Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Характеристика патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В

На правах рукописи

КАРАСЕВА Елена Александровна

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Санкт-Петербург - 2013

005541939

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководителе:

доктор медицинских наук профессор Мартынов Владимир Александрович Официальные оппоненты:

Гусев Денис Александрович, доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний).

Сологуб Тамара Васильевна, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по клинической и научной работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» декабря 2013 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « /V» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Острые вирусные гепатиты А и В считаются «управляемыми» инфекциями. Однако в условиях техногенных катастроф, военных действий, при снижении уровня вакцинации и санитарно-гигиенических условий они занимают лидирующие позиции среди инфекционных заболеваний [Майер К-П., 1999, Подымова С.Д., 1998]. При этом достижение у больных реконвалесценции в максимально сжатые сроки является важной задачей медицинской службы [Лялюкова Е.А., 2007, Жданов К.В. идр, 2011].

- Основными критериями реконвалесценции считаются нормализация общего состояния, исчезновение диспепсических проявлений и желтухи, восстановление функций печени по данным лабораторных показателей [Кареткина Г.Н., Ющук Н.Д., 2009, Ющук Н.Д., 2010, Соринсон С.Н., 1998]. Однако, к замедлению клинико-лабораторной реконвалесценции могут приводить ряд факторов, редко учитывающихся в клинике инфекционных болезней.

Наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями отягощает течение основного заболевания и нередко требует неотложной патогенетической и симптоматической терапии [Губергриц Н.Б., 2005, Калинин А.В., 2010, Котаев А.Ю., 2006, Ханевич М.Д., 2003]. Развитие острых эрозий и язв возможно и у пациентов с острыми вирусными гепатитами А и В на фоне сниженной дезинтоксикационной функции печени и развития гипергастрин — и гипергистаминемии [Блюгер А.Ф., 1978, Porticasa Р., 2001, Ishikawa et al., 1973].

Сопутствующая Helicobacter pylori - инфекция оказывает отрицательное влияние на функцию печени как при острых, так и при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы [Зуевская С.Н. [и др.], 2011, Исаева Г.Ш., 2008, Chen S.-J., 2008, Bulzano А., 1991, Rekha С., 2007, Agrawal А., 2011] и, как следствие, замедляет выздоровление больных с данной патологией.

Поэтому своевременное выявление и лечение острых эрозивно-язвенных патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сопутствующего пилорического хеликобактериоза способствует устранению негативного влияния этих

факторов на течение острых вирусных гепатитов и восстановлению функций печени.

Степень научной разработанности темы. Изучению состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различных инфекционных заболеваниях уделяли внимание А.Ф. Блюгер, И.Н. Клочков, Н.Д. Ющук Патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при острых вирусных гепатитах диагностировали А.Ф. Блюгер, Т. W. Sheehy, а при хронических вирусных гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны исследовались A.B. Волковым, Н.Б. Губергриц, М.В. Красновой, М.В. Сафоновой, Г. Успановой, М.Д.Ханевич, A. Bulzano.

Работы С.Н. Зуевской, Г. Ш. Исаевой, JI.C. Калагиной, S.-J. Chen, С. Rekha, A Agrawal раскрывают отрицательное влияние Н. pylori - инфекции на отдельные показатели функционального состояния печени при гепатитах и заболеваниях гепатобилиарной зоны.

Однако, у больных ОВГА и ОВГВ остаются неизученными взаимосвязь характера патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с диспепсической симптоматикой, этиологией вирусного гепатита, функциональным состоянием печени, не установлены частота и локализация, сроки возникновения эрозивно-язвенных патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, их этиологические особенности. Не оценено влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза при острых вирусных гепатитов А и В на развитие синдрома диспепсии, патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и функциональное состояние печени. На восполнение указанных пробелов направлено настоящее исследование.

Цель исследования: комплексная (клиническая, эндоскопическая, гистологическая, бактериологическая) характеристика синдрома диспепсии и состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В

Задачи исследования:

1. Изучить состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны во взаимосвязи с синдромом диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В.

2. Определить особенности эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной слизистой оболочки во взаимосвязи с функциональным состоянием печени.

3. Изучить роль Helicobacter pylori в развитии синдрома диспепсии,

патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушений функционального состояния печени у больных OB ГА и ОВГВ.

4. Дать морфологическую характеристику состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ОВГА и ОВГВ.

5. Провести сравнительный анализ состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в зависимости от этиологии острого вирусного гепатита.

Научная новизна. Установлено, что синдром диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В является органическим и может быть связан как с основным заболеванием, так и с патологическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Выявлено, что у больных острыми вирусными гепатитами А и В имеются различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (от поверхностных гастритов/гастродуоденитов до острых эрозий и язв). При этом острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния печени.

Определена выраженная полиморфноклеточная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных острыми вирусными гепатитами А и В, подтверждающая воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Показано отрицательное влияние Helicobacter pylori на функциональное состояние печени при остром вирусном гепатите А и на диспепсическую симптоматику при остром вирусном гепатите В.

Теоретическая н практическая значимость. При острых вирусных гепатитах А и В слизистая оболочка гастродуоденальной зоны вовлекается в общий патологический процесс с развитием в 1/3 случаев эрозивно-язвенных дефектов. При этом эрозии и язвы носят острый характер, чаще диагностируются в первые 9 дней от начала заболевания, не имеют специфической клинической симптоматики, взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния печени. Среди больных острым вирусным гепатитом А чаще диагностируется сопутствующий пилорический хеликобактериоз, который ассоциирован с синдром цитолиза и задержкой восстановления пигментного обмена.

В связи с замедленной нормализации биохимических показателей функции печени при наличии сочетанной эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных острым вирусным

гепатитом А целесообразно проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии в первые 9 дней болезни среди пациентов с сохраняющейся более 4 дней в желтушном периоде диспепсической симптоматикой и/или с протромбиновым индексом ниже 0,8.

В связи с неспецифичностью клинических проявлений эрозивно-язвенной патологии среди больных острым вирусным гепатитом В ФЭГДС с целью выявления острых эрозий и язв следует проводить в первые 9 дней от начала заболевания у пациентов с активность АлАТ больше 1800 Ед/л.

Установленное отрицательное влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза на синдром цитолиза и восстановление пигментного обмена печени у больных острым вирусным гепатитом А и высокая инфицированность Н. pylori среди них требует проведения дополнительного обследования на выявление Helicobacter pylori у данной категории пациентов.

Методология и методы исследования. При написании диссертации использована методология научного исследования. Основные результаты получены с использованием методов теоретического и эмпирического познания. В ходе работы проведено тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных острыми вирусными гепатитами А и В, с дальнейшим изучением и обобщением полученных результатов с применением методов анализа, синтеза, сравнения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острыми вирусными гепатитами А и В выявляются различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны различного характера (поверхностные гастриты/гастродуодениты в 62,2% и 61,4% случаях, соответственно; острые эрозии и язвы в 37,8% и 38,6% случаях, соответственно, в том числе с геморрагическими проявлениями), которые протекают как с синдромом диспепсии, так и без него.

2. У больных острыми вирусными гепатитами А и В в трети случаев развиваются острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые диагностируются в первые 9 дней болезни у 55,2% больных ОВГА и 75% больных ОВГВ, соответственно. Острые эрозии и язвы имеют преимущественную локализацию в луковице двенадцатиперстной кишки и взаимосвязаны с длительностью симптомов диспепсии и нарушениями функционального состояния печени.

3. У 92,8% больных острым вирусным гепатитом А и у 56,3% больных острым вирусным гепатитом В диагностируется сопутствующая Helicobacter pylori - инфекция, которая у больных ОВГА увеличивает уровень активности

АсАТ и АлАТ и замедляет нормализацию уровня общего билирубина сыворотки крови, а у пациентов ОВГВ увеличивает частоту возникновения болей в эпигастрии и тошноты до 77,8%.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных в ходе исследования результатов обусловлена достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование и ее репрезентативностью, объемом проанализированного материала, использованием адекватных клинических и специальных дополнительных методов исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования.

Основные результаты работы представлены на: II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2010 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики»,( г. Сочи, 2010 г.); III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2011г.); VI Научно-практической конференции Южного Федерального Округа с Международным участием, (г. Краснодар, 2011г.); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», (Санкт-Петербург, 2011г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики», (г. Казань, 2011г.); V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2013г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционного отделения, эндоскопического кабинета ГБУ РО «Рязанская клиническая больница им. Н.А.Семашко», в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсом инфектологии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора в получении результатов. Автор принимала непосредственное участие в отборе пациентов для исследования, проводила опрос и сбор анамнеза, осуществляла клиническое наблюдение за больными ОВГА и ОВГВ, производила цитологическое, гистологическое, в том числе морфометрическое исследование гастро- и энтеробиоптатов, формировала базы данных, анализировала полученные результаты и осуществила их статистическую обработку с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Office Excel 2007 for Windows XP и

программы Biostatistica. Автор непосредственно занималась построением диаграмм , таблиц, фотографий микропрепаратов, подбором литературы и составлением списка использованной литературы. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, содержит 49 таблицы и 38 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 185 источников, из которых 73 отечественных, 112 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В приведенном обзоре литературы отражено негативное влияние патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на течение инфекционных и неинфекционных заболеваний, особенно при формировании острых эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки. Особо отмечено, что несмотря на наличие многочисленных факторов развития патологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при острых вирусных гепатитах А и В (повышение уровня ряда пептидных гормонов при сниженной дезинтоксикационной функции печени, влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза и т.д.) характер изменений СО ГДЗ, взаимосвязь этих изменений с этиологией вирусного гепатита и функциональным состоянием печени недостаточно изучены. Также показано, что, несмотря на наличие высокой инфицированное™ Н. pylori среди населения России, у больных ОВГА и ОВГВ не установлена роль сопутствующего пилорического хеликобактериоза в формировании патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, развитии синдрома диспепсии и нарушений функции печени.

Материал и методы исследования

В работе были использованы клинико-лабораторные данные и результаты эндоскопического обследования больных острым вирусным гепатитом А (82 пациента) и острым вирусным гепатитом В (44 пациента), находившихся на лечении в ГУЗ РКБ им. H.A. Семашко (главный врач Л.Ю. Сорокина). Из них 64 мужчины и 62 женщины, в возрасте от 16 до 68 лет.

В исследование не включались пациенты с безжелтушными, инаппарангными и атипичными формами инфекций, пациенты с микст-гепатитами, а также беременные женщины, ВИЧ-инфицированные пациенты,

лица, страдающие психическими заболеваниями, больные, имеющие на момент госпитализации тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью.

Всем пациентам выполнялось стандартное лабораторное исследование общего анализа крови и мочи, биохимический анализ крови с определением количества билирубина, ферментной активности АлАТ и АсАТ, уровня глюкозы и холестерина крови, протромбинового индекса, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, а также - ФЭГДС по стандартной методике для определения состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-

кишечного тракта.

Наличие Н. pylori определялось комплексным методом с использованием быстрого уреазного теста, цитологического исследования мазка отпечатка. Пациенты были признаны Н. pylori - положительными при наличии хотя бы одного положительного результата исследования.

У части пациентов проводилось гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с дальнейшей морфометрией.

Для количественных параметров, имеющих нормальное распределение, рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m -средняя ошибка средней арифметической. Для сравнения средних значений использовали t- критерий Стьюдента. При работе с непараметрическими показателями использовали критерий %2, анализ малых выборок проводили с помощью точного критерия Фишера. Результаты считали статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости (р) менее 0,05.

Результаты исследования

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ОВГА, так и ОВГВ, имеются различные патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от поверхностных гастритов/гастродуоденитов (62,2% при ОВГА и 61,4% при ОВГВ) до единичных изолированных и множественных сочетанных эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с геморрагическими проявлениями (37,8% при ОВГА и 38,6% при ОВГВ). Эрозивно-язвенные дефекты СО ГДЗ выявлялись чаще в первые 9 суток от начала заболевания, чем в последующие дни, как при ОВГА (55,2% против 23,8%, /2=4,67, р<0,05), так и при ОВГВ (75% против 30%, х2=3,74, р<0,05). Эрозии и язвы носили острый характер - были неглубокими, овальной или округлой формы. При проведении ФЭГДС

контроля через 7-10 дней эрозии и язвы у всех обследованных заэпителизировались.

Следует отметить, что острые эрозии и язвы как при ОВГА, так и при ОВГВ локализовались преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки (51,6% и 82,4%, соответственно).

Острые эрозии и язвы при остром вирусном гепатите А не имели специфической симптоматики. Однако, среди больных ОВГА, имеющих диспепсические жалобы в желтушном периоде более 4 дней, эрозивно-язвенные дефекты диагностировались чаще (таблица 1).

Таблица 1 - Частота возникновения эрозивно-язвенной патологии в зависимости от длительности диспепсической симптоматики в желтушном ___периоде____

Длительность синдрома диспепсии ФЭГДС картина ______ < 4 дней I > 4 дней II X2

Эрозивно-язвенная патология 15 11 Хг-3,919 р<0,05*

Гастриты/гастродуодениты 12 28

♦статистически значимые различия

Наличие уровня протромбинового индекса ниже 0,8 у больных острым вирусным гепатитом А в разгаре заболевания, было предиктором развития сочетанных эрозивно-язвенных дефектов СО ГДЗ (таблица 2).

Таблица 2 - Частота развития сочетанной эрозивно-язвенной патологии СО ГДЗ в зависимости от уровня протромбинового индекса

~ ——_____ Протромбиновый индекс ФЭГДС - картина " —___ <0,8 I >0,8 II Ри

Сочетанная эрозивно-язвенная патология + 6 1 р<0,05*

Сочетанная эрозивно-язвенная патология 31 44 р<0,05*

*статистически значимые различия

В дальнейшем у пациентов ОВГА, имеющих сочетанную локализацию острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отмечалось замедленное восстановление функции печени (таблица 3).

Таблица 3 - Некоторые лабораторные показатели функционального состояния печени у больных ОВГА с острыми эрозиями и язвами СО ГДЗ,

М±ш _

Группы Показатели ЭЯП желудка п=8 I ЭЯП док п=16 п Сочеганная локализация ЭЯП п=7 Ш Ри Рта Рш

Билир><5ин общий, мшаль/л разгар 131,51=17,56 114,&±10,47 137,701,18 р>0,05 р>0,05 р>0,05

7-10день 30=8,09 52,№=10,86 85,86tl6,05 р>0,05 р>0,05 р0,05*

выписка 46,5ь8,81 38,71±739 51ДВДЗ {$>0,05 р>0,05 р>0,05

АсАТ,Ец(п разгар 907Д±285,5 579.Ш44.2 1381=ьЩ5 рРЮ,05 р>0,05 12=0,05

7-10 день 52ь34,19 255±142Д 154,6*58,99 р>0,05 р>0,05 р>0,05

выписка 54,17±8,8 63,75± 13,89 108^±14Д5 р>0,05 р<0,05* pO.OI*

♦статистически значимые различия

Среди больных острым вирусным гепатитом В с эрозивно-язвенными дефектами слизистой оболочки СО ГДЗ боли в эпигастрии, тошнота, рвота диагностировались реже, чем у больных с гастритами/гастродуоденитами. С помощью точного критерия Фишера было показано, что у больных ОВГВ с эрозивно-язвенными дефектами гастродуоденальной слизистой оболочки реже, чем у пациентов ОВГА с эрозиями и язвами отмечалась рвота (р<0,05). Таким образом, доля «малосимптомных» эрозий и язв была выше среди больных ОВГВ, чем у пациентов с ОВГА.

Однако, при наличии уровня активности АлАТ более 1800 Ед/л в разгаре ОВГВ, эрозивно-язвенные дефекты СО ГДЗ диагностировались чаще (таблица 4).

Таблица 4 - Частота развития острых эрозий и язв слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ОВГВ в зависимости от активности АлАТ

—Активность АлАТ, Ед/л <1800 >1800 t

ФЭГДС - картина ~~~— I II

Эрозивно-язвенная патология 9 8 Х2=4,22 р<0,05*

Гастриты/гастродуодениты 5 22

* статистически значимые различия

Пилорический хеликобактериоз выявлялся с высокой частотой в обеих нозологических группах (92,8% при ОВГА и 56,3% при ОВГВ).

Доля Н. pylori - «положительных» пациентов среди больных с эрозивно-язвенными дефектами слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ОВГА была выше, чем при ОВГВ (90% против 56,3%, р<0,05)

Среди больных ОВГА выявлено значимое влияние степени контаминации слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта на функциональное состояние печени. У больных с выраженной контаминацией Н. pylori (+++) по сравнению с Н. pylori - «отрицательными» пациентами имеется значимая разница в уровне повышения АлАТ и АсАТ при поступлении и замедленное восстановление пигментного обмена при выписке (таблица 5).

Таблица 5 - Функциональное состояние печени у пациентов ОВГА в зависимости от степени контаминации Н. pylori, M±m

Н. pylori ciaiyc Показатели ^ч. Н. pylori п=5 I Н. pylori + it=24 П Н. pylori ++ п=б Ш Н. pylori +++ п=34 IV ри PHV pmv

Билирубин общий, мкмош/п Разгар 119,ТЩ26 115,9±:9,02 149,7tl83 123,64=11,28 >0,05 >0,05 >0,05

7-10 день 53,4121,96 77,84±10,91 58Д7±19,18 85,03±9,54 >0,05 >0,05 >0,05

выписка 30,4±7,24 31.7Щ28 46Ы4.8 51,584=7,08 >0,05 <0,05* >0,05

АлАТ, Е.Ф Разгар 696,6478,7 1237Н84,4 1182±241,1 1613Ш15.4 <0,05* 0,01* >0,05

7-10 День 32Ш64.5 294,S=76,18 236,84=109,7 381,809,74 >0,05 >0,05 >0,05

выписка 122,&±26,56 104,5423,13 88,75±20,09 152,6*20,67 >0,05 >0,05 0,05*

AcAT.Enin Разгар 258^174,8 876,&tl87 911,5063,9 1056Ы64Д <0,05» 0,01* >0,05

7-10 день 168,8±61,8 140,6±35,27 124445,47 194*58,62 >0,05 >0,05 >0,05

выписка 79,4±14,89 53±ЮДЗ 63,754=12,66 92,65±18,96 >0,05 >0,05 >0,05

+++ - сильная контаминация Н. pylori ++ - умеренная контаминация Н. pylori + - слабая контаминация Н. pylori

^статистически значимые различия

В структуре жалоб у Н. pylori - позитивных пациентов острым вирусным гепатитом В чаще встречались боли в эпигастрии и тошнота (таблица 6).

Таблица 6 - Диспепсические жалобы пациентов ОВГВ с ЭЯП СО ГДЗ с различным Н. pylori - статусом

\Н. pylori — статус Симптомы диспепсии Н. pylori — положительные п = 9 I Н. pylori -отрицательные п=7 II Pl-П

п п

Боли в эпигастрии 7 0 р<0,01*

Тошнота 7 1 р<0,05*

Рвота 0 1 р>0,05

Снижение аппетита 8 5 р>0,05

* статистически значимые различия

Значимых влияний пилорического хеликобактериоза на функциональное состояние печени у больных ОВГВ получено не было.

Морфологическое исследование подтвердило наличие воспаления как в слизистой оболочке желудка, так и двенадцатиперстной кишки, с большей его активностью при наличии эрозивно-язвенных дефектов. В гастро- и энтеробиоптатах больных ОВГА и ОВГВ выявлена выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация, имеющая этиологические особенности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, у больных острыми вирусными гепатитами А и В имеются различные патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (от поверхностных гастритов/гастродуоденитов до острых эрозивно-язвенных дефектов). Эрозивно-язвенные изменения СО ГДЗ чаще развиваются в первые 9 дней от начала заболевания, но только при остром вирусном гепатите А сопровождаются более длительной диспепсической симптоматикой в желтушном периоде. Поэтому в диагностике острых эрозий и язв слизистой оболочки гастродуоденальной зоны следует учитывать не только диспепсическую симптоматику, но и функциональные нарушения печени (степень нарушения белкового обмена, уровень активности трансаминаз).

Выявленный высокий уровень инфицированное™ Н. pylori и отрицательное влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза на функциональное состояние печени и частоту диспепсической симптоматики среди пациентов ОВГА с эрозивно-язвенными дефектами СО ГДЗ требует дополнительного обследование на Н. pylori в данных группах пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При остром вирусном гепатите А и остром вирусном гепатите В выявлялись патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта различного характера: поверхностные гастриты и гастродуодениты (62,2% и 61,4%), острые эрозии и язвы (37,8% и 38,6%), которые протекали как с синдромом диспепсии, так и без него. Сохранение симптомов диспепсии в желтушном периоде больше 4 дней при ОВГА ассоциировано с эрозивно-язвенной патологией слизистой оболочки

гастродуоденальной зоны.

2. Острые эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В чаще выявлялись в первые 9 дней болезни (у 55,2% и 75% пациентов, соответственно), локализовались преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки (51,6% и 82,4%, соответственно), реже в желудке, в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке одновременно. В части случаев острые эрозии и язвы протекали с геморрагическими проявлениями.

3. Острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны были ассоциированы с выраженными нарушениями функционального состояния печени: у больных ОВГА при сочетанной локализацией эрозий и язв в желудке и ДПК в разгаре гепатита отмечался низкий уровень протромбинового индекса, задержка нормализации АсАТ и билирубина сыворотки крови; у больных ОВГВ эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта сопровождалась высокой активностью АлАТ сыворотки крови.

4. У 92,8% больных острым вирусным гепатитом А и 56,3% больных острым вирусным гепатитом В выявлялся сопутствующий пилорический хеликобактериоз. Н. pylori - инфекция' у больных острым вирусным гепатитом А негативно влияла на функциональное состояние печени, увеличивая уровень активности АсАТ и АлАТ и замедляя нормализацию уровня билирубина сыворотки крови. У пациентов ОВГВ сопутствующая Н. pylori - инфекция увеличивала частоту возникновения

болей в эпигастрии и тошноты до 77,8%.

5. При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлена выраженная полиморфная лимфомоноцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация с минимальной активностью воспаления, отличающаяся большей долей моноцитов в

гастробиоптатах при ОВГА, в сравнении с ОВГВ, и более выраженной активностью воспаления при наличии эрозивно-язвенных дефектов.

6. В результате сравнительного анализа выявлено, что острая эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при остром вирусном гепатите А, в отличие от острого вирусного гепатита В, чаще проявляется рвотой (51,6% против 5,9 %, р< 0,05) и чаще сопровождается Н. pylori - инфекцией (90% против 56,3%, р<0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны больным острым вирусным гепатитом А следует проводить ФЭГДС в первые 9 дней болезни, при сохранении диспепсической симптоматики в желтушном периоде более 4 дней, а также при уровне протромбинового индекса ниже 0,8.

2. С целью выявления эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым вирусным гепатитом В следует проводить ФЭГДС в первые 9 дней болезни при наличии активности АлАТ более 1800 Ед/л.

3. Диагностика пилорического хеликобактериоза должна проводиться всем пациентам ОВГА с эрозивно-язвенной патологическими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие высокой инфицированности. Среди пациентов ОВГВ диагностика Н. pylori должна проводиться при наличии эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся болями в эпигастрии и/или тошнотой.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ.

Выявленное отрицательное влияние сопутствующего пилорического хеликобактериоза на функциональное состояние печени и развитие отдельных симптомов диспепсии у больных острыми вирусными гепатитами А и В, требует дальнейшего исследования применения эрадикационной терапии с целью оптимизации сроков госпитализации пациентов с ОВГА и ОВГВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Инфицированность Helicobacter pylori и состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острыми вирусными гепатитами А и В / Е.А. Федина [и др.] // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. д.м.н. М.А. Бутова,- Рязань; М„ 2010,- Вып. 7.- С. 35-38.

2. Федина, Е.А. Патология слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с Helicobacter pylori инфекцией у больных острым вирусным гепатитом А / Е.А. Федина, В.А. Мартынов, И.Н. Клочков // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта, 2010 г.).- М., 2010. - С. 336.

3. Helicobacter pylori - инфекция у больных острым вирусным гепатитом А / Е.А. Федина [и др.] // Материалы научной конференции университета, посвященной 60-летию со дня основания РГМУ на Рязанской земле,- Рязань, 2010,- С. 178.

4. Карасева, Е.А. Геликобактерная инфекция у больных острыми вирусными гепатитами А и В / Е.А. Карасева, В.А. Мартынов, И.Н. Клочков // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2011. -№18. - С. 29-33.

5. Карасева, Е.А. Диагностика синдрома диспепсии и Helicobacter pylori - инфекции у больных острыми вирусными гепатитами / Е.А. Карасева, В.А. Мартынов, И.Н. Клочков // Журнал инфектологии. - 2011. - Т.З, №3. - С. 53,-(Содерж. журн.: материалы Всерос. ежегодного конгр. «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (СПб.,5-6 окт. 2011 г.).

6. Карасева, Е.А. Состояние гастродуоденальной слизистой оболочки у больных острыми вирусными гепатитами А и В и инфицированность Helicobacter pylori / Е.А. Карасева, В.А. Мартынов, И.Н. Клочков // Материалы III Ежегодного Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта, 2011 г.). - М„ 2011. - С. 159.

7. Синдром диспепсии и изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных острыми вирусными гепатитами А и В / Е.А. Карасева [и др.] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - №3. -С. 22-26.

8. Синдром диспепсии и состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных острым вирусным гепатитом А / Е.А. Карасева [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии у взрослых

и детей: материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2011г.). - Новокузнецк, 2011. - С. 34-37.

9. Синдром диспепсии, состояние гастродуоденальной слизистой оболочки при инфицированное™ Helicobacter pylori у больных острым вирусным гепатитом А / Е.А. Карасева [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы VI научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием (Краснодар, 28-30 апреля 2011г.). - Краснодар, 2011. - С.45-46.

10. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных острыми гепатитами А и В / Е.А. Карасева [и др.] // Инфекционные болезни. - 2012. - Т.10, №1. - С.10-14.

11. Карасева, Е.А. Состояние гастродуоденальной слизистой оболочки у больных острым вирусным гепатитом А / Е.А. Карасева, В.А. Мартынов, И.Н. Клочков // Научният потенциал на света - 2012: материали за VII международна научна конференция (София, 17-25 септември 2012г.). -София. 2012.-С. 83-86.

12. Карасева, Е.А. Оценка влияния сопутствующего пилорического хеликобактериоза на функциональное состояние печени у больных острым вирусным гепатитом А / Е.А. Карасева, В.А. Мартынов, И.Н. Клочков // Материалы V Ежегодного Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта, 2013 г.). - М., 2013. - С. 181.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ аланинаминотрансфераза

АсАТ аспартатаминотрансфераза

ДПК двенадцатаперстная кишка

ОВГА острый вирусный гепатит А

ОВГВ острый вирусный гепатит В

ПЦР полимеразная цепная реакция

СО ГДЗ - слизистая оболочка гастродуоденальной зоны

УЗИ ультразвуковое исследование

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ электрокардиограмма ЭЯП эрозивно-язвенная патология Н. pylori Helicobacter pylori

Подписано в печать 13.11,13 Формат 60x84/16

Обьем I. пл. Тираж 100 экз. Заказ № 751

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.