Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая оценка некоторых способов профилактики осложнений при хирургическом лечении паховых грыж

о« 9а

ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МЕЖАКОВ Сергей Васильевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 — хирургия

АВ ТО РЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДНЕПРОПЕТРОВСК - 1992

ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ -ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МЕКАКОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

.КЛИШК0-М0Р80Л0ГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ-СПОСОБОВ ПРС8ИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОШХ ГРЫН

й. 00.27 - хирургия

А в т о р в ф. в р. а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Днепропетровск -

°абота выполнена в Донецком государственном медицинском институте им. М. Горького .

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Орохов

скйй Б.И., доктор медицинских наук, профессор Папазов Ф.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бонда-

репко П.А., . доктор медицинских наук, профессор Харчен-

I

ко В.Г.

Ведущая организация Харьковский научно-исследовательский институт общей и неотложной хирургии

Ращита состоится "_"_ на заседании специализированного совета К - 088.30.01 Днепропетровского ордена Трудового Красного -Знамени медицинского института по адресу: 320044, г.Днепро-петрсввк,-ул.Дзержинского, д.9.

С диссерт£цией,мшно ознакомиться в библиотеке Днепропетровского ордена,Трудового Красного Знамени медицин, кого института.

Автореферат разослан " ^ " ^ ^ Ученый секретарь специализированного совета Ткаченко В.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В настоящее время проблема профилактики осложнений при хирургическом лечении паховых грыя остается' актуальной /Лаврова Т.Ф., 1979 ; Кузнецов В.И.,Барыков В.Н. ,1987; Ороховский В.И. с соавт.,1989 ; Пономарев В.М.,1939 и'другие/. Так, ущешенные грыжи в неотложной хирургии по частоте занимают второе место после острого аппендицита и нередко из-за несвоевременной диагностики сопровождаются высокой летальностью до 20% /Воскресенский Н.В.,Горелик С.Д., 1965 Кукудканов'Н.И. ,1969/.

Грубые манипуляции с семенным канатиком, особенно при вмешательствах по поводу рецидивных грыж, являются'причиной бесплодия у мужчин в 45-50$ случаев /Мельман. Е.Е..Грицуляк Б.В.,1974 и др./. При этом возможно .также повреждение бедренных, сосудов /Воскресенский Н.В. .Горелик СЛ. ,1965 ; Нукуджанов Н.И. ,1969 и лр./.

Частота рецидивов после операций по поводу паховых грыж варьирует в пределах 3,5245$ /Барышников А.И.,1965 ; Иоф^е И.Л., 1968 ; Бородин И.Ф.,1976 ; Кузнецов В.И., Тоскин К.Д.,Жебровский В.В.',1982 ; Нестеренко Ю.А.'.Сал'ов К.Б. ,1932 ; СкыавСгд^^ 1988 и, другие/.

Все это приводаг к большим моральным и экономический потерям, размер' которых мояно представить при анализе распространенности вышеуказанной патологии. Брюшные'грыжи встречаются у '¿"4% всего'населения, среди них паховые грыжи состапяют'70-90$ /Крн-мов А.П.,1911 ; Щелко И.М.,1958 ; Лаврова.Т.Ф.,1979 ; Мс Уау С., 1949/. .

Несмотря на большое количество /свыше .250/ различных'способов пластики пахового канала, нет операций, которые бы в полной мере предупреждали вознипсвение указанных ослоаненпЗ. ' .

Требуют совершенствования методы ранней диаг: оотвки пяхсбкх грыж, способы обработки грыжевого мепкэ, виз. жащк и вгаеле-

ния, особенно при рецидивных грыжах, семенного канатика и другие этапн вмешательства.

Не -изучена в достаточной степени возможность использования при пластике пахового канала пирамидальной мышцы.

■ Цель работ»: В этой связи настоящее исследование -посвящено разработке способов ранне;! диагностики и хирургического лечения паховых грыж, улучшающих его результаты за счет предупреждения возможных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить объективность разработанного способа ранней диагностики паховых грыж.

2. Изучить эффективность предложенной методики обработки

: жженого мешка. ■ •

3. Изучить эффективность разработанного способа пластики пахового канала с визуализацией бедренных сосудов в целях профилактики их повреждений при подшивании-тканей к паховой связке.

4. Изучить эффективность предложенного способа выделения семенного канатика при рецидивных грыжах, их дифференциальной диагностики. •

5. Изучить жизнеспособность пирамидальной мышцы, используемой для укрепления-высокого пахового промежутка.

6. Оценить результаты разработанного способа хирургического лечения паховых грыж по сравнению с традиционными методиками.

Основные пс. .зяения диссертации, подлежащие рассмотрению а

с ■ - •

•■защ'Л'ге: - ,

1. Разработанные способы ранней диагностики-и хирургическог лечения паховых грыж повышают объективность определения начальнъ! стадий зеболеьания, предупреждают повреждения семенного канатика к бедр-енных сосудов., снижают количество рецидивов грыж.

2. Пирамидальная мышца-сохраняет свою жизнеспособность при

мобилизации её в области нижних двух третей для укрепления высокого пахового промежутка.

Научная новизна:

Разработан способ хирургического лечения паховых грыа с визуализацией семенного канатика и бедренных сосудов с целью профилактики их повреждения /A.C. по заявке № 4701389/14, положительное решение от II.12.1990 г./.

Разработан способ ранней диагностики паховых грыж, повышающий объективность определения начальных стадий заболевания /A.C. по заявке 4838849/14, положительное решение от 25.03.1992 г./.

Впервые изучена жизнеспособность пирамидальной мышцы в условиях её мобилизации дахя укрепления высокого пахового промежутка.

Практическая ценность;

Использование разработанного способа диагностики и хирургического лечения паховых грыж позволило снизить количество интра-и послеоперационных осложнений на 16,88$, вдвое сократить сроки лечения.

Реализация работы: Методика разработанного способа ранней диагностики и хирургического лечения паховых грыж внедрена в практику Донецкой городской клинической больницы #6, городской клинической больницы Харьковского района г.Харькова, кафедры хирургических болезней Московского медицинского стоматологического института юл.H.A.Семашко. Материалы работы использую-тся в учебном процессе кафедр оперативной хирургии с топографической .анатомией' ЦОЛЮТ /г.Москва/, Украинского института усовершенствования вра-' .чей /г.Харьков/, Киевекого, Залор^сского, Ташкентского институтов усовершенствования врачей,'Донецкого, Владивостокского, Тюменского, ^ернопольского, Кишиневского медицинских :нститутов. ■ •

•Апробация. Основные положения диссертации долокенн и обсуждены на:.

- научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической эгёзтодащ ЦОЛИУВ /г.Москва, 1938/ ; ■

- областном обществе хирургов /г.Донецк, 1990/ ;

- III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украинской ССР /г.Черновцы, 1990/ ;

- областной научной конференции, посвященной достижениям молодых ученых-медиков /г.Донецк, 1990/ ;

- совместном заседании коллективов кафедры оперативной хирур гш с топографической анатомиек и общей хирургии К2 Донецкого медицинского института'/г.Донецк, 1922/.

Способ пластики пахового капала экспонировался на тематической шсгавйб "Медицина - сегодня" в объединенном павильоне "Здо-I вье" ВДНХ СССР /г.Москва, 1989/.

■ ' Публикации .' По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 авторских свидетельства.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литераторы, собственных исследований /3 главы/, заключения, выводов и указателя•литературы, содержащего 169 наименование, в том числе 105 работ советских и. 64 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован .4 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ■

Мат ;иад и методы исследования

■ о ' * ■

¿•В основу настоящей работы положены данные исследований на 60 трупах людей обоего пола в возрасте 45 - 75 лет, эксперимента на 20 беспородных животных /собаки/, а также истории болезни*1 787 больных с паховыми грнжаыи, прооперированных в хирургических отделениях кафедры общей хирургии''К 2 Донецкого медицинского института /гав. - проЛ. Ф.К.Папазов/.

б

Экспериментально-морфологическая часть диссертации выполне-га на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомиеи, ¡удебной медицины.Донецкого, медицинского института-и в' морге го-юдской клинической больницы f 6 г.Донецка. ■

Анатомо-хмрургическая препаровка мншц и образований подчре-¡ья проведена на трупах с обеих, сторон /120 исследований/'и по :оду операции у 120 больных.

Кровоснабжение пирамидальной мышцы в норме и в условиях её юбилизацвд изучено методом инъекции сосудов, специальными мас-;ами о последующими просветлениями срезов /44 исследования/.

Морфологическое состояние пирамидальной мншцы исследовано т 20 животных в различные .сроки после операции до I года и пунк-цюнной биопсией у 5 больных через I год после вмешательства. Зкраска препаратов .проведена гематоксилин-.эозином и по Ван-Гизо-

Для.разработки способа'ранней диагностики паховых грыж выполнена манометрия паховнх областей с помощью созданного нами., устройства, состоящего из; герметичной камеры с мембраной, соединенной с манометром и резиновой грушей.■Исследования проведены у'. 53 человек. У 12 из них грыжевое выпячивание пальпаторно'не обнаруживалось, ко симтом "кашлевого толчка", определяемый традиционным способом, был положительным. У 41 человека никаких ■ . ■ • . 6 ■ признаков; грыжи не было. ...-■' . : .

. Предлайетщй способ пластики пахового-канала использован • при хирургическом лечении 293 больных с паховыми грыжами /табл.1/

Б контрольной группе /494 человека/ выполнялись традиционные вмешательства! Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого со швом Ким- .

баргтзского, Бассини, Постемпского, Кукуджаиотя. ...

• ( • Операции по разработанной наш методике 'проводили следующим

образом..

Осуществляли разрез параллельно и на 2 см выше паховой складки, клюшкообразно доходя до средней линии живота.. Обна'кали апоневроз наружной косой мышцы и переднюю стенку влагалища прямой мышц живота. Вскрывали паховый канал. Под оболочки семенного канатика вводили 50-60 мл 0,5л- раствора новокаина, окрашенного индигокар-мином. Это позволяло дифференцировать вид грыя, а также облегчало манипуляции с семенным канатиком. Если грыжевой мешок приобретал фиолетовый цвет, диагностировали косую грыжу, если цвет не менялся - прямую. Мобилизовали семенной канатик и отводили его за брюшное зеркало.

Грыжевой мешок при косой грьяе обрабатывали обычном способом. Бри прямых гринах грыжевой мешок из оболочек не выделяли. ¡.- дсекали поперечную фасцию над дном мешка на протяжении 1,5 -2"см. Грыжевой мешок рассекали между зажимами, вправляли содержимое в брюшную полость. Убедившись, что грыяа не скользящая, под-.тягивали за зажимы, прошивали и перевязывали шейку грыжевого мешка вместе с оболочками. Грыжевой мешок отсекали над лигатурой и .-инвагинирумщима швами дополнительно ушивали поперечную фасцию.

КрючКом Фарабефа оттягивали латеральный кожно-жировой лоскут максимально книзу до обнажения овальной ямки. Тупо зажимом . проходили в овальную ямку между артерией и веной. Б образовавшийся канал вводили тонкий полихлорвиниловый катетер, продвигая его на 2 - З'см кверху. Затем шприцем через катетер вводили 40 мл .0,25% раств.ора новокаина, окрашенного индигокармином. За счет . образовавшегося инфильтрата увеличивалось расстояние между маги, стральными бедренными сосуда!.® и паховой связкой, кроме того, визуализировался бедренный сосудистый пучок со стороны пахового канала.

•.'селе этого из'глубокого листка передней стенки влагалища •прямой мышцы кивота, образованного апоневрозами внутренней косой и поперечно"; мышц живота, выкраивали'лоскут прямоугольной £срш

с основанием у её наружного края. Лоскут отворачивали кнаружи и использовали дот восстановления поврежденной задней стенки пахового канала, подшивая его к паховой или к гребешковой связкам. Под обнаженную пирамидальную мышцу подводили скальпель лезвием вниз, мобилизовали её нижние две трети с частью'сухожилия, которое отсекали от лобковой кости. Определяли размеры пирамидальной мышцы, пахового промежутка, отмечали подходившие к'мышце сосуды и нервы. Подвивали пирамидальную мышцу за её сухожилие к паховой или гребешковой связкам. На мышцу укладывали семенной канатик. Передняя стенка пахового канала и дефект влагалища прямой мышцы восстанавливались сшиванием листков апоневроза наружной косой мышцы живота край-в-край ила с образованием дубликатуры. Наружное паховое кольцо формировали более свободным, чтобы не ущемить семенной канатик. " ■

В целях графической регистрации биоэлектрической активности мышц /БЭАМ/ паховой области использовали метод электрсмиографии с помощью аппарата П 44 - 02. Электроды накладывали на точки, соответствовавшие анатомической -проекции исследуемых мышц на переднюю брюшную стенку. Исследовали 5 больных основной и'5 '- контрольной групп /10 исследований/.

Результаты исследования и их'обсуждение

■ ®

Анализ нашего материала показал, что пирамидальная мышца в 50% наблюдений была в тонком фасциальном' футляре,, окруженном слоем рыхлой клетчатки и легко отделялась от прямой гдашцы кр-о-' ■та. Это подтверждается и данными литературы /Тзренецкий А.И., 1874 ; Кукуджанов Н.И., 1969/. ' .

В 20% случаев пирам." да льну® мышцу мота"о ¿кто мобилизовать только острым путем, так как она не имела собственного фасциаль-ного футляра. Волокна е:1 разделялись потаят прослойками соеи*.-нительной ткани, были несколько толще волокон прямей мпты" , шда-

Таблица I.,

Распределение больных с паховыми грыжами и их общая характеристика

Характеристика ! Основная 1 группа ! Контрольная группа

1 к-во | !« к-во | %

Всего больных 293 100 494 130

Пол: мужчины 260 88,7 431 87,2

женщины 33 11,3 .63 12,8

Возраст (годы):

до 20 лет 20 ' 6,8 63 12,8

21-30 30 10,2 52 10,5

31-40 50 17.1 41 8,3

41-50 ' • 51 17,4 87 17,6.

51-60 68 23.2 115 23,3

61-70 28 9.6 71 14,4

71-80 29 9.9 53 ■ Ю,7

. 81 и старше .15 5.1 12 2,4

Вид паховой грыжи:

кесие . 129 44,0 274 55.4

прямые 75 25,6 94 19.0

сложные 6Г 20,8 89 18,0

многократно рецидивные 29 9.9 37 .7.5

Лакализаци!г грыжи-:

правосторонняя 177 60,4 277 56,1

лввооторонняя 115 39, ^ 201 40,7

2-х сторонняя I 0.3 16 •3,2

Операции, выполненные:

в поэновом порядке 272 92,8 416 84,2

° в ургентном порядке 21 7.2 78 15,8

ли косое направление. Поэтому мы не можем согласиться с выводами А.И.Таренецкого /1374/, С.Н.Ящинского, В.Г.Шарецкого /по II.И. Кукудаанову, 1969/ и .других агтсров, которые трактовали такие случаи, как отсутствие пирамидальной мннцн.

При сопоставлении размеров пирашдальног мышцы и паховых промежутков выяснилось, что в 63,случаев пирамидальная мышца при её перемещении полностью прикрывала высокий паховый прсмежу-■ ток. Щелевидные или овальные паховые промежутки прикрывались ею полностью во всех наблюдениях. В 31,1$ случаев при высоких паховых промежутках оставалось узкое щелевидное простанство в медиальном углу пахового канала, т.е. высокий паховый промежуток как бы переводился в щелевидный. По мнению многих авторов /Крымов А.П. 1907 ; Горелик М.РЛ.. 1974 ; Иоффе И.Л. ,1968 ; ЛоцГо ^

1984 и др./ высокий паховый промежуток является основной анатомической предпосылкой гршсеобразования и одна из. главных задач операции - перевести его в щелевидную форму.

Таким "образом, размеры пирамидальной мшцы достаточны Для

г

укрепления высоких и щелевидных паховых промежутков с полным или частичным их прикрытием.

Очень важным положительным моментом предложенной операции является восстановление запирательной функции пахового канала. Пирамидальная мышца дугообразно снизу охватывает, семенной кана, тик у глубокого пахового кольца. При напряжении,, сокращаясь и выпрямляясь, она сжимает семенной канатик, противодействуя повышенному внутрибрюшному давлению. Однако это возможно только при сохранении достаточной жизнеспособности перемещаемого мышечного трансплантанта.

Кровоснабжение пирамидальной мышцы осуществлялось лобковыми ветвями нижней надчревной артерии и отдельными стволиками из сосудистой сети прямой мышцы' живота- диаметром от 0,1 до 1,0 мм ко-

личеством от 4 до 23 /в среднем 11,7/. Во всех случаях обнаруживались сосуды, подходившие к верхней трети пирамидальной мышцы. В 54% случаев сосудисто-нервные пучки проникали снаружи в средний треть пирамидальной мышцы, легко выделялись и могли сохраняться при её мобилизации. Контрастная масса всегда хорошо заполняла внутриорганную сосудистую сеть пирамидальной мышцы после перемещения кнаруяи нижних двух её трете'й для прикрытия высокого пахового промежутка.

Иннервация пирамидальной мышцы, по нашим данным, ссуществ-' лялась ветвями подвздошнс-подчревного нерва, подходившими к ней снаружи по передней поверхности внутренней косой мышцы живота, которые не мешали мобилизации й- обычно сохранялись.

■' Таким образом, анатомические исследования показали, что при мобилизации- пирамидальной мышцы может обеспечиваться достаточная её иннервация и кровоснабжение, что подтвердилось во время операций в клинике. После пластики задней стенки пахового канала •пирамидальная мышца практически не меняла своего, цвета.

Изучение морфологической.перестройки пирамидальной мышцн в различные сроки после вмешательства у животных показало, что в первые 10 дней в тканях наступали острые воспалительные явления, обусловленные операционной.травмой. В отдаленные сроки в пирамидальной мышце местами наблюдались атрсфические измене!, л, склерозирование тканей. Однако основная часть мышечных-волокст> сохраняла своя обычную структуру, что свидетельствует об их жизне-. способности. Это было подтверждено данными пункционной биопсии, выполненной у 5 больных через 2 года после операции. Во всех баоптатах присутствовала мышечная ткань со следами свежих кровоизлияний'. Часть сосудов была склерозирована и изменена по типу эндоваскулита. Только местами встречались отдельные атрофированные вококяя, окрукеише разросшейся соединительной ткпкь-о.

При подагеватш нижних краев внутренней 'косой и поперечной мътащ живота к паховой связке, как ото предусмотрено при всех основных способах мышечной герниопластики, по данным И.Ю.Савчука /1559/, В.Р.Хесина /1926/, И.Л.Ко.Гфе, И.И.Горелик, Ю.А.Ярцева /1970/ и других акторов, в мышечной ткани развиваются дегенеративно-некротические изменения от сдавления, расстройства питания и бездействия. Эти некрсбиотические Процессы ведут к постепенно--му замещению мнаечиоЗ ткани руо'цсвой.

Изучение спайки сухожилия пирамидальной мышцы с паховой связкой показало, что на 6-3 день после вмешательства в месте их соединения образуется молодая грануляционная ткань, в которой обнаруживаются мельчавшие прорастающие сосуды. Через 15'дней формируется нежный рубец, состоящий из пучков коллагеновых волокон и клеточных элементов разнообразной формы и величины, в основном, фибробластов.. К 30 суткам сшитые ткани соединены между собой прочным соединительно-тканным рубцом. Это говорит о том, что разработанная методика операции соответствует оптимальному ' требовании герниологии - сшивать "белое к белому", обеспечивает прикрытие высокого пахового промежутка функционирующей мышечной тканью.

Раннее оперативное лечение является одним из резервов улучшения результатов грыжесечения й профилактики такого грозного осложнения, как ущемление. Этому может способствовать улучшение . диспансеризации■и совершенствование ранней диагностики паховых грыж. . •

До настоящего времени ранние формы паховых грыж диагностируют о помощью определения симптома "кашлевого толчка". Гернио-гра$ия, при которой путём дапароцентеза вводят в брюшную полость йодсодержащие контрастные вещества не нашла широкого применения • из-за ряда существенных недостатков /инвазйвнссть исследования,

опасность повревдения полых органов/.

С целью повышения обтактивности определения симптома "каш-левого толчка" нами разработан способ манометрии паховых областей с' помощью устройства,, описанного выше. При математической обработке данных манометрии, проведенной у 12 больных внутрика-нальной Формой паховой грыжи и 41 здорового человека мы установили, что у здоровых людей импульсы дав'ления при.натуживании с обеих сторон практически равны. У больных начальными формами паховых грыж импульо давления с больной стороны больше.чем со v здоровой в 1,5 и более раз. Манометрии паховых областей использована при профосмотре 5000 рабочих Донецкого металлургического завода. У 6 человек без видимого грыжевого выпячивания было выявлено превышение импульса давления с одной стороны над другой в 1,8-2,2 раза. Больные оперированы. У всех диагноз паховой грыжи подтвержден во время операции. .

При анализе клинического материала выяснилось, что оперативному вмешательству ¿о. поводу паховых грыж чаще подвергались мужчины, .чем женщины. Зто соответствует данным литературы /Бобков М.К.,'1977 ; Горелик М.Ы., 1984 ; Дунье ;Л.В., 1939 и др./.

Большинство оперированных /67,0% в основной и 59,7$ - в контрольной группах/ были в-трудоспособном, возрасте /от 20 до 60 лет/. Такую закономерность подчеркивают и другие £_горы /Крымов А.П., I9II ; Дунье М.Б.,1939 ; Кукудаанов Н.И., 19^9/. .

Осложнения во время операций возникли у I /0,3$/ больного основной группы и у 9 /1,В%/ - контрольной. Табл. 2. У одного больного основной группы, оперированного по поводу ущемленной грыжи, был вскрыт просвет сигмовидной кишки. Осложнение было вовремя распознано, отверстие ушито, больной выздоровел. В контрольной группе характер осложнений был следующим. У 4 больных /O'.OJ'/^'no повреждение бедреншн сосудов, потребовавшее в 3-х

Таблица 2. Осложнения во время операций и раннего

послеоперационного периода

Наименование осложнений Основная группа Контрольна группа

Повреждения бедренных сосудов - 4 • (0,8*)

Повреждения мочевого пузыря - 3 Со, 6*)

Вскрытие просвета кишки I (0,3« 2 (0,4$)

Инфильтрат п/о раны II '(3,75*) 18 ОЛ)

Нагноение в ране 8 (1,6« 11 (2,2*)

П/о пнегмонии 2 (0,755) 5 {1,0%)

Отек мошонки и семенного канатика (1,4$) 38 (7,7*)

Гематома I .(о,з*) 9 (1,8$)

Тромбофлебит и сужение бедренной гены _ 2 СО, 4*)

ВСЕГО осложнений 27 (9,2%) 92 (18,6$)

случаях наложения сосудистого шва. У 3-х больных был вскрыт просвет мочевого пузыря и у 2-х - просвет кишки.

В раннем послеоперационном периоде осложнения встретились в основной группе у 26 /8,87$/ больных,.в контрольной - у 83 /16,8$/. Если такие неспецифичные для пахового грыжесечения осложнения как нагноения в ране, инфильтраты, пневмонии встречались практически однаково часто как ь основной, так и в контрольной группах, то осложнения, зависящие от метода пластики, в основной группе встречались значительно реже. Так, отек мошонки и семенного канатика был у 4 /1,0/ больных в основной и у 38 /1,1%/ больных в контрольной, группах'. Гематома послеоперационной раны -у I /0,3,'/ и 9 /1,8/?/ больных соответственно. Тромбофлебит и

сужение бедренной вены в основной группе не были отмечены ни у одного больного, в контрольной - у 2 человек /0,4%/.

Процент осложнений в контрольной группе, в основном, соот-ветствурт литературным данным. Так, например, Бобков М.К. /1966/ на 152 операции отметил гематомы в 0,7$, инфильтраты в 4,0$, нагноения - в 3,3$, по А.П.Лешко /1952/ эти осложнения встретились соответственно в 1,9$, 7,8$ и 14,4$ ; Ю.А'.Нестеренко и Ю.Б.Салов /1980/ сообщили о 3,5$, 9,0$ и 5,4$ таких осложнений. Повреждения магистральных сосудов, тромбофлебит бедренной вены и её сужение после герниспластики встречались у 1,2-1,'8$ больных /Куку-дасанов Н.И., 1969 ; ВгАиГл JCCh.au"бе^еЛ Каел&тд /О., 1980 и др./. Отёк семенного канатика и мошонки, встречался в I -3$ случаев /Петров В.П., Вожков А.Г. , Бадуров Е.Ш., 1988 ; <?<&/с

и./У)^ /Ж; а^ёе^^ЯЛ, /ш/

Таким образом, в основной группе нам удалось.снизить количество осложнений до 9,2$ против 18,6$ - в контрольной. Визуализация бедренных сосудов' и семенного канатика позволяют значительно снизить риск их повреждения. Разработанный способ обработки грыжевого мешка при прямых грыжах сокращает время операции, снижает частоту возникновения инфильтратов и гематом.

^Отдаленные результаты операции изучены в сроки до 5 лет. На наш запрос в клинику прибыло 608 человек. Из них 1ГЗ перенесли операции по разработанной методике и 412 по классическим способам. При обследовании рецидивы выявлены у 2 человек основной группы, что составило 0,7$ от числа оперированных и 1,02$ от обследованных. В контрольной группе было 35 рецидивов паховой грыжи, т.е. 7,08$ от числа оперированных или 8,5$ от обследованных.

Рлектромлогра'Тические исследования, проведенные через I год после У Ю человек /5 перенесли операцию по разработай-

те-.* !.:ето.1'лн:с г. 5 сперпрстш клпссическими способами/, подтвер-

дили белее полное сохранение электровозбудииссти мыши педчрепья у больных основной группы по сравнению с контрольной.

Таким образом, предложенные нал® способы ранней диагностики и хирургического лечения паховых грыж позволяют выявить патологию на самом оптимальном для операции этапе, практически исключить возможность случайного повреждения бедренных сосудов и элементов семенного канатика, надежно укрепить высокий паховый промежуток жизнеспособной гшра'адальной мышцей, сухожилие которой прочно срастается с паховой связкой. Это улучшает результаты лечения больных с паховыми гринами и позволяет рекомендовать разработанные методики для широкот внедрения.

■ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ ранней диагностики паховых грыж методом мансметрии позволяет выявить патологию в начальной стадии, когда еще нет пальпируемого выпячивания, на оптимальном для операции этапе. с

2. Разработанный способ хирургического лечения паховых гркж с визуализацией бедренных сосудов исключает их повреждение при наложении надежных швов на паховую связку, предупреждает её раз-волокнение..

3. Визуализация семенного канатика предотвращает повреждение его элементов при.выделении, позволяет дифференцировать вид паховой грыжи..

4. Разработанный способ обработки грыжевого мешка без его выделения при прямых паховых грыжах сокращает время операции, снижает её.травматичность, предупреждает образование гематом

и инфильтратов.

5. Выявленная во всех наблюдениях пирамидальная мышца /сред-^ «яя площадь 6,9-1,2. см^/ позволяет у 6В,9$ больных с паховыми грбнгамп полностью .закрыть паховый промежуток■. В 31,случаев

17

остается узкое щелеви,инее пространство, что устраняет анатомическую предпосылку грыжеобразования.

6. При мобилизации нижних двух третей пирамидальной мышцы и перемещении ез для прикрытия высокого пахового промежутка сохраняются достаточное кровоснабжение и иннервация трансплантата, препятствующие развитию в нём в отдаленные сроки после операции грубых атрофических и склеротических процессов. .

7. Разработанные способы ранней диагностики и хирургического леченая паховых грыж позволяют снизить количество осложнений на 16,88$, сократить сроки лечения, что свидетельствует о высокой эффективности предложенных методик, рекомендуемых для широкого применения в хирургической практике.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛУ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика осложнений при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж //Хирургия.-1989.- ff 10.- С.99-101. /Соаот.

B.И.Ороховский, Ф.К.Папазов, В.Г.Васильченко, К.И.Паращевин/.

2. Способ пластики пахового канала. - И.: ВДНХ СССР, Донецк, 1989,- 4 с./Соавт.В.И.Ороховский, В.Г.Васильченко, Ш.Швг-шщ./

3. Пути улучшения диспансеризации больных с грыжами в условиях промышленного центра /Длин, хирургия.- 1990.- К- 2.-

C.42-43. /Соавт. В.Г.Васильченко, Ф.К.Папазов, В.и.0рохъ_1ский, Н.П.Лиховид, К.И.Паращевин/.

4. Анатомо-клиническое обоснование способа пластики пахового канала использованием пкрамигальной мышцы /а.с. Н223448, СССР/ //Актуальные вопросы морфологии: Тез.докл. III съезда еиаточев, гистологов, эмбриологов и топографаанатомов Украинской ССР /Черновцы, 19-21 сентября 1990 г./.- Черновцы, 1990.-С.227. /• стФг.З.й.ррохдвскпН, В.Г.Г-оильченко, Е.Щвапяд/.

5. Восстановление запирательной .Хункшш пахового канала // Достижения молодых ученых-медиков - в практику здравоохранения: Тез.докл.областной научной конференции 22 июня 1990 г.- Донецк, 1990.- С.127-128. /Соавт. Ш.Шваниц/.

6. Анатомо-мсрТолотческое обоснование применения пирами-дальноИ мышцы при паховом грыжесечении // Тез.докл.науиной конференции молодых ученых и специалистов 21 декабря 1990 г.- Донецк, 1990. - С. 35-36.

7. Пути енджения осложнений и рецидивов при паховых грыжесечениях /Донец.гос.мед.ин-т.- Донецк, 1991.- 6 с. /Деп. в НПО "Союзмединформ" за № Д-21В09 от I4.I0.I99I г./. /Соавт. В.Г.Васильченко, 5.К.Папазов, В.И.Ороховский, И.В.Мухин/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения паховых грыж // А.о. по заявке S 4701389/14, положительное решите от II.12.1990 г. Соавт. В.Г.Васильченко, В.И.Ороховский, Ф.К.Папазов, К.И.Параще-вин. . .

2. Способ ранней диагностики паховых грыж // А.с. по'заявке № 4838849/14, положительное решение от 25,03.1992 г, Соавт. В.Г.Васильченко, Ф.К.Папазов, В.И.Ороховский, И.С.Алексейчук. \

3. Способ дифференциальной диагностики косых и прямых паховых грыж // Удостоверение на рац: предложение'Л.4815, выданное

Донецким мединститутом 09.12.1987г. (Ьавт.В.Г.Васильченко, В.И. Ороховский. „

. 4. Способ хирургического лечения прямых паховых грыж // Удостоверение на рац. предложение №4846, выданное Донецким мединститутом 21.01.1988 г. соавт.В.Г.Васильченко, Ф.К.Папазов,'В.И. Opi .овский, '.'.■''.

Подп.в печать 05.05.92.Формат 60x84 1Л6. Бумага типографская. Офсетная -печать. Усл. печ. л. 1,1б.Усл.кр.-отт.1,27.Уч.-изд.л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 9-7175. Бесплатно. - Днепропетровский медицинский институт, 320044,г.Днепропетровск, ул.Дзержинского,9

ДМАЛП, 340050, Донецк, ул.Артема, 96' - ' ~