Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые аспекты катехоламинового обмена и хирургического лечения острого аппендицита

ЙГп'М

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Шариф Захангир Атик

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КАТЕХОЛАМЙНОВОГО ОБМЕНА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14 00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1 992

Работа выпашет в Ростовском орден,а Дружбы народов медицинском институте-

Научные руководители:

— доктор -медицинских наук профессор ШАПОШНИКОВ А. В-;

— доктор медицинских наук професоор ОВСЯННИКОВ В- Г.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор НЕФЕДОВ В. И.;

— доктор медицинских гааук профессор ЕЛЬСКИЙ В. Н.

Ведущая организация:

— Институт хирургии им. А- В- Вишневского Российской академии медицинских наук-

Защита состоится. <&> * _1992 г. в часов

на заседании опециализироваиыюго совета К 084-53.01 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344700, г. Ростов'-ада-Дону, пер. Нахичеваиский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться щ библиотеке института-

Автореферат разослан . *_ _ 1992 г-

Ученый секретарь специализированного совета

доцент СТ ABC КАЯ Е- А■

' <1 ' 1

- 3 -

ОБВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Г

Актуальность теш. Острый аппендицит - наиболее распространённое заболевание, по поводу которого выполняется 75-85% всех неотложных операций [Б.Д. Братусь и соавт., 1982;-ИМ. Матяшин и соавт., 1977; А. А. Русанов, 1979; В. С. Савельев, 1986]. Сегодня в странах бывшего Советского Союза производится около 1,5 млн аппендэктомий в.год СЕФ. Озеров и соавт., 1989]. В западных странах 162 населения подвергается аппендзктомии [Krukowski- Н. Zugmunt, 19803, ...

Нэсмотря на разработанность тактических и технических подходов. 8а последние годы процент деструктивных форм воспаления червеобразного отростка увеличился в два-три раза, число пациентов с перфорацией отростка возросло с 1 до 9%, увеличилось и количество гнойных перитонитов -с 0,5 до 22, особенно разлитых CEE Крюков, 19703. Высока частота инфекционных осложнений в ране после операций, производимых по поводу деструктивных форм аппендицита - 30-40Х СЕЫ. Шзстак, 1980; Conle JE et al, 1984; Flarmigan'Ш et al, 19833.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики острого аппендицита, ошибки врачей внебольничной сети составляг? 39,42, в хирургических стационарах - 7,8Х СИ. Д Ротков, 1988; Е Сахаутди-нов й соавт., 19843. Необоснованные лапаротоиии в настоящее время имеют место в 20-а& случаев 1И. Ji Ротков, 1988; E ll Шхов, 1970; Lewis Frank et ail, 19753. Летальность при этом заболевании за последние годы не имеет тенденции к снижению я составляет 0,2-0,3*, что при пересчёте в абсолютных цифрах составляет 5-6 тыс. человек в год [ЕЕ Колесов, 1972; А.И, Русанов^ 19793, а при наличии таких осложнений, как перитонит и сепсис, возрастает до 60-75Z [С.Г. Гришко и соавт., 1982; A. Shu Its et al, 19833.

Особенно остро, стоит эта проблема в нашей стране (Бангладеш), где чётких тактических установок в лечении больных острым аппендицитом до сегодняшнего дня нет. Подавляющее число больных попадают на приём к частнопрактикующем врачам, не вооруженным техникой хирургического вмешательства и, естественно, пытающихся лечить этих больных консервативно. Больные подвергаются оперативному лечению только в крупных стационарах. Кроме того, ещё встречаются хирурги, которые придерживаются выжидательной тактики в лечении острого ¡аппендицита Чрезвычайная распространён-

- 4 - .

ность этого заболевания как в нашей, так и во многих других странах, приводит к большим экономическим затратам.

Сокращение числа диагностических ошибок и напрасных аппен-дэктомий, уменьшение осложнений и летальности находятся в прямой зависимости от дальнейшего совершенствования диагностики и тактики в лечении острого аппендицита Сложность решения этого вопроса состэит в еще недостаточном знании сущности процессов, происходящих при остром аппендиците. Наиболее пригнанные теории.патогенеза данного заболевания полностью не вскрывают всех механизмов возникновения и развития его. Практически отсутствуют работы, посвященные роли и влиянию сиглпатоадреналовой системы и, в частности, уровней адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА на клиническую картину и морфологические проявления острого аппендицита Не изучена гемомикроциркуляция червеобразного отростка при различных формах его воспаления. Кроме того, требуют дальнейшего изучения и обоснования новьге методы диагностики, в частности, эхографическая картина острого аппендицита Необходимо уточнение показаний к профилактическому применению антибиотиков, а такие целесообразности использования новых шовных материалов в хирургическом лечении при данной патологии.

Цели к задачи исследования. Целью данной работы является изучение патогенетической роли изменений симпатоадреналовой системы и гемомикроциркуляция червеобразного отростка при различных формах острого аппендицита, а также-многостороннее изучение клинических особенностей острого аппендицита, тактических и оперативных приёмов в лечении этой патологйи.

В связи с этим, в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить экскрецию катехоламшюв и их предшественников в моче у больных с острым аппендицитом и перитонитом аппендикулярного генеза

2. Изучить содержание катехоламинов и их предшественников в ткани червеобразных отростков, удалённых по поводу различных форм острого аппендицита

3. Определить степень, кровенаполнения и оксигенации червеобразного отростка и прилежало го отдела слепой кишки в зависимости от характера воспалительного процесса

4. Провести сопоставление результатов исследований экскреции ка-, техоламинов в мочэ и гемомикроциркуляция в червеобразном от-.

ростке.

5. Изучить динамику частоты возникновения острого аппендицита. Уточнить диагностическую ценность ультразвукового исследования в комплексной клинико-лабораторной диагностике острого аппендицита.

6. Выяснить целесообразность■профилактического применения антибиотиков и клиническую эффективность испольвове-лия новых синтетических рассасывающихся шовных материалов при аппендэкто-мии.

Научная новизна работа.

1. Впервые выявлены колебания катехоламинового обмена в зависимости от характера воспаления в червеобразном отростке, фи деструктивных формах наблюдается значительное повышение концентрации адреналина в моче с параллельным падением уровня норадреналина, дофамина и ДОФА. С развитием перитонита все показатели прогрессивно снижаются.

- 2. Выявлена обратная зависимость содержания адреналина в ткани червеобразного отростка и характера воспаления. При флегыо-ноэном г гангренозном аппендиците концентрация адреналина па- I дает.

а Впервые неучены кровенаполнение и коэффициент окоигечации червеобразного отростка и приледодего отдела слепой кишки, обнаружена прямая . корреляция резких гемомикроциркуляторных изменений в этих органах при остром аппендиците со степенью воспаления. -

4. Обнаружена значительная роль сишатоадреналовой системы в патогенезе различных форм острого аппендицита Экскреторный и тканевой дисбаланс адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА вызывают ухудшение кровенаполнения и оксигенации отростка с развитием деструктивных процессов.

5. Доказана целесообразность применения синтетических рассасывающихся иовных материалов и профилактического использования антибиотиков в целях снижения количества послеоперационных осложнений. - _ .<

, йаучто-практическая зиагаиость работ Излученные в работ-*

результаты позволяют сделать следующие практические рекомендации:

1. Проводить определение экскреции катехолаыхнов и их предаст-

венников для верификации характера воспалительного процесса в червеобразном отроет»?* йри атипичном течении острого аппендицита

2. С целью оценки степени гемомикроциркуляторных изменений в червеобразном о.ростке и прилежащем отделе слепой кишки шире использовать метод локальной фотоплетизыооксигемометрии с помощью предложенного аппарата '

3. Применять ультразвуковое исследование в диагностике острого рппендицита, особенно при атипичных и осложнённых его формах.

4. Рекомендовать широкое применение новых синтетических рассасывающихся шовных материалов - Викрила и PDS при аппендэктомии. особенно при гнойнонекротических поражениях отростка

5. Целесообразно испол! ^ование клиндамицина у. больных с острым . аппендицитом в целях профилактики послеоперационных осложнений. '

Практическое внедрено». Предложения об использовании полученных результате- внедрены в практику хирургического отделения медико-санитарной части п/о "РостсельмалГ, а также в учебный процесс на кафедре хирургических болезней N4 ФУВ ростовского ордена Дружбы народов медицинского института, а также в клинике "Кхалша-пур", Бангладеш.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

1. На 44-ой итоговой научной конференции молодых учёных и специалистов Ростовского Ордена Друабы Народов медицинского института по программе "Экстремальные ¿остоянкя организма, скорая и неотложная ыедвдякешг помощь", г. Ростов-ка-Дэну, 1980 г.

2. На 46-ой итоговой научной конференции молодых учёных и специалистов Ростовского Ордена Друязы Народов медицинского института по программе "Экстремальные состояния организма, спорая и неотложная медицинская тшэщь", г. Ростов-на-Дону, 1992 г.

Ш теме дисеертации опубликованы 3 научные работы в сборниках и трудах конференций и приняты в печать 3. .

Объём работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четы- : pax глав собственных исследований, заключения, я выводов и списка .V литературы, включающего 230 источников. Работа содержит 30 таблиц; и иллюстрирована 38 рисунками. ' " •'.'

- 7 -

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика материала. Обследовано 525 больных, оперированных по поводу острого аппендицита в клинике хирургических болезней N 4 факультета усовершенствования врачей Ростовского ордена Друзкбы народов медицинского института на базе хирургического отделения медико-санитарной части п/о "Ростсельмаш", в период с 1 сентября 1989 г. по 1 апреля 1992 г. Возраст обследовании*. пациентов колебался от 15 до 90 лет. Наибольшее количество больных приходилось на самый трудоспособный возраст: 21-59 лет - 64,9+2,IX. Мужчин было 223 ( 42,5+2,4%), женщин - 302 (57,5+2,4%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,3 (Р< 0,001). У 207 ( 39.5+2,6%) человек аппендицит был катаральный, у 236 (44,9+2,7%) - ф;.эгмонозный, а у'82 (15,6+1,6%) -гангренозный. Распределение больных по возрасту и характеру воспаления в червеобразном отростке представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и характеру воспаления в. червеобразном отросаке.

г-

-

16-20 дет(абс.) X

-г

т

воарастные ' группы

всего больных

форма воспаления

катаральный|флегмонозный

л

н.

4-

гангренозный

142 27+1,9

68 | 64 12.9+1.5 | 12,2+1,4

10 1,9+0,5

-1-

125 | 157 23.8+1.8 | 29,9+2.0

21-59 лет(абс.) г

341

6.5+2,1

59 11.3+1,6

60-74 лет(абс.) X

36 6.8+1.1

14 | 9

2.8+0.7 | 1,6+0.4

13 2,4+0,6

75-90 лет(абс.) X

б

1.2+0.4

6

I 1,2+0.4

итого X

525 100,0

207 | 236 39,5+2.6 | 44,9+2,7

82 15,6+1,6

' - 8 -

Анализ сроков госпитализации больных в стационар от начала заболевания показал, что ^подавляющее большинство больных обращалось за медицинской помощью в первые 24 часа с момента заболевания (64,7+2,1%). Через 25-48 часов обратилось 21.7+1,8%, ' через 48-72 часов и позже • 13,6+1,5% больных. Однако развитие деструктивных форм не зависит прямо от срока заболевания. Основная масса деструктивных форм острого аппендицита развивается в первые (63,8+2,1%) и вторые (23,0+2,1*) сутки, а на третьи сутки -лишь 13,2+1,6% (Р<0,001).

Для изучения динамики обращаемости подвергнуты анализу 2338 историй болезни больных, оперированных по поводу острого аппендицита за период с 1983 по 1990 гг. В 1983 году она составила 21,8+0,8% от поступивших в порядке скорой помощи, а в 1990 г. -. 25,7+0,8%. Вместе с тем. отмечены изменения обращаемости в зависимом.. от характера воспаления. Несколько увеличилось число лиц с катаральными и флегмонознкми формами воспаления, тогда как количество больных с гангренозным аппендицитом снизилось на 36,4+0,7% (Р<0,001).

Клинические методы исследования. При поступлении больные подверглись оощеклиническому исследованию. Проводились. общий анализ крови и мочи, а при необходимости определение глюкозы крови, амилазы мочи, ЭКГ и другие исследования.

Морфологическая оценка характера воспаления проведена . в соответствии с классификацией И. В. Давыдовского (1959) , дополненной нами с учётом степени распространённости воспалительного процесса, его местных и общих осложнений. При характеристике аппендикулярного перитонита мы использоЬали классификацию К. "С: Си-моняна (1971) с предложениями ЕС. Маята и В. Д.. Фёдорова (1974).

В целях выяснения диагностической ценности зоографии при остром аппендиците обследовано . 70 больных, с помощью аппарата "А]ока" ББО-гБО (Япония) с линейным датчиком 3,5 мгц, работающе- V го в режиме реального масштаба времени. При этом следует отметить, что катаральное- воспаление червеобразного отростка не даёт визуализации последнего. Однако среди всех 41 больных с деструктивным аппендицитом (флегмокозный+гангренозный) были найдены эхо-г*. афяческие признаки воспаления в отростке, в частности, визуализируется червеобразный отросток с утолщёнными и инфильтриро -ванными стенками. Ультразвуковое исследование также помогает выявить признаки местного перитонита. У 5 больных, которым было

проведено это исследование, во всех случаях выявляется свободная жидкость в правой подвздошной области и остальные признаки воспаления червеобразного отростка. Наиболее информативны даинг-ультразвукового исследования у больных с аппендикулярным инфильтратом (2) и периаппендикулярным абсцессом (2). В этих случаях на эхограмме выявляется наличие зхогенных структур различной плотности и размеров, без чётких контуров,а в случгях периаппен-дшсулярного абсцесса и признаков полостных образований в них. Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет диагностировать деструктивные процессы в червеобразном отростке, даж при его ретроцекальном расположении, а такта инфильтраты и абсцессы в этой зоне. Отсутствие визуализации червеобразного отростка при катаральном воспалении свидетельствует о возможности ультразвуковой диагностики перехода процсоса в деструктивный. Ш считаем целесообразным в неясных случаях производить ультразвуковое исследование всех отделов брюшной погости. 12 больным, которые поступали с диагнозом "острый аппендицит"(?), ультразвуковое исследование позволило исключить эту патологию и выявить дпугие заболевания ( холецистит, пиелонефрит, почечно-каменная болезнь, киста яичника и пр.).

. Дця оценки' состояния симпатоадреналовой сисаамы при различных формах острого аппендицита изучали экскрецию катехоламчнов (адреналин и норадреналин) и их предшественников (дофамин и ДО-©А) в моче и их содерлрние в удалённых червеобразных отростках методом Матлиной З. В., 1965, 1967 гг. Флюоресценция определялась на спектрофлюорометре ЬРР-А фирмы "Н1иасЬ1". Исследовали экскрецию катехолашгаов у 60 больных острым аппендицитом в доо-перационном периоде, на 1-е и 3-й сутки после операции, а у 11 , больных также на 7-ё и 14-е сутки. Содержание адреналина, норад-реналина, дофамина и ДОФА в тканях червеобразного отростка определяли у 20 больных, подвергшихся оперативному змештельству. В качестве контрольной группы взяты 10 человек с паховыми грыжами, оперированными в плановом порядке. Результаты определения кате-холаыинов в моче у 10 здоровых лиц пс,:азали, что уровень для адреналина составил 7,р-10,0 (М+т - ^.5+0,3) нг/мл, для норадрена-лина - 15,0-20,0 (М+ш -17,35+0,78) нг/мл, д«я дофамина - 70,6 -120,6 (МЗД - 100,0+4,4) нг/мл, для ДОФА - 7,2-30,0 (М+т - 20.0+ 1,93) нг/мл. Эти данные в основном соответствучт литературным (Ыатлина а Ш., 1965. ТИЦЕЦ.» 1986).

С целью изучения кровенаполнения и оксигенации червеобразного отростка и прилежащего отдела слепой кишки нами использовался аппарат для прямой фотоплетизмооксигемометрии, разработанный на кафедре хирургических- болезней N4 ФУВ РОДНМИ. Принцип действия аппарата основан на у гёте степени поглощения .фотопотоков с различными длинами волн (940 и 670 нм). Учёт отраженных фотопотков проводился в относительных единицах" по разработанным нами формулам.

VI

кровенаполнение - — * 1002

иг

где 01 - исходный уровень отраженных фотопотоков со стенки органа от луча длиной волны 940 нм, Щ' - количество отраженных фотопотоков со стенки органов от. луча длиной волны 940 нм после операции.

Ц2 - Ц1

коэффициент оксигенации - —-— * 1002

Щ.

где Щ - отраженный фотопоток со стенки органа от луча д .иной волны 940 нм, из - отраженный фотопоток со стенки органа от луча длиной волны .670 нм.

Исследование выполнено у . 69 больных. В контрольную группу вошли 10 больных с хроническим аппендицитом. Исходный фон вышеуказанных показателей принимали за 1002.

Для изучения целесообразности применения синтетических рассасывающихся шовных материалов при'аппендэкгомии нами применялись- викрил (полиглактин-910) и ПДС (полидиоксанон) фирмы "Этикон" у 75 больных. Контрольную группу составили 75 человек, которым применялись традиционные шовные материалы (капрон, шелк, кетгут). Викрил является полимером лактида и гликоидсв, а полидиоксанон - полимером парадиоксанона, обладающим высокой прочностью. Сроки рассасывания этих.шовных материалов составляют 90 и 250 дней соответственно. Викрил размером 1/0 применялся при перевязке основания отростка, прошивании и перевязке брыжейки и ушивании мышц передней брюшной стенки, а при наложении кисетного и г-образного швов, ушивании брюшины и подкожной кдетчатки: использо алея викрил 2/0. Ушивание апоневроза проводилось пелида-оксаноном (НДС 1). 1

I ' .

Эффективность профилактического применения антибиотиков при остром аппендиците проверялась применением нового антибиотика широкого спектра действия клиндамицина (далацина "С") у 70 больных с различными формами воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиндамицин - высокоэффективный антибиотик, оказывающий влияние на большинство анаэробных и грамположительных аэробных- бактерий. Далацин "С" вводился в дозе 600 мг внутривенно за 1 час до операции и через 6 часов после неё. При наличии перитонита лечение дал; даном "С" продолжалось в течении 5-7 дней. Учитывалось количество общих и местных послеоперационных осложнений. '

Материалы диссертации обработаны методом вариационной статистики с вычислением критерия достоверности Стыодента на персональном компьютере типа 1ВМ РС ХГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ООСГОЯИНЯ ООШТОАДРЕШШ)ВОЯ ШТГЕМУ ПРИ ОСТРОЙ АППЕНДИЦИТЕ.

Исследование экскреции катехоламинов и их предшественников показало, что при катаральном аппендиците в дооперапионном периоде уровень адреналина составил 15,80+1,30 нг/мл (Р<0,001\ при флегданоаном - 17,60+0,68 нг/мл (Р< 0,001) и прч гангренозном -31,33+2,09 нг/мд (Р<0,001). Эти цифры превышают верхнюю границу нормы на 58,ОХ, 76,ОХ и 213,ОХ соответственно. На третьи сутки после операции количество адреналина имеет тенденцию к снижению, причём у больных с катаральным аппендицитом приходит к норме, при флегмонозном незначительно превышает её, а при гангренозном-почти вдвое выше верхнего предела нормы. Полученные данные позволяют сделать заключение, что экскреция адреналина у больных с острым аппендицитом находится в прямо пропорциональной зависимости от степени воспаления в червеобразном отростке. Углубление воспаления характеризуется значительным повышением содержания адреналина в моче. После удаления из организма воспалённого отростка экскреция адреналина постепенно приближается к норме.

Количество норадреналина в моче " больных с катаральной формой в дооперационном периоде - 12,10+1,14 нг/мл (Р<0,001), с фяегюнозной - 11,19+0,65 нг/ыл (Р<0,С01). с гангренозной -7,25+0,81 вг /мл (Р<0,001), что ниже нормы на 19,ОХ (Р<0,001), 25,ОХ (Р<0,001) я 51,6Х (Р<0,001). На 1-е и 3-й сутки после операции отмечается дальнейшее снишгние её экскреции при всех фор-

мах аппендицита Таким образом установлено, что чем больше выражен гнойно-некротический процесс, тем ниже экскреция норадре-налика.

Уровни дофамина и ДОФА в моче при катаральном аппендиците в ¿©операционном периоле составили - 58,4+3,57 нг/мл (ниже нормы на 22,7%) и 5,62+0,42 нг/мл (киже нормы на 21,07.); при флегмонозчом эти показатели находятся ниже нормы на 28,9% (Р<0,001) и 29,ОХ (Р<0,001); при гангренозном их дальнейшее снижение до 35.0% (Р<0,001) и 37.5% (Р<0.001). То есть по мере нарастания восналения в червеобразном отростке падает экскреция дофамина и ДОФА.

Динамика экскреции катехоламинов при остром- аппендиците в дооперационном периоде представлена в таблице 2.

Талее значительные сдвиги в содержании адреналина, норадре-налина и их предшественников обнаружены у больных 6 перитонитом аппендикулярного генеза При местном перитоните экскреция адреналина находится на высоком уровне и составляет 26,40+1,43 нг/мл. (выше нормы на 164,0%, но ниже чем при гангренозном аппендиците' на 15,7%), однако прогрессивно падает по мере распространения' ' процесса При разлитом перитоните она составляет 6,5+0,92 нг/мл, . т.е. ниже нормы на 7,0% (Р<0.05). Экскреция норадреналина при местном перитоните - 9,80+1,28 нг/мл, при диффузном - 7,00+1,00 нг/мл, при разлитом - 5,0010,58 нг/мл, т.е. ниже нормы га 34,02 (Р<0,001), 53,0% (Р<С,001)" и 66,0% (Р<0,001) соответственно. ^ Экскреция дофамина и ДОФА также снижае тся по мере тяжести перитонита, но в меньшей степени.

Таким образом, выявлены значительные колебания концентрации адреналина, норадреналина, дофамина й ДОФА в моче в зависимости от характера воспалительного процесса в червеобразном отростке. При остром аппендиците обнаружено наличие противоположнонаправ-ленных изменений в состоянии симпатоадреналовой системы. Экскреция адренатана прогрессивно нарастает по мере усиления воспалительного процесса, тогда как динамика экскреции норадреналина, дофамина, и ДОФА имеет обратную тенденцию, то есть, чем тяжелее протекает воспаление, тем ниже их содержание. При оценке результатов экскреции катехоламинов при аппендикулярном перитоните в основном отмечается истощение всех звеньев симпатоадреналовой системы.

Яри сравнении экскреции катехоламинов с мочой и их содержа-.

Таблица 2.

Динамика экскреции катехоламинов при острой аппендиците в доооперационнои аппендиците.

. Форш ап-. пенда-. цита катахоламины . катаральный флегионовный гангренозный

|| Р и+м нг/ил Р Р1 и+м нг/мл Р Р1 Р2

адреналин (норма 7,0-10.0 нт/мл) 16,80 +1.30 < 0.06 17,60 +0,68 0,001 < 0,001 31,33 +2,09 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Еорадреналин (норма 15.0-20 нг/мл) 12,10 +1.14 0.001 11,19 +0.65 0,001 0,01 7,25 +0.81 0,001 0,001 0,01

дофамин (норма 75.6-120 Г"/шО 58.40 +З.Б7 0.001 53,69 +2,36 < 0,001 Р1* 49.00 +2,52 < 0,001 Р1* Р2*

ЛШ (норма 7,2-30,0 нг/ил) 6,62 +0.42 0,001 5,10 +0,30 < 0,001 Р1* 4,50 +0,42 < 0,001 Р1* Р2*

Примечание: Р* - недостоверность различия;

Р - сравнение показателя с нормой; Р1 - сравнение показателя флегмоновного и

гангренозного о катаральным; Р2 - сравнение показателя гангренозного с флегмонозньш.

ния в тканях червеобразного отростка выявлено, что при катаральном аппендиците экскреция адреналина в моче составила 15,80+1,30 нг/мл, а его содержание в тканях отростка - 17,33+1,07 нг/мг. При флегмонозном аппендиците эти показатели 17,60+0,68 нг/мл й 9,00+1,87 нг/мг соответственно, при гангренозном - 31,33+2,09 нг/мл и 3,34+0,60 нг/мг. То есть чем более выражен воспалительный ироце ос в червеобразном отростке, тем выше экскреция адреналина с мочой и ниже его содержание в тканях (Р<0,001). При тех же условиях для норадреналина, дофамина и ДОФА отмечается снижение их уровней как в моче, так и в отростке (Р<0,001).

КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ И ОКСИГЕПАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСША И ПРИЛЕИАЮТО ОТДЕЛА СЛЕПОЙ КИВКИ.

Кровенаполнение в червеобразном отростке и прилежащем отделе слепо», кишки при катаральном аппендиците составляет 82,1+0,82 и 95,7+0,3% соответственно; при флегмонозном - 77,0+0,42 (Р<0,01) и 83,2+0,8% (Р<0,001); при гангренозном - 55,3+0,82 (Р<0,001) и 74,5+0,82 (Р<0,001), . а при гангренозном аппендиците в сочетании с тифлитом - 54,5+1,02 (Р<0,001) и 74,0+0,62 (Р<0,001). Анализ этих данных выявляет уменьшение кровенаполнения, прямо зависящее от степени воспаления. :

При катаральном аппендиците коэффициент оксигенации червеобразного отростка составляет 66,6+1,42, слепой кишки до и после-операций - 57,8+0,82 и 56,8+1,22 соответственно; при флегмонозном аппендиците эти показатели 62,9+0,42, 57,4+0,92 и 56,2+1,92; при гангренозном - 56,8+1,92, 56,7+1,52 и 50,6+1,82 ', а при ган-. гренозном аппендиците а сочетании Ь тифлитом эти показатели составляли 54,'6+4,-42, 52,6+1,32 и 31 ,'1+1,92. Анализ полученных результатов выявляет уменьшение коэффициента оксигенации червеобразного. отростка и прилежащего отдела слепой кишки в зависимости от степени воспаления в червеобразном отростке. Вышеизложенные данные находят отражение в рис, 1.

Наш выявлена определённая связь между характером воспаления в червеобразном отростке с соответствующими микроциркуляторными изменениями и степенью кровенаполнения и оксигенации в прилежа-Шч.м отделе слепой юшки. При катаральном аппендиците эти показатели в червеобразном отростке 82,1+0,82 и. 66,6+1,42, а в прилежащем отделе с-лепой киеки - 95.7+0,32 и 57,8+0,82, тогда как при • гангренозном аппендиците- эти показатели в указанных органах-

рис. 1 Кровенаполнение и коэффициент оксй-генации червеобразного отростка и прилежащего отдела слепой кишки

аппеншиит аппендицит аппендицит аппендицит

-в-1 - кровенаполнение прилежащего отдела с левак "кишки

ш&т » кровенаполнение червеобразного отроотка

■•й"» г коэффициент оксигенаиии червеобразного отростка

- коэффициент оксигенации прилежащего отдела слепой кишки

составляют 55,3+0.82 (Р<0.001), 56,8+1.92 (Р<0.01). 74.5+0,82 (Р<0,001) и 56,7+1,52 (Р<0,01) соответственно. То есть ухудшение кровенаполнения и оксигенации в прилежащем отделе слепой кишки прямо пропорционально изменениям этих показателей в червеобразном отростке. .

Обработка культи и её последующее укрытие кисетным и г-обра-зными швами приводит к ухудшению кровоснабжения в этой зоне, особенно у больных с гангренозным аппендицитом (кровенаполнение и коэффициент оксигенации падают на 44,7+0,9% и 43,3+0,82). Полученные данные свидетельствуют о необходимости тщательной оценки состояния тканей в области культи отростка с целью определения выбора метода укрытия культи.

Бри сопоставлении результатов исследования экскреции катехо-ламинов в моче и гемомикроциркуляции в червеобразном отростке (таблица 3), отмечается обратная связь уровня адреналина и показателя кровенаполнения, т. е. при увеличении экскреции адреналина снижается кровенаполнение. Тогда как для норадреналина имеется прямая свяаь. Падение уровня норадреналина приводит к параллель-, ному снижению кровенаполнения. Колебание дофамина и ДОФА не оказывают существенного влияния на кровенаполнение.

Первоначальный воспалительный процесс в червеобразном отростке, возникающий под влиянием различных факторов, приводит к значительным изменениям симпатоадреналовой системы, что вызывает »"арушение кровообращения в отростке и усугубляет гнойно-некротический процесс. Необходимо отметить, что повышение уровня адреналина, ьа наш взгляд, является наиболее существенным фактором в этом сложном процессе, которое и играет главную роль в нарушении кровообращения. Как видно из рис. г, чем выше экскреция адреналина, тем значительнее расстройства кровообращения.

При катаральном аппендиците количество адреналина в моче -15,80+1,30 нг/мл и кровенаполнение в червеобразном отростке 82,1+0,82, при гангренозном аппендиците эти показатели -31,33+2.09 нг/мл И 55.3+0,82.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АШВДИЦЯТА.

Подученные данные об изменении состояния симпатоадреналовой системы н сооетветствунцие сдвиги в уровнях кровенаполнения н огскгенации позволяют нам представить патогенез острого аппендицита следующим образом (рис. 3).'

Таблица а

Корреляционный анализ результатов исследований кровенаполнения в червеобразной отростке и экскреции катехоламинов в моче при остром аппендиците.

форма . воспаления ста-" . катехо-тисти- . дами-ческие . ны показатели . катаральный флегионозный гангренозный

А НА ДА Д А НА ДА Д А НА ДА Д

г + ш -0.57 ±0!14 0,67 ¿0,14 0,Ь2 +0,12 0,30 +0|13 -0,76 +Р|07 0,56 ±о;16 0,52 +0,06 0,51 +0)05 -0,89 +0|14 0,06 +0,06 0,36 +0,13 0,31 +о;оэ

N 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Р Р< 0,01 Р< 0.001 Р< 0,01 р< 0,01 Р< 0,001 Р< 0,01 Р< 0,01 Р< 0,01 Р< 0,01 р< 0,001 Р< 0,01 Р< 0,01

корреляционная ицеска связь обратная выраженная связь прямая выраженная связь прямая слабая связь прямая слабая связь обратная тесная связь прямая выраженная связь прямая выраженная связь прямая выраженная связь обратная функ-цио-наль-иая С2ЯЗ ь прямая функ-цио-наль-ная связь прямая слабая связь прямая слабая

Р1 - - - - Р1< 0,05 Р1< 0,05 Р1* Р1* Р1< 0,05 Р1< 0,05 Р1* Р1*

Р2 Р2< 0,05 Р2< 0,05 К>* Р2*

Примечание: А - адреналин, НА - норадреналин, ДА - дофамин, Д - ДОФА;

г - коэффициент корреляции;

Р* - недостоверность различий;

Р - сравнение показателей кровенаполнения и э:сскреции катехоламинов;

Р1 - сравнение показателей гангренозного и флегыозоаного с катаральным;

Р2 - сравнение показателей гангренозного с флегмокозним. ■

рис.2 Сравнительные показатели кровенаполнения в червеоБРаэном о! ростке и экскреции адреналина в моче при остром аппендиците

. - ИДЯ -кровенаполнение в I I - ококреиия адреналина

Чсмюбрамом отростк« в моче •

Этиологические сракторы

цистой инфекция

илисты а Эр

ИДеяиаторы Воспаления

яс/етатим серотонан

лизосомаль нь/о сре/эпенть/

киниыь,*

ггр0сл702леумд?1/ны

Симпатоаяреналовая

система

ушиги

с*др&налин © нор адреналин

фоераггин АОЩ

Яаругиение игс/иро -' циркуляции, снижение кр&вена/?о/7некия и онсиеенации чербеоб-раднодо отростка

Рис.5 Схема патогенеза

острого аппенчмиится

Под влиянием различных этиологических факторов (застой, инфекции, глистная инвазия и другие) возникает начальный процесс в червеобразном отростке. Его развитие в дальнейшем находите^ под контролем симпатоадреналовой системы, в частности, происходит повышенный выброс адреналина.с параллельным уменьшением дофамина, ДОФА и падением уровня норадреналина вследствие его повышенного расхода на образование адреналина Мэжно также думать о торможении его синтеза в симпатических .нервных окончаниях.

Уменьшение экскреции дофамина и ДОФА, вероятно, связано с угнетением их синтеза при данной патологии. Вследствие этих изменений нарушается кровообращение в червеобразном отростке, в частности, уменьшается его кровенаполнение и коэффициент оксигенации с последующим развитием деструктивных процессов в отростке.

На характер и темп развития воспаления несомненно оказывают -влияние медиаторнат система, степень реактивности и иммунитет, а также изменения в сосудистой системе.

В этих условиях формируется своеобразный порочный.круг патогенеза острого аппендицита Воспаление в червеобразном отростке вызывает возбуждение гормонального гьена симпатоадреналовой системы с последующим выбросом адреналина и усугублением трофических нарушений червеобразного отростка Микробный фактор может иметь как самостоятельное значение, так и способствовать развитию гнойно-некротических изменений на фоне первичных сосудистых . нарушений.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

В настоящее время тактика и техника хирургического лечения острого аппендицита хоров» разработаны. Ш придерживались следующего тактического подхода: -больной с подтверждённым диагнозом "острый аппендицит" должен быть прооперирован в течении двух часов с момента поступления в стационар, если его состояние не требует специальной и более продолжительной предоперационной . подготовки.

Подавляйте большинство 472 (89,+1,21) больных было оперировано под местной анестезией 0,251 раствором -новокаина. У 25 (4,7+0,91) больных операция была начата под местной анестезией, во в ходе операции потребовался переход на внутривенное обезболивание 17 (З.ЗЮ,72) и эндотрахеальньй наркоз 8(1.4+0,42). у б (1,2+0,42) больных аавевдэктомия сразу была начата под внутри-

венным обезболиванием и у. 22 (4,2+0,8%) больных под эндотрахе-альным наркозом.

Наиболее распространённым доступом к червеобразному отростку является разрез в правой подвздошной области по Мак-Вурнею. Нами он выполнен у 494 (94,1+1,4%) больных. Разрез Ленандера использовался у 10 (2,4+0,6%) больных. При картине разлитого перитонита, наличии признаков другой острой патологии органов брюшной полости выполнялась среднетсрединная лапаротомия в 15 (3,5+0,8%).

Аппендикулярный инфильтрат ьмел место на нашем материале у 9 (1,7%+0,4%) больных. При этом дооперационный диагноз был установлен у 6, а у трёх - во время операции. В последних случаях мы из-за опасности повреждения кишечника аппендэктомию не выполняли и пользовались отгораживающим тампоном. В послеоперационном периоде на ф^не консервативного лечения у 1 больного сформировался абсцесс, потребовавший вскрытия и дренирования.. В остальных случаях аппендэктомия была произведена через 3-6 месяцев.

Удаление червеобразного отростка приводилось по общепринятой методике, однако мы включили в хирургическое лечение острого аппендицита профилактическое применение антибиотика далацина "С" у 70 больных и использовали синтетические рассасывающиеся шовные материалы - викрил и полйдиоксанон у 75 больных в ходе оперативного вмешательства.

При использовании синтетических рассасывающихся шовных материалов отмечено резкое снижение местных послеоперационных осложнений. Инфильтраты передней брюшной стенки наблюдались у 1 (1,3+0,3%) больного и нагноение ран у 3 (4,0+1,4%). Общее число осложнений в этой группе составило - 1,3+1,9%. Тогда как в контрольной группе,' где применялись традиционные шовные материалы, наблюдались инфильтраты передней брюшной стенки у 4 (5,3+0,3%), глубокие инфильтраты брюшной полости - 1 (1,3+0,3%), гематомы ран у 2 (2,7+1,2%), лигатурные свищи - 1 (1,3+0,3%), нагноение ран - 4 (5,3+1,9%). Общее число послеоперационных осложнений -16,0+4,2%. Таким образом, применение синтетических рассасывающихся шовных материалов-- викрила и полидиоксанона приводит к значительному, в 3 раза (Р<0,001), снижению послеоперационных осложнений. Викрил и полидиоксанон обладают рядом преимуществ: повышенная прочность, отсутствие тканевых реакций, более длительный срок рассасывания. /— '

Результаты профилактического использования клиндамицина С

далацина "С") показали целесообразность его применения.при ост-.ром аппендиците. При сравнении послеоперационных осложнений в контрольной 1руппе обнаружены следующие осложнения: инфильтраты передней брюшной стенки - 5 (6,7+2,1%); "лубокие инфильтраты брюшной полости - 1 (1,3+0,3%); межкишечные абсцессы - 1 (1,3+0,3%); нагноение послеоперационных ран - 7 (9,3+3,2%); пневмонии - 1 (1,3+0,3%). Тогда как у больных, получивших профилактически да-лацин "С", встречались только инфильтраты 2 (2,8+1,1%) и нагноение раны - 2 (2,8+1,1%). Глубокие инфильтраты брюшной полости, межкишечные абсцессы и пневмонии у этих больных не наблюдались и имевшие место осложнения отмечались только при флегмонозной и гангренозной формах аппендицита Общее число послеоперационных осложнений у больных, получивших профилактические дозы далацина "С" - 5,7+2,3%, тогда как в контрольной группе - 20,0+4,6%. Таким образом, . профилактическое применение клиндамицина (далацина "С") при остром аппендиците приводит к резкому, в 3,5 раза, снижению числа послеоперационных осложнений.

При сравнительной оценке экономической эффективности, в группе, больных, получавших профилактически далащш "С", затраты на одного больного, без учёта стоимости койки, применения физиопроцедур, питания, перевязочных материалов, труда персонала, составляет 35,82+1,8 руб. Тогда как в контрольной группе при тех яг условиях эта сумма достигает 97,95+2,5 руб., т.е. в 2,7 раза (р<0,001) выше. Средние сроки пребывания в стационаре в двух

группах больных составили 7,5 и 8,5 дней соответственно: Лэгас тых всходов среда 625 больных не быдо.

- ДИКЩ1

1. Острый аппендицит занимает первое место среди больных, входящих в группу "острого живота". Обращаемость с этим заболеванием не имеет тенденции к снижению и составляет в настоящее время 25,7% от всех больных, госпитализированных в порядке скорой помощи.

2. Вэспалнтелышй процесс в червеобразном отростке вызывает выраженные изменения в симпатоадренаювой системе. В моче наблюдается возрастание концентрации адреналина с падением уровней норадреиалина, дофамина и ДОФА.

В тканях червеобразного отростка выявлено снижение указанных показателей. Динамика изменения концентрации катехолаыкнов соответствует темпам я характеру воспаления , в червеобразном

отростке. Развитие перитонита приводит к дальнейшему дисбалансу показателей симпатоадреналовой системы.

3. Изучение уровней кровенаполнения и оксигенации в тканях червеобразного отростка с помощью предложенного фотоилетизмоок-сигемометра Даёт объективную информацию о состоянии этих показателей при остром аппендиците. Найдено, что ухудшение тканевого кровообращения находится в прямой зависимости от степени выраженности воспалительного' процесса в червеобразном отростке. Аналогичные измене .ия наблюдаются и в прилежащем отделе слепой кишки, что диктует необходимость дифференцированного подхода к методам обработки культи.

4. Комплексное изучение изменений катехоламинового обмена в сочетании с определением степени кровенаполнения и оксигенации в червесоразном отростке выявляет важную роль симпатоадреналовой системы в патогенезе острого аппендицита. Экскреторный и тканевой дисбаланс адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА вызывают нарушения кровообращения с последующим развитием гнойно-некротических процессов в аппендиксе.

5. появления острого аппендицита и его осложнений находят^ отражение в ряде клинических симптомов и биохимических изменений, позволяющих в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз; Ультразвуковая диагностика острого аппендицита наиболее . информативна при деструктивных аппендицитах и в стадии развития аппендикулярного инфильтрата и периаппенди-кулярного абсцесса."

6. Использование синтетических рассасывающихся шовных материалов - викрила (политлактин-910) и ГЩС 'полидиоксанон) при аппенд-эктомии приводит к значительному, в 3 раза, снижению послеоперационных местных осложнений и может быть рекомендовано для широкого применения.

7. Профилактическое применение кдиндамицина (далацин "С") при хирургическом лечении острого аппендицита резко, в 3,5 раза, уменьшает количество общих и местных инфекционных послеоперационных1 осложнений и экономически эффективнее.

- 24 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние катехоламинового обмена при остром аппендкците. - // Тез. док.-адов научно-практической конференции студентов* молодых учёных и специалистов Ростовского мединститута. 1990 -Еып. 44.-С. 128.

2. Роль сосудистого компонента в патогенезе острого аппендицита. /А.Е Шапошников, КГ. Овсянников, Т.Е Кондрух/. - // В кн. "Сосудистая и общая хирургия". - Ростов-на-Дону. - 1991. - С. 343-344.

3. Ультразвук в диагностике острого аппендицита - //Тез. докладов научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов Ростовского мединститута 1992. Вып. 46.-С. 72.