Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-морфологические аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией

004604717

На правах рукописи

ЛЕЖНЁВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Томск-2010

004604717

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шипулин Владимир Митрофанович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Казаков Виталий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимов Иван Вадимович

Ведущая организация:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135)

Защита состоится «_» июня 2010 года в 900 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан « » мая 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Марченко Андрей Викторович

д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗПкД - зона перикапиллярной диффузии ИКМП - ишемическая кардиомиопатия ИнК - индекс Керногана КСИ - конечно-систолический индекс КДИ - конечно-диастолический индекс ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МК - митральный клапан

НОЭМ - наружный ограничительный эластический мешок

ПАЛЖ - постинфарктная аневризма левого желудочка

ПСО - паренхиматозно-стромальное отношение

ТИ - трофический индекс

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Дкмц - диаметр кардиомиоцитов

ДКСИ - интервал конечно-систолического индекса

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Несмотря на прогресс в терапевтическом лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), ежегодная смертность в общей популяции оптимально леченых пациентов составляет более 20 % (Мареев В.Ю., 2002). Наиболее частая причина развития ХСН - ишемическая кардиомиопатия (ИКМП).

Детальное изучение проблемы хирургического лечения ИКМП показало, что удовлетворительных результатов лечения можно достичь, не применяя пересадку сердца. Альтернативная трансплантации сердца концепция хирургического лечения включает сочетание прямой реваскуляризации миокарда, хирургической реконструкции объема и формы левого желудочка (JDK), восстановления запирательной функции митрального клапана (МК) и преследует цели: предотвратить развитие ремоделирования сердца, уменьшить проявления сердечной недостаточности и, как следствие, улучшить выживаемость пациентов (O'Neill J.O., 2003; Athanasuleas C.L., 2004; Махеу Т., 2004).

Несмотря на удовлетворительные результаты применения данной хирургической концепции, в 8-12 % случаев после удачно проведенного оперативного лечения происходит рецидив сердечной недостаточности из-за развития послеоперационного ремоделирования (Frazier О.Н., 2000; Micklebo-rough L., 2003; Ueno Т., 2007). Отсутствие критерия количественной оценки степени изменения объемов JDK после вмешательства затрудняет анализ эффективности оперативного лечения и не позволяет в полной мере изучить этот процесс. Формулирование данного критерия позволило бы установить связь клинических и других факторов с развитием послеоперационного ремоделирования сердца.

Безусловно, отрицательная динамика в отдаленном послеоперационном периоде должна находить отражение и в степени патологических изменений в миокарде больных с ИКМП. Поиски морфологических критериев и факторов риска послеоперационного ремоделирования сердца при кардиомиопати-ях зарубежные исследователи начали вести 10-12 лет назад (Saraste А., 1999; Moreira L.F., 2001; Popovic Z., 2001). Однако результаты этих единичных исследований крайне противоречивы (Moreira L.F., 2001; Popovic Z., 2001). В русскоязычной литературе встречаются отдельные статьи, посвященные изучению морфофункционального состояния миокарда у больных ишемиче-ской болезнью сердца различных функциональных классов (Глаголев В.В., 1968; Кузнецов Г.Э., 2003). Эти работы не отличаются широтой анализа морфометрических параметров (Кузнецов Г.Э., 2003).

На сегодняшний день вопросы послеоперационного ремоделирования у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка изучены недостаточно. Неизвестны диагностические критерии, истинные масштабы и факторы риска развития этого явления после хирургической реконструкции левого желудочка.

Вышеизложенное подтверждает актуальность цели и задач диссертационной работы и является предметом дальнейшего изучения.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические факторы риска развития ремодели-рования левого желудочка после хирургического лечения у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Разработать в эксперименте возможные пути предотвращения его развития.

Задачи исследования

1. Исследовать клинические и инструментальные показатели функции сердца у пациентов с ишемической кардиомиопатией до и после комплексного хирургического лечения, включающего реваскуляризацию миокарда в сочетании с хирургической реконструкцией полости левого желудочка и восстановлением запирательной функции митрального клапана, с целью последующего определения факторов риска развития послеоперационного ремоде-лирования.

2. Сформулировать критерии оценки послеоперационного ремоделиро-вания ЛЖ у больных ИКМП.

3. Провести сравнительный анализ морфологической картины миокарда и выраженности ремоделирования после комплексного хирургического лечения у больных ИКМП.

4. Изучить влияние наружного ограничительного эластического мешка (НОЭМ) как возможного метода предотвращения послеоперационного ремоделирования ЛЖ и сохранения функции сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза.

Научная новизна

1. Впервые предложен критерий определения выраженности и направленности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ - интервал конечно-систолического индекса (ДКСИ). Проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфологических факторов и ДКСИ.

2. Показана возможность прогнозирования послеоперационного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у больных ИКМП на этапе до оперативного лечения на основе клинических факторов риска и анализа функциональной морфологии миокарда по результатам интраоперационной биопсии миокарда.

3. В условиях экспериментальной модели ИКМП разработана и изучена альтернативная хирургическая технология, препятствующая расширению желудочков и сохраняющая функцию сердца, - НОЭМ из никелида титана.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Об изучении эффектов комплексного хирургического лечения на течение ИКМП сообщалось и ранее (Поляков В.П., 2002; Чернявский A.M., 2003; Mickleborough L„ 2003; Menicanti L., 2004; Athanasuleas C.L., 2004; O'Neill J.O., 2006; Di Donato M., 2009). В отличие от исследований указанных

авторов, нами впервые сформулирован и апробирован критерий ДКСИ для оценки влияния хирургического вмешательства на течение процесса ремоде-лирования. Введение данного критерия позволило выявить у пациентов с ИКМП два различных варианта течения послеоперационного ремоделирова-ния - реверсивное, сопровождающееся уменьшением КСИ, и прогрессивное, сопровождающееся увеличением КСИ. Показана взаимосвязь данного критерия с прогнозом выживаемости пациентов с ИКМП в отдаленном послеоперационном периоде. Изучены возможные клинические и морфологические факторы, сопряженные с прогрессией послеоперационного ремоделирования. Экспериментально обоснована эффективность воздействия оригинального поддерживающего устройства НОЭМ на гемодинамику в условиях модели сердечной недостаточности.

Практическая значимость полученных новых научных результатов

1. Разработан критерий оценки степени и направленности послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных с ИКМП.

2. Предложенный набор клинических и морфологических критериев, связанных с неблагоприятным течением послеоперационного ремоделирования ЛЖ, позволит адекватно менять тактику оперативного вмешательства, возможно, в пользу иных методов лечения, например разработанного в эксперименте метода имплантации НОЭМ.

3. Выявление морфологических факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных с ИКМП позволит определить морфологический субстрат этого процесса, а также предложить молекулярные, клеточные или иные маркеры для скринингового исследования предрасположенности к данному состоянию.

Достоверность выводов и рекомендаций

Анализ исследуемых показателей основан на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей большое число экспериментальных и клинических наблюдений, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Санный микротом МС-2; микроскоп Axioskop 40 (Carl Zeiss); цифровая камера CANON А520; ультразвуковая система VIVID 7 (General Electric Medical Systems); ангиографический комплекс Cardioscop-V (Siemens); аппарат искусственного кровообращения Stocken СЗ (STOCKERT Instrumente GmbH-DIDECO S.р.А., Германия - Италия).

Личный вклад автора при получении новых научных результатов

Автор лично выполнял эксперименты на животных с участием в дальнейшей оценке морфологических и гистологических результатов. Принимал непосредственное участие в обследовании больных, операциях и ведении па-

циентов в послеоперационном периоде. Вел медицинскую документацию. Координировал обследование больных в контрольные сроки после операции. Проводил телефонное интервью пациентов. Статистически обработал полученные данные с применением пакета программ Statistica 6.О., выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные выводы и практические рекомендации доложены и обсуждены: на 6-й научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения», г. Санкт-Петербург (2004); на международном конгрессе 3rd International Congress THE FAILING HEART UNDER STRESS. Multifactorial aspects of acute and chronic heart failure, November 20-22, 2005, Amsterdam, Netherlands на 7-м ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», г. Томск (2006); на международном конгрессе 55th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, May 11-14, 2006, St. Petersburg, Russia; на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2007); на международном конгрессе 56th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, May 17-20, 2007, Venice, Italy; на заседании президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (21 ноября 2007 г., г. Новосибирск), в постановлении которого, в частности, отмечается актуальность исследования и подчеркивается, что в работе впервые показана возможность достоверного прогнозирования послеоперационной дилатации левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией на основании анализа морфофункционального состояния кардиомиоцитов; на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, г. Томск, 29 мая 2009 г. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 1 статья в рецензируемом журнале и 2 главы в монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и иллюстрирована 32 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка цитируемой литературы. Список литературы включает 159 источников (37 на русском и 122 на иностранном языке).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела сердечно-сосудистой хирургии учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН, а также используются в учебном процессе на кафедрах морфологии и общей патологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. На результаты проведенного исследования получены два патента Федеральной службы

по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент) № 2006117417 от 22.05.2006 г. и № 2006105277 от 20.02.2006 г.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ИКМП, перенесших комплексное хирургическое лечение, в послеоперационном периоде могут развиваться два различных типа ремоделирования ЛЖ: реверсивный, сопровождающийся уменьшением размеров камер сердца, и прогрессивный, сопровождающийся увеличением камер сердца и развитием сердечной недостаточности. Прогноз выживаемости у пациентов с прогрессивным ремоделированием достоверно хуже, чем у пациентов с реверсивным послеоперационным ремоделированием.

2. В качестве критерия вариантов возникновения ремоделирования ЛЖ после комплексного хирургического лечения возможно применение параметра ДКСИ, выражающего разность исходных и послеоперационных значений КСИ в процентах.

3. Наружный ограничительный эластический мешок оригинальной конструкции продемонстрировал в эксперименте удовлетворительную тканевую совместимость и положительное влияние на гемодинамику в условиях экспериментальной модели ИКМП.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая часть исследования. Объектом клинической части исследования стали 65 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и находившихся на обследовании и лечении в клиниках НИИ кардиологии СО РАМН с 2003 по 2008 гг. Исходные клинические данные больных представлены в табл. 1.

Всем больным с ИКМП выполнялось плановое обследование, включающее общеклинические исследования, ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование сосудов, оценку поражения коронарного русла при помощи коронарографии.

Критериями включения пациентов в исследование были: фракция выброса левого желудочка менее либо равная 40 %, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, отсутствие противопоказаний к операции с искусственным кровообращением.

Критериями исключения пациентов из исследования были: сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) с пороками сердца ревматической и инфекционной этиологии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.

Все больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Все этапы операций протекали по методикам, принятым в клинике, и не вызывали затруднений. Шунтирование коронарных артерий проводили согласно общеизвестным принципам прямой реваскуляризации миокарда.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель Значение

Количество пациентов 65 (100 %)

Средний возраст (годы) 53,6 ±10,3

ФК по NYHA 2,86 ±0,4

ФК стенокардии по канадской классификации Без стенокардии 3 (4,6 %)

I 5 (7,6 %)

II 12 (18,4 %)

III 44 (67,6 %)

IV 1 (1,5 %)

КДИ (мл/м~) 114,9 ±28,4

КСИ (мл/м-) 76,7 + 23,0

ФВ (%) 32,1 ±5,5

Митральная недостаточность 0 12 (18 %)

I 17 (26,1 %)

II 21 (32,3 %)

III 12 (18,4 %)

IV 3 (4,6 %)

Гипертоническая болезнь 42 (64,6 %)

Сахарный диабет 10 (15,3 %)

Ожирение 13 (20,0 %)

Периферический атеросклероз 11(16,9%)

Риск по EURO score 4,24 ± 2,44

Всем пациентам была выполнена хирургическая реконструкция левого желудочка по методике V. Dor в различных комбинациях: с реваскуляриза-цией миокарда и восстановлением запирательной функции митрального клапана (МК).

Если целевые коронарные артерии были признаны непотентными из-за выраженного диффузного атеросклеротического поражения или малого диаметра просвета, выполнялась непрямая лазерная реваскуляризация зоны, кровоснабжаемой такой артерией. Для непрямой реваскуляризации использовался полупроводниковый лазер «ЛазонЮП».

При устранении недостаточности митрального клапана предпочтение отдавали пластическим вмешательствам. Наиболее широко использовали пластику митрального клапана жестким опорным кольцом по методике Carpantier.

При реконструкции полости левого желудочка соблюдали ряд принципиально важных, на наш взгляд, приемов: фиброзно измененный эндокард мобилизовался и резецировался, интраоперационный контроль остаточной

полости осуществлялся с помощью специальных устройств - сайзеров, заплата Gore Тех выбиралась овальной формы и ориентировалась по длинной оси ЛЖ, чтобы придать полости желудочка эллиптическую форму и не вызвать деформацию фиброзного кольца митрального клапана.

Через 12 месяцев после проведенного оперативного лечения пациенты были повторно госпитализированы для клинического обследования и выполнения контрольной ЭхоКГ. Смертность в течение первого года наблюдения составила 6 человек (9,2 %). На первом месте среди причин смертности в этом временном интервале стоял острый инфаркт миокарда, наблюдавшийся в 2 случаях (33,3 %).

Пациенты, выжившие в течение первого года (п = 51) после оперативного лечения, демонстрировали достоверное улучшение клинических и эхо-кардиографических показателей.

Статистически достоверно увеличилось количество пациентов без стенокардии и с I ФК стенокардии по классификации канадского общества кардиологов (с 3,9 до 41,0 %). Количество пациентов с сердечной недостаточностью III ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца сократилось с 70,5 до 37,2 %.

При анализе показателей, полученных при контрольной ЭхоКГ, у пациентов отмечалось достоверное уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов сердца, что сочеталось с уменьшением соответствующих индексов (КДИ с 114,9 до 98,0 мл/м2, КСИ с 76,7 до 64,3 мл/м2) и сопровождалось достоверным увеличением фракции выброса (ФВ) ЛЖ с 32,1 (до оперативного лечения) до 36,7 % (после). Кроме тривиальных показателей ЭхоКГ, всем пациентам подсчитывался показатель ДКСИ по формуле

ДКСИ = (КСИ после операции/КСИ до операции х 100) - 100.

Для оценки изменения получаемых значений ДКСИ использовался эмпирически определенный интервал в 20 % (по сравнению с дооперационны-ми значениями). Основой для определения интервала являлась разрешающая способность эхокардиографического метода, воспроизводимость которого при оценке объемов сердца составляет по данным литературы от 10 до 20 % (Himelman R.B., 1988; Stellbrink С., 2001; Geidel S., 2005; Gelsomino S., 2008).

Изменения, превышающие 20 % в положительную или отрицательную сторону, считались достаточными для того, чтобы признать их истинными.

Пациенты, у которых КСИ составлял менее 80 % от дооперационных значений, были отнесены к I группе (ДКСИ менее -20 %). У этих пациентов процесс ремоделирования левого желудочка был остановлен и повернут вспять хирургическим вмешательством - реверсивный тип ремоделирования. Пациенты, у которых КСИ был больше 80 % от дооперационных значений (ДКСИ более -20 %), отнесены ко II группе - прогрессирующий тип ремоделирования. В I группу были включены 19 пациентов, во II - 32 пациента. Результаты контрольного обследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты комплексного оперативного лечения ИКМП

Показатель До операции Через год после оперативного вмешательства

Все пациенты (п=65) Группа I (п = 19) Группа II (п = 32)

ФК NYHA 2,6 ± 0,5 2,31 ±0,32 2,10 ±0,17 3,0 ±0,2

КДИ (мл/м2) 112,8 ±31,2 98,0 ± 25,3 84,4 ± 13,7 102,6 ±9,6

КСИ (мл/м2) 83,85 ±21,60 64,3 ±21,0 50,4 ±11,6 66,9 ± 17,3

ФВ (%) 32,1 ± 5,5 36,7 ±9,9 . 43,0 ± 3,7 33,0 + 5,1

Примечание: достоверность различий между группами р < 0,05.

При сравнении эхокардиографических данных в группе пациентов с реверсивным ремоделированием ФВ ЛЖ была достоверно выше, а показатели КСИ и КДИ - достоверно ниже.

При анализе медикаментозной терапии, назначенной для лечения сердечной недостаточности и принимаемой пациентами в течение временного отрезка от оперативного лечения до контрольного обследования, не было обнаружено достоверной разницы между группами пациентов по количеству принимаемых лекарственных средств.

В январе 2009 г. было проведено телефонное интервью с пациентами или их родственниками в целях определения показателей отдаленной выживаемости пациентов. Удалось выяснить судьбу всех пациентов, включенных в исследование.

Наиболее распространенными причинами смерти в долгосрочном периоде наблюдения стали кардиальные причины, и в частности декомпенсация сердечной недостаточности, которая явилась причиной смерти более чем в половине случаев (53,3 %).

При анализе выживаемости всей группы пациентов 5-летняя выживаемость составила 60 %. Анализ долгосрочной выживаемости отдельно по группам послеоперационного ремоделирования подтвердил диагностическую ценность сформулированного критерия эффективности оперативного лечения (рис. 1).

Обнаружена достоверная разница между показателями выживаемости у пациентов с различным типом ремоделирования (Cox's F-test, р=0,02). Пятилетняя выживаемость у пациентов с реверсивным типом ремоделирования составила 72 %. У пациентов с прогрессивным ремоделированием этот показатель равняется 51 %.

Таким образом, предлагаемый критерий ДКСИ позволил разделить пациентов после оперативного лечения на две группы, достоверно отличающиеся друг от друга по показателям, отражающим размеры ЛЖ (КДИ, КСИ),

его сократимость (ФВ), и имеющие различный прогноз долгосрочной выживаемости.

0.0 0,5 1.0 1;5 2,0 2,5' 3.0 3.5 4,0 4,5 5,0 5,5 6.0 8.5'___

Время (годы) —

Группа 1, Группа 2, Все

Рисунок 1. Кривые выживаемости пациентов с ИКМП.

Группа I - пациенты с реверсивным ремоделированием; группа II - пациенты с прогрессивным ремоделированием

В ходе оперативного вмешательства брали биоптаты миокарда ЛЖ и ушка правого предсердия (ПП) у 38 из 65 пациентов с ИКМП, включенных в исследование. У 28 пациентов в ходе оперативного вмешательства бралась биопсия ушка правого предсердия и левого желудочка. У 10 пациентов бралась биопсия только ушка правого предсердия. В качестве группы контроля морфометрических параметров был взят миокард идентичных участков сердца 20 человек сопоставимого возраста, погибших в результате острой травмы, без признаков сердечно-сосудистой патологии. Биопсия ушка правого предсердия бралась из области ушка на этапе канюляции и подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК). Биопсию миокарда левого желудочка брали во время этапа хирургической реконструкции ЛЖ (ХРЛЖ) из переходной зоны на границе рубцово-измененного и неизмененного миокарда.

Для количественной характеристики изменений применяли морфомет-рические методы - измерение удельного объема (Уу, УО), отека, сосудов,

паренхимы и стромы миокарда методом точечного счета, предложенным А.А. Глаголевым, ТИ, ЗПкД, ИнК, диаметра кардиомиоцитов.

При морфологическом исследовании миокарда выявлен ряд изменений, характерных для ИКМП. Результаты морфометрического анализа биоптатов миокарда пациентов с ИКМП представлен в табл. 3.

Таблица 3

Морфометрические параметры миокарда пациентов с ИКМП

Показатель Пациенты с ИКМП (п = 38) Контроль (п=20)

ПП ЛЖ ПП ЛЖ

ПСО 2,40+0,35 2Д0±0,30 6,77±0,18 8,59±0,24

ТИ 0,0485±0,0184 0,0284±0,0131 0,0862±0,0074 0,0903±0,0041

ЗПкД (мкм) 292,7±30,4 504,2±58,1 82,9±1,8 69,5±2,8

ИнК 1,62+0,42 1,56±0,33 1,15±0,11 1,14±0,07

Дкмц (мкм) 14,1 ±2,3 26,9±3,1 10,1 ±0,9 12,3±0,9

Примечание: ПСО - паренхиматозно-стромальное отношение; ТИ -трофический индекс; ЗПкД - зона перикапиллярной диффузии;ИнК - индекс Керногана; Дкмц - диаметр кардиомиоцитов миокарда левого желудочка и ушка правого предсердия; достоверность различий между группами р < 0,05.

Для выявления взаимосвязей между степенью изменения КСИ после оперативного лечения у пациентов с ИКМП и возможными факторами риска неблагоприятного течения послеоперационного ремоделирования был проведен корреляционный анализ между ДКСИ и клиническими, инструментальными и морфологическими данными.

Для исключения статистических и методических ошибок при анализе корреляционных связей из последующего рассмотрения были исключены пациенты с максимальными и минимальными значениями ДКСИ и пациенты с гиперкоррекцией во время ХРЛЖ, сопровождаемой клиникой диастоличе-ской дисфункции ЛЖ при КДИ после операции менее 60 мл/м". В дальнейший анализ были включены 46 пациентов из 51. Графически нормализованное распределение пациентов по значению ДКСИ представлено на рис. 2.

При анализе связи клинических параметров с показателем прогрессии послеоперационного ремоделирования ДКСИ единственным клиническим фактором, демонстрирующим прямую умеренно выраженную корреляционную связь, оказался возраст пациента. У пожилых пациентов вмешательство на открытом сердце вообще и при реконструкции ЛЖ в частности само по себе является фактором риска (Бокерия Л.А., 2002). Данные факты свидетельствуют, что необходимо подходить к проблеме хирургического лечения

ИКМП у пожилых пациентов взвешенно, возможно, отдавая приоритет сокращению времени вмешательства в ущерб радикальности.

ш более - 50%

■ от-50 до-20

□ от - 20 до 0

□ от 0 до +20

■ более +20

Рисунок 2. Нормализованное распределение пациентов с ИКМП (п = 46) по значению ДКСИ через год после комплексного оперативного лечения

При анализе дооперационных инструментальных данных, полученных в процессе эхокардиографического обследования, была выявлена сильная, статистически достоверная прямая корреляционная связь между степенью послеоперационного ремоделирования и абсолютными значениями КСИ до операции.

При анализе данных ангиографического обследования коронарных артерий связи вариантов их анатомического поражения и степени поражения коронарного русла с ДКСИ обнаружено не было.

Многофакторный регрессионный пошаговый анализ клинических и морфометрических данных показал наличие умеренно выраженной отрицательной корреляционной связи между ТИ как в миокарде левого желудочка, так и в миокарде правого предсердия и ДКСИ. Несмотря на широкое рапро-странение среди пациентов диффузной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации миокарда, данный показатель не продемонстрировал корреляционную связь с ДКСИ.

Проведенное математическое моделирование выявило возможные рассчитанные значения для перечисленных выше факторов, связанные с прогрессией послеоперационного ремоделирования (табл. 4).

Таким образом, пациенты старше 55 лет с исходным дооперационным размером КСИ более 80 мл/м" и ТИ в миокарде ЛЖ менее 0,02 имеют высокую предрасположенность к развитию прогрессивного послеоперационного ремоделирования.

Таблица 4

Математически смоделированные показатели факторов риска при заданном значении АКСИ

АКСИ Возраст КСИ до операции ТИПП ТИ ЛЖ

<-20 < 54,57 < 77,89 > 0,075 > 0,034

<-10 < 56,29 < 84,57 > 0,060 > 0,031

0 58,00 91,34 0,045 0,028

> 10 > 59,72 >98,11 < 0,029 < 0,026

>20 >61,44 > 104,88 < 0,014 <0,028

Экспериментальная часть работы. Объектом экспериментальной части исследования был наружный ограничительный эластический мешок оригинальной конструкции (рис. 3).

Рисунок 3. Внешний вид НОЭМ на парафиновом муляже

В качестве прототипа разрабатываемого устройства нами было выбрано устройство для хирургического лечения сердечной недостаточности, известное в мировой литературе под коммерческим названием СогСар.

В качестве материала для нашего устройства был выбран сплав на основе никелида титана (разработанный в НИИ медицинских материалов и имплантантов с памятью формы, г. Томск).

Первый этап работы включал в себя испытание механических свойств НОЭМ на стенде. В качестве стенда для испытаний использовалась система, состоящая из резинового резервуара шарообразной формы объемом до 150 мл, герметично соединенного со шлангами дыхательного аппарата (ServoS). Исходные параметры настройки аппарата были следующие: объем вдоха - 100 мл, верхний предел тревоги по давлению в системе - до

90 мм вод. ст., соотношение вдоха и выдоха - 1:1. Испытания проходили при температуре воздуха 23-26 °С. По размерам резервуара создавалась модель НОЭМ с заданными параметрами: размер ячейки - от 5 до 15 мм, объем -90 мл, индекс сферичности - от 0,5 до 0,7. Модель НОЭМ создавалась из нити сплава ТН 10 толщиной 150 мкм. Предварительно устройству придавалась овоидная форма. В каждом испытании предварительно с помощью сетки создавался дефицит объема не более 10 % для водворения рабочих участков деформации на гистерезисную кривую деформации никелида титана. Каждая серия наблюдений заключалась в 10-минутном испытании на стенде как самого резервуара без сетки, так и с одетой на него сеткой. С помощью датчиков аппарата регистрировалось пиковое давление в системе, среднее давление в системе, взаимное изменение потока и объема.

Вентиляция системы без имплантированного устройства продемонстрировала относительно меньшее давление заполнения, чем вентиляция системы «резервуар и НОЭМ». Разница составила до 15 мм вод. ст. Применение различных типов НОЭМ позволило установить, что давление заполнения системы возможно снизить, увеличивая размер ячейки и придавая НОЭМ коническую форму при сохранении прежнего объема заполнения.

Сравнительный анализ кривых «давление - объем» для систем «сетка -резервуар» и «резервуар» показал ускоренное изгнание до 20 % объема при незначительном изменении давления на возвратной фазе (рис. 4).

78 ММ.ВОД. ст. Давление

Рисунок 4. Кривая «давление - объем», полученная при стендовых испытаниях НОЭМ

Наиболее длинным этот участок оказался у сеток с меньшим размером ячейки и меньшим индексом сферичности. Это вызвано воздействием на объем резервуара силы эластической деформации НОЭМ, которая, оказывая синергическое эластической силе резервуара воздействие, приводит к его скорейшему опорожнению, выступая, таким образом, как механический ас-систор.

Второй этап работы - экспериментальный - проводился на 14 беспородных собаках различного пола и возраста с созданной ранее постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ) как модели ХСН. Эксперимент проводился в соответствии с нормами Хельсинского соглашения.

Экспериментальные животные были разделены на 2 группы (6 животных в контрольной группе и 8 животных - в основной).

В качестве модели ХСН была выбрана постинфарктная аневризма ЛЖ. Для создания модели ХСН применяли лигирование и пересечение первой диагональной, медианной артерий и ветви тупого края в сочетании с неполным рассечением стенки ЛЖ в области формирующегося инфаркта на 1/3 толщины поперек хода миокардиальных волокон.

При макроскопической оценке сердца в ходе повторных вмешательств у всех животных наблюдалась аневризматическая деформация передне-боковой стенки с характерным дискинезом. Формирование ПАЛЖ сопровождалось увеличением давления в ЛП - косвенный признак развития ЛЖ-дисфункции.

Животным основной группы через месяц после создания модели ХСН на миокард желудочков имплантировалась НОЭМ оригинальной конструкции. В контрольной группе имплантацию НОЭМ не проводили.

Животные выводились из эксперимента в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Из участка ЛЖ брали образцы для гистологического исследования (окраска гематоксилином, эозином и по Маллори), гистологические препараты исследовали с помощью обычной световой и поляризационной микроскопии. У животных основной группы материал для гистологического исследования был взят из передней, задней и боковой стенок левого желудочка, а также из свободной стенки правого желудочка. В исследуемых образцах тканей изучали биологическую совместимость миокарда и НОЭМ из никелида титана.

Функциональное исследование статуса гемодинамики экспериментальных животных показало поэтапное прогрессивное снижение давления в ЛП и частоты сердечных сокращений (ЧСС) спустя 6 месяцев после имплантации устройства на фоне неизменного систолического давления, что можно расценить как терапевтический эффект от имплантированного устройства на гемодинамику животных с моделью ХСН (табл. 5).

При анализе гистологических препаратов миокарда ЛЖ и ПЖ наблюдалось формирование рыхлой волокнистой соединительной ткани вокруг волокон сетки, на различных сроках наблюдения её количество оставалось неизменным.

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики у животных контрольной группы и после имплантации НОЭМ из никелида титана в эксперименте

Показатель Контрольная группа После имплантации НОЭМ

1 мес (п = 2) 3 мес (п=2) 6 мес (п = 6) 1 мес (п=3) 3 мес (п=3) 6 мес (п=2)

Давление в ЛП (мм вод. ст.) 226,5±7,2 254,1±22,1 296,1±14,3 255,2+8,1 173,2±10,1 142,8±6,1

Систолическое давление (мм рт. ст.) 94±12,2 91,7+10,3 92,4±7,8 90,4 ±7,8 93,2 ±8,1 90,3±12,4

ЧСС (уд./мин) 120,1±8,2 137,7±10,3 141,3±8,2 135,9±2,9 137,4+4,1

Толщина сформировавшейся соединительной ткани не превышала 150 мкм, вокруг волокон сетки отсутствовала воспалительная инфильтрация, а в подлежащих слоях миокарда не отмечали признаков дистрофии кардио-миоцитов. В процессе созревания соединительной ткани, окружающей сетку, отмечали появление эластического волокнистого компонента.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии, включающее реваскуляризацию миокарда, реконструкцию левого желудочка, дополненную при необходимости восстановлением запирательной функции митрального клапана, в послеоперационном периоде может сочетаться с развитием двух различных типов ремоделирования сердца: реверсивного, сопровождающегося уменьшением размеров камер сердца, и прогрессивного, сопровождающегося увеличением размеров камер сердца и прогрессирова-нием сердечной недостаточности.

2. Параметром, способным выразить в исчисляемых единицах эффективность влияния комплексного хирургического лечения на процесс ремоделирования ЛЖ, является показатель ДКСИ, представляющий собой выраженную в процентах разность между исходными и послеоперационными значениями конечно-систолического объема, индексированного на площадь поверхности тела.

3. Граница эффективности комплексного хирургического лечения на уровне ДКСИ, равном минус 20 %, позволяет разделить пациентов на группы по типам послеоперационного ремоделирования, при этом пациенты с реверсивным типом ремоделирования достоверно отличаются от пациентов с

прогрессивным типом ремоделирования по показателям выживаемости в долгосрочном периоде наблюдения.

4. Факторами риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования у пациентов с ишемической кардиомиопатией являются возраст более 54 лет, значения конечно-систолического индекса до операции более 78 мл/м2, трофический индекс по данным интраоперационной биопсии миокарда менее 0,075, а левого желудочка менее 0,034.

5. Прогностически неблагоприятными признаками послеоперационного ремоделирования левого желудочка являются диффузная воспалительная инфильтрация миокардиальной стромы в сочетании с выраженным фиброзом, низкий трофический индекс и высокие значения индекса Керногана и зоны перикапиллярной диффузии, полученные на основании гистологического исследования интраоперационной биопсии левого желудочка и правого предсердия.

6. Наружный ограничивающий эластический мешок оригинальной конструкции продемонстрировал удовлетворительную тканевую совместимость, положительное влияние на показатели гемодинамики в условиях модели сердечной недостаточности в эксперименте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам старше 55 лет с КСИ до операции более 80 мл/м", являющимся кандидатами на комплексное хирургическое лечение ИКМП, необходимо выполнять до- или интраоперационную биопсию миокарда левого желудочка или правого предсердия с целью определения факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования.

2. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов - наличие по данным биопсии низких показателей ТИ (менее 0,034 в желудочке и менее 0,075 в предсердии) в сочетании с КС И ЛЖ более 80 мл/м2 - у пациентов старше 55 лет необходимо в ряде случаев отказаться от реконструкции левого желудочка в пользу меньшего риска оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирова-ния сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, Е.В, Кривощеков, И.В. Суходоло, В.Х. Ваизов, А.А. Лежнев,

A.Н. Стасев, Ф.В. Алябьев // Кардиология. - 2007. - № 8. - С. 57-59.

2. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоделированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения / В.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков, В.А. Казаков, А.А, Лежнёв, В.Е. Бабокин, Т.В. Ватолина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 5. - С. 37-42.

3. Казаков В.А. Новый метод прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией /

B.А. Казаков, А.А. Лежнев, М.Л. Кожевников // Вестник РГМУ. - 2006. -№2.-С. 376-377.

4. Новый метод прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В.А. Казаков, А.А. Лежнев, МЛ. Кожевников, А.Н. Стасев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии : сб. ст. по материалам 7-го ежегодного семинара. - Томск, 2006. - С. 28-31.

5. Ultrastructural substrates of heart remodeling in patients with extensive postinfarction cardiosclerosis / V.A. Kazakov, A.A. Lezhnev, A.N. Stasev, M.L. Kozhevnikov // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2006. -Vol. 5 (Suppl. 1).-S. 16.

6. Prediction of postoperative remodeling of LV in patients with cardiomyopathy / V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov,

A.A. Lezhnev // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2006. -Vol. 5 (Suppl. 1). - S. 109.

7. Влияние ограничивающей сетки из никелида титана на функцию левого желудочка сердца в условиях экспериментальной модели сердечной недостаточности / А.А. Лежнев, Р.Ф. Шарифулин, В.А. Казаков, С.А. Никонов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии : сб. ст. по материалам 7-го ежегодного семинара. - Томск, 2006. - С. 39-41.

8. Функциональная морфология ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией /

B.М. Шипулин, В.А. Казаков , И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков, MJI. Кожевников, А.А. Лежнев, А.Н. Стасев, В.Х. Ваизов // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 150.

9. Способ прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков, В.Х. Ваизов, А.А. Лежнев // 5-е научные чтения, посвященные памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина, с международным участием. Юбилейная конф. и 1-й съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа: тез. докл. - Новосибирск, 2007. - С. 94.

Ю.Лежнев А.А. Влияние ограничивающей сетки из никелида титана на процесс ремоделирования левого желудочка сердца в условиях экспери-

ментальной модели сердечной недостаточности / А.А. Лежнев, В.А. Казаков, К.Э. Шилингас // 5-е научные чтения, посвященные памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина, с международным участием. Юбилейная конф. и 1-й съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа : тез. докл. - Новосибирск, 2007. - С. 269.

11. Причины вторичного ремоделирования левого желудочка в послеоперационном периоде у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, И.В. Суходо-ло, Е.В. Кривощеков, А.А. Лежнев, МЛ. Кожевников, А.Н. Стасев, В.Х. Ваизов // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы регион, науч.-практ. конф. с международным участием. - Кемерово, 2007.-С. 200.

12. Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, А.А. Лежнев, Е.В. Кривощеков, Б.Н. Козлов, В.Х. Ваизов, И.В. Сухо-доло, А.А. Миллер // Материалы 2-го съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу). -Томск. - 2007. - № 1. - С. 55.

13. Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov, A.A. Lezhnev, B.N. Kozlov, V.H. Vaizov // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. Abstracts for the 56th ESCVS International congress. May 17-20, 2007, Venice, Italy.-Vol. 6, Suppl. 1.-P.37.

14. Казаков В.А. Причины послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / В.А. Казаков, АЛ. Лежнев // Сибирский консилиум. - 2007. - № 7 (62). - С. 41^2.

15. Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov, A.A. Lezhnev, B.N. Kozlov, V.H. Vaizov, A.A. Miller // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 6. - P. 772-777.

16. Причины послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, АЛ. Лежнев, Б.Н. Козлов, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков, В.Х. Ваизов, А.А. Миллер // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 149.

17. Роль миокардита в патогенезе первичного ишемического ремоделирования левого желудочка / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, Ю.Ю. Коцайли-ди, И.В. Суходоло, А.А. Лежнев, Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 151.

18. Клинические и морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования после хирургического лечения ишемической дилатации левого желудочка / В.М. Шипулин, А.А. Лежнев, В.А. Казаков, Е.В. Кривощеков, Б.Н. Козлов // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 155.

19. Morphological aspects of postoperative left heart remodeling in ischemic and valvular cardiomyopathy / V. Shipulin, V. Kazakov, B. Kozlov, A. Lezh-

nev, A. Stasev, E. Krivoshchekov, I. Suhodolo, M. Kozhevnikov // A Cardiotho-racic Multimedia Journal. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. April 30 - May 3, 2008, Kos Island, Greece. - Vol. 11, - Suppl. 1. -P. 287.

20. Гл. 3. Хирургическое лечение пациентов с сердечной недостаточностью и обширным постинфарктным кардиосклерозом / В.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, В.Е. Бабокин, Е.В. Кривощеков, В.Х. Ваизов, A.A. Лежнёв, И.В. Антонченко // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии : колл. моногр. / под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф. В.М. Шипулина и акад. РАМН, проф. P.C. Карпова. -Томск : STT, 2009. - 262 с.

21. Гл. 4. Морфологические аспекты ремоделирования левого желудочка у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом / В.А. Казаков, В.М. Шипулин, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков, Б.Н. Козлов,

A.A. Миллер, A.A. Лежнёв, С.С. Гутор, В.Х. Ваизов, В.Е. Бабокин // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии : колл. моногр. / под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф.

B.М. Шипулина и акад. РАМН, проф. P.C. Карпова. - Томск : STT, 2009. -262 с.

Тираж 100 экз. Заказ 469. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс в терапевтическом лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), ежегодная смертность в общей популяции оптимально леченых пациентов составляет более 20 % [86]. Наиболее частая причина развития ХСН — ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) — имеет во много раз более злокачественное течение, чем дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия [53] .

Долгое время «золотым стандартом» хирургического лечения сердечной недостаточности являлась трансплантация сердца [154].

Дальнейшее изучение проблемы хирургического лечения ИКМП показало, что удовлетворительных результатов лечения можно достичь, не применяя пересадку сердца. Альтернативная трансплантации сердца концепция хирургического лечения включает комплексный подход «сосуды, клапаны, желудочек» [117]. Сочетание прямой реваскуляризации миокарда, хирургической реконструкции объема и формы левого желудочка (ЛЖ), восстановления запирательной функции митрального клапана (МК) преследует цели: предотвратить развитие ремоделирования сердца, уменьшить проявления сердечной недостаточности и, как следствие, улучшить выживаемость пациентов [59, 82].

Изучение динамики размеров ЛЖ после перенесенного оперативного вмешательства показало, что пациенты с ИКМП только в 56-60,5 % случаев демонстрируют обратное развитие ремоделирования ЛЖ, заключающееся в уменьшении конечно-диастолического размера на 10 % и более [43, 46]. В данных работах методика оценки влияния оперативного лечения на объемы левого желудочка носила полуколичественный характер и была далека от совершенства.

Отсутствие критерия количественной оценки степени изменения объемов ЛЖ после вмешательства затрудняет анализ эффективности оперативного лечения и не позволяет в полной мере изучить этот процесс. Формулирование данного критерия позволило бы установить связь клинических и других факторов с развитием послеоперационного ремоделирования сердца.

Безусловно, отрицательная динамика в отдаленном послеоперационном периоде должна находить отражение и в степени патологических изменений в миокарде больных с ИКМП. Поиски морфологических критериев послеоперационного ремоделирования сердца при кардиомиопатиях зарубежные исследователи начали вести 10-12 лет назад, анализируя течение послеоперационного периода и оценивая морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка по данным интраоперационных биопсий [49, 60, 80]. Однако результаты этих единичных исследований крайне противоречивы [60, 80]. В доступной нам русскоязычной литературе встречаются отдельные статьи, посвященные изучению морфофункционального состояния миокарда левого желудочка и ушка правого предсердия у больных ишемической болезнью сердца различных функциональных классов [6, 13, 14]. Широким охватом анализа морфометрических параметров эти работы также не отличаются [13, 14], а некоторые авторы и вовсе ограничиваются только описательной морфологией, не вникая в механизмы возможного патогенеза ремоделирования сердца [6].

На сегодняшний день вопросы послеоперационного ремоделирования у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка изучены недостаточно. Неизвестны диагностические критерии, истинные масштабы и факторы риска развития этого явления после хирургической реконструкции левого желудочка.

Вышеизложенное подтверждает актуальность цели и задач и является предметом дальнейшего изучения.

Цель работы

Изучить клинико-морфологические факторы риска развития ремоделирования левого желудочка после хирургического лечения у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Разработать в эксперименте возможные пути предотвращения его развития.

Задачи исследования

Исследовать клинические и инструментальные показатели функции сердца у пациентов с ишемической кардиомиопатией до и после комплексного хирургического лечения, включающего реваскуляризацию миокарда в сочетании с хирургической реконструкцией полости левого желудочка и восстановлением запирательной функции митрального клапана с целью последующего определения факторов риска развития послеоперационного ремоделирования.

Сформулировать критерии оценки послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных ИКМП.

Провести сравнительный анализ морфологической картины миокарда и выраженности послеоперационного ремоделирования у больных ИКМП после комплексного хирургического лечения.

Изучить влияние наружного ограничительного эластического мешка (НОЭМ) как возможного метода предотвращения послеоперационного ремоделирования ЛЖ и сохранения функции сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза.

Научная новизна

Впервые предложен критерий определения выраженности и направленности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ (АКСИ). Проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфологических факторов и АКСИ.

Показана возможность прогнозирования послеоперационного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у больных ИКМП, на этапе до оперативного лечения на основе клинических факторов риска и анализа функциональной морфологии миокарда по результатам интраоперационной биопсии миокарда.

В условиях экспериментальной модели ИКМП разработана и изучена альтернативная хирургическая технология, препятствующая расширению желудочков и сохраняющая функцию сердца, - НОЭМ из никелида титана.

Практическая значимость работы

Разработан критерий оценки послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных с ИКМП.

Предложен набор клинических и морфологических показателей, связанных с неблагоприятным течением послеоперационного ремоделирования ЛЖ, позволяющий адекватно менять тактику оперативного вмешательства, возможно, в пользу иных методов лечения, например разработанного в эксперименте метода имплантации НОЭМ.

Выявление морфологических факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных ИКМП позволит определить морфологический субстрат этого процесса, а также предложить молекулярные, клеточные или иные маркеры для скринингового исследования предрасположенности к данному состоянию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела сердечно-сосудистой хирургии учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН, а также используются в учебном процессе на кафедрах морфологии и общей патологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. На результаты проведенного исследования получены два патента Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент) № 2006117417 от 22.05.2006 г. и № 2006105277 от 20.02.2006 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ИКМП, перенесших комплексное хирургическое лечение, в послеоперационном периоде могут развиваться два различных типа ремоделирования ЛЖ: реверсивный, сопровождающийся уменьшением размеров камер сердца, и прогрессивный, сопровождающийся увеличением камер сердца и развитием сердечной недостаточности. Прогноз выживаемости у пациентов с прогрессивным ремоделированием достоверно хуже, чем у пациентов с реверсивным послеоперационным ремоделированием.

2. В качестве критерия вариантов возникновения ремоделирования ЛЖ после комплексного хирургического лечения возможно применение параметра АКСИ, выражающего разность исходных и послеоперационных значений КСИ в процентах.

3. Наружный ограничительный эластический мешок оригинальной конструкции продемонстрировал в эксперименте удовлетворительную тканевую совместимость и положительное влияние на гемодинамику в условиях экспериментальной модели ИКМП.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 6-й научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения», г. Санкт-Петербург (2004); на 69-й студенческой научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.Н. Орлова, г. Красноярск (2005); на 6-м ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», г. Томск (2005); на международном конгрессе 3rd International Congress THE FAILING HEART UNDER STRESS. Multifactorial aspects of acute and chronic heart failure, November 20-22, 2005, Amsterdam, Netherland; на 7-м ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», г. Томск (2006); на международном конгрессе 55th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, May 11-14, 2006, St. Petersburg, Russia; на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2007); th на международном конгрессе 56 International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, May 17-20, 2007, Venice, Italy; на заседании президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (21 ноября 2007 г., г. Новосибирск), в постановлении которого, в частности, отмечается актуальность исследования и подчеркивается, что в работе впервые показана возможность достоверного прогнозирования послеоперационной дилатации левого желудочка у больных ишемиче-ской кардиомиопатией на основании анализа морфофункционального состояния кардиомиоцитов; на международном конгрессе 18 ^ World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Kos Island, Greece, April 30 - May 3, 2008; на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, г. Томск (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе главы «Хирургическое лечение пациентов с сердечной недостаточностью и обширным постинфарктным кардиосклерозом» и «Морфологические аспекты ремоделирования левого желудочка у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом» в коллективной монографии «Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии» под редакцией заслуженного деятеля науки РФ профессора В.М. Шипулина и академика РАМН, профессора Р.С. Карпова. - Томск : STT, 2009. - 262 с.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и иллюстрирована 32 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка цитируемой литературы. Список литературы включает 159 источников (37 - на русском и 122 - на иностранном языках).

Выводы

1. Комплексное хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии, включающее реваскуляризацию миокарда, реконструкцию левого желудочка, дополненную при необходимости восстановлением запирательной функции митрального клапана, в послеоперационном периоде может сочетаться с развитием двух различных типов ремоделирования сердца: реверсивного, сопровождающегося уменьшением размеров камер сердца, и прогрессивного, сопровождающегося увеличением размеров камер сердца и про-грессированием сердечной недостаточности.

2. Параметром, способным выразить в исчисляемых единицах эффективность влияния комплексного хирургического лечения на процесс ремоделирования ЛЖ, является показатель АКСИ, представляющий собой выраженную в процентах разность между исходными и послеоперационными значениями конечно-систолического объема, индексированного на площадь поверхности тела.

3. Граница эффективности комплексного хирургического лечения на уровне АКСИ, равном минус 20 %, позволяет разделить пациентов на группы по типам послеоперационного ремоделирования, при этом пациенты с реверсивным типом ремоделирования достоверно отличаются от пациентов с прогрессивным типом ремоделирования по показателям выживаемости в долгосрочном периоде наблюдения.

4. Факторами риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования у пациентов с ишемической кардиомиопатией являются возраст более 54 лет, значения конечно-систолического индекса до операции более 78 мл/м , трофический индекс по данным интраоперационной биопсии миокарда менее 0,075, а левого желудочка менее 0,034.

5. Прогностически неблагоприятными признаками послеоперационного ремоделирования левого желудочка являются диффузная воспалительная инфильтрация миокардиальной стромы в сочетании с выраженным фиброзом, низкий трофический индекс и высокие значения индекса Керногана и зоны перикапиллярной диффузии, полученные на основании гистологического исследования интраоперационной биопсии левого желудочка и правого предсердия.

6. Наружный ограничивающий эластический мешок оригинальной конструкции продемонстрировал удовлетворительную тканевую совместимость, положительное влияние на показатели гемодинамики в условиях модели сердечной недостаточности в эксперименте.

Практические рекомендации

1. Пациентам старше 55 лет с КСИ до операции более 80 мл/м , являющимся кандидатами на комплексное хирургическое лечение ИКМП, необходимо выполнять до- или интраоперационную биопсию миокарда левого желудочка или правого предсердия с целью определения факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования.

2. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов - наличие по данным биопсии низких показателей ТИ (менее 0,034 в желудочке и менее 0,075 в предсердии) в сочетании с КСИ ЛЖ более 80 мл/м -у пациентов старше 55 лет необходимо в ряде случаев отказаться от реконструкции левого желудочка в пользу меньшего риска оперативного вмешательства.