Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Клинико-морфологическая токсикометрия отравления дихлорэтаном

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

РГЗ од

- 9 ИЮДО На правах рукописи

УДК 616—099—547.512 ХУДАЙБЕРДИЕВА Мавлюда Худайбердиевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТОКСИКОМЕТРИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ДИХЛОРЭТАНОМ

(14.00.24. — «судебная медицина»)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ — 1997 г.

Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте и Главном бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РУ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Искандеров Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д. Д. Джалалов кандидат медицинских наук А. А. Юлдашев

Ведущее учреждение:

Андижанский Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится « » 1997 г.

в часов на заседании Специализированного совета

Д.087.09.02 при Втором Ташкентском Государственном медицинском институте по адресу: 700109, г. Ташкент, ул. Фа-раби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке П-Таш-ГосМИ.

Автореферат разослан «

1997 г.

Учений секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Батырбеков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность тета. Острие отравления составляют значительный удельный вес среди насильственной смерти. Широкое использование в промышленности, народном хозяйстве и быту огромного количества химических соединений создало предпосылку к росту частоты отравлений. Отравления органическими растворителями занимают важное место в структуре бытовых отравлений. Однако половины смертельных исходов при таких отравлениях связано с употреблением дихлорэтана. Несмотря На оказание медицинской помощи, летальность при отравлениях дихлорэтаном остается значительно высокой и составляет 50-55?? /Е.А.Лужников, 1982/.

Общепризнанная летальная доза дихлорэтана при оральных отравлениях составляет в среднем 15-20мл. Однако точно установить дозу принятого яда невозможно, т.к. обстоятельства отравления судмедэксперту остаются неизвестным. Кроме того, всегда необходимо учитывать и рефлекторную рвоту, в результате которой выводится определенная часть принятого яда. Поэтому главной отличительной чертой нашего исследования явилась разработка объективных количественных критериев диагностики и оценки тяжести химической травмы на основе концентраций яда в крови.

В настоящее время судебно-медицинская диагностика острых отравлений дихлорэтаном, в основном, базируется на количественном выявлении судебно-химическими методами яда во внутренних органах или в крови и моче трупов. Однако факт обнаружения ядовитых вешеств в исследуемых материалах трупа далеко не всегда свидетельствует о "ом, что смерть наступила от отравления. По-эюму судмедэксперту, помимо результатов качественного обнаружения дихлорэтана, необходимы сведения о количественном его содержании во внутренних органах и особенно в крови, т.к. содержание, яда в крови является интегральным показателем токсического эффекта любого яда. Кроме того, для правильной и окончательной оценки клинико-морфологических показателей нужно учитывать объем и характер проведенных лечебных мероприятий, возраст и временной фактор, которые могли повлиять на пороговые и критические уровня яда и, следовательно, на исход отравления. Такой подход к экспертизе с гравланий дахлг чтаном может служить мате-

риалом для обоснования выводов о сроках и силе химического воздействия и однозначно оценить пато'">рфологические изменения в органпх /А.И.Искандеров, 1990/. Основу такой количественной оценки может составить токсикометрический анализ.

Цель работа - разработка объективных количественных критериев диагностики при отравлениях дихлорэтаном.

Задачи исследования;

1. Разработать формализованную машиноориентированную судебно-медицинскую карту.

2. Количественно оценить риск смерти пострадавших методом пробит-а.чализа.

3. Разработать нормативные графики и диаграммы для практики судебной медицины с целью количественной оценки степени тяжести химической травмы по уровню яда в крови»

4. Определить концентрационные пороги клинических и морфологических признаков.

5. Определить методами факторного и кластерного анализов информативность клннико-морфологических признаков при отравлениях дихлорэтаном.

Научная новизна - работы заключается в том, что впервые в судебной медицине дана количественная оценка риска смерти по исходному уровню дихлорэтана в крови с учетом межполовых и возрастных различий, а также на фоне алкогольного опьянения и методом пробит-анализа установлены основные количественные параметры токсичности дихлорэтана для человека на клиническом и секционном материале.

Впервые проведена токсикометрия основных клинических параметров при отравлениях дихлорэтаном. На основе разработанных диаграмм можно получить информацию о характерной клкн'/ко-мореологической картине отравления при любом иеходном уровне дихлорэтана в крови.

Кромз того впервые клинические и морфологические признаки систематизированы по времени и определены основные этапы тана-тогенеза при отравлениях дихлорэтаном.-

Практическая ценность: определение информативности клинических и морфологических параметров патологического процесса при отравлениях дихлорэтаном позволяет судмедэксперту правиль- • но использовать данные медицинских документов и научно обосновать вклад каждого признака в формирование той или иной причины смерти, что существенно сокращает сроки проведения экспертиз и повышает их доказательное значение.

Материалы и результаты диссертаций внедрены в областном бюро СМЭ Таш730.

Основные положения, ваносимне на защиту:

1. Зависимость риска смерти пострадавших от концентрации дихлорэтана в крови, что является основным критерием для диагностики данных отравлений.

2. Концентрационные пороги основных клинико-морфологичес-ких проявлений дихлорэтана, как интегральный количественный показатель тяжести химической травмы.

3. Хронология клинико-морфологических эффектов отравлений дихлорэтаном являйтся основой для изучения основных этапов та-натогенеза данных интекснЕаций.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ТашПМИ /Ташкент,1993/, межкафедральной научной конференции во П-ТашГоеМИ / Ташкент, 1994/ и в заседании Н7П0 "Судебно-медицинская экспертиза" Дашке нт, 1996/.

Публикации : по т-ле диссертации опубликовано 3 научных статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена йа 101 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирована 10 рисунками и 7 таблицами. Указатель литературы включает 98 источников.

Диссертация является плановой работой Ташкентского педиатрического медицинского института /Номер Гос. регистрации 01.91.0050234/.

МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящего исследования послужили 128 случаев острых пероральных отравлений дг лорэтаном. В основу работы положено: изучение медицинских карт стационарных больных пострадавших от острого отравления дихлорэтаном, находившихся в Республиканском центре лечения острых отравлений РУ за 1980-1993гг., анализ экспертных заключений в случаях смертельных отравлений дихлорэтаном /с анализом данных дополнительных методов исследования - судебно-химического и гситологического/ по материалам Главного бюро СШ МЗ РУ и собственные исследования трупов, лиц умерших от острого отравления дихлорэтаном зя тот же период.

Из исследованных 128 случаев в 92-х случаях пострадавшие находились на стационарном лечении /60 случаев со смертельным исходом/, 36 трупов были доставлены из дома или где они скончались. Из всех исследованных случаев, в основном отравления носили случайный характер /78,2^/, с суицидальной целью /21,8$/, слу-.аи умышленного убийства с помощью дихлорэтана в анализируемых материалах не было.

■ Проведея отбор и анализ 92 медицинских карт стационарного больного по поводу острых отравлений /смертельных и несмертельных/ дихлорэтаном. Во всех случаях диагноз бил поставлен на основании анамнеза, клинической картины и данных токсикологического исследования. В 70 случаях в медицинских документах име -лись сведения /родственников пострадавших, врачей скорой мед. помопш, со слов больного и др./ на имевший место прием дихлорэтана или жидкостей содержащих дихлорэтан. Указания о количестве принятого яда содержались в 38 медицинских картах. В 54 случаях диагноз был подтвержден токсикологическими исследованиями при котором дихлорэтан был обнаружен количественно в 32 и ка -явственно в 22 случаях.

Всего в работе использовано 378 токсикологических анали -зов. При анализе медицинских документов отмечали вол, возраст пострадавших, обстоятельство отравления, место- и время отравления, количество принятого яда /если таковое было известно/, цель приема яда пострадавшим /случайно или с целью самоубийство/. Отмечали время-, прошедшее от момента приема дихлорэта-

на до госпитализации и начала лечения, характер медицинской по-, мощи на догоспитальном этапе, основные ранние симптомы отравления, длительность течения отравления до наступления смерти /до выписки/. Из всего .комплекса лечебных мероприятий особое внимание уделялось характеру и объему проводимой детоксикационной терапии, поскольку последняя оказывает наибольшое влияние на течение отравления и его судебно-медицинскую диагностику. Отмечались максимальные концентрации дихлорэтана в крови, время их регистрации и время исчезновения дихлорэтана из крови /продолжительность токсикогенной фазы/. Также отмечались концентра -ции дихлорэтана в других средах организма /моче, перитонеаль -ной жидкости, промывных водах желудка и др.'/. Регистрировались наличие алкогольного опьянения у сострадавших в момент лоступ -ления в стацинар по содержанию алкоголя в крови.

Анализ качественного состава и количественного содержания в крови дихлорэтана осуществлялся на отечественном газовом хроматографе ЛХМ-80 /или "Цвет"/ с пламенноионизационным детектором.

Все трупы были вскрыты не позднее 24 часов от момента наступления смерти. Методика исследования трупов была аналогична используемой в случаях, по которым проводился анализ экспертных заключений, соответственно аналогичным был выбор объектов исследования. Для гистологического исследования кусочки внутренних органов фиксировали в 12? растворе нейтрального формалина и заключали в парафиновые блоки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин- эозином.

В данной работе основной акцент был сделан на количественной оценке клинико-мсх4юлогичесю1х признаков отравлений дихлорэтаном. Такая постановка задачи потребовала разработки специализированной карты для унификации сбора исходных данных и их формализации.

Статистический анализ исходных данных осуществлялся на ПЭВМ IBM' PC/AT с помощью пакета компьютерных программ В работе использованы следующие виды статистического многомерного анализа: дяя оценки общей токсичности дихлорэтана мы использовали метод пробЕт-ак;,лиза; для выявления информативности кли-! ческих и морфологических признаков, а также для изучения та-натогенеза при острых отравлениях дихлорэтаном мы использовались

факторным и кластерным анализами.

Программа статистического многомерного анализа данного исследования основана на предложенной профессором А.И.Искандаро-вым комплексной системе токсикометрической оценки острой химической болезни для судебно-медицинской практики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Принадлежность химических вешеств к ядам определяется токсичностью. Поэтому первоочередной задачей нашего исследования было определение обшей токсичности дихлорэтана.

Определение обшей токсичности дихлорэтана проводилось по {иску смерти больных во всем диапозоне регистрируемых в клинике концентраций ядов в крови. При выполнении данной задачи был использован метод пробит-анализа. В статистическом плане этот метод позволяет получить типовую кривую доли процента смертности /Р/ при заданной концентрации яда в крови /С/.

Следует также отметить, что компьютерный анализ зависимости "концентрация яда - эффект" представляет в сравнении с традиционным "ручными" методами ряд дополнительных возможностей в частности: проверку адекватности созданной модели реальным клиническим и секционным данным и графическое представление полученных результатов /рис.1/. _________

г- ~ ~

Рис. 1. Пробит-график зависимости "концентрация

яда - эффект" при отрзЕле/лл дихлорэтаном. По оси абсцисс - концентрация ядп в кропи /глкг/глл/, по оси ординат - вероятность риска смерти.

Как видно из рисунка 1 пробит-график зависимости "концентрация яда - эффект" имеет £-образную форму. Нижняя пологая часть графика /или его нижняя асимптота/ соответствует тем концентрациям, при котором величина х>»пгаческоЯ травмы не превнша-ет пределов физиологической зашиты организма и исход отравления с батькой вероятностью благоприятен. Дашшй уровень принято обозначить как СЬ 0 -максимально переносимую концентрацию яда. С точки зрения судебно-медицинской оценки интервал всех концентраций до данного уровня не является опасным для яизга.

Следующий - восходясий участок графической. кривой соответствует тем концентрациям, при которых исход отравления неопределенный, а риск смерти возрастает по мерз увеличения содержания яда в крови. В пределах этих концентраций организм находится в критическом, т.е. опасным для жизни состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качества, объективного статистического критерия использовать значение среднесмертельного уровня яда в крови.

Достигнув определенного предела и независимо от дальнейшего возрастания концентрации яда а крови, кривая пробит-графзка вновь занимает горизонтальное положение. Этот предел соответствует несовместимому т яизнью уровнью химической травш. Результата проведенного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Токсикокетряческая оценка зависимости

"концентрация яда - эффект" при отрав- ' леннях дихлорэтаном.

Дихлорэтан Параметра токсичности

в мкг/мл

у всех пост радавших 1 1 1,8 | 8,2 | 1 1 г 19,6 ! 48,4 ! 86,2 ! 122,4 212,3

Таким образом среднесмертельная /вызывавшая смерть у 50% пострадавших/ доза дихлорэтана для человека равняется 48,4 миг/мл., а абсолютно смертельная до?ч составляет 212,3 мкг/мл., что позволяет отнести этот яд к высокотоксичным химическим соединениям.

Следующей задачей на данном этапе было изучение влияние алкоголя на токсичность дихлорэтана, т.к. в судебно-медицинской практике отравления дихлорэтаном возникает на фоне алкогольного опьянения. Установлено, что сопутствующий прием умеренных доз алкоголя может заметно повышать устойчивость организма к действию дихлорэтана. Это объясняется тем, что этиловый спирт индуцируя метаболические ферменты печени, тем самым ускоряет биотраксформашш ксенобиотиков, снижая их биологическую активность и уровень токсичности.

Представляло особый интерес оценить, как изменяется риск смерти при отравлениях дихлорэтаном у мужчин и женпин, и лиц разного возраста. Как показали наши исследования женшины оказались менее резистентны к дихлорэтану, а токсичность его у лиц молодого и пожилого возраста была неравнозначна. При действии на организм умеренных концентраций дихлорэтана, чем моложе возраст пострадавшего, тем выше резистентность организма к яду. По мере увеличения силы химической травмы, возрастные различия в возможности выживания выравниваются, т.е. чем выше концентрация яда в крови, тем меньае роль возраста в исходе отравления.

Метод пробит-анализа зависимости "концентрация яда - эффект" также позволяет оценить риск вероятностных возникновений любых осложнений при отравлениях дихлорэтаном.

Следовательно, судебно-медицинский эксперт с помошью про-бит-графиков имеет возможность количественно оценить риск возникновения основных причин смерти при данных интоксикациях.

Следующей задачей нашего исследования было изучение -резистентности тканей, органов и систем к действию дихлорэтана. Дихлорэтан является системным ядом и повреждает функцию целого ряда органов и систем: желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Как следует из результатов нашего исследования их резистентность к дихлорэтану не равнозначна. Наиболее чувствительной является пёчень. Клинические симл-

томы ее повреждения в виде печеночной колита и желтушность кожных покровов можно наблюдать при содержанки дихлорэтана в крови 10,13- 2,36 мкг/мл. и 15,94 1 5,45 мкг/мл. Рвота регистрируется при концентрации 25,13 ~ 14,29 мкг/мл., а токсический гастроэнтерит - 104,45 4 39,41 мкг/мл. Особо опасным специфическим эффектом следует считать повреждение сосудистой системы. При концентрации яда в крови 60,33 1 1?,3в мкг/мл. обнаружена кровоточивость инъекций. Даже в тех минимальных дозах дихлорэтана в организме, уровень химической травмы уже значительно превышает пороговый и, поэтому при данном отравлении мы чаше всего наблюдали больных либо в критическом, либо в необратимом состоянии.

Для судмедэксперта особый интерес представляет информативность клинических симптомов, т.е. какие клинические проявления наиболее часто встречается при данных отравлениях и является для них характерными. Концентрационные пороги - есть интегральный количественный показатель, определяющий состояние органа, или системы в хода происходящих в них специфических и неспецифических патологических процессов. Чтобы показать как взаимосвязаны между собой функция, клиника и конкретные изменения в органах и системах мы систематизировали клинические и морфологические признаки в зависимости от уровня яда в крови. В результате получили диаграмму, где клинические и морфологические признаки классифицированы согласно величине их концентрационных порогов /рис.2/.

Как следует из диаграммы выраженность клинико-морфологи-ческих нарушений находятся в прямой зависимости от величины химической травмы, т.е. исходного уровня яда в крови. Мы предлагаем использовать эту диаграмму в повседневной экспертной практике в качестве нормативных материалов. Чтобы узнать какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации яда в крови, надо провести через эту точку вниз вертикальную линию, которая выявит типовой симптомокомплекс данного уровня химической травмы. Если концентрация яда в крови нам известна, то мы можем установить характерную картину клинических и морфологических проявлений отравлений дихлорэтаном. Кроме того, установив клиническую картину отравления мы можем предположить какие морфологические изменения в зоне данной клинической

картине следует ожидать при судебно-медицинском исследовании трупа. А по имевшемуся сочетанию клинико-морфологических признаков с большой достоверности мы ожем восстановить исходную концентрацию яда в крови.

КОНЦЕНТРАЦИЯ ДИХЛОРЭТАН/. D К РОС tl (-«г,.,,

в tt & 33 Р Ь* >0 io fV IP*___Its

ТОЙОТА с ' ' ' ' ; ' 1 '

ггкри __

и:токсжл:аш1Я.психоз __

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМ-ГА

■шсмтор. глятсгита^.г: _

срсш сгсисгоя иг-'до _._

НЕРАИЮКРТОЕ КРОВВиШОа.НИЕ

ПЕЧШ ,

СтИБРЛДЛ'Е КР0ВС1КЛЯШ - _ ._

кровоизгявш под калсго печв.н _,_

Ш-'оВАЯ Д1СТР04КЯ ПЕЧШ _,-

ОЧАГОВКЕ ПОЕРВДШда 1И0КАРДД _<-

КРОВОИМИШШ В ТКАНЬ ИГКДС ■ -

хгевожг.и-.1Я з ткань еечп.и -.-

?ЕШСШ ДИСТР08® якпхн иг-

ВЮТХ КАНАЛЬЦЕВ почи ---

тсро.чяческая даэтРо«;п почи «-—

Ержкшвюнда -е-

0ТВ1 ГОЛОВНОГО ИЯГА -о-

вогшдож на соке оггУЕнисга -•------

СУДОРОГИ ■ ---

ежовая дастгоия почи -®—---

диоишюйРоалния «ок ' »

ОТЕК ЮТМС --®—;--

П0В1РЛ10ОТАЯ КОМА —---

плршч дамт ——-•-

гсюш кои -----

ИЕЛКОТОЧЕЧШЕ КРОВОЮМЗШ В ШГСИЕ ИКТОВВЕ ОБОДОЧКИ И J

ВЕ5ЕСГВО ГОЛОВНОГО It? ГА ---—0-

Рис. 2. Концентрационные пороги клкнико-морфологичес-кой картины отравлений дихлорэтаном

Нячя такко была изучена оценка информативности клинико^ морфологических параметров прл острнх отрявлоният: дихлорэтаном, и использовали для этой цели фякторнп.Ч анализ /таблица 2/ Факторный анализ расчлоти вссь пямлгомокомглеке отравлений дихлорэтаном на 7 различных групп. В их числе три фактора Таяица 2. Факторная структура кл^шчоской картины отравлений дихлорэтаном

о О О

о о о о

I!

I

о

Ш

о

о <э о

о о

гз О» иЗ ^

©

"о

о о о оо о © о

8 й Р ЗЙ Я Р Р

й

ООО

©

к

О о

Й

й й С-З о

а й в к 1=

К е а

к СО

Э К «»4

Й §

о X

Й 5 СП £ Й Р-З ( <

О

О

©

к „

3 К

а!

? 0

« см 2 о & о

си ш

/1, Ш, УН/ количественно связаны с уровнем дихлорэтана в крови я поэтому могут трактоваться как его специфические аффекты. Поскольку в 1-ом факторе наибольшую факторную нагрузку имеют степень угнетения функции ЦНС /0.73/ к паралич дыхания /0.73/, то его можно обозначить как наркотический эффект яда, а Ш фактор, где максимум нагрузки принадлежат сердечно-сосудистым поражениям - как отражение токсического повреждения данной системы. УП-фактор объединяет поражений со стороны печени и его можно трактовать как специфический гепатотоксический эффект дихлорэтана. Факторный анализ ценен для диагностики отравлений, т.к. позволяет по имеющим клиническим признакам предвидеть возможную морфологическую картину отравления. С помощью кластерного анализа нами был изучен структурный портрет отравлений дихлорэтаном, представленный в виде дендограммы. Дендограмма - есть способ топологического представления информации и в данном случае представляющий обобшекш/й граф структуры клинико-морфологических связей при отравлениях дихлорэтаном. Полученная дендограмма позволяет судмедэксперту с одной стороны оперативно ориентироваться в структуре токсических эффектов яда и определить направление его "главного удара", а с другой стороны - по комплексу клинико-морфологических признаков установить причину смерти. Таким образом, при острых отравлениях дихлорэтаном, с их ттюго-образием токсических эффектов, построение структурных портретсэ патологического процесса является весьма целесообразным.

Для изучения патологического процесса в хронологии, т.е. токсикодинамику при отравлениях дихлорэтаном мы систематизировали клинические к морфологические признаки на фоне фактора времени.

По результатам наших исследований для судебно-медицинской практики предложена диаграмма, с помощью которой судмедэксперт может получит достоверную информацию о типовой картине клини-ко/морфологкческих проявлений в любые сроки отравления, и наоборот по клинико-морфологическим признака-: можно установить давность отравления /рис.3/.

Если расположить клинические и морфологические признаки в хронологической последовательности и сопоставить их с причинами и сроками наступления смерти, то можно определить основ-

Рис.3. Хронология клинических и морфологических признаков отравлений дихлорэтаном

t í < © * % % •

•mIHIIHHII 1 1 9 • 1 <

I 1 ' § ^ й

X б tí 3 S3 a. g

1 tí â S 3 2 S -Ц SS

a Is § 8 a á 1 з I.

wSl'Ü â Я sí H ft - E

й - e i 5 я 5 ^рйй^ S к «aSS^ü

g й s s a b 5 э y s S 3 « « e fc p « 'J * « «

I g И I 111 1 S & a g g i § & s - s В g - 'I м -

II i I § S 1111 11 § 3 3 £ ! g g § ë I й Él g Ь' й S

пне этапы танатсгенеза при данных отравлениях.

Таким образом, использование результатов токсикодинамики дихлорэтана в экспортной практике не только расширяет диагностические возможности судмедэксперта, но к позволяет установить давность отравления. Количественная токсикометрия клинико-мор-фологкчсских параметров позволяет рассмотреть проблему острых отравлений дихлорэтаном с новой для судебной медицины точки зрения и предложить ряд новых объективных критериев диагностики и оценки степени тяяести данной химической травмы.

ВЫВОДЫ

1. Средкесмертельиая доза дихлорэтана для человека равняется 48,4 мкг/мл., а абсолютно смертельная доза составляет 212.3 мкг/мл., что позволило отнести дихлорэтан к внсокотокскческим химическим соединениям.

•2. Разработанные пробит-графики зависимости "концентрация яда - эффект" являются ценным инструментом при изучении количественной стороны взаимоотношений мс .ду величиной химической травмы и характером облей ответной реакции организма. На их основе судмедэксперт оперативно может оценить тяжесть химической транш к обосновать основную причину смерти при острых отравлениях дихлорэтаном.

3. Определены концентрационные пороги клинических и морфологических признаков отравлений дихлорэтаном, полученные на ос- . ново диаграммы позволяют по исходному значению яда в крови установить ту картину отравления, которая соответствует данному уровню химической травмы и, напротив, по комплексу клянико-мор-фологических признаков восстановить исходный уровень яда в крови, что значительно расширяет диагностические возможности сум -медэксперта.

4. Определена информативность клинических и морфологических признаков с помощью факторного и кластерного анализа. Факторный анализ позволяет по имеющим клиническим признакам предвидеть возможную морфологическую картину отравления,а кластерный анализ по комплексу ктогако-шрфологических признаков определить причину смерти.

5. На основе систематизации клинических и морфологических

признаков по времени их первичной регистрации определены основные этапы танатогекеза при отравлениях дихлорэтана», где каждому периоду умирания соответствует свой комплекс юлгнико-морфо -логических, признаков.

б. Использование в судебной медицине методов статистического многомерного анализа данных /пробит-графге. факторный и кластерный анализы/ являются перспективными я повышает обоснованность и доказательное значение судебно-медицинских экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяет выдвинуть следующие практические рекомендации для судмедэкспертов при острых отравлениях дихлорэтаном.

1. Для количественной оценки риска смертельных исходов и степени тяжести телесных повреждений при остриг отравлениях'дихлорэтаном рекомендуется использовать пробкт-графикя зависимости "концентрация яда - эффект*. С этой целью эксперту следует определить на оси абсцисс координатную точку, соответствующую исходной концентрации яда в крови и провести вгртшсгяькую линию вверх до пересечения с графиком, а затем продалзить ее горизонтально влево до оси ординат. Точка пересечения ятоЖ линии с осью ординат будет соответствовать проценту риска смерти при данном уровне химической'травмы. Если раек смерти будет, нулевым, то версия об отравлении дихлорэтаном, как саговйбй причине смерти отвергается. При риске более 50$ - отравление этим ядом можно рассмотреть как основную причину ске^ли. а при меньших степенях риска следует выделять те неблагоприятные факторы и условия отравления, которые могли бы способствовать наступления смертельного исхода /воараст, сопутствующие заболевания, позднее поступление пострадавшего в стационар и др./.

2. С помощью разработанных диаграмм на основе систематизации клинических и морфологических признаков; согласно величине их концентрационных порогов судмедэксперт имеет возможность установить для. любого уровня химической травма типовую клинико-морфологическую картину отравлении. Чтобы узнает, какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации яда в крови. Надо провести через эту точку вертикальную

\

.так»и вниз, которая выявит характерный клинико-морфологический симптомокомллекс для данного уровня химической травмы и, напротив, по характеру клинических и морфологических признаков можно восстановить исходный уровень яда в крови. Это значительно расширит диагностические возможности судмедэксперта и повысит обоснованность судебно-медицинских заключений.

3. При определении непосредственной причины смерти при отравлениях дихлорэтаном следует иметь в виде, что для каждого этапа танатогенеза имеется свой комплекс клинических и морфологических признаков. /

Для определения морфологического эквивалента основных клмтако-фуикцнсвальных эффектов дихлорэтана и установления давности отравления необходимо систематизировать клинические я морфологические проявления отравлеки;' на основе фактора времени,

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕЩ ДИССЕРТАЦИИ

1, К вопросу судебно-медицинской диагностики острых отравлений дихлорэтаном //й сб. "Актуальный вопросы судебно-медицинской экспертизы",- Ташкент, 1993. С.35-37 /Соавт. Искандеров А.И./

2, Формализация судебно-медицинской документации при отравлениях дихлорэтаном //В сб. "Актуальные вопросы судебно-медг.энской экспертизы". -Ташкент, 1995. С. 104-107 /Соавт* Искандеров А.Л. и Пугаеова М.А./.

3, Патоморфоа отравлений суррогатам« спирта яа фоне современных методов искусственной детохсикации //В кн. "ХУ1ОТ тиббиё-ти". -Ташкент, 1993. С.45-47 /Соавт. Искандеров А.И., Бойкобыдо-аа З.Т./.

X 7 л о С А

дихлорэтан б:%ган aAXAPTiMiatiusj Ч'Пшик-от» .огпк

i

Худз:йерд:;ева М.Х.

Юьл-1У9Л №... мобайнида Узбекистан ССВ гига парами! ^ткир за^арлпнЕсларкг дэвсдац: млркази рн Узбекнстсн Республикяси ССВ СМЭ Feu бкросада дих.ерэтзь 5'ллан 3-o;ap;i.iK;::i: /¿'-..тятлэри ва улим билан бегдлк эксперт ху .оезлари -128 редиса та.хлил кя-инди.

У~'бу кзланиплардл ясоси,'! эът;:5ор дихлорэтан б;:лая за^арлавка-нкнг к л;: н ;:к—с р Го л сг:к белгиларлнк мккдеряй бахоляогл гаратилган-дк. Рукда дихлорэтан, б клан за*арланлзга хсс булгзн ва хсс бужа-ган дгк/ма белГ;'.ларн хг.собга оляиди. Глгилгяп каълукотдпркп сгатяс-т'.:>: Vjnaco'j.i-.f та/, ,".u'. A'cvдж ко.'/пьтер дзегури »рдзмдда утказид-ди.

Из жярлёнздэ. днх »орэтянникг ургзча ва vyтлек л;;'/га о.шб ке-дунчи микдорлари акик'данд;:. Кундян ташкэри дихлорэтан билан ээ*ар~ ланишга ал.чогс.шпнг таъекри, пуннкгдек жинсларга тзъекридаги кимё-рий та^овут ва тур .¡и аасратларизгнг вужудга ке.ляди ургз иилди. Омил-ли так лил йрдамкдя, бор булгак клиник бедгплзрни ^ясобгэ олиб, зз-xap.jDKirrjia буладигвн кор*ч>логих бедгиларии олдивдея анзщлаш мумкин-л;:ги ургонклдя. Кластер д тахлил зг%чрлан1мнякг тз^атогенезини, унинг асосий босичларкн:: урганад:!. Патодогик жа^аёнлэрнкнг келиб чккишини клиник ва мор ;слогик бедг;иаргз цараб качен содир булклк ани"лзндк. Ку эса судмедэксперта удим к.уйиада ва за^ар-

лзкип ва^ткни аниклгцда ёрдам берадя.

Клнкик-морфояогкк ыкцдорий токсикометрия удчамлари дихлорэтан билан за^грлакис муаимодарнни.суд медицина нуктаи назаридан янги-ча та^дал пклшпга ва бпр патор янги мезонлари, кнмёзий жаро^атнпнг огирднк даражэскни аниклаага ёрдам беради.

£ UH I! A K y

CLIMCO-UORFi:Oi.GGXCAl m.ICOr.LThZ Or DICItLOIitTIIAllE POISOI'IUG IW^Khudalbordlova

Thio work «¡an ibasQi or tho rooulto of invoatifratlon of 128 oaooa of acute jxeroral poisoning v/lth dichlorethano, of them 92 patlor.to were tscatci. In tho Hospital ( 60 caaoa with lethal outcome) of tho Kapubllicaa Contro of Acuto Polconlng of tho ¿Republic of Usbokiotan in H3B0-ni)93, and on tha own lnvooticatlon of cadu-Y6ro nr.d of pexDono, «vho dlod fj-oia polooninc for dlchiorethano.

Tho Quantitative aatinntion of clinico-r-oi phological featuroD of dichlcrethacc polr-ouii^; hao boon carilod out in thio woik. T,o took into coniilderutlon all tho opaclflc and con-opaclfio offccto of dlchlorethanc poliianixg. Stutlotlo analycio of data hao boon porfoi-aed on th£ eXectomic computer.

iho folloisixG types of statistic annlysio wero ucod in this work« probit nnaljiJ.iB, Xvctor nnalyaio, cluutor analysis. During tic work tho threaholLa <of toxicity waa oetonained - the overage and abooluto lethal dancs of dichlorothano, the effect of alcohol on dichlorethano txaclcity, tho effect of box on tho cheaical tinuna atia tho rlak of conpllcationa. 'iho identification of concentration thiooholdo of clinical .-and morphological findings allowed to 'eter-nino sensitivity of jaiXfsrent organs and tlocued to the effect of diohlorctha' o and <nlsD ithe infoinational ability of clinico-nor-pholocical featuiea. Eho ¿actor analysis nay help to predict tho morphological .picture <oi poisoning using the clinical oigns. Ihe main atagoe of itho ^claiming thanatogeneols were studied with tho help of cluster analysis. In ordor to evaluate tha chronology of the pathological pi&acsiam i.e. toxlcodynaniicG, we aystenatieo clinical and .-aorpkoloijlcal icatuios on the basis of time factor, 'ihoao inveotigationo IneMass -¡the posolbilltieo of nodical expert and allow to detemlno tthe iirno of poiBonir.g.

Ihe quantitative toziconotry of tho clini^o-moiphologlcal findingo allovio to eonai^er tho pioblexa of acute poisoning vdth dichlorethane on the new point of view for forenaic medicine and to develop a numbs* of mew objootive ciiteiia for diagnosis and evaluation of tiio degree of thio chenical tinuma.