Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологическая характеристика пойкилодермической формы лимфомы кожи: особенности течения, диагностики и терапии проспидином

Г'ГО Ол

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукопиеп АРАВИЙСКАЯ Елена Роальдовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЙКИЛОДЕРМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЛИМФОМЫ КОЖИ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ПРОСПИДИНОМ

14.00.11 — Кожные и венерические болезни 14.00.15 — Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1993

' У/'/ / > У

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.

Научиые руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Разнатовский доктор медицинских наук, профессор М. Г. Рыбакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Самцов доктор медицинских наук, профессор Н. М. Аничков

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский кож-но-венерологический институт

ОО

Защита состоится «А'^ 3 Г- в _ час.

на заседании специализированного совета Д.106.03.05. в Военно-медицинской академии (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Аьтореферат разослан » .

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю. И. ЛЯПГЕНКО

Актуальность проблемы. Исследование лнмфом кожи приобретёт все более актуальное значение в современной медицине. Зго обусловлено тем, что з последние годы отмечено увеличение количества больных лимфомами кожи и • более частым поражением лиц молодого возраста (Кутасевнч Я.Ф., 1989; Волошин Р.Н., i 990; Ка-ламкарян Л.А. :г др., 1991; Peters MS. е( al., 1090). К настоящему времени изучены вопросы заболеваемости, разработаны системы обследования больных, выделены клинические формы лнмфом, предлагаются »5 совершенствуются подходы к их лечению. Однако некоторые, относительно редкие формы лнмфом кожи изучены недостаточно. Это я первую очередь касается лимфоцитарной пойкнлодермической формы лнмфомы кожи, которую относят к группе мономорфноклеточных лнмфом кожи низкой степени злокачественности (Разиатовскнй И.М., 1G84).

Известно, что понкнлодермичеекзя лнмфома кожи (ПЛК) как правило отличается доброкачественным течением ;s медленной опухолевой прогрессией (Разнатопскии U.M., 1982). Своеобразием згой формы лнмфомы кожи является меняющийся по мерз медленного и длительного развития болезни, характер изменений кожи, а также возникновение на определенном этапе ее течения необычного лая других лнмфом кожи феномена койкнлодермпн. Все этк особенности ПЛК з.1труд!;я:от еа диагностику к являются одной из причин отсутствия единой тактики лечения этого заболевания. Зыделенне отдельных стадий ПЛК по аналогии с грибовидным микозом или мономерфноклеточной лнмфомой кожи (пятнистая, бляшечнзя, опухолевая стадии)' не отражает всех клинических особенностей болезни. Используемая обычно описательная характеристика структурных изменений кож:: при ПЛК хасаето. главным образом качественной оценки лнмфоидньпе клеток различной степени зрелости {Ястребов .В.В., 1930; Samman P., 1564), при этом мало уделялось внимания остальным клеткам з очаге опухоли и по периферии от него. В то же время было установлено, что клеточный состав ткаки вохруг рпухоли является отражением иммунного статусе, по которому можно оценивать динамику состояния' зффекторного звена иммунной системы организма (Журавлева Т.Б., Антапопз Л.М, ¡975). До сих пор остаются мало изученными особенности метаболизма клеток инфильтрата при ПЛК. Поэтому нзучэние всех вышеперечисленных особенностей в динамике азболезання для зыявленця ряда закономерностей опухолевой прогрессии ПАК несомненно актуально.

Преимущественно лнмфоцитзрный состав опухолевого инфильтрата, ¡¡еспэцнфичпость кожных поражений на начальных этапах и медленное прогрсссирсп?.;те ПЛК вызывают сложности в дифференциальной диагностике еа со сходно протекающими хроническими воспалительными дерматозами (ХВД) к 1-й стадиен трехсталийной1 мономорфнокле-точной лнмфомы кожи (МЛК). Следует отметить, что применявшиеся для решения зтнх проблем методы ДНК-цитофотометрии, нммуномор-фологии и электронной микроскопии дали противоречивые результаты.

Нахомец, не аполна изучен механизм действия широко применяв-

мою для лечения лимфом кожи цитостатнка проспидина.

В связи с вышеизложенным, общей целы» настоящей работы является изучение .клинических и морфологических особенностей ПЛК на разных этапах ее течения и особенностей ее дифференциальной диагностики, а также оценка эффективности действия цитостатнка проспидина непосредственно в очаге опухоли при лечении этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучип, и динамике клинические и морфологические признаки .опухолевой прогрессии при ПЛК с использованием методов морфологического анализа (морфометричесхого н гистохимического).

2. Разработать критерии дифференциальной диагностики ПЛК на ранних этапах ее течения с имеющими с нею клиническое сходство ХВД и 1-й стадией МЛК.

3. Оцепить эффективность терапии проспидином больных ПЛК I: выяснить, в чем выражается, действие этого цитостатнка а очаге опухоли.

Научная новизна исследования:

1. Впервые морфомегрнческим к гистохимическим методами выявлены структурно-метаболические особенности стадий ПЛК в очаге опухоли и по периферии от него. Показано, что для каждой стадии характерны свои морфологические признаки и. корреляции между клетками, обеспечивающими иммунные реакции, что позволяет прогнозировать течение болезни.

2. Впервые выделены дополнительные критерии дифференциальной диагностики ПЛК на начальных этапах со сходно протекающими лнмфопролифератнвными дерматозами неопухолевой природы и 1-й стадиен МЛК, основанные на морфометрнческом анализа к гистохимической идентификации клеток и очаге поражения.

3. Впервые произведена оценка эффективности цитостатика в очаге опухоли низкой степени злокачественности и по периферии от него. Показано, что нроспнднн, оказывая цитостатпческнй эффект на неонластпческие клетки, не вызывает существенных изменений иммуио-компетентных клеток в очаге поражения.

Прпктпчсгко» значение игслсдоппний:

На базе клиники кожных и венерических болезней СПМИ им.И П.Павлова было организовано наблюдение за больными ПЛК.

Метод морфометрического анализа может бить нсг.ользоваи в клинике кожных болезней для динамического наблюдения за больным:: кожными лнмфомамн, а также для контроля за эффективностью их терапии. Этот метод может быть рекомендован для использования и учреждениях онкологического профиля.

Расширено представление о механизма действия проспидина непосредственно в очаге- опухоли, что дает возможность более широко применять этот цптостатнк при лимфопролпфератнвных заболеваниях кожи

Разработанный методический подход для оценки эффективности терапии чо>»ет 6i.ni, пртчепе.п- при нлучснпи эффективности новых

цптостатнческих средств как в клинике, так и з эксперименте.

Положен;»!, пмноснмме на защиту:

Î. ПЛК - Т-клоточная, преимущественно Т-хелпериак лнмфома кожи с медленным прогрессировать ;м и относительно доброкачестпен-ным течением, протекает с последовательной сменой г» 3 стадии, отражающими хлннико-морфологическую динамику спухолепой прогрессии.

2. 3 качестве дополнительных критериев диагностики ПЛК и ее дифференциальной диагностики с ХВД и 1-й стадией МЛК может быт:, использован морфометрнческнй и гистохимический анализ.

3. Проспидин, действуя избирательно цнтостатнчески из нео-пластическне клетки, не подавляет местных факторов специфичекой и несиецифпчекой иммунной защиты.

Апробация nafion.î и реализация резулг.татов исследования:

Основные положения диссертации доложены на пленарном заседании Санкт-Петербургского Общества дерматологов ¡; венерологов пм.В.М.Тарновского з 19S0 и в 1993 годах, на конференции СНО (1987 год) :i конференции молодых ученых 1 ЛМИ им.акад И.П.Павлова ¡1508 год). По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, в которых отражены основные положения диссертации. Результаты исследования нашлн применение з практической работе дерматологических учреждений Санкт-Петербурга. Материалы работы используются в педагоги--, т-ком процессе с клиническими ординаторами и интерпамп СПМИ им.И.П.Павлова, на факультете усовершенствования врачей при кафедре кожных и венерических болезней МАПО,

Структура ч объем лиссептации:

Работа состоит из введение, четырех глав (обзор данных литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатоп исследования), выводов, списка литературы, включающего 108 отечественных и ¡63 иностранных источника. Диссертация изложена на 202 страницах, из них текста 121 страницы. Работа иллюстрирована 14 микрофотографиями, 9 фотографиями. 23 графиками, 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находился б! больной с ПЛК (32 мужчин и 29 женщин). Возраст больных колебался от 21 до 83 лет. Преобладали пациенты з возрасте от -45 до 00 лег (52%). По клиническим проявлениям больные были разделены па три группы: 1 - без признаков пойкилодермни (12 чел.), II - с признаками пойкилодермин (35 чел.), III - с активными очагами поражения з виде узелков, бляшек и опухолей (14 чел.). В исследуемых группах преобладали пациенты! болеющие свыше 10 и -20 лет (57%).

Для решения задачи го дифференциальной диагностике ПЛК r исследование были зхлючеиы больные с мелкобляшечным парапсориз-зом (болезнью Брока) (20 чел.- группа ХВД) н на 1-й стадии трехст-з-дийной мономорфноклеточной лимфомы кожи (13 чел.- группа МЛК).

Для оценки терапии проспидином была выделена группа »3 7 больных ПЛК (3 женщину и 4 мужчины) в гозрасте or 3G до 52 лег. Больным назначался проспидпн до суммарной дозы па курс 4,0 5,0 г. До начала и после окончания курса лечения проспиднном больным производилась биопсия кожи с последующим морфологическим анализом результатов леченнк.

Всем наблюдавшимся больным ПЛК проводилось подробное клиническое обследование. Лабораторное исследование включало клинический анализ крот:, общий анализ мочи, оценку иммунного статуса больных с определением Т- и D-лимфоцитов, общего титра комплемента, уровней сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, содержания циркулирующих иммунных комплексов и фагоцитоза нейтрофнлов по широко применяемым методикам (Тотоляи A.A. и др., 1986; Bach J.F., 1973; ßianko С. et al„ 1970; Mancmi G. ei ai., S965; Mayer M.M., 1961; Rilia 1. et а!., 1979). Больные обследовались •рентгенологически, производилась сцинтшрафия печени и УЗИ органов брюшной полости и малого таза. При подозрении на наличие признаков вовлечения в процесс подкожных лимфатических узлов осуществлялось цитологическое исследование их пунктата или проводилась биопсия лимфоузла с последующим гистологическим исследованием.

Всем больным производилась биопсия кожи, в работе использовалось 46 биоптатои от больных с ПЛК, 18 биоптатои от больных с ХВД и 13 биоптатои от больных с МЛК. Изучались биоитаты кожи, взятые за период проводимого исследования, а также архивный материал от тех же больных, хранящийся в патологоанатомпческнх отделениях кафедр СПМИ и ВМедА. Весь бнопенйиый материал, распределявшийся в соответствии с клинической группировкой больных, делился на две части. Первая фиксировалась з 10% нейтральном формалине, заливалась в парафин и использовалась для обзорного гистологического анализа, а также для морфометричаского исследования. Вторая часть замораживалась в1 жидком азоте и использовалась для постановки гистохимических реакций и иммуноморфологичесхой идентификации клеток в очаге поражения.

Обзорный гистологический анализ осуществлялся на срезах, окрашенных гематоксилином-эозином. Для распознавания лимфоидных клеток в опухолевом инфильтрате и клеток-эффекторов иммунной системы был выбран адекватный метод окраски азур-П-эозином, для идентификации глыбок пигмента применялась окраска на железо по Перлсу, с целыо характеристики эластических волокон срезы обрабатывались резорцин-фуксином по Вейгерту, тучные клетки окрашивались Бисмарк-коричневым (Вайль A.A., 1947; Меркулов Г.А., ¡956).

Морфометрическип анализ в настоящей работе включал о себя: 1 - измерение удельного обьема эпидермиса, соединительной ткали, инфильтрата, сосудов, микроаоцессов Потрне в очаге поражения; 2 -подсчет количества клеток в очаге опухоли и по периферии от него С последующей оценкой парных связей между всеми типами клеток.

Удельным о (Vi,ем измеряли методом стереолошческого анализа с

использованием окулярной сетки Вейбеля (Лвтандилов Г.Г., 1990]. Подсчет клеток производился на тех же срезах з двух зонах - в само:! очаге опухоли и по периферии от него.

Нуклеиновые кислоты определялись при помощи реакции гплло-цнанин-яромовые квасцы по Зйнарсону (рН=1,1) (Einarson L., 1951). Активность РНК з ядрах клеток оценивалась по формуле: Е РНК = Е НК - Е ДНК, где Е НК - средняя активность нуклеиновых кислот в ядрах клеток инфильтрата, Е ДНК - средняя активность ДНК в ядрах клеток инфильтрата. Для косвенной оценки синтетической активности клеток инфильтрата определялся индекс белкового синтеза, значение которого рассчитывалось г.о формуле: И = П РНК / Е ДНК (обозначения см. выше).

Для оценки гистохимического спектра клеток использовалась методика количественной гистохимии, определялась активность ряда окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов, таких как никотинамидвлеш пдннухлеотид-диафораза (НАД-диафораза), нико-тпнамндадениндинуклеотндфосфат-днафораза (НЛДФ-днафораза), неспо-цифическая зстераза (НЗ), кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфа-таза (ЩФ). по общепринятым методикам (Бернстон М., 1065; Лонда 3., 1982). Полученные данные морфометрического исследования и количественного гистоэнзипологического анализа подвергались статистической обработке по разработанной программе па IBM PC AT 386 на базе кафедры патологической анатомии. Анализировались значения средних величин, и среднеквздратического отклонения. Статистическую достоверность различий между средним:: величинами оценивали с помощью критериев Сть одента-Фншера, Уилкоксона и Манна-Уптни. Достоверность различий считали установленной при р< 0 05. Для определения зависимости з изменении количества одного вида клеток, от численности других использовался метод корреляционного анализа с оценкой парных связей между различными типами клеток. При этом учитывались только сильные корреляции с высоким уровнем значимости (р< 0.5).

Для сценки эффективности терапии ироспидипом применялось иммукофонстипирование клеток инфильтрата с использованием моно-клоиалышх 'антител. Определяли общую популяцию Т-лимфоцитов, субпопуляцню хелпер-индуцирующнх Т-клеток, . иммунорегуляторную субпопуляцню цитотоксическнх/супрессорных Т-лимфоцитов (монокло-нальные антитела фирмы Becton Dickinson, Mountain View, California, USA). Кроме- того, з инфильтрате выявлялись В-лнмфоциты, натуральные хиллеры, гистиоциты и лейкоциты, а также общий пул пролпфе-рирующих клеток (моноклональные антитела фирмы DAKO PATTS. Donmark). Окрасху срезов производили по непрямому модифицированному методу Кунса (Berljaárds U.S. et al., 1989). Определение количества клеток, маркированных с помощью моноклональных антител, производилось полуколичественным методом (Dreno В. et al., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение.

В первой группе больных ПАК процесс нз коже был чаще

s

локализованным. Высыпания преимущественно располагались на тех участках тела, которые подвергались тренш'о друг о друга или предметами одежды, и были представлены эритематозными, £ чаще эрнтемато-сквамознымн очагами с нечеткими контурами.

Во второй группе ПЛК процесс на коже был более расрострапен-ным, его клиническая картина укладывалась в симптомокомплекс нойкклодермш:,

Третья группа больных характеризовалась наличием преимущественно на фоне очагов пойкилодермии пли вблизи от них папулезных высыпаний, и бляшек, нередко подвергшихся изъязвлению.

U клинических анализах крови и общих анализах мочи у всех больных выраженных отклонений от нормы выявлено не было, существенных нарушений со стороны иммунного статуса не наблюдалось. Рентгенологическое исследование грудной клетки, желудка и толстого кишечника (по показаниям), а также УЗИ органов брюшной полости и малого таза признаков онкопатологни не выявило. Для больных как первой, так и второй групп было нехарактерно увеличение подкожных лимфатических узлоз. У 3 больных в третьей группе подозрение на специфическое поражение лимфатических узлов было исключено цитологическим исследованием пунктата лимфоузла н гистологическим исследованием. Результаты гистологических исследований, проведенных во всех группах больных ПЛК, соответствовали ранее изложенным в литературе описаниям морфологической картины при ПЛК (Разнатоьс-кнп И.М., 1982, 1004).

Измерение удельного объема различных структур во всех группах показало, что опухолевая прогрессия ПЛК сопровождалась достоверным уменьшением удельного объема эпителия и соединительной ткани наряду с увеличением удельного объема инфильтрата. Удельный объем кровеносных сосудов _ имел тенденцию к сшшешпс. Уменьшение доли эпи гелия в удельном объеме всех структур по нашему мнению является объективным отражением атрофии эпидермиса. Уменьшение доли соединительной ткани и взаимосвязанное увеличение доли инфильтрата, подтвержденное при корреляционном анализе и зарегистрированное ь процессе перехода от 1 группы к Ш, является отражением общей закономерности прогрессии любой опухоли.

Результаты подсчета клеток в очаге опухоли и по Периферии от него представлены и таблице 1, из которой следует, что прогрос-сированпю ПЛК соответсьовало нарасганне количества незрелых элементов лнмфоцнтарного н плазмоцнтарного рядов, а также тучных клеток я появление эозпнофпльных и нейтроф ильных лейкоцитов наряду с уменьшением среднего количества зрелых лимфоцитов, ф!|6ро0ластов и клеток макрофагального ряда в очагу опухоли. В то же время, по периферии инфильтрата зарегистрировано увеличение количества тучных клеток и фибробластов параллельно уменьшению количества гистиоцитов. Таким образом, ПЛК, будучи чономорфно-клегочнон с самого начала, в процессе своего прогрессировать последовательно претерпевает изменения, связанные с нарастанием

полиморфизма а клеточном составе инфильтрата, которые сближают ее с грибовидным микозом.

Таблица 1

Результаты подсчета клеток в инфильтрате и по периферии от него а процессе прогресснрэванпя Плг/

Среднее количество клеток

Клетки Группы ПЛК

! II III

В инфильтрате:

Лимфоциты 20.150A2.533 17.075- + 1.842 ! 6.494±0.9 IJ

Пролимфоциты 2.138-+0.959 4 538- ±0.609 5.847±1.207

Лимфобласты 0.163±0 115 0.800. ±0.231 2.310±0.5!3

Оибробласты !0.357± 1.571 9.33!. ±0.626 8.094±0.70G

Гистиоциты 2.025-+0.021 1.705. ±0.148 1.371 -±0.07 4

Тучные клетки 0.363±0.057 0.181. ±0.063 0.441 ±0.104

Плазматические

клетки 0.100 +.C.0G8 0.138. ±0 044 0.529—0.1в2

Проплазмоцитк 0 0 0.212±0.076

Плазмобластн 0 0.2CG ±0.133 0,576±0.17 i

Нэйтрофпльныа

лейкоциты 0 0 0.00G±0.0()5

Эозпнофнлькые

лейкоциты 0 0.019. ±0.014 0.С06±0.005

По периферии инфильтрата

Лимфоциты 0,650-±0.804 0.780±0.137 0.076±0.175

Пролимфоциты 0.025±0.025 0.031±0.022 0.023±0 016

Фнбробласти 5.788±0.645 б.025±0.575 7.135±0.278

Гистиоциты 0.300±0.063 0.050±0.044 0.088±0.045

Тучныз клетки 0.113±0.064 0.106±0.053 0.347±0.069

Поязлен;;е плазматических клеток в опухолезых инфильтратах, по-зндимому, .можно объяснить усилением хелпернон активности лимфондных клеток опухоли, а скопление тучных клеток может быть объяснено же отзетом па лимфопролиферацию (Buechner S.Л el ni , 1934). Появление нентрофильных и зозинофнльных лейкоцитов можно трактовать как , отражение состояния неспецнфического зпена иммунитета .и косвенный показатель 'активности иммунных реакции (Stevenson. Н.С., 1989). Полученные нами результаты и сопоставление их с даннымн литературы указывают на более медленную опухолевую прогрессию ПЛК по сравнению с другими формами кожных лнмфом

Можно предположить, что лимфоциты на начальных этапах развития ПЛК, в силу своей высокой дифференцировки, не являются достаточно сильным антигенным стимулом для макроорганизма, как лимфокдные клетки при других кожных лнмфомах.

Анализ парных корреляций между клетками во всех группах больных ПЛК показал, что' в процессе прогрессировали:: заболевания количество корреляций между ними уменьшалось. Прн этом отмечалось изменение характера корреляций по мере течения ПЛК. Каждая группа больных ПЛК характеризовалась потерей ранее существовавших и появлением качественно новых связей, характерных только для этой группы, что позволяет предположить возможность использования этих показателен для прогнозирования течения болезни ' и коррекции ее лечения (Абракова Е.Л., 1981).

Гнстоэнзимологическпп анализ показал, что во всех группах больных ПЛК среди клеток инфильтрата идентифицированы НАД- и НАДФ- диафоразы, а так же НЭ у. КО. ЩФ обнаруживалась с эндотелии кровеносных сосудов. Количественный гнстозизимологичаский анализ показал, что достоверных различий о уровнях активности НАДи НАДФ-дпафораз в клетках инфильтрата между группами не было. Активность НЭ как макрофагах, так и в лимфопдпых клетках инфильтрата, практически не изменялась, несмотря ::а уменьшение среднего количества гистиоцитов и увеличение среднего количества незрелых лимфоцитов. Это, возможно, с одной стороны говорит о том, что исчезновение гистиоцитов з опухоли не сопровождается выраженным уменьшением функциональной активности тех из них, которые сохранились в инфильтрате при ПЛК. С другой стороны, стабильная активность НЭ б лимфопдпых клетках инфильтрата указывает на преобладание в очаге опухоли зрелых клеточных элементов (Chu А.С. et al., 1981). При постановке реакции на КО было выявлено, что во 11 группе наблюдалось уменьшение активности этого энзима по сравнению с I с последующим ее возрастанием практически в 2 раза в 111 группе. Нарастание активности КФ по мере прогрессирования болезни связано, вероятно, с увеличением количества незрелых клеток в очаге опухоли (Hunh D. et al., 1S80). Активность ЩФ в сченке кровеносных сосудов была максимальной в Î группа больных ПЛК, а затем она снижалась практически в 2 раза во II труппе, в дальнейшем, в 111 группе, происходило увеличение активности этою энзима, но не до первоначального уровня. Зарегистрированное снижение активности ЩФ указывает на угнетение процессов транспорта в этой зоне (Лопда 3. и др., 1982). Удельный объем кровеносных сосудов в ходе прогресспровг.ния ПЛК имел тенденцию к еннженшд, а значит, имело место ухудшение кровоснабжения в очаге опухоли. Таким образом, в динамике опухолевой прогрессии ПЛК происходили как качественные, так н количественные изменения со стороны микроциркуляторного русла, что может быть обьяснением причины обра зова ия пойкилодермпн.

Результаты исследования метаболического профиля лимфопдпых

клеток инфильтрата при ПАК показали, что в 1 и во Iii группах больных белково-сиитегнческпе процессы оставались стабильными. В 11!. группа было выявлено накопление ДНК и уменьшение содерэхеннг. РНК, а значит - и уменьшение показателя белкового синтеза. Зозмо>. но, угнетение белково-спптетпчпских процессов з клетках опухоли стабильные показатели их энергетическою метаболизма я случае ПЛК (НАД- и ПЛДФ-диафоразы), являются одной из причин более длительного доброкачественного тсення зтого заболепапн? стличиз ст других форм лнмфом кожи.

üce изложенное выше дает основание в течении ПАК условно выделить три стадии, которые, отражая этапы опухолевой прггррссн, отличаются друг от ДРУ^ клинически п морфологически: эрнтемгто-сквамозную, попкплодер.чичесь'ую и узелкопо-ппфпльтративпую. Условно потому, что изменения кожи, характерные для mix этапов развитие болезни, на сменяют друг друга, а как бы наслаиваются .чпур друга, :: па высоте развития болезни сочетаются между собой.

Помимо рассмотренных вопросов з настоящем исследовании проводилась дифференциальная диагностика 1 стадии ПАК с ХВД и I стадией , МАК. Результаты наших клинических наблюдений и гистологических исследований зшх дерматозов соответствовал]: уже имеющимся их описаниям в литературе, также как и оценке об недостаточной информативности (Разнатовскип U.M., ! 974, 1082. ¡937; Saminan ?., 1964),

Мсрфометрнческнй анализ показал, что для ХВД, по сравнению с ПАК, характерен меньший удельный обз>ем эпителия, инфильтрата, кровеносных сосудов, а также больший удельный объем соединительной ткани. Таким образом, для ХВД характерен менее плотный ц массивный инфильтрат, чем для ПАК.

Результаты подсчета клеток в инфильтрате н по периферии от него показали, что отличительными признаками ХВД, по сравнению с ПАК, было меньшее количество лимфоцитов (ХВД-М.167+Л.27.1. ПАК-20.150A2.533). пролпмфоп.птов (ХВД-Ы0Г>А0.205, ПЛК-2.!38-±.0 <>5<>1, гистиоцитов (ХВД-1. lOoiO 071, ПАК-2.025-±Л).021) п тучных клеток (УВД-О.Н ¡.±0.057, n.AK-0.3G3-!i0.057) в инфильтрате В то же время по периферии инфильтрата выявлено больше лимфоцитов (XBA-O.W0-i-O.O21, ПАК-Ь.ббО-tO. 10!) и гистиоцитов |ХВД-0.570-Ь0.056, ПЛК-0.300.±0.003)

Результата наследования функционального состояния клеюк инфильтрата показали, что отличительными признаками ХВД было меньшее содержание, чем при ПЛК, нуклеиновых кпелог, а также ДНК и РНК з клетках инфильтрата. При этом значение коэффициента отношения РНК/ДНК в случае ХВД было практически в 2 раза пнж", чем при ПЛК. Зги данные, наряду с результатами морфометрнчегкою анализа (меньшее среднее количество лимфоцитов и пролпмфоцптов при ХВД), указывают па менее высокий уровень пролпфератнпноп способности и функциональной активности лнмфондных клеток при ПЛК.

Результаты исследования метаболического профиля ¡;лс»гокг инфильтрата показали, что достоверных различий в уровнях актичности

НАД- ¡1 НАДФ-диафораз между ПАК и ХВД нет. В то же время, при ХВД зарегистрирована более низкая активность КФ п клетках инфильтрата, что'говорит о преобладании в нем зрелых лнмфоидиых элементов. Кроме того, при ХВД выявлена более высокая активность НЭ среди гистиоцитов в очаге поражения, что указывает на полноценность их как зффекторов иммунной защиты, п отличие от ПЛК. Для ХВД характерна более низкая активность ЩФ в сосудах дермы, что вместе с меньшим удельным объемом кровеносных сосудов указывает на различия в состоянии мнкроциркуляторно!о русла при этих заболеваниях.

Анализ парных корреляций между клетками в инфильтрате на первой стадии ПЛК и при ХВД показал, что для ХВД было характерно три связи, ни одна из которых не встречалась при ПЛК. Известно, что обнаоужеине в бнопспйном материале определенных корреляций, присущих только данной конкретной патологии, позволяет правильно поставить диагноз и прогнозировать течение процесса (Абраксва Е.Л., 1981 Тюрин А.Г'., 1992). Это дает основания предполагать, что выявленные нами корреляции могут служить одним из дополнительных критериев дифференциальной диагностики ПЛК с ХВД.

Чтс касается 1 стадии МЛК, то морфометрический анализ показал, 1.то для этой формы лнмфомы характерен меньший удельный объем кровеносных сосудов, чем при ПЛК. Достоверных различий между значениями удельного объема эпителия, инфильрата, соединительной ткани I! мигроабсцессов Потряс получено не было.

Результаты под.-.чета клеток показали, что для МЛК, по сравнению с ПЛК, было характерно большее количество элементов лимфопд-ного ряда (МЛК: лн»н} оцитов-17.553-±1.820. пролимфоцитов-8.169±0.928, лимфобластов-1.492-±-0. 139, ПЛК: лпмфоцитоп-20.150±.2.533, пролимфо-цитов-2.138-±-0.959, ли,чфобластов-0.16:Ш). 125) и фибробластов (МЛ1,(-15.107-i0.961, ПЛК-10.375-±-1.571) при относительно меньшем количестве гистиоцитов, а по периферии инфильтрата - большее количество фибробластов (МЛК-7.353-±0.<120, ПЛК-5.788-±.0.645).

Отличительным признаком МЛК, по сравнению с ПЛК, был больший уровень ДНК в клетках инфильтрата Достоверных различий в уровнях нуклеиновых кислот, РНК и в значении коэффициента РНК/ДНК между укатанными группами выявлено не было.

Количественый гнстоэнзнмологнческнй анализ показал, что при МЛК характерна более низкая активность ЩФ в кровеносных сосудах дермы, что, наряду с результатами измерения удельного объема сосудов, позволяет различать МЛК и ПЛК по состоянию нтсро-цирхуляторного русла.

Наконец, корреляционный анализ показал, что как для МЛК, так и для ПЛК, существуют свои, присущие только им, корреляции между клетками, что может служить одним из дополнительных критериев дифференциальной диагностики ПЛК с МЛК.

В заключении следует остановиться. на оценке эффективности терапии проспидином. До лечения проспидином у всех больных имелись активные очаги пролиферации в виде узелков, бляшек или

поверхностных инфильтратов. После окончания курса лечения у всех пациентов наблюдалось разрешение этих очагов.

Результаты морфомегрнческого исследования показали, что до лечения удельный объем инфильтрата занимал в исследуемых

полях зрения, а соединительной ткани, свободной от инфильтрата -:;сего 25%. После лечения отмечено уменьшение удельного объема пи-фильтрата практически в 2 раза н увеличение удельного объема соединительно Л ткани почти в 1,5 раза. Получены достоверные различия между этими величинами. Наблюдалась тенденция к уменьшению удельного объема эпидермиса, величины удельного объема кровеносных сосудов и микроабсцессов в процессе лечения практически ::з изменялись.

Результаты подсчета клеток в инфильтрате и гто периферии от того ггп фоне лечения представлены з таблице 2, из которой ендчо, что до лечения основную массу клеток в ннфнм.трпт? сос: аз •,:!л:= лимфондные элементы всех поколений, имелись так;:«; плазматические клетки различной степени зрелости, встречались фнброблзст:.!, тучные клетки, гистиоциты. После лечения сроднее количество лимфоцитов уменьшалось з 2,5 раза, пролимфоцнтоп и плазматически:: клеток - а 4 раза, исчезли лпмфобласти, проплазмопиты :: плазмоЗласти; количество гистиоцитов значительно увеличилось, появились нсйтрофнлъчые и эозннофнльныо лейкоциты. Среднее количество фнброблг.стоз и тучных клеток па фоне лечения практически не менялось.

По периферии очага поражения до лечения, помимо лимфоцитов и фпброЗластоп встречались пролимфоцнты, тучные клетки а гистиоцит;« ~ небольшом количестве. После лечения отмечалось значительное увеличение среднего количества гистиоцитов и полное исчезновений пролнмфоцнтоа.

Иммукофецотнпнрованис клеток инфильтрата показало, что до лечения проспндпном в очаге опухоли выявлено большое количество Т-хелпероп, имелись также нролнферируюшие клетки, Т-супрессорь- и В-лнмфоциты. После лечения Т-хслперов з инфильтрате стало относительно больше, значительно уменьшилось количество пролмфернрующнх клето:', 7-супрессороз и "-лимфоцит о в Отмечалось нарастание количества гистиоцитов, натуральных киллеров и лейкоцитов. По периферии очага поражения увеличилось количество гистиоцитов, П-лнмфо-цито2, появились лейкоциты и натуральные киллеры.

Так:::; образом, нами отмечена избирательность цитостатического действия просннднпа. которое проявилось з уменьшении среднего количества лнмфоидных элементов всех поколений, особенно, незрелых, .'! также в уменьшении доли пролпферируюгцнх клеток, наличие которых а значительном количестве считается признаком неблагоприятного течения лимфом (М]ско1о1Г В.Х е( а1., 1990). Наряду с этим, что особенно важно, проспнднн не угнетал клеточных факторов специфической и неспсцпфнческон защитных реакций организма. Известно, что нарастание количества Т-хелперов принято считать признаком более доброкачественного течения процесса (Процепко Т.П..

Î591; Sterry W. et al,, 1909), a появление Т-клеток с супресеорной активностью связывают с агрессивным точением лимфом кожи (Aguarsson В,Л. et ni., 1990). Следовательно, увеличение количества Т-хелиеров З! уменьшение количества Т-супрессоров, полученное после лечения, можно считать проностнческн блаюприятпым признаком.

Таблица 2

Результаты подсчета клеток и инфильтрате п по периферии от него/до и ¡¡осле лечения просиидином

Среднее количество клеток Клетки До лечения После лечения

¡¡¡¡фильтрате:

Лимфоциты 21.100i2.719- 8.522±3.558"

Пролнмфониты 6.600+-1.-Ю8' ' 1.544±.0.784*

Лпмфоолас.ты 1.009^0.785* 0.11 1-±0.045*

Фпбробласты 12.8C6-tO.7ii5* 14.300i3.268

Тучные клетки 0.-144-1-0.433 0.445-±0.235

Плазматические клетки 0.511-±-0.181 " 0.144+.0.08Г

Пронлазмоцпты 0.200-1-0.397 0.067-±-0.132

Плаэмобласты 0.600-+0.810 0.08В+.0.202

Неитрофпльпме лейкоциты 0 0.033i-0.050

Эозинофпльпнс лейкоциты 0 0.022А0.066

Гистиоциты 0.<100i0.102' 3.133 ±0.297'

В

По периферии инфильтрата:

Лимфоциты - 0.467i0.357 0.878i0.533

Пролпмфоцпты 0.022i0 066 0

Фпбробласты 6.055— 1.735 7.377+.1.630

Тучные клетки 0.377-±0.352 0.533i0.624

Гистиоциты 0.077-±-0.139" 0.433i0.165°

5 - достоверность при р^ 0.05

Большое значение имеет уьеличешю количества гнетноцитоз и натуральных киллеров, которые являются важными факторами противоопухолевого иммунитета, осуществляя, с одной стороны, "спонтанный кнллинг" опухолевых лимфоцитов (гистиоциты), а' с другой - лизис широкого спектра опухолевых клеток- (натуральные киллеры); вместе с тем, указанные клетки являются звеном в цепи реакций антитело-зависимой клеточной цптотокснчности (Шезак И.М., 1987; Markey А.С. et al., 1989; Reinhokl U. et al., 1988; Stevenson H.C., 1909). Уменьшение количества В-лимфоцитов в инфильтрате может быть отчасти объяснено гибелью незрелых Т-клеток, которые, по данным литературы, синтезируя ннтерлейкнн-4, вызывают миграцию 8-лимфоцнтов а очаг поражения (Lindae M.L. et al., 1988). В то же

время г.о периферии опухолевого инфильтрата после лечения зарегистрировано появление З-лимфоцптов, которые, вероятно,. представляют собой другой клоп клеток, мигрировавши;: к очагу поражения под действием иных цптокинов (Van der Piitle S.C. et nl., 3939). Поязленне единичных неитрофильных v. гозинофмльчых лейкоцитоз, как эффекторов ^специфического эзеил ::ммунпте!а, говорит, вероятно, о повышенном таксисе указанных клеток я от'.';1'-" ,ча распад опухолевых лимфоцитов под действием цитостатпка.

Следует подчеркнуть, что выявленная морфологическая динамика на фона применения проспндина находит клинической подтверждение, заключающееся в регрессии очагоз активной пролиферации. Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о то?:, что проспиднн, оказывая выраженный цнтостатический эффект на меоплас-тнчесхнэ клетки, не подавляет местной реакции клеток-згЬфечтороя иммунной защиты на опухоль.

ЙЫНОЛН:

!. Пойкилодермическан форма лимфомы кожи (ПЛК) - Т-клеточная, преимущественно Т-хелперная лимфома с медленным прогрессированпем и относительно доброкачественным течением, протекает с последовательной сменой 3-х стадий: эритемато-сквамозной, лонкилолормп-чесхой и узелково-инфильтратниной,

2. Клинически для I стадии ПЛК характерны едикнчмыз пятнисто-шелушащиеся очаги, для II стадии - наряду с распространением процесса и увеличением размера очагов поражения - развитие з их области пойкилодермнн. На III стадии ПЛК эти явления усугубляются формированием узелков, бляшек, нередко с изъязвлениями.

3. Морфологически I стадии ПЛК соответствует преимущественно лимфоцнтарный состав опухолевого инфильтрата и относительно большое количество гистиоцитов в нем при небольшом удельном объеме инфильтрата. Для клеток инфильтрата характерен высокий уровень белково-сннтетическпх процессов н сравнительно небольшая активность кислой фосфата?'*! в них На II и III стадиях ПЛК происходят не только количественные изменения удельного объема инфильтрата, но и возникают качес т пенные сдвиги з его составе, характеризующиеся появлением эозннофильпых и нейтрофилышх лейкоцитоз и клеток плазматического ряда. Среди лимфондных клеток преобладают незрелые с высокой активностью ДНК и кислой фосфатазы.

4. Каждая стадия ПЛК характеризуется определенными, присущими только ей, корреляциями между клетками инфильтрата дермы, количество которых не только уменьшается по мере прогресснрования болезни, но н меняется характер их взаимоотношений, что отражает различное состояние противоопухолевого иммунитета.

5. Для дифференциальной диагностики ПЛК на 1 стадии с хроническими воспалительными дерматозами (ХВД) наиболее значим не только больший удельный объем инфильтрата, , но и большее количество лимфондных клеток, гистиоцитов и тучных клеток в нем, а также особенности метаболического профиля, характеризующиеся более

высокой активностью кислой фосфатазы п лнмфондных клетках и более низкой активностью неспецнфическон эстеразы в гистиоцитах. Как для ПЛК, так и для ХВД характе|!ны своп, присущие только им, парные корреляции между клетками,

6. , ПЛК на I стадии течения отличается от 1 стадии мономорфни-клеточной лнмфомы кожи (МЛК) меньшим количеством незрелых лимфоцитов и большим количеством гистиоцитов к очаге поражения, большим удельным объемом кровеносных сосудов с более высокой активностью щелочной фосфатазы в них. Как для ПЛК, так и для МЛК характерны присущие только им, парные корреляции между клетками.

7. Терапия просиндипом дает выраженный эффект на 11-111 стадиях ПЛК. Оказывая цптостатнческое воздействие на опухолевые клетки, проспидин не подавляет местной реакции клеток-эффекторов иммунной защиты, напротив, к концу лечения происходит нарастание количества Т-хелперов, гистиоцитов, натуральных киллеров, лейкоцитоз в очаге опухоли и B-лимфоцитов но периферии от него.

Практические рекомендации:

1. Бо. ьные ПЛК подлежат клннпко-морфологнческому контролю в динамике заболевания.

2. Для динамического контроля за опухолевой прогрессией ПЛК :: прогнозирования течения болезни целесообразно использование морфо-метрического анализа с последущей оценкой парных корреляций между клетками.

3. 3 качестве дополнительного критерия при ранней диагностике ПЛК и дифференциальной диагностике ее с ХВД и МЛК следует использовать ыорфометрическнн анализ с последующей оценкой парных корреляций между клетками.

Л Длп лечения ПЛК во II и III стадиях показан цнтостатик проспндин.

5. Морфометрпческпн анализ и иммунологическую идентификацию клеток в очаге поражения целесообразно использовать для оценки эффективности действия цнтостатпческих средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морфометрическни анализ при гистологической диагностике лимфом кожи // Морфофупкцпональные особенности адаптации организма: Сб. научн. тр, - Л„ 1938. - С.101-103 (в соавт.)

2. Применение морфометрического метода для контроля за проводимой терапией у больных с трехстаднйной мономорфноклеточной лнмфомоп кох<и П Тез. докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы дермато-вонерологни". - Запорожье, 1989. - С.40-41 (в соавт.)

3. Дифференциальная диагостика лимфоцитарной лимфомы кожи с хроническими воспалительными дерматозами методом морфометрни // Тез. докл. 2-го съезда дерматологов и венерологов республики Беларусь. - Минск, 1992. - С.80-81 (в соавт.)