Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Направленный ангиоваскулогенез при хирургическом лечении ИБС (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Направленный ангиоваскулогенез при хирургическом лечении ИБС (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
БОНДАРЬ Владимир Юрьевич
НАПРАВЛЕННЫЙ АНГИОВАСКУЛОГЕНЕЗ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИБС (клинико-экспериментальное исследование)
14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
1 7 ОЕВ 2011
Новосибирск — 2011
4854037
Работа выполнена в кар'диохирургическом отделении аорты и коронарных артерий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант:
Доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович
Официальные оппоненты:
Доктор мед. наук, профессор Семенов Игорь Иванович
(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «Новосибирский научно-
исследовательский институт патологии кровообращения имени академика
E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации)
Доктор мед. наук, профессор Попов Сергей Валентинович
(«НИИ кардиологии СО РАМН» (г.Томск))
Доктор мед. наук, профессор Мироиепко Светлана Павловна
(группа рептгенконтрастных и внутрисердечных методов исследования Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации)
Ведущая организация:
ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится 20 апреля 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт
патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».
Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru
http://www.meshalkin.ru/dis_council
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК
Автореферат разослан 18.03.2011 года
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор
Ленько Е.В.
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
КДО - конечный диастолический объём
КФК - креатинфосфокиназа общая
ЛЖ - левый желудочек
МФККМ - мононуклеарная фракция клеток костного мозга ОИМ - острый инфаркт миокарда ОДП - общий дефект перфузии ПДП - преходящий дефект перфузии
ПДПОВ - преходящий дефект перфузии в области воздействия СДП - стабильный дефект перфузии
СДПОВ - стабильный дефект перфузии в области воздействия СК - стволовые клетки
ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца
ЦВД - центральное венозное давление
ЭКГ - электрокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца - заболевание, которое в настоящее время определяет высокий общий уровень смертности и инвалидизации населения развитых стран (В.И.Бураковский, 1988; Л.А.Бокерия, 2005). Несмотря на достижения в области хирургии коронарных сосудов сердца, для значительной группы пациентов традиционные методы прямой реваскудяризации миокарда не эффективны.
К этой группе относятся пациенты, перенесшие две и более операций АКШ, а также пациенты, у которых атеросклеротические поражения дистальных отделов коронарного русла не позволяют выполнить адекватную реваскуляризацию (Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, 2004; Л.А.Бокерия, 2005).
Таким образом, поиск альтернативных подходов в хирургическом лечении ИБС является объективной необходимостью. Из существующих на сегодняшний день альтернативных направлений в лечении ИБС в клинике и эксперименте можно выделить следующие: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация; клеточные технологии с использованием различных фенотипов ауто- или аллогенных клеток, в т.ч. эмбриональных для целей реваскуляризаци и улучшения миокардиальной функции; генно-инженерные технологии и сочетание вышеперечисленных методов.
У каждого из вышеуказанных направлений есть перспективы реализации в клинической практике.
Применение различных типов лазеров для выполнения непрямой реваскуляризации миокарда в настоящее время получило достаточно широкое распространение. В научных центрах, занимающихся этой проблемой, накоплен достаточный опыт экспериментальных исследований и клинических наблюдений по оценке эффективности воздействия лазерного излучения на кровообращение миокарда при его хронической ишемии (НогаШ е1 а1., 1999;
Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, 1997, 2004; Keith B.Ailen et al., 2008; Pavan Atluri M.D. et al., 2008). Научно-технические достижения способствовали развитию новых технологий, появлению новых типов лазеров, в том числе полупроводниковых, действие которых на биологические объекты изучено недостаточно.
В настоящее время появились новые способы улучшения коронарного кровообращения за счет применения клеточных технологий. Впервые термин «биологический шунт» применительно к лечению ишемии миокарда с помощью имплантации аутологичных стволовых клеток был предложен доктором N.Asahara в 1999 году. Он же является основоположником современного направления клеточной терапии поврежденного миокарда, основанной на серии экспериментальных исследований с использованием клеток аутологичного костного мозга для реваскуляризации миокарда на модели ишемической болезни сердца.
В то же время способность аутологичных стволовых клеток костномозгового происхождения участвовать в процессах репарации при повреждении миокарда была продемонстрирована Orlic D.B. с соавторами в 2001г. Исследование сердец мышей, которым были имплантированы СК, показало формирование новых сосудов, уменьшение зоны вызванного инфаркта миокарда на 48%. При этом в эксперименте была достигнута регенерация миокарда в постинфарктной зоне, в которую были имплантированы СК. Эти исследования стали предпосылкой для продолжения работ по изучению неоваскуляризации с использованием «клеточных технологий». Первые сообщения были очень обнадеживающими, однако экспериментальный неоваскулогенез не воспроизводился в клинике (Jastin Ortak et а!., 2008; Victoria Ballard et al., 2008). За эти годы были частично изучены механизмы развития и дифференцировки имплантированных стволовых клеток в миокарде, отработана технология забора и выделения материала. Однако на настоящий момент остается больше вопросов, чем
ответов в отношении клеточной терапии. Эти вопросы касаются как выбора оптимального способа доставки стволовых клеток, так и типа стволовых клеток, используемых с целью реваскуляризации миокарда.
Теория клеточно-опосредованной стратегии в лечении ИБС основана на имплантации непосредственно в ишемизированный миокард или в коронарное русло взвеси костномозговых клеток (Asahara N. et al., 1999;. Orlic D.B. et al., 2001). При этом преследуется две цели: реваскуляризация миокарда и устранение дефицита функциональных клеточных элементов миокарда. На сегодняшний день остается неясной возможность регенерации миокарда вообще и в условиях улучшения кровообращения миокарда с использованием «клеточных технологий» в частности. Считается, что кардиомиоциты сердца человека спустя год после рождения не способны к гиперпластической регенерации. Более того, рядом авторов было доказано, что число кардиомиоцитов в течение жизни не изменяется (MacLellan W.R., Schneider M.D., 2000; Chien K.R., Olson E.N., 2002)
Несмотря на большое количество публикаций, на сегодняшний день отсутствуют работы, органически обосновывающие клиническую эффективность вариантов непрямой реваскуляризации сердца и базирующиеся на предшествующих экспериментальных исследованиях. Это послужило одной из основных мотиваций проведения нашего экспериментально-клинического исследования.
Цель исследования
Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику концепцию направленного ангиоваскулогенеза миокарда с использованием лазерных и клеточных технологий для повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС.
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте варианты непрямого направленного ангиоваскулогенеза миокарда на модели хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) у животных при использовании трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, имплантации стволовых клеток и сочетании трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с имплантацией стволовых клеток.
2. Дать морфологическую характеристику микроциркуляторного звена при различных вариантах непрямой реваскуляризации миокарда в эксперименте.
3. Изучить изменения микроциркуляторного русла миокарда при различных вариантах непрямой реваскуляризации в эксперименте по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием 99тТс-Технетрил.
4. Дать оценку безопасности применения в клинической практике предложенных методов непрямой реваскуляризации миокарда на основании анализа динамики кардиоспецифических и острофазовых маркеров после лазерной реваскуляризации и после имплантации клеток костного мозга в лазерные каналы в сочетании с коронарным шунтированием в клинике.
5. Изучить клиническую эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с коронарным шунтированием у больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.
6. Дать клинико-функциональную оценку применения метода коронарного шунтирования в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга в лазерные каналы у больных ИБС.
7. Провести сравнительную оценку клинического использования исследуемых методов непрямой реваскуляризации миокарда на основе анализа клинико-инструментального обследования больных ИБС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна (Личный вклад автора в получение новых научных знаний)
1. Впервые на большом экспериментальном материале дана оценка различным вариантам направленного ангиоваскулогенеза на модели ХИБС с использованием энергии полупроводникового лазера, имплантации аутологичных клеток костного мозга и комбинации этих методов.
2. Дана морфологическая характеристика микроциркуляторного русла миокарда на модели хронической ишемии миокарда при различных вариантах непрямой реваскуляризации миокарда с использованием лазерных и клеточных технологий.
3. Впервые изучены особенности перфузии миокарда при различных вариантах непрямой реваскуляризации в эксперименте по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием 99тТс-Технетрил.
4. Внедрен в клиническую практику метод непрямой реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс» с длиной волны 1,56 мкм и обоснована клиническая эффективность АКШ в сочетании с ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
5. Впервые дана клинико-функциональная оценка эффективности и безопасности использования комбинированного метода АКШ в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга в лазерные каналы при лечении диффузного поражения коронарных артерий.
6. Впервые на основании результатов проведенного проспективного одноцентрового рандомизированного двойного слепого исследования установлена эффективность клинического применения АКШ в сочетании с методами непрямой реваскуляризации миокарда, основанными на использовании лазерных и клеточных технологий.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
В доступной литературе мы не встретили клинических рандомизированных исследований, где в сравнительном аспекте проводилось сравнение различных методов непрямой реваскуляризации, в том числе и с группой, где использовались СК. Поэтому полученные результаты обсуждаются только с литературными данными по лазерной реваскуляризации.
В отличие от пункции, осуществляемой механическим путем, лазерное воздействие, помимо формирования канала, создает дополнительные эффекты, обусловленные сочетанием ударной волны и термического воздействия (Ferrara N, Davis-Smith T., 1997; Folkman J. 2001; Jackson KA, Majka SM, Wang H., 2001). Но пациенты ИБС имеют дефицит жизнеспособного миокарда, следовательно, предпочтительнее создание каналов с минимальным повреждением миокарда, минимальной зоной перифокального некроза. Для определения оптимального режима воздействия на миокард с учетом наименьшего термического повреждения в рамках данной работы было проведено специальное исследование. В качестве объекта исследования в работе использовались 50 участков передней стенки левого желудочка ЛЖ сердец людей, умерших от различных причин в возрасте от 30 до 65 лет в сроки, не превышающие 1 суток с момента смерти. Внедрен в клиническую практику метод непрямой реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс» с длиной волны 1,56 мкм и обоснована клиническая эффективность АКШ в сочетании с ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Наряду с исследованиями, которые показывают эффективность ТМЛР, есть и клинические исследования, которые не выявили улучшения миокардиального кровотока в области трансмиокардиальных каналов (Moelker AD et al., 2006; Pavan Atluri et al., 2008; Xu C, Police S et al., 2002).
Наши экспериментальные исследования показали улучшение перфузии ишемизированного миокарда после непрямой реваскуляризации, что было подтверждено не только морфологическими, но и радионуклидными методоми исследования. Так, при использовании лазерного воздействия в зоне реваскуляризации улучшение перфузии составила 20%.
Значительное влияние клеток на ремоделирование миокарда отмечают практически все исследователи, проводящие эксперименты на модели инфаркта миокарда. По их данным улучшаются эластические свойства рубца, он становится менее ригидным, улучшая кровенаполнение ЛЖ в диастолу (Fukushima S., Anabel Varela-Carver et al., 2007). Клеточная трансплантация способствовала также профилактике дилатации ЛЖ, но ни в одном исследовании не было показано, что пересаженные клетки замещают собой рубцовую ткань.
Подтвердив предположение об эффективности имплантации МФККМ в лазерные каналы на улучшение кровообращения миокарда, нами была поставлена задача выявить дозозависимый эффект этой процедуры. В результате была выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством клеток и приростом перфузии миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии и по полученным графикам было установлено, что имеется дозозависимый эффект и рекомендуемая доза имплантируемых клеток должна превышать 50млн. Только в этом случае гарантирован наилучший успех процедуры.
Подчеркивая несомненную эффективность ТМЛР, большинство авторов отмечает снижение класса стенокардии (J.G. Vincent at al. 1997; К. В. Allen at al. 1997, 1998; Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Онищенко H.A., 2003). Между тем, объективной и субъективной оценке состояния больных в литературе не уделено достаточно внимания. По-видимому, отсутствие таких сопоставлений обусловлено либо недостаточным числом наблюдений, либо недостаточным количеством больных, подвергшихся соответствующему обследованию.
Научная и практическая значимость полученных новых научных
знаний
1. На основании многоплановых экспериментальных исследований установлена эффективность различных методов непрямой реваскуляризации миокарда, основанных на использовании лазерных и клеточных технологий, обладающих эффектом направленного ангиоваскулогенеза при хронической ишемии миокарда.
2. Сравнительный анализ морфологической картины микроциркуляторного русла миокарда после воздействия изучаемых вариантов непрямой реваскуляризации при экспериментной ишемии миокарда выявил, что наиболее эффективным и ангиогенным является метод имплантации МФККМ в лазерные каналы.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанной реваскуляризации миокарда аортокоронарное шунтирование и ТМЛР с использованием полупроводникового лазера у больных ИБС.
4. Разработан оригинальный безопасный метод непрямой реваскуляризации миокарда со взаимопотенциирующим эффектом лазерного воздействия и клеточной терапии для хирургического лечения больных ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.
5. Полученные положительные результаты клинико-экспериментального исследования научно обосновали возможность использования клеточных технологий для применения в клинической практике при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.
6. Дана клинико-инструментальная оценка методов непрямой реваскуляризации миокарда, разработаны показания и противопоказания к использованию методов направленного ангиоваскулогенеза для применения при хирургическом лечении ИБС в кардиохирургической практике.
Достоверность выводов и рекомендаций Большое количество клинических наблюдений (134), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
Экспериментальная часть выполнена на 32 здоровых беспородных собаках обоего пола, с массой тела 18 - 20 кг, которым моделировался острый ИМ путем перевязки передней межжелудочковой коронарной артерии и диагональной артерии. Спустя три месяца на фоне формирования модели ХИБС выполнялись различные варианты непрямой реваскуляризации миокарда левого желудочка. Животные выводились из эксперимента спустя 34 месяца после проведения моделирования острого инфаркта миокарда (группа контроля) и через 7-8 недель после операции реваскуляризации - 1920 недель от начала эксперимента.
В рамках клинической части работы обследованы 134 пациента ИБС мужского и женского пола. В зависимости от выбранного метода лечения пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа (п = 83) - в этой группе выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс». Вторая группа (п = 35) - выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией стволовых клеток в лазерные каналы, которые проводились также с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс». Третья группа - контрольная группа (п = 16) -в этой группе выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда с эндартерэктомией и без трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.
Статистическая обработка экспериментальных данных исследования проводилась средствами интегрированной статистической системы Origin 7.5 for Windows, используемое программное обеспечение: ОС Microsoft Windows ХР, Microsoft Office ХР Professional.
Статистическая обработка результатов и выбор критериев достоверности в клинической части работы проводились с использованием программ «STATISTICA 6.0», «Microsoft Exel 4.0» с использованием критериев Вилкоксона, Манна-Уитни, Friedman ANOVA, вычислением корреляции Спирмена.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Для морфологического анализа использовался программно-аппаратный комплекс для анализа изображений на базе микроскопа Axioskop FL-40 с камерой AxioCam MRc, программный пакет AxioVision 3.1) и Axiovert M20Û с камерой AxioCam HRc, программный пакет AxioVision 4.7, Cari Zeiss, Германия, для резки гистологических образцов был использован криостат «Microm» НМ-550 (Cari Zeiss, Германия). Дизайн праймеров осуществлен с помощь программного обеспечения Vector NTT 8 (InforMax Inc., USA). Проточная цитофлуориметрия для оценки мононуклеарных клеток (человека) осуществлялась на цитофлуориметре FACSCalibur (Becton Dickinson, США). Исследование перфузии миокарда до и после операции выполнено на гамма-камере «DIACAM» (Siemens, Германия) в планарном режиме.
В клинической части работы эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «Sonos-5500», фирмы «Hewlett Packard» (США). Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках Infinix (CC-i), «Toshiba Médical Systems Corporation» (Япония).
Для определения жизнеспособности миокарда выполнялась перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99тТс-Технетрилом (в покое и при нагрузке). Количественная обработка данных проводилась на компьютере MCs-560 фирмы "Technicare" (США) по программе, разработанной в лаборатории
радионуклидных методов исследования ННИИПК им. акад. Мешалкина и параллельно на компьютере 486/NP с клинической программой «Голд-Рада».
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор принимал непосредственное участие в экспериментальных исследованиях, в диагностике коронарной патологии больных ИБС и отборе пациентов на реваскуляризацню миокарда. Автор лично участвовал в операциях АКШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризация миокарда, а также АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией МФККМ у больных.
Анализ данных экспериментальной части работы с использованием статистических методов выполнен автором при консультации доктора медицинских наук, профессора П.М. Ларионова - руководителя отдела лаборатории экспериментальной хирургии и морфологии ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина.
Набор клинического материала и его анализ с использованием статистических методов выполнен автором при консультации доктора меицинских. наук, профессора A.M. Чернявского - руководителя Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий.
Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва, 2005, 2006, 2007, 2008); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, проходивших в Москве в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 годах; на Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина в 2006 и 2008 годах, опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, которые отражают основные положения диссертационной работы. Из них статей в
центральных журналах - 9, тезисов в сборниках материалов российских и международных конференций -П.
Апробация работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Академика E.H. Мешалкина Росздрава» в 2010 г.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде подготовленной рукописи, изложена на 333 странице машинописного текста (279 страниц текста диссертации с рисунками и таблицами, 54 страницы - список использованной литературы) в соответствии с требованиями к квалификационным работам. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования (глава б), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 59 отечественных и 457 иностранных источников. Работа содержит 36 таблиц и 85 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ТМЛР с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» вызывает эффекты ангиогенеза и неореваскуляризации в зоне воздействия, тем самым, способствуя улучшению микроциркуляции в ишемизированном миокарде.
2. Метод имплантации мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в лазерные каналы обладает взаимопотенциирующим эффектом лазерного воздействия и клеточной терапии и способствует улучшению перфузии миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями в эксперименте, которые выявили в местах воздействия более активную неоваскуляризацию.
3. Лазерное воздействие при выполнении трансмиокардиальных каналов с использованием полупроводникового лазера во время операций
коронарного шунтирования сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, кратность возрастания и транзиторный характер которого являются следствием хирургических манипуляций на сердце, а воспалительный ответ не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму.
4. Собственно имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения в сочетании с операцией коронарного шунтирования также не вызывает какого-либо дополнительного повреждения миокарда и острофазовых реакций.
5. Сочетание операций коронарного шунтирования с методами непрямой реваскуляризации, которые выполняются с помощью лазерных и клеточных технологий, является безопасным и имеет высокую клиническую эффективность лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий, позволяют устранять ишемию миокарда в зонах «нешунтабельных» артерий и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Настоящее исследование базируется на результатах экспериментального и клинического исследований.
Экспериментальная оценка эффективности методов непрямой реваскуляризации миокарда (трансмиокардиальной лазерной реваскуляриза-ции миокарда и имплантации стволовых клеток в лазерные каналы) была выполнена в лаборатории экспериментальной хирургии и морфологии ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор П.М.Ларионов).
Экспериментальная часть выполнена на 32 здоровых беспородных собаках обоего пола, с массой тела 18-20 кг, которым моделировался острый ИМ путем перевязки передней межжелудочковой коронарной артерии и диагональной артерии в условиях интубационного наркоза. Формирование инфаркта миокарда подтверждалось электрокардиографически и визуально. Спустя три месяца на фоне формирования модели ХИБС выполнялись различные варианты непрямой реваскуляризации миокарда левого желудочка, перифокально зон постинфарктных рубцов. Животные выводились из эксперимента спустя 3-4 месяца после проведения моделирования острого инфаркта миокарда (группа контроля) и через 7-8 недель после операции реваскуляризации - 19-20 недель от начала эксперимента (см. таблицу 1),
Таблица 1
Распределение экспериментальных животных по группам при выполнении вариантов непрямой реваскуляризации сердца
Этапы работы Количество эксперименталь ных животных
1 Экспериментальная группа: инъекционная имплантация МФККМ животным с моделью ХИБС 8
2 Экспериментальная группа: имплантация МФККМ экспериментальным животным с моделью ХИБС в лазерные каналы 10
3 Экспериментальная группа: ТМЛР перифокально поетинфарктиых рубцов 7
4 Экспериментальная группа контроля: экспериментальные животные с моделью ХИБС 5
ТМЛР осуществлялась при помощи полупроводникового лазера «ИРЭ-ПОЛЮС-1,56 мкм». Перифокально области постинфарктного рубца в переднебоковой стенке левого желудочка создавались 12-16 трансмиокардиальных лазерных каналов световода. Для определения оптимального режима воздействия на миокард с учетом наименьшего термического повреждения было проведено специальное исследование. В качестве объекта исследования в работе использовались 50 участков передней стенки ЛЖ сердец людей, умерших от различных причин в возрасте от 30 до 65 лет в сроки, не превышающие 1 суток с момента смерти. В момент выполнения лазерных каналов в эксперименте и в клинике выбран режим мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 1000 мс и периодом между импульсами 500 мс, при этом режиме наблюдалась минимальная зона повреждения. Эти параметры и стали основными, которыми пользовались в данном исследовании, как в эксперименте, так и в клинике.
Имплантация мононуклеарных клеток костного мозга производилась пункционно. В миокард переднебоковой стенки левого желудочка делалось 814 инъекций с суммарным объемом от 1,5 до Змл (5x106 клеток в 1 мл).
Лазерная реваскуляризация с имплантацией аутологичных клеток костного мозга выполнялась путем создания 4-6 непроникающих в полость левого желудочка, косо-направленных лазерных каналов. В сформированные каналы иглой 22G вводилась суспензия аутологичных клеток костного мозга в количестве 1,5-2 мл (5x106 кл/мл). В каждом случае после получения мононуютеарной фракции аутологичных клеток костного мозга выполнялось контрольное окрашивание клеток для определения жизнеспособности клеток в полученной фракции костного мозга (жизнеспособность суспензии превышала 96%) и определения доли стволовых клеток в суспензии.
Для решения поставленных задач экспериментальной части работы применялись:
Морфологические и лабораторно-инструментальные исследования
1. Гистологическая характеристика модели ХИБС
2. Гистологическая характеристика вариантов непрямой реваскуляризации
3. Подсчет количества сосудов и площади сечения сосудов в миокарде и эпикардиальном слое в месте воздействия. Оценивались диаметры сосудов с последующей селекцией (от 20-40 мкм и от 40 до 300 мкм)
4. Морфлогическая оценка плотности артериол и капиляров
• оценка плотности артериол
• оценка микроциркуляторного русла
5. Флюоресцентная кардиометрия миокарда и толщины волокон кардиомиоцитов (в группах ТМЛР+ МФККМ и контрольной)
6. Оценка перфузии миокарда с использованием 99шТс.
7. Статистические методы исследования Оборудование, использованное при работе:
• Микроскоп Axioskop FL-40 (Zeiss)
• Микроскоп М-200 (Zeiss)
• Программы получения и анализа изображений AxioVision 3.1 и AxioVision АЛ
• Полупроводниковый лазер 1,56мкм «ИРЭ-Полюс»
• Камера AxioCam HRc (Zeiss).
• Программный пакет «AxioVision 3.1».
• Криостат Mikrom НМ-550 (Microm)
• Амплификатор I-cycler (Bio-Rad)
• Амплификатор Mini Opticon (Bio-Rad)
• Гамма-камера «DIACAM» (Simens)
• Программный пакет «AxioVision 4.7»
Клиническая часть
Обследование и лечение пациентов проводилось в ФГУ «Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» (директор - д-р мед. наук, чл.-корр. РАМН A.M. Караськов) на базе Центра аорты, коронарных и периферических артерий (руководитель Центра - д-р мед. наук, профессор A.M. Чернявский). Комплексное исследование кардиохирургических пациентов ИБС проводилось в тесном сотрудничестве с клиническими и диагностическими отделениями и центрами ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»: отделение функциональной диагностики (заведующая - д-р мед. наук Г.П. Нарциссова), отделением реанимации (заведующий - канд. мед. наук М.Н. Дерягин), отделением радионуклидных методов исследования (заведующий И.Н. Терехов).
В рамках данной темы обследованы 134 пациента ИБС мужского и женского пола. Все пациенты обследовались, проводилось оперативное лечение в клинике «НИИПК им. E.H. Мешалкина Росмедтехнологий».
В зависимости от выбранного метода лечения пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий и в соответствии с разработанной нами концепцией хирургического лечения пациенты были разделены на 3 группы. Распределение больных по группам проводилось методом случайной выборки (метод конвертов). Общий дизайн исследования приведен на рис 1:
134 пациента с диффузным, дистальным поражением коронарных артерий
I группа (п=83)
АКШ в сочетании с ТМЛР
II группа (п=35)
АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы
Клин и ко-ин струментал ь н ы й анализ
(ЭхоКГ, сцинтиграфия, оценка клинического статуса)
2 недели после операции
Клинико-и н струментал ь ный анализ
6 месяцев после операции
Клинико-инструментал ь ный анализ
(ЭхоКГ, сцинтиграфия, оценка клинического статуса, анкетирование)
12 месяцев после операции
Кл и нико-ин струментал ьиы й анализ
(ЭхоКГ, сцинтиграфия, оценка клинического статуса, анкетирование)
ч
III группа (п=16)
контрольная группа -АКШ
3 года после операции
Клинико-инструментальный анализ
(ЭхоКГ, сцинтиграфия, оценка клинического статуса, анкетирование)
Рис 1. Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства и протокол их клинического исследования.
Первая группа (п = 83) - пациенты ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с
трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс».
Вторая группа (п = 35) - пациенты ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с имплантацией стволовых клеток в лазерные каналы, которые проводились также с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс».
Третья группа - контрольная группа (п = 16) - пациенты ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) с эндартерэктомией и без трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.
Средний возраст больных составил 56,8±0,9 (40-78) лет в первой группе, 58,5±7,3 (44-77) лет во второй группе и в третьей группе 55,6±0,9 (40-76) лет. В первой группе было 70 (84,3 %) мужчин и 13 (15,6%) женщин, во второй группе 34 (97,1%) мужчин и 1(2,9%) женщин, в третьей группе - 15(93,7%) мужчин и 1 (6,2%) женщина (см. таблицу 2).
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в клинику на основании анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована Канадская классификация (CCS).
У четырех пациентов при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Пациентам проводилась интенсивная антиангинальная терапия с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство. По данным анамнеза 100% больных I группы, 85,7% - 11 группы, 92,7% - III группы перенесли ИМ в разные сроки до операции,
подтвержденный клннико-инструментальными методами исследования. Большинство пациентов находилось в III—IV ФК стенокардии (CCS). У 11 пациентов (8,2%) имелась постинфарктная аневризма левого желудочка.
Таблица 2.
Сравнительная характеристика больных в исследованных группах
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Р
Кол-во больных 83 35 16
Возраст (лет) 56,8±0.9 55,9+6.9 55±8,77 нд
Мужчин 100% 97,1% 93,7% нд
ФК (CCS) 3,2+0,09 2,8±0,7 2,81+0,81 нд
ФК (NYHA) 2,6±0,6 2,5+0,5 2,4+0,6 НД
ФВ ЛЖ (%) 52,0±8,4 55,0+10,4 48,4+14,5 нд
При обследовании у 22 (17%) пациентов, помимо измененных коронарных артерий, имелось атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. Кроме этого, из сопутствующей патологии у 117 больных (87,3%) отмечена артериальная гипертензия, у 11 больных (8,2%) -сахарный диабет различной степени тяжести, у 24 (18%) - хронические заболевания почек.
Для оценки эффективности проводимого лечения пациенты обеих групп были комплексно обследованы в нашей клинике с обязательным проведением теста 6-минутной ходьбы, оценивалось качество жизни пациентов, выполнялась ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда до и после операции с 99тТс (покой, нагрузка) и спустя 6 и 12 месяцев и 3 года после реваскуляризации миокарда. Качество жизни пациентов до, после и в отдаленном периоде после операции мы оценивали с помощью опросника Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failuer Questionare), разработанного Т. Rector и J.
Cohn (1989) специально для больных хронической СН и адаптированного к условиям нашей страны.
В ходе операции обязательным считали непрерывный мониторинг электрокардиография (ЭКГ), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), контроль сегмента ST на ЭКГ с целью своевременного выявления и коррекции ухудшения коронарного кровообращения.
Искусственное кровообращение (ИК) выполнялось на аппарате «Stokert Ш». Защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодовой кристаллоидной антеградной кардиоплегии с интервалом введения 20 мин (кардиоплегический раствор St. Thomas с температурой 4—5 °С).
В ходе клинического исследования показано, как АКШ в сочетании с ТМЛР, так и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы являются безопасными процедурами: забор аспирата переносится хорошо, постпункционных кровотечений и гематом выявлено не было; не отмечено кровотечений в местах формирования лазерных каналов. Оба метода не оказывали аритмогенного действия, не вызывали повторных инфарктов. Послеоперационный период обследованных больных протекал без осложнений. В результате эхокардиографического и рентгенологического обследования также не было обнаружено интрамиокардиальных опухолей, неопластических процессов другой локализации в отдаленном послеоперационном периоде.
При определении жизнеспособности миокарда методом перфузионной сцинтиграфии выполнялась оценка следующих величин: стабильный дефект перфузии (СДП), преходящий дефект перфузии (ПДП), общий дефект перфузии (ОДП), стабильный дефект перфузии в области воздействия (СДПОВ), преходящий дефект перфузии в области воздействия (ПДПОВ).
Биохимическая оценка повреждения миокарда и острофазовых маркеров - тропонина I, церулоплазмина, С-реактивного белка, альфа 122
антитрипсина (al-AT), альфа2-макроглобулина, активность каталазы, и специфического миокардиального изофермента МВ-креатинкиназы (КК-МВ) в периферической крови была определена исходно, через 20-24 часа и на 3-й и 7-е сутки после операции.
Выделение мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга для имплантации в лазерные каналы в клинике проводилось согласно следующим этапам:
1. Забор костного мозга.
2. Получение целевых клеток из аутологичного костного мозга.
2.1 Выделение мононуклеарной клеточной фракции из аспирата аутологичного костного мозга;
2.2 Адгезия (плэтинг) клеточной суспензии на пластике;
3. Диагностика фракций клеток
3.1 Определение количества клеток
3.2 Определение жизнеспособности клеток
3.3 Определение клеточного состава
Статистическая обработка экспериментальных данных исследования проводилась средствами интегрированной статистической системы Origin 7.5 for Windows, используемое программное обеспечение: ОС Microsoft Windows ХР, Microsoft Office ХР Professional.
Статистическая обработка результатов и выбор критериев достоверности в клинической части работы проводились с использованием программ «STAT1STICA 6.0», «Microsoft Exel 4.0» с использованием критериев Вилкоксона, Манна-Уитни, Friedman ANOVA, вычислением корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ТМЛР миокарда и имплантация стволовых клеток (экспериментальные исследования)
Рассматривая особенности непрямой реваскуляризации миокарда, можно говорить о том, что наиболее эффективным оказался комбинированный подход, т.е. имплантация МФККМ в лазерные каналы. Именно этот тип реваскуляризации, оказался наиболее ангиогенным, что в итоге будет определять его перспективность использовании в клинической практике. Все методические приемы: гистологические, морфометрические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические, а также методы перфузионной оценки миокарда говорят об этом. Более того, можно утверждать, что в сравнении с ТМЛР и игольной имплантацией МФККМ, при комбинированном методе значимое усиление кровотока в меньшей степени реализуется за счет эпикардиального кровотока, а в большей степени за счет увеличения интрамиокардиальной плотности сосудов с размерами от 20 до 300 мкм, что не исключает участия в усилении регионального кровотока
Рмс.2. Равномерное распределение интрамуральных сосудистых
образований, часть синусоидного типа в области комбинированного воздействия лазер плюс клетки, интрамуральная часть. Окраска гематоксилином-эозином, объектив х10
Васкулогенные явления при имплантации МФККМ иглой в меньшей степени проявляются на ниве аугментационного кровотока. Более того, можно утверждать о возможности вытеснения имплантированных клеток в эпикард, что в принципе нивелирует другую важную особенность клеточной имплантации - участия в репарации кардиоцитов, хотя абсолютной
сосудов синусоидного типа (рис 2).
доказанности замещения кардиомиоцитов не получено и выводы об этом эффекте делать преждевременно. Для ТМЛР, участие сосудов синусоидного типа и влияние стимулированного эпикардиального кровотока - наиболее значимые факторы, влияющие на региональный кровоток.
После пятилетних экспериментальных исследований и получения положительных результатов непрямой реваскуляризации миокарда с использованием лазерных и клеточных технологий, было принято решение об ограниченном клиническом внедрении данных технологий в клиническую практику в форме слепого рандомизированного одноцентрового клинического исследования.
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА АКШ И
ТРАНСМИОКАРДНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ИЗОЛИРОВАННО И В СОЧЕТАНИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Исследование кардиоспецифическихмаркеров повреждения миокарда и маркеров воспаления при АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ
В результате количественной оценки маркеров повреждения миокарда и маркеров системного воспаления выявлено, что непосредственно процедура АКШ в сочетании с ТМЛР или АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы не вызывала значимого повреждения миокарда и явлений системного воспаления. Кратковременное увеличение в крови уровня кардиоспецифических маркеров, степень возрастания и транзиторный характер которого были следствием хирургических манипуляций на сердце (см. табл. 3).
Таблица 3.
Содержание маркеров повреждения миокарда и маркеров системного воспаления после АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ
ЭТАП До операции 20-24 ч после операции 3-й сутки после операции 7-е сутки после операции
показатели I II I и I I II
Тропошш I, нг/мл Норма < 0,5 0,69 6± 0,18 0,606 ±0,87 4 4,42 ± 1,62* *** 3,804 ±3,35 1 1,20 ± 0,30 1,4± 1,84 0,51 ± 0,18 0,82± 0,93
КФК- МВ, Е/л норма< 24 13,8 ±1,9 18,33 ±9,45 58,0 ± 11,5** *** 56,14 ±37,9 5 22,7 ± 2,99* ** 28,5+ 17,45 19,7 ± 5,0 19,76 ±20,0 3
С- реактивный белок, мг/дл 1,20 ± 0,29 0,939 ±1,56 12, 7 ± 0,91** * *** 14,49 ±3,52 12,8 ± ] 69*** *** 14,52 ±8,66 3,76 ± 0,89* * 3,969 ±4,78
Алъфа1-антнтрипснн, мг/дл 133, 5 ± 5,9 113,8 8±27, 56 173,6 ± 4,96** * ** 168,8 6±40, 74 244,7 ± 9,11*** ** * 230,27 ±56,6 3 240,4 ± 10,7** * ** 229,7 6±34, 62
Альфа2-макроглобули н, мг/дл 122, 9± 14,0 135,1 ±48,2 5 101,5 ± 11,7 * 87,37 ±22,1 8 108,9 ± 8,21 121,8 ±42,5 9 104,8 ±8,48 121,1 2±47, 4
Каталаза, Мкат/л 90,9 ± 9,23 119,1 ±5,9* 103,5 ± 12,2 94,3 ± 6,94
Церулоплазми н, г/л 0,41 ± 0,03 1 0,38 ± 0,036 0,46 ± 0,032 0,49 ± 0,032
Примечание: I -АКШ+ТМЛР, II - АК111+МФККМ; различия достоверны по сравнению
с исходным значением, при * -р<0,05; ** -р<0,001; *** -р<0,001
Клиническая оценка результатов использования АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ
Как в группе больных с ТМЛР, так и в группе больных с имплантацией клеток все пациенты были исходно с высокой степенью ФК стенокардии в среднем 3,2±0,1 степени. Через 6 месяцев после выполнения сочетанной операции АКШ и ТМЛР ФК стенокардии снизился до 1,3±0,15, через 12 месяцев ФК стенокардии, по нашим данным, составил 0,5±0,01 и через 3 года 0,2±0,01.
В группе больных, которым выполнялась АКШ с имплантацией МФККМ, ФК стенокардии напряжения через год снизился также существенно с 2,8±0,7 до 0,2±0,4 (см. табл. 4).
Таблица 4
Динамика сннжения ФК стенокардии в группах АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ
ФК До операции После операции
стенокардии 6 мес. 12 мес. 3 года
0 0 30 (36,14%) 1 (7,6%) 70 (84,33%)
АКШ+ТМЛР I 1 (1,23%) 22 (26,5%) 2(15,4%) 13 (15,66%)
и 12(14,46%) 30 (36,14%) 4 (30,8%) 0
ш 60 (72,3%) 1 (1,2%) 6(46,1%) 0
IV 10 (12%) 0 0 0
ьи е ¥ 2 0 1(2,9%) 26 (76,5%) 25(73,5%) -
I 1 (2,9%) 8 (23,5%) 9(26,5%) -
1 II 8 (23,5%) 0 (0%) 0 (0%) -
III 17(50%) 0 (0%) 0 (0%) -
IV 4(11,7%) 0(0%) 0(0%) -
НС 3 (8,8%) 0 (0%) 0 (0%)
Динамика ФК сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации кардиологов в послеоперационном периоде была также положительной. В группе больных АКШ с ТМЛР мы наблюдали следующую динамику: до операции - 3,1±0,9; через 6 месяцев - 2,1±0,8; через 12 месяцев - 1,7±0,9; через 3 года - 1,6±1,1 (р<0,01). Улучшение клинического состояния больных, которым выполнялась операция АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы в проведенном исследовании проявлялось в статистически достоверном снижении ФК сердечной недостаточности по Т\!УНА с 2,6±0,5 до 1,8+0,7 (через год) (р<0,01). При сравнении динамики ФК сердечной недостаточности в основных и контрольной группах можно отметить, что при сопоставимых исходных показателях в отдаленном периоде отмечается более выраженное снижение ФК (ЫУНА) в I и II группах (р<0,01, согласно критерию Манна-Уитни). Сравнивая динамику ФК стенокардии в исследуемых группах, можно отметить, что при сопоставимых исходных показателях в отдаленном периоде отмечается практически полное исчезновение явлений стенокардии в I и II группах при менее выраженном снижении ФК в группе контроля (р=0,000001, согласно критерию Манна-Уитни).
Может возникнуть резонный вопрос - за счет чего происходит улучшение клинического состояния? Это эффект аортокоронарного шунтирования, либо все-таки непрямой реваскуляризации? На наш взгляд, снижение ФК стенокардии напряжения и ФК (ЫУНА) в ближайшем послеоперационном периоде являются следствием АКШ, но динамика, проявляющаяся через б и 12 месяцев, может быть результатом как прямой, так и непрямой реваскуляризации.
Оценка сократимости миокарда но данным ЭхоКГ при АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ
Литературные данные о влиянии ТМЛР и клеточной терапии на сократительную функцию ЛЖ довольно скудны и противоречивы. В нашем исследовании у пациентов в отдаленные сроки после операции достоверно увеличилась ФВ по сравнению с исходными значениями как в 1 группе, где выполнялась операция АКШ в сочетании с ТМЛР, так и во 2 группе, где выполнялась имплантация МФККМ в лазерные каналы (см. таб 5). В 1 группе средняя ФВ ЛЖ до операции составляла 54,7±1,4%, через 2 недели после операции - 56,9±1,2%, через 6 месяцев - 59,3±1,3%, через 12 месяцев -60,1±1,3%, а через 3 года - 59,4±1,4% (р<0,001). Во 2 группе при оценке глобальной сократимости выявлено также не значительное, но достоверное улучшение ФВ ЛЖ - среднее значение ФВ ЛЖ до операции составило 55±10,4%, через 2 недели после операции - 55,7±9,3%, в отдаленном периоде - 56,7±10% (р<0,05). В 3 группе (контрольной) средняя ФВ до операции составила 48,4±3,5%, после операции 49,6±3,2%, через 6 месяцев снизилась до 47±3,3%, через 12 месяцев - до 47,1 ±1,4% (р=0,12).
Таблица 5
Показатели ФВ ЛЖ (%) в различные сроки после операции в 1 (АКШ+ТМЛР), 2 (АКШ+ТМЛР+МФККМ) и 3 контрольной (АКШ без ТМЛР) группах
Группа До операции После операции Через б мес. Через 12 мес. Через 3 года
1 54,7+1,1 56,9±1,2 59,3±1,3 60,1±1,3 59,4±1,4
2 55±10,4 55,7±9,3 5б,7±10,0 56,2±8,3 55±10,4
3 48,4±1,5 49,6±1,2 47±1,3 47,1±1,4 -
В доступной литературе имеется немного данных по поводу влияния ТМЛР и клеточной терапии на сегментарную сократимость ЛЖ по данным
ЭхоКГ.
Полученные в этой работе данные свидетельствуют о повышении толерантности миокарда к нагрузке и увеличении функционального резерва миокарда в послеоперационном периоде (см. табл 6). Были получены следующие результаты: в 1 группе (АКШ+ТМЛР) у пациентов в отдаленные сроки после операции зоны гипокинеза достоверно уменьшались с 1,6±0,2 до 0,5±0,2 (р<0,01). Во 2 группе (АКШ+ТМЛР+МФККМ) среднее значение количества акинетичных сегментов, как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде составило 2,52+2,19, через 6-12 месяцев после операции - 2+2,13. Различие внутри группы статистически достоверно (р<0,01). Улучшение сегментарной сократимости в отдаленном послеоперационном периоде указывает на эффект «направленного» ангиогенеза в результате за счет непрямой реваскуляризации миокарда.
В контрольной группе мы не увидели достоверных изменений сегментарной сократимости миокарда.
Таблица 6
Динамика показателей сегментарной сократимости ЛЖ в 1 (АКШ+ТМЛР), 2 (АКШ+ТМЛР+МФККМ) и 3 контрольной (АКШ без ТМЛР) группах
Сегменты Гр уп па До операц ИИ Через 2 нед. Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 года
Гипокинет ичные 1 1,6±0,2 1,3±0,2 0,8±0,2* 0,6±0,2 0,5±0,2
2 0,5±1,1 0,5±1,1 0,9±2,2 0,8±1Д
3 1,25±0,5 1,0±0,3 1,0±0,3 0,9±0,3
Акинети чные 1 1,8±0,3 1,7±0,3 1,4±0,2 1,3±0,2 1,5±0,2
2 2,5+2,1 2,5±2,2 2,0±2,1 1,9±1,5
3 3,4±0,8 3,4±0,8 3,3±0,8 3,3±0,2
Доступная информация о влиянии методов непрямой реваскуляризации на объемные показатели ЛЖ также весьма противоречива.
Полученные нами данные свидетельствуют об уменьшении конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ после операции в обеих группах, где применялись методы непрямой реваскуляризации. Однако эти изменения имеют тенденцию к возвращению к исходным цифрам (см. таб 7).
Таблица 7
Показатели КДО ЛЖ (мл) в различные сроки после операции в 1 (АКШ+ТМЛР), 2 (АКШ+ТМЛР+МФККМ) и 3 контрольной (АКШ без
ТМЛР) группах
Группа До операции После операции Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 года
1 136,8±1,4 128,7±1,3 120,7±1,4 128,2±1,3 126,4±1,4
II 125,7±37,7 118,0±35,9 123,2±37,6 125,1±35,7 -
К 154,4±5,2 140,6±5,6 144,7±6,3 144,1±1,4 -
Крайне противоречивы в литературе и данные относительно изменения перфузии миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и после имплантации стволовых клеток.
В данном исследовании выявлено суммарное увеличение перфузии миокарда. Указанное улучшение касалось мест, где выполнялось лазерное воздействие, либо прилежащих к ним, что привело к уменьшению общего дефекта перфузии миокарда по сравнению с исходными значениями в 1 группе с 42±1,3% до 27±1,1% через 6 месяцев и до 23,3±1,2% через 1 год. Преходящие дефекты перфузии уменьшились по сравнению с исходными значениями с 30±2% до 15±1,3% через 6 месяцев и до 12±1,1% через 1 год после операции. Во 2 группе ОДП уменьшился с 36,3±4,3% до 27,9±5,1% через 6-12 месяцев после операции. Преходящие дефекты перфузии уменьшились по сравнению с исходными значениями с 9,9±6,9% до 2,7±4,3%
через 6-12 месяцев после операции. Стабильные дефекты перфузии практически не изменились в 1 и 3 группах, а вот во 2 группе среднее значение СДП до операции составило 20,46±10,75%, через 2 недели после операции - 19,07+9,69%, через 6-12 месяцев - 15,22±9,49%. Согласно критерию Friedman ANOVA (р=0,00537) различия статистически достоверны. Подобная динамика указывает на более выраженный эффект непрямой реваскуляризации, который наступает именно в отдаленном периоде в группе больных с имплантацией МФККМ в лазерные каналы (см. рис 3,4).
В контрольной же группе больных (изолированное АКШ) достоверное улучшение перфузии происходило только в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном периоде (через 6 и 12 месяцев) не изменялись в лучшую сторону.
При сопоставлении результатов до- и послеоперационных сцинтиграмм было установлено, что наиболее высокие показатели улучшения перфузии миокарда после TMJIP и имплантации МФККМ в лазерные каналы получены в зонах, где до операции были выявлены обратимые дефекты перфузии.
Приведенные материалы свидетельствуют в пользу эффективности обоих методов непрямой реваскуляризации миокарда: TMJIP и имплантации МФККМ в лазерные каналы в сочетании с АКШ.
Таким образом, на основании результатов выполненного исследования можно заключить, что АКШ в сочетании с ТМЛР, а также АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ более значимо улучшают кровообращение миокарда в отдаленном послеоперационном периоде, чем изолированное АКШ.
исходно
после через 6 мес. через 12мес. 3 года операции
—АКШ+ ТМЛР ПДП -О-АКШ+ТМЛР СДП -й-АКШ СДП -тг-АКШ ПДП
Рис 3. Сравнительная динамика СДП и ПДП в группах АКШ+ТМЛР и АКШ без ТМЛР
Исходно
после через 6 мес. через 12 мес. операции
—АКШ+ТМЛР+МФККМ СДП -И-АКШ СДП
-ак-АКШ+ТМЛР+МФККМ ПДП —~АКШ ПДП
Рис 4. Сравнительная динамика СДП и ПДП в группах АКШ+ТМЛР+МФККМ и АКШ без ТМЛР
Влияние количества имплантируемых клеток на эффект непрямой реваскуляризации
Подтвердив предположение об эффективности имплантации МФККМ в лазерные каналы на улучшение кровообращения миокарда, была поставлена задача выявить дозозависимый эффект этой процедуры. В результате была выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством клеток и приростом перфузии миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии (рис. 5).
Рис 5. Зависимость между количеством имплантированных клеток и объемом дефекта перфузии миокарда (А) и СДПОВ (В) в отдаленном периоде
По полученным графикам было установлено, что имеется дозозависимый эффект и рекомендуемая доза имплантируемых клеток должна превышать 50млн. Только в этом случае гарантирован наилучший успех процедуры.
Анализ летальности и осложнений
Госпитальной летальности в обеих группах больных, включенных в исследование не было. Из числа умерших, один пациент погиб в отдаленные сроки после операции к концу 3-го года от несчастного случая. Таким
образом, отдаленная летальность составила 1,4%. Причина летального исхода в столь отдаленные сроки после операции осталась неизвестной. В послеоперационном периоде зарегистрировано только одно осложнение -нарушение ритма у больного, у которого еще до операции имелись сложные нарушения ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сказать, что ТМЛР в сочетании с АКШ достаточно безопасная процедура, которую можно проводить с минимальным количеством осложнений и высоким клиническим эффектом.
Заключение
Обобщая результаты проведенного исследования, можно резюмировать, что методы ТМЛР и имплантация МФККМ в лазерные каналы эффективны относительно клинического состояния пациентов, значительно улучшают перфузию миокарда, но не влияют на функцию миокарда ЛЖ.
Таким образом, результаты этой работы демонстрируют способность аутологичных клеток костного мозга улучшать миокардиальную перфузию и обладают слабым эффектом в отношении сократительной способности ЛЖ. Причина может скрываться в составе клеточного материала: мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга, сепарированная на пластике, содержит, главным образом, предшественники эндотелия, и направлена на неоангиогенез и реваскуляризацию. Для улучшения сократимости миокарда возможно следует использовать узкоспециализированные предшественники кардиомиоцитов, что требует более сложного процесса выделения клеток (в частности, магнитная сепарация).
выводы
]. Экспериментальные исследования вариантов направленного ангиоваскулогенеза с использованием лазерных и клеточных технологий показали, что создание лазерных каналов полупроводниковым лазером с длиной волны 1,56 мкм вызывает эффекты ангиогенеза в зоне воздействия, а имплантация стволовых клеток в лазерные каналы потенцирует действие обоих методов и вызывает васкулогенез, способствуя улучшению кровоснабжения миокарда.
2. Морфологическая картина после TMJIP характеризуется наличием крупных тонкостенных, эритросодержащих сосудов размерами более 1000 мкм, наличием большого количества синусоидных тонкостенных сосудов размерами от 150 до 300 мкм, расположенных в местах выполнения лазерных каналов и участками стимулированного ангиогенеза с сосудами размером до 40 мкм.
Специфической морфологической чертой имплантации стволовых клеток в миокард является очаговый ангиоматоз, преимущественно ориентированный на эпикард и субэпикардиальную зону, что отражает особенности миграции имплантированных клеток по лимфатическим путям к эпикарду.
При имплантации МФККМ в лазерные каналы морфологическая картина включает в себя как характерные признаки ТМЛР, так и последствия имплантации МФККМ, а также интрамиокардиальный ангиоматоз с равномерным распределением сосудистых образований в миокарде в области лазерного воздействия. Представленная морфологическая картина в группе сочетания «лазер плюс клетки» отражает картину ангиоваскулогенеза, т.е. появление индуцированных ангиоматозных структур.
3. Изучение микроциркуляции миокарда в эксперименте по данным 4 перфузионной сцинтиграфии показало, что на модели хронической
ишемии ТМЛР улучшает перфузию на 20%, инъекционная имплантация МФККМ - на 30 %, имплантация МФККМ в лазерные каналы на 50% от исходного дефекта перфузии ищемизированного миокарда.
4. Экспериментальные исследования показали, что наиболее эффективным оказался метод, основанный на потенцированном действии, как лазерного излучения, так и клеточных технологий - имплантация МФККМ в лазерные каналы.
5. Лазерное воздействие при выполнении трансмиокардиальных каналов с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 1,56 мкм в сочетании с коронарным шунтированием сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических ферментов, кратность возрастания и транзиторный характер которых являются следствием хирургических манипуляций на сердце; а воспалительный ответ, направленный на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму.
6. Собственно имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения не вызывает какого-либо повреждения миокарда, либо системного воспалительного ответа. Все изменения уровня маркеров системного воспаления и повреждения миокарда являются следствием хирургической травмы, характерной для операций на сердце с искусственным кровообращением.
7. Сочетание операций коронарного шунтирования с методами непрямой реваскуляризации, которые выполняются с помощью полупроводникового лазера, является безопасным и имеет высокую клиническую эффективность как метод лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий с минимальным повреждением миокарда и отсутствием осложнений (нарушений ритма сердца, послеоперационных кровотечений).
8. Сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда позволяют выполнить полную реваекуляризацию у тяжелых пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий, снизить ФК стенокардии и сердечной недостаточности, улучшить кровоснабжение миокарда, повысить качество жизни пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
9. Имплантация МФККМ в лазерные каналы в сочетании с коронарным шунтированием значительно улучшает клиническое состояние пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Это проявляется снижением функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, улучшает перфузию миокарда за счет уменьшения зон преходящих и стабильных дефектов перфузии, способствует улучшению сегментарной сократимости левого желудочка в области постинфарктного кардиосклероза.
10. Несмотря на то, что в эксперименте были получены убедительные данные о явном преимуществе комбинации лазерных и клеточных технологий, при сравнении технологий АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы в клинике мы не получили достоверных преимуществ.
11. Разработанные практические рекомендации при сочетанных операциях АКШ и методов непрямой реваскуляризации миокарда с применением предложенных лазерных и клеточных технологий позволяют безопасно устранять ишемию миокарда в зонах «нешунтабельных» артерий и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
¡.Оптимальным режимом полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» для ТМЛР миокарда или создания лазерных тоннелей для имплантации клеток является импульсный режим с мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 1000 мс, периодами между импульсами 500 мс, что сопровождается наименьшей глубиной повреждения, отсутствием обжига на ткани миокарда при сохранении достаточной производительности.
2. Для достижения оптимального эффекта непрямой реваскуляризации при выполнении операции АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы количество имплантируемых мононуклеарных клеток должно быть не меньше 50x106.
3. Показаниями для применения методов непрямой реваскуляризации миокарда (трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации или имплантации МФККМ в лазерные каналы) в сочетании с АКШ являются:
• выраженная клиника стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии; требующая хирургического вмешательства;
• невозможность выполнения полной реваскуляризации миокарда, используя только АКШ либо коронарную ангиопластику в связи с диффузным изменением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных коронарных артерий;
4. При выполнении ТМЛР количество перфораций с использованием лазера определяется из расчета 1 канал на 1 см2.
5. При создании лазерных каналов для имплантации МФККМ каналы рекомендуются делать непроникающими в полости сердца.
6. Лазерное воздействие с помощью полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» с целью непрямой реваскуляризации миокарда рекомендуется выполнять на остановленном сердце, после выполнения дистальных анастомозов шунтов с коронарными артериями.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК
1. Экспериментальное исследование эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации /А.М.Чернявский, П.М.Ларионов, И.Н.Терехов, А.В.Фомичев, А.Н.Федоренко, М.А.Чернявский, A.M. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2006. №4. С.31-37.
2. Клиническая эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием / А.М.Чернявский, П.М.Ларионов, И.Н.Терехов, А.Н.Федоренко, А.М.Караськов, М.А.Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 1. С 15-20.
3. Морфо-функциональная и молекулярно-генетическая оценка экспериментальных результатов непрямой реваскуляризации с использованием различных клеток костномозгового происхождения / А.М.Чернявский, А.М.Караськов, П.М.Ларионов, Д.В.Субботин, Д.С.Сергиевичев, А.В.Фомичев, А.В.Бочарова, М.А. Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. №4. С 75-81.
4. Морфо-функциональная оценка различных методов непрямой реваскуляризации миокарда в эксперементе / А.М.Чернявский, П.М.Ларионов, А.В.Фомичев, Д.В.Субботин, Д.С.Сергеевичев, М.А.Чернявский, А.В.Бочарова //Вестник трансплантологии и искусственных органов. Москва, 2007. № 6. С 30-36.
5. Клиническая оценка эффективности применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга при лечении хронической ИБС / A.M. Чернявский, П.М. Ларионов, A.B. Фомичев, М.А.Чернявский, И.Н.Терехов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 3. С. 23-28.
6. Регенерация кардиомиоцитов перирубцовой зоны миокарда при лазерном тоннелировании и имплантации мононуклеарных клеток костного мозга / П.М. Ларионов, A.M. Чернявский, И.В. Кузнецова, Е.Л. Лушникова, Е.В. Углова, A.B. Бочарова, O.A. Субботина, Л.М. Непомнящий, A.M. Караськов // Клеточные технологии в биологии и медицине. Москва, 2009. № 4.
7. Регенерация перирубцовой зоны миокарда при комбинированной реваскуляризации (лазер плюс клетки) на модели хронической ишемии сердца / П.М. Ларионов, A.M. Чернявский, В.В. Асташов, Р.Б. Новрузов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 3. С 83-85.
ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ:
8. .Чернявский A.M. Эффективность сочетанной реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера / П.М. Ларионов, И.Н. Терехов, А.Н. Федоренко, A.M. Караськов // X ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2006. С. 49-49
9. Чернявский A.M. Направленный ангиогенез в хирургии ишемической болезни сердца (экспериментальное исследование) / П.М.Ларионов, У.А.Боярских, М.М.Потапенко, Д.В.Субботин, А.Н.Федоренко, И.Н.Терехов, А.В.Фомичев, А.В.Бочаров, В.А.Ковляков, М.В.Чармадов // Двенадцатый Всероссийский съезд сердечено-сосудистых хирургов. Москва, 2006. С. 276-276.
Ю.Чернявский A.M. Оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга на экспериментальной модели хронической ишемической / П.М.Ларионов, У.А.Боярских, А.Н.Федоренко, И.Н.Терехов, А.В.Фомичев //Тезисы докладов Первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. Новосибирск, 2006г. С. 97-97.
П.Чернявский A.M. Реваскуляризация в сочетании с имплантацией стволовых клеток (экспериментальное исследование) / П.М. Ларионов, У.А.Боярских, Д.В.Субботин, М.М.Потапенко, А.Н.Федоренко, И.Н. Терехов, A.B. Фомичев // Материалы пятой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века. Испания, Бенидорм, 2006. С. 28-28.
]2.Чернявский A.M. ТМЛР миокарда с использованием полупроводникового лазера» ЛС-1,56 - ИРЭ - Полюс» с длиной волны 1,56 мкм / П.М.Ларионов, И.Н.Терехов, А.Н.Федоренко, A.M. Караськов // Материалы регионарной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Кемерово, 2006.
13.Чернявский A.M. Клиническая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией стволовых клеток
в хирургии ишемической болезни сердца / П.М.Ларионов, А.В.Фомичев, М.А.Чернявский, И.Н.Терехов // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Т. 9. № 3. С 58-58. Приложение XII ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2008.
М.Чернявский A.M. Оценка отдаленных результатов эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с АКШ в хирургии ишемической болезни сердца / П.М. Ларионов, М.А. Чернявский, A.B. Фомичев, И.Н. Терехов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т. 9. № 6 С 76-76. (приложение). XIV Всероссийский съезд сердечено-сосудистых хирургов. Москва, 2008г.
15.Чернявский A.M. ТМЛР в сочетании имплантацией стволовых клеток в хирургии ишемической болезни сердца / П.М.Ларионов, А.В.Фомичев, М.А.Чернявский, И.Н.Терехов // Тезисы докл.IV Всероссийского съезда трансплантологов. Москва, 2008. С. 43-43.
16.Чернявский A.M. Клиническая оценка эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с АКШ в хирургии ИБС / П.М.Ларионов, М.А.Чернявский, А.В.Фомичев, И.Н.Терехов // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева «Сердечнососудистые заболевания». Т. 9. № 3. С 58-58. Приложение XII ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2008.
П.Чернявский A.M. Эффективность сочетанного метода непрямой реваскуляризации в хирургии ишемической болезни сердца / П.М. Ларионов, A.B. Фомичев, М.А. Чернявский, И.Н. Терехов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2008. Т. 9. № 6 С 70-70. Приложение Х1УВсероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 2008.
18.Чернявский A.M. Сравнительная оценка эффективности методов непрямой реваскуляризации в хирургии ИБС / A.B. Фомичев, М.А. Чернявский, П.М. Ларионов, И.Н. Терехов // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009. Т. 24. №1. С 147-148.
19.Чернявский A.M. Сравнительная характеристика методов непрямой реваскуляризации миокарда при ИБС / П.М. Ларионов, A.B. Фомичев, М.А. Чернявский, И.Н.Терехов // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». 2009. Т. 10. №3. С 41-41. Приложение ХШежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2009.
20.Chernyavsky A.M. Indirect myocardial revascularization by method of transmyocardial lazer canals in combination with bone marrow-derived
mononuclear cells implantation (experimental investigation) / P.M. Larionov , U.A. Boyarskih, A.N. Fedorenko, I.N Terehov , A.V. Fomichev // Abstracts of the report «New technology in integrative medicine and biology». BangkokPattaya, 2006. C.81-82.
Соискатель Бондарь В.Ю.
Подписано к печати 20 января 2011г. Тираж 100 экз. Заказ № 012. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел. 335-66-00
Оглавление диссертации Бондарь, Владимир Юрьевич :: 2011 :: Новосибирск
Оглавление.
Список сокращений.
Введение.
Глава 1.
Методы непрямой реваскуляризации миокарда: современное состояние проблемьги перспективы развития,(обзор литературы)
1.1 Предпосылки возникновения и* краткая* история становления методов непрямой реваскуляризации миокарда. 19^
1.2 Механизмы! воздействия лазерного излучения на биологические ткани. х 1.3 Экспериментальные исследования. лазерной
9 реваскуляризации миокарда.
1.4 Клинические результаты трансмиокардиальной реваскуляризации.
1.5. Ангиогенез в норме ипатологии.
1.6. Имплантация клеток костномозгового происхождения в эксперименте шклинике.
Глава 2.
Материалы и методы исследования'.
2.1 Полупроводниковый лазер «ЛС-1,56-ИРЭ-Полюс».
11 81 Общая схема эксперимента.
2.2.1. Модельные эксперименты* по выбору оптимального режима лазерного излучения.
2.2.2 Общая схема эксперимента*по моделированию хронической ишемической.болезни сердца и её экспериментальному лечению.
2.3 Методы исследования.
2.3.1 Методика выполнения модели острого инфаркта' миокарда.
2.3.2 Особенности оперативного вмешательства и послеоперационного периода при* вариантах непрямой реваскуляризации на- модели хронической ишемической. болезни сердца.
2.3.3 Хирургические детали при> имплантации мононуклеарных клеток костного мозга в миокард.
2.3.4 Хирургические детали транмиокардиальнойг лазерной реваскуляризации.
2.3.5 Хирургические детали лазерной реваскуляризации с имплантацией аутологичиых клеток костного мозга.
I 2.3.6 Получение и диагностика мононуклеарной* фракции аутологичиых клеток костного мозга (животных).
2.3.7 Морфологическое исследование образцов.
2.3.8 Морфологическая оценка плотностш антериол* и капилляров.
2.3.9 Флюоресцентная кариометрия кардиомиоцитов в зонах воздействия лазер плюс клетки ш без воздействия у животных с модельЮ'ХИБС.
2.3.10 Молекулярные методы исследования.
2.3.11 Проточная цитофлуориметрия для оценки мононуклеарных клеток (человека).
Ф 2.3.12 Оценка перфузии миокарда с использованием 99п1Тс.
2.3.13 Статистические методы исследования.
2.3.14 Оборудование, использованное при работе.
5 2.4 Клиническая^часть.
2.4.1. Общий дизайн исследования.
2.4.2. Общая характеристика пациентов.'.
2.4.3. Методика выполнения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда с использованием^ полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс».
2.4.4, Методика выполнения имплантации мононуклеарной фракции клеток костного мозга вмтазерные каналы.
2.4.5. Ведение больных в раннем «послеоперационном периоде.
2.5. Инструментальные методы.исследования. ф 2.5.Г. Эхокардиографическое исследование.
2.5.2: Коронарография;. 109;
2.5.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда* с 99шТс
Технетрил.
2.5.4 Биохимическая оценка повреждения миокарда и j острофазовых маркеров.
I 2.6 Выделение мононуклеарной фракции клеток аутологичного костного мозга* для-имплантации в ; лазерные каналы в клинике. п 2.6.1. Забор-аспирата костного мозга-.
2.6.2 Получение целевых клеток из аутологичного костного
I мозга.
С 2.6.3 Диагностика клеточного материала.
2.7. Статистическая обработка результатов и выбор критериев достоверности.
ГЛАВА 3.
Результаты экспериментальных исследований- эффективности методов непрямой реваскуляризации миокарда (трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда и имплантации мононуклеарных клеток костного мозга в лазерные каналы.
3.1 Модель хронической ишемической болезни сердца1 (макроскопический анализ сердец).
3.2 Гистологическая характеристика модели хронической ишемической болезни1 сердца.
3.3 Экспериментальное обоснование выбора оптимального режима лазерного излучения.
3.4. Радионуклидное исследование миокардиального* кровотока в эксперименте.
3.4.1 Результаты сцинтиграфии до и после ТМЛР на модели ХИБСусобак.
3.4.2 Результаты сцинтиграфии при имплантации клеток костного мозга на модели ХИБС.
3.4.3 Результаты сцинтиграфии при комбинированном- методе реваскуряризации (ТМЛР плюс клетки).
3.5. Гистологическая' характеристика- вариантов непрямой реваскуляризации.
3.5.1 Обзорная микроскопия ТМЛР.
3.5.2. Обзорная* микроскопияе мест имплантации МФККМ- в миокард. 1493.5.3 Обзорная микроскопия мест воздействия ТМЛР иимплантации МФККМ в лазерные каналы.
3.5.4. Результаты морфометрии сосудов, миокарда при вариантах непрямой реваскуляризации. 1'
3.5.5. Морфометрии эпика рдиального- слоя в местах воздействия' при) различных вариантах реваскуляризации.
3.5.6. Результаты морфометрической оценки микроциркуляции перирубцовой зоны при воздействии «лазер плюс клетки» в сопоставлении с моделью ХИБС по выявлению щелочной^ фосфатазы* в эндотелии сосудов (артериол и капилляров) при окрашивании изолектином В4.
3.5.7. Результаты кардиометрии миокарда^ перирубцовой, зоны с воздействием лазер+клетки в сопоставлении с моделью ХИБС.
3.6. Цитологические и молекулярно-генетические аспекты клеточно-опосредованной непрямой' реваскуляризации миокарда.
3.6.1. Цитофлюориметрический анализ мононуклеарной фракции клеток костного мозга пациентов с ХИБС.
3.6.2. Оценка уровня экспрессии генов-маркеров хондро-остеогенеза в прилипающей и неприлипающей фракциях клеток костного мозга.
3.6.3 Оценка уровня экспрессии генов вазо-эндотелиальных факторов роста в сепарированных мононуклеарных клетках костного мозга.
3.6.4. Исследование уровня экспрессии мРНК генов ангиогенных факторов и хемокинов: VEGF, SDF, Ang-1, Ang2, после имплантации клеток костного мозга в лазерные каналы и с помощью иглы.
Глава
Клинико-функциональная оценка АКШ и трансмиокардиаль-ной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-ПОЛЮС».
4.1. Биохимическая оценка хирургической агрессии при воздействиилазерногоизлучения на миокард.
4.1.1. Исследование кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда при TMJIP.
4.1.2. Исследование острофазовых маркеров воспалительной реакции при выполнении'TMJIP в сочетании с АКШ.
4.2. Клиническая оценка результатов использования трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации всочетанин с АКШ' у пациентов* ИБС с диффузным и дистаьным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном периоде после операции.
4.3. Оценка сократительной способности» миокарда по данным ЭхоКГ после сочетанных операций АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у пациентов ИБС с диффузным идистальным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном периоде после операции.
4.3.1. Оценка сегментарной сократимости миокарда.
4.3.2. Оценка объемных показателей и ФВ ЛЖ после операции
4.4. Изменения микроциркуляции миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс после операции АКШ в сочетании с TMÜIP.
4.5. Клинические примеры.
4.6. Анализ летальности и осложнений.
Глава
Клинико-функциональная оценка АКШ и трансмиокардиаль-ной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантаией мононуклеарной фракции клеток костного мозга.
5.1. Биохимическая оценка хирургической агрессии при имплантации мононуклеарной фракции клеток костного мозга в лазерные каналы.
5.1.1. Исследование кардиоспецифических.маркеров повреждения миокарда при ТМЛР и имплантации мононуклеарной фракции-клеток костногомозга-.
5.1.2. Исследование острофазовых маркеров воспалительной реакции при ТМЛР'в сочетании^ имплантацией МФККМ.
5.2. Клиническая оценка результатов, использования трансмиокардиальной« лазерной^ реваскуляризации в» сочетании с имплантацией стволовых, клеток, у пациентовИБСс диффузным и дистальным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном' послеоперационном периоде.
5.3. Оценка, сократительной» способности миокарда по> данным ЭхоКГ после сочетанных операций АК11Г и. имплантации МФККМ в лазерные канальи у пациентов. ИБС с диффузным« дистальным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном периоде.
5.4. Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии* с 99п,Тс после операций^АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы.
5.5. Влияние количества имплантируемых клеток на эффект непрямой реваскуляризации.
Глава
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Бондарь, Владимир Юрьевич, автореферат
Актуальность темы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, которое в настоящее время определяет высокий общий уровень смертности и инвалидизации населения развитых стран (В.И.Бураковский, 1988; Л.А.Бокерия, 2005). Несмотря на достижения в области хирургии коронарных сосудов сердца, для значительной группы пациентов традиционные методы прямой реваскуляризации миокарда не эффективны. К этой группе относятся пациенты, перенесшие две и более операций аорто-коронарного шунтирования, а также пациенты, у которых атеросклеротические поражения дистальных отделов коронарного русла не позволяют выполнить адекватную реваскуляризацию (Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, 2004; Л.А.Бокерия, 2005).
Таким образом, поиск альтернативных подходов в хирургическом лечении ИБС, является объективной необходимостью. Из существующих на сегодняшний день альтернативных направлений в лечении ИБС, в клинике и эксперименте, можно выделить следующие: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация; клеточные технологии с использованием различных фенотипов ауто- или аллогенных клеток, в т.ч. эмбриональных для целей реваскуляризаци и улучшения миокардиальной функции; генноинженерные технологии и сочетание вышеперечисленных методов.
У каждого из вышеуказанных направлений есть перспективы реализации в клинической практике.
Применение различных типов лазеров для выполнения непрямой реваскуляризации миокарда в настоящее время получило достаточно широкое распространение. В научных центрах, где занимаются этой проблемой, накоплен достаточный опыт экспериментальных исследований и клинических наблюдений по оценке эффективности воздействия лазерного излучения на кровообращение миокарда при его хронической ишемии
Horvath et al., 1999; Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, 1997, 2004; Keith В. Allen et al., 2008; Pavan Atluri M.D. et al., 2008). Научно-технические достижения способствовали развитию новых технологий, появлению новых типов лазеров, в том числе полупроводниковых, действие которых на биологические объекты изучено недостаточно.
В настоящее время появились новые способы улучшения коронарного кровообращения за счет применения клеточных технологий. Впервые термин «биологический шунт» применительно к лечению ишемии миокарда с помощью имплантации аутологичных стволовых клеток был предложен доктором N.Asahara в 1999 году. Он же является основоположником современного направления клеточной терапии поврежденного миокарда, основанной на серии экспериментальных исследований с использованием клеток аутологичного костного мозга для реваскуляризации миокарда на модели ишемической болезни сердца.
В то же время способность аутологичных стволовых клеток костномозгового происхождения участвовать в процессах репарации при повреждении миокарда была продемонстрирована Orlic D.B. с соавторами в 2001г. Исследование сердец мышей, которым были имплантированы стволовые клетки, показало формирование новых сосудов, уменьшение зоны вызванного иифаркта миокарда на 48%. При этом в эксперименте была достигнута регенерация миокарда в постинфарктной зоне, в которую были имплантированы стволовые клетки. Эти исследования стали предпосылкой для продолжения работ по изучению неоваскуляризации с использованием «клеточных технологий». Первые сообщения были очень обнадеживающими, однако экспериментальный неоваскулогенез не воспроизводился в клинике (Jastin Ortak et al., 2008; Victoria Ballard et al., 2008). За эти годы были частично изучены механизмы развития и дифференцировки имплантированных стволовых клеток в миокарде, отработана технология забора и выделения материала. Однако на настоящий момент остается больше вопросов, чем ответов в отношении клеточной терапии. Эти вопросы касаются как выбора оптимального способа доставки стволовых клеток, так и типа стволовых клеток, использующегося с целью реваскуляризации миокарда.
Теория клеточно-опосредованной стратегии в лечении ИБС основана на имплантации непосредственно в ишемизированный миокард или в коронарное русло взвеси костномозговых клеток (Asahara N. et al., 1999;. Orlic D.B. et al., 2001). При этом преследуется две цели: реваскуляризация миокарда и устранение дефицита функциональных клеточных элементов миокарда. На сегодняшний день остается неясной возможность регенерации миокарда вообще и в условиях улучшения кровообращения миокарда с использованием «клеточных технологий» в частности. Считается, что кардиомиоциты сердца человека спустя год после рождения не способны к гиперпластической регенерации. Более того, рядом авторов было доказано, что число кардиомиоцитов в течение жизни не меняется (MacLellan W.R., Schneider M.D., 2000; Chien K.R., Olson E.N., 2002)
Несмотря на большое количество публикаций, на сегодняшний день работ органически обосновывающих клиническую эффективность вариантов непрямой реваскуляризации сердца, базирующихся на предшествующих экспериментальных исследованиях, нет. Это послужило одной из основных мотиваций проведения нашего экспериментально-клинического исследования.
Цель работы: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику концепцию направленного ангиоваскулогенеза миокарда с использованием лазерных и клеточных технологий для повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС.
Для решения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить в эксперименте варианты непрямого направленного ангиоваскулогенеза миокарда на модели ХИБС у животных при использовании трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, имплантации стволовых клеток и сочетании трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с имплантацией стволовых клеток.
2. Дать морфологическую характеристику микроциркуляторного звена при различных вариантах непрямой реваскуляризации миокарда в эксперименте.
3. Изучить изменения микроциркуляторного русла миокарда при различных вариантах непрямой реваскуляризации в эксперименте по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием 99тТс-Технетрил.
4. Дать оценку безопасности применения в клинической практике предложенных методов непрямой реваскуляризации миокарда на основании анализа динамики кардиоспецифических и острофазовых маркеров после лазерной реваскуляризации и после имплантации клеток костного мозга в лазерные каналы в сочетании с коронарным шунтированием в клинике.
5. Изучить клиническую эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с коронарным шунтированием у больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.
6. Дать клинико-функциональную оценку применения метода коронарного шунтирования в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга в лазерные каналы у больных ИБС.
7. Провести сравнительную оценку клинического использования исследуемых методов непрямой реваскуляризации миокарда на основе анализа клинико-инструментального обследования больных ИБС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна.
1. Впервые на большом экспериментальном материале дана оценка различным вариантам направленного ангиоваскулогенеза на модели ХИБС с использованием энергии полупроводникового лазера, имплантации аутологичных клеток костного мозга и комбинации этих методов.
2. Дана морфологическая характеристика микроциркуляторного русла миокарда на модели хронической ишемии миокарда при различных вариантах непрямой реваскуляризации миокарда с использованием лазерных и клеточных технологий.
3. Впервые изучены особенности перфузии миокарда при различных вариантах непрямой реваскуляризации в эксперименте по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием 99тТс-Технетрил.
4. Внедрен в клиническую практику метод непрямой реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс» с длиной волны 1,56 мкм и обоснована клиническая эффективность АКШ в сочетании с ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
5. Впервые дана клинико-функциональная оценка эффективности и безопасности использования комбинированного метода АКШ в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга в лазерные каналы при лечении диффузного поражения коронарных артерий.
6. Впервые на основании результатов проведенного проспективного одноцентрового рандомизированного двойного слепого исследования установлена эффективность клинического применения АКШ в сочетании с методами непрямой реваскуляризации миокарда, основанными на использовании лазерных и клеточных технологий.
Практическая значимость.
1. На основании многоплановых экспериментальных исследований установлена эффективность различных методов непрямой реваскуляризации миокарда, основанных на использовании лазерных и клеточных технологий, обладающих эффектом направленного ангиоваскулогенеза при хронической ишемии миокарда.
2. Сравнительный анализ морфологической картины микроциркуляторного русла миокарда после воздействия изучаемых вариантов непрямой реваскуляризации при экспериментной ишемии миокарда выявил, что наиболее эффективным и ангиогенным является метод имплантация МФККМ в лазерные каналы.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанной реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование и ТМЛР с использованием полупроводникового лазера у больных ИБС.
4. Разработан оригинальный безопасный метод непрямой реваскуляризации миокарда со взаимопотенциирующим эффектом лазерного воздействия и клеточной терапии для хирургического лечения больных ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.
5. Полученные положительные результаты клинико-экспериментального исследования научно обосновали возможность использования клеточных технологий для применения в клинической практике при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.
6. Дана клинико-инструментальная оценка методов непрямой реваскуляризации миокарда, разработаны показания и противопоказания к использованию методов направленного ангиоваскулогенеза для применения при хирургическом лечении ИБС в кардиохирургической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ТМЛР с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» вызывает эффекты ангиогенеза и неореваскуляризации в зоне воздействия, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции в ишемизированном миокарде.
2. Метод имплантации мононуклеарной" фракции аутологичного костного мозга в лазерные каналы обладает взаимопотенциирующим эффектом лазерного воздействия и клеточной терапии и способствует улучшению перфузии миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями в эксперименте, которые выявили в местах воздействия более активную неоваскуляризацию.
3. Лазерное воздействие при выполнении трансмиокардиальных каналов с использованием полупроводникового лазера во время операций коронарного шунтирования сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, кратность возрастания и транзиторный характер которого являются следствием хирургических манипуляций на сердце, а воспалительный ответ не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму.
4. Собственно имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения в сочетании с операцией коронарного шунтирования также не вызывает какого-либо дополнительного повреждения миокарда и острофазовых реакций.
5. Сочетание операций коронарного шунтирования с методами непрямой реваскуляризации, которые выполняются с помощью лазерных и клеточных технологий, является безопасным и имеет высокую клиническую эффективность лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий, позволяют устранять ишемию миокарда, в зонах «нешунтабельных» артерий и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС.
Внедрение
Методы TMJUr* и имплантация мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в лазерные каналы внедрены в практическую деятельность Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Новосибирского 1ТИИ1IK им. акад. E.H. Мешалкина; могут быть предложены к использованию в других учреждениях кардиохирургического профиля.
Основные положения диссертации были доложены на: ежегодной сессии НЦ ССХ им. A.HL Бакулева РАМН (г. Москва, 2005, 2006; 2007, 2008); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, проходивших в Москве в 2003 , 20 04, 2005, 2006, 2007,2008 годах; на Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина в 2006 и 2008 годах.
По теме исследования; опубликовано 17 работ, которые отражают основные положения диссертационной работы. ,
Объём и стругетура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде подготовленной рукописи, изложена на 332 странице машинописного текста (278 страниц^ текст диссертации с рисунками, и таблицами и 54 страницы список использованной литературы) в соответствии с требованиями к квалификационным работам. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования (глава 6), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 59 отечественных и 457 иностранных источников. Работа содержит 36 таблиц и 85 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Направленный ангиоваскулогенез при хирургическом лечении ИБС (клинико-экспериментальное исследование)"
выводы
1. Экспериментальные исследования вариантов направленного ангиоваскулогенеза с использованием лазерных и клеточных технологий показали, что создание лазерных каналов полупроводниковым лазером с длиной волны 1,56 мкм вызывает эффекты ангиогенеза в зоне воздействия, а имплантация стволовых клеток в лазерные каналы потенцирует действие обоих методов и вызывает васкулогенез, способствуя улучшению кровоснабжения миокарда.
2. Морфологическая картина после TMJIP характеризуется наличием крупных тонкостенных, эритросодержащих сосудов размерами более 1000 мкм, наличием большого количества синусоидных тонкостенных сосудов размерами от 150 до 300 мкм, расположенных в местах выполнения лазерных каналов и участками стимулированного ангиогенеза с сосудами размером до 40 мкм.
Специальными морфологическими чертами имплантации стволовых клеток в миокард, являются: очаговый ангиоматоз, преимущественно ориентированный на эпикард и субэпикардиальную зону, что отражает особенности миграции имплантированных клеток по лимфатическим путям к эпикарду.
При имплантации МФККМ в лазерные каналы морфологическая картина включает в себя характерные признаки как TMJIP, так и последствия имплантации МФККМ, а также интрамиокардиальный ангиоматоз с равномерным распределением сосудистых образований в миокарде в области лазерного воздействия. Представленная морфологическая картина в группе сочетания лазер плюс клетки отражает картину ангиоваскулогенеза, т.е. появление индуцированных ангиоматозных структур.
3. Изучение микроциркуляции миокарда в эксперименте по данным перфузионной сцинтиграфии показало, что на модели хронической
275 ишемии ТМЛР улучшает перфузию на 20%, инъекционная имплантация МФККМ - на 30 %, имплантация МФККМ в лазерные каналы на 50% от исходного дефекта перфузии ищемизированного миокарда.
4. Экспериментальные исследования показали, что наиболее эффективным оказался метод, основанный на потенцированном действии как лазерного излучения, так и клеточных технологий - имплантация МФККМ в лазерные каналы.
5. Лазерное воздействие при выполнении трансмиокардиальных каналов с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 1,56 мкм в сочетании с коронарным шунтированием сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических ферментов, кратность возрастания и транзиторный характер которых являются следствием хирургических манипуляций на сердце; а воспалительный ответ, направленный на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму.
6. Собственно имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения не вызывает какого-либо повреждения миокарда, либо системного воспалительного ответа. Все изменения уровня маркеров системного воспаления и повреждения миокарда являются следствием хирургической травмы, характерной для операций на сердце с искусственным кровообращением.
7. Сочетание операций коронарного шунтирования с методами непрямой реваскуляризации, которые выполняются с помощью полупроводникового лазера, является безопасным и имеет высокую клиническую эффективность как метод лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий с минимальным повреждением миокарда и отсутствием осложнений (нарушений ритма сердца, послеоперационных кровотечений).
8. Сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда позволяют выполнить полную реваскуляризацию у тяжелых пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий, снизить функциональный класс стенокардии и сердечной недостаточности, улучшить кровоснабжение миокарда, повысить качество жизни пациентов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
9. Имплантация МФККМ в лазерные каналы в сочетании с коронарным шунтированием значительно улучшает клиническое состояние пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется снижением функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, улучшает перфузию миокарда как за счет уменьшения зон преходящих, так и стабильных дефектов перфузии, способствует улучшению сегментарной сократимости левого желудочка области постинфарктного кардиосклероза.
10. Не смотря на то, что в эксперименте были получены убедительные данные о явном преимуществе комбинации лазерных и клеточных технологий, при сравнении технологий АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы в клинике мы не получили достоверных преимуществ.
11. Разработанные практические рекомендации при сочетанных операциях АКШ и методов непрямой реваскуляризации миокарда с применением предложенных лазерных и клеточных технологий позволяют безопасно устранять ишемию миокарда в зонах «нешунтабельных» артерий и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оптимальным режимом полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» для ТМЛР миокарда или создания лазерных тоннелей для имплантации клеток является импульсный режим с мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 1000 мс, периодами между импульсами 500 мс, что сопровождается наименьшей глубиной повреждения, отсутствием обжига на ткани миокарда при сохранении достаточной производительности.
Для достижения оптимального эффекта непрямой реваскуляризации при выполнении операции АКШ в сочетании с имплантацией МФККМ в лазерные каналы количество имплантируемых мононуклеарных клеток должно быть не меньше 5 0x106. Показаниями для применения методов непрямой реваскуляризации миокарда (трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации или имплантации МФККМ в лазерные каналы) в сочетании с АКШ являются: выраженная клиника стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии; требующая хирургического вмешательства; невозможность выполнения полной реваскуляризации миокарда, используя только АКШ либо коронарную ангиопластику в связи с диффузным изменением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных коронарных артерий;
При выполнении ТМЛР количество перфораций с использованием лазера определяется из расчета 1 канал на 1 см2.
При создании лазерных каналов для имплантации МФККМ каналы рекомендуются делать непроникающими в полости сердца. Лазерное воздействие с помощью полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» с целью непрямой реваскуляризации миокарда рекомендуется выполнять на остановленном сердце, после выполнения дистальных анастомозов шунтов с коронарными артериями.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бондарь, Владимир Юрьевич
1. Аверкиев С.В, Н.Ю.Игнатьева, Э.Н. Соболь, С.А.Баранов, А.Б. Шехрет, М.В. Обрезкова, В.В.Лунин. /Модификация коллагеновых волокон при лазерной обработке хрящевой ткани// Вестник московского университета.- Серия 2 (химия).-2006.- Том.47.- N6.- С.367-373.
2. Бокерия Л.А. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2005. Т. 6, №2. С. 36-41.
3. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца. М.: Медицина.- 1998. -С. 92.
4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хир.-1997.-№4,-С. 31-45.
5. Бураковский В. И. Первые шаги. Записки кардиохирурга. М.: Медицина.- 1988. -С. 340.
6. Власов Ю.А., Смирнов С.М. Заявка на изобретение «Способ оценки параметров капиллярного русла у человека»// Бюлл. №30 -Новосибирск. —2008.
7. Волковская И.В. Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности.// Автореф. дис. канд-та мед. наук. -Москва. 2006. - С. 17.
8. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров //Лазеры в клинической медицине. М.: Медицина.- 1981. - С. 35-81.
9. Герасимов Ю.В., Фриденштейн А .Я., Чайлахян Р.К. Дифференцировочные потенции клональных штаммов костномозговых фибробластов. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1986. — №6. — С. 717719.
10. Ю.Головнева Е.С., Попов Г.К. Экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия при формировании новой сосудистой сети под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения. // Бюллетеньэкспериментальной биологии и медицины. 2003. - том 136. - С. 624626.
11. Дерлеменко Л.И. К динамике температурных изменений в тканях при лазерном облучении // Биофизика. — 1978. — № 23. — С. 556-557.
12. Елисеенко В.И. Морфологические особенности заживления лазерных ран // Применение лазеров в медицине. Тезисы докладов. — Киев: Наукова Думка.- 1985. С. 38-39.
13. Елисеенко В.И., O.K. Скобелкин, Т.М. Титова Морфологическая характеристика особенностей гемостатического действия лазеров //Гигиенические аспекты использования лазерного излучения в народном хозяйстве. — М.- 1982. С. 115-117.
14. Зубов Д.С. Реваскуляризация миокарда в эксперименте. Рязань.-1966.-С. 61-69.
15. Ишенин Ю. М. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск.- 1986. С. 257-258.
16. Кавецкий P.E., Чудаков В.Г., Сидорик В.П. и др Лазеры в биологии и медицине. Киев: Издательство "Здоровье".- 1969. — 256 с.
17. Карпов P.C., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск, 1998. С. 523-526.
18. Кнышев Г. В., Фуркало С. Н. // Грудная и серд.-сосуд. хир. -1994. -N 2. С. 27-30.
19. Кононов А. Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. A.c. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. 1992. - № 30. -С. 4-9.
20. Коркин Ю.Г. Использование аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в условиях аортокоронарного шунтирования.//Диссертация канд-та мед. Наук. Томск. - 2008. - С. 144.
21. Кошелев В.Н., Ю.В. Чалык Лазер в брюшной хирургии — Издательство Саратовского университета.- 1985. — 159с.
22. Ларионов П.М., A.M. Чернявский, У.А. Боярских и др. Различные варианты непрямой реваскуляризации миокарда с использованием аутологичных стволовых клеток.// Медицинская консультация. — 2004.-Том 45.- №4.- С.2-6.
23. Леонов Б.В. ,В.В. Шиходыров. Лазеры и клетка. //VIII серия. Биология и медицина. М.: Знание.- 1966. - 112 с.
24. Литасова Е.Е., B.C. Щукин, П.М. Ларионов и др. Передовые технологии в хирургии приобретенных пороков сердца. // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 1998.- N1.- С.27-29.
25. Лурия Е.А., Чахава О.В., Фриденштейп А.Я. Происхождение фибробластоподобных клеток в культуре костного мозга. // Цитология 1996.-№1.-С. 115-119.
26. Луценко С.М. Экспериментальный инфаркт миокарда и коллатеральное кровообращение сердца // Экспер. хир. 1962. №.3. С. 21-25.
27. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3. // Цитокины и воспаление. 2004. Т.3,№3. С. 48-53.
28. Малиновский H.H. Артериализация миокарда. -М.: Медицина.- 1975. — С. 495-502.
29. Мельникова А.П., В.Н. Ремизов Динамика морфологических изменений в процессе заживления лазерной раны // Лазер в травматологии и ортопедии: Сборник научн. трудов. Л., 1979. - С. 5055.
30. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. Новосибирск, 1980. С. 61-292.
31. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2002. С. 541.
32. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы// СПБ. Наука. 2001. С.421.
33. Непомнящих Л.М. Патологическая анатомия и ультраструктура сердца// Новосибирск: Наука 1981.- С. 324.
34. Омаров А.А.//Автореф. дис. канд-та мед. наук. Новосибирск. - 2006. -С. 52.40.0ппель В.А. Коллатеральное кровообращение//СПб 1911. -С. 23-24.
35. Пархоменко Ю.Г. Лазеры в хирургии. М.: Медицина.- 1989. — 256 с.
36. Плужников М.С., А.И. Неворотин, А.И. Лопотко Перспективы лазерной хирургии в оториноларингологии // Применение лазеров в клинике и эксперименте. -М.: Медицина.- 1987. С. 94-95.
37. Прохоров A.M., Наседкин A.M., и др. Экспериментально-клиническое исследование двухмикронного гольмиевого лазера // докл. акад. наук. 1993. Т. 300, №4. С. 511-513.
38. Репин B.C., Ржанинова A.A. Эмбриональные стволовые клетки: фундаментальная биология и медицина// М.: РеМеТэкс 2002. - С. 24113.
39. Рунков В.П., В.Н. Потапов Лазерная вульвотомия в эксперименте // Современные методы лазерной терапии: Сборник научн. трудов. — Рязань.- 1989. С. 48-52
40. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. // Лаборатория 1998. № 11. С. 8-10.
41. Скобелкин О., Бредикис Ю., Брехов Е. и др. Реваскуляризация миокарда лазерным излучением//Хирургия 1984. № 10. С. 99-102.
42. Скобелкин O.K. Брехов, В.И. Корепанов, Г.Д. Литвин Применение физических методов диагностики и лечения в медицине. -М.: Медицина, 1986. С. 33-37.
43. Скобелкин O.K., В.В. Калинников Применение углекислотного лазера для хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей кожи // Сборник научн. трудов. Ташкент.- 1987. - С. 31-33.
44. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Латыкина К.С. О фибробластоподобных клетках в культурах кроветворной ткани морских свинок. // Цитология, 1970. — №9. С. 1147-1155.
45. Чирешкин Д.Г., A.M. Дунаевская, Г.Э. Тимен. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей М.: Медицина.-1990.- 192 с.
46. Шахов В.П., Попов C.B., Курилов И.Н. Практикум по клеточной биоинженерии и медицинскому материаловедению.// Томск. 2006. — С. 51-52.
47. Шевченко Ю.Л. Экспериментальное обоснование возможности имплантации эмбриональных кардиомиоцитов в комплексной терапии миокардиальной слабости. // Физиология человека, 1999. №4. — С. 109-17.
48. Шмерлинг М.Д. Морфологические аспекты эффективности реваскуляризации миокарда в эксперименте// Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Новосибирск - 1968. - С. 47.
49. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Онищенко Н.А.Первый опыт клинического применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга для восстановления сократительной функции миокарда.//Росийский кардиологический журнал.- 2003.- №5.
50. Шумаков В.И., Онищенко H.A., Крашенинников М.Е. и др. Костный мозг как источник получения мезенхимальных клеток для восстановительной терапии поврежденных органов// Вестник трансплантологии и искусственных органов 2002 - №4. - С.3-6.
51. Эделева Н.В., Осипова H.A., Немцова Е.Р. и др. II Анестезиол. и
52. Abraham MR, Henrikson CA, Tung L. Antiarrhythmic engineering of skeletal myoblasts for cardiac transplantation. // Circ Res.- 2005. Vol. -97(2). - P. 159-167.
53. Abramov D., Bhatnagar G., Tamariz M., Guru V. et al. Current status of transmyocardial laser revascularization: review of the literature // Can. J. Cardiol. 1999. Vol. 15, P. 303-10.
54. Abramsson A., Lindblom P. and Betsholtz C.Endothelial and nonendothelial sources of PDGF-B regulate pericyte recruitment and influence vascular pattern formation in tumors.//J. Clin. Invest.- 2003.- Vol.112.-P.1142-1151.
55. Adams J.C., Trombospondins: multifunctional regulators of cell interactions// Annu. Rev. Cell Dev. Biol.- 2001,- Vol.17.- P.25-51.
56. Agbulut O, Vandervelde S, Al Attar N. Comparison of human skeletal myoblasts and bone marrow-derived CD 133+ progenitors for the repair of infarcted myocardium// J Am Coll Cardiol 2004. - Vol. 44(2).- P. 458-463.
57. Alberti P.W. The complications of CO2 laser surgery in otolaryngology. // Acta otolaryng. (Stockh.). 1981. - Vol. 91.- № 5. - P. 375-381.
58. Allen K. B., Dowling R. D., Heimansohn D. A. et al. Transmyocardial revascularization utilizing a holmium: YAG Laser // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 14 (Suppl I). P. 100-104.
59. Allen K. B., Dowling R. D., Heimansohn D. A. et al. Clinical experience with transmyocardial revascularization utilizing a Holmium: YAG laser // Presented at the American College of Cardiology 47th Annual Scientific Session Atlanta, Georgia, 1998.
60. Allen K., Delrossi A., Realyvasquez F., Lefrak E., Shaar C., Dowling R. Transmyocardial revascularization combined with coronary artery bypassgrafting versus coronary artery bypass grafting alone // Circulation. -1998. — Vol. 98. -Suppl. l.-P. 217.
61. Allen K., Dowling R., Fudge T. et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina // N. Engl. J. Med. -1999. -Vol. 341. -P. 1029-1036.
62. Amar L., M. Bruma, P. Desvignes et al. Detection d" ondes elastigues (ultrasonores) sur Tos occipital, intuttes pour impulsion laser dans Tolil Tun lapin, // C. r. Acad. Sei. (Paris). 1964. - Vol. 259,- № 20. - P. 3653-3655.
63. Amerongen M.J., F.B. Engel Features of cardiomyocyte proliferation and its potential for cardiac regeneration //Journal of Cellular and Molecular Medicine-.2008.-Vol. 12.- Is.6a.- P.2233 -2244
64. Andreasen J.J. Transmyocardial laser revascularization. A new possible method for treatment of ischemic heart disease // Ugeskr Laeger. 1996. Vol. 158, №26. P. 3764-3767.
65. Andrew J. Boyle, Steven P. Schulman, Joshua M. Hare. Is stem cell therapy ready for patients? // Circulation 2006 - Vol. 214 - P. 339-352.
66. Asahara N., Masuda H., Takahashi T. et al. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization // Circ. Res. -1999. -Vol. 85.-P. 221-228.
67. Ascher P.W. Der C02 laser in der Neurochirurgie // Verlag F. Molden. Wien. 1987.-83 p.
68. Ascher P.W., Holzer P., Claci G. Denaturation and vaporisation of the nucleus pulposus of herniated intervertebral disc // Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy. Berlin.- 1988. - P. 91-93.
69. Ashton BA, Allen TD, Howlett CR et al. Formation of bone and cartilage by marrow stromal cells in diffusion chambers in vivo. // Clin Orthop. — 1980.-Vol. 151.-P. 294-307.
70. Assmus B, Honold J, Schachinger V. Transcoronary transplantation of progenitor cells after myocardial infarction. // N. Engl. J. Mod. 2006. - Vol. 355. - P. 1222-1232.
71. Assmus B, Schachinger V, Teupe C. Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarction (TOPCARE-AMI).// Circulation. 2002. - Vol. 106(24). - P. 3009-3017.
72. Atluri P., Corinna M. Panlilio, George P. Liao et al. Transmyocardial revascularization to enhance myocardial vasculogenesis and hemodynamic function//! Thorac Cardiovasc Surg.- 2008.-Vol.l35.-P.283-291
73. Aviles FF, San Roman JA. Intracoronary stem cell transplantation in acute myocardial infarction.// Rev Esp Cardiol. 2004. - Vol. 57(3). P. 201-208.
74. Bartunek J, Croissant JD, Wijns W. et al. Pretreatment of adult bone marrow mesenchymal stem cells with cardiomyogenic growth factors and repair of the chronically infarcted myocardium. //Am J Physiol Heart Circ.Physiol.-2007.-Vol.292.-N2.-Hl 095-104.
75. Beck C. Coronary artery disease // Heart. Bull. -1958. -Vol. 7. -P. 22-24.
76. Beck C. Revascularization of the heart // Ann. Surg. -1948. -Vol. 4. -P. 854864.
77. Beck C.S. The development of a new blood suuply to the heart by operation //Ann. Surg. 1935.-Vol. 102.-P. 801-813.
78. Beg A.A, Baltimore D. An essential role forNF-kappaB in preventing TNF-alpha-induced cell death. // Science. 1996. - Vol. 274. - P. 782-784
79. Beltrami A.P., K. Urbanec, J.Kajstura et.al Evidence that human cardiac myocytes divide after myocardial infarction// N. Engl. J. Med.-2001-Vol.344.- N23.-P. 1750-7.
80. Beltrami A.P., Urbanek K., Kajstura J., et al. Evidence that human cardiac myocytes divide after myocardial infarction. //N Engl J Med.- 2001.-Vol.344-P. 1750-1757.
81. Bergers G., S. Song The role of pericytes in blood-vessel formation and maintenance. //Neuro-oncology.- 2005.- July.-P. 452-464.
82. Bergwerff M., Verberne M.E., DeRuiter M.C.et al. Neural crest cell contribution to the developing circulatory system: Implications for vascular morphology?//Circ. Res.- 1998.- Vol. 82.-P. 221-231.
83. Berishvili II, Sigaev IIu, Bokeriia L.A. Transmyocardial laser revascularization of the myocardium. // Vestn Ross Akad Med Nauk. 2005. P. 58-65.
84. Berishvili II, Sigaev IIu, Bokeriia L.A. Transmyocardial laser revascularization of the myocardium. // Vestn Ross Akad Med Nauk. 2005. P. 58-65.
85. Bianco P., Riminucci M., Gronthos S. Bone Marrow Stromal Stem Cells: Nature, Biology, and Potential Applications // Stem Cell -2001. -Vol. 19. -P. 180-192.
86. Bodo E., Strauer BE, Kornowski R. Stem Cell Therapy in Perspective. //Circulation. 2003 - Vol. 107 - P. 929.
87. Bonn D. High-power lasers help the ischemic heart news. // Lancet. 1996. Vol. 348, P. 9020.
88. Bouck N., Stellmach V., Hsu S.C. How tumor become angiogenic.// Adv. Cancer Res.- 1996.- Vol.69.- P.135-174.
89. Boyce S.W.,,Cooke R.H., Aranlci S. et al. Quality of life following transmyocardial revascularization using the heart laser: Randomized study results//JACC. 1997. Abstract.
90. Bridges C. R. Myocardial Laser Revascularization: the Controversy and the Data // Ann Thorac Surg.- 2000.-Vol.69.-P.655-662.
91. Brilla C.G., Rybinski L., Gehrke D., Rupp H. Transmyocardial laser revascularization—an innovative pathophysiologic concept // Herz. -1997. -Vol. 22. -P. 183-189.
92. Brunsting L.A. Totally endoscopic robot-assisted transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. 2006. P. 744-746.
93. Bunting K.D. ABC Transporters as Phenotypic Markers and Functional Regulators of Stem Cells // Stem Cell -2002. -Vol. 20. P. 1120.
94. Burkhoff D. Histologic analysis of transmyocardial channels // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 64. -P. 466-472.
95. Burkhoff D., Fisher P., Apfelbaum M., Kohmoto T., DeRosa C., Smith C. Histologic appearance of transmyocardial laser channels after 41/2 weeks // Ann. Thorac. Surg. -1996. -Vol. 61. -P. 1532-1534.
96. Burkhoff D., Fulton R., Wharton K., Billingham M., Robbins R. Myocardial perfusion through naturally occurring subendocardial channels // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. -Vol. 114. -P. 497-499.
97. Campagnoli C., Roberts I.A., Kumar S. Identification of mesenchymal stem/progenitor cells in human first-trimester fetal blood, liver, and bone marrow // Blood. -2001. -Vol. 98. -P. 2396-2402.
98. Canty J.M., and James A. Fallavollita Lessons from experimental models of hibernating myocardium //Coron Artery Dis.-2001.-N12.-P.371-380.
99. Caplan A.I. Tissue engineering design for the future new logic old molecules //Tissue eng.- 2000.- N6.- P. 1-8.
100. Caplan AI. Mesenchymal stem cells// J Orthop Res. 1991. - Vol. 9. -P. 641-650.
101. Carmeliet P. Manipulating angiogenesis in medicine.// J. Intern. Med.-2004,- Vol. 255,- P. 538-561.
102. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis. //Nature medicine. 2000. - vol. 6,№3. - p. 389-395.
103. Carmeliet P., Jain R.K. Angiogenesis in cancer and other diseases.// Nature.- 2000.- Vol. 407.-P. 249-257.
104. Charles R. Bridges Myocardial Laser Revascularization: the Controversy and the Data// Ann. Thorac Surg .-2000.-Vol.69.- P.655- 62
105. Chen S. and Lechleider R.J. Transforming growth factor-beta-induced differentiation of smooth muscle from a neural crest stem cell line. // Circ. Res. 2004.-Vol. 94.-P. 1195-1202.
106. Chen SL, Fang WW, Ye F. Effect on left ventricular function of intracoronary transplantation of autologous bone marrow mesenchymal stem cell in patients with acute myocardial infarction. // Am J Cardiol. 2004. -Vol. 94(1).-P. 92-95.
107. Cherian SM, Bobryshev YV, Tran D. et al. Cellular Destruction Following Transmyocardial Laser Revascularization (TMR) // J Mol. Histol. 2005. P. 275-280.
108. Chien KR, Olson EN. Converging pathways and principles in heart development and disease. //Cell.- 2002.-Vol.l 10.- P. 153-162.
109. Cho H., Kozasa T., Bondjers C. et al. Pericyte-specific expression of Rgs5: Implications for PDGF and EDG receptor signaling during vascular maturation.// FASEB J.- 2003.- Vol.l7.-P.440-442.
110. Chu V.F., Giaid A., Kuang J. et al. Angiogenesis in transmyocardial revascularization//Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 301-308.
111. Cooley D.A. Revascularization of the ischemic myocardium: current results and expectations for the future // Cardiology. 1987. - Vol.74.- №4. -P. 275-285.
112. Cooley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A. et al. Transmyocardial laser revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. -Vol. 111. P. 791-799.
113. Cooley D.A., Moore W.H., Wilansky S. et al. Transmyocardial laser revascularization: clinical experience with twelve-month follow-up // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. -Vol. 111.- P. 791-797.
114. Cooley DA, Frazier OH, Kadipasaoglu KA. et. al. Transmyocardial laser revascularization.// Tex Heart Inst J.- 1994.-Vol.21 .-P.220-224.
115. Coulombel L. Identification of hematopoietic stem/progenitor cells: strength and drawbacks of functional assays // Oncogene.- 2004.-Vol.23(43).-P.7210-22.
116. Creazzo T.L., Godt R.E., Leatherbury L.et al. Role of cardiac neural crest cells in cardiovascular development. //Annu. Rev. Physiol.- 1998,- Vol. 60.-P. 267-286.
117. Crew J.R. Transmyocardial laser revascularization by C02 laser // Surgery Technology International. 1991. Vol. I, P. 236-238.
118. Crew J.R., Thuener M., Jones R. et al. Transmyocardial revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 23, P. 151.
119. Cunningham K S , J P Veinot and J Butany An approach to endomyocardial biopsy interpretation // Journal of Clinical Pathology.-2006.-Vol.59.-P.121-129.
120. Darland D.C. and D'Amore P.A. TGF beta is required for the for mation of capillary-like structures in three-dimensional cocultures of 10T1/2 and endothelial cells. // Angiogenesis.- 2001.- Vol. 4.-P.11-20.
121. Dashkevich A., W. Bloch, A.Antonyan et al. Morphological and Quantitative Changes of the Initial Myocardial Lymphatics in Terminal Heart Failure //Lymphatic Research and Biology. -2009.-Vol.7(l).-P.21-27.
122. Davis KL, Laine GA, Geissler HJ et al. Effects of myocardial edema on the development of myocardial interstitial fibrosis. //Microcirculation.-2000.- Vol.7(4).-P.269-280.
123. Desvignes P., L. Amar, M. Bruma. Sur la generation de bulles dans le vitre d" un ocil humain par irradiation d" impulsion laser / // C. R. Acad. Sci.-1964.-Vol. 259.-№8.-P. 1588-1591.
124. Dimmeler S. and A. Leri Aging and Disease as Modifiers of Efficacy of Cell Therapy//Circ. Res.- 2008.-Vol.102.-N(11).-P. 1319- 1330.
125. Donatelli F., Triggiani M., D'Ancona G. et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with peripheral coronary atherosclerosis. Indications and preliminary results // G. Ital. Cardiol. 1997. Vol. 27,
126. Doukas J, Ma CL, Craig D, et al. Therapeutic angiogenesis induced by FGF-2 gene delivery combined with laser transmyocardial revascularization. //Circulation.- 2000.-Vol.102.-P.1214.
127. Dvorak HF, Sioussat TM, Brown LF et al. Distribution of vascular permeability factor (vascular endothelial growth factor) in tumors: concentration in tumor blood vessels. //J Exp Med. -1991.- Vol. 174(5).-P.1275—1278.
128. Eckhauser M.L. Palliative therapy of upper gastrointestinal maligancies using the Nd-YAG laser // Amer. Surg. 1990. - Vol. 56.- № 3. -P. 151-162.
129. Effler D.B. Myocardial revascularization direct or indirect? // J. thorac. cardiovasc. Surg. -1971. -Vol. 61. - P. 498-500.
130. Erb S, Linke A, Adams V. Transplantation of blood-derived progenitor cells after recanalization of chronic coronary artery occlusion: first randomized and placebo-controlled study.// Circ Res. 2005 - Vol. 97 -P. 756-762.
131. Esha Ibrahim , Quan Zhu , D. Glenn Pennington et al. Autologous Stem Cells and Transmyocardial Laser Revascularization for Ischemic Heart //The Open Surgery Journal.- 2007.-N1.-P.7-15.
132. Елисеенко В. И., Здрадовский С. Р., Брехов Е. И., и др. Трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда в эксперименте // Бюл. экспер. биол. 1984. Т. 98, № 12.С. 737-739.
133. Fallavollita JA, Jacob SC, Young RF, Canty JM Jr. Regional alterations in SR Ca2+ATPase, phospholamban, and HSP-70 expression in chronic hibernating myocardium. //Am J Physiol.- 1999.-Vol. 277.-H.1418-1428.
134. Fauteux M. Experimental study of the surgical treatment of coronary disease//Surg. Gynec. Obstet. -1940. Vol. 71. -P. 151-155.
135. Felmeden D.C., Blann A.D., Lip G.Y. Angiogenesis: basic pathophysiology and implications for disease. // European Heart Journal. -2003. vol. 24,- №7. -P. 586-603
136. Ferrara N, Davis-Smith T. The biology of vascular endothelial growth factor. //Endocrine Rev.- 1997.-Vol.18.- P.4-25.
137. Ferrari G, Angelis GC, Colleta M et al. Muscle regeneration by bone marrowderived myogenic progenitors. // Science. 1998. - Vol. 279. - P. 1528-1530.
138. Fieschi D. Myocardial revascularization // Arch. Ital. Chir. -1942. -Vol. 63.-P. 303-310.
139. Figuera A.D. Transmyocardial revascularization or the "reptilization" of the myocardium: a new experience // An. R. Acad. Nac. Med. Madr., 1994. Vol. Ill, P. 711-718.
140. Fine S., E. Klein, R. Scott In vivo effekts of laser radiation on the skin of the Syrian hamster / // J. Invest. Derm. 1963. - Vol. 40.- № 2. - P. 123124.
141. Fisher P.E., Khomoto T., DeRosa C.M., Spotnitz H.M., Smith C.R., Burkhoff D. Histologic analysis of transmyocardial channels // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 64. -P. 466-472.
142. Fleischer K.J., Goldschmidt-Clermont P.J., Fonger J.D. et al. One-month histologic response of transmyocardial laser channels with molecular intervention//Ann. Thorac. Surg. -1996. -Vol. 62. -P. 1051-1058.
143. Folkman J. Angiogenesis. In : Brunwald E. Fauci A.S, Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L./ eds. Harrison's textbook of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill.- 2001.-P.517-530.
144. Frazier O., Cooley D., Kadipasaoglu K. et al. Myocardial revascularization with laser. Preliminary findings // Circulation. -1995. -Vol. 92. -Suppl. II. -P. 58 -65.
145. Frazier O.H., Kadipasaoglu K. Transmyocardial laser revascularization// Curr. Opin. Cardiol. 1996. Vol. 11, P. 564-567.
146. Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A., Radovancevic B. et al. Transmyocardial laser revascularization in allograft coronary artery disease //Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65, P. 1138-1141.
147. Frazier O.H., March R.J., Horvath K.A. Transmyocardial revascularization with a carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery disease //N. Engl. J. Med. -1999. -Vol. 341. -P. 1021-1028.
148. Frazier O.H., Moore W.H., Wilansky S. et al. Myocardial revascularization with laser. Preliminary findings // Circulation. 1995. Vol. 92, P . 58-65.
149. Freedman SB, Isner JM. Therapeutic angiogenesis for coronary artery disease. //Ann Intern Med.-2002.-Vol.136.-P. 54-71.
150. Freedman SB, Isner JM. Therapeutic angiogenesis for ischemic cardiovascular artery disease. //J. Mol. Cell Cardiol.- 2001.- Vol.33.- P.379-393.
151. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular septum // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg. -1983. -Vol. 17. -P. 1-24.
152. Friedenstein AJ, Chailakhyan R, Gerasimov UV. Bone marrow osteogenic stem cells: in vitro cultivation and transplantation in diffusion chambers. // Cell Tissue Kinet. 1987. - Vol. 20. -263-272.
153. Fuchs E., Serg J.A., Stem cells: a new lease on life.//Cell.- 2001.-Vol.100.- P.143-55.
154. Fuchs S, Baffour R, Zhou YF, et al. Transendocardial delivery of autologous bone marrow enhances collateral perfusion and regional function in pigs with chronic experimental myocardial ischemia. // J Am Coll Cardiol. -2001. Vol. 37-P. 1726-1732.
155. Funck R.C., Maisch B., Moosdorf R. et al. Patients' profiles in end stage coronary artery disease. Indications for treatment with transmyocardial laser revascularisation // Herz. 1997. Vol. 22, P. 190-197.
156. Galinanes M, Loubani M, Davies J, Chin D, Pasi J, Bell PR. Autotransplantation of unmanipulated bone marrow into scarred myocardium is safe and enhances cardiac function in humans. // Cell Transplant. 2004. - Vol. 13(1) - P. 7-13.
157. Gallegos R Pi, Bolman R Mi Stem Cell-Induced Regeneration of Myocardium./Ch.III. Animal Models for Stem Cell Research //Cohn Lh, ed.
158. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill. 2008.-P.1657-1668.
159. Gassier N., Wintzer H., Stubbe H., Wullbrand A., Helmchen U. Transmyocardial laser revascularization: histological features in human nonresponder myocardium // Circulation. -1997. -Vol. 95. -P. 371-375.
160. Gentili C, Cancedda R. Cartilage and bone extracellular matrix. // Current pharmaceutical design -2009. -Vol.l5(12).- P. 1334-1348
161. Gerber HP, Dixit V, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor induces expression of the antiapoptotic proteins Bcl-2 and A1 in vascular endothelial cells.//J Biol Chem. -1998.- Vol.273(21).- P.13313-1331.
162. Gerety S.S., Wang H.U., Cheng Z.F., Anderson D.J. Symmetrical mutant ■ phenotypes of receptor EphB4 and its specific transmembrane ligand ephrin-B2 in cardiovascular development// Mol. Cell.- 1999.- N4.-P. 403-414.
163. Gerhardt H., Golding M., Fruttiger M. et al. VEGF guides angiogenic sprouting utilizing endo thelial tip cell filopodia.// J. Cell Biol. -2003.- Vol. 161.- P.1163-1177.
164. Ghodsizad A, Klein HM, Borowski A. Intraoperative isolation and processing of BM-derived stem cells.// Cytotherapy. 2004. - Vol. 6(5). P. 523-526.
165. Gittenberger-de Groot A.C., DeRuiter M.C., Bergwerff M. and Poelmann R.E. Smooth muscle cell origin and its relation to hetero geneity in development and disease.// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -1999.- vol. 19.-P.1589-1594.
166. Gittenberger-de-Groot A. C., Sauer U., Bindl L. et al. Competition of coronary arteries and ventriculo-coronary arterial communications in pulmonary atresia with intact ventricular septum // Int. J. Cardiol. -1988. -Vol. 18.-P. 243-258.
167. Good D.J., Polverini P.J., Rastinejad F. et al. A tumor suppressor-dependent inhibitor of angiogenesis is immunologically and functionallyindistinguishable from a fragment thrombospodin-1// Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1990.- Vol.87.- P. 6624-6628.
168. Goodchild T, Pang W, Tondato F et al. Safety of intramyocardial injection of autologous bone marrow cells to treat myocardial ischemia in pigs.// Cardiovasc Revasc Med.- 2006.-7(3).-P. 136-145.
169. Gowdak LH, Schettert IT, Rochitte CE et al.// Int J Cardiol. 2008.-Vol.l27.-Suppl. 2.-P.295-297.
170. Gowdak Luis W., Isolmar T. Schettert, Carlos Eduardo Rochitte et al. Cell Therapy Plus Transmyocardial Laser Revascularization for Refractory Angina// Ann Thorac Surg- 2005.-Vol.80.-P.712-714.
171. Grauss W.Robert, Elizabeth M. Winter, John van Tuyn et al. Mesenchymal stem cells from ischemic heart disease patients improve left ventricular function after acute myocardial infarction //Am J Physiol Heart Circ Physiol.- 2007.-Vol.438,- H2447.
172. Gregg D. Coronary circulation in health and disease. Philadelphia. -1950. -P. 288.
173. Grocott H.P., Newman M.F., Lowe J.E. et al. Transmyocardial laser revascularization: an anesthetic perspective // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1997. Vol. 11, P. 206-210.
174. Gross L., Blum L., Silverman G. Experimental attempts to increase blood supply to dogs heart by means of coronary sinus occlusion // J. Exp. Med. -1937. -Vol. 65. -P. 91-108.
175. Gryshchenko O, Lu ZJ, Fleischmann BK, Hescheler J. Outwards currents in embryonic stem cell-derived cardiomyocytes. // Eur J Physiol. — 2000. Vol. 439. -P. 798-807.
176. Guan K, Rohwedel J, Wobus AM. Embryonic stem cell differentiation models: cardiogenesis, myogenesis, neurogenesis, epithelial and vascular smooth muscle cell differentiation in vitro. // Cytotechnology. — 1999. Vol. 30. -P. 211-226.
177. Guo J. X., Shi A. Y., Xu H. et al. Experimental studies of laser myocardial revascularization in rats // Chin. med. J. -1993. -Vol. 106. -N 9. -P. 665-667.
178. Guofeng R., Lloyd H.M., Entman M.L. Morphological characteristics of the microvasculature in healing myocardial infarcts. // J. of Histochemistry and Cytochemistry. 2002. - vol. 50. - p. 71-79.
179. Hamano K, Li TS, Kobayashi T. Therapeutic angiogenesis induced by local autologous bone marrow cell implantation. // Ann Thorac Surg. -2002. Vol. 73(4). - P. 1210-1215.
180. Plamano K, Nishida M, Hirata K et al. Local implantation of autologous bone marrow cells for therapeutic angiogenesis in patients with ischemic heart disease: clinical trial and preliminary results// Jpn Circ J. -2001.-Vol. 65. P. 845-847.
181. Hardy R.I., Bove IC.E., James F.W., Kaplan S., Goldman L. A histologic study of laser-induced transmy o cardial channels // Lasers. Surg. Med. -1987. -Vol. 6. -P. 563-573.
182. Harris A.L. Status Of Antiangiogenic Factors //British Journal of Haematology.- 2000.-Vol.109.- N3.-P. 477-489.
183. Haynesworth SE, Baber MA, Caplan AI. Cell surface antigens on human marrow-derived mesenchymal cells are detected by monoclonal antibodies. // Bone Marrow Transplant. 1992. - Vol. 13 - P. 69-80.
184. Heeschen Christopher, Ralf Lehmann, Jörg Honold et al. Profoundly Reduced Neovascularization Capacity of Bone Marrow Mononuclear Cells Derived From Patients With Chronic Ischemic Heart Disease .//Circulation.-2004k>- Vol.109.- P.1615-1622.
185. Hershey J.E., White M. Transmyocardial puncture revascularization: a possible emergency adjunct to arterial implant surgery // Geriatrics. 1969. -Vol.24.-P. 101-108.
186. Hirsch G.M., Thompson G.W., Arora R.C., Hirsch K.J. et al. Transmyocardial laser revascularization does not denervate the canine heart // Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 460-469.
187. Hoffmann E., Gebhardt C., Prückner J., Oppermann C., Purschke R. Die revaskularisation des herzmuslcels im tierexperiment // Arch. Kreislaufforschg. 1971. - Vol.66. - P. 130-142.
188. Hong H, Alcsenov S, Guan X, et al. Remodeling of small intramyocardial coronary arteries distal to a severe epicardial coronary artery stenosis. //Arterioscler Thromb Vase Biol.- 2002.-Vol.22.-P.2059-2065.
189. Horvath K. A., Greene R., Bellcind N. et al. Left ventricular functional improvement after transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66, P. 721-725.
190. Horvath K. Thoracoscopic transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1998. -Vol. 65. -P. 1439-1441.
191. Horvath K.A. Thoracoscopic transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65, P. 1439-1440.
192. Horvath K.A., Chiu E., Maun D.C. et al. Up-regulation of vascular endothelial growth factor mRNA and angiogenesis after transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 825-829.
193. Horvath K.A., Chiu E., Maun D.C. et al. Up-regulation of vascular endothelial growth factor mRNA and angiogenesis after transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 825-829.
194. Horvath K.A., Cohn L.H., Cooley D.A. et al. Functional improvement, long-term survival and angina relief after transmyocardial revascularization with a CO2 laser // Circulation. -1998. -Vol. 98. -Suppl. 1. -P. 217.
195. Horvath K.A., Cohn L.H., Shernan S.K., et al. Transmyocardial laser revascularization: operative techniques and clinical results at two years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; Vol.111, № 5. P. 1047-1053.
196. Horvath K.A., Smith W.J., Laurence R.G., Schoen F.J., Appleyard R.F., Cohn L.H. Recovery and viability of an acute myocardial infarct after transmyocardial laser revascularization // J. Am. Coll. Cardiol.-1995. -Vol. 25. -P. 258-263
197. Horvath K.A., Zhou Yi. Transmyocardial Laser Revascularization and Extravascular Angiogenetic Techniques to Increase Myocardial Blood Flow.// Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. 2008. - P. 733-752.
198. Hughes G. C., Donovan C. L., Lowe J. E. et al. Combined TMR and Mitral Valve Replacement via Left Thoracotomy // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65, P. 1141-42.
199. Hughes G.C., Biswas S.S., Yin B A comparison of mechanical and laser transmyocardial revascularization for induction of angiogenesis and arteriogenesis in chronically ischemic myocardium. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - vol. 39. - p. 1220-1228.
200. Hughes GC, Kypson AP, Annex BH, et al. Induction of angiogenesis after TMR: A comparison of holmium:YAG, C02, and excimer lasers. Ann
201. Thorac Surg.- 2000.-Vol.70.-P.504-509.
202. Hughes GC, Lowe JE, Kypson AP, et al. Neovascularization after transmyocardial laser revascularization in a model of chronic ischemia// Ann Thorac Surg.- 1998.-Vol.66.-P.2029-2036.
203. Huikeshoven M., J.F. Beelc, Jos A.P. et al. 35 years of experimental research in transmyocardial revascularization: what have learned? //Ann Thorac Surg.-2002.-Vol.74.-P.956-970.
204. Hundson C. L., Moritz A. K., Wearn J. T. The extracardiac anastomoses of the coronary arteries // J. exp. Med. -1932. -Vol. 4. P. 919925.
205. Hung SC, Chen NJ, Hsieh SL et al. Isolation and Characterization of Size-Sieved Stem Cells from Human Bone Marrow. // Stem Cells. 2002. — Vol. 20.-P. 249-258.
206. Huss R.N. Isolation of Primary and Immortalized CD34-Hematopoietic and Mesenchymal Stem Cells from Various Sources // Stem cell-2000.-Vol. 18.-P. 1-9.
207. Ibrahim Esha, Quan Zhu, D. Glenn Pennington, Charles E. Ganote and Race L. Kao Autologous Stem Cells and Transmiocardial laser revascularization for Ischemic Heart //The Open Surgery Journal.- 2007.-Vol.l-P.7-15.
208. Ioannis Dimarakis, Nagy A. Habib a, Myrtle Y.A. Gordon. Adult bone marrow-derived stem cells and the injured heart: just the beginning? // Eur J Cardiotonic Surg.- 2005. Vol. 28. P. 665-676.
209. Isner J.M. Tissue responses to ischemia: local and remote responses for preserving perfusion of ischemic muscle. //Journal of Clinical Investigation. -2000. -Vol. 106. -P. 615-621.
210. Isner J.M., Pieczek A., Schainfeld R. Clinical evidence of angiogenesis after afterial gene transfer of phVEGF165 in patients with ischaemic limb// Lancet.- 1996,- vol. 348.-P.370-374.
211. Issa Z, Bhakta D, Navarrete A, Rosenberger J, Groh WJ, Olgin JE, Zipes DP. A novel canine model of ischemic ventricular arrhythmias.// Heart Rhythm.- 2004.- IS.- S189.
212. Jackson K.A., Majka S.M., Wang H. et al. Regeneration of ischemic cardiac muscle and vascular endothelium by adult stem cells. // J. Clin. Invest. 2001. Vol. 107, P. 1395-1402.
213. Jackson KA, Majka SM, Wang H et al. Regeneration of ischemic cardiac muscle and vascular endothelium by adult stem cells// J. Clin. Invest.- 2001.-Vol.107.-Nl 1.- P. 1355-1356.
214. Jackson KA, Majka SM, Wang H. Regeneration of ischemic cardiac muscle and vascular endothelium by adult stem cells. // J Clin Invest. 2001. -Vol. 107(11). - P. 1395-1402.
215. Jacques S. L. Laser-tissue interactions. Photochemical, photothermal, and photomechanical // Surg. Clin. N. Amer. -1992. -Vol. 72. P. 531-558.
216. Jansen E.D., Frenz M., Kadipasaoglu K.A. et al. Laser-tissue interaction during transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 63. -P. 640-647.
217. Janssens S, Dubois C, Bogaert. Autologous bone marrow-derived stem-cell transfer in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: double-blind, randomised controlled trial. // Lancet. 2005 - Vol. 367 -P. 113-121.
218. Jasmin Ortak, Ibrahim Akin, Stephan Kische et al. Stem cell use for cardiac diseases as of 2008.// Transfusion and Apheresis Science 2008 — Vol. 38.-P. 253-260
219. Jeevanandam V., Auteri J., Oz M., Watkins J., Rose E., Smith C.
220. Myocardial revascularization by laser-induced channels // Surg. Forum. -1991. -Vol.41. -P. 225-227.
221. Jih-Shiuan Wang, Dominique Shum-Tim, Edgar Chedrawy et al. The coro-nary delivery of marrow stromal cells for myocardial regeneration: Pathophysiologic and therapeutic implications// J. Thorac. Cardiovas. Surg. -2001 Vol. 122-P. 699-705.
222. Jorgensen, Kazuto Kitamura, Frederick et al. Long-term precision of the N20 metod for coronary flow during heavy upright exercise.//J. Appl. Physiol. 1971 - V.30. - №3. - P.338 - 344
223. Kadipasaoglu K.A., Pehlivanoglu S., Conger J.L. et al. Long- and short-term effects of transmyocardial laser revascularization in acute myocardial ischemia // Lasers. Surg. Med. -1997. -Vol. 20. -P. 6-14.
224. Kadipasaoglu KA, Sartori M, Masai T. et al. Intraoperative arrhythmias and tissue damage during transmyocardial laserrevascularization. // Ann Thorac Surg. 1999. P. 423-421.
225. Kaipainen A., Korhonen J., Mustonen T., et al. Expression of thefms-like tyrosine kinase 4 gene becomes restricted to lymphatic endothelium during development// Proc. Nat. Academ. Sci. USA.- 1995.-Vol.92.- P.3566-3570.
226. Kajstura J., Leri A, Finato N. Et al. Myocyte proliferation in end stage cardiac failure in humans//Proc. Nat. Academ of Sci USA.-1998.-Vol.95.-P.8801-5.
227. Kanamori Taro, Go Watanabe, Tamotsu Yasuda, Hiroshi Nagamine, Hiroyuki Kamiya, and Yoshinao Koshida Hybrid Surgical Angiogenesis: Omentopexy Can Enhance Myocardial Angiogenesis Induced by Cell Therapy //Ann Thorac Surg.-2006.-Vol.81.-P. 160 168
228. Keith A. Horvarth// Current Treatmen Options in Cardiovascular Medicine.- 2004,- N6.-P53-59.
229. Kerbel R. Tumor angiogenesis: past, present and the near future.//
230. Carcinogenesis.- 2000,- Vol. 21.-No. 3.-P.505-515.
231. Khanna A, Shankar LR, Keelan MH. Augmentation of the expression of proangiogenic genes in cardiomyocytes with low dose laser irradiation in vitro. // Cardiovasc Radiat Med. 1999. - Vol.1. - P. 265-269.
232. Khazei A.H., Kime W.P., Papadopoulos C. et al. Myocardial canalization: a new method of myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1968. Vol. 6, P. 163-171.
233. Kim C.B., Oesterle S.N., Kernoff R. et al. Percutaneous method of laser transmyocardial revascularization // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1997. Vol. 40, P. 223-228.
234. KinishitaM., Takano H., Takaishi S. et al. Influence of prolonged ventricular assitance on myocardial histopathology in intact heart. //The Annals of thoracic surgery. 1996.-Vol. 61.- N2.-P.640-645.
235. Kipfer B., Althaus U., Schupbach P. et al. Current techniques in heart surgery // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1997. Vol. 86, P. 700-703.
236. Kipshidze N, Nikolaychilc V, Keelan M.H. Low-power helium: neon laser irradiation enhances production of vascular endothelial growth factor and promotes growth of endothelial cells in vitro. // Lasers Surg Med. -2001. Vol. 28.-P. 355-364.
237. Klein HM, Ghodsizad A, Borowski A, Saleh A, et al. Autologous bone marrow-derived stem cell therapy in combination with TMLR. A novel therapeutic option for end-stage coronary heart disease: report on 2 cases. // Heart Surg Forum 2004.-N7.- P.416-419.
238. Klein M. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Трехлетний опыт. // Лекция. Вторая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, программа. С. 58.
239. IClug MG, Soonpaa МН, Koh GY et al. Genetically Selected Cardiomyocytes from Differentiating Embryonic Stem Cells Form Stable Intracardiac Grafts. // J Clin Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 216-224.
240. Kogak H, Becit N, Ceviz M, Unlti Y. Left ventricular pseudoaneurysm after myocardial infarction.// Heart Vessels. 2003.- Vol.l8(3).-P.160-162.
241. Kocher A.A., MJ Szabolcs, S Takuma et al. Neovascularization of ischemic myocardium by human bone-marrow-derived angioblasts prevent.//Nat.Med.-2001.-N7.-P.430-436.
242. Kocher AA, Schuster, Szabolcs MJ, et al. Neovascularization of ischemic myocardium by human bone-marrow-derived angioblasts prevents cardiomyocyte apoptosis, reduces remodeling and improves cardiac function// Nat. Med. 2001- Vol. 7 (4) - P. 412-3.
243. Kohmoto Т., DeRosa C.M., Yamamoto N. et al. Evidence of vascular growth associated with laser treatment of normal canine myocardium // Ann. Thorac. Surg. -1998. -Vol. 65. -P. 1360-1367.
244. Kohmoto Т., Uzun G., Gu A. et al. Blood flow capacity via direct acute myocardial revascularization // Basic. Res. Cardiol. -1997. -Vol. 92. -P. 45-51.
245. Kondo K., Kaelin W.G.Jr., The von Hippel -Lindau tumor suppressor gene.// Exp.Cell Res.- 2001.- Vol. 264.- P.l 17-125.
246. Kornowski R, Fuchs S, Leon MB, et al. Delivery strategies to achieve therapeutic myocardial angiogenesis. // Circulation. 2000. Vol. 101 - P. 454-458.
247. Kouchoukos N.T. Coronary artery bypass grafts: How many? What kind? // Ann. Thorac. Surg. 1976. Vol. 22, P. 600-602.
248. Krabatsch T., Schäper F., Leder C., Tülsner J., Thalmann U., Hetzer R. Histological findings after transmyocardial laser revascularization // J. Cardiac. Surg. -1996. -Vol. 11. -P. 326-331.
249. Krabatsch T., Tambeur L., Lieback E., Schaper F., Hetzer R. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of end-stage coronary artery disease // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol. 4. -P. 64-71.
250. Krabatsch T., Hetzer R., Thalmann U. et al. Histomorphology after transmyocardial laser revascularization // Herz. 1997. Vol. 22, P. 205-220.
251. Kruse T., Maisch B., Bethge C. et al. Transmyocardial laser revascularization and rehabilitation // Herz. 1997. Vol. 22, P. 211-216.
252. Kuethe F, Richartz BM, Sayer HG. Lack of regeneration of myocardium by autologous intracoronaiy mononuclear bone marrow cell transplantation in humans with large anterior myocardial infarctions.// Int J Cardiol. 2004. - Vol. 97(1). P. 123-127.
253. Kuzela L., Miller G. Experimental evaluation of direct transventricular revascularization//J. thorac. cardiovasc. Surg. -1969. -Vol. 57. P. 770-773.
254. Kwong K.F., Kanellopoulos G.K., Nickols J.C. et al. Transmyocardial laser treatment denervates canine myocardium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. -Vol. 114. -P. 883-890.
255. Lagasse E.N., Connors H.A., Al-Dhalimy M.L. Purified hematopoietic stem cells can differentiate into hepatocytes in vivo // Nat. Med. -2000. -Vol. 6. -P. 1229-1234.
256. Landreneau R., Nawarawong W., Laughlin H. et al. Direct C02 laser "revascularization" of the myocardium // Laser. Surg. Med. 1991. Vol. 11, P. 35- 42.
257. Langer R., Vacanti J.P. Tissue engineering //Science.- 1993.-Vol.260.- P.920-926.
258. Larrivee B, Niessen K, Pollet I, et al Minimal contribution of marrow-derived endothelial precursors to tumor vasculature. // J Immunol.- 2005.-Vol. 175.-P. 2890-2899
259. Lary B.G. Effect of endocardial incisions on myocardial blood flow // Arch. Surg. 1963. - Vol.87. - P. 82-85.
260. Lee R. J., Springer M. L., Blanco-Bose W. E. VEGF Gene Delivery to Myocardium Deleterious Effects of Unregulated Expression // Circulation. -2000. -Vol. 102.-P. 898-901.
261. Leeuwen T. G., Jansen E. D., Welch A. J., Borst C. Excimer laser induced bubble: dimensions, theory, and implications for laser angioplasty // Lasers. Surg. Med. -1996. -Vol. 18. -№ 4. P. 381-390.
262. Levenberg S, Golub JS, Amit M. Endothelial cells derived from human embryonic stem cells. // Proc Natl Acad Sei USA. 2002. - Vol. 99. -P. 4391-4396.
263. Levine J.H., J.C. Merillat, M. Stern et al. The cellular electrophysiologic changes induced by ablation: comparison between argon laser photoablation and high-energy electrical ablation// Circulation 1987.-Vol.76.- P.217-225.
264. Li RK, Jia ZQ, Weisel RD et al. Cardiomyocyte transplantation improves heart function. // Ann Thorac Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 654660.
265. Li RK, Jia ZQ, Weisel RD et al. Smooth Muscle Cell Transplantation into Myocardial Scar Tissue Improves Heart Function. // J Мої Cell Cardiol. 1999. - Vol. 31. - P. 513-522.
266. Li RK, Mickle DAG, Weisel RD et al. In Vivo Survival and Function of Transplanted Rat Cardiomyocytes. // Circ Res. 1996. — Vol. 78. - P. 283-288.
267. Li S.R, Qi X.Y, Hu F.L. et al Mechanisms of improvement of left ventricle remodeling by trans-planting two kinds of autologous bone marrow stem cells in pigs.// Chin Med J. -2008,- Vol.l21(23).-P.2403-2409.
268. Li TS, Mikamo A, Takahashi M et al Comparison of cell therapy and cytokine therapy for functional repair in ischemic and nonischemic heart failure. //Cell Transplant. -2007.- Vol.l6(4).-P.365-374
269. Li Z., Colucci-Guyon E., Pincon-Raymond M., Mericskay M., Pournin S., Paulin D., and Babinet C. Cardiovascular lesions and skeletal myopathy in mice lacking desmin.// Dev. Biol.- 1996.- Vol.175.- P.362-366.
270. Lim H, Fallavollita JA, Hard R, Kerr CW, Canty JM Jr. Profound apoptotic-mediated regional myocyte loss and compensatory hypertrophy in pigs with hibernating myocardium.// Circulation.-1999.- Vol. 100.-P.2380-2386.
271. Lu CH, Yu TJ, Lai ST. Transmyocardial holmium-YAG laser channels in an animal model: a preliminary morphologic and histologic study.// Chin Med J ,-1999.-Vol.62.P.614-618.
272. Luis Henrique W. Gowdak, Isolmar T. Schettert, Carlos Eduardo Rochitte. Cell Therapy Plus Transmyocardial Laser Revascularization for Refractory Angina. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 712-714.
273. Lutter G., Frey M., Saurbier B. et al. Treatment strategies in therapy refractory angina pectoris: transmyocardial laser revascularization // Z. Kardiol. 1998. Vol. 87, P. 199-202.
274. Lutter G., Yoshitake M., Takahashi N. et al. Transmyocardial laser-revascularization: Experimental studies on prolonged acute regional ischemia//Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1998. -Vol. 13. -P. 694-701.
275. Mack C.A., Magovern C.J., Hahn R.T. et al. Channel patency after transmyocardial revascularization using an excimer laser. Results and comparisons to nonlased channels // Circulation. -1997. -Vol. 96. -Suppl. 2. -P. 1165-1169.
276. MacLellan WR, Schneider MD. Genetic dissection of cardiac growth control athways.// Annu. Rev. Physiol.- 2000.-Vol.62,- P.289-319.
277. Maisch B., Funck R., Schunian U. et al. Indications for transmyocardial laser therapy // Z. Kardiol. 1996. Vol. 85, P. 269-279.
278. Maisonpierre P.C et al 2002, Felmeden D.C. et al 2003). Maisonpierre P.C., Suri C., Yancopoulos G.D. Angiopoietin-2, a natural antagonist for Tie2 that disrupts in vivo angiogenesis // Science. 1997.- Vol. 277. - P. 55-60
279. Majumdar MK, Keane-Moore M, Buyaner D. Characterization and functionality of cell surface molecules on human mesenchymal stem cell. // J Biomed Sci. 2003. - Vol. 10. P. 228-241.
280. Makino S, Fukuda K, Miyoshi S. Cardiomyocytes can be generated from marrow stromal cells in vitro// J Clin Invest. 1999 - Vol. 103 - P. 697-705.
281. Malekan R., Reynolds C., Narula N. et al. Angiogenesis in transmyocardial laser revascularization. A nonspecific response to injury // Circulation.-1998. -Vol. 10. -P. 1162-1165.
282. Malik F.S., Mehra M.R., Ventura H.O. et al. Management of cardiac allograft vasculopathy by transmyocardial laser revascularization // Am. J. Cardiol. 1997. Vol. 80, P. 224-225.
283. March R.J., Guynn T. Cardiac allograft vasculopathy: the potential role for transmyocardial laser revascularization // J. Heart. Lung. Transplant. 1995. Vol. 14, P. 242-246.
284. Massimo C., Boffi L. Myocardial revascularization by a new method of carrying blood directly from the left ventricular cavity into the coronary circulation // J. thorac. Surg. -1957. -Vol. 34. -P. 257-264.
285. Matsui Y., Zsebo K., Hogan BLM Derivation of pluripotential embryonic stem cells from murine primordial germ cells in culture // Cell.-1992.- Vol.670.-P.841-847.
286. Matsushita T, Oyamada M, Fujimoto K et al. Remodeling of Cell-Cell and Cell-Extracellular Matrix Interactions at the Border Zone of Rat Myocardial Infarcts. // Circ Res. 1999. - Vol. 85. - P. 1046-1055.
287. Matsushita T, Oyamada M, Kurata H et al. Formation of Cell Junctions Between Grafted and Host Cardiomyocytes at the Border Zone of Rat Myocardial Infarction. // Circulation. 1999. - Vol. 100suppl II. - P. 11-262—11-268.
288. Matthias S., C. Heilmann, P. Samson, P. Menasche Stem cell research and cell transplantation for myocardial regeneration//Eur J Cardiothorac Surg.- 2005.-Vol.28.-P.318-324.
289. Mayer H.M., M. Brock, B. Sedlmeier Ultrastructure of Human Nucleus Pulposus Following Application of Erbium YAG 2940 nm Laser // Laser Med. Surg. - 1990. - № 6. - P. 190-197.
290. Menasche P, Hagege AA, Vilquin JT. Autologous skeletal myoblast transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction. // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. - 41(7). - P. 1078-1083.
291. Michaelis L.L., LoCicero J., Hartz R.S. et al. New uses of the laser in thoracic and cardiovascular surgery // Jpn. J. Surg. 1990. Vol. 6, P. 620-626.
292. Mieno S., Richard T. Clements, Munir Boodhwani et al. Characteristics and Function of Cryopreserved Bone Marrow-Derived Endothelial Progenitor Cells//Ann Thorac Surg 2008.-Vol.85.-P.1361- 6.
293. Milano A., Bortolotti U., Pietrabissa A. Transmyocardial laser revascularization using a thoracoscopic approach // Am. J. Cardiol. 1997. Vol.80, P. 538-539.
294. Milano A., Pratali S., Tartarini G., Mariotti R., De Carlo M., Paterni
295. G., Boni G., Bortolotti U. Early results of transmyocardial revascularization with a holmium laser//Ann. Thorac. Surg. -1998,-Vol. 65.-P.700-704.
296. Mills I, Fallon JT, Wrenn D, Sasken H, Gray W, Bier J, et al. Adaptive responses of coronary circulation and myocardium to chronic reduction in perfusion pressure and flow.// Am J Physiol.- 1994.-Vol. 266.1. H.447-457.
297. Milner D.J., Weitzer G., Tran D., Bradley A., and Capetanaki Y. Disruption of muscle architecture and myocardial degeneration in mice lacking desmin.// J. Cell Biol.- 1996.- Vol. 134.- P.1255-1270.
298. Min J-Y, Sullivan MF, Yang Y. Significant improvement of heart function by cotransplantation of human mesenchymal stem cells and fetal cardiomyocytes in postinfarcted pigs. // Ann Thorac Surg. — 2002. Vol. 74 -P. 1568-1575.
299. Minton J.P., M. Zelen A method for predicting malignant tumor destruction from laser radiation. // J. Nat. Cancer Inst. 1965. - Vol. 34.-№ 3. - P. 291-296.
300. Mirhoseini M., Cayton M., Fisher J.C. Myocardial revascularization by laser: a clinical report // Lasers. Surg. Med. 1983. - Vol.3.- №3. - P. 241-245.
301. Mirhoseini M., Cayton M., Shelgikar S., Fisher J. Clinical report: Laser myocardial revascularization // Lasers. Surg. Med. -1986. -Vol. 6. -P. 459-461.
302. Mirhoseini M., Cayton M.M. Revascularization of the heart by laser // J. Microsurg. 1981. - Vol.2, №4. - P. 253-260.
303. Mirhoseini M., Cayton M.M. Transmyocardial laser revascularization // J. Clin. Laser. Med. Surg. -1997. -Vol. 15. -P. 245-253.
304. Mirhoseini M., Cayton M.M., Muckerheide M. Transventricular revascularization by laser // Lasers. Surg. Med. 1982. - Vol.2.- №2. - P. 187-198.
305. Mirhoseini M., Cayton M.M., Shelgikar S. New concepts in revascularization of the myocardium // Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol.45.-№4. - P. 415-420.
306. Mirhoseini M., Clayton M. Revascularization of the heart by laser // J. Microsurg. -1981. -Vol. 2. -P. 253-260.
307. Moelker AD, Baks T, van den Bos EJ. Et al. Reduction in infarct size, but no functional improvement after bone marrow cell administration in a porcine model of reperfused myocardial infarction.//Eur Heart J.- 2006.-Vol.27(24).-P.3057- 3064.
308. Moore GW, Hutchins GM, Bulkley BH et al. Constituents of the human ventricular myocardium: connective tissue hyperplasia accompanying muscular hypertrophy.// Am Heart J.- 1980.- Vol. 100(5).-P.610-6.
309. Moosdorf R., Hoffken H., Maisch B. Transmyocardial laser revascularization—limits and possibilities // Z. Kardiol. 1996. Vol.85,
310. Moosdorf R., Maisch B., Funck R.C. et al. Transmyocardial laser revascularization in stable and unstable angina pectoris // Herz. 1997. Vol. 22, P. 198-204.
311. Mueller X.M., Tevaearai H.T., Chaubert P., Genton C.Y., von Segesser L.K. Does laser injury induce a different neovascularisation pattern from mechanical or ischaemic injuries? // Heart. -2001. -Vol. 85. -P. 697701.
312. Mulcahy D., Knight C., Stables R. et al. Lasers, burns, cuts, tingles and pumps: a consideration of alternative treatments for intractable angina editorial. [see comments] //Br. Heart. J. 1994. Vol. 71, P. 406^107.
313. Müller Patrick, Peter Pfeiffer, Jörg Koglin et al. Cardiomyocytes of Noncardiac Origin in Myocardial Biopsies of Human Transplanted Hearts//Circulation. -2002.-Vol. 106.-P.31-35.
314. Muller-Ehmsen J., D. Braun, T. Schneider et al. Decreased number of circulating progenitor cells in obesity: beneficial effects of weight reduction// Eur. Heart J.- 2008.- V.29.-N12.-P.1560 1568.
315. Mummery C, Oostwaard DW, Doevendans P et al. Differentiation of Human Embryonic Stem Cells to Cardiomyocytes. Role of Coculture With Visceral Endoderm-Like Cells. // Circulation. 2002. - Vol. 107. - P. 27332740.
316. Murry CE, Kay MA, Bartosek T et al. Muscle Differentiation during Repair of Myocardial Necrosis in Rats via Gene Transfer with MyoD. // J Clin Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 2209-2217.
317. Murry CE, Wiseman RW, Schwartz SM et al. Skeletal Myoblast Transplantation for Repair of Myocardial Necrosis. // J Clin Invest. 1996. -Vol. 98.-P. 2512-2523.
318. Nadal-Ginard B., V.Fuster Myocardial cell therapy at crossroads.//Nat Clin Pract Cardiovase Med.- 2007.- N4.-P.1.
319. Nagamine H, Watanabe G, Shiobara S. Intramyocardial CD34+ cell transplantation combined with off-pump coronary artery bypass grafting. // Heart Surg Forum. 2004. - Vol. 7(4). - P. E285-E287.
320. Nagele H., Kalmar P., Nienaber C.A. et al. Place of trans-myocardial laser revascularization in treatment-resistant coronary heart disease // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. Vol. 122, P. 1117-1120.
321. Nagy J. A., Vasile E., Feng D. Vascular Permeability Factor/Vascular Endothelial Growth Factor Induces Lymphangiogenesis as well as Angiogenesis // The Journal of Experimental Medicine. 2002. - Vol. 196.-№11.- P. 1497-1506.
322. Naprstek Z., Rockwell R.J. Some laser applications in cardiovascular research // Int. Congr. Med. Eng. Session. 1969. - Vol.1. - P. 34-36.
323. Nian M., Lee P., Khaper N. Inflammatory Cytokines and Postmyocardial Infarction Remodeling // Circulation Research. 2004. -Vol 94,- P. 1543
324. Nissen NN, Polverini PJ, Koch AE et al. Vascular endothelial, growth factor mediates angiogenic activity during the proliferative phase of wound healing.// Am J Pathol.- 1998.-Vol.152.-P. 1445-1452.
325. Norol F, Merlet P, Isnard R. Influence of mobilized stem cells on myocardial infarct repair in a nonhuman primate model. // Blood 2003. -Vol. 102(13)-P. 4361-4368.
326. O'Reilly M.S., Pirie Shepherd S., Lane W.S., Folk man J. Anti-angiogenic activity of the cleaved conformation of the serpine antitrombin.// Science.- 1999.- Vol. 285.- P. 1926-1928.
327. O'Connor W.N., Cash J.B., Cottrill C.M., Johnson G.L., Noonan J.A. Ventriculocoronary connections in hypoplastic left hearts // Circulation. -1982. -Vol. 66. -P. 1078-1086.
328. O'Connor W.N., Stehr A.J., Cottrill C.M. et al. Ventriculocoronary connections in hypoplastic right heart syndrome: Autopsy section study of six cases //J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 11, P. 1061-1072.
329. Okada M. Current status and 21 century in the laser transmyocardial revascularization (LTMR) //Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 1996. Vol. 97,
330. Okada M., Ikuta H., Shimizu O., Brekhor E., Zdradorski S. Alternative method of myocardial revascularization by laser: Experimental and clinical study//Kobe. J. Med. Sci. -1986. -Vol. 32. -P. 151-161.
331. Okada M., Nakamura M. Experimental and clinical studies on transmyocardial laser revascularization (TMLR) // J. Clin. Laser. Med. Surg. 1998. Vol. 16, P. 197-201.
332. Olofsson, B., Jeltsch, M., Eriksson, U. et al. Current biology of VEGF-B and VEGF-C. // Curr. Opin. Biotechnol.- 1999,- Vol. 10.-P.528-535
333. Orlic D Stem cell repair in ischemic heart disease: An experimental model.//Int J. Hematol.- 2002.- Vol.76(Suppl 1).-P.144.
334. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S. Mobilized bone marrow cells repair the infarcted heart, improving function and survival. // Proc Natl Acad Sci USA. 2001. - Vol. 98(18) - P. 10344-10349.
335. Orlic D., Kajstura J., Chimehti S. et al. Bone Marrow Cells Regenerate Infarcted myocardium//Nature.- 2001,- Vol.410.-P.701-705.
336. Orlic D., Kajstura J., Chimehti S. et al. Transplanted Adult Bone Marrow Cells Repair Myocardial Infarcts in Mice // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2001. -Vol. 938.-P. 221 -230.
337. Orlic D., Kajstura J., Chimehti S. et al. Transplanted Adult Bone Marrow Cells Repair Myocardial Infarcts in Mice // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2001. Vol. 938, 221-230.
338. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S., Jakoniuk I., et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium// Nature 2001- Vol. 410 - P. 701 -705.
339. Osamichi S, Kouji K, Yoshimaro I, et al. Myocardial glucose metabolism assessed by positron emission tomography and the histopathologic findings of microvessels in syndrome X. //Cire J.- 2004.-Vol.68.-P.220-226.
340. Owen E.R., Hopwood P.R., Bryant K. et al. Observations on the effects of C02-laser on rat myocardium // Microsurgery. 1984. Vol.5, P. 140-143.
341. Ozaki S., Meyns B., Verbeken E. et al. Transmyocardial laser revascularization in a sheep model of ischemic cardiomyopathy // In: 13th Annual Meeting of the SACTS. Abstracts. Glasgow, 1999. P. 526.
342. Ozawa C. R, Banfi A., Glazer N. L. Microenvironmental VEGF concentration, not total dose, determines a threshold between normal and aberrant angiogenesis // J. Clin. Invest. 2004. vol. 113. - P. 516-527
343. Ozbaran M, Omay SB, Nalbantgil S. Autologous peripheral stem cell transplantation in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. // Eur J Cardiothorac Surg. 2004. Vol. 25(3). P. 342-350.
344. Pale HN, Qayyum M, Kim DT. Mesenchymal stem cell injection induces cardiac nerve sprouting and increased tenascin expression in a Swine model of myocardial infarction. // J Cardiovasc Electrophysiol. -2003. Vol. 14(8)-P. 841-848.
345. Paku S., Paweletz N. First steps of tumor-related angiogenesis. // Lab Invest. 1991. - Vol. 65. - P. 334-346
346. Patel V.S., Radovancevic B., Springer W. et al. Revascularization procedures in patients with transplant coronary artery disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 11, P. 895-901.
347. Pavan Atluri MD, Corinna M. Panlilio BA, George P. Et al. Transmyocardial revascularization to enhance myocardial vasculogenesis and hemodynamic function.// The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2008 - Vol. 135-P. 283-291.el.
348. Peichev M. Expression of VEGFR-2 and AC133 by circulating human
349. CD34+ cells identifies a population of functional endothelial precursors // Blood. 2000. Vol. 95, P. 952-958.
350. Pelletier L., Regnard J., Fellmann D. et al. An In Vitro Model for the Study of Human Bone Marrow Angiogenesis: Role of Hematopoietic Cytokines. // Lab. Invest. 2000. Vol. 80, P. 501-511.
351. Pelletier M.P., Giaid A., Sivaraman S. Angiogenesis and growth factor expression in a model of transmyocardial revascularization. // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 12-18.
352. Perin E.S., Yong-Jian Geng, Willerson J.T. Adult Stem Cell Therapy in Perspective. // Circulation. 2003 - Vol. 107 - P. 935.
353. Perin EC, Dohmann HFR, Borojevic R. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. // Circulation. 2003 - Vol. 107 - P. 2294-2302.
354. Pifarre R., Jasuja M.L., Lynch R.D., Neville W.E. Myocardial revascularization by transmyocardial acupuncture: a physiologic impossibility // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. - Vol.58. - P. 424-431.
355. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC et al. Multilineage potential of adult human mesenchimal stem cells. // Science. 1999. - Vol. 284. - P. 143-147.
356. Pittenger MF, Marshak DR. Mesenchymal stem cells of human adult bone marrow. // Stem Cell Biology. 2001. - P. 949-973.
357. Pittenger MF, Martin BJ. Mesenchymal stem cells and their potential as cardiac therapeutics// Circ Res. 2004 -Vol. 95 - P. 9-20.
358. Polverini Peter J. Angiogenesis in health and disease: Insights into basic Mechanisms and therapeutic opportunities// J. of Dental Education.-2002.- Vol.66.- N8.-P.962-975.
359. Pompilio G, Cannata A, Peccatori F. Autologous peripheral blood stem cell transplantation for myocardial regeneration: a novel strategy for cell collection and surgical injection. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 78(5). - P. 1808-1812.
360. Pool, J.C.F., Sabiston, D.C., Jr Florey, H.W. and Allison P.R. Growth of endothelium in arterial prosthetic grafts and following end following endartectomy// Surgical Forum.- 1962.- Vol.13.-P. 225-227.
361. Post M.J., Laham R., Sellke F.W, Simons M. Therapeutic angiogen-. esis in cardiology with protein formulations.// Cardiovasc Res.- 2001.-Vol.49.- P. 522-531.
362. Prockop D.G. Marrow Stromal Cells as Stem Cells for Nonhematopoietic Tissues // Science -1997. -Vol. 276. P. 1634-1642.
363. Rastinejad F., Polverini P.J., Bouck N.R. Regulation of the activity of a new inhibitor of angiogenesis by a cancer suppressor gene // Cell.- 1989.-Vol. 56.- P.345-355.
364. Reinecke H, MacDonald GFI, Hauschka SD et al. Electromechanical Coupling between Skeletal and Cardiac Muscle: Implications for Infarct Repair. // J Cell Biol. 2000. - Vol. 149. - P. 731-740.
365. Reyes M., Dudek A., Jahagirdar B., Koodie L., Marker P.H., Varfaillie C.M., Origins of endothelial progenitors in human postnatal bone-marrow.// J. Clin. Invest.- 2002.- Vol. 109.-N3.-P.337-346.
366. Ribatti D., Vacca A., Nico B., Ria R. and Dammacco F. Cross-talk between hematopoiesis and angiogenesis signaling pathways. //Curr. Mol. Med.- 2002.- N2,- P.537-543.
367. Riggle G., R. Hoye, A. Ketcham Laser effects on normal tissue // In: Laser applications in medicine and biology. New York. — 1971. — Vol. 1. — P. 35-65.
368. Robicsek F. Minimally invasive MIDCABG and TMLR letter. // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67, P. 892.
369. Rosengart T. K. Transmyocardial laser revascularization—a technique in evolution//J. Clin. Laser. Med. Surg. 1997. Vol. 15, P. 299-300.
370. Rosenstein J.M., Mani N., Silverman W.F. Patterns of brain angiogenesis after vascular endothelial growth factor administration in vitro and in vivo. // Proc Natl Acad Sci USA. 1998.-Vol. 95. - P. 7086-7091.
371. Rota M., M. E. Padin-Iruegas, Y. Misao et al. Local Activation or Implantation of Cardiac Progenitor Cells Rescues Scarred Infarcted Myocardium Improving Cardiac Function//Circ. Res.-2008.- Vol.103(1).-P.107 116.
372. Ruel M., Kelly R. A., Selllce F. W. Therapeutic Angiogenesis, Transmyocardial Laser Revascularization, and Cell Therapy // Cardiac Surgery in the Adult. New York, McGraw-Hill. 2003.
373. Saatvedt K., Dragsund M., Nordstrand K. Transmyocardial laser revascularization and coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass letter. // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62. P. 323-324.
374. Sakai T, Li RK, Weisel RD. Autologous Heart Cell Transplantation Improves Cardiac Function After Myocardial Injury. // Ann Thorac Surg. -1999. Vol. 68. - P. 2074 -2081.
375. Sakakibara Y, Tambara K, Lu F et al. Cardiomyocyte Transplantation Does Not Reverse Cardiac Remodeling in Rats With Chronic Myocardial Infarction. // Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 25-30.
376. Salvatori G, Lattanzi L, Coletta M et al. Myogenic conversion of mammalian fibroblasts induced by differentiating muscle cells. // J Cell Sci. 1995.-Vol. 108.-P. 2733-2739.
377. Sanborn T.A., Oesterle S.N., Heuser R.R. et al. Percutaneous laser revascularization (PMR) with a holmium laser // Circulation. -1998. -Vol. 98. -Suppl. 1. P. 87.
378. Sanchez-Ramos J, Song S, Cardozo-Pelaez F et al. Adult Bone Marrow Stromal Cells Differentiate into Neural Cells in Vitro. // Exp Neurology. 2000. - Vol. 164. -P. 247-256.
379. Sato TN, Tozawa Y, Deutsch U, et al: Distinct roles of the receptor tyrosine Kinases Tie-1 and Tie-2 in blood vessel formation.//Nature.- 1995.-Vol. 376.- P.70-74.
380. Schachinger V., Assmus B., Britten M.B. Transplantation of progenitor cells and regeneration enchancement in acute myocardial infarction: final one-year results of the TOPCARE-AMI Trial. // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. - P. 1690-1699.
381. Schmid C., Scheid H.H. Trends and strategies for myocardial revascularization // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 44, P. 113-117.
382. Schoebel F.C., Jax T.W., Heintzen M.P. et al. Refractory angina pectoris in end-stage coronary artery disease: evolving therapeutic concepts // Am. Heart. J. 1997. Vol. 134, P. 587-602.
383. Schofield P.M., Sharpies L.D., Caine N. et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina // Lancet. -1999. -Vol. 353. -P. 519-524.
384. Scorsin M, Hagege AA, Marotte F et al. Does Transplantation of Cardiomyocytes Improve Function of Infarcted Myocardium? // Circulation. 1997.-Vol. 96suppl II.-P. II-188-11-193.
385. Sen P.K., Udwadia T.E., Kinare S.G. Transmyocardial revascularization: a new approach to myocardial revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. - Vol.50. - P. 181-189.
386. Shake JG, Gruber PJ, Baumgartner WA. Mesenchymal stem cell implantation in a swine myocardial infarct model: engraftment and functional effects// Ann Thorac Surg. 2002 - Vol. 73 - P. 1919-1926.
387. Shi Q., Raffi S., Wu M.H-D et al. Evidence for circulating bone marrow-derived endothelial cells//Blood.- 1998.- Vol.92.-P. 362-367.
388. Shi Q., Wu M.H-D, Hayashida N. et al. Proof of fallout endothelialization of impervious Dacron grafts in the aorta and inferior vena cava of the dog.// J. Vase. Surg.- 1994. -Vol.20- P.546-54.
389. Shigetoshi Mieno, Richard T. Clements, Munir Boodhwani et al. Characteristics and Function of Cryopreserved Bone Marrow-Derived Endothelial Progenitor Cells//Ann Thorac Surg 2008.-Vol.85.-P.1361-1366.
390. Shigeyulci Ozaki, Bart Meyns, Rozalia Racz et al. Effect of transmyocardial laser revascularization on chronic ischemic hearts in sheep// Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2000,- Vol. 18.- P.404 410.
391. Shweiki D., Itin A., Soffer D, Keshet E. Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis. //Nature.- 1992.- Vol. 359.-P. 843-845.
392. Silva G.V., Silvio Litovsky, Joao A.R. et al. Mesenchymal Stem Cells Differentiate into an Endothelial Phenotype, Enhance Vascular Density, and Improve Heart Function in a Canine Chronic Ischemia Model// Circulation. -2005.-Vol.11 l.-P.150-156.
393. Smith J.A., Wallwork J., Large S.R. et al. Transmyocardial laser revascularization//J. Card. Surg. 1995. Vol. 10, №5. 569-572.
394. Soff G.A. Angiostatin and angiostatin-related proteins// Cancer Metastasis Rev.- 2000,- Vol.l9.-P.97-107.
395. Soker S, Machado M, Atala A: Systems for therapeutic angiogenesis in tissue engineering.// World J. Urol.- 2000.- N I.-V0I.I8.-P.IO-I8.
396. Spanier T., Smith C., Burkhoff D. Angiogenesis: a possible mechanism underlying the clinical benefits of transmyocardial laser revascularization // J. Clin. Laser. Med. Surg. -1997. -Vol. 15. -P. 269-273.
397. Stamm C, Kleine HD, Westphal B. CABG and bone marrow stem cell transplantation after myocardial infarction. // Thorac Cardiovasc Surg 2004. -Vol. 52(3). P. 152-158.
398. Stamm C, Westphal B, Kleine HD et al. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for myocardial regeneration. // Lancet. 2003. -Vol. 361.-P. 45-46.
399. Stellar S., T.G. Polanyi, H.C. Bredemeier Laser in Surgery // In: Laser applications in medicine and biology. New York. 1974. - Vol. 2. - P. 241293.
400. Stock UA, Vacanti J.P. Tissue engineering: current state and prospects// Annual Rev. of Med.- 2001.- Vol. 52.- P.443-451.
401. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al. Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. // Circulation. 2002. - Vol. 106 - P. 1913-1918.
402. Stump M.M.; Jordan D.L., DeBakey M.E., Halpert B. Endothelium grown from circulating blood on isolated intravascular Dacron hub// Am .J. Pathol.- 1963.- Vol.43- P.361 367.
403. Suzuki K, Brand NJ, Morrison KJ et al. Development of a Novel Method for Cell Transplantation via Coronary Artery. // Circulation. 1999. -Vol. 100(suppl I). - P. 1-164.
404. Svedsen P, Hau J. Handbook of laboratory animal science, animal models. //Boca Raton, FL: CRC Press Inc.- 1994.-P.2-24.
405. Szatkowski A,Ndubuka-Irobunda C, Oesterle S.N. et al. Transmy o cardial laser revascularization: a review of basic and clinical aspects. // Am J.
406. Cardiovasc Drugs. 2002; 256 266.
407. Takeshita S, Isner J.M. Peripheral angiogenesis: therapeutic angiogenesis for peripheral vascular occlusive disease// Curr Interv Cardiol Rep.- 1988.- vol. 269.- N1.-P.804-806.
408. Talks K.L., Harris A.L. Current status of angiogenic factors // Br.J. Haematol.- 2000,- Vol.l09.-P.477-489.
409. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. // Lancet. 2002. -Vol. 360. - P. 427-435.
410. Tatsuo U. and Kazuhiro A. Identification of Arterial and Venous Segments of Blood Vessels Using Alkaline Phosphatase Staining of Ink/Gelatin Injected Tissues// Arch. Histol. Cytol.-1998.- Vol. 61.- No. 3.-P. 215-219.
411. Taylor DA, Atkins BZ, Hungspreugs P et al. Regenerating functional myocardium: Improved performance after skeletal myoblast transplantation. // Nature Medicine. 1998. - Vol. 4. -P. 929-933.
412. Thaning O. Transmyocardial laser revascularisation in South Africa // S. Afr. Med. J. 1995. Vol. 85, P. 787-788.
413. Thompson CA, Nasseri BA, Makower J. Percutaneous transvenous cellular cardiomyoplasty: a novel nonsurgical approach for myocardial cell transplantation. // J Am Coll Cardiol. 2003 - Vol. 41 - P. 1964-1971.
414. Thrush D.N. Anesthesia for laser transmyocardial revascularization // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1997. Vol. 11, P. 481-484.
415. Toma C, Pittenger MF, Cahill KS. Human mesenchymal stem cells differentiate to a cardiomyocyte phenotype in the adult murine heart.// Circulation. 2002 - Vol. 105 - P. 93-98.
416. Tomanek RJ, Schatteman GC. Angiogenesis: new insights and therapeutic potential. //Anat Record 2000.-Vol. 261.-P. 26-135.
417. Tomita M., Adachi Y., Yamada T. et al. Bone marrow-derived stem cells can differentiate into retinal cells in injured rat retina // Stem cell -2002. -Vol. 20. -P. 279-283.
418. Tomita S, Li RK, Jia ZQ et al. Bone Marrow Cells Transplanted in a Cardiac Scar Induced Cardiomyogenesis and Angiogenesis and Improved Damaged Heart Function. // Circulation. 1999. - Vol. 100(suppl I). - P. I-91-1-92.
419. Tomita S, Li RK, Weisel RD et al. Autologous transplantation of bone marrow cell inproves damaged heart function. // Circulation. 1999. - Vol. 100(suppl II). - P. II-247-II-256.
420. Tomita S, Mickle DA, Weisel RD. Improved heart function with myogenesis and angiogenesis after autologous porcine bone marrow stromal cell transplantation.// J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. - Vol. 123(6). - P. 1132-1140.
421. Torrente Y., Tremblay P. Intraarterial Injection of Muscle-derived CD34, Sca-1 Stem Cells Restores Dystrophin in mdx Mice // Journal of Cell Biology-2001. -Vol. 152. -P. 335-348.
422. Toumanidis S. Th, E. S. Papadoulos, N. Tsirikos et al. Preservation of Coronary Sinus Flow After Complete Ligation of All Coronary Arteries // Hellenic J Cardiol.- 2007.-Vol. 48.-P. 319-324
423. Trehan N., Mishra M., Kohli V.M. et al. Transmyocardial laser revascularisation as an adjunct to CABG // Indian Heart. J. 1996. Vol. 48,
424. Truex R.C. and M.J. Schwartz B.S. Yenous System of the Myocardium with Special Reference to the Conduction System // Circulation.- 195 l.-Vol.4.-P.881-889.
425. Tsang John C., Ray C.-J. Chiu, The Phantom of ^ Myocardial Sinusoids": A Historical Reappraisal //Ann Thorac Surg.-1995.-Vol.60,-P.1831-1835.
426. Tse HF, Kwong YL, Chan JK. Angiogenesis in ischaemic myocardium by intramyocardial autologous bone marrow mononuclear cell implantation. // Lancet 2003 - Vol. 361(9351) - P. 47-49.
427. Tse HF, Siu CW, Zhu SG et al Paracrine effects of direct intramyocardial implantation of bone marrow derived cells to enhance neovascularization in chronic ischaemic myocardium. //Eur J Heart Fail.-2007.-Vol.9.- N8.- P.747-53.
428. Umezawa A, Maruyama T, Segawa K et al. Multipotent marrow stromal cell line is able to induce hematopoiesis in vivo. // J Cell Physiol. -1992.-Vol. 151.-P. 197-205.
429. Urbanek K., Quaini F., Bolli R. et al. Myocardial regeneration by activation of multipotent cardiac stem cells in ischemic heart failure.// Prac Natl Acad Sci USA.- 2005.- Vol.102.-Suppl.24.- P.8692-8697.
430. Vacanti J.P., Langer R. Tissue engineering: the design and fabrication of living replacement devices for surgical reconstruction and transplantation //Lancet.- 1999,- Vol. 354,- (Suppl 1).- SI2-14.
431. Varma J., Prabhu S., Anversa P.A., Bolli R. Cardiac stem cells delivered intravascularly traverse the vessel barrier, regenerate infarcted myocardium, and improve cardiac function. // Prac Natl Acad Sci USA.-2005.- Vol. 102.-Suppl. 10.-P.3766-3771.
432. Veikkola T, Alitalo K. VEGFs, receptors and angiogenesis // Semin. Cancer. Biol.- 1999.- N9.-P. 211-220.
433. Verfaillie C.M. Characterization of multipotent adult progenitor cells, a subpopulation of mesenchymal stem cells // Ann. NY Acad. Sci. -2000. -Vol. 938.-P. 231-235.
434. Verheul H. A., Moulijn A. C., Hondema S. et al. Late results of 200 repeat coronary artery bypass operations // Amer. J. Cardiol. -1991. -Vol. 67. P. 24-30.
435. Victoria L.T. Ballard, Jay M. Edelberg. Stem cells for cardiovascular repair — The challenges of the aging heart.// Journal of Molecular and Cellular Cardiology 2008 - Vol. 45 - P. 582-592.
436. Vincent J., Bardos P., Kruse J., Maass D. End stage coronary disease treated with the transmyocardial C02 laser revascularization: A chance for the "inoperable" patient // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1997. -Vol. 11. -P. 888-894.
437. Vineberg A., Jewelt B. Development of an anastomosis between the coronary vessels and transplanted internal mammary artery// Canad. Med. Ass. J. -1947. -Vol. 56. -P. 609-614.
438. Vineberg A.M. Clinical and experimental studies in the treatment of coronary artery insufficiency by internal mammary artery implant // Journ. Intern. Coll. Surg. 1954. - Vol.22.- №5. - P.513-518.
439. Vineberg A.M. Development of an anastomosis between the coronary vessels and a transplanted internal mammary artery // Can. Med. Assoc. J. 1946. Vol. 55, P. 117-119.
440. Vulliet PR, Greeley M, Halloran SM. Intra-coronary arterial injection of mesenchymal stromal cells and microinfarction in dogs. // Lancet. 2004. -Vol. 363(9411)-P. 783-784.
441. Wakabayashi A., Little S.T., Conolly J.E. Myocardial boring for the ischaemic heart // Arch. Surg. 1967. Vol. 95, P. 743-752.
442. Walter P., Hundeshagen H., Borst H.G. Treatment of acute myocardial infarction by transmural blood supply from the ventricular cavity // Eur. Surg. Res. 1971. - Vol.3. - P. 130-138.
443. Wang HU, Anderson DJ. Eph family transmembrane ligands can mediate repulsive guidance of trunk neural crest migration and motor axon outgrowth.//Neuron.- 1997.-Vol.l8(3).-P.383-396
444. Wang JS, Shum-Tim D, Chedrawy E. The coronary delivery of marrow stromal cells for myocardial regeneration: pathophysiologic and therapeutic implications. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. Vol. 122(4). P. 699-705.
445. Wang JS, Shum-Tim D, Galipeau J et al. Marrow stromal cells for cellular cardiomyoplasty: feasibility and potential clinical advantages. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 120. - P. 999-1006.
446. Wearns J.T., Mettier S.R., Klump T.G., Zschiesche A.B. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart // Am. Heart. J. -1933. -Vol. 9. -P. 143-170.
447. Wedel J., Conn G., Lord J. Revascularization of the heart by pedicled skin flap // Surgery.-1955.-Vol.37.-P.32-53.
448. Weinberg R.A. Tumor suppressor genes// Science.-1991.- Vol. 254.-P.l 138-1146.
449. Weintraub WS, Jones EL, Craver JM, et al: Frequency of repeat coronary bypass or coronary angiogplasty after coronary artery bypass surgery using saphenous venous grafts. // Am J Cardiol 1994 - Vol 73 - P. 103.
450. Welch A. J., Torres J. H., Cheong W. F. Laser-tissue interactions // Texas. Heart. Inst. J. -1989. -Vol.16. -P. 141-149.
451. Welch A.J., J.W. Valvano, J.A. Plarce Effects of laser radiation on tissue during laser angioplasty // Laser Surg. Med.-1985.-Vol.5.-№ 2-P. 251-264.
452. Wenhui J, Aiqun M., Tingzhong W. et al Iioming and differentiation of mesenchymal stem cells delivered intravenously to ischemic myocardium in vivo: a time-series study // Pflugers Archiv European Journal of Physiology. -2006. -Vol. 453.- N1.-P.43-52
453. Whipple T.L., Marotta J.J., May T.S. Electron microscopy of C02-laser induced effects in human fibrocartilage.//Laser Surg. Med-1987-Vol.7.-№2.-P. 184-188.
454. White M., Hershey J.E. Multiple transmyocardial acupuncture revascularization in refractory ventricular fibrillation due to myocardial ischemia // Ann. Thorac. Surg. 1968.- Vol.6.- P.557-563.
455. Whitlow P.L., Knopf W.D., O'Neill W.W., Kaul U., Londero H., Shawl F.A. Percutaneous transmyocardial revascularization in patients with refractory angina// Circulation. -1998. -Vol. 98. -Suppl. 1. -P. 87.
456. Whittaker P., Rakusan K., Kloner R. Transmural channels can protect ischemic tissue: Assessment of long-term myocardial response to laser- and needle-made channels // Circulation. -1996. -Vol. 93. -P. 143-152.
457. Whittaker Peter Transmyocardial Revascularization: The Fate of Myocardial Channels//Ann Thorac Surg.- 1999.-Vol.68.-P.2376-2382.
458. Wistow T., Schofield P.M. Transmyocardial revascularisation editorial. //Heart. 1996. Vol. 76, P. 191-192.
459. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J. Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. // Lancet 2004 - Vol 364(9429) - P. 141-148.
460. Xu C, Police S, Rao N, Carpenter MK. Characterization and enrichment of cardiomyocytes derived from human embryonic stem cells. // Circ Res. 2002. - Vol. 91. - P. 501-508.
461. Yamaguchi M., Ikebuchi K., Hirayama K. Different adhesive characteristics and VLA-4 expression of CD34+ progenitors in G0/G1 versus S+G2/M phases of the cell cycle // Blood. 1998. Vol. 92. - P. 842848
462. Yamamoto N., Kohmoto T., Gu A., DeRosa C., Smith C., Burkhoff D. Angiogenesis is enhanced in ischemic canine myocardium by transmyocardial laser revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. -1998. -Vol. 31. P. 1426-1433.
463. Yamano S, Motomiya K, Akai Y. et al. Primary systemic amyloidosis presenting as angina pectoris due to intramyocardial coronary artery involvement: a case report. //Heart Vessels 2002.-Vol.16.-P.-157-60.
464. Yamashita J., Itoh H., Hirashima M., Ogawa M., Nishikawa S., Yurugi T., Naito M., Nakao K. and Nishikawa S. Flkl-positive cells derived from embryonic stem cells serve as vascular progenitors. // Nature.- 2000.-Vol. 408.-P. 92-96.
465. Yancopoulos GD, Klagsbrun M, Folkman Vasculogenesis, angiogenesis, and growth factors: ephrins enter the fray at the border.// Cell.-1998.- Vol.93.- N5.- P.661-664.
466. Yano O.J., Bielefeld M.R., Jeevanandam V. et al. Prevention of acute regional ischemia with endocardial laser channels // Ann. Thorac. Surg. -1993. -Vol. 56. -P.46-53.
467. Yoo KJ, Li RK, Weisel RD et al. Autologous Smooth Muscle Cell Transplantation Improved Heart Function in Dilated Cardiomyopathy. // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 859 -865.
468. Yoon PD, Kao RL, Magovem GJ. Myocardial regeneration: transplanting satellite cells into damaged myocardium. // Tex Heart Inst J. -1995.-Vol. 22.-P. 119-125.
469. Yoshioka T, Ageyama N, Shibata H. Repair of infarcted myocardium mediated by transplanted bone marrow-derived CD34+ stem cells in a nonhuman primate model.//Stem Cells.- 2005.-Vol.23.-N3.-P.355-364
470. Zahradka P. Novel Role for Osteopontin in Cardiac Fibrosis // Circulation Research. 2008. - Vol. 102. - P.270 -272
471. Zhang H, Song P, Tang Y. et al. Injection of bone marrow mesenchymal stem cells in the borderline area of infarcted myocardium:heart status and cell distribution// J Thorac Cardiovasc Surg. — 2007.-Vol. 134(5).-P. 1234-1240.
472. Zimpfer D., Aharinejad S., Holfeld J. et al. Direct epicardial shock wave therapy improves ventricular function and induces angiogenesis in ischemic heart failure// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009.- Vol. 137.-P.963 - 970.
473. Zlotnick A.Y., Ahmad R.M., Reul R.M., Laurence R.G., Aretz H.T., Cohn L.H. Neovascularization occurs at the site of closed laser channels after transmyocardial laser revascularization // Surg. Forum. -1996. -Vol. 47. -P. 286-287.