Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика мукоэпидермоидной карциномы слюнных желез

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

р Г ~ л 1 ИНСТИТУТ

1 I О I/ 11

1 О м\0 •,.

la.il Праиах рукописи

уда 616.316-0С6

Дорофеев Денис Александрович

КЛИН И !СО-МО РФОЛ ОГИЧЕ С1СЛЯ ХЛРЛ1ГГЕРИСТЖЛ МУКОЗПИДКРМО!^и50Й ГСАРЦКЖЯМ СЛ'О-ПНК ЙЕЛЕЗ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Москозском медицинском стоматологическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент Л.С.Куликов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ГЛ.Г&гмл-Оггы Локгор медицинских наук, профессор В.П.Туманов

Ведущая организация - Научно-исследовательский

часов на заседании специализированного совета Д. 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ.

институт морфологии человека Защита состоится " 1996 года в

Автореферат разослан " I " ^Л- ] 996г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор Б.М.Уртаеа

Актуальность проблемы

Новообразования слюнных желез имеют определенный удельный вес среди опухолевых заболеваний человека. Так; по данным В.П. Па-никаровского (1963) и Л.И. Начеса (19X3), они составляют от 0,5 до 5% всех новообразований у человека. Опухоли слюнных желез характеризуются разнообразным гистологическим строением и топографией, а также различными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику и прогноз заболевания.

Эпителиальные опухоли составляют большинство новообразований слюнных желез и, по мнению некоторых авторов, на них приходится 90-95% из всех новообразований данной локализации (Пачес А.И., 1983). Чаще всего опухоли слюнных желез встречаются в околоушной железе (около 15%), реже - в малых слюнных железах (около 14л), и в подчелюстной железе (около 11%).

До сих пор недостаточно проводился клинико-анатомический анализ эпителиальных опухолей данной локализации с использованием большого материала крупных стоматологических хирургических отделений за длительный период. В этом отношении имеются лишь единичные работы, в которых клинико-морфологический анализ результатов исследования служил для обоснования тактики лечения и возможного прогноза.

За последние двадцать лет в связи с использованием современных методов исследования: иммуноморфологии, электронной микроскопии, гистохимии йатологам удалось на большом клиническом материале получить ряд новых и достоверных данных в вопросах гистогенеза целого ряда нозологических форм эпителиальных опухолей слюнных желез. Полученные морфологические данные стали определенный стимулом в клинических исследованиях и хирургической активности в об-лг1сти стоматологической онкологии.

В 1990 году опубликовано второе издание Международной гисто-

логической классификации опухолей слюнных желез (Histological typing of salivary gland tumours, WHO, Geneva) с учетом их гистогенеза .

Второе издание данной классификации по сравнению с первым (Hysto 1ogica1 typing of salivary gland tumours, WHO, Geneva, 1972) является более подробный, что обусловлено введением новых эпителиальных онкологических единиц (миоэпителиома, протоковаи папиллома, муцинозная аденокарцинома и т.д.)| упразднением группы мономорфных аденом, а такхе пересмотром биологической сущности некоторых опухолей, которые стали считаться злокачественными новообразованиями и заняли соответствующее место в группе карцином (нукоэпидермоидная, ацииоклеточная, эпителиально-миоэпителиальная карциномы).

В данной классификации все эпителиальные опухоли слюнных желез подразделены на доброкачественные и злокачественные. Доброхот чественные эпителиальные опухоли образуют группу аденом (плео-иорфная аденома, ииоэпителиоиа, базальноклеточная аденома и т.д.), а злокачественные - группу карцином (мукоэпидермоидная, ациноклеточная, аденокистозная карциномы и т.д.).

Второе издание Международной гистологической классификации опухолей слюнных хелез требует осмысления с позиции клинической патологии, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования. Взяв за основу имеющийся обширный материал по муко-эпидермоидной карциноме слюнных желез, мы предприняли попытку проверить правомерность одного из самых кардинальных изменений ri этой классификации - ликвидации раздела "промежуточных" опухолей и перемещение их в группу карцином.

Цель и задачи исследования

Цель исследования состоит и подтверждении с помощью собственных гистологических, гистохимических и электронномикроскопи-ческих исследований злокачественной природы мукоэпидермоидной опухоли слюнных желез.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту мукоэпидермоидной карциномы слюнных желез в зависимости от их локализации, пола и возраста больных.

2. Разработать гистологические критерии, позволяющие разделить мукоэпидермоидные карциномы на группы но степени элокачест— венности.

3. При помощи гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования изучить каждую из этих групп.

Научная новимш

Впервые на территории СНГ на большом материале за пятнадцать лет (с 1980 по 1994 гг.), превосходящем по объему многие серии зарубежных авторов, изучена частота мукоэпидермоидной карциномы слюнных желез в занисимости от пола, возраста больных и локализации опухоли.

Разработаны критерии определения степени злокачественности мукоэпидериоидной карциномы. Выделены наиболее важные, второстепенные и ориентировочные критерии. Предложены новые термины для характеристики групп по степени злокачественности, более соответствующие, на наш взгляд, сути процесса опухолевого роста.

Изложены соображения, касающиеся путей клеточной дифференци-

ровки в мукоэпидермоидной карциноме и биологической роли некоторых клеточных популяций этой опухоли.

Также впервые в нашей стране получены данные, подтверждающие целесообразность зачисления исследуемого новообразовании в группу карцином, следствием чего неизбежно должен явиться пересмотр хирургической тактики в отношении данной опухоли .

В числе прочих методов, примененных нами, находится метод электронной гистохимии (регрессивное контрастирование РНП-струк.-тур по Бернарду), который, судя по доступной нам литературе, не применялся для изучения мукоэпидериомдной карциномы ни и нашей стране, ни за рубежом.

Практическая значимость

В результате анализа локализации мукоэпидермоидной карциномы и изучения частоты ее в зависимости от пола и возраста больных выявлены определенные закономерности, способные помочь в диагностике данного новообразования.

Разделение мукоэпидермоидной карциномы на три группы позволяет высказаться о прогнозе заболевания до (по биопсии) и после хирургического удаления опухоли.

Обнаружение признаков злокачественности у всех гистологических вариантов изучаемой опухоли поможет клиницистам по-новому взглянуть на это своеобразное новообразование и заставит их более радикально подходить к вопросу хирургического лечения больных данной опухолью.

На собственном материале проведена практическая оценка некоторых положений второго издания Международной гистологической классификации новообразований данной локализации.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу кафедры госпитальной хирургической стоматологии и патологоанатомической лаборатории Стоматологического комплекса ММСИ. Новые данные о клинической морфологии изученной опухоли используются в учебном процессе при преподавании оральной патологии на стоматологическим факультете ММСИ.

Апробации работы

Материалы диссертации докладывались на заседании Московского общества патологоанатомов (1992), на конференции молодых ученых Московского медицинского стоматологического института (1993), на I съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (1995), на конференции'кафедры патологической анатомии ММСИ (1995).

Публикации __

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. 13 работе имеется 94 иллюстрации (12 рисунков и диаграмм, 61 светооптическая микрофотография и 21 электроннограмма). Список литературы содержит 20 отечественных и 60 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование базируется на валовом операционном материале (текущем и находящемся в архиве) Стоматологического комплекса Московского медицинского стоматологического института за период с 1980 по 1994 гг, составившем почти 700 наблюдений эпителиальных опухолей слюнных желез. Из них мукоэпидермоидная карцинома встретилась в 64 случаях (9,3%). По полу больные распределялись следующий образом: мужчин - 17, женщин - 47. Возраст больных колебался от 4,5 до 84 лет. Распределение опухолей по возрасту, полу больных и локализации отражено в таблице (сокращения обозначают: о/у - околоушная железа, п/ч - подчелюстная железа, р/м - ретромолярная область).

0- -9 10- -19 20- -29 30- -39 40- -49 50- -59 60- -69 70и< сумма всего|

u ж м X м ж м ж м ж м ж м ж м ж м •

о/у 4 Э 2 2 2 1 1 1 S 3 3 3 1 10 21 31 1

п/ч 1 1 0 2 2 1

небо 1 1 1 г 1 3 4 1 1 2 5 12 17

р/м 4 1 1 0 6 6

губа 1 1 0 1 j

щека 1 1 0 2 2

язык 1 1 0 2 2

прочие 1 1 1 1 2

[сумма 0 5 3 3 3 5 э б 3 9 4 9 0 6 1 4 17 47

1 ВСЕГО = 6 8 9 12 13 5 64

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эоэи-

ном, а также пикрофуксином мо ван-Гизону. Для ииннлении кислых гликозаминогликанои и кератина в опухоли использовали реакцию Крейберга с вльцшшощш синим и эритрозином. Кроме того, проводили РАБ-реакцию для выявления нейтральных гликозаминогликанои реактивом Шиффа с контролем амилазой, определяли РНК мо методу Браше и исследовали окраску срезов толуидиноиьш синим для обнаружения кислых гликоиамино!-лнканой.

Съемка сиетооптическнх препаратов осуществлялась на микроскопе "Ье^г Ьа^оНих К" (Германия) на отечественную пленку "Сне-ми" .

Электронномикроскопическое исследование опухолей проведено в 8 наблюдениях. Электронномикроскопическое исследование проводили в отделе молекуллрно-биологических исследований института канцерогенеза Онкологического центра РАМН. Автор приносит благодарность зав. отделом, доктору медицинских наук, профессору А.С.Ягу-бову и кандидату медицинских наук, старшему научному сотруднику Ю.В.Машковцеиу за оказанную помощь.

Образцы, опухолевой ткани фиксировали в 2,5% растворе глюта-рового альдегида на анбуферепном растворе .Хенкса (рМ=7,3-7,4) в течение 4 часов с дофиксацией а 1% растворе 0s04.ua том же буфере в течение 1 часа. После промывки кусочков в растворе Хенкса, проводили дегидратацию материала в 70% спирте и контрастировали его 2% спиртовом растноре урннил-ацетата в течение 12 часов. Окончательное обезвоживание образцов осуществляли в спиртах восходящей крепости, а затем - в пропиленоксиле. Заливку обрг1эцон производили в смеси эпон-аралдит. Для прицельной заточки пирамид с кусочков, залитых в смолу, изготовляли полутонкие срезы на прираыитоме КВ (Швеция), которые окрашивали 1% толуидиновим синим на раст-

воре соды по общепризнанной методике.

Ультратонкие срезы изготовляли на ультрамикротоме КБ 1 (Швеция), контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу п просматривали в электронных микроскопах ЭМ-400М (Филипс, Голландия) и Джеы-ЮОС ("Джеол", Япония) при ускоряющем напряжении 80 Кв.

Для выявлении РНП-структур применялась окраска по Бернарду: материал фиксировался в забуференном 2,5% растворе глютаральдеги-да, но без дофиксации в 0з04, заливался в эпон-аралдит. Ультратонкие срезы контрастировались п 5% йодной растворе урапил-ацета-та в течение 1 минуты, дифференцировались в 0,2 М растворе ЭДТА в дистиллированной воде в течение 60 минут и контрастировались цитратом свинца по Рейнольдсу в течение 60 секунд.

Съемку производили на отечественные фотопластины для ядерных исследовании или на пластины для научных и технических целей.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЮ

Прежде всего мы поставили задачу изучить частоту мукоэпидер-моидной карциномы в зависимости от локализации, пола и возраста больных. Был выявлен ряд заслуживающих внимания закономерностей, некоторые из которых расходятся с литературными данными.

Так, если возрастной пик частоты мукоэпидермоидной карциномы, найденный нами в пятом-шестом десятилетии жизни, соответствует сообщаемому и литературе, то соотношение мухчин и женщин в нашем материале (1:2,8) дает гораздо больший перевес и сторону женщин, нежели в работах процитированных нами авторов.

Эта же цифра отличает изучаемую опухоль от прочих эпителиальных новообразований слюнных желез, для которых соотношение полов среди больных в среднем составляет (как по собственным, так и

по литературным данным) от 1:1,5 до 1:1,8, то есть перенес женщин хотя и есть, ио 'заметно меньший.

Общеизвестно, что около 3/4 всех эпителиальных опухолей слюнных желез исходит из околоушной железы, и малых же железах возникает около 1/а псе* опухолей. Что же касается мукооиидермо-идной карциномы, то околоушная железа является и ее наиболее частой локализацией, но и гораздо меньшем проценте случаен (чуть менее половины, 48"), тогда как из числа малых слюнных желез только железы неба послужили источником 27'" изучаемых опухолей, если же к этой цифре прибавить остальные случаи локализации в малых железах, мы получим 44%, то есть почти наличпну всех муко-зиидермоид-ных карцином. Таким образом, описываемая опухоль отличается своеобразием локализации (рис 1).

1Г/

\

покх Ун<М1 ла

Рис 1. Локализация мукоэиндсриоадной кг{рцннамы.

Хотелось 6ц упомянуть один из результатов! статистического исследования собственного материала, не встречавшийся нам п доступной литературе: мукоэпидермоидная карцинома составила 56" всех опухолей у детей в возрасте до 10 лет и явилась, таким образом, самой частой неоплазмой слюнных желез у больных данной возрастном группы, тогда как в остальных возрастных группах ее частота резко снижается и составляет и среднем для всех групп 9,3%. Несмотря на возможную неточность полученной цифры ло причине малого числа больных самого младшего возраста, данный результат нее же заслуживает внимания и, вероятно, проверки на более крупных сериях.

Нами была предпринята попытка классифицировать доступный материал но трехступенчатой схеме, поскольку разделить нее многообразие мукоэпидермоидных карцином, включая нетипичные, трудно ди-агносцируемые варианты всего на две группы нам предстанлнлось невозможным. Поскольку в отечественной и зарубежной литературе в основу градации кладутся прямо противоположные критерии (т.е. диффереицировка и злокачественность), что приводит к необходимости переводить " fiigh-grade" как "илэкодифференцированный", нам показалось целесообразным обозначить группы терминами "низкоыалиг-низнрованные", "средние" и "высокомалигнизированные", так как говорить о катаплаэии опухолевой ткани нам кажется более корректным, нежели о ее дифференцироике.

В первую группу попали 20 случаев (4 мужчины и 16 женщин, соотношение 1:4), во вторую - 27 (5 мужчин и 22 женщины, соотношение 1:4,4), в третью - 17 (8 мужчин и 9 женщин, соотношение 1:1,1). lía рисунке 2 приведены данные о распределении мукоэпидермоидных карцином в нашем материале но степеням злокачественности

проценты

70

60 50 4— 40-(-30

20-Н 10 О

и &

а

Р.

Щ }

Г*.:.

ь

а;

I —.

:/ : ;

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

3 1 нкзкомалигкизироианный тип 3 2 средний тип.

3 выс«комадигнизи.рОЕанныа тип

п

III

60-6У 70и<

возрастные группы

Рис 2. Распределение иукоэнидериоидных карцином по степени .члокячесгис/шосгн и нозрпсту рольных (и процентах)

в каждой из возрастных групп. Па этом диаграмме заметно преобладание первого типа опухоли у детей и второго типа у лиц и возрасте 10-39 лет. Если же сравнить высоту темных столбиков, соответствующих 3 типу опухоли, в группах до 40 лет с таковой в группах после 40 лет, становится очевидным существенный прирост частоты высокомалигмизироваиного тина мукоамидермонднон карциномы после этого возрастного рубежа. Таким образом, имеет место увеличение потенциала злокачественности мукоэпндермоидной карциномы прямо пропорционально возрасту больных.

Среди поставленных нами задач было также и изучение частоты правильной диагностики мукоэпидермоидной карциномы на клиническом этапе. При этом анализ частоты расхождения клинического и гистологического диагнозов был проведен отдельно в каждой из трех групп по степени малигнизации. Выяснилось, что правильность диагностики возрастает прямо пропорционально степени злокачественности опухоли (рис 3): первый тип опухоли правильно диагно.сцнрован клиницистами в 30%, второй - в 41%, а третий - уже в 50% случаев.

Рис 3. Сравнение правильности клинической диагностики различных групп иукоэпидсрмоидиых карцином.

Возрастание частоты правильной диагностики с ростом потенциала злокачественности можно объяснить тем, что более малигнизиро-ванные опухоли быстрее растут, чаще бывают болезненными и малоподвижными, тогда как низкомалигнизированные опухоли клинически чаще могут напоминать доброкачественные образования. В целом же результаты клинической диагностики изучаемой неоплазмы, как видно из диаграммы, неутешительные, что подтверждает важность морфоло-

гнческих методов исследовании для постановки верно!о диагноза.

Одной пп наиболее важных задач, поставленных в данном исследовании, было доказательство злокачественной природы мукоэпндер-моидной карциномы. Каждая из трех групп МОК была подвергнута изучению на предмет ее биологического потенциала при помо<ци световой и электронной микроскопии и гистохимии. В связи с зтим летала проблема разработки критериев принадлежности каждой конкретной опухоли к той или иной группе.

П ранее опубликованных работах был недостаточно подробно разработан вопрос о критериях градации и в особенности о частоте выявления инпазинного роста н каждой из групп по степени злокачественности. Так, i. части работ при разделении мукоэпидермойдной карциномы на группы учитываются только клеточный полиморфизм и ыитотический индекс, в других цитологические показатели игнорируются и делается упор на преобладание кистозных либо солидных участков, в третьих во главу угла ставится инвазии, при этом остальные критерии не рассматриваются. Одна из наиболее подробных схем, предложенная Itatsakis JO и Luna МЛ (1ч90), предусматривает при градации мукозпидермоидиых карцином учет всех вышеперечисленных критериев параллельно с инвазией. К результате анализ частоты инвазии отдельно по группам становится невозможен, поскольку инвазия стоит в числе критериев, по которым происходит разделение на группы.

Отличие примененного нами подход.! к изучаемому новообразованию заключается в том, что нам показалось целесообразным не рассматривать инвазию среди критериев градации, а после разделения материала на три группы проанализировать частоту инназииного роста в каждой из групп. Такой подход диктовался следующими сообра-

жениями: при изучении собственного материала было замечено, что, во-первых, инвазивный рост наблюдается как у наиболее "спокойных" (по классическим представлениям) мукоэпидермопдных карцином, характеризующихся обилием слизьсекретирукмцих клеток и макрокистоз-ным строением, так и у наиболее високомалигнизиронанных, построенных из солидных полей низкодифференцированных клеток с полиморфизмом и митозами, во-вторых, другие представители этих же полярно противоположных вариантов опухоли могли не иметь никакой склонности к инфильтрирующему росту. С учетом сказанного становится непонятно, как именно упомянутые выше Batsakis JG и Luna МА проводили разделение своего материала на группы, к какой группе они относили, например, высокомалигнизированную опухоль без малейших признаков инвазии или низкомалигнизированную с резко выраженным инфильтрирующим ростом. Кроме того, возможно, что опухоль, имеющая тенденцию к инфильтрирующему росту, прорастает капсулу и окружающие ткани не одновременно во всех направлениях или не в равной степени с разных сторон. При этом создается ситуация, когда препараты из одной и той же опухоли с совершенно одинаковыми гистологическими и цитологическими характеристиками будут оценены по-разному в плане злокачественности в зависимости от того, с какой стороны узла взят материал, т.е. насколько патологу "повезло" попасть на участок с инвазивным ростом.

Итак, разделение материала на группы было предпринято нами на о<^нове строения опухоли и ее клеточных характеристик, после чего отдельно проанализирована инвазия опухоли, для чего делались серийные срезы и материал забирался из различных участков опухоли. В результате инвазия, выраженная в той или иной степени, выявлена в 64% случаев. Заслуживает особого внимания результат ана-

лица частоты инвазии отдельно но группам: 65% и нерпой, 5ь% по иторой и 76л н третьей группе (рис. 4).

I

низкомалигнмлироншшмм нысокомапинилирон'.шнык

вариант средшзЛ нариан г

вариант

,----Г ">, !•" .. ... - 'Г""-.

/ I " / ^ ГГХ

\\ - I К'-'Л

V / V ■ /.:.-'".V-;. ■■■

инкпикнме опухоли ( ~! нскнкязивимс опухоли

Рис 4. Сравнение частоты инчиини п тред- группах ыукоэпи-дерчоидных карцином с различной степенью илохпчестненностп.

Как и следовало ожидать, и группе нисокомадигнизированных мукоэпидермоидных карцином шшазии проявилась и наибольшей степени. Однако достаточно неожиданным «пилось то обстоятельство, что 2/3 низкомалигнигшровапш.рх опухолей также росли ипфильтратинно, причем зачастую речь шла не об ограниченной инвазии, не просто о прорастании собственной капсулы, но о крайне агрессивном поведении, характеризующимся прасганием комплексов опухолевых клеток в мягкие ткани и проникновением их между ацинусами слюнной железы. Поскольку считается, что на ранних этапах своего развития опухоли увеличиваются посредством аппозиционного роста, а также известно, что многие злокачественные опухоли могут до определенного момента расти экспансивно, можно заключить, что иппазивного роста следует рано или поздно ожидать практически от любой мукозпидермоидной

карциномы, реально же инвазии обнаруживается не всегда только лишь потому, что не каждой опухоли дают до нее дорасти, часть иссекают прежде, чем дело дойдет до инфильтрирующего роста. Большая же частота инвазии в группе високомалигнизироиапных карцином, очевидно, объясняется тем обстоятельством, что смена форм роста в зтой группе происходит раньше и при меньших размерах узла. Таким образом, из сказанного цыше нытекает вывод о злокачественности ысех без исключения мукоэпидермоидных опухолей. Распространенную ранее точку зрения, согласно которой ннзкомалигнизиронанные варианты этой опухоли считались доброкачественными, следует признать несостоятельной.

Электронномикроскопическое исследование подтверждает ато положение. В клетках мукоэпидериоидной карциномы, включай ее ниэко-малигниэированный вариант, обнаружен развитый аппарат агрессии, представленный множеством лизосом и пероксисом. На мысль о неблагоприятном течении опухоли наводит также нарушение межклеточных контактов, расширение межклеточных пространств, выраженная редукция десмосомального аппарата и обнаруживаемые в большом количестве продукты слущивания (шеддннга) мембран клеток и внутриклеточных мембран, приводящего зачастую к формированию псевдомиелиноиых структур. Резкое преобладание в ядре большинства клеток деконден-сированного хроматина (эухроматина) над конденсированным (гете-рохроматином) отражает повышенную функциональную нагрузку генетического материала, что в сочетании с наличием крупных ядрышек говорит об интенсивном синтезе полинептидных цепей клетками.

Для выяснения уровня белковосинтетической активности была применена электронная гистохимия (регрессивное контрастирование Р11П-структур по Бернарду), вынвинишя большое количество РНП-поло-

житслышх структур к я к. н ядрах клеток, так и в их щпоплазис, 11 цитоплазме иолсиити.'и.ио окрашивались рибосомы, и неоолыпом количестве расположенные на мембранах шероховатого эндоилазматическо-го ретикулума а нсринуклеариой зоне и ио множестве свободно распределенные по цитоплазме. И ядрах же было обнаружено много ин-терхроматиновых и перихроматнноных гранул. Но данным И.Л.Перова, Ю.С.Ченцова, перпхроматиновые гранулы интерфазних ядер представляют собой продукты активности хроматмновой ДНК именно в этих ло-кусах. Практически любые зоны пуффпронннии хромосом содержат одни морфологически» класс l'llll-содержащих структур, сходных с церихро-матиноними iринуламн интерфазных ядер. Предположительно эти гранулы могут 'представлять собой какой-то вид ядерных "инфорыосом" или "информомерон". Таким образом, обилие РНИ-положителышх структур подтверждает высказанную мысль о высоком белковосиитети-ческой активности в клетках опухоли, что, вероятно, свидетельствует в свою очередь и о ее агрессивности. Следует еще раз отметить, что все сказанное касается не только высоко-, по и низкома-лигнизированпых мукоэпидермоидных карцином, в которых описанные структуры также были обнаружены в большом количестве.

Поскольку на кафедре велось изучение не только мукоэнидермо-идной карциномы, но и всего валового материала Стоматологического комплекса ММСИ по опухолям слюнных желез, в том числе и на элект-ропномикроскоиическом уровне, у нас была возможность сравнить изучаемую опухоль с заведомо доброкачественными опухолям» (с пле-оморфной аденомой) и с новообразованиями, всегда входившими в группу карцином (аденокистознон карциномой).

I! клетках плеоморфной аденомы было найдено значительно меньше лизосом и сврбоднолежащих рибосом, единичные микропероксисомы,

лучше были развиты митохондрии и шероховатый эндоплаэматический ретикулум, в ядрах было больше конденсированного хроматина, ядрышки были значительно мельче. Что же касается клеточных контактов, то в плеоморфной аденоме имеются более развитые, нежели даже в низкомалигнизнрованной мукоэпидермоидной карциноме, десмосо-мальные структуры, контакты промежуточного тина, а также связи но типу "замка", что характерно для эпителиальных тканей. В некоторых участках граница между клетками несколько расширяется, и межклеточном пространстве обнаруживаются единичные микроворсинкп. В межклеточных пространствах отмечается наличие продуктов шеддип-га мембран клеточной оболочки, однако этот процесс выражен незначительно.

Что же касается аденокистоэной карциномы, то в ядрах клеток этой опухоли содержание эухроматина превалирует, межклеточные пространства расширены, разбиты как бы на отсеки, где расположены ориентированные вдоль длинной оси клеток многочисленные микроворсинки, что характерно для оиухолевотрансформированных клеток (Н.И.Шерешнева, Ю.В.Машковцев, 1983, 1985). Часть десмосомальпых комплексов сохранена, но на большей протяженности клеточных оболочек они либо отсутствуют, либо резко редуцированы, в расширенных межклеточных пространствах наблюдаются слущенные мембраны клеточных оболочек - шеддинг, местами образуются псевдомиелиновые структуры. Кроме того, у некоторых вакуолей отмечается шеддинг мембраны в окружающую цитоплазму. Лиэосомальный аппарат выражен, часть лизосом участвует в процессах аутофагоцитоза, обнаруживается большое количество перокснсом. Таким образом, ультраструктурная картина аденокистоэной и мукоэпидермоидной карцином имеет множество сходных черт.

Итак, проведенное нами исследование по клинической морфологии мукоэпидермоиднон карциномы слюнных желез согласно второму изданию Международной гистологической классификации новообразований данной локализации (ПОЗ, Женева, 1990) дало возможность изучить не только частоту этой опухоли в зависимости от их локализации, пола и возраста, но и пролить свет на биологическую сущность этого новообразования. При помощи гистологических, гистохимических и электронномикроскопических методов исследования, а также электронной гистохимии подтверждена злокачественность всех трех вариантов изучаемой опухоли, а также висказаны некоторые суждения о роли отдельных клеточных элементов, входящих в состав этого новообразования .

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ данных световой и электронной микроскопии, гистохимии и электронной гистохимии позволяет сделать вывод о правомерности зачисления всех вариантов изучаемой опухоли в группу карцином слюнных желез.

2. Излюбленными локализациями исследуемой опухоли являются в первую очередь околоушная железа, во вторую - небо. Возрастной пик ее частоты - 50-60 лет.

3. Склонность мукоэпидермоидной карциномы к поражению лиц женского пола значительно выше, чем у других эпителиальных опухолей слюнных желез.

4. Мукоэпидермоидная карцинома является наиболее частой злокачественной опухолью слюнных желез.

5. У детей первых десяти лет жизни мукоэпидермоидная карцинома лидирует по частоте среди всех эпителиальных опухолей слюнных желез.

6. Наиболее удобной является трехступенчатая схема градации мукоэпидермоидных карцином но степени злокачественности. Называть эти три группы целесообразно терминами, происходящими от корни "malignus" (то есть: 1-ниэкомалигвизировавные 2-среДПие 3-высоко-малигнизированные). С увеличением возраста больных удельный вес высокомалигнизированного варианта опухоли возрастает.

7. Частота инвазивного роста у ниэкомалигнизированных мукоэпидермоидных карцином (65%) почти так же высока, как и у высоко-малигнизнрованных (76%).

8. Электронномикроскопическое исследование позволяет выявить в клетках мукоэпидермондной карциномы, включая ее низкомалигнизи-рованный вариант, множество лизосом и пероксисом, которые активно участвуют в процессах аутофагии, расширение межклеточных пространств и нарушение межклеточных контактов, повреждение клеточных стенок и внутриклеточных мембран (шеддинг), которые являются признаками неблагоприятного прогноза.

9. Сравнительный анализ электронномикроскоиической картины плеоморфной аденомы и мукоэпидермондной карциномы слюнных желез показывает у последней нарушение межклеточных контактов и редукцию десмосомальных комплексов, более широкие межклеточные пространства, более выраженный шеддинг мембран, заметно больший уровень белковосинтетической активности и наличие популяции мелких клеток с признаками пониженной дифференцировки.

10. Сравнение мукоэпидермондной карциномы с классическим представителей группы злокачественных опухолей слюнных желез -

адспокистогшои карциномой - позволяет выявить множество сходств в плане ультраструктурных признаков иалигниэации.

11. С помощью метода электронной гистохимии обнаружено множество рибосом, ин-1 ьрхроматиноних и нерихроматиновых РПН-еодержа-щих гранул. Эти факты, а также то, что в ядрах имеются крупные ядрышки, свидетельствуют об усиленном белковом синтезе, протекающем в клетках мукоэнидермоидноп карциномы, что является показателем агрессивного поведения опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мукоэпидермоидная карцинома слюнных желез - своеобразное новообразование, способное ввести и заблуждение как патолога, так и лечащего врача. При диагностике и лечении данной опухоли необходимо помнить о ноной трактовке подхода к ее биологическому потенциалу, закрепленной но втором издании Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, Женева, 1940): нее варианты этой неоплазмы считать раком.

2. Поскольку патолог при диагностике в известной мере опирается на клинические данные, они должны быть максимально подробно изложены в направлении лечащим врачом. При изучении опухолей слюнных желез весьма желательно тесное взаимодействие патологов и клиницистов и отслеживание последними катамнеза заболевания.

3. Нежелательно пунктировать опухоли малых слюнных желез, особенно в области неба, где нередко встречается мукоэпидермоидная карцинома, с целью цитологического исследования, так как пункция зачастую вызывает в опухолевом узле воспалительный процесс, который затушеныиает гистологическую картину опухоли и за-

трудняет работу патолога при диагностике.

4. Многообразие вариантов и обилие нетипичных, трудно диаг-носцируемых форм опухолей слюнных желез требует высокоспециализированной подготовки орального патолога.

5. По тем же причинам, а также всилу сложного анатомо-топог-рафического строения орофациальной области хирургическое лечение опухолей слюнных желез должно проводиться только в профильных стоматологических клиниках. Попытки вмешательства хирургов-онкологов, не имеющих опыта удаления новообразований слюнных желез, приводят к многократным рецидивам и ставят под вопрос излечение больного.

6. Для верной диагностики опухолей слюнных желез, в частности, мукоэпидермоидной карциномы, и в особенности ее редких, нетипичных вариантов, необходимо адекватное техническое оснащение лаборатории. Гистохимия и электронная микроскопия должны быть не экзотикой и украшением научных работ, а повседневной практикой клинического патолога.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Азиз К.С..Дорофеев Д.А. Клинико-морфологические критерии классификации полиморфной аденомы слюнных желез. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. М, ММСИ., 1993, стр. 41.

2. Дорофеев Д.А., Азиз К.С. Некоторые аспекты клинико-морфо-логической характеристики мукоэпидермоидной опухоли слюнных желез Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. М, ММСИ., 1993, стр. 44.

3. Дорофеев Д.Л., Куликов Л.С. К «опросу о степени злокачественности мукоэнндермоидной карциномы слюнных желез. Сборник тезисов 1 съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. М., "Русский врач", 1995, стр 48.

4. Куликов Л.С., Дорофеев Д.А. Морфологические критерии дифференциальной диагностики эпителиальных опухолей слюнных желез. Сборник тезисов 1 съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. М., "Русский врач", 1945, стр 93.