Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико—морфологическая карактеристика и прогностическая значимость гломерулонефрита при инфекционном эндокардите

•IП '' 1 Н 7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский медицинский институт

На правах рукописи

Ц И Б А Ирина Николаевна

Клинико—морфологическая характеристика и прогностическая значимость гломерулонефрита при инфекционном эндокардите

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена в Донецком институте им.М.Горького.

государственном медицинском

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

И.В.ВАСИЛЕНКО

А.и.дядак

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ж.Д.СЕМИД0ЩШ4

Л.П.ХИМЕНКО

Ведущее учреждение I Санкт-Петербургский медицинский институт им.И.П.Павловя-

в "_ час. на заседании специализированного совета

Д 088.23.01 при Харьковском медицинском институте (310022 г.Харьков, пр.Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л.И.0ВЧАРЕКК0

! r- "J J.

- -АКТУАЛЬНОСТЬ iiPOBJiE.'-Si. В современной клинической практике проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) занимает одно из ведущих мест. Актуальность ее обусловлена довольно высокой заболеваемостью. ИЭ, увеличением удельного веса первичных его форм, изменением клинической картины с возрастанием числа атипичных вариантов течения, повышением удельного веса возбудителей заболевания, резистентных к антибактериальной терапии, а также (несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов) довольно серьезным прогнозом и высокой летальностью, составляющей от là до 4S% (Полосухина В.А. и соавт.,1982; Htokey A.i.et al.t 1985; Horstkotte D.et al.,1987).

Среди системных'проявлений ИЭ важное место занимает гло-мерулонефрит (ГН), частота которого, по данным различных авторов, составляет от 12 до 78$ ( Сумароков А.В.,Моисеев B.C.,1963; HuCTvite D.et al., . 1975 ; . Allai J.et al., 1945).

ГН при ИЭ (ИЭГН) изучен недостаточно. Нуждаются в уточнении и дальнейшем исследовании различные аспекты его патогенеза и клиники. Важным представляется дальнейшее изучение роли развития ГН, его клинических и морфологических особенностей в исходе ИЭ.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

- изучить частоту ГН среди больных ИЭ и оценить ее в зависимости от клинико-лабораторных особенностей последнего;

- сопоставить клинические и лабораторные параметры в группах больных с наличием ГН и без такового;

- оценить клинические и морфологические проявления ИЭГН;

- провести клинико-морфологические сопоставления при ИЭГН;

- уточнить роль различных клинико-лабораторных параметров в прогнозировании исхода заболевания;

- оценить прогностическую значимость ГН в целом и его отдельных клинических и морфологических особенностей для исхода ИЭ;

- разработать критерии прогнозирования ИЭ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Показано, что ИЭГН является частым системным проявлением ИЭ, развивающимся независимо от клинико-лабораторных особенностей последнего. Различия клинико-лабораторных параметров в группах больных с наличием ГН и без танкового отсутствуют.

2. Установлена широкая вариабельность выявляемых у больных ИЭП1 уровней протеинурии и гематурии, при этом случаи большой протеинурии не являются редкостью; гематурия носит гломе-рулярный и смешанный характер.

3. Показано, что ИЭГН характеризуется развитием диффузных или фокальных пролиферативных изменений. Как при диффузном, так и при фокально-сегментарном пролиферативных ГН у части больных выявляется экстракапиллярная пролиферация и подулуния различной выраженности. Тубуло-интерстициальный компонент различной степени наблюдается у всех больных диффузным и фокально-сегментарным пролиферативными ГН, но выраженность его в первом случае больше.

4. Установлено, что критериями неблагоприятного исхода ИЭ являются высокие уровни циркулирующих иммунных комплексов, "неконтролируемый" сепсис и развитие ГН, а при наличии последнего - большая или умеренная протеинурия, большая или умеренная цилиндрурия, повышенные уровни креатинина сыворотки крови на ранних этапах заболевания, наличие диффузного пролиферативного ГН, а также, независимо от морфологической формы ГН, наличие выраженных окстрокапиллярных и тубуло-интерстициальных изменений .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. С целью своевременной диагностики ГН. у больных ИЭ и улучшения прогнозирования заболевания обоснована необходимость целенаправленного изучения мочевого синдрома и оценки состояния функции почек.

2. Группу высокого риска составляют больные ИЭ с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, "неконтролируемым" сепсисом и развитием ГН. При наличии последнего неблагоприятный исход имеет место при большой или умеренной протеинурии, большой или умеренной цилиндрурии, повышении уровней креатинина сыворотки крови на ранних этапах заболевания, наличии диффузного пролиферативного ГН, а также наличии выраженных экстракапиллярных и тубуло-интерстициальных изменений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ

1. ИЭГН представляет частое системное проявлен*, ч ИЭ и развивается независимо от клинико-лабораторных особенностей последнего. Различия клинико-лабораторных параметров в группах больных с наличием Ш и без такового отсутствуют.

2. У больных ИЭГН выявляются протеинурия и гематурия, уровни которых широко варьируют. Протеинурия чаще представлена . как минимальная или умеренная; не являются редкостью случаи большой протеинурии. Гематурия (чаще минимальная или умеренная) носит гломерулярный или смешанный характер. В большинстве случаев имеет место цилиндрурия, различная по характеру и степени выраженности.

3. Морфологическая картина ИЭГН характеризуется развитием диффузных или фокальных пролиферативных изменений. Как при диффузном, так и при фокально-сегментарном пролиферативных ГН у части больных выявляется экстракапиллярная пролиферация и поду-

дуния различной выраженности. Тубуло-интерстициалышй компонент наблюдается у всех больных диффузным и фокально-сегментарным пролиферативными ГН, но выраженность его в первом случае больше.

4. Клинические проявления как при диффузном, так и при фокально-сегментарном пролиферативных ГН широко варьируют. При диффузном пролиферативном ГН достоверно чаще, чем при фокально-сегментарном, выявляются умеренные и большие уровни протеинурии, умеренные и большие уровни цилиндрурии, а также снижение функции почек на ранних этапах заболевания.

5. Критериями неблагоприятного исхода ИЗ являются наличие высоких уровней циркулирующих иммунных комплексов, "неконтролируемый" сепсис и развитие ГН. При наличии последнего прогностически неблагоприятными факторами являются большая или умеренная протеинурия, большая или умеренная цилиндрурия, повышенные уровни креатинина сыворотки крови на ранних этапах заболевания, наличие диффузного пролиферативного ГН,,а также, независимо от морфологической формы ГН, выраженные экстракапиллярные и тубуло-интерстициальные изменения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации широко применяются в работе ревматологического отделения городской больницы № 20, нефрологи-ческого отделения центральной городской клинической больницы * I, • ревматологического и нефрологического отделений областной клинической больницы иы.М.И.Калинина г.Донецка.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней^ Донецкого медицинского института.

АПРОБАЦИЙ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на областных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Донецк, 1988, 1990), У Закавказской конференции морфологов (Баку, 1989), Украинской республиканской научно-практической конференции "Гломерулонефрит" (Донецк, 1990), межкафедральном заседании кафедр терапии факультета усовершенствования врачей, патологической анатомии и пропедевтики внутренних болезней Донецкого медицинского института (Донецк, 1991).

ПУБЛИКА! [№1 РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, выводов и практических рекомендаций. Приведено 14 рисунков, 13 таблиц. Библиографический указатель включает 181 наименование (46 работ отечественных и 136 - иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЩОВАЯИЯ., Нами изучены 139 больных ИЗ: под проспективным наблюдением находилось 95 человек, ретроспективно оценены 44 случая (сроки наблюдения составили от 3 до 68 мес (в среднем 27,3+21¡1 мес). Среди обследованных было 77 мужчин и 62 женщины в возрасте от 15 до 68 лет (средний возраст составил , 42,5+17,8 лет).

Большинство больных поступало в клинику в течение первого месяца от начала заболевания. В последующем наблюдение эо пациентами осуществлялось анбулаторно, при необходимости проводилась их госпитализация.

Все больные получали антибактериальную терапию, характер и дозировки которой определялись особенностями инфекционного процесса. Отсутствие эффекта от лечения в течение 2 недоль расценивалось как "неконтролируемый" сепсис.

а

У всех пациентов наряду с общеклиническими методами исследования не менее трех раз на высоте лихорадки проводилось бактериологическое исследование венозной крови, определяли суточные потери белка с мочой, выраженность гематурии (проба А.З.Нечипоренко) и ее качественный характер методом фазовокон-трастной микроскопии, уровни и особенности цилиндрурии, величины креатинина, белка и белковых фракций сыворотки крови.

Эхокардиографическое исследование проведено у 109 пациентов (аппараты "УЗКАР-З" и SSH -60А фирмы Тощиба).

У 93 больных в периферической крови изучены относительное и абсолютное количество Т-клеток, их функциональная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и конканавалином А, чувствительность Т-лимфоцитов к теофиллину, абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов, уровни иммуноглобулинов О, А, 1,1 и содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В 68 случаях на секционном материале изучена гистологическая картина почек. Почечная ткань исследовалась светомикроско-пически с применением гистологических и гистохимических методов окраски препаратов (гематоксилин и эозин, по ван Гизону, серебрение по Джонсу, ШИК-реакция).

Диагностика ИЭ базировалась на критериях'} предложенных C.F.Von Reyn et al. (1981) и A.ü.Welle et al. (1990). При этом диагноз считали достоверным у лихорадящих больных с положительными или отрицательными результатами исследований гемо-культуры при появлении регургитационных шумов и/или клапанных вегетаций, и/или наличии порока сердца в анамнезе. У умерших пациентов при постановке диагноза наряду с клиническими данными использовались материалы аутопсии.

Гемокультуру считали положительной при наличии роста одаого и того же микроорганизма не менее, чем в 2 последовательных пробах.

Локализация инфекционного агента устанавливалась на основании эхокардиографического исследования и/или результатов аутопсии.

Наличие ИЭГН считали достоверным при выявлении не менее, чем в двух анализах мочи протеинурии, превышающей 0,5 г/л, и/или не менее 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении.

В зависимости от величин суточных потерь белка с мочой различали соответственно минимальную, умеренную и большую про-теинурию при уровнях .ее до I г, от I до 3 г и свыше 3 г соответственно.

Гематурию рассматривали как минимальную при кол» "гестве

с

эритроцитов в моче, не превышающем 10x10 /л, умеренную - при

с

уровне эритроцитов от 10 до 100x10 /л и большую - при количестве эритроцитов более Ю0хЮб/л.

Фазовоконтрастная микроскопия осадка ночи проводилась по общепринятой методике. При наличии в осадке более 80% измененных или более 80% неизмененных эритроцитов гематурию соответственно обозначали как гломерулярную и негломерулярную. При отсутствии подобных взаимоотношений констатировали смешанный вариант гематурии.

По степени выраженности различали минимальную, умеренную и большую цилиндрурию при содержании цилиндров в моче соответственно от 30 до 120хЮ^/л, от 160 до ЛОхКЯ/л и более 2ЮхЮ3/л. Различали гиалиновые, зернистые, восковидные и эритроцитарные элементы. Для гиалиновых цилиндров уровень экскреции ЗОхЮ^/л считали нормальным. Любые величины других видов цилиндров определяли как патологические. Ввделяли изолированную экскрецию

какого-либо вида цилиндров, а также их различные сочетания.

Наличие и выраженность почечной недостаточности устанавливали по уровню креатинина сыворотки крови. Выделяли умеренную, выраженную и терминальную стадии почечной недостаточности. Уровни креатинина при этом соответственно составляли от 0,13 до 0,4 ммоль/л, от 0,41 до 0,8 ммоль/л и вше 0,8 ммоль/л.

Морфологическую форму ИЭГН устанавливали согласно критериям, предложенным J.Churg (1982), R.H.Heptinatall (1983). Степень выраженности интракапиллярных изменений, экстракапиллярного (полулуния) и тубуло-интерстициального компонентов оценивали полуколичественным методой и обозначали как незначительную, умеренную и выраженную.

Обработка материала проводилась на основе созданного банка данных формализованных историй болезни с использованием персонального компьютера "Amstrad-1640" и программной среды "Clipper". Статистический анализ осуществлялся традиционными методами параметрической и непараметрической статистики с применением программного пакета "Statgraphloa 2.0я.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУШНИЕ.

Клиничесчя характеристика пациентов при первом поступлении в клинику представлена в таблице I.

У 38,8% больных отсутствовали анамнестические сведения о патологии сердечно-сосудистой системы, что послужило основанием отнести их в группу "первичного" ИЗ. В 61случаев (группа "вторичного" ИЗ) развитие ИЭ имело место на фоне диагностированных ранее различных поражений клапанного аппарата сердца и'сеп-тальных дефектов.

У 18,7% пациентов развитию ИЭ предшествовали респираторные заболевания, в 16,5% - различные оперативные вмешательства, в

7,9% - фурункулез, в 2,9% - острая пневмония, в 2,2% - острый тромбофлебит. В остальных 51,8$ наблюдений заболевание развивалось без видимых предшествующих факторов.

В 16,6$ случаев начало ИЭ было острым и характеризовалось бурным развитием клинических признаков, включающих гектическую лихорадку, потрясающие ознобы, профуэную потливость, тяжелый интоксикационный синдром. В остальных наблюдениях заболевание начиналось исподволь с появления общей слабости, умеренных ознобов и потливости, повышения температуры до 37,2-37,9°С, снижения аппетита.

Среди 109 больных, где проводилась эхокардиография, вегетации были выявлены у 28 человек (25,7$). В то же время вегетации определялись при всех 68 аутопсиях. В группе "первичного" ИЭ (39 больных) частота локализации инфекционного процесса на аортальном клапане составила 64,1%,существенно превышая таковую как на митральном (28,2%), так и трикуспидальном (7,6%) клапанах. При "вторичном" ИЭ (57 пациентов) инфекционный агент также чаще локализовался на аортальном (52,6%), чем на митральных клапане (31,6%), а в 12,3% случаев наблюдалось комбинированное поражение инфекционным процессом аортального и митрального клапанов»

Положительная гемокультура имела место у,65,5% больных: в 31,7% случаев был выделен Staphylocoocus aureus, в 24,5% -Streptococcus virldans, в 5,0% -Staphyloooecua epidsrmidis, В 2,9% - Escherichia coli и в 2,2% -Enterococcuo faeoalis.

Наиболее частыми клиническими проявлениями ИЭ были лихорадка (92,1%), поражение костно-суставного аппарата (89,2%), миалгии (79,9%), гепатолиенальный синдром (64,0%), кожный синдром (72,7$), поражение миокарда (?У,1%). Реке наблюдалось вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы

Таблица I

Общая характеристика больных ИЗ на момент первого поступления в клинику

Параметры

;Кдд-во больных! ! абс. ! % х !

Параметры

Кол-во больных

i

Í абс.

±Jí_

ЛОЛ: М

Всего больных

ВОЗРАСТ (годы) 40 ? 40

£ОРИА ИЗ:"Первичный" "вторичный"

ПРВД2ЕСТВУЩИЕ ФАКТОРА - всего, б т.ч. респираторная инфекция

оперативное вмешательство фурункулез острая пневмония острый тромбофлебит Отсутствуют НАЧАЛО Ю: острое

исподволь

ЭКСТРАРЕНАЛЬКЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Лихорадка

Костно-сустэеной синдром

Лиалгии

Ииокардит

Конный сивдром

Гепато-лиенальный синдром

Поражение центральной нервной

системы

Поражение органов дыхания

139 77 6256

53

54 , 8о

67 26 23 II 4 3 72 23 116

128 124 III НО 101 89

37 27

100,0

55.4

44.6

40.3

59.7

38.8 61,2

48,2

18.7

16.5 7,9 2,9 2,2

51.8

16.6

83.4

82,1 89,2

79.9 79 I 72,7 64,0

26.5 19,4

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛ-Я ГЕЮ£УЛЬТУРЫ:

положительные - всего 91 6Ь,5

В Т.Ч. Staph, aureus 44 31,7

Str. viridans 34 24,5

Staph, epiderndüis 7 5,0

E» coli 4 2,9

Enterococ. faecalis 2 X'4

Отрицательные 48 34,5

НЕКОНТРОЛИРУЕШЙ СЕПСИС: есть 13 9,4

нет 126 90,6

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

СОЭ (мм/час): < 30 82 59,8

30-50 49 36,2

>э0 8 о,8

Гемоглобин (г/л): fe НО 72 51,8

?-П0 67 48,2

Лейкоциты крови (хЮ^/л): < 4 49 35,3

4-10 28 20,1

>10 62 44,6

Тромбоциты (хЮ9/л): ¿ 180 25 18,0

180- 320 99 71,2

> 320 15 10,8

Общий белок крови (г/л): $ 60 30- 21,6

р. 60 109 78,4

Гаммаглобуяины (.%): ^ 18 84 60,4

______ >18 55 39,6

Примечание:

процент от общего количества больных ИЭ.

(26,6%) и легких (19,4%). Клинические признаки ГН выявлены у 44,6% больных.

У всех пациентов выявлялось увеличение СОЭ, составившее от 20 до 67 мм/час. В о1,8% случаев наблюдалась анемия, в 18,0% -тромбоцитопения. Содержание лейкоцитов крови широко варьировало.

Относительное и абсолютное количество Т-клеток, их функциональная активность в реакции бласттрансформации с фитогемагглю-тинином и комканавалином А, содержание B-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов изученных классов у больных ИЭ достоверно не отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы. Следует при этом отметить тенденцию к снижению абсолютного количества Т-клеток и повышение содержания иммуноглобулина О. Уровни ЦИК сыворотки крови были отчетливо выше аналогичных показателей у здоровых, составив 201о,3+354,7 против 568,4+72,1 (Р < 0,05), что согласуется с сообщениями A.S.Bayer, A.N.Theo-filopouloa (1989,1990). В 39,6% случаев выявлялась гипергамма-глобулинемия.

Среди 139 больных ИЭ наличие ГН имело место у 62 (44,6%) пациентов, Сведения о частоте ГН при ИЭ отличаются широкой вариабельностью. По данным различных авторов,его частота составляет от 12 до 78%, что можно объяснить различными подходам! к констатации ГН, гетерогенностью изучаемых групп больных, определенной научной направленностью клиник и отсутствием в подавляющем большинстве случаев прижизненного морфологического наследования почек (Сумароков A.B..Моисеев B.C.,1983; Gutmim n.A.et nl.,1972} Heugarton J., Balduin D.S., 1984; Alinl J.at al., IP85).

У всех пациентов с ИЭП1 выявлялись как протеинурнл, так и гематурия, выраженность которых широко варьировала (табл.?.).

Таблица 2

Клинико-лабораторная характеристика больных ИЭГН при первом поступлении в клинику

Параметры ! 11 Количество больных абс. ! %

Всего больных: 62 100

Протеинурия (г/сут): I 26 41,9 *

I- 3 30 48,4

7 3 6 9,6

С Гематурия (хЮ /л): < 10 39 62,9

10-100 13 21,0

Цилиндрурия (х1С?/л): 7 100 10 16,1

отсутствует 2 3,2

30 -120 13 21,0

150. -210 28 45,2

♦ > 210 19 30,6

Креатининемия (ммоль/л): < ОДЗ • 24 38,7

0,13 - 0,40 29 46,8

0,41 - 0,80 7 11,3

• 7 0,80 2 3,2

Так, минимальная протеинурия была у 41,9% больных, умеренная -у 48,4% и большая - у 9,6%. Минимальная гематурия Наблюдалась у 62,9%, умеренная - у 21,0% и большая - у 16,1% пациентов, причем, характер ее был гломерулйрнш у 74,2% больных и сме-'шанный - у 25,8%. Ни в одном*случае не было негломерулярной гематурии. Полученные нами данные, характеризующие особенности протеинурии и гематурии при ИЭГН, совпадают с таковыми, сообщаемыми Б.Ноппао1-1)ап1е1 ег оХ. (1984).

У 96,8% больных ИЭГН определялась цилиндрурия, которая была

*

минимальной, умеренной и большой в 21,0%, 45,2% и 30,6% случаев

Соответственно. У 6 человек (9,6%) наблюдались только гиалиновые элементы, у 16 (29,0%) - только зернистые, у 27 (43,5%) -сочетания гиалиновых и зернистых, у 9 (14,5%) - зернистых и восковидных и у 19 (30,6%) человек одновременно обнаруживались гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры.

Выявленную нами количественную и качественную вариабельность цилиндрурии можно объяснить как гетерогенностью клинических вариантов и морфологических форм ИЭГН, так и множеством факторов, обусловливающих ее развитие.

Почечная недостаточность имела место у 38 (61,5%) больных ИЭГН, причем, в большинстве случаев (29 человек) выраженность ее была умеренной.

В 52 случаях из 68 аутопсий имели место морфологические признаки ИЭГН. Изменения в почках были представлены картиной фокально-сегментарного пролиферативного ГН (ФСПГН) в 25 случаях и диффузного пролиферативного ГН (ДОГН) - в 27. (табд.З).

У 24,0% больных ФСПГН и у 63,9% - ДОГН наряду о интракапил-лярными изменениями наблюдались экстракапиллярная пролиферация и полулуния (различия статистически достоверны, Р< 0,05). 0 подобном различии в частоте формирования подудуний в зависимости от морфологической формы ГН сообщают ¿.М.ВМя^-^опвв ^ «1» (1974), ¿.СЫтв (1982). Однако й.Оигтеш вг ей. (1972), И. БваиШв яЬ а1. (1977) не выявили таких различий.

Тубуло-интерстициальные изменения, характеризующиеся зернистой дистрофией эпителия канальцев, их атрофией, лшфогистно-цитарной инфильтрацией и склерозом стромы наблюдались у Всех больных ИЭГН, но при ДПШ описанные изменения носили более выраженный и распространенный характер.

Таблица 3

Морфологическая характеристика ССПГН и ДПГН

Параметры

ФСПГН

ДПГН

Количество больных

ебс. ! % } абс. 1 %

Всего больных: . 25 100,0 27 100,0

Пролиферация мезангиальных

клеток? отсутствует 0 0 0 0

незначительная 7 28,0 6 22,2

умеренная 13 52,0 II 40,7

выраженная 5 20,0 10 37,0

Полулуния С клубочков) отсутствуют 19 76,0 10 37,0

< 30 6 24,0 9 33,3

30- 50 0 0 2 7,4

>50 0 0 6 22,2

Гломерулосклероз (% клубочков):.

отсутствует 12 48,0 0 0

' • • <30 . 13 52,0 23 85,2

30- 50 0 0 4 14,8

>50 . 0 0 0 0

Тубуло-интерстициальный , компонент: отсутствует

незначительный умеренный выраженный

0 0 0 . 0

15 60,0. ... 5 18,5

7. 28,0 10 37,0

3 12,0 12 44,4

Клишко-морфологическим сопоставлениям при КЭГН посвящены "единичные сообщения (01аавоок.НЛ., 1979; СЬигк 1982), в которых отмечается вариабельность протеинурии, гематурии как при ФСПГН, так и при ДПГН. По нашим данным, при ДПГН существенно чаще, чем при ФСПГН наблюдались случаи большой и умеренной, протеинурии, составившие 77,8% против 24,0% (Р<. 0,05). Эти результаты согласуются с сообщениями других авторов (СЬигв 1982; Воцд*аг?1)аа1а1 В.вг а1,, 1984). Что касается выраженности

гематурии, мы не выявили существенных различий между морфологическими формами. У больных ДПГН значимо чаще, чем при ФСПГН, выявлялась умеренная и большая цилиндрурия, имевшая место в 62,2% против 32,0 (Р< 0,05).

Уровни креатинина сыворотки крови в группе больных ДПГН значимо превышали аналогичные при ФСПГН, составив соответственно 0,41+0,08 против 0,14+0,03 (Р^ 0,05). При этом нормальные значения креатинина были у 48,0% больных ФСПГН и только у 11,1% пациентов ДПГН.

Из 139 больных ИЭ в течение наблюдения, составившего от 3 до 68 мес (в среднем 27,3+21,1 мес), умерли 68 человек (48,9%). У 42 из них (62,0%) причинами смерти были сердечно-сосудистые нарушения (в т.ч. сердечная недостаточность - у 28 и тромбоэмбо-лические осложнения - у 14), у 10 (15,0%) - "неконтролируемый" сепсис и у 16 (24,0%) - терминальная стадия почечной недостаточности. Высокий удельный вес "почечной" летальности в нашей серии, по сравнению с литературными данными ( СЬигв .Т., 19ВИ;Ноппдв^ Бап1е1 В^ ей. 1984), можно-объяснить особенностями научной направленности клиники, с чем связана концентрация в ней больных с различной почечной патологией.

На рисунке представлено распределение ;&талйных исходов у больных ИЭ в зависимости от сроков их наступления. Так, в течение первого года после начала заболевания умерли 29 пациентов,

г

что составило 42,6% от общего количества умерших. Частота летальных исходов в течение каждого из последующих годичных интервалов наблюдения была статистически значимо ниже по сравнению с первым годом, составив соответственно 27,9%, 14,7%, 8,6/Д, 5,9%. Подобные различия в частоте летальности в зависимости от сроков заболевания отмечают Л.З.Мапаиг ot а1, (1980), В.Иомаз!-Еап1еХ ог о1. (1984). Однако другие авторы сообщают об отно-

Рис. Распределение летальных исходов у больных ИЭ в зависимости от сроков их наступления

Сроки наступления летальных исходов от момента начала ИЭ [голы)

- первый

- второй

третий

ЦйЦ - четвертый

- пятый

нч

СО

Примечание: * - различия частоты летальных исходов в течение первого

года наблюдения по сравнению с аналогичными показателями в течение последующих годичных интервалов достоверны (для всех случаев Р < 0,05)

сительно равномерном распределении случаев летальности во временных интервалах, объясняя это увеличением удельного веса затяжных форм заболевания и повышением эффективности терапии ( Churg j., 1962; Woo K.S. et el., 1989).

С целью выяснения прогностической значимости отдельных клинических и лабораторных проявлений ИЭ проведена их ретроспективная сравнительная оценка между группой умерших больных (68 человек) и группой пациентов, остаршихся в живых (71 человек).

В сравниваемых группах отсутствовали существенные различия по полу, возрасту, формам ИЭ, ("первичный", "вторичный"), характеру инфекционного агента и его локализации, частоте кожного, суставного синдромом, поражения нервной системы, легких, миокарда, а также уровням эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, содержанию Т-лимфоцитов и их субпопуляций, функциональной активности Т-клеток, уровням B-лимфоцитов и концентрациям иммуноглобулинов изученных классов. В то же время, в группе умерших достоверно чаще наб.с >\ядись случаи "неконтролируемого" сепсиса (14,7%)-и повышения уровней ЦИК (63,0%) по сравнению с аналогичными показателями в группе живых, составивших соответственно 4,2£ и 25,0%. О персистенции высоких уровней ЦИК при тяжелых формах ИЭ указывается1 в ряде публикаций ( Gutman R.A. et al., 1972; Hollandere G.et al., 1988; Bayer A.s.,TheoJ.llopouloe A.N., 1990).

Нами установлена высокая частота ИЭГН в группе умерших, составившая соответственно 76,5% (52 человека), существенно превышающая таковую - 14,1% (10 человек) в групп" живых (Р— 0,05). Эти данные согласуются с результатами единичных исследований, отмечающих ассоциацию неблагоприятного исхода ЛЭ с развитием и персистенцией ra.(Noimeet-Daalel В. et al.,1984).

В связи с наличием тесной связи между развитием ИЭШ и

неблагоприятным исходом заболевания нам представилось важным провести оценку прогностической значимости отдельных клинических и морфологических параметров ГН.

Среди умерших больных ИЭ с наличием ГН статистически значимо чаще, чем в группе живых с ИЭГН, имели место умеренная и большая протеинурия (8д,4% против Ю,0&), умеренная и большая цилинцрурия (84,6$ против 20,0%), а также повышение уровней • креатинина крови (73,1% против 2,5$). О неблагоприятном исходе у больных ИЭГН, протекающим с умеренной и большой протеинурией, а также с развитием почечной недостаточности сообщают А.А.Демин, Ал.А.Демин (1978), В.Ноппавг-Б|ш1е1 et а!. (1984) и др.

С целью выяснения прогностической значимости гистологического характера почечного поражения мы проанализировали сроки летальности больных в зависимости от морфологических особенностей ИЭГН. ■ •

В течение первого года заболевания, из 27 пациентов с ДПГН умерли 20 (71,1%) против 3 умерших С 12,0%) из 25 больных с ОСПГН (различие статистически достоверно). Неблагоприятный прогноз ИЭ при развитии ДПГН отмечает Е. З'.СИаввоск (1986).

Нами установлена статистически значимая зависимость исхода ИЭ от выраженности экстракапиллярных й тубуло-интарстициальных . изменений. Так, при выраженном экстракапиллярном компоненте и при выраженном тубуло-интерстициальном компоненте частота леталь-* ных исходов в течение первого года заболевания составила 100,0% и 86,"¡^ В то же время летальность при незначительном и умеренном экстракапиллярном компоненте составила соответственно 26,6% и 33,3%, а при незначительном и умеренном тубуло-интерстициальном компоненте соответственно 10,05? и 58,835. Подобные данные приводят некоторые исследователи (Ои»в*п Я.А. ег и1.,1972; СЫтв 3,'% 1982).

ВЫВОДЫ

1. Гломерулонефрит при ИЭ развивается в 44,6% случаев: частота его не зависит от пола, возраста, характера инфекционного агента и его локализации, формы ИЭ и характера начала заболевания, экстраренальных проявлений, а также общеклинических (уровни эритроцитов и лейкоцитов периферической крови, СОЭ, белка и белковых фракций сыворотки крови) и иммунологических (уровни относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, ик субпопуляций, величины функциональной активности Т-клеток, содержания В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов классов О, А, М и ЦИК сыворотки крови) лабораторных показателей.

2. Не выявлено существенных различий клинических и лабораторных параметров в группах больных ИЭ с наличием ГН и без такового.

3. Протеинурия и гематурия, выявляющиеся у больных ИЭГ'Н, характеризуются широкой вариабельностью. В большинство случаев превалируют минимальная (41,8%) и умеренная (48,4%) протеинурия, не являются редкостью случаи большой протеинурии, чаототп которой составляет 9,6%. Гематурия, носящая гломерулярнкй (74,2%) ил» смешанный (25,8%) характер, чаще представлена как минимальная (62,9%) и умеренная (21,0%) и реже - кай большая (16,1%), Цилиндрурия различной выраженности наблюдается в 96,8% случаев,

4. Для ИЭГН характерно развитие диффузных или фокальных пролиферативных изменений. Наряду с интракапилллрной пролиферацией как при диффузном, так и при фокально-сегментарном пролиферативных ГН у части больных (соответственно 24.^ и 63,0%) выявляются экстракапиллярная пролиферация и подулушя различной выраженности. Тубуло-ннтерстициалышй компонент, характеризующийся зернистой дистрофией эпителия канальцев, лимфогистиоцатар--

ной инфильтрацией и склерозом стромы, наблюдается у всех больных диффузным и фокально-сегментарным пролиферативными ГН, но выраженность его в первом случае существенно выше.

5. При изученных морфологических формах ИЭГН клинические проявления широко варьируют. Вместе с тем, при диффузном про-лиферативксм ГН по сравнению с фокально-сегментарным достоверно чаще выявляются умеренные и большие уровни протеинурии, составляющие 77,8% против 24,0%, умеренные и большие уровни цилиндрурии -62,9% против 32,0%, а также снижение функции почек на ранних этапах заболевания - 88,9% против 52,0%.

6. Критериями неблагоприятного исхода ИЭ являются персис-тенция высоких уровней ЦИК, "неконтролируемый" сепсис и развитие ГН. При наличии последнего прогностически неблагоприятными признаками ИЭ являются большая или умеренная протеинурия, большая или умеренная цилиндрурия, повышение уровней креатинина сыворотка крови на ранних этапах заболевания, наличие диффузного пролиферативного ГН, а также, независимо от морфологической формы ГН, выраженного экстракапиллярного и тубуло-интерстициаль-ного компонентов. ,*'

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ИЭ группы высокого риска составляют больные с пер-систенцией высоких уровней ЦИК,"неконтролируемым" сепсисом и развитием ГН, а при наличии последнего - с большой или умеренной протеинурией, большой или умеренной цилиндрурией, повышенными уровнями креатинина сыворотки крови на ранних этапах заболевания, наличием диффузного пролиферативного ГН, а также независимо от морфологической формы.ГН, выраженных экстракапиллярных и тубуло-интерстициальных изменений.

2. Учитывая, что развитие ГН является одним из факторов

неблагоприятного исхода, важное значение приобретает своевременная диагностика ГН, что требует не только регулярного проведения общеклинического исследования мочи, но и изучения суточной протеинурии, уровней цилиндрурии (проба А.З.Нечипо-ренко), а также функционального состояния почек.

3. Персистеиция ГН у больных ИЭ, несмотря на проведение консервативной терапии, ассоциируется с высокой летальностью, а следовательно, должна служить одним из аргументов для оперативного лечения ИЭ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражение почек у больных бактериальным эндокардитом// Тез.докл.обл.науч.конф."Молодые ученые-медики - здравоохранению Донбасса".-Донецк,1986.-С.139-140.

2. Первичный мезангиокапиллярный гломерулонефрит// Арх. пат.-1987.-№9.-С.81-85 (соавт. Дядык А.И., Василенко И,В., Шпилевая Н.И., Яровая Н.Ф., Синяченко О.В., Багрий А.З.Ь

3. Особенности гломерулонефрита при инфекционном эндокардите// Тез. докл.обл.науч.конф."Творчество молодых - здравоохранению Донецкой области".- Донецк, 1988.-С.53.

4. Морфологические особенности гломерулонефрита при инфекционном эндокардите// Матер. У Закавказской конф. морфологиВ.Баку, 1989.-С.259-260 ( соавт. Хоменко М.В., Щукина Е.В., Мало-гичко И.С.).

5. Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите// Ревмато--ло'гия.-1989гИЗ.-С.29-36 (соавт. Дядык А.Й., Василенко И.В.. Шпилевая Н.И., Хоменко М.В.).

6. Клинико-морфологическая характеристика гломер'лонефрита при инфекционном эндокардите// Тез.докл.обл.науч.конф. "Достижения молодых ученых - медиков - в практику здравоохранения".-

Донецк, I990.-C.I07.

7. Клинико-морфологические особенности гломерулонефрита при инфекционном эндокардите// Тез.докл. респ.науч.-практ.конф. "Гломерулонефрит".-Донецк, 1990.-С.101.

6. Оценка выживаемости больных инфекционным эндокардитом о вовлечением почек// Тез. докл.науч.конф.молодых ученых и специалистов.-Донецк,1990.-С.138. '

Ответственный за выпуск д.м.н. акад. Л.Т.Малая.

Зии а Тираж {¿"О

— Ретаврют гортшюграфет " ШЙ, г. Довецх, ар. 6. Хмельницкого, 102