Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические аспекты резекции печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора

с--

Па правах рукописи

л # /

АТДУЕВ Вагиф Ахмедович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДЕСТРУКТОРА — АСПИРАТОРА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н. Новгород 1 997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор—доктор медицинских наук, профессор В. В. Шкарин).

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. А. Овчинников.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. Г. Кочетков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д. Л. Пиковский;

доктор медицинских наук А. А. Чернявский.

Ведущая организация—Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «......» ........................ 1997 г.

в......часов на заседании диссертационного совета Д-084.39.02

при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «............» .................................... 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Знгмантович.

Тип. ВГАВТа, 1997 г., зак. 102, тир. 100. Объем 1 п. л.

Amryaas каста. Лечение очаговых поражений печени ( ОПП ) остается слодной проблемой хирургической гепатагогим ( ©здоров

B. Д. о Вишневский В. А.» 1994; Журавлев B.Â., 1982 ). Основным методом радикального лечения бсшьинксгза ОПП является резекция печени ( РП ), однако она сопрозож-зйтся значительным числом осложнений - от 18 до 75 X ы высокой летальностью - от 6,7 до 30 Z ( Альперович Б. И..1984; Веронский Г. И., 1983; Даскалов М„ В.» 1987; Bismuth H.„1989; Stlmpson R. ,1987; ).

Продолжительное, трудноостанавливаемов во время операции кровотечение, длительное лелчеистечение после опреадам и образование желчных свищей, возникновение острой печеночной недостаточности определяют частоту неблагоприятных исходов резекции печени ( Гальперин Э. И., 1987; Герясоз В. И., 1987; Журавлев В. А., 1986 ; Курский А. А., 1992; Шалимов А. А., 1981; ¡Панкин В. С.,. 1972; Huguet С.» 1983; Stimpson R.,1987 ). Немалую опасность также там? в себе оставление участка печени после ее резекции, лишенного кровоснабкения или оттока яелчи. Это мояет явится причиной некроза соответствующего фрагмента печени с последующим развитием ^-упоительного процесса выданной зоне и печеночной.недостаточности ( Альперович Б. И.,1983; Вишневский В. А., 1991; Иэрао-лаявили М. Ш.,1982 ).

Значительным вкладом в хирургическую гепатолсгш явилась разработка и внедрение в практику различной аппаратуры, позволяющей с меньшей кровопотерей и меньшими осло&ненкями производить РП. ( Альперович Б. И.,1985; Булынин В. И., 1995; Мочалов А. Н.. 1985; Постанов А. М., 1989; Савельев В.

C., 1986; Скобелкин 0. К., 1988; Ioffe S. M., 1986; Tranberff К., 1986 ).

Среди инструментальных методов дифференцированного разделения печени в последнее время прочное место занимает ультразвуковые хирургические деструктор« - аспираторы ( УЗЛА ) ( Вишневский В. А.. 1990 ; Шалимов А. А., 1993 ; And rus Ch. H., 1986 ; Hodgson J. В., 1934 ; Daniel P., 1990 ). Однако

- 1 -

структурная реакция печени при воздействии на нее низкочастотного ультразвука'высокой интенсивности в условиях РП с использованием УЗДА не изучалась . В ранее проведенных исследованиях ( Саввина Т. В.-, Вишневский В. А., 19Э1; ТгапЬегй К., 1986 ) описана морфология раны печени в гоне действия УЗДА. Характер и механизм структурных изменений печени, особенно ее микроциркуляторного русла ( МЦР ), в участках, отдаленных от зоны действия ультразвука ( УЗ ), не исследованы. Открытым остается вопрос о возможности применения УЗДА при работе в области ворот печени.

Цель настоящего исследования - определить преимущества и недостатки резекции печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора и с применением техники дигитокла-аии. Изучить в эксперименте структурные изменения ткани печени при воздействии на нее ультразвука.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Осуществить в эксперименте резекцию печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора , техники дигитоклизии и блоковидных швов.

2. Изучить в эксперименте морфологи» раны печени и особенности течения раневого процесса после резекции печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора и с применением техники дигитоклагии.

3. Изучить в эксперименте характер и механизм структурной реакции печени в участках» отдаленных от гоны действия ультразвукового деструктора-аспиратора, в различные сроки после операции.

4. Исследовать в эксперименте особенности структурной реакции печени при воздействии ультразвукового деструктора-аспиратора на область ее ворот.

5. Провести анализ результатов резекции печени при различных ее очаговых поражениях с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора и техники дигитоклазии и-блоко-ышкых швов.

6. Дать сравнительную клиническую оценку резекции пече-

п

ии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора и техники дигитоклазии.

■ Научная котима. ■

1). Доказано, что использование для резекции печени ультразвукового деструктора-аспиратора в отличие от техники дигитоклазии и блоковидных швов позволяет добиться минимальной травматизации органа,. полной аспирации разрушенных тканей, что предупреждает развитие некрозов и гнойных очагов и предопределяет формирование по краю раны тонкого рубца.

2). Впервые в эксперименте применен морфометрический •анализ синусоидных капилляров печени в сочетании с исследованием в ее гомогенате ферментов энергетического метаболизма.

3). Впервые в эксперименте при резекции печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора установлена дезорганизация элементов ее мнкроциркуляторной систем с паралельной мобилизацией компенсаторно-приспособительных механизмов этого органа.

4)."Впервые в эксперименте при длительном ( более 10 минут ) воздействии на ворота печени ультразвукового деструктора-аспиратора выявлены грубые нарушения. шясрощфкулл-торного русла с некрсбиотическими изменениями компонентов ее Т1сани.

Пра^стгэслгя. дкачкмость.

Использование ультразвукового деструкторл-гспнр.-.тора для резекции печени позволяет выполнять опершизо в "сухой" ране органа, поскольку все трубчатые ее структуры визуализируются, перевязываются и пересекается.

Использование ультразвукового деструктора-аспиратора позволяет удалить из зоны резекции все разрушенные и четага-неспоссбные участки паренхимы печени, что предупреждает развитие после операции некрозов и околопеченочных абсцессов.

Использование ультразвукового деструктора-аспиратора сопровождается расстройства;'.;! микроциркуляторной системы печени с нарушением ее барьерной функции, что диктует необхо-

- 3 -

димость применения во время и после операции соответствующих лекарственных препаратов.

С учетом отрицительного воздействия низкочастотного ультразвука высокой интенсивности на структурные элементы печени использование ультразвукового деструктора-аспиратора для операции в области ворот печени нецелесообразно.

Осиовнма положения, выносимые на защиту.

1), Метод резекции печени с применением ультразвукового деструктора-аспиратора по сравнению с методами дигитоклазии и бдоковидных швов 'прост, надежен и высокоэффективен.

2). Применение ультразвукового деструктора-аспиратора для резекции печени по сравнению с другими методами резекции сопровождается меньшей кровопотерей.

3). Применение ультразвукового деструктора-аспиратора для резекции печени приводит к временным нарушениям микро-циркуляторного русла в этом органе.

4). При воздействии ультразвукового деструктора-аспиратора на элементы ворот печени могут возникать необратимые изменения ее структуры.

Реализация работы.

Принципы резекции печени при ее очаговых поражениях с применением ультразвукового деструктора-аспиратора, сформулированные в диссертации, используются в практической работе специализированного отделения хирургии печени и поджелудочной железы Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в центральной печати и приняты к публикации еще 3 работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в клинике общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии, представлены в-докладах на 1 сессии общего собрания ЕА АМН ( Н.Новгород, 1994 ), на 3 конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ

- 4,-

( С-Петербург, 1995 ), на 4 конференции яирургоз-геяаталсгов России и стран СНГ ( Тула, 1996 ). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, зыводсз, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 197 источников ,из которых 139 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 13 таблицами.

ССЗСТВШгуЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование является экспериментально-клинические и посвящено: 1) сравнительному анализу преимуществ и недостатков резекции печени с, использование:.; ультразвукового деструктора-аспиратора и с использованием ?охнккк дигптскла-зии и блоконидных ивов, 2) изучению структурных изменений ткали печени при воздействии на нее низкочастотного ультразвука высоко;*! интенсивности. '.

Характеристика экспериментального материала 'Экспериментальная часть исследования выполнена на 30 беспородных собак.ах обоих полсв массой от 10 до Г5 ¡:г ( средняя насса - 16,3 ± 2,4 кг ). 12 ссбгнг-; { перпг: группа ) произведена РЯ печени с использованием ультразвукового .деструктора-аспиратора ( ¿'ЗЛА ) ЭЛ>ЛА 'ГАК - 9121. 5 собгкгм ( вторая группа ) на область ворот печени воздействовали» з течение 10 минут УЗДА ( 80 - 50 7. от махимальнсй когдости аппарата ). 12 собак составили третью группу, \ кэ ни/. РП произведена с применением техники дигитоклзсии и 8 - с наложением блоковидных швсз по Лльперовичу . .

Эксперимент начинали с премедшсащш знутрвхыш<?«П!г4 введением "коктейля" следующего состава: дрсперидод 0,5 ыг/асг (1-2 ил С,25 7. раствора ), димедрол 1,5 !;Т/;сг ( 1 :лд 1 X раствора ), аналгин 50 - 70 мг/кг ( 1-2 ил 50 X раствора) и седуксен 5-10 иг . В это-де время собакам выполняли подксл-ную инъекцию 0,1 % раствора атропина сульфата 1 мл. Под местной анестезией 0,25 7. раствором новокаина на одной из

- 5 -

тазовых конечностей выделяли малую подкожную вену, выполняли ее катетеризацию, устанавливали систему для внутрувенного вливания растворов. В течение всей операции осуществляли ик-фузию растворов: Рингера - 30 мл/кг и глюкозы ( 5 % ) - 10 мл/кг. Наркоз обеспечивался внутривенным медленным введением кетамина 75 -100 мг в зависимости от массы животных, а также растворов аналгина ( 50 % - 1-2 мл ), дроиеридола ( 0,25 7. -1 мл ■) и седуксена (5 мг). Перед началом основного этапа операции внутривенно медленно вводили 50-100 мг 1 % раствора тиопентала натрия. В процессе операции поддерживающий наркоз осуществлялся дробными дозами кетамина по 25-50 мг. Контроль за качеством наркоза осуществляли по пульсовому оксиметру "Оптим - 420" , по частоте и глубине дыхания , цвету языка .

После окончечия опыта, перед помещением собак в клетку, им вводили 2 мл аналгина и 1 мл димедрола. На следующий день после операции животным выполняли инъекцию аналгина ( 2 мл -50 7. раствора ) и димедрола ( 1 мл 1 % раствора ). В дальнейшем медикаментозного лечения не проводили , антибиотики не применялись.

В первые сутки после операции животным давали воду и бульон, а кормить начинали со вторых, третьих суток. Ежедневно проводили осмотр животных, оценивали их общее состояние, двигательную активность, психический статус, аппетит. Особое внимание обращали на частоту и глубину дыхания, на наличие жавды и на характер раневого отделяемого. В случае гибели животных аутопсию проводили в тот же день. По окончанию срока наблюдения эвтаназию осуществляли в два этапа. Животному внутривенно струйно медлено вводили наркотическую дозу тиопентала натрия (2,5 7. раствор 100 - 150 мг ). Производили лапаротоми» и биопсию печени. Затем в нижнюю полую вену вводили летальную дозу тиопентала натрия ( до 1 гр ), либо в полость сердца шприцом нагнетали воздух.

В первой и третьей группах производили стандартизированные резекции участков правой параыедиальной и левой латеральной долей печени. Масса удаленной ткани печени в обеих

5 -

группах статистически не различалась и в среднем составляла 1/4 - 1/5 части от массы печени животных ( средняя масса печени собак - 350 гр ).

В первой и третьей группах печень исследовали в трех зонах: а - в зоне операционной раны; б - в зоне оставшейся ткани резецированной доли; в - в зоне интактной доли . Ин-тактная доля печени животных третьей группы служила контролем. У собак второй группы ткань для исследования иссекали из участка печени наиболее отдаленного от зоны действия УЗДА.

Материал для исследования брали во время операции, на 2

- 4, 7-10 сутки, 4-5 неделе после первичного вмешательства, при аутопсиях и эвтаназии . У 4 собак на 7 сутки после операции с целью биопсии печени-выполнили релапаротомию.

Характеристика клинического материала.

В хирургической клинике им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы с января 1985 по декабрь 1996 г. резешия печени ( РП ) по поводу ее очаговых поражений выполнена 82 больным. Среди них" было 17 мужчин и 65 женщин в возрасте от 16 до 70 лет ( средний возраст больных - 46,9 + 3,5 ). Показаниями для РП явились: опухоли - у 48 (58,5 X) больных , непаразитарные кисты - у 15 (18,3 Z), эхинококкоз

- у 12 (14,6 %) и прочие заболевания - у 7 ( 8,6 X ) . Среди опухолей печени рак обнаружён у 20,7 Z больных ( табл. 1 ).

Для диагностики очаговых поражений печени ( СГШ ) применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, в их числе ультразвуковое исследование, компьютерная томография, гепатосцинтиграфия и лапароскопия.

Объем выполненных оперативных вмешательств зависел от характера и распространенности патологического процесса. Так, "большие" по объему РП ( удаление 3 и более сегментов печени ) произведены 30 ( 37.8 X ) больным , в их числе 18 -правосторонняя гемигелатэктоыия ( ПГГЭ ) , 5 - правосторонняя расширенная гемигепатэктомия ( ПРГГЭ ) , 6 - левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ), 1 - трисегыентэктомия (.Три СЗ).

- 7 -

Таблица 1

Характер РП, произведенных при ее очаговых поражениях

Характер ОПП Типичные резекции Атипичныэ резекции

ПГГЭ ПРГГЭ лггэ Три сз Би СЭ СЭ 2-х сегментов Сегмента Пернцист-эктомия

Первичный рак 6 2 - - 1 - -

Вторичный рак 4 1 - - - о «с. 1 -

Гемангиома 9 1 1 8 2 4 6 -

3;шюкоккоз п С, 1 - 2 - 1 1 7

Кисть- 1 - - - - 3 •11 '

Абсцесс 1 ■ - - - - 1 - 1

Очаговый фиброз 1 - - - - 2 -

Гуша - - - - - - 1 -

Всего - 84* 23 6 1 10 2 11 12 19

Примечание: - двум больным во время одной операция выполнены два разных вида РП

РП в Объеме двух и менее сегментов выполнена 51 (62,2 X) больному, из них бисегментзктомия ( Би СЭ ) - в 10 случаях, сегиентэктомин ( СЭ ) - в 2, атипичные резекции двух сегпантов - в 11, атипичная резекция одного сегмента - в 12 и пз-рицистэктоыия - б 19 случаях ( табл 1 ).

С целью выяснения зависимости исходов РП от техккет оперативного пособия больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 43 пациента, оперированные в преяедкйе пять лет, которым РЯ производили с использованием УЗЛА ЗШ4 ФАК- 9121. Контрольную группу составили 39 больных, которым РП выполняли методом дигитоклазии и наложением блошвндных гемостатических шзов .

Сравнительную клиническую оценку указанным методам РП проводили по следующим критериям: 1) - по продолжительности оперативного вмешательства; 2) - по объему интраоперацконной кровопотери; 3) - по объему геиотрансфузии; 4) - по количеству и характеру осложнений; 5) - по показателю госпитальной летальности; б) - по продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Морфологическое исследование печени у экспериментальных животных.

Басптаты печени фиксировали в 10 7. нейтральном формалине, с последующим их обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и заливкой в парафин. Структурное состояние печени изучали на окрашенных гематоксилин - эозином и по Ван-Гиэону срезах толщиной 5-7 мкм. В ориентированных препаратам операционной раны печени, используя окулярную линейку, измеряли глубину зон морфологических изменений : а -кровянного сгуст!са; б - некроза; в -.дистрофии; г - сосудистых расстройств; д - воспалительной инфильтрации; е - разрастания соединительной ткани .

Стересморфометрнческое исследование печени провопили с псмсгфю стандартней гест - систем! э виде окулярном из

256 квадратов с 289 узлами пересечения, длиной линяй очьего направления на ткани 13,6 х 7 мкм и площадью - 6,4 х 7 мал". Определяли удельные количества гепатоцитов, ядер гепзтоци-тов, безъядерных гепатоцитов, двухядерных гепатоцитов, ядер звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ЗРЭ) и удельные объемы трабекул ( VI т ). синусоидов ( VI с ), ядер гепатоцитов ( VI я ), Щ!Топлгзмы гепатоцитов (VI ц ), удельную плолддь" поверхности синусоидов ( 31 с ). Ядерно - цнтоплазматичоские отношения гепатоцита исчисляли из пропорции показателя удельного объема ядра на удельный объем цитоплазмы. Из отношения пловади поверхности синусоидов к их объему был выведен индекс 1 , который характеризует величину контакта структуры ( синусоида ) со средой ( кровью и трабекулачн ) и на оснсл^ динамики индекса с определенной долей вероятности судили о

- 9 -

состоянии транскапиллярного обмена.

Биохимическое исследование печени у экспериментальных животных.

В гомогенате ткани печени, взятой сразу после первичной операции, изучал;; активность ведущих ферментов энергетического метаболизма: дактатдегидрогеназы в пряной реакции ( ЛДГ пр. ), дактатдегидрогеназы в обратной реакции ( ЛДГ обр. ) к аланинашкотрансферазы ( АлАт ), участвующих в обмене пиро-виноградной кислоты, которая является конечна продуктом аэробного гликолиза . Из отношения суммы активностей ферментов анаэробного пути метаболизма ( ДДГ обр. + АпАт ) к активности фермента аэробной реакции ( ЛДГ пр. • ) был выведен интег-ративный коэффициент К, который с определенной долей вероятности характеризует выраженность энергетического метаболизма в ткани печени.

Математическую обработку цифровых данных производили с помощью пакета статистических программ МЕОЗТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЮС ОВОТЩЕШШ. Некоторые особенности техники оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода у экспериментальных животных.

Использование УЗДА при РП позволяло производить поэтапную деструкцию и аспирацию паренхимы печени по намеченной линии резекции, а выделенные сосуды и протоки диаметром 0,2 мы и более - перевязать к пересекать при наличии качественной их визуализации. Операция проходила в условиях практически "сухой" раны печени. При этом отмечались ровные края рассеченной паренхимы. С помощью УЗДА из зоны резекции удаляли остатки разрушенной, лишенной кровоснабжения тканй печени.

Из оперированных в первой группе животных только одна собака погибла во время операции. Причина ее смерти осталось не ясной. Одна собака не пришла после наркоза в сознание и была забита на 2 сутки. На аутопсии установлено наличие у

- 10 -

животного обсцедируюаей пневмонии слева, печень сила умень-сзна в размерах и годна дряблую консистенцию, на срезе ткань печени выглядела тусклой.. Рача печени была гладкой, покрыта Т0ШСС4 слоем фибрина, при снятии которого обнаружена зона резекции, имеющая вид полосы красно-коричневого цвета, Другой патологии в брашной полости, скоплений крови и желчи не найдено.. Послеоперационный период у остальных животных протекал относительно тяжело. На 3-5 сутки состояние 8 собак улучшилось, животные начинали принимать пищу, становились двигательно активными. У двух собак наблюдалось прогрессивное ухудшение состояния ( спутанность сознания, адинамия ) отмечалось наличие сильного специфичного сладковатого • запаха. Па аутопсии печень этих животных была уменьшена в размерах, ккела дряблую консистенцию, на срезе отсутствовала обычная структура ткани. Рана печени имела ровную поверхность, покрыта тонким слоем Фибрина. При исследовании брюшной полости ка 7 - 10 сутки после оперший выявлено, что к зонам резекции подпаяны сальник, тело желудка, дно желчного пузыря, диафрагма. На раневой'поверхности печени определялся белесоватого цвета рубец, несколько втянутым ¿шутрь кочени. На Л - 5 неделе после операции при аутопсии, пиведеннул из опыта хгсот'шх, от!й".;.,"ссь ьосстановленн« и некоторое увеличение рсс'.зрсз пзчзйц, речевую поверхность ( рубец ) удава-. лееь HsîiT'i с трудом а сгззн с резким сокращением ее размеров. Рубцого.й re-JopiifjiH:? печени не обнаружено un а одном случае.

При воздействии УЗДА з течение 10 минут па трубчатые структуры зсрст nei;ei!H собак второй группы ввдиаого ларуке-лия аехсстноста крутых сосудов и протоков но найяэдзяссь. Наркоэ и операция протекали без особенностей. Однако наблюдалось тяжелое течение послеоперационного периода - отмечалась адинамия животных, периодически возникала рвета, сознание постепенно становилось спутанным. Трое животных били за-бит.м ка 3-4 сутки. а остальные три собаки погибли на 2, 3 и 5 день после операции. На аутопсии у этих животных з Сряа-

- И -

кой полости скопления крови, келчи и гноя не обнаружено ви в одибм случае. В зоне ворот печени разрушений стенок крупных сосудов и протоков не установлено, а проходимость нх не нарушена. Печень дряблой консистенции , уменьшена в размерах. У одной собаки , умершей на 5 сутки после операции, выявлено: резкое паретичное расширение желудка, нижний край которого находился у входа в малый таз, двенадцатиперстной кишки и первых 10. см тощей киики. серозный покров их местами разорвал; печень темно бурого цвета, дряблой консистенции.

При РП методами дигитоклазии и с наложением блокоаидных швов у собак третьей группы вследствие грубой травматизацди паренхимы образовывались глубокие карманы и разрывы, имело-место сильное кровотечение, для остановки которого приходилось применять геыостатические швы. После операции умерло две собаки от кровотечения из.раневой поверхности печени и от перитонита. На аутопсии собак третьей группы через 2-4 суток после операции зона РП была отграничена саанкко«, рыхлыми спайками с желудком, желчным пузырем. После разделения сращений на раневой поверхности печени обнаруживали наличие очагов некроза ткани. На 7-10 сутки после операции в верхнем з?а«э брюшной полости выраженный - спаечный процесс. На резецированной поверхности печени после разделения спаек выявлялось четкое ограничение некрозов с формирование» абсцессов. На аутопсии животных на 4 - 5 неделе после операции у края резекции печени определялась грубая рубцовая гпщь, деформирующая доли печени.

Некоторые особенности морфологии раны печени и течаниг. раневого процесса после резекции печени с использование:; УЗДА и техники дигитоклазии.

При гистологической исследовании печени з первой группе животных установлено , что у крал операционной раны имеется скопление свободной крови с небольших количество»! фибрина. Далее следует зона бесструктурной эозинофклькой массы-толщиной 0,02- 0,7 юл. За ней на расстоянии 0,1- 1,2 т прослеживается зона очаговых морфологических изменений. Среди непов-

12 -

решенных клеток заявляются гепатоциты с цитоплазмзтическимм и ядерными повреждениями при наличии сохргжш клеточных оболочек. Цитоплазма этих гепатоцитоа светлая , с грубы»« глмбками белка по типу гиалиновокапельной дистрофии, а ядра в состояний кариопикноза, кариорексиса. Кроме того, гстрзча-¡отся ядра с глыбчатым распадом их вещества при иепоарелден-ной ядерной оболочке . Образдазт на себя внимание изменения ШР в непосредственной близости от края раны ( до 1,2 мм ) з виде тромбоза синусоидных капилляров, отложения з них'фибрина и сладяшрования' крози.

У животных третьей группы четкой зональности а морфологических изменениях не наблюдается . По линий дигитоклазин или наложения лигатуры определяется бесструктурная зозино-фильная масса, состоящая из фрагментов разрушенной ткачи печени и. элементов крози, В глубине ткани до 5 - 10 мм встречается разрывы паренхимы и сосудов, кровоизлияния.'

На 3 сутки после РП с помощью УЗ,НА область раям представлена кровяным сгустком и некротизнрованной тканья протяженностью до 0,6 мм с небольшой круглоклеточной инфильтрацн-ей. .4 7 суткам наблюдается организация кровяного сгустка, а за сто пределами появляется молодая соедините л?, пая тклнь на участка шириной до 0,52 км с небольшим ■ количеством фибрсб-ластов и лимфоцитов. На 3 - 7 сутки после РП с применение« методики дигитоклаэии имеется широкая зона ( до 1 см ) краевого некроза с выраженным реактивным воспалением и зона соединительной ткани, богатой клеточными элементами.

На 4 - 5 неделе после РП с использованием УЗДА выделяется четкая граница меззду рубцом и тканью печени, а в контрольной группе соединительнотканные тяж врастают в паренхиму органа, формируя "локные" дольки.

Таким образом, дифференцированная обработка сосудисто- протоковых структур раны печени , минимальная травматиза-ция печени и полная аспирация нежизнеспособных тканей из зоны резекции с помощью УЗЛА, предупреждает развитие некрозов и гнойных очагов на раневой поверхности печени и предопреде-

- 13 -

■няох 2 дальнейшем формирование по крага раны тонкого рубца.

Особенности структурной реакции участков печени, отда-яеп'.шх от гоны локального действия УЗДА.

Наиболее ранние и ярко выраженные изменения, 1сгк правило, наблюдаются со стороны обменного звена ЩР, представленного в печени синусоидами. Сразу после резекции участка печени с поыозью УЗДА и воздействия УЗДА на область ворот печени во все;; исследуемых зонах развиваются однотипные изменения . Синусоиды расширяются, увеличивается их удельный объем, однако удельная площадь поверхности ( величина контакта структуры со средой - кровью ) не меняется и, соответственно, индекс транскапиллярного обмена снижается . Это,

ЁЙЭ _ ¡значение К в первой группе

- значение К во второй группе

' - значение К в контрольной группе • л - р< 0,01 - р< 0,05

Рис. 10. Состояние энергетического метаболизма ' печени сразу после операции.

очевидно, является реакцией микрососудов на снижение притока крови в результате спазма артериол, и развития в ткани гипоксии. Факт развития в печени гипоксического состояния при воздействии на нее УЗЛА в результате расстройств микрогемодинамики подтверждается достоверным повышением во всем исследуемых зонах активности ферментов анаэробного пути метаболизма ( рис. 1 ). В патогенезе гипоксического состояния печени определенную роль могут играть нервные механизмы, в частности, изменение порога возбудимости висцеральных аффе-рентов в условиях вызванного дефицитом кислорода й искакени-ем химизма тканей, что приводит к возникновению патологических рефлексов, в том числе и замыкающихся на регуляторных микросссудах.

Морфометрические параметры реакции печени в различные сроют после операции отражены в таблице 2.

На 2 - 4 сутки после РП с использованием УЗДА наблюдается дальнейшая дезорганизация микроциркуляторной системы. В просвете расширенных синусоидов выявляется слада-феномен, отложение фибрина и тромбоцитов. Местами нарушается эндоте-лиальная выстилка синусоидов, пространства Диссе расширены. Снижен индекс транскапиллярного обмена -до 50 7. . Часть ЗРЭ разрушена, что указывает на снижение барьерной функции печени . В третьей группе расстройство МНР менее выражено, отмечается некоторое расширение и полнокровие синусоидов. Индекс транскапиллярного обмена по сравнению с первой группой снижен до 75 %. Количество ЗРЭ повышено по сравнению с контролем и с первой группой . Параллельно этим процессам в сравниваемых группах происходит увеличение количества митозов и двухядерных клеток ,

К 7-10 суткам после РП с использованием УЗДА прослеживается отчетливая тенденция к нормализации микроциркулятор-ных расстройств, повышается индекс транскглиллярного обмена до 76%. Однако в третьей группе наблюдается относительно? ухудшение состояния ЩР со снижением индекса 1 , что, по-видимому, связано с наличием некрозов и счатоз воспаления на

Таблица Z

ПАРАМЕТРЫ РЕАКЦИИ ПЕЧЕНИ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОЙ! ПОСЛЕ ОПЕРАПИИ ( Б единица ткани печени )

Параметры 2-4 сутки 7-10 сутки 4-5 неделя

Первая группа Вторая группа Третья группа Первая группа Третья группа Первая группа Третья группа Контроль

Количество ядер - 8,6± 0,9 л 7,3± 0,8 7,9+ 0.,Г 9,3± 0,5 -л-* 7,6± 0,2 ** 7,2+ 0,5 6,97± 0,3 7,3± 0,2

Количество 2-х ядерных гепатоцитов 0,75± 0,09л 0,3± 0,01 0,7*. 0,05л 0,98* 0,2 * 0,8± 0,2 л 0»48± 0,07 0,23± 0,06 0,3+ 0,05

Количество ЗРЭ 2,8± 0,3 1,9± 0,5 а 3,3+ 0,2А 3,9± А 0,3 4,2± 0,07 л 3,3± 0,2** 2,9± 0,3 2,5± 0,2

VI гепатоцита 15,4± 2,3 13.5+ 0,9 *л 18,4± 0,3 18,1+ 1,9 19± • 0,6 19,5+ 1,2 16.1+ 0.5 19,8 ± 1,6

VI ядра гепатошта 2,1± 0,1 г.и 0,2 3,1± л 0.1 2,1+ 0,1 2,5 ± 0,09А* 2,26+ 0,08 2,15+ 0,05 2,1± 0,2

Я / Ц 0,16 0,18 А 0,20 А 0,13 0,15 0,13 0,16А 0,12-

VI синусоида 105,4 + 6,2* 114,Ii' 19,2 йа 77,6± 5,4 66,4± 7,9 81,7+ 7,8 А 63,9 ± 2,6 Ä 66,3± 6,8 49,0 ± 6,5

31 •синусоида 53,2± 4,1 57,3± 4,9 Ал 57,8± 1,3 ** 50,5± 1,4 Ай 48,3+ 0,8 49,1± 1,2** 53,7+ 1,1 А 46,1 i 2,3

1 1002 50 50 -75 76 ' 60 77 81 94

Примечание: * различие от контроля - р < 0,01; ** - р<0,05.

раневом поверхности печени. Регенераторные процессы в печени в эти сроки протекают с наибольшей интенсивностью. В иес-колысо раз увеличивается количество двухядерку.ч 'ккетск и ЗРЭ.

К 1 - 5 неделе после РП наступает полное вссстгг-овленке структуры органа, а значения количественных по:сгза?елвй приближаются к контрольным, что подтверждает факт иалгпиз больпих компенсаторко-прпспосе-бительних реэервоз пзчешз .

Длительное ( з течение 10 минут ) воздействие ГОДА на область ворот печени б послеоперационном периоде ссярэвс:~?,с-ется грубыми расстройствами МЦР с иекробиотичееккмп изкэпз-нккь:и компонентов ткани печени. Выделены три группа морфологических изменений, которые соответствуют равлнчпьи стадкпи сотовой печени ( Серов В. В., Лапиша К., 1989 ). В первой стадии структура долек печени сохранена, -гепатоциты, 2 основном, "темные", цитоплазма их зернистая. Синусоиды росши-реш и полнокровны, зндотелиальная выстилка цела. Во второй стадии дольчатое строение печени такие не карупеко. Гепгто-шзта п.!с»т келкопузирчату» ( "пенистую" ) цитоплазму. Синусоиды рем» ргезирен», в них определяются отлокеиия фибрина и тромбоцитов. Зняотелиаяьная выстилка синусоидов кестгки разрувена. Пространства Диссо расширены. Большинство ЗРЭ находятся в состоянии деструкции. В третьей стадии определяется грубые расстреГхтЕЗ М1Р печени, очаговые и распространенные некрозы паренхимы. Вне очагов некроза гепатецнти уменьшены в рпзизрах, цитоплазма их мелкопузырчатая, имеется ка-риолизис. В просвете расииреннах синусоидов и в пространствах Диссс выявляются скопления клеточного детрита и фибрина. Стенка сосудов местами разрупена, в просвете их кровь в состоянии гемолиза. В паренхиме определяются очаги кровоизлиянии. Количество ЗРЭ снижено.

- 17 -

Сравнительные реэультаты резекции печени при ее очаговых поражениях с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора и с применением техники дигитоклазии.

Распределение больных в основной и контрольной группах по характеру патологии печени было одипакошм, сп исключением пациентов с опухолями . Так, количество больных, страдающих первичным раком печени и гемангиомами в основной группе, было больше, чем в контрольной. Однако все больные с вторичным раком печени вошли в контрольную группу ,

Использование УЗДА при РП позволило детально разобраться в анатомических особенностях строения печени. Это дало возможность чаще выполнять анатомические ( типичные ) РП ( у 28 больных ). В контрольной группе операций подобного типа выполнено в 2 раза меньше ( у 14 больных ). РП в объеме ПГГЭ .произведено в 2 раза больше в основной группе , чем в контрольной (соответственно 15 и 8).- Всего РП "большого" объема с использованием УЗДА выполнено 18 , а с применением техники дигитоклазии - 12 . Частота выполнения РП большего объема в основной группе обусловлена более массивным поражением печени патологическим процессом ( опухолью, эхинококкозом ). В контрольной группе больше произведено атипичных РП и пери-цистэктомий, что обусловлено преобладанием в этой группе больных с непаразитарными кистами печени и пациентов-с небольшими по размеру ОПП с краевой их локализацией.

Мы выделили специфические для операций на печени ослси-нения ( кровотечение, хелчеистечение, печеночная недостаточность, секвестрация участков печени с развитием околопеченочных абсцессов ) и неспецифические, характерные для всех хирургических вмешательств. В основной группе специфические осложнения наблюдались у 9,3 X больных с одним летальным исходом, а в контрольной группе - у 43,2 Z пациентов с четырьмя детальными исходами .. Летальность в основной группе лишь в одном случае была обусловлена неуправляемым кровотечением из раневой поверхности печени вследствие развития ДБС-синд-рома у больного, страдающего цирроз-раком печени. В конт

- 18 -

рольной группе причинами летальных исходов явились: кровотечение из раневой поверхности печени у двух больных и секвестрация ткани печени с образованием околопеченочных гнойников также у двух больных. Развития абсцессов в зоне РП в - группе больных, оперированных с использованием УЗДА , не наблюдалось , тогда как в контрольной группе это осложнение имело место в 9 случаях. Резорбция некротизированной ткани печени приводила к развитию печеночно-почечной недостаточности.

Техника РП с использованием УЗДА почти полностью исключала желчеистечение из раневой поверхности печени, а применение после операции "активного" дренирования брюшной полости ( двухпросветными дренажами и ДПС по Соловьеву ) позволяло аспнрировать то минимальное количество крови и желчи, которое скапливалось в зоне РП. В контрольной группе у двух больных после РП сформировались наружные желчные свищи. В одном случае причиной возникновения свища явилось повреждение правого печеночного протока при рассечении паренхимы печени методом дигитоклазии. Подобных осложнений.после РП с использованием УЗДА не было. Резекцию печени при наличии желчной гипертензии и холангита, а также после вмешательств на магистральных желчных протоках завершали наружным дренированием желчных протоков через культю пузырного протока по Пиковскому.

Несостоятельность швов культи правого печеночного протока и выпадение дренажа из холедоха у двух больных из основной группы не были связаны с техникой РП и применением УЗДА.

В группе больных, оперированных с использованием УЗДА, основная масса неблагоприятных исходов связана с неспецифическими осложнениями, Сепсис при отсутствии гнойного очага в зоне РП развился после ПГГО у двух молодых пациенток (15 и 18 лет), оперированных по поводу первичного рака печени, одна больная умерла от менингоэнцефалита. У двух больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде возниоо

- 19 -

Таблица 3

/

Сравнительный анализ результатов "больсих" резекций печени

Группы Количество больных Возраст больных Длительность операции (мин) Крово- поте- рия Объем гемо-трачс--Фузии Послеоперационный койко-день

(годы) (мл) ( мл ) ( сутки )

Основная группа 18 (3) 39,9 ±3,3 236,7 ¿13,2 1450 ¿213 1447 ¿228 28,4

Контрольная группа 12 (3) 52,9 ¿3,3 195,5 ¿11,1 2183 ±360 3430 ±514 сс Г. иО»о ¿7,2

Р < 0,05 < 0,05 < 0,05

Примечание:- в скобках указано количество летальных исходов - р - достоверность различий сравниваемых выборок

субаракноидадьное кровоизлияние в мозг с одним летальным исходом. В этой же группе у одного больного на 2 сутки после операции развился тотальный некроз обеих надпочечников, больной унер от острой надпочечниковой недостаточности. Одна больная умерла от тромбоэмболии легочной артерии. На« не удалось найти достоверной связи развития подобных осложнений с .методом РЛ . <

Эффективность метода РП наиболее четко проявилась при обширных резекциях этого органа . Так, применение УЗДА при выполнении РП большого объема позволило уменьшить объем инт-раолерационной кровопотери на 700 мл и снизить объем крово-эаыещения на 2 литра по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. Использование УЗДА при РП предотвращаю развитие желчных свищей и гнойных осложнений , что сказалось на снижении длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре в 2 раза по сравней ко с контрольной группой. При обширных резекциях печени с использованием ГОДА детальность составила 16,6 X, ас применением техники дигитоклазии - 25 X.

йщщй

1). Применение ультразвукового деструктора-аспиратора для ревекции печени з отличие от техники дигитоклаакм и наложения блоковидных ивов позволяет визуализировать асе трубчатые ее структуры» перевязывать и пересекать их, что обеспечивает надежный гемо- и холестаэ.

2). Применение ультразвукового деструктора-аспиратора для резекции печени в отличие от техники дигитоклазии и наложения блоковидных швов обеспечивает минимальную травиати-зацию этого органа, а аспирация разрушенной ткани из зоны резекции предупреждает развитие гнойно-некротических очагов.

3). Резекция печени с использованием, ультразвукового деструктора-аспиратора в отличие от техники дигитоклазии и наложения блоковидных швов приводит к образованию по края раны тонкого рубца без рубцовой деформации оставшегося участка резецированной доли.

• 4). Резекция печени с применением ультразвукового деструктора-аспиратора сопровождается временными расстройствами микроциркуляции с параллельной мобилизацией компенсаторно- приспособительных механизмов в этом органе.

5). При воздействии на ворота печени ультразвукового деструктора-аспиратора в эксперименте выявлены грубые нарушения микроциркуляторного русла с некробиотическими изменениями компонентов ее ткани.

6). Резекция печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора отличается от ревекции печени с применением техники дигитоклазии меньшей кровопотерей, отсутствием гнойно-некротических осложнений и желчных свищей и сопровождается меньшей летальностью от этих специфических осложнений.

7). При обширных резекциях печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора в отличие от подобных резекций с применением техники дигитоклазии удается уменьшить летальность на 8,4 %.

нишйческие гасошщацш

1. Для выполнения резекций правой доли печени,рекомендуется осуществлять трансабдоминальный доступ типа "Мерседес" или по Рио Бранко.

2. Пережатие гепатодуоденальной связки должно осуществляться под "защитой" глюкокортикоидных гормонов, вводимых внутривенно, и массивной инфузионной терапии.

3. Капсулу печени.по намеченной линии резекции рекомендуется рассекать электроножом, а затем с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора производить поэтапную препаровку трубчатых структур и по мере их выделения перевязывать и пересекать.

4. Применение ультразвукового деструктора-аспиратора в области ворот печени более 10 минут не рекомендуется.

- 5, Резекцию печени следует завершать "активным" дренированием зоны оперативного вмешательства с использованием дренашю-породоновой системы или двухпросветных дреиадей.

6. С учета:.! установленных в эксперименте микроциркуля-торных. расстройств в печени при использовании ультразвукового деструктора-аспиратора для резекции печени рекомендуется во время операции и в послеоперационном периоде введение реологически активных лекарственных препаратов ( реололиглю-кин. реополиглшан, трентал ) и антибиотиков широкого'спек-тора действия.

стаж? работ, ошпвлш>адюаа во те.е дйссертацйя

1. Опыт использования ультразвукового деструктора-аспиратора для резекции печени // Тезисы докладов I сессии общего собрания ЕА АМН. -Н.Новгород, 1994. С. 123 - 124 ( соавт. Соловьев В. А., Манильчук А. В., Загайнов В. Е. ).

2, Хирургическое лечение непаразитарных кист печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора // Нижегородский медицинский журнал. - 1994. N 3 . С. 53 - 55

( соавт. Манильчук А. В., Приклонский А. В. ).

3. Профилактика осложнений после резекции печени //Тезисы- докладов 3 конференции хирургов-гепатологоз России и стран СНГ. -С.Петербург, 10S5. С. 125 - 126 ( соззт'. Маниль-чук A.B., Соловьев В.А. ).

4. Морфологические особенности реакции печени после ее резекции с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора // Нижегородский медицинский журнал. - 1897. N 2.

( соавт. Кочетков А.Г., Торгушша Н.С. ).

5. Сравнительные результаты резекции печени при ее очаговых поражениях с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора и с применением техники дигигоклазии // Нижегородский медицинский журнал. -1997. (принято в печать ). -(соавт. Овчинников В.А., Солозьев В.А.).

- 23 -