLA - A2 -B15 - СЗ и HLA - А2 - В15 - СЗ - DRB1 - 04. При сравнении основной и контрольной групп по частоте встречаемости наиболее распространённых гаплотипов, между ними не получено достоверного различия. Однако, гены в гаплотипе HLA - А2 - СЗ были сцеплены между собой, (р = 0,012), что может предрасполагать к развитию овариального рака.

4. Ген HLA - А2 не является фактором риска развития рака яичников как у больных, проживающих в Стокгольме (57% по сравнению с 58% - ной выявляемостью этого гена среди доноров костного мозга в Швеции), так и в Санкт - Петербурге (32,2% по сравнению с частотой в 51% среди доноров костного мозга в Санкт - Петербурге).

5. Ген HL А - А2 является фактором неблагоприятного прогноза у пациенток с диагнозом - рак яичников в Швеции. Ни одна из пациенток с III -IV стадиями заболевания, с серозной аденокарциномой, в генотипе которых присутствовал HLA - А2 ген не прожила более 5 лет с момента постановки диагноза. В то же время, около 50% из всех обследованных больных с теми же стадиями заболевания и гистологическим вариантом, но у которых HLA -А2 ген в генотипе отсутствовал, выжили более 5 лет (р < 0,001). В Санкт -Петербурге, пациентки с Ш и IV стадиями рака яичников, в генотипе которых присутствовал HLA - А2 ген имели тенденцию к более неблагоприятному прогнозу заболевания по сравнению с больными с теми же стадиями, но не содержащими HLA - А2 ген в генотипе, (р > 0,05).

6. У пациенток с диагнозом - рак яичников не был обнаружен усиленный синтез (3+, 4+) белка р185 в результате сверхэкспресии HER - 2/neu гена ни в одном образце опухолевой ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках медико-генетического консультирования рекомендуется проведение программы генетического мониторинга заболеваемости раком яичников в зависимости от наличия ЖА - А2 - СЗ гаплотипа. Результаты проведённых иммуногенетических исследований могут быть рекомендованы в практической деятельности акушеров-гинекологов при формировании группы больных повышенного риска развития овариального рака.

2. Выявление Ш^А - А2 гена у больных с уже сформированным раком яичников позволяет прогнозировать исходы данной патологии после проведённого адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса. Выявленная ассоциативная связь НЬА - А2 гена с неблагоприятным прогнозом при раке яичников свидетельствует об участии генов главного комплекса гистосовместимости в развитии овариального рака и может явиться основой для разработки иммуногенетического прогноза заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Gamzatova Z. Analysis of HLA-A2 frequency as prognostic and risk factor ,in ovarian cancer in relation to immunotherapy approaches / Z. Gamzatova, G. Masucci, D. F. Kostyuchek, N. M. Anichkov, K. Bergfeldt // 2ni joint Workshop "Translational experiences in tumor immunotherapy" - Prague. - 2004. - P. 12.

2. Гамзатова 3. X. Клинико-иммуногенетические аспекты предрасположенности к развитию рака яичников / 3. X. Гамзатова // Медицинский академический журнал - 2004 - № 3. - Том 4. - Приложение 5. - С. 86 - 87.

3. Gamzatova Z. Human leucocyte antigen (HLA) A2 phenotype incidence in patients with advanced ovarian cancer as negative clinical prognostic factor / G. V. Masucci, Z. Gamzatova, L. Villabona, L. Dahlgren, T. Dalianis, E. Avall-Lundqvist, K. Bergfeldt//Journal of Clinical Oncology - 2005 -№16S. - Vol. 23. -P. 478.

4. Gamzatova Z. High frequency of human leucocyte antigen (HLA) A2 reflects a poorer prognosis in a group of advanced ovarian cancer patients / K. Bergfeldt, C. Hising, Z. Gamzatova, B. Tholander, E. Avall-Luftdqvist, H. G. M. van der Zanden, G. Masucci // Journal of Clinical Oncology - 2005. - №16S. -Vol. 23. - P. 467.

5. Gamzatova Z. Human leukocyte antigen (HLA) A2 as a negative prognostic factor in ovarian cancer patients / Z. Gamzatova, L. Villabona, T. Dalianis, H. G. M. van der Zanden, B. Tholander, C. Hising, K. Bergfeldt, G. Masucci // European Journal of Cancer - 2005 - №2. - Vol. 3. - P. 265 - 266.

6. Гамзатова 3. X. HLA - A2 ген — фактор неблагоприятного прогноза при раке яичников / Н. М. Аничков, Д. Ф. Костючек, 3. X. Гамзатова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона: Материалы научно - практической конференции - СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2006 - С. 18.

7. Гамзатова 3. X. Роль генов главного комплекса гистосовместимости (МНС) при раке яичников / Д. Ф. Костючек, Н. М. Аничков, 3. X. Гамзатова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона: Материалы научно — практической конференции — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2006 - С. 50.

8. Gamzatova Z. Human leukocyte antigen (HLA) A2 as a negative clinical prognostic factor in patients with advanced ovarian cancer / Z. Gamzatova, L. Villabona, L. Dahlgren, T. Dalianis, B. Nillson, K. Bergfeldt, G. V. Masucci // Gynecologic Oncology-2006-№11 - Vol. 103.-P. 145 -150.

9. Гамзатова 3. X. Прогностическая роль гена главного комплекса гистосовместимости HLA - А2 при раке яичников / Д. Ф. Костючек, Н. М. Аничков, 3. X. Гамзатова, G. V. Masucci, К. Bergfeldt, L. Villabona // Архив патологии - 2006. - №6. - Том 68. — С. 3 - 6.

Подписано в печать ,1$.г-1 к у Формат60x84 '/16.

Объем 1 пл._Тираж юо экз._Заказ № 40_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. В настоящее время ежегодно в мире заболевает раком яичников 300 - 350 тысяч женщин (Parkin D. М. et al., 2002). Максимальные стандартизованные показатели заболеваемости раком яичников касаются Исландии (16,2%ооо), Швеции (15,2%ооо) и Чехии (14,2%ооо); минимальные (менее 5%ооо) - Вьетнама, Омана, Мали и Китая (Гонконг). В России, по данным популяционного ракового регистра НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (2004 г.), наиболее высокий уровень стандартизованного показателя заболеваемости населения раком яичников установлен в Калининградской области (19,5%ооо). В Санкт-Петербурге величина этого показателя 13,3%ооо. Ежегодно в Санкт-Петербурге выявляется около 500 больных овариальным раком, а удельный вес рака яичников среди всей онкологической патологии женщин составляет 5,5%. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса, согласно базе данных упомянутого ракового регистра за 2001 год (537 случаев), выглядит следующим образом: I стадия составляет 20,1%; II - 12,1%; III - 30,4%; IV - 23,6%; стадия не указана - 13,8% (Мерабишвили В. М., 2004).

Среди причин смерти от онкологических заболеваний у женщин, рак яичников занимает 4 место и служит лидирующей причиной смертности от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (Peedell С., 2005).

Относительная 5-летняя выживаемость больных раком яичников в Санкт-Петербурге не имеет статистически значимых отличий от среднеевропейского уровня: 35,7% по сравнению с 32,9% в Европе (Мерабишвили В. М., 2004).

На ранних стадиях рак яичников не имеет специфических симптомов. Приблизительно в 5 - 10% случаев он развивается из-за наследственной предрасположенности вследствие мутации в генах BRCA1 (17q) и BRCA2 (13q) - и тогда возникает сочетание рака яичников и рака молочной железы (Peedell С., 2005). Отмечают также сочетание рака яичников и рака эндометрия, как часть наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча 2 типа). При этом мутации наблюдаются в генах MLH 1 (Зр21), MSH 2 (2р16), PMS 2 (7р22) (Peedell С., 2005). Приблизительно в 60% серозных раков на III и IV стадиях выявляются мутации в гене - супрессоре опухолевой трансформации ТР53. Мутации в протоонкогенах или генах-промоторах, таких как KRAS и BRAF были выявлены только при низкодифференцированных серозных карциномах яичников. Мутации в гене PTEN выявляются приблизительно в 20% эндометриоидных аденокарцином (Tavassoli F. A., Devilee Р., 2003; Hoskins W. J. et al. 2005).

Факторы риска развития рака яичников включают в себя: отсутствие беременностей и родов в анамнезе, бесплодие (первичное и вторичное), эндометриоз, хронический сальпингоофорит, отягощенную наследственность, применение гормональной заместительной терапии, курение (Lacey J. V. et al., 2002; Modugno F. et al., 2002; Noller K. L., 2002; Riman T. et al., 2002; Risch H. A. et al., 2002; Ness R. В., 2003; Terry P. D. et al., 2003; Peedell C., 2005). Подмечено, что использование оральных контрацептивов снижает риск развития рака яичников (Booth М. et al., 1989; Risch Н. A. et al., 1994; Rosenberg L. et al., 1994; Cottreau C., 1999; Riman T. et al., 2002). В 1971 году Fathalla M. F. была предложена теория «пролонгированной овуляции» с целью объяснения причин и механизма развития рака яичников. Согласно этой теории, все ситуации, препятствующие овуляции: беременность, лактация, применение комбинированных оральных контрацептивов, являются протективными факторами, а их отсутствие, а также применение гормональной заместительной терапии расценивают как факторы риска (Бохман Я. В., 2002; Гранов А. М., Винокуров В. Л., 2002; Booth М. et al., 1989; Whittemore A. S. et al., 1992; Risch H. A. et al., 1994; Hankinson S. E. et al., 1995; Riman T. et al., 2002).

Несмотря на совершенствование диагностики злокачественных новообразований яичников, какое - либо улучшение распознавания начальных стадий рака данной локализации на практике не подтверждается (Бохман Я. В., 2002; Гранов А. М., Винокуров В. Д., 2002). Фундаментальные исследования в иммунологии выявили новые подходы в диагностике и лечении рака. Многие иммунные реакции контролируются генами главного комплекса гистосовместимости (МНС или HLA), поэтому они являются ключевыми и в ответе на развитие злокачественного опухолевого процесса. Их роль была доказана при многих заболеваниях. Но попытки установить точный механизм взаимосвязи генов HLA с развитием опухолевого процесса в яичниках пока ещё остаются безуспешными (Wank R., Thomssen С., 1991). Роль гена HLA - А2, как фактора риска или фактора неблагоприятного прогноза при различных онкологических заболеваниях, была выявлена в целом ряде работ: при раке молочной железы (Biswal В. М. et al., 1998); хроническом миелолейкозе (Cortes J. et al., 1998); раке шейки матки (Montoya L. et al., 1998); раке лёгких (So Т. et al., 2001); раке вульвы (Davidson E. J. et al., 2003); раке носоглотки (Lu С. С. et al., 2003); раке яичников (De Petris L. et al., 2004). Учитывая роль гена HLA - A2 как прогностического фактора, возникает вопрос, может ли этот ген быть связан с другими генетическими факторами? Генетические аномалии, сопутствующие раку яичников, были всесторонне изучены. В последние годы были выявлены онкогены (гены -промоторы опухолевой трансформации), а также мутации в генах -супрессорах, ответственные за развитие злокачественных новообразований. Одним из важных генов - супрессоров является ген Waf 1/р21, располагающийся на коротком плече 6 хромосомы в позиции 21.1 (6р21.1), приблизительно 200 Mb центромерней от локуса HLA - А2 (6р21.3). Мутации в этом гене, вероятно, играют важную роль в развитии рака яичников. Была выявлена зависимость между низкой выживаемостью, экспрессией гена р53 и ингибированием функции Waf 1/р21.1 на ранних стадиях рака яичников (Auer G. et al., 1996). Все эти показатели являлись независимыми прогностическими факторами при оценке выживаемости (Bali A. et al., 2004). Каков же конкретный механизм действия гена Wafl/p21.1? Возможно, иммунная система эффективно распознаёт и элиминирует опухолевые клетки с нормальным или повышенным уровнем экспрессии продуктов гена Wafl/p21.1, в то время как клетки со сниженной экспрессией продуктов этого гена или же вовсе её отсутствием, полностью «избегают иммунного распознавания». Близкое расположение гена HLA - А2 к гену Wafl/p21.1 косвенно может приводить к тому, что если возникнет мутация в гене Wafl/p21.1, то она затронет и ген HLA - А2.

Однако в России роль HLA - А2 гена при раке яичников детально ещё не изучалась. Отчасти это связано с тем, что такое исследование требует наличия большой группы пациенток с овариальным раком. Ибо только на большом материале можно достоверно определить группы риска и/или неблагоприятного прогноза, в зависимости от наличия и/или отсутствия HLA - А2 гена в генотипе пациенток.

Slamon D. J. et al., 1989 и Cirisano F. D., Karlan B. Y., 1996 изучили значимость онкогенов и генов - супрессоров, являющихся ключевыми в развитии и прогрессии рака яичников. Особое внимание авторы уделили усиленному синтезу протеина р185, кодируемого онкогеном HER - 2/neu (или с - егЬВ - 2) при овариальном раке. Следует отметить, что в клетках, непоражённых злокачественным процессом, суперэкспрессия этого гена отсутствует. Суперэкспрессия HER - 2/neu гена была обнаружена при раке яичников (Hellstrom I. et al., 2001; Hogdall E. V. S. et al., 2003; Peethambaram P. P. et al., 2003; Verri E. et al., 2005). Прогностическая роль HER - 2/neu гена при раке яичников была изучена Berchuck A. et al., 1990.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии чётких диагностических и прогностических критериев рака яичников. Это связано с односторонней оценкой данных параметров. Комплексные клинико-морфологические и иммуногенетические исследования на большом числе наблюдений в литературе отсутствуют. Необходимость таких исследований актуальна для решения вопросов ранней диагностики и прогноза рака яичников, что послужило причиной для настоящего исследования.

Цель исследования: провести комплексное, сравнительное клинико-морфологическое и иммуногенетическое исследование для выявления взаимосвязи между генами системы HLA и раком яичников, а также выяснить их значение как факторов риска и прогноза указанной онкологической патологии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов клинико-анамнестического обследования пациенток с диагнозом - рак яичников и систематизировать материал по морфологическим вариантам овариального рака;

2. Изучить характер распределения HLA - А, - В, - С и -D генов среди пациенток в основной и в контрольной группах и провести анализ частоты встречаемости HLA - А2 гена среди больных раком яичников в Стокгольме и в Санкт - Петербурге;

3. Сопоставить встречаемость наиболее распространённых гаплотипов HLA генов у пациенток основной и контрольной групп;

4. Изучить прогностическую роль HLA - А2 гена у больных раком яичников с учётом гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли, а также стадии опухолевого процесса с последующим анализом особенности синтеза белка pi85.

Научная новизна. В результате комплексной клинико-морфологической и иммуногенетической оценки рака яичников, впервые выявлен HLA - А2 -СЗ гаплотип, ассоциированный с предрасположенностью к развитию рака яичников. Наличие в генотипе пациенток HLA - А2 - СЗ гаплотипа позволит, наряду с другими факторами, использовать его для формирования группы больных повышенного риска развития овариального рака. Впервые выявлен HLA - А2 ген, предрасполагающий к неблагоприятному прогностическому течению рака яичников, что позволит, наряду с другими факторами, более точно прогнозировать исход заболевания, а также подобрать наиболее оптимальный вариант лечения рака яичников. Изучена роль белка pi85 (HER - 2/neu) при данном заболевании.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявление HLA - А2 - СЗ гаплотипа, предрасполагающего к развитию рака яичников, можно использовать для формирования группы больных повышенного риска развития овариального рака. Это даст возможность проведения программы генетического мониторинга заболеваемости раком яичников в зависимости от наличия HLA - А2 - СЗ гаплотипа в рамках медико-генетического консультирования. Определение HLA - А2 гена у больных с уже сформированным раком яичников позволит прогнозировать исходы данной патологии после проведённого адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса. Это также позволит выбрать наиболее оптимальный вид полихимиотерапии и иммунотерапии для пациенток с овариальным раком, в генотипе которых присутствует HLA - А2 ген.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-морфологические исследования больных раком яичников установили, что клинические и анамнестические данные у этих пациенток не являются специфичными для этой гинекологической патологии, что затрудняет диагностику данного заболевания на стадии клинического обследования. Длительное малосимптомное течение рака яичников является основной причиной его несвоевременного выявления и запущенности опухолевого процесса.

2. У пациенток с диагнозом - рак яичников чаще определялись следующие гены (HLA - Al, HLA - А2, HLA - В8, HLA - В15, HLA - DRbl -3, HLA - DRbl - 4 и HLA - DRbl - 15) и гаплотипы (HLA - А2 - В5, HLA - А2 - В8, HLA - А2 - В12, HLA - A2 - B15, HLA - A2 - СЗ, HLA - A2 - C7, HLA -B15 - C3, HLA - A2 - DRbl - 03, HLA - A2 - DRbl - 04, HLA - A2 - B15 - СЗ и HLA -A2-B15-C3- DRB1 - 04). По частоте встречаемости наиболее распространённых генов и гаплотипов не получено достоверного различия между основной и контрольными группами (р > 0,05).

3. Гены в гаплотипе HLA - А2 - СЗ сцеплены между собой (р = 0,012); носительство в генотипе данного гаплотипа предрасполагает к развитию рака яичников.

4. Доказан неблагоприятный прогноз течения заболевания при наличии HLA - А2 гена у пациенток с диагнозом - рак яичников после адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Иммунологической конференции «Translational experiences in tumor immunotherapy» (Прага; 2004); на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо - Западного региона (Санкт — Петербург; 2004); на конференции Американского сообщества клинической онкологии «ASCO-American society of clinical oncology» (Орландо, США; 2005); на Европейской конференции клинической онкологии «ЕССО - European conference of clinical oncology» (Париж; 2005).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии №1 и патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, в практику гинекологического отделения больницы Петра Великого.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Личный вклад автора. Автором проведён сбор научной информации из первичной медицинской документации. Осуществлялись планирование, обобщение, клинико-морфо логический, иммуногенетический и статистический анализы результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов - до 100%, в проведении иммуногенетического исследования - до 40%, в проведении иммуногистохимического исследования - до 30%, в статистической обработке - до 80%).

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения; содержит 18 таблиц и 40 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 55 отечественных и 214 иностранных авторов.

104 ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных пациенток с диагнозом - рак яичников, были обнаружены: гинекологические заболевания (бесплодие, опухоли репродуктивной системы, хронические воспалительные заболевания придатков, заболевания шейки матки) у 50,3 ± 3,6%; заболевания сердечно -сосудистой системы у 30,6 ± 3,32%; эндокринопатии у 18,7 ± 2,81% больных. Отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям выявлена у 58,5 ± 3,55% пациенток, при этом, преобладала III стадия опухолевого роста (45,6 ± 3,59%).

2. Чаще всего гистологические варианты опухолей были представлены серозной аденокарциномой (57,5 ± 3,56%). Среди остальных видов опухолей яичников встречались: муцинозная (8,8 ± 2,04%), эндометриоидная (16,1 ± 2,65%), светлоклеточная (12,4 ± 2,37%), смешанная эпителиальная (1,6 ± 0,9%) и недифференцированная аденокарцинома (3,6 ± 1,34%).

3. У 32 больных раком яичников онкологического центра Стокгольма чаще определялись следующие гены: HLA - Al, HLA - А2, HLA - В8, HLA -В15, HLA - DRbl - 3, HLA - DRbl - 4 и HLA - DRbl - 15. После сопоставления встречаемости наиболее распространённых HLA генов у пациенток основной и контрольной групп, достоверных различий не получено.

4. Среди 32 больных раком яичников онкологического центра Стокгольма, наиболее часто типировались следующие гаплотипы: HLA - А2 -В5, HLA - А2 - В8, HLA - А2 - В12, HLA А2 - В15, HLA А2 - СЗ, HLA - А2 -С7, HLA В15 - СЗ, HLA А2 - DRbl - 03, HLA - А2 - DRbl - 04, HLA - A2 -B15 - СЗ и HLA - А2 - В15 - СЗ - DRB1 - 04. При сравнении основной и контрольной групп по частоте встречаемости наиболее распространённых гаплотипов, между ними не получено достоверного различия. Однако, гены в гаплотипе HLA - А2 - СЗ были сцеплены между собой, (р = 0,012), что может предрасполагать к развитию овариального рака.

5. Ген HLA - А2 не является фактором риска развития рака яичников как у больных, проживающих в Стокгольме (57% по сравнению с 58% - ной выявляемостью этого гена среди доноров костного мозга в Швеции), так и в Санкт - Петербурге (32,2% по сравнению с частотой в 51% среди доноров костного мозга в Санкт - Петербурге).

6. Ген HLA - А2 является фактором неблагоприятного прогноза у пациенток с диагнозом - рак яичников в Швеции. Ни одна из пациенток с III -IV стадиями заболевания, с серозной аденокарциномой, в генотипе которых присутствовал HLA - А2 ген не прожила более 5 лет с момента постановки диагноза. В то же время, около 50% из всех обследованных больных с теми же стадиями заболевания и гистологическим вариантом, но у которых HLA -А2 ген в генотипе отсутствовал, выжили более 5 лет (р < 0,001). В Санкт -Петербурге, пациентки с III и IV стадиями рака яичников, в генотипе которых присутствовал HLA - А2 ген имели тенденцию к более неблагоприятному прогнозу заболевания по сравнению с больными с теми же стадиями, но не содержащими HLA - А2 ген в генотипе, (р > 0,05).

7. У пациенток с диагнозом - рак яичников не был обнаружен усиленный синтез (3+, 4+) белка pi85 в результате сверхэкспресии HER - 2/neu гена ни в одном образце опухолевой ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках медико-генетического консультирования рекомендуется проведение программы генетического мониторинга заболеваемости раком яичников в зависимости от наличия HLA - А2 - СЗ гаплотипа. Результаты проведённых иммуногенетических исследований могут быть рекомендованы в практической деятельности акушеров-гинекологов при формировании группы больных повышенного риска развития овариального рака.

2. Выявление HLA - А2 гена у больных с уже сформированным раком яичников позволяет прогнозировать исходы данной патологии после проведённого адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса. Выявленная ассоциативная связь HLA - А2 гена с неблагоприятным прогнозом при раке яичников свидетельствует об участии генов главного комплекса гистосовместимости в развитии овариального рака и может явиться основой для разработки иммуногенетического прогноза заболевания.

107