Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика патологии гастродуоденальной зоны у больных с циррозами печени

На правах рукописи

Краснова Марина Витальевна

КЛШШКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗАМИ

ПЕЧЕНИ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003064654

КРАСНОЯРСК- 2007

003064654

Работа выполнена в клиническом отделении экологической патологии ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Юрий Анатольевич, - ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ Доктор медицинских наук, профессор Осипенко Марина Федоровна, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г Томск

Защита диссертации состоится «_» _2007 г в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу 660022, Красноярск, ул Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Автореферат разослан «_» ______2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук 3 Н

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Цирроз печени - тяжелая патология, которая приводит к инвалидности и летальному исходу у больных трудоспособного возраста (Левитан Б Н с соавт, 2002) Уровень смертности от ЦП в России, особенно связанного с алкоголем, за последние 15 лет вырос более чем в 2 раза (Немцов АВ, 1995, Заридзе ДГ, 2006) На первом месте по причинам летальных исходов у больных циррозами печени стоят кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода (Ерамишанцев А К , 1999, Крылов НН, 2001, Kayasetm Е et al, 2004) Частота развития портальной гастропатии у пациентов с циррозами печени, по данным различных авторов, варьирует от 10 -20 % (Tran A et al, 1999, Gostout С J et al, 2001, Мехтиев С H, 2004) до 85-100% (Буткевич Е И, 2003, Кислый Н Д , 2004) 10-25% больных ЦП с проявлениями ПГ имеют тяжелую степень гастропатии, которая приводит к развитию кровотечений и усилению энцефалопатии и печеночно-клеточной недостаточности (Тиали А , 1997, Burak K.W , 2001)

Частота развития язвенных и эрозивных дефектов у больных с ЦП по данным разных авторов колеблется от 4 до 24,0% (Логинов АС , 1989, Катаев С С , 1995, Fujiwara Y, 1998) Патогенез образования эрозий и язв у больных с циррозами печени сложен и до конца не изучен Часть авторов представляет эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта проявлениями портальной гастропатии (Kitano S et al, 2000, Aurox J., 2003, Кислый H Д, 2004) При этом общепринятая классификация портально-гипертензионной гастропатии NIEC (Carpmelli L et al„ 1997) наличие эрозивных и, тем более, язвенных изменений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта не рассматривает Взгляды на роль Н pylori в патогенезе эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЦП противоречивы от полного отрицания (Farmati F et al, 1998, Fujiwara Y et al, 1998, Cadiot G, 2003), до признания возможной роли Helicobacter pylori в формировании атрофического гастрита (Хомерики С Г,

2005) и язвенных дефектов у пациентов с циррозами печени (Calvet X, 1998 Pellicano R etal, 2000, Dore MP etal, 2004)

Цель исследования: Изучить клинико-морфологическую характеристику патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозами печени для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий

Задачи исследования

1 Изучить частоту клинических проявлений, характерных для патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозами печени

2 Оценить частоту эрозивных и язвенных поражений желудка в зависимости от этиологии и клинических проявлений цирроза печени

3 Определить частоту и выраженность портальной гастропатии в зависимости от этиологии и клинических проявлений цирроза печени

4 Исследовать структуру СОЖ и показатели обсемененности Helicobacter pylon у больных циррозами печени

Научная новизна исследования: Боли в эпигастральной области регистрируются у пациентов с язвенными дефектами гастродуоденальной зоны и циррозами печени значительно реже, чем у лиц с язвенной болезнью без цирроза печени

Частота язвенных дефектов, развития портальной гастропатии зависят от этиологии цирроза и тяжести его клинических проявлений

Частота гастроинтестинальных кровотечений у больных циррозом печени находится в прямой зависимости с тяжестью печеночно-клеточной недостаточности

Эрозивные дефекты гастродуоденальной зоны чаще отмечаются у больных циррозом печени с выраженными признаками портальной гастропатии

У пациентов с ЦП значительно чаще наблюдается атрофия СОЖ, чем у больных гастритом без цирроза печени

Установлена прямая корреляция между наличием антител к Н pylori и выраженностью морфологических признаков портальной гастропатии у больных циррозами печени

Практическая значимость работы:

1 Установлена высокая частота язвенно-эрозивных дефектов гастродуоденапьной зоны и их ассоциация с гастроинтестинальными кровотечениями, что позволит оптимизировать диагностический и лечебный алгоритм у больных циррозом печени

2 Определение факторов риска развития гастроинтестинальных кровотечений у больных циррозом печени даст возможность повысить эффективность профилактики этой патологии

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу Кузбасского областного гелатологического центра, Кемеровской ГМА, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 11-й и 12-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2005 г, 2006 г), 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г), 4-й и 6-й Восточносибирских гастроэнтерологических конференциях (Абакан, 2004 г , Красноярск, 2006 г), городских научно-практических конференциях гастроэнтерологов г Кемерово (2005 г , 2006 г )

По материалам исследований опубликовано 13 печатных работ, из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК

Положения, выносимые на защиту: 1 Болевой синдром в эпигастральной области наблюдался у пациентов с язвенной болезнью и циррозами печени значительно реже, чем у больных с язвенными дефектами слизистой оболочки гастродуоденапьной зоны без цирроза печени

2 Частота язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и гастродуоденальных кровотечений зависит от степени декомпенсации цирроза печени

3 Частота атрофических изменений слизистой оболочки различных отделов желудка значительно превышает аналогичные показатели больных гастритом без цирроза печени

Личный вклад автора Автором осуществлялись осмотр и ведение всех пациентов, набор клинического материала, участие в проведении инструментальных методов, морфологических, иммунологических, биохимических методов исследования, создание базы данных, статистическая обработка материала и написание диссертации

Объем я структура диссертации Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 12 рисунками и 35 таблицами Список литературы состоит из 98 отечественных и 150 иностранных источников

Содержание работы Материал и методы В исследование включено 169 пациентов с циррозом печени различной этиологии, 68 лиц с язвенной болезнью и 92 больных гастритом без цирроза печени, поступавшие на лечение в гастроэнтерологическое отделение Кузбасского областного гепатологического центра в течение 3 лет Диагноз ЦП устанавливался на основании данных анамнеза, объективного осмотра, а также результатов лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых и морфологических исследований Тяжесть цирроза оценивалась по критериям Child-Pugh (Pugh R N Н 1973, Хазанов А И и соавт , 2002)

Методы клинического исследования включали сбор жалоб, направленных на уточнение наличия астенического, геморрагического синдромов, синдрома

желудочной диспепсии, сбор анамнеза, объективный осмотр Алкогольный анамнез пациентов изучался посредством опроса пациентов и их родственников Опасной дозой считалось использование более 40 г чистого этанола в день (Wiley Т et al 1998, Kim WRet al 2001) Скрытая алкогольная зависимость выявлялась с помощью теста CAGE (Буеверов АО 2003, Огурцов ПП 2005) При осмотре особое внимание обращалось на внешние признаки злоупотребления алкоголем - контрактура Дюгаоитрена, расширение капилляров лица, гинекомастия При пальпации и перкуссии живота оценивали наличие свободной жидкости, размеры печени, характер края, поверхность, размеры селезенки

Всем пациентам исследовались параметры, используемые в системе Child-Pugh билирубин, альбумин, протромбиновый индекс Кроме того, обязательно исследовались трансаминазы, общий белок и фракции, маркеры холестаза (щелочная фосфатаза, холестерин), электролиты, мочевина, креатинин, сахар крови, сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина, клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов Пациентам моложе 40 лет исследовались церулоплазмин и медь

Для определения вирусной этиологии у всех пациентов определяли HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-НВс-суммарные антитела При выявлении маркеров HBV исследовалась HBV DNA (качественный тест) и маркеры HDV (Cacciola I et al 2000, Marusawa H et al 2000) Также исследовались маркеры вируса С anti-HCV, HCV RNA (Garson J A 1990, Farci P et al 1991) При выявлении маркеров вирусного поражения печени, даже при отрицательной ПЦР, пациент считался имеющим вирусную этиологию, так как при циррозе печени концентрация вируса в крови зачастую может быть ниже определяемой (Jeffers IJ et al 1992, Крель ПЕ 1998)

Эхографическая структура и размеры печени и селезенки, ширина просвета воротной и селезеночной вен, наличие асцита оценивалось по серошкальному ультразвуковому исследованию на аппарате Philips HD11-XE по общепринятой методике Серошкальное УЗИ дополнялось допплеровским

исследованием с определением объема и скорости кровотока в воротной вене, скорости кровотока в печеночных и селезеночной венах, наличия коллатерального кровообращения Данные УЗИ подтверждались морфологическим исследованием печени

Всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия на которой оценивалось состояние слизистой пищевода, желудка и ДПК наличие эрозивно-язвенных дефектов, признаков портальной гастропатии, наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Corley D А 1998, Борисов А Е с соавт, 2001, Cheung J W 2003) Расширение вен пищевода и желудка оценивалось по классификации Soehendra К , BmmoellerK (1997)

92 пациентам с циррозом печени при гастроскопии была проведена биопсия из тела и антрального отдела желудка, с помощью биопсийных щипцов FB-25K-1 Фиброгастроскопия и биопсия СОЖ были проведены также 92 больным с хроническими гастритами без ЦП, составившим контрольную группу Исследуемый материал фиксировался в 10% растворе формалина и подвергался дальнейшей обработке по методике Меркулова Г А (1969) Обезвоженный и обезжиренный материал заливался парафином высокой степени очистки П-2 Срезы, выполненные серийно с парафиновых блоков, окрашивались гематоксилином и эозином и альциановым синим по методу Гимзы Окрашенные среды исследовались в световом микроскопе Для количественного анализа использовался модифицированный метод Самсонова В А и окулярная сетка Автандилова Г Г (1994) Для оценки структурных изменений слизистой оболочки желудка применялась разработанная на базе Сиднейской системы и предложений Рабочей группы немецкого общества патологов классификация (Dixon М F et а!, 1996)

Исследование на Н pylon проводилось тремя методиками серологической, морфологической и уреазной Всем пациентам исследуемой и контрольной групп проводилось исследование антител к CagA-содержащему штамму Н pylori методом ИФА Использовались «Хелико-бест-атитела», производства ЗАО «Вектор-Бест», выявляющие в сыворотке специфические

иммуноглобулины классов M, А и G к CagA-антигену H pylori (Карбышев Г Л с соавт, 2003, Решетников О В с соавт, 2003)

Среди больных циррозом печени было 97 (57,1%) женщин и 72 (42,9%) мужчины, в возрасте от 17 до 76 лет, средний возраст 50,5±0,86 года Пациентов с тяжестью ЦП 7-9 баллов по критериям Child-Pugh было 34 (20,3%), с тяжестью ЦП 10-12 баллов -75 (44,4%), с тяжестью ЦП 13-15 баллов - 60 (35.5%)

Для изучения частоты клинических проявлений патологии желудка и ДПК в зависимости от этиологии и клинических проявлений ЦП пациенты были разделены на 4 группы 1- пациенты с вирусными циррозом печени - 41 (24,2%) больной , 2 - смешанные вирусно-алкогольные ЦП - 38 (22,5%) пациентов, 3 -алкогольные ЦП — 55 (32,5%) и 4 - группа «прочих», куда вошли пациенты, у которых не было установлено ни вирусного, ни алкогольного поражения печени - 35 (20,7 %) человек Для сравнения некоторых основных клинических проявлений ЦП пациенты были разделены на 2 группы - алкогольные и неалкогольные ЦП В группу «алкогольных» ЦП вошли 93 человека (55,0%), в группу «неалкогольных» ЦП - 76 (45,0%) пациентов

В качестве контроля в исследовании использованы 68 пациентов с язвенной болезнью без ЦП (20 женщин и 48 мужчин, средний возраст 44,5±1,4) и 92 пациента с хроническими гастритами без ЦП (женщин 54, мужчин 38, средний возраст 46,2±1,35 лет)

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel Встречаемость исследуемого фактора характеризовалась частотой, выраженной в процентах В качестве группового показателя рассчитывалась средняя арифметическая частота (М) и стандартная квадратичная ошибка средней величины (а) Сравнение частот проводилось с использованием критерия Пирсона (х2) Значимость различий показателей анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента после проверки на нормальность распределения Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся

корреляционный анализ с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)

Результат исследования и обсуждение.

Пациенты с ЦП, имеющие эрозивные и язвенные дефекты гастро-дуоденальной зоны, при поступлении в стационар значительно реже (по сравнению с контрольной группой больных язвенной болезнью без ЦП) предъявляли жалобы, связанные с синдромом желудочной диспепсии Боли в эпигастральной области натощак беспокоили больных с язвенной болезнью без ЦП в 3,9 раза чаще, ночные боли в 7,4, тяжесть в эпигастрии после еды в 2,6, изжога в 4,6, отрыжка кислым в 10,8 раза чаще, чем больных ЦП с эрозивно-язвенными дефектами гастродуоденальной зоны Пациенты с ЦП в классе С по ОиМ-Р^Ь, имеющие зрозивно-язвенные дефекты гастродуоденальной зоны, предъявляли жалобы на боли и тяжесть в эпигастрии в 2,9 раза реже, чем аналогичные пациенты с тяжестью ЦП, соответствующей В по СЫЫ-Ри^

Язвенные дефекты были выявлены у 20 (11,8%) больных с равным распределением язвенных дефектов в желудке и ДПК При этом у 13 (65%) больных наблюдались желудочно-кишечные кровотечения той или иной степени Эрозии определялись еще у 34 (20,1%) пациентов, из них только у 1-го (2,9%) - в луковице ДПК, у 4-х (11,8%) - сочетание эрозий антрального отдела желудка и луковицы ДПК, у 2-х (5,9%) сочетание антрального отдела и тела желудка У 31 пациента (91,2%) эрозии описывались как «острые» У 12 (35,3%) пациентов, имеющих эрозии гастродуоденальной зоны диагносцировано кровотечение той или иной степени Всего кровотечения были зарегистрированы у 25 пациентов - 46,2% от лиц, имеющих эрозивно-язвенные дефекты Среди больных язвенной болезнью без ЦП гастроинтестинальное кровотечение в анамнезе встречалось у 20,5% пациентов, что соответствует данным Гостищева В К (2005), выявившего гастроинтестинальное кровотечение в анамнезе у 23,5% больных язвенной болезнью желудка и ДПК, поступающих в хирургический стационар

При алкогольных ЦП развитие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны наблюдалось в 1,9 раза чаще, а кровотечения из них - в 3,2 чаще, чем при неалкогольных (таблица № 1)

Таблица 1

Частота эрозивно-язвенных дефектов и кровотечений из них при

алкогольных и неалкогольных циррозах печени

Этиология циррозов Эрозии и язвы Кровотечения

абс % абс %

Алкогольные (1 группа, п=93) 38 40,9 20 21,5

Неалкогольные (2 группа, п=76) 16 20,1 5 6,6

Р1-2 0,006 0,0065

Примечание достоверность различий показателей рассчитана по х2

У 37 больных, включенных в исследование, было диагносцировано развитие острого алкогольного гепатита на фоне уже имеющегося ЦП Многие авторы указывают на крайне тяжелое клиническое течение ОАГ на фоне ЦП (Буеверов А 0 , 2002, Маевская М В , 2006) УатапкЛо К е1 а1 (2003) считают, что развитие дефектов СОЖ и кровотечений у больных ЦП зависит от уровня билирубина и уровня цитолиза Пациенты с ОАГ на фоне ЦП в нашем исследовании имели более выраженные проявления синдрома цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности по сравнению с остальными больными ЦП (см таблицу № 2)

Таблица 2

Биохимические показатели у больных с развитием ОАГ на фоне ЦП (М±с)

Показатели Пациенты с ОАГ Остальные пациенты Р

Билирубин, мкмоль/л 225,16±18,74 71,2±11,3 <0,0001

ACT, ед/л 175,9±29,45 91,9±8,07 <0,001

АЛТ, ед/л 101,56±23,17 64,8±5,87 >0,05

Альбумин, г/л 25,96±0,78 30,7±0,42 <0,0001

пти, % 42,01±8,18 68,1±1,53 <0,05

Язвенные дефекты при развитии ОАГ встречались в 3,6 раза чаще, чем среди остальных пациентов, так у пациентов с развившимся ОАГ обнаружено 10 (27,0%) язвенных дефектов, в то время как у остальных 132 пациентов язвенные дефекты обнаруживались также в 10 (7,5%) случаях (р=0,0012) Эрозивные изменения СОЖ при развитии ОАГ обнаружены у 14 (37,8%) больных, в то время как среди остальных пациентов эрозии встречались лишь у 20 (15,1%), то есть в 2,5 раза реже (р=0,002) Гастроинтестинальные кровотечения у пациентов с развитием ОАГ на фоне ЦП состоялись у 14 (37,8%) пациентов, что есть в 4,5 раза чаще, чем у всех остальных пациентов с ЦП, где кровотечения регистрировались в 11 (8,3%) случаях (р=0,0012) Внутри группы больных с ОАГ частота развития язвенных дефектов, эрозий и кровотечений уже не зависела от уровня билирубина или трансаминаз, что указывает на непосредственное повреждающее воздействие алкоголя на СОЖ у этих пациентов (Максимов В А, 1989, Зверков И В , 1990, Нагорный В Л, 2006)

Частота обнаружения язвенных дефектов, кровотечений из эрозивно-язвенных дефектов имела четкую зависимость от тяжести клинических проявлений ЦП Язвенные дефекты встречались у больных с классом ЦП С по СШс1-Ри§^1 в 4,7 раза чаще, чем у больных с классом В Зависимости частоты выявления эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки от тяжести ЦП не обнаружено

Большинство кровотечений, как из язвенных, так и из эрозивных дефектов, встречались при уровне альбумина 28 г/л и ниже, а также уровне ПТИ 60% и ниже Дальнейшее снижение альбумина и ПТИ на частоту гастроинтестинальных кровотечений влияния практически не оказывало Так, при уровне альбумина 25 г/л и менее кровотечения в 11 (32,4%) случаях, при уровне альбумина 25,1-28 г/л в 8 (20,5%), р = 0,25, в то время как при уровне альбумина выше 28 г/л, кровотечения у 6 (6,2%) пациентов Определенную роль играло снижение тромбоцитов менее 80*10%, в комплексе со снижением альбумина Эрозивно-язвенные кровотечения встречались только у больных с

ЦП, имеющих класс тяжести заболевания С по СЫЫ-Ри^, причем нарастание тяжести сопровождалось увеличением частоты кровотечений

Таблица 3

Частота язвенных дефектов, эрозий и кровотечений в зависимости от тяжести ЦП по ОнМ-Ри^ф

Тяжесть ЦП Child-Pugh В Child-Pugh С Р

Частота патологии СОЖ и ДПК 7-9 баллов 1 группа, п=34 10-12 бсылов 2 группа, и= 75 13-15 баллов 3 группа, и= 60

абс % абс % абс %

Язв дефекты 1 3,0 6 7,9 13 21,7 Р!-2=0,3 Pi_3=0,0162 р2.з=0,0214

Эрозии 6 17,6 16 21,3 12 20,0 р,.2=0,7 Р1-з=0,8 Р2-З=0,8

Кровотечения 0 0 4 5,3 21 35,0 Pl-2=0,1 Pi_3<0,0001 р2.3<0,0001

Примечание достоверность показателей рассчитана по %

Выживаемость пациентов с ЦП и эрозивно-язвенными кровотечениями за время исследования соответствовала выживаемости пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода За время исследования произошло 40 летальных исходов у пациентов с ЦП, из них — 14 (35,0%) сопровождались гастроинтестинальными кровотечениями, а 16 (40,0%) летальных исходов - кровотечениями из ВРВП

При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между основными клиническими проявлениями патологии СОЖ и клинико-биохимическими данными, характерными для ЦП, выявлены достоверные положительные взаимосвязи частоты развития язвенных дефектов с уровнем билирубина (г=0,18, р<0,05), трансаминаз (AJTT r=0,27, ACT г=0,26, р<0,001), тяжестью ЦП

по Child-Pugh (r=0,27, p<0,001), отрицательные взаимосвязи с количеством тромбоцитов (г=-0,22, р<0,001), уровнем ПТИ (г=-0,19, р<0,05) и альбумина (г=-0,35, р<0.0001) Частота развития эрозий коррелировала только с частотой эндоскопического обнаружения признаков ПГ (г=0,45, р<0,0001) Частота развития кровотечений из эрозивно-язвенных дефектов имеет положительные взаимосвязи с уровнем билирубина (i=-0,19, р<0,05), трансаминаз (AJIT г=0,31, р<0,0001, ACT г=0,32, р<0,0001), алкогольной этиологией (г=0,21, р<0,001), и отрицательные с ПТИ (г=-0,22, р<0,001), количеством тромбоцитов (г=-0,30, р<0,0001), уровнем альбумина (г=0,45, р<0,0001) По литературным источникам, частота портальных и язвенных кровотечений и летальность больных с циррозами печени зависит от снижения уровня протромбина, тромбоцитопении и повышения билирубина (Sakaki M et al, 1998, Carbo J et al, 1998, Zaman A et al, 1999), трансаминаз (Gogov В et al, 1999) О значении уровня альбумина в развитии гастродуоденальных кровотечений данных в литературе не найдено

Частота обнаружения эндоскопических признаков ПГ в настоящем исследовании составила 50,9% в теле желудка и 46,7 в антральном отделе Не выявлено значимых различий в частоте встречаемости эндоскопических признаков ПГ в зависимости от тяжести заболевания или этиологии ЦП, что соответствует данным литературы (Gupta R et al, 1996, Primignani M et al, 2001)

Литературные данные по частоте проявлений ГХГ противоречивы Так, в работе Тиали А (1997) признаки ПГ выявлены у 95% больных у 91% - в пищеводе, у 95% - в желудке, у 90% - в ДГЖ Буткевич Е И (2003) обнаружила признаки ПГ у 100% пациентов с ЦП и у 43% больных хроническими гепатитами Столь высокую частоту выявления ПГ можно объяснить тем, что эти авторы любую гиперемию СОЖ, а также все эрозии и язвенные дефекты относят к проявлениям ПГ, в то время как McCormack Т (1985) к проявлениям тяжелой ПГ относит только эрозии, а классификация NIEK (2000) считает обязательным условием для верификации ПГ отсутствие макроскопических признаков воспаления СОЖ и эрозий, не упоминая вообще о язвенных дефектах

В настоящем исследовании признаки ПГ при ФГДС выявлены при эндоскопическом исследовании у 6 (30%) пациентов с язвенными дефектами, в то время как эрозии выявлялись на фоне эндоскопических признаков ПГ у 31 (91,2%) пациента с ЦП Другие авторы отмечают более редкое выявление ПГ, в частности, Мехтиев С Н (2004) обнаружил признаки ПГ только у 7,4% пациентов с циррозами печени Полученные нами данные соответствуют исследованиям Обуховского Б И (2006), Вигак е! а! (2001), которые

отмечают наличие ПГ у 40-60% больных с ЦП

Морфологическое выявление признаков ПГ в нашем исследовании отмечалось чаще, чем при эндоскопическом исследовании В биоптатах слизистой тела желудка у 68 (73,9%) пациентов с ЦП имелись группы капилляров, по 9-16 (15,04±0,60) в поле зрения, диаметром 43-69 (52,4±1,38) микрон В биоптатах слизистой антрального отдела желудка у 77 (83,7%) также определялось полнокровие микроциркуляторного русла В антральном отделе группы капилляров состояли из 9-27 (16,5=0,58), диаметр их был 40-87 (59,5±2,4) микрон Изменения в теле, без изменений в антральном отделе, обнаружены всего у 2 (2,2%) пациентов Таким образом, проявления ПГ при морфологическом исследовании обнаружены у 79 (85,9%) пациентов, подвергнутых биопсии СОЖ Дилатапия капилляров дополнялась кровоизлияниями, в некоторых случаях по типу микрогематом, а также стазами, сладжами эритроцитов и лейкоцитов

С учетом тяжести цирроза СОЖ пациентов с язвенными дефектами исследована всего в 3 случаях, больным с эрозиями желудка и ДШС проведена 21 биопсия Морфологические признаки ПГ у пациентов с ЦП нарастали с тяжестью проявлений ЦП У пациентов с эрозиями и язвами диаметр расширенных капилляров СОЖ в теле и, особенно, в антральном отделе был больше, чем у пациентов, не имеющих дефектов СОЖ, признаки пареза МЦР в антральном отделе встречались также в 1,6 раза чаще в группе пациентов с язвами и эрозиями (таблица № 4)

Таблица 4

Морфологические признаки портальной гастропатии у пациентов с разной степенью тяжести ЦП по ОнИ-Р^Ь и наличием или отсутствием эрозивно-язвенных дефектов

Группы пациентов Диаметр капилляров (М±а) Количество расширенных капилляров в поле зрения (М±ст) Признаки пареза МЦР Эрозии и язвы

Тело Антрум

Тело Антрум Тело Антрум абс % абс % абс %

7-9 баллов(п=33) 48.ШД7 44,9±2,46 12,47±0,58 16,1±0,6 8 24,2 11 33,3 6 18,2

10-12 баллов(п=44) 57,3±1,59 70,99±2,41 13,1±0,92 17,43±1,07 16 36,4 25 56,8 18 40,9

Р <0,0001 <0,0001 >0,05 >0,05 0,5 0,04 0,03

Эрозии и язвы (п=24) 49,0±3,9 79,3±2,8 13,04±1,38 14,56±1,38 10 41,7 19 79,1

Без эрозий и язв (п=53) 39,7±2,57 48,4±3,15 10,43±0,91 13,1±0,91 14 26,1 17 32,1

Р <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 0,18 <0,001

Примечание достоверность различий качественных показателей рассчитана по

При морфологическом исследовании СОЖ пациентов с ЦП, отмечено, что обсеменение слизистой оболочки желудка Н pylon у пациентов с ЦП встречалось достоверно реже, чем в контрольной группе у больных хроническими гастритами без ЦП При этом степень обсеменения у большинства пациентов с ЦП значительно ниже Так, Н pylori обнаружена в биоптатах из антрального отдела желудка у 61 (66,3%) биоптатов больных с ЦП, у больных контрольной группы в 82 (89,1%), р<0,0001 При этом 3 степень обсеменения в антральном отделе выявлена у 4 (4,3%) больных ЦП и у 37 (40,2%) больных контрольной группы В биоптатах антрального отдела пациентов с эрозивно-язвенными дефектами Н pylori выявлена всего в 12 (50,0%) случаях, что в 1,8 раза реже, чем в контрольной группе (р<0,0001) и в 1,6 раза реже, чем в биоптатах больных ЦП без эрозивно-язвенных дефектов (р=0,006) Эти данные согласуются с исследованием McCormick Р А et al (1996), где также выявлено более редкое выявление Н pylori при ПГ

Вместе с тем у больных ЦП имелось преобладание атрофических процессов, как в антральном отделе, так и в теле желудка в 2,8 - 3,1 раза по сравнению с контрольной группой Необходимо заметить, что у пациентов с ЦП достоверно преобладала тяжелая степень атрофии в теле желудка в 4,4 раза чаще (р<0,0001), в антральном отделе в 2,8 раза чаще, чем у больных хроническими гастритами без ЦП (р<0,0001) Выявлены слабые отрицательные корреляции между степенью обсеменения СОЖ Н pylon и степенью атрофии желез (г=-0,23, р<0,05 для тела желудка и г=-0,27, р<0,05 для антрума)

Степень нейтрофильной инфильтрации СОЖ (активности гастрита) у пациентов с ЦП была достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы Количество больных ЦП с активностью гастрита 3 степени в антральном отделе в 7,3 раза меньше, чем среди больных с хроническими гастритами без ЦП

Антитела класса IgG к Н pylori в сыворотке больных циррозом печени выявлялись в 1,3 реже, чем в контрольной группе (69,2% и 88,1% - р<0,001) Частота серологического определения антител к Н pylori среди пациентов с эрозиями несколько выше, чем в остальной исследуемой группе 83,3% по

сравнению с 69,2% (в 1,2 раза, без достоверных различий - р=0,2) Не отмечено достоверного различия между частотой серологического выявления НР в контрольной группе и группе пациентов с эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной зоны (р=0,06) Это соответствует исследованиям К Balan et al, (1995), R. Pelhcano et al (2000) обнаружившим одинаково частое выявление антител к НР среди больных ЦП, имевших язвенные дефекты и у пациентов с язвами без цирроза, но противоречит I Nilsson et al, (2000), не отметившего разницы в определении антител к НР у больных ЦП с язвенными дефектами по сравнению с больными ЦП без язв При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между степенью морфологических признаков ПГ (диаметром капилляров в СОЖ) и частотой выявления антител к НР, зарегистрирована достоверная положительная связь (тело - г-0,38, р<001, антральный отдел -г=0,59, р<0,0001) Определена слабая отрицательная корреляционная связь морфологического выявления НР и степени расширения капилляров (тело - г= -0,22, р<0,05, антральный отдел - г= - 0,21, р<0,05) Кроме этого, выявлены положительные корреляции средней силы дилатации капилляров и атрофии желудочных желез (тело - г=047, р<0,0001, антральный отдел - г=0,47, р<0,0001) Тяжесть морфологических проявлений ПГ коррелировала также с выявлением эндоскопических признаков портальной гастропатии (тело - г=0,56, р<0,0001, антральный отдел - г=0,4Е, р<0,0001) Также имеется слабая взаимосвязь дилатации капилляров с алкогольной этиологией ЦП (тело - г=0,24, р<0,05, антральный отдел - г=0,27, р<0,001)

Степень атрофии СОЖ у больных ЦП имела слабые отрицательные взаимосвязи с морфологическим выявлением Н pylori, и положительные корреляции средней степени с морфологическими проявлениями портальной гастропатии, как в теле желудка, так и в антральном отделе, что представлено на рис 1

-0,1 -0,2 -0,3

0,5-, 0,4 0,3 0,2 0,1

О

Обсеменение HP I -0,27 р<0,05

Тело

Антрум

Рисунок 1. Корреляционный анализ взаимосвязи между степенью атрофии СОЖ и обсеменением слизистой Н pylori, атрофии СОЖ и морфологическими признаками портальной гастропатии

В биоптатах пациентов с клиническими проявлениями тяжелой портальной гастропатии (пациенты с эрозиями) морфологическое выявление Н pylon встречалось несколько реже в абсолютных значениях, без достоверных различий с полученными данными В теле желудка у больных с эрозиями HP выявлена у 7(29,2%), в антральном отделе у 12 (50%), в то время как в основной группе у 37 (40,2%) и 61 (66,3%) соответственно

Тяжелая степень атрофии в биоптатах больных с эрозивно-язвенными изменениями встречалась чаще как по сравнению с контрольной, так и со всей исследуемой группой Так, в теле желудка тяжелая атрофия в этой группе выявлена в 6 (25%) биоптатах, в исследуемой группе в 9 (9,8%) случаях, р=0,047, в контрольной группе в 2 (2,2%) биоптатах, р<0,0001 В антральном отделе, соответственно, в 17 (70,8%) и 43 (46,7%) биоптатах, р=0,035, в контрольной группе в 19 (20,7%) случаях, р<0,0001 При проведении корреляционного анализа взаимосвязей частоты встречаемости эрозивно-язвенных дефектов в биопсийном материале обнаружены положительные корреляции с эндоскопическим выявлением признаков ПГ, морфологическими признаками ПГ в теле желудка, а также с частотой выявления антител к Н pylon Имеются слабые отрицательные связи частот эрозивно-язвенных дефектов с частотой морфологического выявления Н pylon в биоптатах

0,80,60,4 0,20 -0,2 -0,4-

Эндоскопические Дилатация обсеменение HP Антитела к HP

признаки ГГ капилляров

Рисунок 2. Корреляционный анализ взаимосвязи частоты встречаемости эрозивно-язвенных дефектов в биопсийном материале с частотой выявления эндоскопических и морфологических признаков ПГ, выявлением Н pylori морфологическим и серологическим методом

Суммируя вышеизложенное, можно полагать, что тяжелые формы ПГ чаще встречаются у пациентов, СОЖ которых «подготовлена» пилорическим хеликобактером, однако условия сочетания атрофии и застойной гастропатии являются для HP неблагоприятными, поэтому морфологическое выявление HP происходит реже Большинство эрозивных дефектов у больных ЦП связано с проявлениями ПГ, а не с гастритом В отношении язвенных дефектов однозначных предположений сделать нельзя, так как эндоскопические признаки ПГ выявлены только у 30% пациентов с язвами, а морфологическое исследование из-за тяжести состояния проведено только у 3-х больных Помимо ПГ, на развитие эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны и кровотечений из них определенное влияние оказывает алкоголь, вследствие повреждающего действия на СОЖ Другим патогенетическим компонентом в развитии язвенных дефектов и эрозивно-язвенных кровотечений является печеночно-клеточная недостаточность, в частности снижение альбумина и ПТИ Клинические проявления эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны часто бывают стертыми, причем частота жалоб имеет обратную зависимость от тяжести ЦП Развитие эрозивно-язвенных кровотечений язве у больных ЦП происходит при выраженной тяжести основного процесса — 11 и

Тело Антитела к HP

0 39 Антрум 0 79

Тело Антрум Р<0 0001._- 0 61 [Х0 0001

041 0 35 Г ■ Р<0 0001

Р<о,ооо1 р<00001 \ ■

О

Тело __ _ 0 31 ^H I Антрум р<0 0001 .....^ -0 34р<0,0001

более баллов по градации Child-Pugh, у пациентов с низким уровнем альбумина (28 г/л и ниже), чаще у больных с циррозами печени алкогольной этиологии

Выводы

1 Жалобы на боли в эпигастрии, тяжесть в эпигастрии, изжогу, отрыжку наблюдались у пациентов с язвенной болезнью и циррозами печени в 2,6 -10,8 раза реже, чем у лиц с язвенной болезнью без циррозов печени Частота диспепсических жалоб зависела от степени декомпенсации цирроза печени и не имела отличий у больных циррозами печени различной этиологии

2 Частота выявления эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных с циррозами печени алкогольной этиологии была выше в 1,9 раза, а частота гастродуоденальных кровотечений - в 3,2 раза, чем у лиц с циррозами печени неалкогольной этиологии

3 У больных циррозами печени, тяжесть состояния которых оценивалась стадией С по Child-Pugh, частота язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны превышала аналогичный показатель у пациентов с циррозами печени в стадии В по Child-Pugh в 7,2 раза Гастродуоденальные кровотечения регистрировались только у больных, имевших стадию С по Child-Pugh Наиболее значительная обратная корреляция (г= -0,45, р<0,0001) наблюдалась между гастродуоденальными кровотечениями и концентрацией альбумина в сыворотке крови

4 Эндоскопические признаки портальной гастропатии обнаружены у 46,7% - 50,9% больных циррозами печени Расширенные капилляры и микрокровоизлияния в слизистую оболочку желудка регистрировались при морфологическом исследовании у 73,9% - 83,7% обследованных пациентов Зарегистрирована выраженная прямая корреляция между наличием IgG к Н Pylori в сыворотке крови и морфологическими признаками портальной гастропатии в антральном отделе

5 У больных циррозом печени с эрозивно-язвенными дефектами гастродуоденальной зоны наблюдались более значительные проявления

портальной гастропатии, что выражалось в увеличении диаметра капилляров в слизистой оболочке различных отделов желудка на 23% -64% в сравнении с пациентами с циррозом печени без эрозивно-язвенных изменений

6 У больных с циррозами печени атрофические изменения в слизистой оболочке различных отделов желудка отмечались в 2,8-3,1 раза чаще, чем у больных хроническими гастритами без цирроза печени Частота выявления Helicobacter pylon у пациентов с циррозами печени составляла 66,3%, а у пациентов с хроническим гастритом без цирроза печени — 86,1%

Практические рекомендации

1 Все пациенты с циррозами печени должны рассматриваться как угрожаемые по гастродуоденальным кровотечениям, поэтому им необходимо проводить эндоскопическое исследование и, при наличии язвенно-эрозивных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, назначать препараты, снижающие секрецию соляной кислоты

2 Пациенты с циррозами печени должны обследоваться на наличие Helicobacter Pylon и, при выявлении бактерий, подвергаться их эрадикации для профилактики гастродуоденальных кровотечений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дифференциальная диагностика синдрома желтухи в гастроэнтерологическом отделении / М В Краснова, Е Н Баранова, И Ф Гафнер и др // Сборник материалов 3-го Всероссийского научного форума «Скорая помощь» - М , 2002 - С 40

2 Баранова, Е Н Этиологические факторы циррозов печени / Е Н Баранова, М В Краснова // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2003 - №5, Т 13, Прилож Материалы Девятой Рос конф Гастроэнтеролог недели -С 81

3 Оптимальные способы остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / В В Бедин, А Ю Лукин, М В Краснова и др // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии — 2004 -

№1 - Т 14, Прилож №22, Материалы Девятой Рос конф «Гепатология сегодня» - С 39

4 Поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с циррозами печени / М В Краснова, JIИ Зинчук, Е Н Баранова и др // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2004 - №1 -Т14, Прилож №22, Материалы Девятой Рос конф «Гепатология сегодня» - С 40

5 Поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, как проявления портальной гастропатии у пациентов с циррозами печени / М В Краснова, Л И Зинчук, Е Н Баранова и др // Сборник 4-й ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции - Абакан, 2004 - С 132133

6 Краснова, М В Роль Helicobacter pylori в развитии портальной гастропатии у пациентов с циррозами печени / М В Краснова, Е Н Баранова, М А Шамрай // Сборник 5-й Восточно-Сибирской конференции с международным участием «Клинико-эпидемические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» - Красноярск, 2005 - С 228

7 Рациональное ведение пациентов с декомпенсированными циррозами печени / М В Краснова, В В Бедин, О Ю Пузакова и др // Сборник 5-й Восточно-сибирской конференции с международным участием «Клинико-эпидемические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» - Красноярск, 2005 - С 229-230

8 Летальность у пациентов с циррозами печени / MB Краснова, ОЮ Пузакова, Е Н Баранова и др // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2005 - Т 15, №1, Прилож Материалы Десятой Рос конф «Гепатология сегодня» - С 37

9 Морфологические изменения слизистой желудка у пациентов с циррозами печени / М В Краснова, С М Локтионова, О Ю Пузакова и др // Медицина в Кузбассе - 2005 — Спецвып №2 - С 89-90

10 Краснова, MB Частота выявления Helicobacter pylori у больных циррозами печени / MB Краснова, В В Цуканов // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2005 - №5, Прилож №26 -С 73

11 Краснова, М В Частота язвенно-эрозивных дефектов слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны у больных циррозами печени различной этиологии / М В Краснова, В В Цуканов // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2005 - №5, Прил № 26 — С 74

12 Краснова, М В. Портальная гипертензионная гастропатия и эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных циррозами печени различной этиологии / MB Краснова, В В Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения 6-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция - Красноярск, 2006 -С 302-313

13 Краснова М В Гастро-дуоденальные кровотечения у больных циррозами печени различной этиологии / М В Краснова, В В Цуканов // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006 - Т 16, №5, Прилож №28 - С 80

Список сокращений

ЦП - цирроз печени ПГ — портальная гастропатия УЗИ - ультразвуковое исследование Н. Pylori, HP - Helicobacter pylori ИФА - иммуноферментный анализ СОЖ - слизистая оболочка желудка ДИК - двенадцатиперстная кишка ОАГ - острый алкогольный гепатит AJIT - аланиновая аминотрансфераза ACT — аспарагиновая аминотрансфераза ПТИ - протромбиновый индекс

Подписано к печати 21 08 2007 г Бумага офсетная Формат 60x84 '/¡6 Печать офсетная Гарнитура Тайме Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ 1114-07

Отпечатано в ОАО «ИПП «Кузбасс» 650066, г Кемерово, пр-т Октябрьский, 28

Цирроз печени - тяжелая патология, которая приводит к инвалидности и ' летальному исходу у больных трудоспособного возраста [Левитан Б.Н. с со авт., 2002]. Уровень смертности от цирроза печени в России за последние 15 лет вырос более чем в 2 раза [Немцов А.В., 1995, Заридзе Д.Г., 2006]. Высокая смертность от цирроза печени наблюдается и во многих европейских странах. Так, в Великобритании смертность от цирроза печени в последнее десятилетие значительно возросла, в частности удвоилась в Шотландии и увеличилась на 69% в Англии. Также отмечается рост смертности от цирроза в Финляндии, Голландии, Дании [Roberts S.E. et al., 2005)]. На первом месте по причинам летальных исходов у больных циррозами печени стоят кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода [Ерамишанцев А.К., 1999, Крылов Н.Н., 2001, Kayasetin Е. et al., 2004]. Второй по частоте причиной летальных исходов у больных с циррозами печени многие гепатологи считают кровотечения, обусловленные портальной гастропатией, эрозиями и язвами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота развития портально-гипертензионной гастропатии у пациентов с циррозами печени, по данным различных авторов, варьирует от 10 -20 % [Tran A. et al., 1999, Gostout C.J. et al., 2001, Мехтиев C.H., 2004] до 85-100%. [Буткевич Е.И., 2003, Кислый Н.Д., 2004]. У 10-25% больных циррозами печени с эндоскопическими проявлениями портальной гастропатии развивается тяжелая степень гастропатии, осложняющаяся кровотечениями, приводящими к усилению печеночной энцефалопатии и гепатоцеллюлярной недостаточности [Тиали А., 1997, Burak К.W., 2001].

Давно известно, что при циррозах печени язвенные дефекты в желудке встречаются чаще, чем в популяции. Однако частота развития язвенных и эрозивных дефектов у больных с циррозами печени не определена, и по данным разных авторов, колеблется от 4 до 24,0% [Логинов А.С., 1989, Катаев С.С.,

1995, Fujiwara Y., 1998]. Патогенез образования эрозий и язв у больных с циррозами печени сложен и до конца не изучен. Эта проблема в течение многих лет остается «трудным вопросом гастроэнтерологии». Часть авторов представляет эрозии и язвы верхних отделов 'желудочно-кишечного тракта проявлениями портальной гастропатии [Kitano S. et al., 2000, Aurox J. et al., 2003, Кислый Н.Д., 2004]. При этом общепринятая классификация портально-гипертензионной гастропатии NIEC [Carpinelli L. et al, 1997] наличие эрозивных и, тем более, язвенных изменений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта не рассматривает. Взгляды на роль Helicobacter pylori в патогенезе эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени противоречивы: от полного отрицания [Farinati F. et al., 1998, Fujiwara Y. et al., 1998, Cadiot G. 2003], до признания возможной роли Helicobacter pylori в формировании атрофического гастрита [Хомерики С.Г. с соавт., 2005)] и более частом развитии язвенных дефектов у пациентов с циррозами печени [Calvet X. et al., 1998, Pellicano R. et al., 2000, Dore M.P. et al., 2004].

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологическую характеристику патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозами печени для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту клинических проявлений, характерных для патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозами печени.

2. Оценить частоту эрозивных и язвенных поражений желудка в зависимости от этиологии и клинических проявлений цирроза печени.

3. Определить частоту и выраженность портальной гастропатии в зависимости от этиологии и клинических проявлений цирроза печени.

4. Исследовать структуру слизистой оболочки желудка и показатели обремененности Helicobacter pylori у больных цйррозами печени.

Научная новизна исследования:

Боли в эпигастральной области регистрируются у пациентов с язвенными дефектами гастродуоденальной зоны и циррозами печени значительно реже, чем у лиц с язвенной болезнью без цирроза печени.

Частота язвенных дефектов, развития портальной гастропатии зависят от этиологии цирроза и тяжести его клинических проявлений.

Частота гастроинтестинальных кровотечений у больных циррозом печени находится в прямой зависимости с тяжестью печеночно-клеточной недостаточности.

Эрозивные дефекты гастродуоденальной зоны чаще отмечаются у больных циррозом печени с выраженными признаками портальной гастропатии.

У пациентов с ЦП значительно чаще наблюдается атрофия СОЖ, чем у больных гастритом без цирроза печени.

Установлена прямая корреляция между наличием антител к Н. pylori и выраженностью морфологических признаков портальной гастропатии у больных циррозами печени.

Практическая значимость работы:

1. Установлена высокая частота язвенно-эрозивных дефектов гастродуоденальной зоны и их ассоциация с гастроинтестинальными кровотечениями, что позволит оптимизировать диагностический и лечебный алгоритм у больных циррозом печени. 2. Определение факторов риска развития гастроинтестинальных кровотечейий у больных циррозом печени даст возможность повысить эффективность профилактики этой патологии.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в работу Кузбасского областного гепатологического центра, Кемеровской ГМА, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 11-й и 12-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2005 г., 2006 г.), 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г), 4-й и 6-й Восточносибирских гастроэнтерологических конференциях (Абакан, 2004 г., Красноярск, 2006 г.), городских научно-практических конференциях гастроэнтерологов г. Кемерово (2005 г., 2006 г.).

По материалам исследований опубликовано 13 печатных работ, из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Болевой синдром в эпигастральной области наблюдался у пациентов с язвенной болезнью и циррозами печени значительно реже, чем у больных с язвенными дефектами слизистой оболочки гастродуоденальной зоны без цирроза печени.

2. Частота язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и гастродуоденальных кровотечений зависит от степени декомпенсации цирроза печени.

3. Частота атрофических изменений слизистой оболочки различных отделов желудка значительно превышает аналогичные показатели больных гастритом без цирроза печени.

Личный вклад автора:

Автором осуществлялись осмоф и ведение всех пациентов, набор клинического материала, участие в проведении инструментальных методов, морфологических, иммунологических, биохимических методов исследования, создание базы данных, статистическая обработка материала и написание диссертации.

10

выводы

1. Жалобы на боли в эпигастрии, тяжесть в эпигастрии, изжогу, отрыжку наблюдались у пациентов с язвенной болезнью и циррозами печени в 2,6

- 10,8 раза реже, чем у лиц с язвенной болезнью без циррозов печени. Частота диспепсических жалоб зависела от степени декомпенсации цирроза печени и не имела отличий у больных циррозами печени различной этиологии.

2. Частота выявления эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных с циррозами печени алкогольной этиологии выше в 1,9 раза, а частота гастродуоденальных кровотечений -в 3,2 раза, чем у лиц с циррозами печени неалкогольной этиологии.

3. У больных циррозами печени, тяжесть состояния которых оценивалась 13-15 баллами по Child-Pugh, частота язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны превышала аналогичный показатель у пациентов с циррозами печени в стадии В по Child-Pugh в 7,2 раза. Гастродуоденальные кровотечения регистрировались только у больных, имевших стадию С по Child-Pugh. Наиболее значительная обратная корреляция (г=- 0,45; р<0,001) наблюдалась между гастродуоденальными кровотечениями и концентрацией альбумина в сыворотке крови.

4. Эндоскопические признаки портальной гастропатии обнаружены у 46,7%

- 50,9% больных циррозами печени. Расширенные капилляры и микрокровоизлияния в слизистую оболочку желудка регистрировались при морфологическом исследовании у 73,9% - 83,7% обследованных пациентов. Зарегистрирована выраженная прямая корреляция между наличием IgG к Н. Pylori в сыворотке крови и морфологическими признаками портальной гастропатии в.антральном отделе.

5. У больных циррозом печени с эрозивно-язвениыми дефектами гастродуоденальной зоны наблюдались более значительные проявления портальной гастропатии, что проявлялось увеличением диаметра капилляров в слизистой оболочке различных отделов желудка на 23% -64% в сравнении с пациентами с циррозом печени без эрозивно-язвенных изменений.

6. У больных с циррозами печени атрофические изменения в слизистой оболочке различных отделов желудка наблюдаются в 2,8-3,1 раза чаще, чем у больных хроническими гастритами без цирроза печени. Частота выявления Helicobacter pylori у пациентов с циррозами печени составляет 66,3%, а у пациентов с хроническим гастритом без цирроза печени -86,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с циррозами печени должны рассматриваться как состоящие в группе риска гастродуоденальпых кровотечений. Учитывая малосимптомное течение патологии гастродуоденальной зоны у этих пациентов, при появлении признаков декомпенсации процесса, им необходимо проводить эндоскопическое исследование. При выявлении язвенно-эрозивных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны пациентам с циррозами печени необходимо назначать препараты, снижающие секрецию соляной кислоты.

2. Пациенты с циррозами печени должны обследоваться па наличие Helicobacter pylori и, при выявлении бактерий, подвергаться их эрадикации для профилактики гастродуоденальпых кровотечений.