Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологические аспекты костной пластики сегментарных дефектов нижней челюсти

На правахшхвткхГ

ПЕТРЕНКО Владимир Александрович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ СЕГМЕНТАРНЫХ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14 00 21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003069303

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агетства по здравоохранению и социальному развитию», на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Муниципального учреждения «Центральная городская больница № 23» г Екатеринбурга

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Петрович Журавлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фаина Ильинична Кислых доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Блохина доктор медицинских наук, профессор Петр Иванович Ивасенко

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 29 мая 2007 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 102 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г Екатеринбург, ул Репина, 3, зал заседаний совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, 17), а с авторефератом — на сайте vak@ed gov ru

Автореферат разослан 10 апреля 2007 г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хирургическое лечение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области различной этиологии, сопровождающихся анатомическими, функциональными, косметическими и тяжелыми психическими нарушениями, остается актуальной проблемой с тенденцией к увеличению и достаточно частым ранним и поздним осложнениям (Вернадский Ю И, 1999, Шаргородский А Г , 2004, Muñoz Guerra М F a other, 2001) По данным различных авторов, значительный удельный вес, до 41%, составляют воспалительные осложнения переломов нижней челюсти (Безруков В М , Лурье Т М , 2000, Левенец А А , Григорян А С , 2000, Shibahara Т a other, 2002) Причинами их возникновения являются травматические, в том числе и огнестрельные, повреждения, онкологические заболевания, одонтогенные, специфические и гематогенные остеомиелиты

Пластическое замещение дефектов нижней челюсти с применением методов костной пластики, в отличие от других костей организма, связано со значительными трудностями и до настоящего времени остается непростой проблемой Нижняя челюсть относится к подвижным костям и находится в условиях постоянной физиологической нагрузки Поэтому обеспечение стабильной фиксации костных отломков при сегментарных дефектах имеет определяющее значение Конструкции, используемые для этой цели, не должны повреждать нижнечелюстной канал, корни, зачатки зубов и прилегающие мягкие ткани (Артюшкевич А С, 2001, Дацко А А и соавт, 2001, Shibahara Т, Noma Н a other, 2000)

Наиболее часю применяемым способом в настоящее время является свободная пересадка аутокости (Кислых Ф И и соавт, 2004) Традиционно с целью аутопластики используются кость, взятая в области крыла подвздошной кости, расщепленное ребро или ключица В последние годы применяются трансплантаты, забранные со свода черепа, бедренной и

болыиеберцовой кости, которые, по мнению ряда хирургов, меньше подвергаются резорбции и более способны к регенерации, чем кости внугрихрящевого происхождения Широкое распространение получили и методы комбинированного использования перфорированных титановых сеток, различных реконструктивных пластин, эндопротезов в сочетании с губчатой костью, брефокостью, консервированным аллохрящом, формалинизированными, лиофилизированными и деминерализованными костными трансплантатами (Неробеев А И, Плотников Н А, 1997, Орозобеков С Ь, 2002, Baek S Н, Kim S , 2001)

Альтернативным источником костно-пластического материала для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти служат алло- и ксенотрансплантаты Известно, что наиболее эффективным стимулятором остеогенеза является деминерализованный костный трансплантат (Сельский Н Е, 2000) Применение деминерализованной аллокости ограничено сложностями ее заготовки, хранения, транспортировки и риском возникновения иммунного конфликта Большая часть осложнений при применении данных трансплантатов связана с их нагноениями в послеоперационном периоде (Плотников НА, 1979) Как отмечают некоторые авторы, остеогенные качества формалинизированных и лиофилизированных аплотрансплантатов уступают деминерализованному костному трансплантату (Панкратов А С , Копецкий И С , 2000, Haug R Н a other, 2003)

В последнее время предложено значительное количество полимеров и других материалов для использования в качестве имплантатов тефлон, дакрон, апюмоксид, пористый углерод, полиэтилен, графит Однако введение этих материалов вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей, что свидетельствует об их недостаточной биосовместимости (Литвинов СД и соагл . 2005, Кислых ФИ и соавт, 2006, Chacon G Е a other, 2005) Интенсивно развивающимся направлением по восполнению дефектов деформаций в челюстно-лицевой

области являются исследования с различными видами кальций-фосфатной керамики, гидроксиапатитом, биостеклами и их комбинациями с коллагеном, сульфатированными гликозаминогликанами, сульфатом и фосфатом кальция Особенностью данных материалов является их совместимость с минерализованными тканями организма (Панкратов А С и соавт, 2000, Шарпарь В Д , 2005, Bell R В , Kmdsfater С S , 2006)

Таким образом, проблема пластического замещения дефектов костной ткани нижней челюсти далека от своего окончательного разрешения, ввиду отсутствия совершенных материалов и оптимально рациональных способов костной пластики, отвечающих всем необходимым требованиям, что определяет актуальность диссертационного исследования и показывает целесообразность поиска новых методов лечения в восстановительной хирургической практике

Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти путем применения новых способов костно-пластического замещения и методов фиксации

Для решения заявленной цели поставлены следующие задачи:

1 Исследовать частоту сегментарных дефектов нижней челюсти по материалам клиник челюсгно-лнцевой хирургии г Екатеринбурга и Свердловской области

2 Изучить морфологическую каргину изменений в костной ткани при различных способах костной пластики в эксперименте

3 Определить показания к выбору оптимального способа костной пластики нижней челюсти с сегментарными дефектами и разработать новый способ свободной костной аутопластики

4 Усовершенствовать способы пластики нижней челюсти мышечно-костными лоскутами для замещения сегментарных дефектов костной ткани

5 Разработать устройства для улучшения фиксации трансплантатов при костной пластике нижней челюсти

6 Провести механико-математическую оценку эффективности предложенной конструкции для остеосинтеза сегментарных дефектов нижней челюсти

7 Изучить функциональное состояние нижней челюсти в отдаленные сроки после лечения и определить экономическую эффективность использования предложенных способов лечения

Научная новизна Впервые изучена распространенность повреждений нижней челюсти, осложненных сегментарными дефектами жителей в г Екатеринбурге и Свердловской области, в эксперименте определена зависимость морфологических изменений костной ткани при различных способах костной пластики с использованием биогенных и органических материалов, предложен рациональный способ свободной костной аутопластики нижней челюсти, модифицированы методы костной пластики мышечно-костными лоскутами на питающей ножке, разработаны и внедрены накостные пластины для закрепления фрагментов и трансплантатов, позволяющие повысить стабильность фиксации, проведена механико-математическая оценка эффективности остеосинтеза накостными пластинами при лечении повреждений нижней челюсти

Практическая ценность работы

Выявлены и внедрены в клиническую практику уточненные и дополненные показания к выбору метода лечения сегментарных дефектов нижней челюсти Новые способы лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти позволили повысить эффективность хирургического пособия в плане объемов замещаемых дефектов до 15 см и стабильности фиксации трансплантатов

Обоснована рациональность предложенных способов костной аутопластики и накостных пластин расчетами экономической целесообразности На эти способы получены патенты пат № 30562 Рос Федерации 2003 МПК А 61В 17/58, пат № 54763 Рос Федерации 2006 МПК А 61В 17/58, пат № 2241395 Рос Федерации 2004 МПК А 61В 17/24

Новые способы лечения сегментарных дефектов нижней челюсти внедрены в отделениях чслюстно-лицевой хирургии Свердловской областной клинической больницы № 1, Екатеринбургской городской детской многопрофильной больницы № 9, Демидовской больницы г Нижний Тагил, городской больницы № 2 г Тюмени, областной клинической больницы г Кирова, ФГУ Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г Уфы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Процессы репаративного остеогенеза в костных дефектах наиболее выражены при использовании аутокостных трансплантатов в сочетании с аллофибробластами, гидроксиапатитом и аллотрансплантатами «Аллоплант»

2 Разработанные способы костной аутопластики трансплантатами, взятыми из ветви нижней челюсти, подъязычной и ости лопаточной кости, позволяют обеспечить большую механическую прочность, устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и улучшить приживление

3 Предложенные накостные пластины для лечения повреждений нижней челюсти позволяют обеспечить стабильную фиксацию трансплантатов при костно-пластических операциях

4 Внедрение предложенных хирургических решений в устранение дефектов костной ткани позволяет сократить сроки лечения на 7 дней и на

80% снизить инвалидность пациентов, сохранить их трудоспособность и получить экономический эффект - 3,1 рубля

Апробация работы Результаты исследования докладывались и обсуждались на итоговой научно-практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале», Екатеринбург, 1999 г, на юбилейной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2000 г, на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» V пленума правления Российской ассоциации ортопедов и травматологов, Курган, 2000 г, на юбилейной конференции с международным участием «Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие», Екатеринбург, 2001 г , на V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии Новые технологии в стоматологии», Екатеринбург, 2005 г, на Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах вузов России Новые технологии», Екатеринбург, 2006 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ и получены 3 патента

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из 5 глав введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, представленных в трех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 206 страницах машинописного текста Работа иллюстрирована 5 таблицами и 103 рисунками Указатель литературы содержит 266 источников, из них 94 отечественных и 172 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

Работа основана на изучении результатов лечения 149 пострадавших с различными видами дефектов нижней челюсти, оперированных в отделениях челюстно-лицевой хирургии Центральной городской больницы № 23 г Екатеринбурга и Свердловской областной клинической больницы № 1 в период с марта 1984 г по май 2006 г

В основную группу включены 33 пациента, которым с 1984 по 2005 год для восполнения сегментарных дефектов был применен способ костной аутопластики трансплантатами из ветви нижней челюсти Контрольная группа для оценки степени восстановления функции нижней челюсти сформирована из 36 здоровых лиц Из 149 пострадавших пациентов мужского пола было 135, женского - 14, из них жителей Екатеринбурга - 92, Свердловской области - 57 Средний возраст пациентов составил - 46,2±8,8 года По этиологии больные распределились следующим образом остеомиелиты различной этиологии - 133, онкологические заболевания - 16 (адамантиномы - 7, остеобластокластомы - 9) Для исследования частоты сегментарных дефектов нижней челюсти по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г Екатеринбурга и Свердловской области проанализировано 14 687 историй болезни Выявлено, что она составляет 3 на 10 000 населения Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Statistica for Windows, ver 5 1»

Экспериментальное исследование способов лечения

Приведены результаты экспериментальных исследований, проведенных в отделе морфологии и гистохимии Российского института глазной и пластической хирургии г Уфы (зав д м н, профессор Д А Муслимов) Определена эффективность применения свободных

аутокостных трансплантатов в комбинации с биогенными и органическими материалами

Опыты проводили на 150 беспородных белых крысах Под гексеналовым наркозом с помощью зубного бора производили стандартные краевые дефекты тела нижней челюсти размерами 2x5 мм Забор аутотрансплантата выполняли из области ветви нижней челюсти на стороне дефекта В зависимости от вида оперативного лечения в эксперименте животные были разделены на 5 групп с равным количеством в каждой Им выполнялись

1) аутопластика дефектов нижней челюсти,

2) аутопластика дефектов нижней челюсти с аллофибробластами,

3) аутопластика с гидроксиапатитом,

4) аутопластика с аллофибробластами и гидроксиапатитом,

5) аутопластика с аллотрансплантатами серии «Аллоплант»

Сроки выведения животных из опытов - 14, 30, 90 сутки и 6 месяцев Вырезанные тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и нодвер1али стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской гематоксилином, эозином и по Ван Гизону

Критериями оценки биологических эффектов изученных материалов служили структурная характеристика и степень построения костного регенерата, местная реакция окружающих мягких тканей на введенные материалы, структурная характеристика и темпы созревания мягкотканого регенерата, характер взаимодействия введенных материалов с регенератом

Экспериментальное исследование показало, что трансплантация аутокости в нижнюю челюсть в ряде случаев (32%) осложнялась нагноением трансплантата, в результате чего развивался хронический воспалительный процесс в области оперативного вмешательства При введении в костные дефекты биогенных материалов аплофибробластов, гидроксиапатита и аллотрансплантатов серии «Аллоплант» наблюдались

примерно одинаковые биологические эффекты, что подтверждалось качественными и количественными характеристиками морфологических картин Все материалы не препятствовали образованию костной мозоли, они в определенной мере активизировали пролиферативные процессы в мягкотканом компоненте мозоли, способствовали более раннему началу и интенсивному течению костеобразования в экспериментально воспроизведенных дефектах челюсти

Сопоставление эффективности воздействия на процессы репаративного остео[енеза в костных дефектах испытанных нами материалов показало, что она была выражена при использовании аутокостных трансплантатов в сочетании с аллофибробластами, гидроксиапатитом и аллотрансплантатами серии «Аллопланг» Структуры костной мозоли, сформированной в дефектах челюсти, в области введения этих биогенных материалов, в процессе вторичной перестройки к концу наблюдений подвергались частичной редукции Это снижало степень их аутогенетичности в качестве полноценного костного образования

Способы и конструкции дли лечения дефектов нижней челюсти Для повышения эффективности лечения сегментарных дефектов нижней челюсти и увеличения вероятности приживления аутотранс-плантата нами предложен способ пластики, включающий выпиливание костного аутотрансплантата из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора трансплантата Предложено рассечение мягких тканей проводить в зачелюстной области, трансплантат выпиливать из заднего края ветви нижней челюсти на всю толщину и устанавливать его в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации нижней челюсти (рис 1) При этом жесткая фиксация трансплантата и нижней челюсти обеспечивалась при помощи накостных пластин

Целесообразность использования в качестве аутотрансплантата остеотомированного участка заднего края ветви нижней чслюсги обусловлена тем, что он имеет достаточную толщину, с трех сторон

ограничен компактным слоем кости и содержит малое количество губчатого вещества в трансплантате Это обеспечивает его большую механическую прочность, устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и улучшает приживление Установка трансплантата встык в область дефекта нижней челюсти малотравматична и требует значительно

Рис 1 Схема пластики сегментарных дефектов нижней челюсти

меньшей длины по сравнению с установкой его внакладку Использование данного способа лечения дает возможность минимизировать эстетический изъян, возникающий после забора трансплантата, за счет наличия в этом месте собственно жевательной мышцы, прикрывающей дефект Выбор места для забора трансплантата в области заднего края ветви обусловлен отсутствием нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, который повреждается при взятии его из других отделов нижней челюсти

Для лечения пациентов с сегментарными дефектами подбородочного отдела и тела нижней челюсти до 4 см нами применен способ пластики с использованием тела подъязычной кости на питающем мышечном лоскуте из подбородочно-подъязычной мышцы

Способ применения производится горизонтальный разрез кожи и мягких тканей в верхней трети передней поверхности шеи длиной 4 см, обнажается нижний и задний края тела подъязычной кости, отсекаются

сухожилия мышц, идущих выше и ниже подъязычной кости, резецируется необходимого размера участок тела Вместе с лоскутом из подбородочно-подъязычной мышцы через сформированный туннель в подчелюстной области трансплантат подводится к месту дефекта и фиксируется одним из способов остеосинтеза

Для получения достаточного количества костного материала при лечении пострадавших с дефектами нижней челюсти более 4 см нами модифицирован способ несвободной мышечно-костной пластики на питающей ножке Этот способ предложен для сохранения питания пересаженного трансплантата, повышения его жизнеспособности и устойчивости к инфекции пересаженных тканей

После разреза кожи и мягких тканей в проекции акромиально-лопаточной линии длиной 15 см выкраивается и мобилизуется лоскут до места прикрепления ости лопатки и скелетируется ее основание Циркулярной пилой ость лопатки отсекается у основания на всем протяжении Через сформированный туннель в подкожной клетчатке боковой поверхности шеи и подчелюстной области трансплантат подводится к месту дефекта и фиксируется одним из способов остеосинтеза

Предложенная методика позволяет применить для пластики сегментарных дефектов различных отделов нижней челюсти достаточный участок костной ткани с двумя компактными пластинками размером до 15 см с сохранением кровоснабжения трансплантата и избежать нарушения функции верхней конечности и ограничения движений в шейном отделе позвоночника

Нами предложена накостная пластина, позволяющая обеспечить лечение пострадавших с осложненными повреждениями нижней челюсти, имеющих сегментарные дефекты костной ткани длиной до 15 см (рис 2) За основу был принят тот факт, что жесткость крепления пластины к челюсти возрастает, если пластине придана анатомическая форма Для чего ее необходимо изогнуть по форме челюсти, что и обеспечивают

выполненные на одной из полок пластины треугольные вырезы, позволяющие моделировать пластину по форме челюсти при лечении повреждений в подбородочном отделе, в области угла и тела нижнеи челюсти Наличие в пластине двух полок позволяет обеспечить жесткое закрепление фрагментов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и создать единый блок «конструкция - челюсть - трансплантат»

Этот результат достигается тем, что накостная пластина для лечения повреждений нижней челюсти выполнена сплошной, в виде двух изогнутых под прямым углом полок с отверстиями под внутрикостные винты В ней равномерно расположены по обеим полкам отверстия под внутрикостные винты, причем на одной из полок со стороны ее внешнего ребра имеется ряд треугольных вырезов, с отверстиями под винты, направленных острием к месту изгиба полок

Рис 2 Накостная пластина для лечения повреждений нижней челюсти

нижней челюсти с дефектами до 2 см, нами предложена модель накостной минипластины (рис 3) Она обеспечивает более стабильное закрепление фрагментов и исключает их микроподвижность под внутрикостными винтами Это достигается тем, что конструкция изготавливается в виде пластины с отверстиями под внутрикостные винты, выполняется в виде скобы, состоящей из накостной части и жестко соединенных с нею под прямым углом с двух сторон цилиндрических внутрикостных элементов Применение такой пластины повышает ее прочность, при этом сочетание более прочной пластины с наличием отверстий под внутрикостные винты позволяет надежно закрепить несколькими винтами отломки

Рис 3 Накостная минипластина для лечения повреждений нижней

челюсти

Предложенная фиксация отломков позволяет равномерно распределить нагрузку на все закрепляющие винты и предупредить резорбцию костной ткани вокруг винтов, что исключает микроподвижность отломков между собой и дает возможность длительно использовать пластину в течение всего необходимого срока лечения

В травматологии актуален вопрос о соотношении сил давления фиксатора на кость и допустимого напряжения на нее, при котором последняя не подвергается остеопорозу Поскольку превышение допустимого напряжения кости ведет к быстрому ее рассасыванию, достигнуть функциональной стабильности отломков не удается Это замедляет процесс заживления повреждений и приводит к различным осложнениям Проведенные на кафедре теоретической механики Уральского государственного университета имени А М Горького (доц к м н. Н И Столяровой) механико-математическое исследование и численный расчет напряженно-деформированного состояния модели системы «пластина - челюсть» позволили сделать вывод, что предлагаемые устройства при указанном режиме работы могут обеспечить жесткость фиксации фрагментов и не вызовут разрушения кости при действии наиболее характерной нагрузки Составленная расчетная схема исследуемого способа фиксации позволила определить оптимальные технические варианты его применения

Результаты исследования

Отдаленные результаты прослежены нами от 6 месяцев до 10 лет, представлены результаты лечения больных с сегментарными дефектами нижней чечюсти, изучена степень восстановления ее функции, проведено комплексное обследование путем анализа клинико-рентгенологической картины, биоэлектрической активности жевательных мышц, звуковой проводимости костной ткани и фоноартрографии височно-нижнечелюстных суставов в различные сроки после оперативного вмешательства

Клинико-рентгенологическое обследование включало анализ жалоб, осмотр, определение соотношений зубных рядов и объема движений нижней челюсти, чтение рентгенограмм, ортопантомограмм и компьютерных томограмм нижней челюсти

В зависимости от вида оперативного вмешательства, размера дефекта, использованных биологических и органических материалов больные были разделены на 5 групп В каждой из этих групп выполнялись

1) свободная костная аутопластика,

2) свободная костная аутопластика с аллофибробластами,

3) свободная костная аутопластика с гидроксиапатитом,

4) аутопластика и аллопластика с аллотрансплантатами серии «Аллоплант»,

5) костная аутопластика на питающем мышечпо-костном лоскуте

В первой группе пострадавших (33 человека), после первичной костной аутопластики, в большинстве случаев (29 человек) получены положительные результаты При контрольном осмотре через 6—8 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось Объем вертикальных и боковых движений нижней челюсти был восстановлен полностью Отклонений от средней линии при открывании и закрывании рта не отмечалось Нарушений прикуса не выявлено

При изучении рентгенограмм, томограмм и компьютерных томограмм нижней челюсти отмечалось сращение трансплантатов с отломками с сохранением непрерывности нижней челюсти Рентгенологически плотность трансплантатов не отличалась от соседних участков кости нижней челюсти У 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение ран, что привело в дальнейшем к частичному гнездному лизису трансплантатов у 2 пострадавших Впоследствии у одного из них возникло частичное отторжение среднего участка трансплантата После применения консервативной терапии воспалительные явления были купированы, и в дальнейшем трансплантат прижился Результаты дополнительных методов исследования пациентов первой группы представлены в таблице 1

Во второй группе пациентов (31 человек), которым была произведена костная аутопластика с использованием диплоидных клеток человека в композиции с материалом «Колапол КП-3», в большинстве случаев (28 человек) получены хорошие результаты При контрольном осмотре после операции пациешы жалоб не предъявляли, патологических изменений мягких тканей лица не выявлено Ограничения экскурсий суставной головки не отмечалось, объем движений нижней челюсти соответствовал норме, нарушений конфигурации лица и прикуса не выявлено

При изучении рентгенограмм, томограмм и компьютерных томограмм нижней челюсти отмечалось сращение трансплантатов с фрагментами Рентгенологически, по своей структуре трансплантаты не отличались от здоровых участков кости нижней челюсти У 3 пострадавших в раннем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение ран, что привело в дальнейшем к частичному лизису трансплантата у 1 оперированного После применения консервативного лечения воспалительные явления были ликвидированы, и в дальнейшем отмечалось приживление трансплантата Результаты дополнительных методов исследования пациентов второй группы представлены в таблице 2

В третьей группе обследованных (34 человека), где произведена костная аутопластика с применением биокомпозиционного материала «Остеоматрикс», во всех случаях получены положительные результаты При контрольном осмотре после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в обласги оперативного вмешательства не отмечалось Движения нижней челюсти были восстановлены полностью Отклонений от средней линии при открывании и закрывании

Таблица 1

Динамика изменения функционального состояния нижней челюсти при костной аутопластике сегментарных дефектов

Показатели Суммарная амплитуда биоэлектрической активности (мкВ) Время распространения ультразвука (мсск) Степень суставного шума

Амплитуда (мм) Продолжительность (сек)

До операции 645,91 ±6,12 32,93+ 0,21 11,84+0,02 0,17±0,08

Посте операции 674,64+2,56 30,87+2,25 11,05+1,21 0,17+0,04

Через 6 мес после операции 708,48+4,31 29,57+0,14 10,16+0,16 0Д5±0,06

Показатели нормы 765,53+5,38 28,72+0,42 8,76+0,08 0,14+0,01

Р| 0,002 0,048 0,26 0,36

Р2 0,03 0,08 0,05 0,046

Рз 0,0021 0,02 0,015 0,008

Примечание Р1 — достоверность рассчитана между показаниями до операции и после операции,

Рг - достоверность рассчитана между показаниями после операции и через б месяцев после операции,

Таблица 2

Динамика изменения функционального состояния нижней челюсти при аутопластике сегментарных дефектов с аллофибробластами

Суммарная Время Степень суставного шума

амплитуда биоэлектрической активности (мкВ)

Показатели распространения ультразвука (мсек) Амплитуда (мм) Продолжительной ь (сек)

До операции 647,55 + 8,53 33,06+ 1,87 11,93+0,32 0,17+0,05

После операции 671,19±2,92 31,84+1,27 10,80+2,21 0,17+0,02

Через 6 мес после 706,42+2,63 29,49+0,19 10,25+0,64 0,16+0,03

операции

Показатели нормы 765,53±5,38 28,72+0,42 8,76+0,08 0,14+0,01

Р1 0,013 0,05 0,31 0,42

Р2 0,02 0,091 0,04 0,048

Рз 0,001 0,012 0,03 0,002

Примечание Р1 - достоверность рассчитана между показаниями до операции и после операции,

Рг - достоверность рассчитана между показаниями после операции и через б месяцев после операции,

При изучении рентгенограмм, томограмм и компьютерных томограмм нижней челюсти в отдаленные сроки отмечалось сращение трансплантатов и фрагментов с сохранением ее непрерывности Рентгенологически, по своей структуре трансплантаты не отличались от неповрежденных участков кости нижней челюсти У 3 больных отмечалось нагноение трансплантата В последующем некроза трансплантата у них не отмечалось, воспалительные изменения были ликвидированы У 4 пациентов в процессе лечения наблюдались явления резорбции в месте расположения фиксирующих винтов, крепящих как трансплантат, так и фрагменты нижней челюсти Нефункциональные винты были удалены, дополнительной фиксации не потребовалось Результаты дополнительных методов исследования пациентов третьей группы представлены в таблице 3

В четвертой группе пострадавших (29 человек), которым была произведена костная аутопластика в комбинации с аплотрансилантатами серии «Алчоплант», в большинстве случаев (27 человек) получены хорошие результаты При контрольном осмотре после операции жалоб пациенты не предъявляли, нарушений конфигурации и патологических изменений мягких тканей лица не выявлено Ограничения экскурсий суставной головки не отмечалось, объем движений нижней челюсти соответствовал нормальному, нарушений прикуса не выявлено

При изучении рентгенограмм, томограмм и компьютерных томограмм нижней челюсти отмечалось сращение трансплантатов и отломков с сохранением непрерывности нижней челюсти Рентгенологически, по своей структуре трансплантаты не отличались от здоровых участков кости нижней челюсти У 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение ран, что привело в дальнейшем к частичному лизису трансплантатов у 2 пострадавших После проведения консервативной терапии воспалительные явления были ликвидированы, в дальнейшем наблюдалось сращение аллотрансплантатов и фрагментов

Таблица 3

Динамика изменения функционального состояния нижней челюсти при аутопластике сегментарных дефектов с гидроксиапатитом

Показатели Суммарная амплитуда биоэлектрической активности (мкВ) Время распространения ультразвука (мсек) Степень суставного шума

Амплшуда (мм) Продолжительность (сек)

До операции 644,79 ± 6,25 33,07± 1,94 11,98+0,14 0,17+0,01

Посте операции 668,53+2,64 31,69+1,23 11,03+2,61 0,17+0,02

Через 6 мес после операции 705,12+1,82 29,43+2,35 10,01+1,09 0,15+0,01

Показа гели нормы 765,53+5,38 28,72+0,42 8,76+0,08 0,14+0,01

Р1 0,03 0,049 0,09 0,56

Р2 0,011 0,17 0,021 0,016

Рз 0,003 0,013 0,01 0,005

Примечание Р1 — достоверность рассчитана между показаниями до операции и после операции,

Р2 - достоверность рассчитана между показаниями после операции и через 6 месяцев после операции,

Таблица 4

Динамика изменения функционального состояния нижней челюсти при аутопластике и аллопластике сегментарных дефектов с аллотрансплантатом «Аллоплаит»

Показатечи Суммарная амплитуда биоэлектрической активное! и (мкВ) Время распространения ультразвука (мсек) Степень суставного шума

Амплитуда (мм) Продолжительность (сек)

До операции 648,03+8,26 32,99± 0,84 11,86+0,13 0,18+0,06

После операции 692,76^3,72 30,51+2,76 10,80+1,51 0,16+0,05

Через 6 мес после операции 728,66+4,42 29,74+0,25 9,54+0,76 0,14+0,07

Показатели нормы 765,53+5,38 28,72+0,42 8,76±0,08 0,14+0,01

Р1 0,001 0,05 0,06 0,44

Р2 0,025 0,05 0,048 0,05

Рз 0,001 0,006 0,01 0,006

Примечание Р1 - достоверность рассчитана между показаниями до операции и после операции,

Рг - достоверность рассчитана между показаниями после операции и через 6 месяцев после операции,

нижней челюсти Результаты дополнительных методов исследования пациентов четвертой группы представлены в таблице 4

В пятой группе больных (22 человека), которым проведена костная аутопластика на питающих ножках, во всех случаях получены положительные результаты Пластика мышечно-костными лоскутами из подъязычной кости проведена 13 больным и 9 - из ости лопатки При контрольном осмотре, после операции, жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось Объем вертикальных и боковых движений нижней челюсти был восстановлен полностью Отклонений от средней линии при открывании и закрывании рта не отмечалось, нарушений прикуса не выявлено

При изучении рентгенограмм, томограмм и компьютерных томограмм нижней челюсти через 6-8 месяцев отмечалось сращение трансплантатов и фрагментов с сохранением непрерывности нижней челюсти Рентгенологически, по своей Сфуктуре трансплантат не отличался от соседних участков кости нижней челюсти У 2 больных отмечалось нагноение воспринимающего ложа на этапе установки фиксирующей конструкции У 4 пациентов в процессе лечения наблюдались явления резорбции в месте расположения фиксирующих винтов, крепящих как трансплантат, так и фрагменты нижней челюсти Несостоятельные винты были удалены В 2 случаях потребовалась установка дополнительных фиксирующих 2—3 винтов После установки сложных мышечно-костных аутотрансплантатов и во время их приживления осложнений не наблюдалось ни у одного пациента Результаты дополнительных методов исследования пациентов пятой группы представлены в таблице 5

Таблица 5

Динамика изменения функционального состояния нижней челюсти при костной аутопластике сегментарных дефектов мышечно-костными лоскутами (медианы и 25 и 75 процентили)

Показатели Суммарная амплитуда биоэлектрической активности (мкВ) Время распространения ультразвука (мсек) Степень суставного шума

Амплитуда (мм) Продолжительность (сек)

До операции 649,18 (642,2-653,13) 33,32 (31,5-34,96) 11,93 (11,43-12,21) 0,18 (0 17-0,19)

Поспе операции 686,59 (678,43-696,26) 30,58 (28,8-32,4) 10,24 (9,76-10,68) 0,16 (0,15-0,18)

Через 6 мес после операции 732,95 (726,52-738,72) 28,94 (27,6-29,6) 9,56 (9,25-10,01) 0,14 (0,14-0,16)

Показ атегш нормы 765,53+5,38 28,72+0,42 8,76+0,08 0,14+0,01

Р1 0,011 0,04 0,05 0,05

Р2 0,03 0,02 0,05 0,04

Рз 0,001 0,015 0,006 0,009

Примечание Рг - достоверность рассчитана между показаниями до операции и после операции,

Р2 - достоверность рассчитана между показаниями после операции и через 6 месяцев после операции,

результаты Данные кпинико-рентгенологического контроля соответствовали полученным показателям обследованных больных

Для определения исходов оперативного лечения сегментарных дефектов нижней челюсти нет единой системы оценки Оценка результатов различных остеопластических операций производилась нами на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных, а в некоторых случаях и паюморфологических исследований пересаженного в дефект нижней челюсти трансплантата Основным критерием оценки исходов оперативных вмешательств были анатомические, функциональные и эстетические данные состояния нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава В него были включены такие показатели сохранение анатомической целостности, определение соотношения зубных рядов, объем и характер движений нижней челюсти

Клинические результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные К хорошим относили такие исходы, когда полностью восстанавливалась непрерывность кости нижней челюсти, обеспечивались функциональные и эстетические результаты Удовлетворительные — характеризовались восстановлением непрерывности кости и функции нижней челюсти при недостаточном косметическом эффекте К неудовлетворительным исходам относились такие, когда трансплантат некротизировался или был удален с сохраняющимися функциональными и эстетическими нарушениями

Для оценки отдаленных результатов костной пластики обследовано 149 оперированных в сроки от 1 года до 10 лет

Результаты проведенного исследования и основные его положения позволили уточнить и дополнить показания к выбору метода лечения сегментарных дефектов нижней челюсти Представленные выводы о лечении пострадавших могут быть использованы в качестве практических рекомендаций по лечению указанных повреждений

Таким образом, произведенные предложенными способами костнопластические операции позволили достичь восстановления анатомической формы и стабильно закрепить фрагменты до наступления консолидации с сохранением таких видов функции нижней челюсти, как речь, жевание, глотание Объективными подтверждениями эффективности предложенных методов лечения явилось проведенное изучение в динамике биоэлектрической активности жевательных мышц, определение степени суставно1 о шума и звуковой проводимости костной ткани Исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии стабильной фиксации разработанными способами на раннее восстановление функций нижней челюсти Ближайшие и отдаленные результаты наблюдений за пациентами показали, что изменения в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах были менее выраженными и определялись в меньшем количестве случаев, чем при использовании общепринятых методов лечения указанных повреждении

Сравнительные результаты функциональных методов исследования в зависимости от вида оперативного вмешательства до операции, после операции и через 6 месяцев представлены в диаграммах (рис 4, 5, 6, 7)

Коэффициент восстановления функции нижней челюсти в зависимости от вида оперативного вмешательства, примененных биогенных и органических материалов составил в первой (руппе - 0,0232, во второй - 0,0229, в третьей - 0,0223, в четвертой - 0,0201, в пятой -0,0191

В современных условиях успешное проведение реформ в здравоохранении напрямую зависит от решения экономических вопросов, связанных с внедрением ресурсосберегающих технологий, использованием новых прогрессивных методик лечения, сокращающих пребывание больного в стационаре, уменьшающих число инвалидов и степень тяжести инвалидизааии

2К

мкВ

780

до операции после о пера пни черезбмес. норма

□ группа! ■ группа 2 □ группа 3 □ группа 4 ■ группа 5

Рис. 4. Динамика изменения суммарной амплитуды биоэлектрической активности

мсек

до операции после операции черсч 6 мсс. норма

□ группа! Шгруппа 2 ЕВ группа 3 □ группа 4 ■ группа 5

Рис. 5. Динамика изменения времени распространения ультразвука

мм

12

10

Щ

4 2 0

□ группа! ■ группа 2 □ группа 3 □ группа 4 ■ группа 5

Рис. 6. Динамика изменения амплитуды суставного шума

сек

(Ш 0,16 0,14

ол! 0,1 0.08 0,06 0.04 0,02 О

□ группа I □ группа 2 □ группа 3 □группа 4 ■ группа 5

Нами на кафедре менеджмента Уральского государственного технического университета (доц к э н Н В Кривенко) была определена экономическая эффективность внедрения новых технологий лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти Выявлено, что на каждый 1 рубль, вложенный в новую медицинскую технологию, был получен эффект - 3,1 рубля

Анализ экономической эффективности лечения сегментарных дефектов нижней челюсти предложенными способами показал, что они являются более выгодными, чем традиционные общепринятые способы костной пластики Очевидны преимущества внедрения прогрессивных методик лечения, позволяющих достигнуть высокой медицинской, социальной, экономической эффективности, значительно сократить затраты государства на лечение больных при ограниченных ресурсах

Широкое применение указанных методов лечения в работе Городского центра челюстно-лицевой хирургии в ЦГБ № 23 г Екатеринбурга и клиники хирургической стоматологии УГМА позволило качественно улучшить результаты лечения пациентов с сегментарными дефектами нижней челюсти

Выводы

1 Частота сегментарных дефектов нижней челюсти по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г Екатеринбурга и Свердловской области составляет 3 на 10 ООО населения

2 Проведенное морфологическое исследование результатов эксперимента показало, что подсадка аутокостного трансплантата в области дефектов нижней челюсти способствовала более интенсивному и полноценному образованию костной мозоли

3 Показанием к выбору способа костной пластики нижней челюсти являются сегментарные дефекты независимо от их локализации и этиологии возникновения заболевания

4 Предложенный метод свободной костной аутопластики нижней челюсти позволяет достичь необходимой механической прочности крепления трансплантата и замещать дефекты до 4 см

5 Использование мышечно-костных лоскутов на питающих ножках, взятых из подъязычной кости, дает возможность замещать сегментарные дефекты до 4 см, а из ости лопатки - обширные субтотатьные дефекты нижней челюсти до 15 см

6 Разработанные устройства для крепления трансплантатов при костной пластике нижней челюсти в виде накостных пластин позволяют осуществить стабильную фиксацию

7 Проведенное исследование и численный расчет напряженно-деформированного состояния модели системы «пластина - челюсть» показали, что предлагаемые устройства обеспечивают жесткость фиксации фрагментов и не вызовут разрушения кости при действии наиболее характерной нагрузки

8 Экономическая эффективность предложенных способов лечения составила 13,1 рубля, те на каждый рубль, вложенный в новую медицинскую технологию, был получен эффект- 3,1 рубля

Практические рекомендации

1 При лечении сегментарных дефектов длиной до 4 см с целью снижения травматичное™ оперативного вмешательства, частоты воспалительных осложнений и ускорения сроков заживления следует применять способ свободной костной аутопластики трансплантатом, взятым из ветви нижней челюсти

2 Для замещения сегментарных (до 5 см) и обширных субтотальных дефектов нижней челюсти (до 15 см) рекомендовано применять способы пластики мышечно-костными лоскутами с включением подъязычной кости и ости лопатки

3 При лечении повреждений с сегментарными дефектами нижней челюсти для стабильной фиксации фрагментов и трансплантатов следует использовать предложенные накостные пластины

4 Для повышения жизнеспособности трансплантатов и снижения количества неблагоприятных исходов рекомендовано применение аллофибробластов, гидроксиапатита и аллотрансплантатов «Аллоплант»

5 Для улучшения результатов хирургического лечения больных с сегментарными дефектами нижней челюсти целесообразно комбинировать методы свободной и несвободной аутопластики с остеопластическими материалами «Остеоматрикс» или «Аллоплант»

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Петренко В А Анализ результатов лечения пострадавших с травматическими повреждениями костей лицевого скелета по материалам Городского центра челюстно-лицевой хирургии г Екатеринбурга / В В Бурдин, В А Петренко, ПГ Ившич И Травматология сегодня - Екатеринбург. Изд-во Урал ун-та, 1998 -С 16-19

2 Петренко В А Лечение и реабилитация пострадавших с травмой челюстно-лицевой области в условиях крупного города / В А Петренко, П Г Ившин, К В Львов И Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале - Екатеринбург, 1999 -С 24-26

3 Петренко В А Совершенствование помощи населению с травмами челюстно-лицевой области IBA Петренко П Актуальные вопросы травматологии Материалы городской травматоло! ической научно-практической конференции — Екатеринбург, 1999 —С 43—46.

4 Петренко В А Организация помощи пострадавшим с челюстно-лицевыми травмами в условиях города IBA Петренко, П Г Ившин // Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири Аспекты оказания ургентной медицинской помощи -Екатеринбург Изд-во Урал ун-та, 1999 -С 256-258

5 Петренко В А Результаты лечения пострадавших с травматическими повреждениями костей лицевого скелета IBA Петренко, В В Бурдин, П Г Ившин // Новые технологии в медицине Материалы V пленума правления российской ассоциации ортопедов и травматологов - Курган Изд-во РНЦ «ВТО», 2000 - Ч 2 - С 12 -13

6 Петренко В А Случай пластики огнестрельного ранения челюстно-лицевой области сложными кожно-мышечно-костными лоскутами

/ В А Петренко, НА Голубков // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии Материалы конференции - СПб Изд-во ООО «Человек и его здоровье», 2000 - С 140-141

7 Петренко В А Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области / В А Петренко II Медицинский консультативный журнал -2000 -Т 1-С 100-139

8 Петренко В А Пластика дефектов нижней челюсти и дна полости рта сложными кожно-мышечно-костными лоскутами / В А Петренко, НА Голубков И Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие Материалы юбилейной конференции - Екатеринбург Изд-во «Бонум», 2001 - С 63 - 66

9 Петренко В А Опыт лечения больных с повреждением костей черепа и головного мозга / В А Петренко, Е В Скубко, В В Бурдин II Полвека на страже здоровья Материалы юбилейной научно-практической конференции — Екатеринбург, 2001 —С 125-127

10 Петренко В А Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области / В А Петренко /I Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи - Т 3 - Екатеринбург Изд-во Урал ун-та, 2003 -85 с

11 Петренко В А Накостная пластина для лечения повреждений нижней челюсти / В А Петренко, В П Журавлев // Пат № 30562 Рос Федерации 2003 МПК А 61 В 17 / 58 Бюл № 19 - С 819 Опубл 10 07 2003

12 Петренко В А Способ остеосинтеза повреждений подбородочного отдела нижней челюсти I В А Петренко, В В Бурдин // Вестник Центральной городской больницы № 23 - Екатеринбург, 2003 -№ 1 -С 230-231

13 Петренко В А Способ костной аутопластики сегментарных дефектов нижней челюсти IBA Петренко II Вестник Центральной городской больницы № 23 - Екатеринбург, 2004 - № 2 - С 91-96

14 Петренко В А Накостная пластина для остсосинтеза сегментарных дефектов нижней челюсти IBA Петренко И Вестник Центральной городской больницы № 23 - Екатеринбург, 2004 - № 2 -С 97-101

15 Петренко В А Способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти IBA Петренко, ВП Журавлев, ЕА Третьяков И Пат № 2241395 Рос Федерации 2004 МПК Л 61В 17/24 Бюл № 34 -С 764 Опубл 10 12 2004

16 Петренко В А Механико-математическая оценка эффективности остеосинтеза сегментарных дефектов нижней челюсти накостной пластиной / НИ Столярова, В А Петренко II Уральский стоматологический журнал - 2004. - № 4 - С 45-47

17 Петренко В А Способ пластики нижней челюсти и прилегающих мягких тканей дна полости рта с применением гребня лопаточной кости на питающем мышечном лоскуте из трапециевидной мышцы спины / В А Петренко, НА Голубков II Заявка на пат № 2002121213 Рос Федерации 2004 МПК А 61В 17/56 Бюл №5 -С 32 Опубл 20 02 2004

18 Петренко В А Остеосинтез сегментарных дефектов нижней челюсти накостной пластиной / В А Петренко // Проблемы стоматологии -2005 -№2 -С 48-49

19 Петренко В А Экономическая эффективность применения новых методов костной пластики сегментарных дефектов нижней челюсти / Н В Кривенко, В А Петренко II Проблемы стоматологии - 2005 — №4 -С 48-49

20 Петренко В А Динамика морфологических изменений при трансплантации аутокости в сочетании с аллофибробластами

I В Г Кашевский, ВП Журавлев, ДА Муслимое, В А Петренко, ТВ Ромахова // Проблемы стоматологии - 2005 — №4 - С 3941

21 Петренко В А Морфологическая динамика формирования регенерата после трансплантации аутокости / В Г Кашевский, В П Журавлев, ДА Муслимое, В А Петренко, ТВ Ромахова // Проблемы стоматологии -2005 -№5 -С 45-47

22 Петренко В А Морфологическая характеристика регенерата после трансплантации аутокости с применением аллофибробластов и гидроксиапатита / В А Петренко, ВП Журавлев, ДА Муслимое, В Г Кашевский, ТВ Ромахова II Проблемы стоматологии - 2006 -№2 -С 35-39

23 Петренко В А Морфологическая характеристика регенерата после трансплантации аутокости и гидроксиапатита / ТВ Ромахова, В П Журавлев, ДА Муслимое, В А Петренко, В Г Кашевский // Проблемы стоматологии -2006 -№4 - С 53-55

24 Петренко В А Ультразвуковая остеомеггрия нижней челюсти -способ оценки результатов костной пластики сегментарных дефектов / В А Петренко, В В Сурдин // Проблемы стоматологии -2006 — № 1 -С 46-47

25 Петренко В А Применение фоноартрографии височно-нижнечелюстиых суставов для оценки результатов костной пластики сегментарных дефектов нижией челюсти ИВА Петренко, ВП Журавлев, В В Бурдин // Проблемы стоматологии -2006 -№ 1 - С 45 - 46

26 Петренко В А Морфологическая характеристика регенерата при трансплантации комбинированным аллотрансплантатом «Аллоплант» сегментарных дефектов нижней челюсти / НЕ Сельский, В А Петренко, В П Журавлев Н Стоматология для всех -2006 -№2(35) -С 22-23

27 Петренко В А Отдаленные результаты лечения, оценка функционального состояния нижней челюсти после костной пластики сегментарных дефектов / В А Петренко // Институт стоматологии -2006 - № 2 (31) - С 42-43

28 Петренко В А Накостная минипластина для лечения повреждений нижней челюсти / В В Бурдин, В А Петренко II Пат № 54763 Рос Федерации 2006 МПК А 61 В 17 / 58 Б юл № 21 - С 916 Опубл 27 07 2006

29 Петренко В А Лечение повреждений нижней челюсти накостной минипластиной-скобой IBA Петренко, В В Бурдин II Пермский медицинский журнал -2006 -Т 23 -№ 4 - С 110-112

30 Петренко В А Лечение повреждений нижней челюсти, осложненных дефектами, накостными пластинами IBA Петренко, В В Бурдин II Институт стоматологии - 2006 - № 4 (33) - С 54

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области различной этиологии, сопровождающихся анатомическими, функциональными, косметическими и тяжелыми психическими нарушениями, остается актуальной проблемой с тенденцией к увеличению и достаточно частыми ранними и поздними осложнениями (Вернадский Ю.И., 1999; Шаргородский А.Г., 2004; Munoz Guerra M.F. a. other, 2001). По данным различных авторов, значительный удельный вес, до 41%, составляют воспалительные осложнения переломов нижней челюсти (Безруков В.М., Лурье Т.М., 2000; Левенец А.А., Григорян А.С., 2000; Shibahara Т. a. other, 2002). Причинами их возникновения являются травматические, в том числе и огнестрельные, повреждения, онкологические заболевания, одонтогенные, специфические и гематогенные остеомиелиты.

Пластическое замещение дефектов нижней челюсти с применением методов костной пластики, в отличие от других костей организма, связано со значительными трудностями и до настоящего времени остается непростой проблемой. Нижняя челюсть относится к подвижным костям и находится в условиях постоянной физиологической нагрузки. Поэтому, обеспечение стабильной фиксации костных отломков при сегментарных дефектах имеет определяющее значение. Конструкции, используемые для этой цели, не должны повреждать нижнечелюстной канал, корни, зачатки зубов и прилегающие мягкие ткани (Артюшкевич А.С., 2001; Дацко А.А. и соавт., 2001; Shibahara Т., Noma Н. a. other, 2000).

Наиболее часто применяемым способом в настоящее время является свободная пересадка аутокости (Кислых Ф.И. и соавт., 2004). Традиционно, с целью аутопластики, используются: кость, взятая в области крыла подвздошной кости, расщепленное ребро или ключица. В последние годы применяются трансплантаты, забранные со свода черепа, бедренной и большеберцовой костей, которые, по мнению ряда хирургов, меньше подвергаются резорбции и более способны к регенерации, чем кости внутрихрящевого происхождения. Широкое распространение получили и методы комбинированного использования перфорированных титановых сеток, различных реконструктивных пластин, эндопротезов в сочетании с губчатой костыо, брефокостью, консервированным аллохрящом, формалинизированными, лиофили-зированными и деминерализованными костными трансплантатами (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Орозобеков С.Б., 2002; Baek S.H., KimS., 2001).

Альтернативным источником костно-пластического материала для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти служат алло- и ксенотрансплантаты. Известно, что наиболее эффективным стимулятором остеогенеза является деминерализованный костный трансплантат (Сельский Н.Е., 2000). Применение деминерализованной аллокости ограничено сложностями ее заготовки, хранения, транспортировки и риском возникновения иммунного конфликта. Большая часть осложнений при применении данных трансплантатов связана с их нагноениями в послеоперационном периоде (Плотников Н.А., 1979). Как отмечают некоторые авторы, остеогенные качества формалинизированных и лиофилизированных аллотрансилаитатов уступают деминерализованному костному трансплантату (Панкратов А.С., Копецкий И.С., 2000; Haug R.M. a. other, 2003).

В последнее время предложено значительное количество полимеров и других материалов для использования в качестве имплантатов: тефлон, дакрон, алюмоксид, пористый углерод, полиэтилен, графит. Однако введение этих материалов вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей, что свидетельствует об их недостаточной биосовместимости (Литвинов С.Д. и соавт., 2005; Кислых Ф.И. и соавт., 2006; Chacon G.E. a. other, 2005). Интенсивно развивающимся направлением по восполнению дефектов деформаций в челюстно-лицевой области являются исследования с различными видами кальций-фосфатной керамики, гидроксиапатитом, биостеклами и их комбинациях с коллагеном, сульфатированными гликозаминогликанами, сульфатом и фосфатом кальция. Особенностью данных материалов является их совместимость с минерализованными тканями организма (Панкратов А.С. и соавт., 2000; Шарпарь В.Д., 2005; Bell R.B., Kindsfater C.S., 2006).

Таким образом, проблема пластического замещения дефектов костной ткани нижней челюсти далека от своего окончательного разрешения, ввиду отсутствия совершенных материалов и оптимально рациональных способов костной пластики, отвечающих всем необходимым требованиям, что определяет актуальность диссертационного исследования и показывает целесообразность поиска новых методов лечения в восстановительной хирургической практике.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти путем применения новых способов костно-пластического замещения и методов фиксации.

Для решения заявленной цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать частоту сегментарных дефектов нижней челюсти по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга и Свердловской области.

2. Изучить морфологическую картину изменений в костной ткани при различных способах костной пластики в эксперименте.

3. Определить показания к выбору оптимального способа костной пластики нижней челюсти с сегментарными дефектами и разработать новый способ свободной костной аутопластики.

4. Усовершенствовать способы пластики нижней челюсти мышечно-костными лоскутами для замещения сегментарных дефектов костной ткани.

5. Разработать устройства для улучшения фиксации трансплантатов при костной пластике нижней челюсти.

6. Провести механико-математическую оценку эффективности предложенной конструкции для остеосинтеза сегментарных дефектов нижней челюсти.

7. Изучить функциональное состояние нижней челюсти в отдаленные сроки после лечения и определить экономическую эффективность использования предложенных способов лечения.

Научная новизна

Впервые: изучена распространенность повреждений нижней челюсти, осложненных сегментарными дефектами жителей в г. Екатеринбурге и Свердловской области; в эксперименте определена зависимость морфологических изменений костной ткани при различных способах костной пластики с использованием биологических и органических материалов; предложен рациональный способ свободной костной аутопластики нижней челюсти; модифицированы методы костной пластики мышечно-костными лоскутами на питающей ножке; разработаны и внедрены накостные пластины для закрепления фрагментов и трансплантатов, позволяющие повысить стабильность фиксации; проведена механико-математическая оценка эффективности остеосинтеза накостными пластинами при лечении повреждений нижней челюсти.

Практическая ценность работы

Выявлены и внедрены в клиническую практику уточненные и дополненные показания к выбору метода лечения сегментарных дефектов нижней челюсти. Новые способы лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти позволили повысить эффективность хирургического пособия в плане объемов замещаемых дефектов до 15 см и стабильности фиксации трансплантатов.

Обоснована рациональность предложенных способов костной аутопластики и накостных пластин расчетами экономической целесообразности. На эти способы получены патенты: пат. № 30562 Рос. Федерации: 2003 МПК А 61В 17/58; пат. № 54763 Рос. Федерации: 2006 МПК А 61В 17/58; пат. № 2241395 Рос. Федерации: 2004 МПК А 61В 17/24.

Новые способы лечения сегментарных дефектов нижней челюсти внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии ГЛПУ «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга, МУ «Городская детская многопрофильная больница № 9» г. Екатеринбурга, МУ «Демидовская больница» г. Нижний Тагил, ГЛПУ «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени, ГЛПУ «Областная клиническая больница» г. Кирова, ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» г. Уфы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процессы репаративного остеогенеза в костных дефектах наиболее выражены при использовании аутокостных трансплантатов в сочетании с аллофибробластами, гидроксиапатитом и аллотрансилантатами «Аллоплант».

2. Разработанные способы костной аутопластики трансплантатами, взятыми из ветви нижней челюсти, подъязычной и ости лопаточной кости, позволяют обеспечить большую механическую прочность, устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и улучшить приживление.

3. Предложенные накостные пластины для лечения повреждений нижней челюсти позволяют обеспечить стабильную фиксацию трансплантатов при костно-пластических операциях.

4. Внедрение, предложенных хирургических решений в устранении дефектов костной ткани позволяет сократить сроки лечения на 7 дней и на 80% снизить инвалидность пациентов, сохранить их трудоспособность и получить экономический эффект-3,1 рубля.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались и обсуждались на итоговой научно-практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале», Екатеринбург, 1999 г., на юбилейной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2000 г., на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» V пленума правления Российской ассоциации ортопедов и травматологов, Курган, 2000 г., на юбилейной конференции с международным участием «Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие» Екатеринбург, 2001 г., на V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии. Новые технологии в стоматологии», Екатеринбург, 2005 г., на Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах вузов России. Новые технологии», Екатеринбург, 2006 г.

ВЫВОДЫ

1. Частота сегментарных дефектов нижней челюсти, по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга и Свердловской области составляет 3 на 10 ООО населения.

2. Проведенное морфологическое исследование результатов эксперимента показало, что подсадка аутокостного трансплантата в области дефектов нижней челюсти способствовала более интенсивному и полноценному образованию костной мозоли.

3. Показанием к выбору способа костной пластики нижней челюсти являются сегментарные дефекты независимо от их локализации и этиологии возникновения.

4. Предложенный метод свободной костной аутопластики нижней челюсти позволяет достичь необходимой механической прочности крепления трансплантата и замещать дефекты до 4 см.

5. Использование мышечно-костных лоскутов на питающих ножках, взятых из подъязычной кости, дает возможность замещать сегментарные дефекты до 4 см, а из ости лопатки - обширные субтотальные дефекты нижней челюсти до 15 см.

6. Разработанные устройства для крепления трансплантатов при костной пластике нижней челюсти в виде накостных пластин позволяют осуществить стабильную фиксацию.

7. Проведенное исследование и численный расчет напряженно-деформированного состояния модели системы «пластина - челюсть» показали, что предлагаемые устройства обеспечивают жесткость фиксации фрагментов и не вызовут разрушения кости при действии наиболее характерной нагрузки.

8. Экономическая эффективность предложенных способов лечения составила 1:3,1 рубля, т.е. на каждый рубль, вложенный в новую, медицинскую технологию, был получен эффект - 3,1 рубля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении сегментарных дефектов длиной до 4 см с целью снижения травматичности оперативного вмешательства, частоты воспалительных осложнений и ускорения сроков заживления следует применять способ свободной костной аутопластики трансплантатом, взятым из ветви нижней челюсти.

2. Для замещения сегментарных (до 5 см) и обширных субтотальных дефектов нижней челюсти (до 15 см) рекомендовано применять способы пластики мышечно-костными лоскутами с включением подъязычной кости и ости лопатки.

3. При лечении повреждений с сегментарными дефектами нижней челюсти для стабильной фиксации фрагментов и трансплантатов следует использовать предложенные накостные пластины.

4. Для повышения жизнеспособности трансплантатов и снижения количества неблагоприятных исходов рекомендовано применение аллофибробластов, гидроксиапатита и аллотрансплантатов «Аллоплант».

5. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с сегментарными дефектами нижней челюсти, целесообразно комбинировать методы свободной и несвободной аутопластики с остеопластическими материалами: «Остеоматрикс» или «Аллоплант».