Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические аспекты профилактики краевых некрозов ран при флебэктомиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЩПТСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

российской федерации

ВОРОНЕЖСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИШГНСКИИ ИНСТИТУТ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК (010.13+616.14) —089.197.1

ОХОТНИКОВ Олег Иванович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ КРАЕВЫХ НЕКРОЗОВ РАН ПРИ ФЛЕБЭКТОМИЯХ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 1994

Работа выполнена б Курском государственном медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гладких; 1

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Затолокин.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Е. М. Смоляр.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент МАИ, доктор медицинских наук, профессор А. Д. Мясников.

доктор медицинских наук, профессор П. И. Толстых. Ведущее учреждение — МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА.

Защита состоится 1994 года

в часов на заседании специализированного

Совета Д.084.62.02 при Воронежском государственном медицинском институте им. Н. Н. Бурденко по адресу:

394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 2.6> ^¿уоГ**- 1994 года.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент А. Ф. Неретииа

Актуальность исследования. Наиболее эффективным методом лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН) является хирургический. Комплексное оперативное вмешательство включает в себя рациональную поверхностную флебэктомшо н коррекцию * нарушений «мышечно-вепозпой помпы» нижних конечностей: устранение-клапанной недостаточности глубоких вен и перевязку недостаточных перфорантов (Г. Д. Константинова, 1976; В. Г. Гладких, 1978; Э. П. Думпе и соавт., 1982; В. И. Жариков, 1984; В. С. Савельев и соавт., 1987, 1990; Н. А. Верещагин, 1988; Е. Д. Завьялов н соавт., 1990; И. Г. Джитава и соавт., 1991).

Вместе с тем, применяющиеся методы оперативных вмешательств, особенно в поздних стадиях заболевания, сопровождаются с частотой до 70 % краевыми некрозами ран и в 14 % их нагноениями (В. Г. Гладких, 1978; Б А. Королев п соавт., 1985; В. С., Савельев и соавт., 1990; Н. Я^ос/сР 19(54; 1972; 1979; и др.). ,

Эти осложнения ухудшают косметические результаты операции и являются одной из основных причнн несвоевременного обращения больных, особенно женщин, за медицин-' скон помощью. Улучшение непосредственных результатов оперативного лечения ХВН требует разработки новых, менее травматичных способов вмешательства, трудно осуществимых без углубленного изучения особенностей кровоснабжения эпифасциальных тканей голени, имеющих большое значение в патогенезе послеоперационных краевых некрозов ран.

На это впервые указал (1964), который по-

лагал, что возможной причиной раневых осложнений при фпебэктомиях является интраоперационпое повреждение ар-¡ерин, сопровождающих перфорантные вены и кровоснабжа-;ощих эппфасциальные ткани голени.

Однако, несмотря на многочисленные ссылки па возможную патогенетическую связь между интраоперационным повреждением артерий, сопровождающих перфорантные вены, и развитием краевых некрозов ран (В. Г. Гладких, 1978; Э. П.

Думпе к соавт., 1982; А. Н. Веденский, 1983; н др.), специальные исследования, объективно доказывающие эту связь, до снх пор не проводились. Кроме того, в отдельных работах высказывается мнение о том. что в литературе фактически нет сведении о причинах большого числа некрозов кожи (А. М. Хохлов и соавт., 1985).

До настоящего времени в литературе нет обоснованных данных об этиопатогеиезе краевых некрозов ран; недостаточно разработаны важные в практическом отношении меры по профилактике раневых осложнений при флебэктомиях.

В литературе недостаточно изучены артерии перфорант-ных сосудистых пучков голени как источники кровоснабжения эпифасциальных тканей.

Изучение этих сложных и недостаточно разработанных «опросов определяет актуальность темы и составило основную цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: изучение тоиографо-анатомических и функциональных особенностей кровоснабжения эпифасциаль-ных тканей голени и разработка на этой основе комплекса мероприятий по профилактике краевых некрозов ран при флебэктомиях.

Для достижения цели исследования мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Установить частоту краевых некрозов послеоперационных ран при хирургическом лечении ХВН.

2. Изучить хирургическую анатомию элементов перфо-рантных сосудистых комплексов голени, их значение в артериальном кровоснабжении э,пифасциалышх тканей.

3. Установить функциональные особенности артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей голени при разных формах ХВН.

4. Установить влияние различных методов перевязки несостоятельных перфорантных вен голени на динамику, показателей артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей в раннем послеоперационном периоде.

5. Разработать обоснованные технические приемы, нап-

авленныс па профилактику краевых некрозов ран при лебэктомиях.

Научная новизна работы:

— Установлены данные о частоте послеоперационных рдевых некрозов ран при оперативном лечении ХВН без тециальных мер профилактики.

— Получены отсутствовавшие в литературе данные о орфологин перфорантных сосудистых образований голени, редложена новая классификация источников артериального эовосиабжения эпифасциальных тканей.

— Впервые с помощью морфо-функциональных методов ^.следования показана роль артерии, сопровождающих пер-орантные вены голени, в кровоснабжении эпифасциальных <аней.

— Предложен комплекс анатомически и функционально Зоснованных .технических приемов по профилактике после-терационных краевых некрозов ран при флебэктомиях.

— Разработан и внедрен в исследовательскую практику эвый метод морфологического исследования — .«Способ ан-юморфологического исследования конечностей человека» звторское свидетельство № 1807404).

— Разработаны и внедрены в клиническую практику ноле инструменты для хирургического лечения ХВН:

«Зонд для удаления подкожных вен» (авторское свиде-;льство № 1566531);

«Веноэкстрактор» (авторское свидетельство № 1602504);

«Зажим» (положительное решение по заявке на изобре-?ние № 4934572.'!4 (038668).

— Предложен способ устранения недостаточных пер-орантных вен голени (заявка на предполагаемое изобретете № 5006372/14 (073789) от 24.1031). .

—Предложены новые приспособления для проведения люграфо-анатомических исследовании, модифицированы изустные способы активнотермометрической оценки функцйо-зльного состояния кровоснабжения эпифасциальных тканей.

Научно-практическая значимость.

1. Использование разработанного нами «Способа устранения недостаточных перфорантных вен голени» позволяет предотвратить пнтраоперационное - повреждение перфорантных артерий, тем самым, сохраняется адекватным "артериальное кровоснабжение эпифасциальных тканей.

2. Применение в клинической практике комплекса разработанных нами технических приемов позволяет снизить частоту краевых некрозов ран при флебэктомиях.

3. Использование в исследовательской практике «Способа ангиоморфологического исследования конечностей человека» открывает новые технические возможности в топографо-анатомическом изучении перфорантных сосудистых образований разных зон человеческого тела.

4. Широкое применение в клинической практике разрч-ботанных нами новых инструментов для флебэктомин позволяет снизить травматичность и продолжительность оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установленная частота послеоперационных краевых некрозов ран при флебэктомин.

2. Новые данные о хирургической анатомии перфорантных сосудистых комплексов голени, а также их роль в кровоснабжении эпифасциальных тканей; систематика источников артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей голени.

3. Функциональное значение артерий перфорантных сосудистых комплексов голени для кровоснабжения эпифасциальных тканей.

4. Способ ангиоморфологического исследования конечностей человека.

5. Комплекс технических приемов по предупреждению послеоперационных краевых некрозов ран при флебэктомин.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Курского медицинского института (1989), Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых п специалистов па базе ВНИИИМТ МЗ СССР (1989), VI итоговой научной конференции ВСФ СОАМН СССР-НИИХ, Иркутск (1990), заседаниях научно-практического хирургического общества г. Курска и Курской области (1991. 1992).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней № 1 КГМИ, научно-практического хирургического общества г. Курска и Курской области и Курского отделения Всероссийского общества АГЭ 28 сентября 1993 года.

По материалам диссертации опубликованы 8 работ в цен-, тральной печати и С в местной, получены 3 авторских свидетельства на изобретения — «Зонд для удаления подкожных вен» (а. с. № 1566531), «Веноэкстрактор» (а. с. № 1602504). «Способ ангиоморфологического исследования конечностей человека» (а. с. № 1807404), одно положительное решение по заявке на изобретение «Зажим» (№ 4934572/14 038668). подана заявка на предполагаемое изобретение «Способ устранения недостаточных перфорантных вен голени» (№ 5006372/14 073789), 3 рационализаторских предложения отраслевого значения, принятых Министерством здравоохранения РФ, и 15 — местного значения, принятых Курских государственным медицинским институтом.

Реализация работы.

Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работу сосудистого отделения Курской областной клинической больницы № 1, Белгородской областной больницы, хирургического отделения железнодорожной больницы на ст. Курск. Способ ангиоморфологического исследования применяется в научной работе на кафедре нормальной анатомии КГМИ.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами V курса л.'ф, субординаторами и интернами, клиническими ординаторами на кафедре хирургических болезней № 1 КГМИ.

Морфологическая часть работы выполнена на кафедре нормальной анатомии КГМИ (зав. — проф. Е. М. Смоляр). Клинические исследования проводились в отделении сосудистой хирургии (зав. — к. м. н. А. В. Иванов) клиники хирургических болезней № 1 (зав. — Цпроф. В. Г. Гладких О

на базе Курской областной • клинической больницы № 1 (гл. врач — к. м. н. А. М. Чухраев). Рентгенологическая диагностика венозной патологии проводилась в рентгенологическом отделении ОКБ № 1 (зав. А. Н. Николаенко) совместно с врачом отделения к. м. н. Е. Л. Шевелевым.

содержание работы

Для достижения цели и осуществления задач настоящего исследования нами проведено морфологическое исследование 10 тотальных и 140 зонально-блочных препаратов голени, взятых от 101 трупа людей обоего пола различных возрастных групп.

Комплексному клиническому обследованию подвергнуты 92 больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, 91 из них оперирован, в том числе 15 — с применением разработанной нами методики селективной суб-фасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен голени.

Топографо-анатомическое исследование мы проводили методом тонкого макро- и макро-

микроскопического препар и р о в а н и я перфорантных сосудистых структур голени на предварительно выделенных по анатомической схеме серии зонально-блочных препаратов после раздельного полихромного констрасти-рования артерий и вен холодными застывающими массами на основе пенопласта («Способ ангиоморфологического исследования конечностей человека», авторское свидетельство № 1807404). При этом определялись не только качественные, но п количественные характеристики элементов перфорантных сосудистых пучков голени, отражающие морфологическую роль артерий, сопровождающие перфорантные вены, в кровоснабжении эпифасциальных тканей.

На основании описания 1069 артериосодержащих перфорантных комплексов голени нами разработана многофакторная классификация источников артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей этого сегмента конечности.

Источниками кровоснабжения являются аксиальные и перфорантные артерии. Аксиальных сосудов чаще всего 3, они сопровождают поверхностные нервы голени. Эти артерии достаточно непостоянны, а их роль в кровоснабжении эпи-фасциальных тканей, с одной стороны, невелика, на что указывают данные литературы, а с другой — формируются они во многом за счет перфорантных артерий.

Перфорантные артерии могут быть одиночными (10,5%) и идти в составе перфорантных сосудистых комплексов (89,5 %). По особенностям хода к эпнфасциальным тканям одиночные артерии делятся на прямые (8,9 %), непрямые (59,0 %), парафасцпальные (32,1 %). Прямые артерии следуют транзитно до собственной фасции, не заходя в мышцу или кость. Непрямые артерии кровоснабжают костно-мышеч-ные структуры голени и лишь в дистальном своем отделе непосредственно предназначены для эпифасциальных тканей.

Парафасцпальные артерии берут свое начало от аксиальных сосудов в субфасциальном пространстве поверхностнее кост-но-мышечных образований голени, что не позволяет их отнести пи к прямым, ни 1С непрямым сосудам.

■ Аналогичные классификационные - рубрики имеют артерии в составе перфорантных сосудистых комплексов: артерии в составе прямых перфорантных пучков (60,7 %), непрямых (33,5 %), парафасциальных (0.1 %) и, кроме того, сложных (5,6 7о). В сложных перфорантных комплексах по коммуни-кантной вене отток идет как напрямую в глубокие вены зоны, так и опосредовано через венозную систему мышц или кости. Артерия в составе таких пучков может иметь аналогичное двухистоковое строение, являясь собственно сложной.

По отношению к костно-мышечным образованиям голени прямые артерии делятся на межмышечные и костно-мышеч-ные, непрямые — на трансмухкулярные и чрезкостные, а по характеру формирования эпифасциального отдела — на 2 типа. К первому относятся артерии, эпифасциальная часть которых является непосредственным продолжением основного ствола сосуда (осевой тип), ко фторому — артерии, эпи-фасциальный фрагмент которого является боковой ветвью основного ствола сосуда, кровоснабжающего мышцу или кость .(неосевой тип).

У

Нам$1 установлено закономерное соответствие морфологии артериального и венозного компонентов перфорантного ..учка — прямую перфорантную вену сопровождает прямая .-.р.ерия, непрямую — непрямая. В сложных перфорантных пучках эта закономерность имеет свои особенности. Собственно сложных артерий, имеющих прямой и непрямой истоки, немного — всего 0,2 V В остальных случаях артериальный компонент сложных перфорантных пучков представлен или прямой, или непрямой артерией, сопровождающей соответствующий по морфологии исток сложной перфорангной вены.

Среди перфорантных артерий преобладают межмышеч-: ; артерии I типа в составе прямых перфорантных сосудистых пучков — 41о (436 из 957 артерий, сопровождающих перфорантные вены). Схематически разработанная классификация представлена на рис. 1.

При исследовании зоиально-блочпых препаратов мы убедились в целесообразности указывать локализацию обнаруженных4 перфорантных артериовенозных комплексов относительно костно-мышечных ообразоваиии голени, а не кожи или собственной фасции, как это зачастую принято. Связано это с тем. что костно-мышечные п межмышечпые фасциальные' «лруктуры являются субстратом для прохождения перфорантных сосудисто-нервных образований.

По медиальной поверхности Iолени с наибольшим постоянством перфорантные артериовенозные комплексы мы встречали с нерхней трети в области костно-мышечного «узла», образованного схождением большеберцовой кости, подколенной и камбаловидной мышц (85 %), в средней трети — между камбаловидной мышцей и длинным сгибателем пальцев (90 %), в нижней трети — между медиальной лодыжкой и заднеберцовой мышцей (90 %).

По латеральной поверхности с наибольшим постоя;:' ■ перфорантные комплексы обнаруживаются между большеберцовой мышцей и одноименной костью в верхней трети (80 %); в средней трети — в области мышечных «узлов», образованных длинным разгибателем пальцев, длинной и короткой малоберцовой мышцами (40 %), а также между длинной малоберцовой мышцей, длинным сгибателем большого пальца и камбаловидной мышцей (40 %). В нижней

и>

Оперирован 91 пациент. Оперативные вмешательства помимо традиционной флебэктомии включали по показаниям операцию Линтона-Фельдера, Кокетта, а также коррекцию недостаточных клапанов глубоких вен по экстра- или экстра-нитравазальной методикам.

Функциональная оценка артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей голени проводилась нами методом активнотермомегрического тестирования и полярографическим определением скорости локального кровотока в зонах до-онер ационно диагносцированных несостоятельных коммуни-кантных вен при разных формах и стадиях ХВН, а также при разных способах интраоперационнон обработки элементов ..грфораитного сосудистого пучка. Исследования проводили до операции, а также на 1, 3, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода. Суть активнотермометрического тестирования состояла в том, что регистрировали время восстановления исходной кожной температуры после локального дозированного охлаждения исследуемой зоны. Активнотермометричес-кое тестирование проведено 47 больным, им осуществлено 771 исследование. Изучены 167 зон в области несостоятельных перфорантных вен.

Полярографически обследованы 37 больных. Им выполнено 590 исследований. Изучены 120 зон в области доопера-ционно диагносцированных несостоятельных перфорантных вен.

Кроме того, для характеристики времени восстановления исходной кожной температуры в норме, ,у 10 здоровых добровольцев аналогичные исследования проведены в нижней трети голени по медиальной поверхности в зоне перфорантов Кокетта (20 исследований) . Они составили контрольную группу при изучении функционального состояния артериального кровотока при различных формах и стадиях ХВН.

Для изучения влияния на кровоснабжение эпифасциальных тканей голени различных способов интраоперационной обработки у элементов перфорангного пучка основную группу сотавили 76 пациентов, оперированных традиционно, группу сравнения —■ 15 пациентов, оперированных с сохранением артерий, сопровождающих перфорантные вены голени. У пациентов группы сравнения выполнено по 267 активнотермомет-

рических полярографических исследований, изучены 59 зон в области несостоятельных перфорантных вен. Кроме того, в 31 случае дооперационная диагностика несостоятельных пер-форантов оказалась ложной. Однако в этих зонах нами также было проведено в динамике активнотермометрическое и полярографическое исследование на 1, 3, 5 и 7-е сутки раннего послеоперационного периода, а полученные результаты интерпретировались как неспецифическая реакция эпифасци-ального кровотока на операционную травму.

В норме время востановления исходной кожной температуры составило 72,2±2,2 с, у больных с неосложненной формой ХВН (варикозная болезнь I—Ц стадий) — 88,2±1,7 с (р<0,05), при осложненной ХВН (варикозная болезнь III стадии, посттромботпческая болезнь II—IH стадий) вне зоны трофических нарушений — 94,3±2,3 с (р<0,05), а в зоне нарушенной трофики — 103,0±3,2 с (р<0,05).

По мере прогрессировать ХВН, с одной стороны, формируется юкстакапиллярный кровоток, а с другой — в приносящем колене (артериях, артериоллах) стереотипно развиваются изменения, описываемые концепцией «вено-артериальной реакции» в виде мноэлласгоза, гипертрофии сосудистой стенки. На фоне выраженных морфологических изменений нарушается реактивность сосудистой стенки, что проявляется снижением функциональных возможностей по регуляции локального кровотока. Такая динамика исследуемого показателя отмечена нами и по мере нарастания тяжести заболевания в рамках одной нозологии — варикозной болезни (ВВВ) : ВРВ—Г— 75,1±2,0 с, ВРВ—II — 92,6^1,7 с (р<0,001), ВРВ—III — 97,0+1,8 с (р< 0,05).

При исследовании скорости локального кровотока установлено. что в норме этот показатель составляет 84,2±2,5 мл в мин. через 100 гр.

В группах больных с осложненной и неосложненной формами ХВН скорость локального кровотока достоверно не отличается (ВРВ I—II —. 76,1 ±0,7; ВРВ III + ПТБ — 75.7±0,8 мл в мин. через 100 гр. при р>0,05). Причина кроется в том. что при осложненных формах ХВН скорость локального кровотока, с одной стороны, определяется абсолютным уменьшением артериального притока за счет миоэллас-тоза и склероза сосудистой стенки, а, с другой — ускорением

венозного оттока за счет функционирования артерио-веноз-ных шунтов. Это находит подтверждение при исследовании скорости локального кровотока по мере прогрессирования ХВН. Мы отметили, что этот показатель при ВРВ—1 — 80,0±2,3 мл. в мнн. через 100 гр., при ВРВ—II за счет перехода содружественных функциональных изменений приносящего артериального русла в органические достоверно ниже— 74,6+0,7 мл в мин. через 100 гр. (р<0,05). При ВРВ—iii регистрируется рост скорости локального кровотока до 76,7 ±0,8 мл в мин. через 100 гр. (р<0,05), что обусловлено функционированием аргериовенозных шунтов, ускоряющих венозный отток и элиминацию//¿"индикатора из ткани. При посттромботической болезни вновь происходит снижение исследуемого показателя до 71,0±2,0 мл в мин через 100 гр (р<0,001) на фоне прогрессирующего юкстакапиллярного шунтирования, что обусловлено прогрессирующими склеротическими изменениями в приносящем русле и уменьшением . абсолютного количества притекающей крови.

Таким образом," между фазностыо изменений регионарного кровотока в эпифасциальных тканях голени в зоне несостоятельных перфорантных вен и стадиями ХВН существует прямая зависимость.

При исследовании динамики показателей активнотермо-метрического теста и скорости локального кровотока в раннем нбелеоперацонном периоде у больных при традиционной и селективной перевязке несостоятельных перфорантных вен голени, а также в зонах с ложнодиагносцированными коммуникантами, установлено, что происходит достоверное нарастание времени восстановления исходной кожной температуры по сравнению с дооперационными показателями на 1 и 3-й сутки с последующей тенденцией к нормализации к 7-м суткам, причем при традицонной перевязке перфорантных вен эти негативные изменения выражены наиболее значительно, а при селективной — достоверно не отличаются от результатов, полученных в зонах с сложиодиагносцированными перфорантами, отражающих неспецифическую реакцию поверхностного кровотока на операционную травму (рис. 2).

Аналогичные результаты получены и при определении скорости локального кровотока: при традиционной перевязке несостоятельных перфорантных вен динамика этого показате-

ля достоверно хуже, чем у больных с селективной перевяз кой, а также в зонах ложнодиагносцированых коммуникан тов.

Критическим значением скорости локального кровотока соответствующим формированию краевого некроза, являето 27,9±2,2 мл в мин. через 100 гр. ткани (рис. 3). (Г).

Среди 76 больных, оперированных по общепринятой ме тодике, в 19 случаях (25,0 %) на 1—3 сутки послеоперационного периода сформировался краевой некроз раны. Срок! формирования некроза соответствуют срокам наиболее су ществепных негативных сдвигов регионарного кровотока пс результатам активнотермометрического тестирования и по лярографического определения скорости кровотока.

Среди 15 больных, оперированных с сохранением арте тли, сопровождающих недостаточные перфорантные вены, краевых некрозов мы не наблюдали. Кроме того, общая частота неврологических осложнений снизилась с 87,1 % в основной группе до 3 случаев в группе сравнения, а их характер свидетельствует о преимущественно механическом, а не

ной температуры у обследованных больных при традиционной (А), селективной (В) перевязке несостоятельных перфо-рантных вен, а также в зонах ложнодиагносцированных несостоятельных перфорантов (Б).

Рис. 3. Динамика скорости локального кровотока у боль->1х с ХВН при неселективной (В), селективной (Б) обработ-1 элементов перфорантного пучка, а также в случаях лож-вдиагносцированных несостоятельных коммуникантов (А).

Таким образом, с помощью морфологических и функци-тльных методов исследования нами установлена определя-щая роль в кровоснабжении эпнфасциальных тканей голе-I артерий, сопровождающих перфорантные вены.

С целыо профилактики краевых некрозов ран при флеб-;томиях мы разработали комплекс мероприятий, включаю-ни в себя способ селективной субфасциальной перевязки достаточных перфорантных вен голени (заявка на изобре-ние «Способ устранения недостаточных перфорантных вен лени» № 5006372:13 (073789), а также ряд инструментов 1Я флебэктомии, технических и тактических приемов веде-[Я этих больных в раннем послеоперационном периоде. Сущ-

ность способа состоит в том, что на основании дооперацион-ной топической диагностики несостоятельных коммуникант-ных вен голени производят небольшие разрезы (3—4 см) с таким расчетом, чтобы из одного такого доступа можно было бы перевязать рядом расположенные перфоранты. Субфас-циалъно выделяется коммуникантный пучок, его элементы обнажаются в зоне наиболее стабильной морфологии — на уровне входа в субфасциальное пространство. Полностью дифференцировать все элементы пучка нет необходимости. Достаточно выделить артерию, уходящую через собственную фасцию. Остальные элементы пучка лигируются и пересекаются.

Нами разработаны и успешно апробированы два зонда для флебэктомии — «Зонд для удаления подкожных вен» (авторское свидетельство № 156653) и «Веноэкстрактор» (авторское свидетельство № 1602504), а также «Зажим» (положи---рльное решение по заявке на изобретение № 4934572'14 (038668). Применение этих инструментов позволяет снизить длительность и травматичность оперативного вмешательства.

Селективная субфасиальная перевязка несостоятельных перфорантных вен является анатомически и функционально обоснованной операцией, характеризующейся достоверно лучшими показателями регионарного эпифасциального кровотока в раннем послеоперационном периоде. Однако пои всей рвоей привлекательности она не всегда выполнима. У пациентов с III стадией варикозной и посттромботической болез-■ 41 в условиях выраженной индурации подкожной клетчатки, ее рубцового перерождения в зоне трофических нарушений rnv.а возможность открытой перевязки несостоятельных коммуникантов проблематична. У таких пациентов вслепую суб-фасциально отслаивают кожно-поакожпо-фасциальный лоскут в нижней трети голени по медиальной поверхности над "оной трофических нарушений, ликвидируя, тем самым, ииз-чп вено-венозный сброс.

У таких больных мы используем ряд специальных приемов:

там, где позволяют местные условия, перевязка несостоятельных перфорантных вен проводится селективно субфас-циалыю;

для уменьшения нагрузки на кожные швы при ушивании пап в условиях склеротически измененной подкожной клетчатки мы выполняем фасциопликацшо П-обранзыми швами, что позволяет существенно сблизить края рапы;

для улучшения артериального кровоснабжения кожи в области послеоперационных ран в критический для кровотока период мы применяем методику дискретной пневмосгимуля-ции «вентиляционного эффекта» с последующим переходом на эластическое бинтование оперированной конечности после адекватной двигательной активации больного.

Таким образом, можно отметить, что основным источником артериального кровоснабжения эпифасциальных тканей голени являются артерии перфорантных сосудистых комплексов, и их интраоперационная травма закономерно сопровождается худшими показателями регионарного кровотока и краевыми некрозами ран. Применение селективной субфасци-альной перевязки недостаточных коммуникантных вен голени в комплексе с разработанными специальными профи-тактическими , приемами определяет достоверно лучшую динамику регионарного кровотока и существенно снижает вероятность возникновения краевых некрозов ран при флебэк-■омиях в раннем послеоперационном периоде.

выводы

1. Ведущее значение в артериальном кровоснабжении мчгЬасниальных тканей голени имеют артерии, сопророжла-ощие перфорантиые пены. На их долю приходится 91,0 % 1ртериального притока, па долю одиночных артерий — 9,0 %.

2. Истоком перфорантных артерий являются берцовые фтерии. а также их мышечные и костные коллатералн. Перфорантиые артерии входят в состав морфологически обособ-генных, сложных анатомических образовании — перфорант-гых артсриовенозных пучков, которые по ходу следования к ^нфасциальным тканям имеют многообразные вариант;' тронеия, описываемые предложенной нами классификацией.

3. Зоной наиболее стабильной морфологии перфорантио-о пучка является начальный, наиболее глубоко расположений отдел субфасциального пространства, в котором он еще омпактен, а элементы его хорошо дифференцируются.

4. Между изменениями показателей регионарного кровотока в эпифасциальных тканях голени в зоне несостоятельных перфорантных вен и стадиями ХВН существует прямая зависимость.

5. Целенаправленное обследование больных показало, что краевые некрозы ран в зонах перевязки несостоятельных перфорантных вен голени без использования специальных профилактических приемов встречаются в 25,0 % случаев.

6. Селективная субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен по разработанной методике является анатомически и функционально обоснованной операцией, определяющей достоверно лучшую динамику регионарного тканевого кровотока в раннем послеоперационном периоде, а ее сочетание со специальными приемами оперативной техники и тактики ведения раннего послеоперационного периода позволяет значительно снизить число краевых некрозов ран. : *

7. Использование разработанных новых инструментов позволяет снизить продолжительность и травматичность флебэктомии.

практические рекомендации

1. При использовании «Способа ангиоморфологического исследования конечностей человека» необходимо руководствоваться следующими принципами при выделении зонально-блочных препаратов:

— выделение препарата должно идти вблизи, но не по межмышечным, костно-мышечным промежуткам изучаемой зоны, поскольку последние являются субстратом для'прохождения сосудов и нервов из глубины к поверхности. Сохранение этих структур — одна из основных целей выделения зонально-блочных препаратов;

— при выделении зонально-блочного препарата к нему должны отходить магистральные сосудисто-нервные образования области или сегмента конечности;

— в препарат должен отходить фрагмент ближайшей к поверхности кости. Если кость единственная, то ее фрагмент должен входить в препараты всех зон сегмента конечности,

поскольку п кровоснабжении эпиф.асцналыш.ч тканей определенную роль играют сосуды системы сегментарных костей.

2. При выполнении селективной еубфасцнальпоп перевяз-1недостаточных иерфорантных вен нет необходимости во всех случаях полностью разделять все элементы сосудистого пучка. Достаточно выявить артерию, прободающую собственную фасцию. Остальные элементы пучка лигируются и пересекаются.

3. Селективную перевязку несостоятельных иерфорантных вен целесообразно проводить на уровне входа сосудистого пучка в субфасциальное пространство. На этом уровне морфология пучка достаточно стабильна —- одна вена и одна артерия. Кроме того, артериальные веточки, кровоснабжа-ющпе поверхностные нервы голени, берут свое начало пара-ф'асциальио и не повреждаются при выделения ствола пер-фораптной артерии на этом уровне.

4. Учитывая анатомически неблагоприятные условия кровоснабжения кожи в средней трети задней поверхности голени, а также негативные биомеханические параметры этой зоны, считаем нецелесообразным сплошные продольные разрезы в этой области.

5. Для снижения нагрузки на края кожной раны при ушивании субфасциального доступа в зоне склеротически измененной подкожной клетчатки рациональна предварительная пластика собственной фасции П-образпыми швами. При этом края кожной раны сближаются настолько, что кожные швы ложатся без натяжения.

6. Для профилактики раневых осложнений в зоне трофических нарушений обоснованным является применение дискретной пневмостимуляции «вентиляционного эффекта». Эластическое бинтование оперированной конечности при этом считаем показанным лишь с момента адекватной двигательной активации больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Артерии и вены коммунпкантных пучков голенн человека : Деп. во ВНИИМИ 221.12.87, № Д-14664.

2. Роль артерий, сопровождающих коммуникантные ве-

ны, в зональном кровоснабжении кожи голени человека /' Тез. докл., Свердловск, 1988. — С. 26—27.

3. Артерии, сопровождающие некоммуникантные вены голени человека ' Деп. в ВИНИТИ 6.0489, № 2244.

4. Артерии, сопровождающие коммуникантные вены голени человека / Тр. Крымского мединститута, Симферополь, 1988, т. 120. — С. 108—110 (в соавт. с Е. М. Смоляром).

5. Инструменты для удаления варикозио измененных подкожных вен ! Тез. докл. Всесоюзной школы-семинара, Москва, 1989. — С. 68—70 (в соавт. с В. В. Полухиным).

6. Классификация источников артериального кровоспаб-жсния кожи голени человека ' Деи. в ВИНИТИ 1G.03.89, № 1710.

7. Некоторые анатомические предпосылки развития послеоперационных ишемических осложнений при флебэктомн-ях / Деп. в ВИНИТИ 23.07.90,, № 4121 (в соавт. с В. Г. Гладких и Е. М. Смоляром).

8. Оценка компенсаторных возможностей артериального сосудистого русла кожи голени при хронической венозной недостаточности / Тез. докл.: медицинская наука — практическому здравоохранению. —- Махачкала. — 1990. — С. 33.

9. Анатомические предпосылки возникновения неврологических осложнений при хирургическом лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Тез. докл.: Актуальные вопросы экспериментальной•и клинической медицины и фармации. — Курск, 1990. — С. 49—50.

10. Новые данные об артериальном кровоснабжении кожи голени и их значение для флебохирургии / Тез. докл.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1990. — С. 307—309 (в соавт. с В. Г. Гладких и Е. М. Смоляром).

11. Устройство для герметизации культи изолированной конечности человека и животных прпконстрастровании сосудистого русла / Сб.: Изобретательство и рационализация в медицине. — Москва, 1992. — С. 103—106.

12. Редкие варианты морфологии перфорантпых артерио-венозных сосудистых комплексов голени / Деп. в ВИНИТИ 23.05.91, № 2156—В 91.

23

13. Макро- л макро-микроскопическое изучение тканевой аигиоаритектоники, методом зонально-блочного препарирования (методические и технические аспекты) /Деп. в ВИНИТИ 23.05.91, № 2157 — В 91.

14. Зонд для удаления подкожных вен / Авторское свидетельство № 1560531 (в соавт. с В. В. Полухниым).

15. Веноэкстрактор / Авторское свидетельство № 1602504 (в соавт. с В. В. Полухиным и В. Д. Затолокипым).

16. Способ апгиоморфологического исследования конечностей человека •! Авторское свидетельство № 1807404 (в соавт. с Е. Д1. Смоляром).

17. Зажим / Положительное решение по заявке на изобретение № 4934572/14 от 6.05.91 (в соавт. с В. Г. Гладких).

18. Устройство для герметизации изолированной конечности человека и животных при контрастировании сосудистого русла / Удостоверение па рацпредложение отраслевого значения № 0—3149.

19 Устройство для закрепления мелких сосудисто-нервных образований при гистологической обработке / Удостоверение па рацпредложение отраслевого значения № 0—3639.

20. Устройство для топографо-а^атомического исследования зонально-блочных препаратов / Удостоверение на рацпредложение отраслевого значения Л° 0—3702.